BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRỊNH THỊ HOA XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÀ, TỈNH THANH HÓA LUẬN VĂ
TỔNG QUAN
Đại cương về tương tác thuốc
1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1], [3], [16] Hiện tượng này có thể làm tăng hoặc giảm hiệu quả điều trị và có thể gây tác dụng phụ hoặc rủi ro cho người dùng, vì vậy nhận diện và quản lý tương tác thuốc là rất quan trọng trong chăm sóc sức khỏe và tối ưu hóa phác đồ điều trị.
Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau, bao gồm tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý và tương tác thuốc – xét nghiệm [1], [2], [3], [4] Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc.
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được dùng đồng thời và có thể dẫn tới tác dụng bất lợi hoặc có lợi cho điều trị Ví dụ, phối hợp ketorolac với một NSAID làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng Tuy đa phần các tương tác gây hại cho sức khỏe người bệnh, vẫn có những tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị, như phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả điều trị tốt hơn.
[16], [24] Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc bất lợi
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [1], [3], [13]
1.1.2.1 Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là sự tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc trong cơ thể, làm thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương và từ đó ảnh hưởng đến tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.
1.1.2.2 Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học là khi một thuốc gây ảnh hưởng tới đáp ứng sinh học hoặc tới độ nhạy cảm của mô trong cơ thể khi dùng cùng một thuốc khác Hiện tượng này có thể làm tăng hoặc làm giảm tác dụng điều trị và có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ hoặc độc tính tùy vào loại tương tác Các yếu tố ảnh hưởng gồm liều lượng, thời điểm dùng, đường dùng và đặc điểm cá nhân của người bệnh Tương tác dược lực học có thể được chia thành tương tác hiệp đồng (tăng tác dụng), tương tác đối kháng (giảm tác dụng) và các trường hợp phức tạp dẫn đến thay đổi mức độ đáp ứng Việc nhận diện và quản lý tương tác này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh, đặc biệt khi kê đơn cho người có bệnh nền hoặc đang sử dụng nhiều thuốc đồng thời.
Tương tác dược lực học là một loại tương tác đặc hiệu có thể dự đoán được dựa trên tác dụng dược lý và các phản ứng có hại của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ biểu hiện cùng một kiểu tương tác dược lực học.
1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc
• Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Một số tình trạng bệnh lý nền có thể làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc ở bệnh nhân, đặc biệt khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc hoặc thuốc có cơ chế tương tác phức tạp Các tình trạng điển hình gồm bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), rối loạn lipid máu, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh gan, suy chức năng tuyến giáp, rối loạn tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, COPD), nấm và nhiễm HIV.
Việc điều trị bằng nhiều thuốc cho một số bệnh lý nhằm đạt được hiệu quả điều trị có thể làm tăng nguy cơ tương tác thuốc Các bệnh điển hình cần dùng nhiều thuốc gồm lao, động kinh, bệnh tâm thần, suy tim sung huyết và hội chứng AIDS Đồng thời, nhiều thuốc được sử dụng trong điều trị lao và AIDS, cũng như các thuốc chống động kinh, có khả năng ức chế hoặc cảm ứng enzym chuyển hóa, làm tăng nguy cơ tương tác với các thuốc khác.
Một số bệnh lý yêu cầu dùng thuốc có khoảng điều trị hẹp để bảo đảm hiệu quả điều trị đồng thời hạn chế nguy cơ độc tính Ví dụ điển hình là đái tháo đường, người bệnh được điều trị bằng insulin hoặc các dẫn chất sulfonylurea đường uống Do đặc tính này, việc điều chỉnh liều lượng và theo dõi nồng độ thuốc cần được thực hiện chặt chẽ; đồng thời cần chú ý tới thời điểm uống, tương tác thuốc và biến động đường huyết để đạt được sự cân bằng an toàn và tối ưu về kết quả điều trị.
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ chuyển hóa thuốc thông qua các enzym, trong đó hệ cytochrom P450 được xem là thành phần quan trọng nhất của quá trình chuyển hóa thuốc [19], [23], [24], [25] Do đó, bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn so với những người có enzym chuyển hóa thuốc nhanh.
Đối tượng bệnh nhân đặc biệt, gồm trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú, có dược động học thuốc khác biệt và do đó nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn so với bệnh nhân bình thường Trẻ dưới 1 tuổi và trẻ sơ sinh chưa hoàn thiện chức năng của nhiều cơ quan, khiến việc quản lý thuốc khó khăn và tăng rủi ro tương tác Người cao tuổi thường suy giảm chức năng gan, thận và các cơ quan khác, làm thay đổi cách thuốc được chuyển hóa và loại bỏ khỏi cơ thể Bệnh nhân béo phì hoặc suy dinh dưỡng cũng có sự biến đổi trong chuyển hóa enzym, khiến họ nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc Những đối tượng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc còn bao gồm bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, người đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan và người ở tình trạng bệnh nặng.
Việc bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc điều trị, bao gồm thuốc OTC (không cần kê đơn), dược liệu và các thuốc y học cổ truyền, mà không báo cho bác sĩ có thể làm tăng đáng kể nguy cơ gặp tương tác thuốc.
• Yếu tố thuộc về thuốc
Số lượng thuốc điều trị càng lớn, nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Khi số lượng thuốc tăng lên, nguy cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi càng cao; tần suất tương tác thuốc khoảng 3-5% khi dùng vài thuốc và có thể lên tới 20% khi dùng 10 loại thuốc trở lên Vì vậy, quản lý liều và theo dõi tương tác thuốc là rất quan trọng trong điều trị đa thuốc để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Trong nghiên cứu liên quan đến 20 loại thuốc, số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong một đơn thuốc, và số tương tác có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên tới 82% khi dùng trên 7 thuốc.
Liều lượng và đặc tính của thuốc đóng vai trò then chốt trong sự xuất hiện của tương tác thuốc [24] Nhiều tương tác thuốc phụ thuộc vào nồng độ của thuốc trong máu; vì vậy liều dùng và tính chất dược động học quyết định việc xảy ra tương tác và mức độ hậu quả của chúng Hiểu rõ quá trình dược động học giúp dự đoán và quản lý tương tác thuốc một cách hiệu quả, từ đó tối ưu hóa liều và đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
Những ý nghĩa to lớn của tương tác thuốc trong thực hành y học đã thúc đẩy sự hình thành và phát triển của nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) về tương tác thuốc trên toàn cầu, trở thành công cụ hữu ích cho cán bộ y tế trong việc phát hiện và xử trí tương tác thuốc Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc được sử dụng phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong Bảng 1.1 dưới đây.
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng Stt Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Phần mềm tra cứu trực tuyến
IBM Watson Health Productions/ Mỹ
2 Drug Interaction Facts Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến
(Phụ lục 1 – Dược thư Quốc gia Anh)
Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia
5 Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interactions
Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến
(https://www.medicines.org. uk/emc/)
Thông tin sản phẩm tra cứu điện tử
Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến
8 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
Nhà xuất bản Y học/ Việt Nam
9 Quyết định 5948/QĐ-BYT về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Drug interactions – IBM Micromedex® (MM) [41]
IBM Micromedex là một phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến do IBM Watson Health Productions cung cấp và là một trong những công cụ tra cứu phổ biến tại Hoa Kỳ Hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng, thuốc - thức ăn, thuốc - ethanol, thuốc - thuốc lá, thuốc - bệnh lý, thuốc - thời kỳ mang thai, thuốc - thời kỳ cho con bú, thuốc - xét nghiệm và thuốc - phản ứng dị ứng Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Phần mềm này không có tiêu chí đánh giá mức độ ý nghĩa chung của tương tác dựa trên mức độ nặng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa của các mức độ này được trình bày cụ thể trong Bảng 1.2, Bảng 1.3.
Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra
Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị
Các tương tác thuốc thường ít có ý nghĩa lâm sàng Mặc dù đôi khi tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của phản ứng có hại, nhưng hầu hết trường hợp không đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị.
Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM
Mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa
Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác
Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt
Dữ liệu hiện có còn nghèo nàn, nhưng dựa trên đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ sự tồn tại của tương tác thuốc hoặc có bằng chứng dược lý có liên quan đối với một loại thuốc tương tự.
Drug Interaction Facts (DIF) là một cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín do David S Tatro biên soạn và được Wolters Kluwer Health® phát hành Cuốn sách chứa trên 2.000 chuyên luận với thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – dược liệu, thuốc – thức ăn Mỗi chuyên luận gồm đầy đủ các phần như: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm tương tác, thời gian tiềm năng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác, và cách phân loại tương tác này của DIF được trình bày cụ thể trong Bảng 1.4.
Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF
Mức độ nặng của tương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác
1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
Bất kỳ Không chắc chắn
Dược thư Quốc gia Anh-British National Formulary (Phụ lục 1) [28], [39]
Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh, cung cấp thông tin cập nhật về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng một tài liệu tra cứu nhanh BNF được cập nhật định kỳ để phản ánh các thay đổi về liều lượng, tương tác thuốc và khuyến cáo điều trị, hỗ trợ bác sĩ, dược sĩ và nhân viên y tế trong việc kê đơn an toàn và hiệu quả cho người bệnh.
BNF (British National Formulary) được cập nhật 6 tháng một lần và có cả ấn bản dành cho trẻ em (British National Formulary for Children) Tuy BNF không phải là một tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc, nhưng nó có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc Tương tác thuốc được mô tả một cách đơn giản trong phụ lục, gồm tên hai thuốc hoặc nhóm thuốc liên quan và hậu quả tương ứng ngắn gọn Những tương tác thuốc nghiêm trọng được ký hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh báo “Tránh sử dụng phối hợp”.
Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management (HH) là ấn phẩm nổi bật do Wolters Kluwer Health phát hành, do Philip D Hansten và John R Horn biên soạn Tài liệu này tập trung vào quản lý tương tác thuốc nhằm cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân Mỗi chuyên luận của HH cung cấp thông tin về tên thuốc tương tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ liệu về tương tác trong y văn, và đặc biệt là các yếu tố nguy cơ, biện pháp xử trí tương tác và tài liệu tham khảo.
Mức độ củatương tác được đánh giá dựa trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng
Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interactions Alerts [15], [34],
Stockley’s Interactions là nguồn tài liệu toàn diện về tương tác thuốc, trích dẫn từ các nguồn có bản quyền trên toàn thế giới, và CSDL này bao gồm cả tương tác của thuốc điều trị, dược liệu, thực phẩm, đồ uống, thuốc trừ sâu và một số thuốc bị lạm dụng Stockley’s Interaction Alerts được xây dựng dựa trên Stockley’s Drug Interactions nhằm giúp các chuyên gia y tế kiểm tra nhanh các tương tác trong thực hành lâm sàng Tương tác được phân loại thành bốn mức độ, và mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc trong Stockley’s Interaction Alerts có các phần: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ ý nghĩa của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác và mô tả ngắn gọn về tương tác qua ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Tuy nhiên, khác với DIF, Stockley’s Interaction Alerts không có tiêu chí đánh giá mức độ chung của tương tác dựa trên ba tiêu chí này.
CSDL electronic Medicines Compendium (eMC) [37]
EMC là cơ sở dữ liệu thông tin sản phẩm thuốc đáng tin cậy và được sử dụng phổ biến tại Vương quốc Anh Mỗi thuốc trên EMC có đầy đủ thông tin dành cho hai nhóm người đọc: PIL (hướng dẫn sử dụng cho người dùng) và SmPC (hướng dẫn sử dụng cho cán bộ y tế) Nhờ đó, cán bộ y tế có thể tra cứu nhanh các cảnh báo tương tác thuốc được ghi trong tờ thông tin sản phẩm để hỗ trợ quyết định điều trị an toàn cho bệnh nhân.
Thésaurus des interactions médicamenteuses là công cụ tham khảo uy tín của Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc thuộc Cục quản lý Dược Pháp (ANSM) Đây là một cẩm nang về tương tác thuốc, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng về tương tác thuốc (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốc được lưu hành trên thị trường, dựa trên dữ liệu trong y văn (ca lâm sàng đơn lẻ, những nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chưa được công bố.
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [1]
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu bằng tiếng Việt chuyên khảo về tương tác thuốc, giúp dược sĩ thực hành dược tốt, bác sĩ thực hành kê đơn đúng chuẩn và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, đồng thời theo dõi dấu hiệu bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc Đây là công cụ tra cứu nhanh chóng và thuận lợi trong thực hành, với mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, và mỗi lần ở một họ tương tác với nhau Tài liệu này chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc.
Quyết định 5948/QĐ-BYT về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Ngày 30 tháng 12 năm 2021, Bộ Y tế Việt Nam ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Đây là tài liệu hỗ trợ công tác chuyên môn dành cho các bác sĩ, dược sĩ và các điều dưỡng giúp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Các tương tác được đưa vào danh mục là các tương tác ở mức độ chống chỉ định, nhìn chung không khuyến cáo sử dụng đồng thời các thuốc này trên bệnh nhân do nguy cơ vượt trội lợi ích thuốc có thể đem lại cho người bệnh Tuy nhiên, tùy theo tình huống lâm sàng cụ thể, bác sĩ có thể tham khảo thông tin và cân nhắc đánh giá lợi ích/nguy cơ trên từng bệnh nhân để đưa ra quyết định kê đơn phù hợp
1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý
Việc hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các cơ sở dữ liệu (CSDL) trong việc phát hiện hay nhận định tương tác thuốc đã làm nổi bật sự cần thiết của việc xây dựng các danh mục tương tác thuốc cần chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi là một chủ trương đã được triển khai ở nhiều quốc gia trên thế giới, với nhiều nghiên cứu chỉ ra các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng cho cơ sở y tế Ví dụ, nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2004 đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng thường gặp trong điều trị ngoại trú, trong khi một nghiên cứu năm 2015 tại một bệnh viện ở Pakistan trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú cũng đã xác định danh sách 10 cặp tương tác có tần suất cao nhất ở nhóm bệnh nhân này.
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tương tác thuốc được thực hiện tại các bệnh viện từ tuyến đa khoa đến chuyên khoa Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà năm 2012 tại Bệnh viện Thanh Nhàn đã đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [9] Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2016 cũng xác định 26 cặp tương tác cần lưu ý trên lâm sàng tại bệnh viện này [12] Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thái Hà tại Trung tâm y tế huyện Bình Lục – Hà Nam năm 2019 cho thấy số cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng là 44 cặp [11].
1.2.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc
Giới thiệu vài nét về Bệnh viện đa khoa Thanh Hà
Bệnh viện đa khoa Thanh Hà, thuộc Công ty cổ phần Bệnh viện đa khoa Thanh Hà, tọa lạc tại Khu Đô thị Bắc đại lộ Lê Lợi, phường Đông Hương, TP Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa Bệnh viện chính thức đi vào hoạt động ngày 20/7/2012 với quy mô ban đầu là 200 giường bệnh Hiện nay, quy mô bệnh viện được nâng lên với kế hoạch đạt 290 giường bệnh, bao gồm 3 phòng chức năng và 12 khoa lâm sàng và cận lâm sàng Tổng số cán bộ nhân viên của bệnh viện là 236 người, trong đó có 49 bác sĩ và 12 dược sĩ.
Bệnh viện đa khoa Thanh Hà tiếp nhận khám gần 700.000 lượt người và điều trị nội trú cho hơn 80.000 bệnh nhân mỗi năm, trong đó có những ca bệnh nặng từ các vùng lân cận được chuyển đến điều trị tại đây Chuyên ngành sản khoa, ngoại khoa, y học cổ truyền và phục hồi chức năng của bệnh viện có thế mạnh vượt trội với các kỹ thuật cao như phẫu thuật thẩm mỹ và phẫu thuật nội soi, cùng với các kỹ thuật hiện đại ngang tầm tuyến trên Bệnh viện liên tục xây dựng và đầu tư các hạng mục, chương trình mới theo mô hình hiện đại để triển khai các dịch vụ khám chữa bệnh tiên tiến, nhằm chăm sóc sức khỏe ngày càng tốt hơn cho nhân dân.
Hiện nay Bệnh viện đa khoa Thanh Hà đang sử dụng phần mềm Crane trong quản lý kê đơn bệnh viện, tuy chưa có tính năng quản lý tương tác thuốc nhưng dần nhận thấy vai trò của nó trong an toàn và hiệu quả điều trị Việc quản lý tương tác thuốc được xem là yếu tố then chốt để kiểm soát rủi ro, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân Trong thời gian tới, bệnh viện dự kiến phối hợp với một công ty giải pháp công nghệ để triển khai hệ thống quản lý tương tác thuốc, nhằm tối ưu quá trình điều trị và hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định an toàn Mục tiêu cuối cùng là kiểm soát tương tác thuốc một cách chủ động và mang lại hiệu quả điều trị cao nhất cho bệnh nhân.
Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xây dựng và hoàn thiện cơ sở dữ liệu tương tác thuốc tại bệnh viện, làm nền tảng cho việc nhận diện và quản lý các tương tác thuốc một cách chính xác Việc chuẩn bị cơ sở dữ liệu này giúp bệnh viện sẵn sàng phối hợp với các công ty tích hợp công nghệ để tích hợp vào phần mềm quản lý tương tác thuốc trong tương lai Mục tiêu là đảm bảo dữ liệu đầy đủ, cập nhật và đáng tin cậy để hỗ trợ quy trình chăm sóc người bệnh và nâng cao an toàn thuốc Quy trình này cũng hướng tới tối ưu hóa khả năng hợp tác giữa bệnh viện và các đối tác công nghệ thông qua các chuẩn dữ liệu và giao diện tích hợp Với nền tảng này, phần mềm quản lý tương tác thuốc sẽ được triển khai nhanh chóng và hiệu quả hơn, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe hiện đại.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm
Thuốc trong danh mục đưa vào nghiên cứu phải phù hợp với các tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Hoạt chất được lọc ra từ danh mục thuốc được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà, tỉnh Thanh Hóa năm 2021
+ Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất
+ Dịch truyền NaCl, dịch truyền glucose, dung dịch thẩm phân màng bụng và thận
+ Máu, chế phẩm từ máu
+ Thuốc tác dụng tại chỗ
+ Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền
2.1.2 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021 Để xây dựng tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú, nhóm nghiên cứu thực hiện với đối tượng nghiên cứu là bệnh án nội trú tại Bệnh viện tiếp cận được thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án nội trú có ngày xuất viện từ 01/7/2021 đến hết ngày 31/7/2021
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án nội trú có nhỏ hơn 2 thuốc sử dụng toàn thân
2.1.3 Đối tượng xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2
- Kết quả danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện năm 2021
- Kết quả danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm
Năm 2021, để xây dựng danh mục tương tác thuốc dựa trên cơ sở lý thuyết, nhóm nghiên cứu đã tiến hành một quy trình gồm ba bước, được minh họa trong hình 2.1.
Bước 1: Lựa chọn thuốc đưa vào tra cứu tương tác bằng phần mềm MM và CSDL eMC Chọn từ danh mục thuốc của bệnh viện những thuốc đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc danh sách loại trừ Đối với các thuốc ở dạng phối hợp không có sẵn trong phần mềm, CSDL tra cứu tương tác sẽ tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Những thuốc đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong phần mềm sẽ được kiểm tra bằng tên khác trong CSDL tra cứu tương tác để tránh bỏ sót.
- Bước 2: Tiến hành tra cứu trên phần mềm MM, CSDL eMC
- Bước 3: Lọc ra các tương tác thuốc cần chú ý Các tương tác được lựa chọn cần thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
+ Tra bằng phần mềm MM: Chọn các tương tác có mức độ nghiêm trọng là
"chống chỉ định" và "nghiêm trọng" Với những cặp tương tác "nghiêm trọng" chỉ lấy những cặp có mức độ bằng chứng "rất tốt" và "tốt"
+ Tra bằng CSDL eMC: Chọn tất cả các tương tác "chống chỉ định" của các thuốc trong phần chống chỉ định của tờ thông tin sản phẩm
+ Với các thuốc không có trong MM và không có trong CSDL eMC tiếp tục được tra cứu trên Hướng dẫn sử dụng được phê duyệt ở Pháp ANSM
Quá trình tổng hợp danh mục tương tác thuốc được thực hiện để thỏa mãn các điều kiện đã xác định, từ đó hình thành danh sách tương tác thuốc bất lợi cần chú ý Danh mục này được rút ra dựa trên lý thuyết và dữ liệu từ danh mục thuốc của bệnh viện, nhằm xác định các tương tác có tác động đáng kể đến an toàn và hiệu quả điều trị Việc áp dụng các tiêu chí này giúp nhận diện các tương tác nguy hiểm và nhấn mạnh những lưu ý cần quan tâm cho bác sĩ, dược sĩ và người bệnh.
Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
2.2.2 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021
Thiết kế nghiên cứu được thực hiện với hình thức hồi cứu mô tả nhằm xây dựng danh mục các tương tác thuốc có tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú Nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 3 bước được minh hoạ trong hình 2.2 để xác định và sàng lọc các tương tác thuốc phổ biến nhất Quy trình dựa trên dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và nhằm tăng cường nhận diện các yếu tố rủi ro liên quan đến tương tác thuốc, từ đó góp phần nâng cao an toàn thuốc và tối ưu liệu trình điều trị nội trú.
Danh mục tương tác chống chỉ định
Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết
Danh mục hoạt chất sử dụng tại bệnh viện 2021
Danh mục hoạt chất loại trừ Danh mục hoạt chất tra cứu
Danh mục tương tác chống chỉ định (rất tốt, tốt, khá), nghiêm trọng
Danh mục TT chống chỉ định từ ANSM
Danh mục TTT từ MM
Danh mục TT chống chỉ định từ EMC
Danh mục không tra cứu được
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
Bước 1: Truy xuất toàn bộ bệnh án nội trú của Bệnh viện đa khoa Thanh Hà có ngày xuất viện từ 01/7/2021 đến 31/7/2021 từ hệ thống quản lý bệnh viện Việc lấy dữ liệu của tháng 7 được chọn để thuận tiện cho nhập liệu và đồng nhất danh mục nhóm nghiên cứu, giúp giảm ảnh hưởng của biến động danh mục thuốc và số lượng bệnh nhân Những tháng đầu năm và cuối năm thường diễn ra sự giao thầu giữa thầu mới và thầu cũ nên danh mục thuốc chưa ổn định và lưu lượng bệnh nhân dao động; tại Thanh Hóa thời điểm này dịch Covid-19 chưa ảnh hưởng nhiều, tạo điều kiện thu thập số liệu nhất quán cho nghiên cứu.
- Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú: Tra cứu thuốc đủ tiêu chuẩn trong bệnh án bằng phần mềm MM Cụ thể: Với mỗi bệnh án, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong bệnh án vào MM để có danh sách các tương tác thuốc có thể gặp Do mục tiêu tầm soát nên nhóm nghiên cứu không tra cứu các thuốc có sử dụng tại một thời điểm mà chỉ quan tâm tổng số thuốc được sử dụng trong một đợt điều trị
- Bước 3: Xác định các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án nội trú Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:
Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định
Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú
Tổng số bệnh án nội trú có ngày ra viện từ 01/7/2021 đến 31/7/2021
Bệnh án thỏa mãn đưa vào nghiên cứu tra MM và tính tần suất
Danh mục các cặp tương tác có tần suất ≥1% tổng số bệnh án lựa chọn
Tần suất = (Số bệnh án có tương tác) *100%/tổng số bệnh án khảo sát
Tổng hợp các cặp tương tác có tần suất xuất hiện ≥1% trên tổng số bệnh án và các cặp tương tác được xem là chống chỉ định từ khảo sát bệnh án nội trú nhằm xây dựng danh mục các tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên khảo sát bệnh án nội trú năm 2021 Danh mục này giúp nhận diện các tương tác phổ biến và các trường hợp chống chỉ định để nâng cao an toàn sử dụng thuốc cho người bệnh trong quá trình chăm sóc nội trú.
2.2.3 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà thông qua tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2
Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà được tổng hợp và phân nhóm theo cơ chế tác động, hậu quả và hướng xử trí, tương đồng với danh mục tại mục tiêu 1 và 2 Sau đó, danh mục được đối chiếu và bổ sung từ nguồn tổng hợp là các văn bản công văn và quyết định trong nước nhằm hoàn thiện danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà.
Các văn bản công văn quyết định trong nước được đề cập gồm Quyết định số 5948/QĐ-BYT về ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Công văn số 5074/QLD-ĐK về cập nhật thông tin dược lý thuốc nhóm statin; Công văn số 16752/QLD-ĐK về việc đăng ký, lưu hành thuốc chứa hoạt chất metoclopramid (ngày 29/9/2014); Công văn số 9234/QLD-ĐK về cập nhật thông tin dược lý thuốc nhóm domperidon (ngày 25/5/2015) Để xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 3 bước được minh họa ở hình 2.3.
Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3
Tổng hợp từ công văn quyết định trong nước: Quyết định 5948/QĐ-BYT, Công văn 5074/QLD-ĐK, Công văn 16752/QLD-ĐK,
Công văn số 9234/QLD-ĐK
Kết quả mục tiêu 2 Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa Thanh Hà
Xử lý số liệu
Số liệu được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel
Trong năm 2016, kết quả được xử lý bằng thống kê mô tả theo tỷ lệ phần trăm Dữ liệu được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ kèm theo phần giải thích, nhằm bàn luận về tần suất các cặp tương tác trong điều trị nội trú, đồng thời xác định và phân tích một số đặc điểm của tương tác thuốc thông qua việc áp dụng danh mục các tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm 2021
Trong danh mục 487 thuốc được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hà năm 2021, nhóm nghiên cứu đã loại trừ 96 thuốc (Phụ lục 1) Còn lại 391 thuốc (209 hoạt chất) được tra cứu bằng phần mềm MM và CSDL eMC; quá trình lựa chọn và tra cứu thuốc được thể hiện trong Hình 3.4.
Hình 3.4 Kết quả quá trình lựa chọn và tra cứu tương tác mục tiêu 1
- Tra cứu bằng phần mềm MM
Quá trình nhập 209 hoạt chất vào phần mềm MM cho thấy có 21 hoạt chất sử dụng tên khác (theo Phụ lục 2) Nhóm nghiên cứu thu được 1048 cặp tương tác thuốc, trong đó 31 cặp (3%) ở mức độ chống chỉ định, 616 cặp (59%) ở mức độ nghiêm trọng, 355 cặp ở mức độ trung bình (34%) và 46 cặp ở mức độ nhẹ (4%), được trình bày trong Hình 3.5.
Hình 3.5 Tỷ lệ tương tác tra cứu được từ Micromedex trong mục tiêu 1
Sau khi nhóm lại theo nhóm dược lý thu được 59 cặp tương tác thuốc cần chú ý tra đươc từ Micromedex (Bảng 3.5)
Bảng 3.5 Danh mục 59 cặp tương tác cần chú ý tra được từ Micromedex
Stt Cặp tương tác Mức độ
1 Ketorolac NSAIDS (celecoxib, diclofenac, meloxicam, aspirin)
2 Fluconazol Thuốc kéo dài khoảng QT (amiodaron, clarithromycin, domperidon, haloperidol, solifenacin, granisetron, mifepriston)
3 Metoclopramid Các thuốc điều trị loạn thần (clorpromazin, sulpirid, haloperidol, amitriptylin)
4 Alfuzosin Thuốc ức chế CYP3A4 (clarithromycin, itraconazol, fluconazol)
Stt Cặp tương tác Mức độ
7 Methylergometrin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh:
8 Lovastatin Thuốc ức chế CYP3A4 (clarithromycin, itraconazol, mifepriston)
9 Colchicin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh và ức chế P-gp
(dạng uống giải phóng kéo dài)
Thuốc kháng cholinergic (atropin, solifenacin)
Kháng sinh quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin)
17 Telmisartan Thuốc ức chế men chuyển angiotensin
(amoxicillin, amoxicillin/clavulani, ampicillin/ sulbactam)
19 Digoxin Canxi (canxi carbonat, canxi clorid, ringer lactat (canxi clorid))
Stt Cặp tương tác Mức độ
23 Digoxin Thuốc ức chế P-gp và/hoặc ức chế CYP3A4
(amiodaron, clarithromycin, azithromycin, itraconazol, mifepriston, trimethoprim)
25 Digoxin Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid
28 Amitriptylin Thuốc ức chế CYP3A4
32 Atorvastatin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh
36 Fentanyl Thuốc ức chế CYP3A4 (ciprofloxacin, clarithromycin, fluconazol, ranitidin)
39 Amiodaron Thuốc cảm ứng CYP3A (dexamethason, carbamazepin)
40 Carbamazepin Thuốc ức chế CYP3A4 (clarithromycin, fluconazol)
Stt Cặp tương tác Mức độ
44 Clopidogrel Thuốc giảm đau opioid (codein, fentany, pethidin, morphin, tramadol)
45 Clopidogrel PPIs (esomeprazol, omeprazol, rabeprazol) NT
46 Spironolacton Thuốc ức chế men chuyển angiotensin
48 Tenofovir NSAID (aspirin, celecoxib, diclofenac, ketorolac, meloxicam)
NSAID (aspirin, celecoxib, diclofenac, ketorolac, meloxicam)
50 Amitriptylin NSAID (aspirin, celecoxib, diclofenac, ketorolac, meloxicam)
53 Lidocain Thuốc chẹn thụ thể beta (metoprolol, propranolol)
56 Thuốc kích thích thần kinh giao cảm
- Tra CSDL eMC: Chúng tôi tiến hành tra cứu tương tác thuốc bằng CSDL eMC
Phần chống chỉ định trong tờ thông tin sản phẩm (SmPC) được phân tích để xác định các cặp tương tác chống chỉ định; nhóm nghiên cứu đã thu thập và sắp xếp các cặp này theo cơ chế tác dụng của từng nhóm thuốc Kết quả cho thấy danh mục chống chỉ định được xác lập, các cặp chống chỉ định được trình bày chi tiết tại Bảng 3.6; lưu ý là có 3 cặp có thứ tự từ 1 đến 3 trong Bảng 3.6 không trùng với danh mục từ MM.
Bảng 3.6 Danh mục các tương tác thuốc CCĐ tra được từ eMC
1 Amiodaron Thuốc kéo dài khoảng QT
(amitriptylin, clorpromazin, haloperidol, sulfamethoxazol/trimethoprim)
2 Domperidon Thuốc kéo dài khoảng QT
(amiodaron, levofloxacin, haloperidol, fluconazol, clarithromycin, itraconazol)
3 Haloperidol Thuốc kéo dài khoảng QT
5 Colchicin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh và ức chế P-gp
6 Lovastatin Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh
7 Methylergometrin Thuốc ức chế CYP3A4 (itraconazol, clarithromycin)
Quá trình tra cứu ANSM cho MM và eMC cho thấy có 45 hoạt chất không tra cứu được trong MM và eMC (Phụ lục 5) Nhóm nghiên cứu tiếp tục tra cứu các hoạt chất này trong ANSM và đã ghi nhận một cặp chống chỉ định là iobitridol – metformin Ngoài ra có hai thuốc dimenhydrinat và theophyllin cũng tra được tương tác chống chỉ định; tuy nhiên các thuốc tương tác với những thuốc này (enoxacin, erythromycin) không nằm trong danh mục thuốc bệnh viện nên chúng tôi không đưa các cặp tương tác trên vào danh mục.
Nhóm nghiên cứu gộp các danh mục tương tác tra được từ phần mềm MM, CSDL eMC và ANSM; kết quả thu được là 60 cặp tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết, trong đó có 11 cặp tương tác chống chỉ định và 49 cặp tương tác nghiêm trọng, được trình bày trong Phụ lục 6 Trong danh sách này, đã ghép cặp “fluconazol – thuốc kéo dài khoảng QT” vào Bảng 3.5 và xác định 3 cặp tương tác “domperidol – thuốc kéo dài khoảng QT”.
Trong Bang 3.6, hai cap tuong tac lien quan den thuoc keo dai khoang QT la 'amiodaron – thuoc keo dai khoang QT' va 'haloperidol – thuoc keo dai khoang QT' da duoc chuyen thanh mot cap tuong tac dong nhat 'thuoc keo dai khoang QT – thuoc keo dai khoang QT' trong Phu luc 6 Viec chuan hoa cac cap tuong tac nay giup nguoi doc de nhan dien cac thuoc co the keo dai QT va tang cuong tinh nhat quan cua tai lieu o phu luc 6.
Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú năm 2021
Nhóm nghiên cứu thu được 926 bệnh án có ngày ra viện từ 01/7/2021 đến 31/7/2021 Trong tổng số này, 67 bệnh án bị loại bỏ (chiếm 7%), còn lại 859 bệnh án (93%) được đưa vào khảo sát Số bệnh án xuất hiện cặp tương tác là 282 (tương đương 33%) Kết quả quá trình khảo sát được trình bày tại Hình 3.3.
Hình 3.6 Kết quả quá trình khảo sát bệnh án nội trú mục tiêu 2
Phần lớn tương tác diễn ra ở mức độ nghiêm trọng, chiếm 59% các cặp tương tác và 57% tổng số lượt tương tác; tiếp theo là mức độ trung bình với 29% các cặp tương tác và 24% lượt tương tác Tỷ lệ tương tác chống chỉ định chiếm 3% cả ở cấp độ cặp tương tác và ở cấp độ lượt tương tác.
4 cặp CCĐ có tần suất ≤ 1%
926 bệnh án có ngày ra viện từ 01/7/2021- 31/7/2021 tiếp cận được
282 bệnh án có tương tác (33%)
18 Cặp tần suất ≥1% tổng số bệnh án
(1 cặp CCĐ, 12 cặp NT, 5 cặp
13 cặp tương tác bất lợi cần chú ý từ khảo sát bệnh án nội trú
Mức độ Số lượt tương tác
Chống chỉ định 22 (3%) 5 (3%) Nghiêm trọng 403 (57%) 95 (59%) Trung bình 167 (24%) 47 (29%) Nhẹ 117 (17%) 14 (9%)
577 bệnh án không có tương tác (67%)
Chúng tôi tính tần suất của 161 cặp tương tác từ 282 hồ sơ bệnh án, trong đó có 22 cặp CCĐ có tần suất ≥1% được ghi nhận như Bảng 3.5; trong số này có 5 cặp CCĐ (1 cặp có tần suất ≥1% và 4 cặp có tần suất