Bài giảng phản ứng phản vệ

• Phản ứng dị ứng hệ thống loại I Quá mẫnType I • Hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với 1 dị nguyên gây 1 đáp ứng qua trung gian IgE... • Biểu hiện nguy kịch nhất và nguy cơ gây tử

PHẢN VỆ

Đánh

Bác sĩ

Kiện tụng

Đền bù

PHẢN

VỆ…?

LỊCH SỬ

Thuật ngữ phản vệ ‘‘anaphylaxis’’?:

•1839, Francois Magendie: tiêm vào TM thỏ 1liều albumin từ lòng trắng trứng: không có phản ứng gì xẩy ra 3 tuần sau: tiêm lại lần thứ 2: con vật chết

•Năm 1898, Hericourt (Pháp): huyết thanh

lươn đối với chó thí nghiệm: sau lần tiêm thứ

2 cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, con vật thí

nghiệm đã chết.

LỊCH SỬ

• Năm 1902, Richet và Portier: thực nghiệm

trên chó

• Họ đặt tên cho hiện tượng này là sốc phản

vệ (anaphylaxis phản lại tác dụng bảo vệ)

dụng rộng rãi trên toàn thế giới

PHẢN VỆ LÀ GÌ?

• Phản ứng dị ứng hệ thống loại I

(Quá mẫnType I )

• Hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc

với 1 dị nguyên gây 1 đáp ứng qua trung gian IgE

QUÁ MẪN

Mức độ của phản ứng phản vệ

Phù quanh mắt Phù mạch (phù Quincke)

Trung bình (hô hấp, tiêu hóa) Khó thở, tím, khò khè, buồn

nôn và nôn, chóng mặt, vã mồ hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng

Nặng (↓O2, ↓BP, thần kinh) Tím tái, SaO2 < 92%

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg(người lớn)

Rối loạn ý thức, ngất Đại tiểu tiện mất tự chủ

Phân độ phản vệ

Nhẹ (độ I) Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.

Nặng (độ II)

Có từ 2 biểu hiện:

1 Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.

2 Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi

3 Đau bụng, nôn, ỉa chảy

4 Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp

Nguy kịch (độ

III)

Biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:

1 Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản

2 Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở

3 Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn

4 Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp Ngừng tuần

hoàn (độ IV) Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn

SỐC PHẢN VỆ ?

• Biểu hiện nguy kịch nhất và nguy cơ gây tử vong của 1 phản ứng dị ứng cấp

• Tình trạng tăng quá mẫn tức khắc xảy ra

sau khi cơ thể tiếp xúc với 1 dị nguyên ở

một người trước đó đã được mẫn cảm

• Hậu quả: giải phóng ồ ạt các chất trung gian

hóa học gây tác động tới nhiều cơ quan

đích

• Đặc trưng bằng các vấn đề của tuần hoàn

và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính mạng

• Tiến triển một cách nhanh chóng, thường

kết hợp với biểu hiện da và niêm mạc

SỐC PHẢN VỆ

• Ngoài sốc, BN còn có thể có dấu hiệu

khó thở do phù nề thanh quản hoặc khò khè do co thắt phế quản → Tử vong

SỐC PHẢN VỆ

• Được định nghĩa là phản vệ (anaphylaxis)

có kèm theo tình trạng tụt huyết áp

(Limsuwan & Demoly- 2010)

• Sốc phản vệ (anaphylactic shock) tương

đương với mức độ 3 (grade 3) trong phân loại các mức độ nặng của phản ứng phản

vệ khi có tụt áp (shock)

SINH LÝ BỆNH

Kinh điển, sốc phản vệ tiến triển theo 2 thì:

• Giai đoạn mẫn cảm ban đầu với một

kháng nguyên song không có triệu

chứng lâm sàng (giai đoạn này có thời

gian tiềm tàng rất thay đổi từ 7, 10 ngày - nhiều năm)

• Khi tái tiếp xúc với dị nguyên sẽ gây ra

các phản ứng dữ dội → Sốc phản vệ

SINH LÝ BỆNH

Dị nguyên

yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức

ăn, thuốc và các yếu tố khác.

DỊ NGUYÊN

Có 2 loại dị nguyên gặp trên lâm sàng:

với trọng lượng phân tử (TLPT) cao

thấp (thuốc) Khi kết hợp với protein

vận chuyển (alb) sẽ tạo thành phức chất

haptene-protein vận chuyển mang đủ

tính chất của dị nguyên hoàn chỉnh

DỊ NGUYÊN

DỊ NGUYÊN

Đường vào dị nguyên

• Tiêm (IM,IV), tiêm trong da và đường tiêu hóa là

3 con đường hay gặp nhất

• Các đường khác: da, niêm mạc, tiêm trong khớp, trong các khoang kín

Liều: Người hay có biểu hiện phản vệ có mức độ

phản ứng ít nặng hơn so với các lần phản ứng

đầu tiên nếu liên tục tiếp xúc lại với dị nguyên (là

cơ sở của việc giải mẫn cảm cho bệnh nhân

Cơ địa: Tiền sử tiếp xúc với dị nguyên có thể rõ

hoặc không

TẾ BÀO ĐÍCH

• Tương bào tổ chức, Mastocyte và bạch

cầu ái kiềm lưu hành: có chứa các trung gian hóa học

• Đặc biệt các receptor ở màng các tế bào

này rất có ái lực đối với đoạn Fc của IgE (Fc εRI)

SINH LÝ BỆNH - TẾ BÀO ĐÍCH

• Tương bào tổ chức, Mastocyte và bạch cầu

ái kiềm lưu hành: trong có chứa các trung

gian hóa học

• Đặc biệt các receptor ở màng các tế bào này

rất có ái lực đối với đoạn Fc của IgE (Fc εRI)

Gắn không hồi phục với thụ thể FcεRI trên tế bào mast , basophils và eosinophils

TẾ BÀO ĐÍCH

CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC

Chất trung gian hóa học là các chất hoạt mạch mạnh, khi được giải phóng ra ồ ạt chúng sẽ gây tác động lên các cơ quan đích với 3 tác động chính là:

SINH LÝ BỆNH - CHẤT TRUNG GIAN

HÓA HỌC

• Histamin: có chứa trong các hạt của

tương bào và bạch cầu ái kiềm

Tác động chủ yếu lên receptor H1.

Tác dụng nhanh, ngắn

CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC

SINH LÝ BỆNH - CHẤT TRUNG GIAN

- Tryptase (vai trò trong sốc phản vệ

còn chưa hoàn toàn được nhất trí)

- SRSA (slow reacting substance A) với tác

dụng chậm

CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC

• Rất hay gặp các biểu hiện trong vòng 1 giờ

- Lo sợ, hốt hoảng, cảm giác rét run, nhức đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt

- Có thể thấy biểu hiện trống ngực,

ho, hắt hơi, khó thở

LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Thể suy tuần hoàn (Grande choc

anaphylacticque)

• Biểu hiện hô hấp nổi bật : co thắt cơ trơn

đường hô hấp gây tắc nghẽn đường thở

trong khi các dấu hiệu suy tuần hoàn có

thể không quá nặng nề

- Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít, ngạt thở cấp và xanh tím (hay gặp ở bệnh nhân có phù Quincke) → tử vong rất

nhanh

- Co thắt phế quản gây khó thở kiểu hen

LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Tổn thương da, niêm mạc dị ứng:

- Ngứa khắp người, khởi đầu từ gan bàn tay

- Phù Quincke

LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các biểu hiện khác

Tình trạng mày đay (97%)

LÂM SÀNG

Chẩn đoán

- Tiền sử dị ứng (suyễn, chàm, viêm mũi

dị ứng), dị ứng khi tiếp xúc với thuốc, thức ăn.

- Bệnh sử: Mới tiếp xúc vài phút đến vài giờ với chất lạ.

Chẩn đoán

• Ngoài da: Nổi mề đay, đỏ da, ngứa

(97%).

• Biểu hiện tuần hoàn: Tình trạng sốc

phản vệ với mạch nhanh, HA thấp, tay chân lạnh, vật vả bức rức.

• Biểu hiện hô hấp: Nghẹt mũi, khó thở

thanh quản, khò khè, tím tái.

• Biểu hiện tiêu hóa: Ói mửa, tiêu chảy,

đau bụng.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Tiền sử tiếp xúc trước đó với chất nghi

ngờ gây bệnh trước khi xuất hiện triệu

- Thể nặng với tình trạng suy tuần hoàn cấp

- Thể co thắt phế quản kiểu hen

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bệnh cảnh lâm sàng 1

Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong

vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc hoặc cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da,

sưng môi, lưỡi ) và ít nhất 1 trong 2 triệu

chứng sau:

a Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

b Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt

huyết áp (ngất, đại tiểu tiện không tự chủ )

CHẨN ĐOÁN

Bệnh cảnh lâm sàng 2

Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện

trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ

a Biểu hiện ở da - niêm mạc (mày đay toàn

thân, ngứa, đỏ da, sưng môi, lưỡi )

b Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

c Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết

áp (ngất, đại tiểu tiện không tự chủ )

d Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn )

CHẨN ĐOÁN

b Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc

giảm 30% giá trị HA tâm thu.

Với trẻ em, giảm huyết áp tâm thu khi:

< 70 mmHg với trẻ từ 1 tháng - 1 tuổi

< (70 mmHg + [2 x tuổi]) với trẻ từ 1 - 10 tuổi

< 90 mmHg với trẻ từ 11 - 17 tuổi

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán phân biệt

Dị ứng Hạ

đường huyết

Chẩn đoán phân biệt

1 Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích,

sốc nhiễm khuẩn.

2 Tai biến mạch máu não.

3 Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).

4 Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.

5 Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.

6 Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin

DIỄN BIẾN

• Nếu được phát hiện sớm, điều trị sớm

và đúng: Phục hồi hoàn toàn không di chứng

• Trong thể tối cấp: Tử vong ngay do

ngừng tim hay ngạt thở cấp

• Phát hiện muộn hoặc điều trị không

đúng: Sốc không hồi phục gây tử vong sau

đó

- Hội chứng suy đa phủ tạng

- Biến chứng và di chứng nặng

DIỄN TIẾN

SỐC PHẢN VỆ MỘT PHA

Điều trị

Các triệu chứng ban đầu

Tiếp xúc dị nguyên

SỐC PHẢN VỆ MỘT PHA

PHẢN ỨNG HAI PHA

1 đến 38 giờ

Pha đầu tiên Pha tái diễn

Tiếp xúc với dị nguyên Thời gian (giờ)

Ellis AK, Day JH, Can Med Ass,2003

SỐC PHẢN VỆ 2 PHA

Huớng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản

vệ (Số 51 /2017/TT-BYT (29/12/2017))

Áp dụng từ ngày 15/2/2018 thay thế Huớng dẫn

phòng và xử trí sốc phản vệ BYT 1999

THÔNG TƯ 51/2017 BYT

HƯỚNG DẪN PHÒNG VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

2 Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ

3 Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

• Ngưng thuốc, dị nguyên gây sốc.

• Đảm bảo thông khí tốt và cung cấp oxy

• Tiêm Adrenalin

• Phòng ngừa.

CÈC ĐIỂM CHÍNH TRONG XỬ TRÍ

• Điều trị phản ứng phản vệ nặng cần dựa

trên các nguyên lý hồi sinh tim phổi chung:

- Sử dụng tiếp cận ABCDE (Airway, Breathing,

Circulation, Disability, Exposure) để phát hiện và

điều trị sự cố

- Gọi sớm người trợ giúp

- Xử lý trước tiên các nguy cơ/đe dọa lớn nhất đối với tính mạng

- Cần bắt đầu điều trị ngay mà không trì hoãn do chưa có đủ bệnh sử và tiền sử hoàn chỉnh hoặc chẩn đoán chắc chắn

CÁC ĐIỂM CHÍNH TRONG XỬ TRÍ

Xử trí phản vệ nhẹ (độ I)

1 Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.

2 Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.

Phản vệ nhẹ

có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

• Ngưng ngay thuốc đang tiêm,

• Cho BN nằm đầu phẳng

• Hỗ trợ hô hấp: Nếu BN ngưng thở → thông

đường thở, BB qua mask và đặt NKQ

• Nếu BN ngưng tim: ấn tim ngoài lồng ngực.

• Thở Oxy sau khi tiêm Adrenaline.

• Epinephrine 0,1% 0,01ml/kg (max 0,3ml) TB

• Garrot phía trên nơi tiêm thuốc nếu được.

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngay.

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

• Nếu còn sốc: Epinephrine 0,01%

(0,01mg/kg/lần) TMC mỗi 15 phút

• Tối đa 0,5mg/lần (5ml/lần)

• Khi cần tiêm TMC nhắc lại nhiều lần có

thể cho Epinephrine truyền TM 0,1µ/kg/ phút tăng dần cho đến khi đạt hiệu quả

(tối đa 1µ/kg/phút).

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

• Nếu còn sốc sau khi Epinephrine 0,01% TMC

lần đầu: Truyền Lactate Ringer hoặc Normal Saline 20ml/kg truyền TM nhanh, sau đó

truyền 10-20ml/kg/giờ.

• Nếu còn sốc, cho truyền dung dịch cao

phân tử (Dextran 40 hoặc Dextran 70)

10-20ml/kg/giờ, đo CVP và điều chỉnh tốc độ và truyền theo CVP

• Nếu CVP bình thường nhưng còn sốc kéo

dài nên thay Epiephrine bằng Dopamine

hoặc Dobutamine 3-10µ/kg/phút

• Khi có khó thở thanh quản: Epinephrine

0,1% 2-3 ml khí dung Nếu thất bại đặt nội khí quản giúp thở.

• Nếu khò khè nhiều điều trị như phát đồ

hen

Sơ đồ tóm tắt

Thông tư 51-12/2017 - BYT

01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin)

Tiêm bắp và TDD Adrenalin ?

• Tiêm bắp hiệu quả

hơn tiêm dưới da

• Tiêm ở phần giữa mặt

trước ngoài đùi

Adrenalin

Tiêm bắp và TDD Adrenalin

Tiêm Bắp?

Xử trí Phản Vệ

EPI-PEN

Bút Adrenaline (Epi-Pen)

Bút Adrenaline

TIEÂM TRONG XÖÔNG

TIÊM TRONG XƯƠNG

Theo dõi

Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, tím tái, tri giác, SaO2 mỗi 1-2 giờ trong 24 giờ tiếp theo.

cần được theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24-48 giờ vì nguy cơ tái sốc.

Không xử trí Adrenline, chỉ cho kháng Histamone và theo dõi.

Trong giai đoạn sốc: Theo dõi mạch, HA, nhịp tim,

nhịp thở, tím tái, tri giác/ 15 phút cho đến khi ổn

định.

.

Giai đoạn huyết động

ổn định

Giai đoạn huyết động

ổn định

Phản ứng hoặc sốc ổn

Phản ứng hoặc sốc ổn

Biểu hiện dị ứng da

Biểu hiện dị ứng da

Phòng ngừa

- Hỏi tiền sử dị ứng thuốc, có cơ địa dị ứng

- Thử test với Penicilline, Streptomycine: Tiêm trong da 0,02ml dung dịch Penicilline 1/10.000 Cần lưu ý với liều test vẫn gây sốc phản vệ và test âm tính cũng không loại trừ sốc phản vệ.

- Cần sẵn sàng hộp chống choáng.

Ghi vào sổ khám bệnh: Thông báo thân

nhân bệnh nhân biêt tác nhân gây sốc phản vệ để báo cáo nhân viên y tế biết khi khám bệnh

Lưu đồ cấp cứu sốc phản vệ

7 Hydrocortisone 5mg/kg Tm mỗi 4-6 giờ

8 Pipolphen 0,5-1mg/kg TB mỗi 6-8 giờ

9 Nếu khó thở thanh quản, khí dung

Epinephrine 0,1% 2-3ml.

10 Nếu khò khè, khí dung β2 gioa cảm

Điều dưỡng được xử trí từ 1-5 khi không có bác sỹ

Hộp chống sốc phản vệ

STT Nội dung Đơn

Thank You!