Thực trạng tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ dưới hai tuổi và một số yếu tố liên quan tại quận đống đa, hà nội năm 2017

Nghiên cứu được thực hiện để mô tả thực trạng tỷ lệ tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi, kiến thức của bố/mẹ/người chăm sóc trẻ gọi chung là người chăm sóc trẻ về bệnh sởi, vắc

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

THỰC TRẠNG TIÊM ĐỦ HAI MŨI VẮC XIN SỞI CHO TRẺ DƯỚI 2 TUỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI QUẬN ĐỐNG ĐA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ HẢI YẾN

THỰC TRẠNG TIÊM ĐỦ HAI MŨI VẮC XIN SỞI CHO TRẺ DƯỚI 2 TUỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI QUẬN ĐỐNG ĐA

LỜI CẢM ƠN

Sau hai năm theo học chương trình cao học tại trường Đại học Y tế Công Cộng, để có được kết quả như hôm nay, với tình cảm chân thành, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô trong nhà trường đã tạo điều kiện cho em có môi trường học tập bổ ích trong suốt thời gian em học tập, nghiên cứu tại trường

Em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Nhật Cảm – người thầy, người lãnh đạo đã giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và làm việc

Em cũng xin được cảm ơn Ths Nguyễn Trung Kiên – người thầy đã tận tình giúp đỡ và chỉ bảo cho em trong suốt quá trình hoàn thành luận văn

Em xin gửi lời cảm ơn đến Ths BS Ngô Khánh Hoàng, người anh, người đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ cùng em những khi em còn vướng mắc cũng như khó khăn

Xin được gửi lời cảm ơn đến ban lãnh đạo Trung tâm Y tế quận Đống Đa, các cán bộ Y tế của Trung tâm và trạm Y tế phường của quận Đống Đa đã không ngại khó khăn để giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu Cảm ơn ban lãnh đạo khoa Phòng chống bệnh truyền nhiễm – Trung tâm KSBT thành phố Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học này

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân, bạn bè đã luôn bên tôi, động viên tôi hoàn thành khóa học cũng như mọi vấn đề trong cuộc sống

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!

HUPH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh sởi 4

1.1.1 Giới thiệu về bệnh sởi: 4

1.1.2 Dấu hiệu và triệu chứng 4

1.1.3 Biến chứng 4

1.1.4 Nhóm nguy cơ 5

1.1.5 Đường lây truyền 5

1.1.6 Điều trị 5

1.2 Tình hình bệnh sởi: 5

1.2.1 Trên thế giới: 5

1.2.2 Tại Việt Nam: 7

1.2.3 Tại Hà Nội: 8

1.3 Vắc xin phòng bệnh sởi và lịch tiêm chủng: 9

1.4 Thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ và một số yếu tố liên quan 13

1.4.1 Thực trạng tiêm vắc xin sởi trên thế giới: 13

1.4.2 Thực trạng tiêm vắc xin sởi tại Việt Nam: 14

1.4.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ: 16

1.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tiêm vắc xin của trẻ: 22

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 22

1.6 Khung lý thuyết: 25

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu : 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.4 Phương pháp thu thập thông tin 27

2.5 Cỡ Mẫu: 28

2.6 Phương pháp chọn mẫu 28

2.7 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 29

HUPH

2.8 Các biến số nghiên cứu: 30

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 31

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và cách khắc phục 31

2.11 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm của trẻ 34

3.1.2 Đặc điểm của đối tượng phỏng vấn: bố/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ 35

3.2 Thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi 37

3.2.1 Thực trạng tiêm vắc xin sởi mũi 1 cho trẻ 37

3.2.2 Thực trạng tiêm vắc xin sởi mũi 2 cho trẻ 40

3.3 Kiến thức của người chăm sóc trẻ về bệnh sởi và tiêm vắc xin sởi 42

3.4 Dịch vụ tiêm chủng 47

3.5 Thông tin, truyền thông 49

3.6 Một số yếu tố liên quan đến tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ 51

3.6.1 Các yếu tố từ phía trẻ 51

3.6.2 Các yếu tố từ phía người chăm sóc trẻ 54

3.6.3 Mối liên quan giữa kiến thức về tiêm vắc xin phòng sởi của đối tượng phỏng vấn và tình trạng tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ 57

3.6.4 Mối liên quan về cung cấp dịch vụ y tế với việc trẻ được tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi 58

3.6.5 Mối liên quan về nguồn thông tin tiếp nhận của bố/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ đến việc tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi 60

3.6.6 Phân tích đa biến 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 65

4.1.1 Đặc điểm của trẻ 65

4.1.2 Đặc điểm của bố/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ 65

4.1.3 Tình trạng gia đình của đối tượng nghiên cứu 65

4.2 Thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ 66

HUPH

4.3 Kiến thức của đối tượng phỏng vấn về bệnh vởi và tiêm vắc xin phòng sởi68

4.3.1 Kiến thức về bệnh sởi 68

4.3.2 Kiến thức về tiêm phòng vắc xin sởi 69

4.4 Một số yếu tố liên quan đến việc tiêm đủ 2 mũi sởi cho trẻ 70

4.4.1 Yếu tố thuộc về đứa trẻ 70

4.4.2 Các yếu tố từ phía người chăm sóc trẻ 71

4.4.3 Mối liên quan giữa kiến thức của người chăm sóc trẻ với tình trạng tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi 73

4.4.4 Các yếu tố về dịch vụ y tế 74

4.5 Điểm mạnh của nghiên cứu 75

4.6 Một số hạn chế của nghiên cứu 76

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 78

Phụ lục 1: Phiếu Phỏng vấn bố/mẹ/người chăm sóc trẻ 79

Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu bà mẹ 89

Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ y tế 91

Phụ lục 4: Bảng biến số 93

Phụ lục 5: Cách tính điểm kiến thức của bà mẹ 100

Phụ lục 6: Khung mẫu 102

TÀI LIỆU THAM KHẢO 111

HUPH

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Báo cáo các trường hợp mắc bệnh Sởi theo thống kê của WHO năm

2017, tính đến ngày 08/11/2017 6

Bảng 1.2 : 10 nước có số ca mắc sởi cao nhất trên thế giới từ tháng 3/2017 đến tháng 8/2017 7

Bảng 1.3: Lịch tiêm chủng của trẻ em trong chương trình TCMR 11

Bảng 3.1: Đặc điểm trẻ tham gia nghiên cứu 34

Bảng 3.2: Đặc điểm của đối tượng phỏng vấn 35

Bảng 3.3: Tình trạng gia đình của đối tượng phỏng vấn 36

Bảng 3.4: Nguồn thông tin thu thập thực trạng tiêm vắc xin sởi 37

Bảng 3.5: Kiến thức về bệnh sởi của đối tượng phỏng vấn 42

Bảng 3.6: Kiến thức của đối tượng phỏng vấn về tiêm vắc xin phòng sởi 45

Bảng 3.7: Dịch vụ tiêm chủng 47

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa các yếu tố từ phía trẻ với việc tiêm đủ 2 mũi sởi 51

Bảng 3.9: mối liên quan giữa các yếu tố từ phía người chăm sóc trẻ với việc 54

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa kiến thức của đối tượng phỏng vấn về tiêm phòng sởi và tình trạng tiêm đủ 2 mũi sởi cho trẻ 57

Bảng 3.11: Mối liên quan về cung cấp dịch vụ y tế với việc trẻ được tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi 58

Bảng 3.12: Mối liên quan về nguồn thông tin tiếp nhận của bố/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ đến việc tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi 61 Bảng 3.13 Hồi quy Logicstic các yếu tố liên quan tới tiêm đủ 2 mũi sởi cho trẻ 62 HUPH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Tình hình bệnh sởi tại Việt Nam 10 năm từ năm 2008 – 2017 7

Biểu đồ 1.2: Tình hình bệnh sởi tại Hà Nội từ năm 2000 – 2017 8

Biểu đồ 1.3: Phân bố ca mắc sởi trong năm 2017 theo tiền sử tiêm chủng 8

Biều đồ 1.4: Báo cáo toàn cầu về số ca mắc sởi và độ bao phủ 1 mũi vắc xin sởi 13

Biểu đồ 1.5: Số quốc gia áp dụng lịch tiêm sởi mũi 2 và độ bao phủ 2 mũi 14

Biểu đồ 1.6: Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi và tỷ lệ mắc sởi tại Việt Nam, Giai đoạn 15

1984 - 2012 15

Biểu đồ 3.1: Thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ 38

Biểu đồ 3.2: Lý do trẻ chưa được tiêm vắc xin sởi 38

Biểu đồ 3.3: Lý do tiêm sởi mũi 1 muộn hơn so với lịch TCQG 39

Biểu đồ 3.4: Thực trạng tiêm đầy đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ 41

Biểu đồ 3.5: Lý do chưa tiêm sởi mũi 2 42

Biểu đồ 3.6: kiến thức của đối tượng phỏng vấn về triệu chứng của bệnh sởi 43

Biểu đồ 3.7: Kiến thức của đối tượng phỏng vấn về biến chứng của bệnh sởi 44

Biểu đồ 3.8: Kiến thức chung của đối tượng phỏng vấn về bệnh sởi 44

Biểu đồ 3.9: Hiểu biết của đối tượng phỏng vấn về các loại vắc xin phòng bệnh sởi 46

Biểu đồ 3.10: Hiểu biết của đối tượng phỏng vấn về các phản ứng thông thường sau khi tiêm vắc xin sởi 46

Biểu đồ 3.11: Kiến thức của đối tượng phỏng vấn về tiêm VX phòng sởi cho trẻ 47

Biểu đồ 3.12: Lý do không tiêm tại TYT 48

Biểu đồ 3.13: Nội dung được tư vấn tại điểm tiêm chủng 49

Biểu đồ 3.14: Nguồn thông tin về bệnh sởi 49

Biểu đồ 3.15: Nguồn thông tin về tiêm vắc xin phòng sởi 50 Biểu đồ 3.16: Nguồn thông tin quyết định đến việc tiêm vắc xin phòng sởi cho trẻ 51

HUPH

DANH MỤC VIẾT TẮT

BCG

CDC

Vắc xin phòng lao Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

DTP Vắc xin Bạch hầu – Uốn ván – Ho gà

DPT– VGB – Hib Vắc xin phối hợp 5 thành phần phòng bệnh Bạch hầu –

Ho gà – Uốn ván – viêm gan B – viêm màng não mủ, viêm phổi do Haemophilus influenza týp B

MCV1 Tỷ lệ bao phủ mũi 1 vắc xin sởi

MCV2 Tỷ lệ bao phủ mũi 2 vắc xin sởi

MMR Vắc xin sởi – quai bị – rubella

MSD

NCST

Công ty dược phẩm Merck Sharp and Dohme – Hoa Kỳ

Người chăm sóc trẻ

Penta Vắc xin phối hợp 5 thành phần phòng bệnh Bạch hầu –

Ho gà – Uốn ván – Bại liệt – viêm màng não mủ, viêm phổi do Haemophilus influenza týp B

HUPH

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Tiêm vắc xin sởi đã làm giảm đáng kể số ca mắc sởi trên toàn thế giới Một trong những tiêu chí để loại trừ bệnh sởi là 95% trẻ em phải được tiêm đủ hai mũi vắc xin sởi Theo báo cáo, tỷ lệ tiêm vắc xin sởi hàng năm tại Hà Nội đạt cao, tuy nhiên qua nhiều năm số trẻ chưa được tiêm chủng vắc xin sởi có thể được tích lũy lại thành một khoảng trống lớn dẫn đến dịch sởi có thể bùng phát, đặc biệt ở các khu vực nội thành tập trung đông dân cư Câu hỏi nghiên cứu đặt ra đó là: Tỷ lệ tiêm đủ

2 mũi vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi là bao nhiêu và những yếu tố nào liên quan đến vấn đề này Nghiên cứu được thực hiện để mô tả thực trạng tỷ lệ tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi, kiến thức của bố/mẹ/người chăm sóc trẻ (gọi chung là người chăm sóc trẻ) về bệnh sởi, vắc xin phòng bệnh và một số yếu tố liên quan tới thực trạng tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2017, với mục đích đưa ra giải pháp phù hợp giúp hạn chế sự bùng phát dịch sởi tại Hà Nội trong thời gian tới

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang định lượng kết hợp định tính, sử dụng phương pháp chọn mẫu xác suất tỷ lệ với kích cỡ quần thể (PPS), chọn mẫu là

30 cụm trên địa bàn quận Đống Đa, mỗi cụm 11 trẻ Thu thập thông tin định lượng

từ bố/mẹ/người chăm sóc trẻ kết hợp rà soát phiếu tiêm, sổ tiêm của trẻ từ 24 – 35 tháng tuổi bằng việc phỏng vấn trực tiếp NCST dựa trên bộ công cụ được xây dựng dựa vào các văn bản của Bộ Y tế Phỏng vấn sâu 7 người chăm sóc trẻ có trẻ không được tiêm đủ vắc xin sởi để tìm hiểu về các rào cản trong việc cho trẻ tiêm vắc xin sởi như lo sợ phản ứng sau tiêm, quan điểm về dịch vụ tiêm chủng Phỏng vấn 7 cán

bộ ở trạm Y tế làm công tác tư vấn chỉ định tiêm chủng để tìm hiểu về cung cấp dịch vụ và những khó khăn trong việc tư vấn chỉ định tiêm sởi cho trẻ tại trạm Y tế Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ được tiêm ít nhất một mũi vắc xin sởi đạt 95,3% và chỉ có 57,9% trẻ được đủ 2 mũi vắc xin sởi dưới 2 tuổi Tỷ lệ người chăm sóc trẻ có kiến thức đạt về bệnh sởi là 53,1% và tỷ lệ có kiến thức đạt về tiêm vắc xin phòng sởi cho trẻ là 56,3% Số người chăm sóc trẻ có kiến thức chung đạt về bệnh sởi và tiêm vắc xin phòng sởi chiếm hơn một nửa đạt tỷ lệ 58,2% Các yếu tố: những trẻ không bị ốm trong ngày tiêm chủng có khả năng tiêm đủ 2 mũi sởi cao gấp 9,24 lần

HUPH

những trẻ thường bị ốm khi đến ngày tiêm (p<0,001), người quyết định việc tiêm chủng của trẻ là bố/mẹ thì trẻ được tiêm đủ 2 mũi sởi cao gấp 3,6 lần nhóm trẻ có người chăm sóc không phải là bố/mẹ (p<0,05); NCST là người không độc thân trẻ

sẽ có khả năng tiêm đủ 2 mũi sởi cao gấp 3,5 lần nhóm NCST sống độc thân (p<0,05), hình thức tiêm chủng miễn phí và việc giữ sổ/phiếu tiêm chủng của trẻ cũng là những yếu tố có liên quan đến tỷ lệ tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ (p<0,01) Kiến thức về tiêm vắc xin phòng sởi của NCST có liên quan đến tỷ lệ tiêm đủ 2 mũi sởi cho trẻ: những người chăm sóc trẻ có kiến thức đạt về tiêm vắc xin phòng sởi thì trẻ sẽ được tiêm đủ 2 mũi sởi cao gấp 2,14 lần nhóm có kiến thức không đạt (p<0,01) Các yếu tố trẻ ốm vào ngày tiêm, hoàn cảnh gia đình, lịch tiêm chủng dịch vụ và quan điểm của người chăm sóc trẻ về tiêm chủng là những yếu có

có ảnh hưởng đến việc vắc xin sởi cho trẻ

Do vậy cần chú trọng hơn nữa công tác tuyên truyền đặc biệt về lịch tiêm vắc xin sởi theo quy định của Bộ Y tế bằng nhiều hình thức làm tăng mức độ hiểu biết của NCST về sự cần thiết của việc tiêm đúng lịch vắc xin sởi Xem xét việc triển khai tiêm chủng nhiều ngày trong tháng để tăng cơ hội tiêm chủng cho những trẻ

ốm vào ngày tiêm, thống nhất giữa lịch tiêm chủng mở rộng và tiêm chủng dịch vụ

để nâng cao tỷ lệ tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sởi là bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng do vi rút gây ra, đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ nhỏ (với 89.780 ca tử vong trên thế giới vào năm 2016) mặc dù có một loại vắc xin an toàn và hiệu quả [19] Tiêm phòng sởi

đã làm giảm 84% số ca tử vong do sởi giữa năm 2000 và 2016 trên toàn thế giới Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo tất cả trẻ em phải được tiêm đủ hai mũi vắc xin sởi Khi tỷ lệ tiêm chủng trong cộng đồng cao, sẽ làm ngăn chặn sự lưu hành của vi rút sởi, duy trì tỷ lệ tiêm chủng đạt trên 95% trong nhiều năm liên tục sẽ tiến tới loại trừ bệnh sởi [19]

Bệnh sởi là bệnh phổ biến, tuy nhiên những biến chứng của bệnh đối với trẻ nhỏ là rất nguy hiểm Việc tiêm vắc xin sởi mũi 1 cho trẻ lúc 9 tháng tuổi là rất quan trọng để phòng bệnh sớm cho trẻ do tỷ lệ mắc sởi ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi ở miền Bắc nước ta ngày càng tăng (giai đoạn 2008 – 2012, nhóm 18-26 tuổi là nhóm có số ca mắc lớn nhất chiếm 39,8%, nhóm dưới 1 tuổi có số ca mắc thấp nhất chiếm dưới 10%; đến giai đoạn 2013 – 2014 nhóm trẻ dưới 1 tuổi lại là nhóm có lỷ lệ mắc cao nhất) [38, 44] Việc bổ sung mũi 2 cho trẻ là cần thiết để lấp đầy khoảng trống miễn dịch ở những trẻ chưa có miễn dịch khi tiêm mũi 1 [26]

Tại Việt Nam, Chương trình TCMR được chính thức triển khai từ năm 1985 với 6 mũi vắc xin cơ bản cho tất cả trẻ em dưới một tuổi, trong đó có vắc xin phòng bệnh sởi Một trong những biện pháp khống chế bệnh sởi trong nhiều năm qua đã được thực hiện đó là triển khai tiêm chủng cho trẻ đủ hai mũi vắc xin lúc 9 tháng tuổi và lúc 18 tháng tuổi [60], tuy nhiên đến hiện tại chúng ta vẫn chưa đạt được mục tiêu loại trừ bệnh sởi

Sởi là bệnh truyền nhiễm lưu hành tại Hà Nội, hàng năm ghi nhận các trường hợp bệnh tản phát và có năm bùng lên thành dịch có tính chu kỳ Từ năm 2000 trở lại đây, ghi nhận 03 đợt dịch: năm 2000 dịch nhỏ (149 trường hợp), 2009 dịch vừa (837 trường hợp) và năm 2014 dịch lớn nhất (1.741 trường hợp, 14 tử vong) Đặc điểm vụ dịch sởi năm 2014 là: diễn ra trên diện rộng: 100% quận, huyện, > 90% xã, phường Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là trẻ dưới 5 tuổi (57%) Đối tượng mắc bệnh chủ yếu do chưa tiêm chủng và chưa tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi (74,4%) [55] Năm 2017, số ca

HUPH

mắc có xu hướng tăng so với 2 năm trước, tính đến ngày 12/11/2017 đã có 63 ca mắc trong đó 1 ca tử vong Số ca mắc tăng 61 trường hợp mắc so với cùng kỳ năm

2016 (2/0) Trong 63 ca mắc sởi tại Hà Nội năm 2017 có đến 85% trường hợp chưa được tiêm vắc xin và 15% mới được tiêm một mũi vắc xin sởi [55]

Các nghiên cứu trước đây tại Hà Nội thường chỉ tập trung đến thực trạng tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin cho trẻ em dưới 1 tuổi, chưa có nghiên cứu riêng về vấn

đề tiêm sởi cho trẻ Những cuộc đánh giá chất lượng tiêm chủng hàng năm tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ tiêm chủng dịch vụ cao ở những khu vực nội thành (30 – 50%) Lịch tiêm vắc xin sởi tại Hà Nội đa dạng, chưa có sự thống nhất giữa tiêm chủng mở rộng (tiêm vắc xin sởi đơn lúc trẻ 9 tháng tuổi và tiêm vắc xin sởi – rubella khi trẻ

đủ 18 tháng tuổi) và tiêm dịch vụ vắc xin MMR (sởi – quai bị – rubella) (bắt đầu khi trẻ 12 tháng tuổi và nhắc lại một mũi sau 4 – 6 năm) Với tỷ lệ tiêm chủng dịch vụ cao như vậy, nhiều gia đình có xu hướng chờ đợi khi trẻ đủ 1 tuổi để tiêm vắc xin dịch vụ và tuân thủ lịch tiêm chủng dịch vụ như trên Do vậy, đã làm mất cơ hội tiêm đủ hai mũi sởi cho trẻ trước hai tuổi theo quy định tại thông tư 38/2017/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 17/10/2017 ban hành danh mục bệnh truyền nhiễm, phạm vi

và đối tượng phải sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế bắt buộc

Đống Đa là quận nội thành Hà Nội với số dân cư đông, di biến động lớn, số

ca sởi thường cao hơn so với các đơn vị khác, dịch vụ tiêm chủng phát triển, khó

khăn trong vấn đề quản lý tiêm chủng Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi và một số yếu tố liên quan tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2017” nhằm mong muốn đề xuất được những giải

pháp nhằm nâng cao hơn nữa tỷ lệ tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ, mục đích đưa

ra những khuyến nghị phù hợp để tiến tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi trong thời gian sớm nhất

Câu hỏi nghiên cứu:

1 Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi trên địa bàn quận Đống Đa, Hà Nội năm 2017 thực tế là bao nhiêu?

2 Những yếu tố nào liên quan đến tỷ lệ tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2017?

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi tại quận Đống

Đa, Hà Nội năm 2017

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến thực trạng tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2017

HUPH

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sởi

1.1.1 Giới thiệu về bệnh sởi:

Sởi là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, thuộc loại bệnh nhóm B trong luật phòng chống bệnh truyền nhiễm Bệnh do vi rút thuộc họ paramyxovirus gây ra Trước khi

có vắc xin, dịch bệnh xảy ra khoảng 2 - 3 năm một lần và sởi gây ra khoảng 2,6 triệu người chết mỗi năm

Hiện nay, bệnh sởi vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ nhỏ trên toàn cầu với khoảng 89.780 người đã chết vì bệnh sởi vào năm 2016 - chủ yếu là trẻ em dưới 5 tuổi Bệnh chỉ xảy ra trên người và không có trên động vật

1.1.2 Dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu đầu tiên của bệnh sởi thường là sốt cao, bắt đầu từ khoảng 10 đến 12 ngày sau khi tiếp xúc với vi rút, và kéo dài từ 4 đến 7 ngày Chảy nước mũi, ho, viêm kết mạc (mắt đỏ), và có hạt Koplik (những đốm trắng nhỏ bên trong má) có thể phát triển trong giai đoạn đầu Sau vài ngày bệnh nhân xuất hiện ban, thường là ở mặt và cổ Trong khoảng 3 ngày, ban phát triển lan ra, cuối cùng đến tay và bàn chân Phát ban kéo dài từ 5 đến 6 ngày, và sau đó biến mất Trung bình, phát ban xảy ra 14 ngày sau khi tiếp xúc với vi rút (trong khoảng từ 7 đến 18 ngày)

1.1.3 Biến chứng

Hầu hết các ca tử vong liên quan đến sởi là do các biến chứng liên quan đến bệnh Các biến chứng nghiêm trọng thường xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi, hoặc người lớn trên 30 tuổi Các biến chứng nghiêm trọng nhất bao gồm mù, viêm não (nhiễm trùng gây phù não), tiêu chảy nặng và mất nước, viêm tai, hoặc nhiễm trùng hô hấp nặng như viêm phổi Bệnh nặng có thể xảy ra đối với trẻ nhỏ được nuôi dưỡng kém, đặc biệt là những người thiếu vitamin A, hoặc hệ thống miễn dịch bị suy yếu do HIV/AIDS

Ở những người có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, đặc biệt là thiếu vitamin A, và thiếu

sự chăm sóc sức khoẻ đầy đủ, khoảng 3-6% trường hợp sởi tử vong, và trong các nhóm di cư, đến 30% trường hợp tử vong Phụ nữ bị nhiễm trong thời kỳ mang thai cũng có nguy cơ gặp những biến chứng nghiêm trọng dẫn đến sảy thai hoặc sinh

HUPH

non Những người hồi phục sau khi bị sởi được miễn dịch trong suốt quãng đời còn lại

1.1.5 Đường lây truyền

Bệnh sởi lây qua đường hô hấp, vi rút lan truyền do ho và hắt hơi, tiếp xúc gần gũi với cá nhân hoặc tiếp xúc trực tiếp với chất tiết mũi họng của bệnh nhân bị nhiễm bệnh

Vi rút vẫn hoạt động và truyền nhiễm trong không khí hoặc trên các bề mặt bị nhiễm bệnh trong vòng 2 giờ Người bệnh có thể lây truyền từ 4 ngày trước đến 4 ngày sau khi phát ban

1.1.6 Điều trị

Không có thuốc điều trị đặc hiệu đối với bệnh sởi

Điều trị tập trung vào việc phòng ngừa các biến chứng nặng từ bệnh sởi thông qua chăm sóc hỗ trợ để đảm bảo dinh dưỡng tốt, ăn uống đầy đủ và điều trị mất nước bằng dung dịch bù nước đường uống theo khuyến cáo của WHO Kháng sinh cần được kê toa để điều trị nhiễm trùng mắt, viêm tai, và viêm phổi

Tất cả trẻ em được chẩn đoán bị sởi nên được bổ sung hai liều vitamin A cách nhau 24 giờ Phương pháp điều trị này giúp phục hồi mức vitamin A thấp trong bệnh sởi xảy ra ngay cả ở trẻ được nuôi dưỡng tốt và có thể giúp ngăn ngừa những tổn thương ở mắt và mù lòa Vitamin A bổ sung đã làm giảm 50% số người chết vì bệnh sởi

1.2 Tình hình bệnh sởi:

1.2.1 Trên thế giới:

Trước năm 1963, khi vắc xin sởi chưa được đưa vào tiêm chủng mở rộng, dịch bệnh xảy ra khoảng 2 – 3 năm một lần và gây ra khoảng 2,6 triệu người chết mỗi năm Vào năm 2016, đã có 89.780 ca tử vong do sởi trên toàn cầu – đánh dấu số ca

HUPH

tử vong do sởi lần đầu tiên đã giảm xuống dưới 100.000 mỗi năm Tiêm phòng sởi

đã làm giảm 84% số ca tử vong do sởi giữa năm 2000 và 2016 trên toàn thế giới

[19]

Trong năm 2017, tình hình dịch sởi trên thế giới vẫn có diễn biến phức tạp:

Bảng 1.1: Báo cáo các trường hợp mắc bệnh Sởi theo thống kê của WHO năm

2017, tính đến ngày 08/11/2017 [20]

Khu vực

(theo WHO)

Các quốc gia thành viên được báo cáo

Tổng số bị nghi ngờ

Tổng số bệnh sởi

Ca lâm sàng

Ca dịch

tễ học

Ca xác định trong PTN

Tại châu Mỹ Từ ngày 01/01/2017 đến ngày 04/11/2017, 120 người từ 15 tiểu

bang (California, Florida, Kansas, Maine, Maryland, Michigan, Minnesota,

Nebraska, New Jersey, New York, Ohio, Pennsylvania, Texas, Utah và

Washington) được báo cáo là bị sởi Trong đó:

Phần lớn những người bị sởi đểu chưa được tiêm chủng vắc xin phòng sởi

Bệnh sởi vẫn còn lưu hành ở nhiều quốc gia trên thế giới bao gồm một số

quốc gia ở Châu Âu, Châu Á, Thái Bình Dương và Châu Phi, những người bị sởi

tiếp tục mang bệnh sang Hoa Kỳ (đây là quốc gia đã tuyên bố loại trừ bệnh sởi từ

năm 2000)

HUPH

Bệnh sởi có thể lây lan khi nó đến một cộng đồng ở Hoa Kỳ nơi mà các nhóm người không được tiêm chủng [21]

Bệnh lưu hành tại nhiều Quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nước xung quanh Việt Nam:

Bảng 1.2 : 10 nước có số ca mắc sởi cao nhất trên thế giới từ tháng 3/2017

1.2.2 Tại Việt Nam:

Biểu đồ 1.1: Tình hình bệnh sởi tại Việt Nam 10 năm từ năm 2008 – 2017 [20]

HUPH

Số ca mắc sởi tại Việt Nam 10 năm (từ 2008 – 2017) có giảm so với những

năm trước đây, tuy nhiên diễn biến còn có những vụ dịch xảy ra với chu kỳ khoảng

5 năm 1 lần Vụ dịch xảy ra gần đây nhất vào năm 2014, theo diễn biến tự nhiên

của bệnh, nếu như lỗ hổng miễn dịch quần thể không được lấp đầy bằng việc tiêm

đầy đủ vắc xin sởi, rất có thể dịch sởi sẽ quay lại trong 1, 2 năm tới

1.2.3 Tại Hà Nội:

Biểu đồ 1.2: Tình hình bệnh sởi tại Hà Nội từ năm 2000 – 2017 [55]

Nằm trong bối cảnh chung của cả nước, năm 2009 và năm 2014 là những

năm xảy ra những vụ dịch sởi Năm 2017 số ca mắc có xu hướng tăng so với 2

năm trước

Biểu đồ 1.3: Phân bố ca mắc sởi trong năm 2017 theo tiền sử tiêm chủng

(n=63) [55]

HUPH

Trong 63 ca mắc sởi ghi nhận trong năm 2017 tại Hà Nội, đa số các trường hợp chưa đc tiêm vắc xin sởi (54 ca chiếm 85,7%), trong đó có các lý do: ốm khi đến thời điểm tiêm, chưa đến tháng tiêm, trẻ có bệnh bẩm sinh, gia đình quên hoặc đợi trẻ đủ tháng để tiêm dịch vụ và một số trường hợp người lớn chủ quan không tiêm chủng [55]

1.3 Vắc xin phòng bệnh sởi và lịch tiêm chủng:

Vắc xin phòng bệnh sởi được phát triển vào những năm 1963 và nhanh chóng được thông qua Các chương trình tiêm chủng rộng rãi do Chữ thập đỏ Hoa Kỳ, Tổ chức Liên hiệp quốc, Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ, UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra vào năm 2001 đã góp phần làm bệnh sởi trên toàn cầu và ở trẻ em giảm xuống còn 118.000 trường hợp vào năm 2008 [13]

Từ năm 2008, các chiến dịch tiêm vắc xin đã bị cắt giảm tài chính, làm cho bệnh truyền nhiễm tăng trở lại Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mặc dù chi phí cho tiêm phòng sởi cho trẻ dưới 1 đô la Mỹ, dịch bệnh vẫn được báo cáo tại 30 quốc gia châu Phi cũng như Thái Lan, Bungari, Indonesia và Việt Nam Nước Anh cũng trải qua sự bùng phát của bệnh sau khi công bố bài báo vào năm 1998 một cách thiếu sót cho thấy có mối liên quan giữa vắc xin MMR và chứng tự kỷ Mặc dù sau đó bài báo và bằng y khoa của tác giả bị thu hồi, tình trạng tiêm chủng MMR của nước này vẫn chưa đạt được những kết quả như trước khi bài báo được công bố Các trường hợp mắc bệnh sởi đã tăng lên gấp 10 lần so với một thập niên trước đó [11]

Từ năm 1981, chương trình tiêm chủng mở rộng của WHO khuyến cáo tiêm một mũi vắc xin sởi đơn cho trẻ từ 9 tháng tuổi ở những quốc gia mà bệnh sởi là nguy cơ trong năm đầu đời [15] Chín tháng là độ tuổi thích hợp để vừa đảm bảo tính hiệu quả của vắc xin và ngăn chặn được những trường hợp mắc bệnh sớm [16] Tuy nhiên, sau khi tiêm một liều, 85% trẻ chín tháng tuổi và chỉ khi tiêm liều thứ hai thì 95% trên mười hai tháng tuổi miễn nhiễm với bệnh sởi, khuyến cáo hai mũi sởi cách nhau ít nhất một tháng để đảm bảo hiệu quả phòng bệnh [26] Hầu như tất cả những người không có miễn dịch sau một liều đơn đều đạt miễn dịch sau mũi thứ hai, tác dụng của vắc xin bệnh sởi kéo dài nhiều năm Khi tỷ lệ tiêm chủng

HUPH

trong vùng trên 95% thì thường không còn bùng phát dịch nữa Tuy nhiên, dịch có thể tái phát nếu tỷ lệ tiêm chủng lại giảm [12]

Lịch tiêm chủng vắc xin sởi phụ thuộc vào cả dịch tễ học của từng địa phương,

và các mục tiêu của chương trình cụ thể Lịch tiêm chủng sớm 2 mũi vắc xin sởi có thể phù hợp hơn đối với các khu vực có tỷ lệ lây truyền cao ở trẻ nhỏ Thông thường, liều đầu tiên sẽ được đưa ra tại khi trẻ 9 tháng, và liều thứ hai từ 3 đến 6 tháng sau đó, khi kháng thể từ mẹ truyền cho trẻ đã suy yếu [23]

WHO khuyến cáo, ở những quốc gia vẫn đang có bệnh sởi lưu hành và áp dụng lịch tiêm sởi mũi 1 khi trẻ đủ 9 tháng nên tiêm liều 2 khi trẻ 15-18 tháng tuổi Các khoảng cách tối thiểu giữa mũi 1 và mũi 2 là một tháng Cung cấp lịch tiêm sởi mũi 2 cho trẻ em trong năm thứ hai của cuộc đời giảm tỷ lệ tích lũy trẻ nhạy cảm và nguy cơ bị bùng phát dịch, đảm bảo phòng bệnh sớm cho trẻ, làm chậm quá trình tích lũy số trẻ không có miễn dịch phòng bệnh và có thể chủng ngừa cùng các bệnh thông thường khác (ví dụ: DTP) Tuy nhiên, khi tiêm mũi sởi 2 trong năm thứ hai của cuộc sống, các quốc gia nên khuyến khích các nước phát triển và đưa ra một chính sách để sàng lọc trẻ em trước khi đi học để xác minh rằng họ đã nhận được hai liều vắc xin sởi và bổ sung khi trẻ thiếu bất kỳ mũi vắc xin nào [25]

Vắc xin được dùng phổ biến hiện nay là vắc xin MMR (sởi – quai bị – rubella) CDC khuyến cáo trẻ em được tiêm hai liều vắc xin MMR, bắt đầu với liều đầu tiên

từ 12 đến 15 tháng tuổi, và liều thứ hai từ 4 đến 6 tuổi Trẻ vị thành niên và người lớn cũng nên được tiêm vắc xin MMR trong lịch sử tiêm chủng của mình [14] Các quốc gia phát triển như Châu Âu, Châu Úc cũng áp dụng lịch tiêm chủng sởi mũi 1 cho trẻ tương tự, tuy nhiên liều thứ hai trẻ được tiêm vắc xin MMRV (sởi – quai bị – rubella – thủy đậu) khi trẻ 18 tháng

Các quốc gia Châu Phi và Đông Nam Á có lịch tiêm sởi sớm hơn, mũi đầu tiên khi trẻ 9 tháng tuổi, liều thứ 2 sẽ được chủng ngừa khi trẻ 18 tháng tuổi (có thể dùng vắc xin phối hợp MR hoặc MMR) [17]

Tại Việt Nam, Chương trình Tiêm chủng mở rộng bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc Chương trình có mục tiêu ban đầu là cung cấp

HUPH

dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho trẻ em dưới 1 tuổi, bảo vệ trẻ khỏi mắc 6 loại bệnh truyền nhiễm phổ biến và gây tử vong cao: Lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván và sởi Sau một thời gian thí điểm, chương trình từng bước được mở rộng dần cả về địa bàn

và đối tượng tiêm chủng Từ năm 1985 tới nay toàn bộ trẻ em dưới 1 tuổi trên toàn quốc đã có cơ hội được tiếp cận với Chương trình TCMR Sau khi có chủ trương đưa vắc xin mới phòng bệnh viêm phổi/viêm màng não mủ do vi khuẩn Hib cũng như bổ sung các mũi tiêm nhắc của vắc xin sởi và vắc xin DPT vào chương trình Ngày 17/3/2010 Bộ Y tế có quyết định số 845/2010/QĐ-BYT thay đổi về lịch tiêm các vắc xin phòng bệnh viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi và Hib như sau [27]:

Bảng 1.3: Lịch tiêm chủng của trẻ em trong chương trình TCMR

ty MSD của Mỹ, theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thông thường vắc xin được chỉ

HUPH

định cho trẻ từ 1 tuổi trở lên và tiêm mũi 2 sau 4 năm Tuy nhiên vắc xin cũng có thể chỉ định cho trẻ từ 6 – 9 tháng tuổi ở những quốc gia có dịch sởi lưu hành

Một nghiên cứu mô tả sử dụng thiết kế hồi cứu nhằm cung cấp thông tin về diễn biến và đặc điểm bệnh sởi trên toàn quốc trong các năm 2013-2014 Kết quả cho thấy trong thời gian này, tại Việt Nam bệnh sởi tiếp tục diễn biến theo chu kỳ Dịch sởi lan truyền nhanh và xảy ra trên diện rộng với 17.000 ca mắc sởi trên toàn quốc

Tỷ lệ mắc sởi trung bình hàng năm trong giai đoạn 2013-2014 là 9,35/100.000 dân Nhóm dưới 1 tuổi là nhóm có tỷ lệ mắc cao nhất (220,6/100.000 trẻ), tiếp theo là nhóm 1-4 tuổi (2/100.000 trẻ) trong năm 2014 Nhóm không tiêm chủng vắc xin sởi chiếm số ca mắc cao hơn 16,9 lần so với nhóm tiêm chủng đủ hai mũi [37]

Một nghiên cứu dịch tễ học mô tả đặc điểm tình hình bệnh sởi tại Hà Nội từ

2010 đến 2016 kết quả cho thấy trong 6 năm từ 2010 đến 2016 trên địa bàn thành phố Hà Nội đã ghi nhận 1.820 trường hợp mắc sởi, 14 trường hợp tử vong trong đó năm 2014 ghi nhận số mắc cao nhất với 1.741 trường hợp chiếm 95,6% số trường hợp mắc cả 6 năm Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ mắc cao là: Từ 15 tuổi trở lên chiếm 33,0%, dưới 1 tuổi là 32,4%, từ 1 đến 4 tuổi chiếm 25,4% Các nhóm khác chiếm tỷ

lệ thấp (9,2%) Hầu hết các trường hợp mắc bệnh đều không được tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ (81,2%) [35]

Việc tiêm chủng mũi sởi đầu tiên cho trẻ lúc 9 tháng là vô cùng quan trọng Chính việc trì hoãn tiêm sởi cho trẻ 9 tháng tuổi làm cho số mắc trong độ tuổi này là đáng kể Mặc dù tỷ lệ tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi vào lúc 9 tháng tuổi trong TCMR đạt tỷ lệ cao trên 90% trong nhiều năm song dịch sởi vẫn xảy ra ở nhóm đối tượng đã tiêm 1 mũi vắc xin sởi Lịch tiêm mũi thứ hai vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi đã được triển khai trên toàn quốc từ năm 2011 để khống chế bệnh sởi Một để nghiên cứu điều tra cắt ngang xác định tỷ lệ IgG huyết thanh đủ bảo vệ trước và sau tiêm mũi hai vắc xin sởi ở trẻ 18 tháng tuổi năm 2012 tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình 160 trẻ 18 tháng tuổi đã được đưa vào nghiên cứu huyết thanh nền và 131 trẻ tham gia đánh giá huyết thanh sau tiêm mũi hai vắc xin sởi 1 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ có nồng độ kháng thể đủ bảo vệ trước khi tiêm mũi hai vắc xin sởi là 75% và sau khi tiêm là 100% Lịch tiêm mũi thứ hai vắc xin sởi vào lúc 18 tháng

HUPH

tuổi có hiệu quả trong việc đảm bảo cho trên 95% số trẻ em được bảo vệ chủ động phòng bệnh sởi, góp phần tiến tới mục tiêu loại trừ căn bệnh nguy hiểm này [39]

1.4 Thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ và một số yếu tố liên quan

1.4.1 Thực trạng tiêm vắc xin sởi trên thế giới:

Việc chủng ngừa vắc xin sởi cho trẻ đã làm giảm đáng kể số ca mắc sởi trên toàn thế giới trong nhiều năm nay WHO khuyến cáo, cùng với việc giám sát phát hiện chặt chẽ các ca nghi ngờ, tiêm chủng là yếu tố quyết định để hướng tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi Trong nhiều năm, số liệu này luôn được WHO quan tâm và thống kê, theo dõi một cách chặt chẽ

Biều đồ 1.4: Báo cáo toàn cầu về số ca mắc sởi và độ bao phủ 1 mũi vắc xin sởi

giai đoạn 1980 – 2016 [18]

Sau nhiều năm áp dụng lịch tiêm chủng sởi 1 mũi, nhiều quốc gia vẫn không thể loại trừ bệnh sởi, dù độ bao phủ với mũi 1 cao, hàng năm thế giới vẫn ghi nhận hàng trăm nghìn ca mắc, và việc tiêm mũi thứ 2 là cần thiết [26] Trên thế giới độ bao phủ mũi 2 vắc xin sởi vẫn còn thấp (khoảng 70%) chưa đạt mức khuyến cáo của WHO (trên 95%) để hướng đến mục tiêu loại trừ sởi [24]

Số ca sởi

Tỷ lệ theo báo cáo

Tỷ lệ theo ước tính của WHO/UNICEF

Biểu đồ 1.5: Số quốc gia áp dụng lịch tiêm sởi mũi 2 và độ bao phủ 2 mũi

vắc xin sởi toàn cầu giai đoạn 2000 – 2016 [18]

Có thể nói chiến lược tiêm chủng sởi 2 mũi là rất đúng đắn để góp phẩn quyết định sự thành công cho mục tiêu loại trừ bệnh sởi Ngoài ra, việc này còn góp phần làm giảm chi phí trong công tác điều trị và phòng chống bệnh Một nghiên cứu tại nước Cộng hòa dân chủ Congo đã thiết lập mô hình ba chiến lược tiêm vắc xin và

so sánh hiệu quả chi phí giữa các chiến lược với nhau trong giai đoạn giả định là 15 năm Kết quả: So với chiến lược 1 (chỉ MCV1), chiến lược 2 (MCV2 trong các chiến dịch bổ sung) sẽ ngăn ngừa được tổng cộng 5.808.750 trường hợp sởi, 156.836 ca tử vong do sởi và tiết kiệm 199 triệu đô la Mỹ So với chiến lược 1, chiến lược 3 (MCV2 trong tiêm chủng định kỳ) sẽ ngăn ngừa được tổng số 13.232.250 trường hợp sởi, 166.475 ca tử vong do sởi và tiết kiệm 408 triệu đô la

Mỹ [3]

1.4.2 Thực trạng tiêm vắc xin sởi tại Việt Nam:

Tỷ lệ mắc sởi của Việt Nam cũng liên tục giảm từ năm 1984 đến nay (từ 1.566,2/100.000 dân năm 1984 xuống 29,8/100.000 dân năm 2010, sau chiến dịch tiêm vắc xin sởi cho trẻ từ 1-5 tuổi trên toàn quốc cuối năm 2010 tỷ lệ mắc sởi tiếp tục giảm còn 8,6/100.000 năm 2011), đi cùng với tỷ lệ tăng dần của các mũi tiêm vắc xin sởi cho trẻ dưới 1 tuổi Liên tục trong 8 năm từ năm 2003, không ghi nhận

ca tử vong do sởi trên toàn quốc

Số quốc gia sử dụng hai mũi vắc xin sởi

Tỷ lệ bao phủ mũi 2 vắc xin sởi

HUPH

Biểu đồ 1.6: Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi và tỷ lệ mắc sởi tại Việt Nam, Giai đoạn

1984 - 2012

Tại Việt Nam, tiêm chủng mở rộng được triển khai từ những năm 1980 với 6 loại vắc xin trong đó có vắc xin phòng bệnh sởi Giai đoạn 1990 – 2000, tỷ lệ bao phủ 1 mũi vắc xin sởi cao (90 – 95%), điều này đã làm giảm đáng kể số ca mắc sởi

so với trước đây (từ khoảng 1.500 trường hợp trên 1 triệu dân giảm xuống còn hơn

200 trường hợp trên 1 triệu dân), tuy nhiên chưa khống chế được bệnh sởi Thực tế cho thấy việc tiêm 1 mũi vắc xin sởi là chưa đủ Từ năm 2000, Bộ Y tế triển khai nhiều chiến dich trên toàn quốc và cho vùng nguy cơ cao với bệnh sởi để tiêm bổ sung mũi 2 vắc xin sởi cho trẻ dưới 10 tuổi Đến năm 2006, đưa vắc xin sởi mũi 2 vào tiêm chủng mở rộng để tiêm cho đối tượng 6 tuổi, và đến năm 2010 tiêm cho trẻ

18 tháng tuổi Theo báo cáo, tỷ lệ tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi ở mức cao, trên 90% [60] Tuy nhiên, chưa có nhiều đánh giá về thực trạng tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiêm sởi mũi 1 cho trẻ cao Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân và cộng sự tại huyện Tu Mơ Rông tỉnh Kon Tum năm 2016 về thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng mở rộng chỉ ra tỷ lệ tiêm

HUPH

sởi mũi 1 là 96,3% [50] Lê Hoàng Nam thực hiện đánh giá tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ dưới 01 tuổi và một số yếu tố liên quan trên địa bàn thành phố Ninh Bình năm 2012 cho thấy tỷ lệ sởi mũi 1 đạt 99,33% [42] Đánh giá Tỷ lệ tiêm chủng đầy

đủ của trẻ dưới 12 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại xã Hồng Thái, huyện An Dương, thành phố Hải Phòng năm 2015 của Lê Trần Tuấn Anh và cộng sự cho thấy

tỷ lệ tiêm sởi mũi 1 đạt 98,8% [43]

Cuộc điều tra tỷ lệ tiêm chủng tại 8 tỉnh trên toàn quốc năm 2015 với phương pháp điều tra cụm, tổng số trẻ được điều tra là 2.432 trẻ Kết quả cho thấy tỷ lệ tiêm sởi mũi 2 cho trẻ 18 tháng đạt 94,5% Tỷ lệ tại từng tỉnh đạt cao: Cần Thơ 98,4%; Phú Thọ 98%; Hà Nội 97,7%; Đắc Nông 97,4%; Quảng Bình 97%; Thái Bình 95,1%; Hai tỉnh thành có tỷ lệ dưới 95% là thành phố Hồ Chí Minh đạt 88,7% và Bình Phước đạt 83,6% [34]

1.4.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ:

Yếu tố thuộc về mẹ hoặc người chăm sóc trẻ:

Kiến thức của công chúng và phụ huynh về bệnh sởi và việc chủng ngừa là rất quan trọng để phòng bệnh Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng kiến thức của cha mẹ về thái độ đối với cả bệnh tật và tiêm chủng ảnh hưởng đến việc việc chủng ngừa cho con cái [10] Sự quan ngại về các sự cố bất lợi và những lo ngại về

sự an toàn của vắc xin thường được xác định là những yếu tố chính cho sự do dự khi tiêm chủng trong cả nghiên cứu của Úc và quốc tế [1]

Tổng số 201 phụ huynh có ít nhất một đứa trẻ dưới 12 tuổi đã được khảo sát ở Bắc Trung Bộ và Bờ Bắc của New South Wales Cuộc khảo sát được sử dụng trong nghiên cứu này trực tiếp đánh giá kiến thức của cha mẹ về bệnh sởi và tiêm phòng bằng cách hỏi về các triệu chứng và biến chứng của bệnh sởi và vắc xin MMR Phần lớn những người trả lời đều có thể xác định các triệu chứng điển hình không đặc hiệu như phát ban và sốt Tuy nhiên, rất ít người có thể xác định chính xác bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào khác, hoặc các biến chứng tiềm ẩn có thể phát sinh từ bệnh Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được tìm thấy trong những kết quả này giữa những người tiêm chủng và những người không bị miễn dịch tiêm chủng, hoặc có thể do quy mô của mẫu nhỏ Có 2,5% người tham gia vẫn tin rằng

HUPH

có mối quan hệ nhân quả giữa tiêm chủng MMR và chứng tự kỷ Khi được hỏi về các triệu chứng, ít nhất 85,1% (171/201) người trả lời có thể liệt kê ít nhất một triệu chứng phổ biến nhất là phát ban (74,1%, 149/201) hoặc sốt (65,2%, 131/201) "Không biết" là 14,9% (30/201) Hầu hết mọi người đều không biết các biến chứng của bệnh sởi, với 51,7% (104/201) chọn "không biết", tiếp theo là viêm não (33,3%, 67/201) và tử vong (29,9%, 60/201) Khi được hỏi về các phản ứng phụ đặc biệt của vắc xin MMR, 61,2% cho biết họ không biết Sốt đã được liệt kê 22,4% (45/156) người tham gia Tự kỷ có 2,5% (5/201) số người trả lời [2]

Một nghiên cứu được tiến hành từ từ tháng 11 năm 2012 đến tháng 6 năm

2014 cho 4016 trẻ từ 12-23 tháng tuổi đánh giá tác động của một số yếu tố nền, bao gồm giới tính, các yếu tố phản ánh việc tiếp cận với chăm sóc sức khoẻ (nơi cư trú, nơi sinh) và các yếu tố của người mẹ (tuổi, giáo dục, tình trạng hôn nhân), đối với việc tiêm chủng của trẻ bao gồm (BCG), ba liều vắc-xin DTP, và một liều sởi vào lúc 12 tháng tuổi Mức độ bao phủ của trẻ 12 tháng tuổi rất cao (> 94%) đối với các vắc xin đầu tiên (BCG, OPV1, và Penta1) và trở thành thấp đối với vắc xin cuối là sởi chỉ với 84% Thiếu mũi sởi là nguyên nhân chính làm cho trẻ không được chủng ngừa đầy đủ Nghiên cứu đã chỉ ra nơi ở và giáo dục mẹ là những yếu tố mạnh nhất ảnh hưởng đến việc tiêm vắc xin và tuân thủ lịch tiêm chủng của trẻ [4]

Một nghiên cứu khác sử dụng một mẫu đại diện toàn quốc của trẻ em Canada hai tuổi để tìm các yếu tố liên quan đến sự chậm trễ trong việc tiếp nhận liều vắc xin sởi đầu tiên, được khuyến cáo ở Canada cho trẻ em ở 12 tháng tuổi Phân tích sự chậm trễ đã được xác định bằng cách sử dụng dữ liệu từ Khảo sát Vùng chích ngừa Quốc gia về Chích ngừa Miễn phí cho Trẻ em năm 2013 Sử dụng hồi quy logic được sử dụng để kiểm tra các yếu tố xã hội và kiến thức, thái độ và niềm tin (KAB) liên quan đến hai kết quả quan tâm: sự chậm trễ từ một đến sáu tháng (tiêm chủng ở

13 đến 18 tháng tuổi) và sự chậm trễ từ 7 đến 18 tháng ở tuổi từ 19 đến 23 tháng) Nói chung, 69% (khoảng tin cậy 95% [CI] 67-71) của trẻ đã được tiêm đúng liều đúng liều đầu tiên, 29% (95% CI 27-31) và 11% (95% CI 9-12) trẻ không được chủng ngừa trước khi 13 tháng và 16 tháng tuổi Yếu tố độc thân, sinh ở bên ngoài Canada và quyền cư trú có liên quan đến sự chậm trễ từ 7 đến 18 tháng [8]

HUPH

Một số nghiên cứu cho thấy những mũi vắc xin sau của trẻ thường có tỷ lệ giảm dần Nguyên nhân chính là do các bà mẹ/người chăm sóc trẻ không được dặn

dò, nhắc nhở cho lần tiêm chủng tiếp theo Kiến thức của bà mẹ, các thành viên trong gia đình về tiêm chủng hạn chế cũng là một yếu tố quan trọng dẫn đến việc trẻ không được tiêm chủng nói chung cũng như tiêm vắc xin sởi Nghiên cứu tại Pakistan trên 209 bà mẹ cho thấy chỉ có 72,7 % số bà mẹ biết đến tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ có có tưới 11,5 % số bà mẹ cho rằng tiêm chủng là có hại Nghiên cứu cũng chỉ rõ là có mối liên quan giữa kiến thức của bà mẹ với việc tiêm chủng đầy

đủ của trẻ, những bà mẹ có kiến thức tốt về tiêm chủng sẽ thực hành tốt việc tiêm chủng đủ cho con [5, 7]

Ở Ấn Độ, các bà mẹ không đưa con đi tiêm chủng đủ ngoài những lý do trên còn do bà mẹ không ý thức được sự cần thiết của tiêm chủng; thiếu niềm tin về lợi ích về tiêm chủng, có những quan niệm sau lần về tiêm chủng và nơi tiêm quá xa [9]

Tại Việt Nam ít có những nghiên cứu tìm hiểu về thực trạng tiêm sởi riêng lẻ

và kiến thức của mẹ hoặc người chăm sóc trẻ về bệnh và cách phòng bệnh Tuy nhiên nhiều nghiên cứu về thực trạng tiêm chủng nói chung cũng chỉ ra rằng kiến thức của mẹ và gia đình trẻ cũng như một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tình trạng tiêm chủng của trẻ

Nghiên cứu của Đinh Thị Diễm Thúy năm 2010 về kiến thức phòng ngừa bệnh sởi của thân nhân bệnh nhi tại khoa truyền nhiễm bệnh viện nhi đồng 2 cho thấy: trong 247 thân nhân của bệnh nhi sởi chỉ có 5,3% đối tượng được phỏng vấn

có kiến thức chung đúng về bệnh sởi, trong đó chỉ có 2% trả lời đúng về cách phòng bệnh Nghiên cứu cũng chỉ ra trong số 119 trẻ chưa được tiêm phòng sởi (48%) có đến 29,4% lý do là do cha mẹ quên, 13,4% là do cha mẹ bận việc không có thời gian đưa trẻ đi tiêm chủng Tuy nhiên nghiên cứu chưa phân tích các yếu tố liên quan giữa kiến thức về phòng ngừa bệnh và việc trẻ chưa được tiêm chủng [40] Nghiên cứu của Vũ Duy Kiên và cộng sự (2016) mô tả các xu hướng của tỷ lệ bao phủ vắc xin sởi và mối liên hệ của họ với các đặc điểm kinh tế xã hội ở trẻ từ 12 đến 23 tháng tuổi ở Việt Nam từ năm 2000 đến năm 2014 Dữ liệu được rút ra từ

HUPH

cuộc các cuộc điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ (MICS) tại Việt Nam trong năm 2000, 2006, 2011 và 2014 Những trẻ em có mẹ có trình độ học vấn thấp

và thuộc nhóm nghèo nhất ít có khả năng được chủng ngừa sởi hơn nhóm trẻ em của các bà mẹ có trình độ học vấn cao hơn và thuộc về nhóm kinh tế xã hội giàu có nhất [6]

Nghiên cứu của Giang Vĩ Nhân tìm hiểu về nhận thức, thái độ và hành vi của các bà mẹ có con về chủng ngừa bệnh sởi lần 2 tại Phường Đúc thành phố Huế có kết quả tỷ lệ tiêm sởi mũi 2 cho trẻ đạt 99,1%, Về hiểu biết các triệu chứng bệnh sởi

có 82,1% bà mẹ biết phát ban, 95,3% biết có sốt; 78,8% các bà mẹ được phỏng vấn biết bệnh sởi là bệnh lây nhiễm; tỷ lệ các bà mẹ biết đúng đường lây của bệnh sởi là 91,6%, và 59% bà mẹ cho rằng bệnh sởi là bệnh nguy hiểm có thể tử vong, có 96,7% bà mẹ có kiến thức đúng về lịch tiêm mũi 2 vắc xin sởi Tuy nhiên nghiên cứu không tìm hiểu mối liên quan đến việc tiêm đủ có thể do tỷ lệ tiêm đủ là khá cao, nghiên cứu chỉ tìm hiểu mối liên quan đến kiến thức của bà mẹ đạt hay không đạt [41]

Nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh và cộng sự về đánh giá kiến thức, kỹ năng và thái độ của bà mẹ có con mắc sởi tại bệnh viện Bạch Mai năm 2014 chỉ ra tỷ lệ bà

mẹ có kiến thức đúng về đường lây truyền của bệnh sởi là 48,8%, tỷ lệ bà mẹ cho rằng các triệu chứng của bệnh sởi bao gồm sốt (70,7%,), phát ban (85,4%) và ho, chảy nước mũi (29,3%), viêm kết mạc (19,5%) Nghiên cứu cũng chỉ ra có 53,7%

bà mẹ có kiến thức đúng về cách phòng bệnh chủ động là tiêm vắc xin Điểm hạn chế của nghiên cứu đó là không tìm hiểu mối liên quan, chỉ đánh giá mô tả đơn thuần [52]

Lê Hồng Trường với đánh giá đặc điểm dịch sởi, công tác phòng dịch và kiến thức thực hành của bà mẹ về bệnh sởi tại huyện Mường La, tỉnh Sơn La năm 2014

có kết quả cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiển thức đúng đường lây truyền của bệnh sởi là 37,4%, bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm (39,2%), bệnh sởi là bệnh nguy hiểm có thể gây tử vong (59%) Trong nghiên cứu này có 53,4% bà mẹ có kiến thức cơ bản đúng về bệnh sởi, 54,5% có kiến thức đúng về phòng bệnh [59]

HUPH

Năm 2009, Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến hành trên 476 bà mẹ trong 60 cụm thuộc 12 xã, thị trấn huyện Thới Bình, tỉnh Cà Mau chỉ ra các yếu tố liên quan tới kết quả tiêm chủng như tuổi đời bà mẹ, nghề nghiệp, học vấn, kiến thức về mục đích tiêm chủng, lịch tiêm, phản ứng sau tiêm, thời gian tổ chức một đợt tiêm chủng, địa điểm tiêm chủng, các loại vắc xin cần tiêm; Thái độ về phản ứng sau tiêm chủng, sự thuận tiện của điểm tiêm, sự phục vụ của nhân viên y tế [36]

Nghiên cứu do một nhóm tác giả thuộc TTYT huyện Nam Đông – Thừa Thiên Huế năm 2011, bằng phương pháp mô tả cắt ngang trên 433 trẻ 1 tuổi, bà mẹ của các trẻ đó cho kết quả 95,6% các bà mẹ đều biết lợi ích của việc tiêm chủng, nhưng

số bà mẹ biết đúng số lần tiêm và biết đúng lịch tiêm chủng chỉ chiếm 24,7% và 28,4% Trong nghiên cứu này cũng xác định các yếu tố về con, trình độ học vấn, nghề nghiệp mẹ là yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng của trẻ [46]

Với phương pháp mô tả cắt ngang tiến hành nghiên cứu trên 600 bà mẹ có trẻ

từ 12-23 tháng tuổi và 120 nhân viên làm công tác tiêm chủng tại các trạm y tế xã ở

Hà Tĩnh năm 2013 đã chỉ ra rằng: trình độ học vấn và nghề nghiệp của bà mẹ có ảnh hưởng đến việc tiêm chủng đầy đủ của trẻ [47]

Một nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu hồ sơ tiêm chủng

đã được tiến hành trên toàn bộ 151 trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi tại xã Bắc Sơn, huyện An Dương, thành phố Hải Phòng từ 01/02/2015 đến 01/04/2015 nhằm xác định tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ và mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng đầy đủ ở các trẻ trên Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ tiêm chủng đầy

đủ tất cả các loại vắc-xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng là 84,8% Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ từng loại vắc-xin: viêm gan B mũi 0 chiếm 39,7%; lao đạt 98,7%; tiêm đủ 3 mũi DPT-VGB-Hib đạt 84,8%; uống đủ 3 lần OPV đạt 88,1%; sởi mũi 1 đạt 98% [48]

Năm 2015, Nguyễn Thị Thanh Hương sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang dựa vào cách chọn mẫu 30 cụm, mỗi cụm 7 trẻ từ 12 đến 23 tháng tuổi theo hướng dẫn của WHO tại 17 xã, phường của thành phố Móng Cái, Quảng Ninh Mẫu nghiên cứu gồm 210 trẻ và có độ tuổi từ 12 tháng đến 23 tháng và bà mẹ của các trẻ

đó cho kết quả: tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ đạt 65% Nghề nghiệp và trình độ

HUPH

học vấn của bà mẹ là một trong những yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành tiêm chủng cho trẻ [49]

Nghiên cứu của Phí Thị Hương Liên, Nguyễn Nhật Cảm về Thực trạng tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi và yếu tố liên quan tại khu vực thành thị thành phố Hà Nội, năm 2016 với đối tượng nghiên cứu là 634 trẻ

từ 12 – 23 tháng tuổi đang sinh sống trên địa bàn khu vực nội thành và bà mẹ tương ứng với 634 trẻ này được chọn để phỏng vấn đã chỉ ra tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho từng loại vắc xin đạt cao ở những mũi đầu đời và thấp dần ở những mũi tiếp theo (Lao đạt 99,31%; DPT-Hib đạt 92,59%, VGB đạt 86,28%; bại liệt đạt 91,8% và Sởi

là thấp nhất đạt 75,71%) Tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch vắc xin Sởi đạt 68,54% Yếu

tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch là việc giữ sổ/phiếu tiêm chủng cá nhân của trẻ [51] Nghiên cứu cũng chỉ ra có mối liên quan chặt chẽ giữa loại hình tiêm chủng với tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ Nhóm chỉ TCMR có khả năng TCĐĐ đúng lịch cao hơn 4,31 lần (OR: 3,12-5,95) nhóm chỉ tiêm chủng dịch vụ

Yếu tố thuộc về bản thân trẻ:

Trong nghiên cứu một đại diện toàn quốc của trẻ em Canada hai tuổi để tìm các yếu tố liên quan đến sự chậm trễ trong việc tiếp nhận liều vắc xin sởi đầu tiên, được khuyến cáo ở Canada cho trẻ em ở 12 tháng tuổi Phân tích sự chậm trễ đã được xác định bằng cách sử dụng dữ liệu từ Khảo sát Vùng chích ngừa Quốc gia về Chích ngừa Miễn phí cho Trẻ em năm 2013 Nói chung, 69% (khoảng tin cậy 95% [CI] 67-71) của trẻ đã được tiêm đúng liều đúng liều đầu tiên, 29% (95% CI 27-31)

và 11% (95% CI 9-12) trẻ không được chủng ngừa trước khi 13 tháng và 16 tháng tuổi Các yếu tố liên quan đến sự chậm trễ từ một đến sáu tháng là giới tính trẻ, nơi sinh ngoài Canada, và thẩm quyền cư trú [8]

Nghiên cứu của Vũ Duy Kiên và cộng sự (2016) mô tả các xu hướng của tỷ lệ bao phủ vắc xin sởi và mối liên hệ của họ với các đặc điểm kinh tế xã hội ở trẻ từ 12 đến 23 tháng tuổi ở Việt Nam từ năm 2000 đến năm 2014 Dữ liệu được rút ra từ cuộc các cuộc điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ (MICS) tại Việt Nam trong năm 2000, 2006, 2011 và 2014 Những trẻ em thuộc các nhóm dân tộc thiểu

số ít có khả năng được chủng ngừa sởi hơn nhóm trẻ em khác [6]

HUPH

1.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tiêm vắc xin của trẻ:

Tình trạng sức khỏe của trẻ là một trong những yếu tố quyết định trẻ được tiêm chủng Với từng loại vắc xin thì nhà sản xuất đưa ra những quy định về chống chỉ định và hoãn tiêm Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2301/QĐ – BYT về việc ban hành hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm Trong đó quy định hoãn tiêm với các trường hợp trẻ bị ốm, sốt, đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và chống chỉ định đối với các trường hợp có phản ứng mạnh với những lần tiêm trước và theo hướng dẫn của nhà sản xuất [30]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2015 tại thành phố Móng Cái, Quảng Ninh cũng chỉ ra Lý do trẻ ốm không được đưa đi tiêm và sợ tác dụng phụ của vắc xin có ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ [49]

Lê Hoàng Nam thực hiện đánh giá tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ dưới 01 tuổi

và một số yếu tố liên quan trên địa bàn thành phố Ninh Bình năm 2012 kết quả phỏng vấn sâu các bà mẹ có con không được tiêm chủng đầy đủ cho thấy vấn đề tình trạng sức khỏe của trẻ trong thời điểm hẹn tiêm, tâm lý lo sợ phản ứng của vắc xin, thực trạng cung cấp vắc xin của tuyến xã/phường và vấn đề thay đổi nơi cư trú

là những nguyên nhân cơ bản khiến gia đình không đưa trẻ đi tiêm chủng đầy đủ[42]

Một nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu hồ sơ tiêm chủng

đã được tiến hành trên toàn bộ 151 trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi tại xã Bắc Sơn, huyện An Dương, thành phố Hải Phòng từ 01/02/2015 đến 01/04/2015 nhằm xác định tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ và mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng đầy đủ ở các trẻ trên Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tiêm chủng đầy đủ của trẻ là sự lo lắng của bà mẹ về tính an toàn của vắc-xin (OR = 27,78) [48]

Cuộc điều tra tỷ lệ tiêm chủng tại 8 tỉnh trên toàn quốc năm 2015 cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến việc trẻ không được tiêm chủng vắc xin sởi mũi 2 vào lúc 18 tháng đó là: không biết sự cần thiết của liều tiêm này, lo sợ phản ứng sau tiêm chủng, trẻ ốm, gia đình bận, hết vắc xin [34]

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

HUPH

Hà Nội là thủ đô của đất nước, địa bàn rộng, cấu trúc đa dạng: đô thị, đang đô thị hóa với các mức độ khác nhau, nông thôn; tình hình dân cư ở khu vực nội thành ngày càng phức tạp, dân cư đông, di biến động dân cư nhiều

Hưởng ứng phát động của WHO, năm 1979 Bộ Y tế cho Hà Nội triển khai thí điểm tiêm chủng vắc xin phòng bệnh tại các phường của 4 quận (Hoàn Kiếm, Đống

Đa, Hai Bà Trưng, Ba Đình) và xã Tứ Hiệp huyện Thanh Trì Trên cơ sở kết quả triển khai thí điểm tại Hà Nội, năm 1985 chương trình TCMR được Bộ Y tế chính thức được triển khai trên toàn quốc Trải qua hơn 30 năm hoạt động, hàng năm số trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ luôn đạt tỷ lệ cao, góp phần cùng cả nước thu được những thành tựu to lớn [53]

Số đối tượng trong chương trình TCMR hàng năm rất lớn (trung bình 140.000 trẻ mỗi năm) Bên cạnh hình thức tiêm miễn phí trong chương trình TCMR, hình thức tiêm dịch vụ cũng được người dân lựa chọn nhiều chiếm khoảng 15% Đây là thách thức đối với chương trình TCMR thành phố trong việc để đảm bảo tốt công tác TCMR nhất là không bỏ sót đối tượng

Đặc biệt, lịch tiêm chủng vắc xin sởi cho trẻ tại Hà Nội cũng rất đa dạng Ngoài vắc xin sởi đơn và vắc xin MR trong TCMR được tiêm khi trẻ đủ 9 tháng và

18 tháng, qua khảo sát nhanh, các điểm tiêm dịch vụ trên địa bàn đang sử dụng vắc xin MMR (của Mỹ sản xuất) với lịch tiêm chủng rất đa dạng Vắc xin MMR có thể tiêm mũi cho trẻ lúc 9 tháng hoặc 1 tuổi Tuy nhiên, nếu trẻ bắt đầu tiêm lúc 9 tháng, sau đó trẻ sẽ nhận được 2 mũi vắc xin nữa vào thời điểm 15 tháng và 4 – 6 tuổi Còn nếu trẻ bắt đầu tiêm mũi 1 khi trẻ đủ 1 tuổi, sau đó trẻ chỉ nhận thêm 1 mũi tiêm nữa sau mũi 1 là 4 năm Chính vì lịch tiêm chủng linh động như vậy dẫn đến tình trạng một số bà mẹ có ý định chờ đợi để tiêm MMR lúc 1 tuổi để trẻ tiêm chủng ít các mũi và được tiêm vắc xin phối hợp

Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ tại Hà Nội tuy cao, tuy nhiên có sự chênh lệch lớn giữa tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đúng lịch Nghiên cứu mô

tả cắt ngang kết hợp hồi cứu hồ sơ tiêm chủng được tiến hành trên 1263 trẻ từ 12 đến 23 tháng tuổi tương ứng với 1263 bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ tại Hà Nội từ tháng 04 đến tháng 12 năm 2016, nhằm xác định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đúng lịch

HUPH

8 loại vắc xin ở trẻ dưới 1 tuổi và một số yếu tố ảnh hưởng Kết quả nghiên cứu cho thấy 84,3% trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ; tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đúng lịch là 42,3% Lý do chủ yếu khiến đối tượng nghiên cứu không được tiêm chủng đúng lịch là do trẻ ốm chiếm 52% và do gia đình chờ đợi để tiêm vắc xin dịch vụ chiếm 21,7% Có mối liên quan giữa các yếu tố tuổi mẹ (OR=1,30; CI: 1,02-1,65), học vấn của mẹ (OR=1,38; CI: 1,0-1,88), số thứ tự con (OR=1,33; CI: 1,04-1,69), số lần nằm viện của trẻ trong năm (OR=1,37; CI: 1,04-1,81) và khu vực sinh sống của trẻ (OR=4,56; CI: 3,57-5,84) với việc trẻ được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch [45]

Tại Hà Nội, các ca mắc sởi đa số ở khu vực nội thành Một nghiên cứu dịch tễ học mô tả đặc điểm tình hình bệnh sởi tại Hà Nội từ 2010 đến 2016, kết quả cho thấy trong 6 năm từ 2010 đến 2016 trên địa bàn thành phố Hà Nội đã ghi nhận 1.820 trường hợp mắc sởi, 14 trường hợp tử vong trong đó năm 2014 ghi nhận số mắc cao nhất với 1.741 trường hợp chiếm 95,6% số trường hợp mắc cả 6 năm Số mắc cao ghi nhận tại các quận trung tâm như Hai Bà Trưng, Đống Đa, Thanh Xuân,

Hà Đông Hầu hết các trường hợp mắc bệnh đều không được tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ (81,2%) [35]

Quận Đống Đa là một quận nội thành Hà Nội, địa bàn rộng, dân cư đông (21 phường với khoảng 500.000 dân), di biến động lớn do có nhiều trường đại học, cơ quan đóng trên địa bàn quận Số trẻ thuộc diện quản lý của chương trình TCMR lớn (khoảng hơn 6.000 trẻ sinh ra mỗi năm), việc quản lý đối tượng và tiền sử tiêm chủng gặp nhiều khó khăn Mặt khác, loại hình tiêm chủng đa dạng, ngoài việc tiêm chủng miễn phí, có nhiều cơ sở tiêm chủng dịch vụ, bệnh viện, phòng khám đa khoa triển khai tiêm chủng trên địa bàn Theo báo cáo của Trung tâm YTDP Hà Nội, tháng 11 năm 2017, quận Đống Đa là đơn vị có tỷ lệ tiêm vắc xin sởi – rubella cho trẻ 18 tháng thấp nhất trong các quận nội thành (84,2%) [54], chưa đạt chỉ tiêu kế hoạch đề ra (trên 95%) Năm 2017 ghi nhận các ca mắc sởi rải rác, tuy nhiên đây cũng là quận ghi nhận số ca mắc sởi cao hơn so với các quận khác

Chính vì lý do đó, chúng tôi chọn quận Đống Đa là nơi tiến hành nghiên cứu này để tìm hiểu về thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi, tìm hiểu những

HUPH

mối liên quan đến việc tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi cho trẻ để góp phần đề xuất những giải pháp thích hợp nhằm ngăn chặn dịch sởi bùng phát, tiến tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi trong thời gian tới

1.6 Khung lý thuyết:

Khung lý thuyết của vấn đề đã được xây dựng dựa trên đặc điểm tình hình thực tế tại địa phương dựa và khung lý thuyết nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tới sử dụng dịch vụ tiêm chủng ở Colombia của nhóm tác giả thuộc trường đại học Jevariana [22] cũng như kết quả của một số nghiên cứu về thực trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ trong tổng quan tài liệu Trong nghiên cứu này chúng tôi trọng tâm vào phần định lượng với các yếu tố thuộc về trẻ và gia đình trẻ bao gồm: các yếu tố về tình trạng sức khỏe, các yếu tố nhân khẩu học của bà mẹ, kiến thức của bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ, tiếp cận thông tin của bà mẹ về tiêm chủng Phần định tính bao gồm các yếu tố thuộc về người cung cấp dịch vụ: cách thức, tổ chức, triển khai, các nguồn lực tổ chức tiêm, tư vấn tiêm, dư luận về các trường hợp phản ứng sau tiêm

HUPH

Khung Lý Thuyết

ủa

Cung cấp dịch vụ của cơ sở y tế:

Thực hành tiêm vắc xin sởi cho trẻ dưới 2 tuổi

Kiến thức bà mẹ

- Về bệnh và biến chứng của bệnh sởi

- Về vắc xin và lịch tiêm chủng sởi, lợi ích của tiêm chủng

- Về các trường hợp tạm hoãn, chống chỉ định

- Về phản ứng sau tiêm chủng

Yếu tố gia đình

- Số con

- Số thế hệ trong gia đình

- Sự ủng hộ, phản đối của gia đình về tiêm chủng

HUPH

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu định lượng:

+ Bà mẹ (hoặc ông bố) có con từ 24 đến 35 tháng tính đến thời điểm điều tra Trường hợp trẻ không sống cùng bố/mẹ sẽ phỏng vấn người chăm sóc chính cho trẻ (gọi chung là người chăm sóc trẻ)

+ Phiếu tiêm chủng của trẻ, sổ tiêm chủng cá nhân, sổ theo dõi tiêm chủng của TYT, phần mềm hệ thống thông tin TC quốc gia hoặc sổ ghi chép về kết quả tiêm vắc xin sởi của trẻ

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

Có mặt tại địa phương vào thời điểm nghiên cứu

Có khả năng tham gia trả lời phỏng vấn

Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

Điều kiện sức khỏe không thể trả lời phỏng vấn

Không có mặt tại địa bàn vào thời điểm nghiên cứu hoặc điều tra viên tiếp cận trên

3 lần mà không gặp

- Thiết kế nghiên cứu định tính:

+ Những bố/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ có trẻ không tiêm đầy đủ vắc xin sởi + Cán bộ tư vấn tại trạm y tế làm công tác tư vấn, chỉ định tiêm chủng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu :

+ Thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2017 – tháng 6/2018

+ Địa điểm nghiên cứu: Tại các phường trên địa bàn quận Đống Đa

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Phương pháp thực hiện: Nghiên cứu định lượng kết hợp định tính

2.4 Phương pháp thu thập thông tin

- Nghiên cứu thu thập thông tin bằng bảng hỏi từ bà mẹ về kiến thức, thực hành tiêm đầy đủ, đúng lịch vắc xin sởi, tìm hiểu các yếu tố từ phía trẻ, bà mẹ và dịch vụ y

tế liên quan tới tình trạng tiêm vắc xin sởi cho trẻ

HUPH

- Nghiên cứu định tính thu thập thông tin theo hướng dẫn phỏng vấn sâu từ những người bố/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ có trẻ không tiêm đầy đủ vắc xin sởi

2.5 Cỡ Mẫu:

- Định lượng: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho 1 tỷ lệ

+ n: cỡ mẫu tối thiểu

+ Z1-α/2 = 1,96 (Tương ứng với độ tin cậy 95%)

+ p = 0,84 (tỷ lệ tiêm sởi mũi 2 tại quận Đống Đa năm 2017) [58]

+ d = 0,05

+ Chọn mẫu cụm cần nhân hệ số DE, chọn DE = 1,5

- Thay số vào công thức tính được cỡ mẫu là 310 trẻ, dự phòng bỏ cuộc là 5%, số tính được số mẫu cần thu thập: 325 trẻ Cỡ mẫu thực tế thu thập được là 318 đối tượng

- Định lượng: Phương pháp chọn mẫu cụm PPS (chọn mẫu xác suất tỷ lệ với kích

cỡ quần thể) được áp dụng Các bước tiến hành chọn mẫu 2 giai đoạn:

Giai đoạn một: Lựa chọn các cụm:

Cách chọn cụm (đơn vị là cụm dân cư): Chọn 30 cụm trên địa bàn quận Đống

Đa

Cụm được định nghĩa là tập hợp các tổ dân phố được nhóm lại theo vùng địa lý tại các phường trên địa bàn quận Đống Đa Tổng số có 250 cụm dân cư tại 21 phường của quận Đống Đa

Bước 1: Liệt kê các cụm dân cư

Bước 2: Điền dân số từng cụm

Bước 3:Tính dân số cộng dồn

HUPH

Bước 4: Tính khoảng cách mẫu k = Tổng dân số cộng dồn / 30 cụm

Bước 5: Dùng bảng ngẫu nhiên chọn ra cụm đầu tiên có dân số >1 và < k

Bước 6: Chọn tiếp các cụm khác bằng cách lấy cụm trước + k, lập danh sách các cụm

Giai đoạn hai: Lựa chọn các hộ gia đình:

Lập danh sách toàn bộ trẻ từ 24 đến 35 tháng tính đến thời điểm điều tra (trẻ sinh trong khoảng thời gian từ ngày 05/5/2015 đến 03/5/2016) của mỗi cụm dân cư đã được chọn bằng cách: phối hợp với chuyên trách tiêm chủng của các trạm y tế và cộng tác viên y tế để lập danh sách các trẻ trong độ tuổi điều tra Sau khi có danh sách trẻ của

30 cụm, dựa vào danh sách chọn ngẫu nhiên đơn đến đủ 11 trẻ

Nếu không gặp được đối tượng phỏng vấn (bà mẹ) trong lần đầu tiên, điều tra viên phải quay lại đến lần thứ ba mới dừng điều tra và không thay thế

Định nghĩa trẻ được tiêm đủ 2 mũi sởi dưới 2 tuổi: là trẻ được tiêm 2 mũi vắc xin sởi hoặc vắc xin có chứa thành phần kháng nguyên sởi dưới 2 tuổi đảm bảo khoảng cách giữa 2 mũi tối thiểu là 1 tháng

- Định tính:

Chọn chủ đích 07 bà mẹ trong số những bà mẹ có con không tiêm đầy đủ vắc xin sởi, có tinh thần hợp tác, sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu bằng cách trong quá trình điều tra định lượng, khi gặp đối tượng phỏng vấn có trẻ không tiêm đủ 2 mũi sởi sẽ tiến hành xin phép được phỏng vấn sâu

07 cán bộ y tế làm công tác tư vấn chỉ định tiêm chủng tại Trạm Y tế

2.7 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

- Phương pháp thu thập thông tin định lượng:

+ Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu

+ Công cụ: Bộ câu hỏi được thiết kế sẵn

Quá trình thiết kế và hoàn thiện bộ câu hỏi:

Bộ câu hỏi được tự xây dựng dựa trên các yếu tố đã nêu ở tổng quan sao cho thỏa mãn được mục tiêu đề ra Phần kiến thức về bệnh sởi trong bộ công cụ được xây dựng dựa trên các hướng dẫn trong quyết định số 4845/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 05/12/2012 về việc ban hành hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh Sởi, Rubella

HUPH