Bài giảng sinh lý chuyển dạ

SINH LÝ CHUYỂN DẠ 1.Khái niệm Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục của người mẹ Đẻ thường là cuộc chuyển dạ

SINH LÝ CHUYỂN DẠ 1.Khái niệm

Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục của người mẹ

Đẻ thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh

lý, thai nhi được đẻ qua đường âm đạo, không can thiệp gì

Đẻ đủ tháng là cuộc chuyển dạ từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 41 (287 ngày)

Đẻ non tháng khi tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần Thai già tháng khi tuổi thai quá 41 tuần (287 ngày)

Sẩy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được, thai dưới 22 tuần, nặng dưới 500g

2.Các đặc điểm của chuyển dạ

2.1 Các giai đoạn của chuyển dạ

- Giai đoạn xóa mở cổ tử cung

- Giai đoạn sổ thai

- Giai đoạn sổ rau

2.2.Nguyên nhân gây chuyển dạ

Cho đến nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh ra cuộc chuyển

dạ đẻ còn chưa được rõ và đầy đủ Tuy nhiên, có một số giả thuyết được đa số chấp nhận

2.2.1 Prostagladin

Các Prostagladin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính

co bóp của cơ tử cung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ

Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostagladin

dù thai ở bất kỳ tuổi nào

Sử dụng các chất kháng Prostagladin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ

Các chất Prostagladin tham gia làm chin muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất Collagen của cổ tử cung

2.2.2 Estrogen và Progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất Estrogen tăng lên rất nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện Cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các Prostagladin

Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung Nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi

tỷ lệ estrogen/progesterone là tác nhân gây chuyển dạ

2.2.3 Vai trò của Oxytocin

Người ta đã xác định được có sự tăng giải phóng Oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ Các đỉnh liên tiếp nhau của Oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

Tuy vậy, Oxytocin có lẽ không đóng vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm thúc đẩy quá trình chuyển dạ đẻ đang diễn ra

2.2.4 Các yếu tố khác

- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích phát sinh trong chuyển dạ đẻ Đa ối, phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là ví dụ để chứng minh

- Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường kéo dài Ngược lại, nếu có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non

2.3 Động lực của cuộc chuyển dạ

Cơn co tử cung và cơn co thành bụng là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ

Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ bị kéo dài hoặc gây tai biến cho người mẹ và cho thai nhi

Khi chưa chuyển dạ tử cung đã có cơn go nhẹ nhàng gọi là cơn co Hicks Đặc điểm của cơn co Hicks là không đau, áp lực từ

13 – 15 mmHg

2.4 Thời gian chuyển dạ

Ở người con so: thời gian chuyển dạ trung bình từ 16-20h

Ở người con rạ: thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình

từ 8-12h Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h gọi là chuyển dạ kéo dài

2.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán chuyển dạ:

- Đau bụng từng cơn, tăng dần

- Ra dịch nhầy hồng ở âm đạo

- Có sự thay đổi ở cổ tử cung (Cổ tử cung xóa và mở)

- Đầu ối được thành lập

- Có sự tiến triển của ngôi thai sau mỗi cơn go

3.Cơn co tử cung

3.1.Các chỉ số về cơn co tử cung:

- Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng kilo Pascal ( 1mmHg = 0,133 kPa) Đơn vị Montevideo (UM) bằng tích của biên độ cơn co tử cung trung bình nhân với tần số cơn co ( Số cơn co tử cung trong 10 phút)

- Cường độ cơn co tử cung là áp lực ở thời điểm cao nhất

- Trương lực cơ bản: Là áp lực buồng tử cung ở ngoài cơn

co Bình thường từ 8 – 10 mmHg

- Hiệu lực cơn co tử cung là hiệu số giữa cường độ và trương lực cơ bản

- Độ dài của cơn co tử cung được tính bằng dây

- Tần số cơn co tử cung là số cơn co trong 10 phút

3.2.Tác dụng của cơn co tử cung trong chuyển dạ

- Giúp cho đoạn dưới thành lập, cổ tử cung xóa và mở

- Làm cho đầu ối được thành lập

- Giúp cho ngôi thai bình chỉnh

- Đẩy thai nhi ra khỏi đường sinh dục của người mẹ qua các gia đoạn: Lọt, xuống, quay, sổ

- Đẩy nhau ra khỏi buồng tử cung

3.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến cơn co tử cung

- Yếu tố vật lý

+ Các kích thích tử cung qua thành bụng hoặc nong cổ

tử cung + Tư thế nằm ngửa tử cung co bóp nhiều hơn tư thế nằm nghiêng

- Yếu tố hóa học:

+ Các thuốc làm tăng co bóp tử cung: Oxytocin, Ecgotamin,

+ Các thuốc làm giảm co bóp tử cung: Papaverin, Spasmaverin, Atropin, Buscopan

- Yếu tố tâm lý

3.4 Đặc điểm cơn co tử cung

Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ Cơn co tử cung gây đau Ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ Khi áp lực cơn co đạt tới 25-30mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau Cơn đau xuất hiện muộn, sau khi có cơn co tử cung và mất đi trước khi hết cơn co tử cung

Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung Thông thường ở sừng phải tử cung Sự lan truyền cơn

co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới Tốc độ lan truyền cơn co 1-2cm/giây

Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, mau dần lên, dài dần ra, cường độ tăng dần lên Khi bắt đầu chuyển dạ, 15 – 20 phút mới có 1 cơn go tử cung, sau đó khoảng thời gian này ngắn lại, đến cuối giai đoạn 1 cứ 1 – 2 phút có 1 cơn go tử cung Cơn go tử cung dài dần ra, khi bắt đầu chuyển dạ mỗi cơn go chỉ kéo dài 15 đến 20 giây, sau đạt tới 30-40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung Cường độ cơn co tử cung cũng tăng dần lên Áp lực cơn co khi mới bắt đầu chuyển dạ từ 30-35mmHg tăng dần lên đến 50-55mmHg

3.5.Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung

- Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên thành bụng nơi tương ứng với đáy tử cung và theo dõi độ dài của mỗi cơn co, khoảng cách giữa hai cơn co tử cung Phương pháp này không đánh giá được chính xác cường độ cơn co tử cung vì phụ thuộc vào chủ quan của người

đo Nhưng do đơn giản, dễ áp dụng nên phương pháp này có thể thực hiện ở các tuyến y tế

- Phương pháp ghi ngoài: đặt một trống Marey ở đáy tử cung

và đo áp lực của cơn co tử cung, đơn vị tính bằng mmHg Phương pháp này đo được tần số và độ dài các cơn co tử cung nhưng

không đo được chính xác áp lực của cơn co ở từng phần và áp lực trong buồng ối

- Phương pháp ghi trong: đặt một Catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo

áp lực trong buồng ối Phương pháp này đo được chính xác áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung và cường độ cơn co

tử cung Nhược điểm của phương pháp này là không xác định áp lực riêng của từng phần tử cung

- Phương pháp ghi áp lực cơn co ở từng phần của tử cung: đặt các vi bóng (microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí: sừng

tử cung, đáy, thân, đoạn dưới… qua thành bụng để ghi áp lực cơn

co ở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co tử cung và sự lan truyền của cơn co tử cung

- Phương pháp theo dõi tự động liên tục cơn co tử cung và nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa: phương pháp này không những đánh giá chính xác cường độ, tần số cơn co tử cung mà còn biết được ảnh hưởng của cơn co tử cung đối với nhịp tim thai biểu hiện bằng các DIP được ghi trên giấy

4 Cơn co thành bụng

Trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng, áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn hai đã tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ tạo thành áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120-150mmHg Như vậy là áp lực cơn co thành bụng rất cao mà một nửa áp lực này do cơ hoành gây

ra Do vậy việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ rất có giá trị

5.Những thay đổi về phía mẹ và thai, phần phụ trong chuyển dạ

5.1.Thay đổi về phía người mẹ

5.1.1.Thành lập đoạn dưới: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra Từ 0,5-1cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao đến 10cm

5.1.2.Sự xóa mở cổ tử cung

Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều Trong giai đoạn đầu (Ia) từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở được 4cm thời gian mất 8-10 giờ Giai đoạn sau (Ib) thời gian mở tử cung từ 4cm đến

mở hết khoảng 4-6 giờ, tốc độ trung bình mở 1cm/giờ

Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố: đầu ối tỳ vào cổ tử cung nhiều hay ít, tình trạng cổ tử cung dầy cứng, sẹo xơ cũ Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không

Giữa người con so và người con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung Ở người con so, cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thai nghén Còn ở người con rạ, cổ tử cung vừa xóa, vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ Thời gian mở cổ tử cung ở người con rạ nhanh hơn so với người con so 5.1.3.Thay đổi ở đáy chậu:

Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung Áp lực của ngôi thai đẩy dẩn mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt hạ vệ thay đổi từ 9.5cm thành 11cm bằng với đường kính mỏm cùng – hạ vệ Sức sản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước

Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn – âm hộ dài

ra gấp đôi (từ 3-4cm, giãn ra 12-15cm) Do có tác dụng của cơn co

tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu môn mỏ rộng xóa hết các nếp nhăn Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần dần nằm ngang Sự tiến triển của ngôi thai thường gây són đái và nếu trực tràng còn phân thì phân sẽ thoát ra ngoài hậu môn khi ngôi thai xuống thấp trong tiểu khung

5.2.Thay đổi về phía thai

Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ thụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn

- Hiện tượng chồng xương sọ: hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chỏm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh Hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau

- Thành lập bướu thanh huyết: đó là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rât to Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của cổ

tử cung Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối Mỗi một ngôi thai thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết

5.3.Thay đổi ở phần phụ của thai

Cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối

- Tác dụng của đầu ối:

+ Giúp cho cổ tử cung xóa và mở trong chuyển dạ đẻ do đầu ối ép vào cổ tử cung

+ Bảo vệ thai nhi với các sang chấn bên ngoài

+ Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối

- Các hình thái ối vỡ:

+ Vỡ ối đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết

+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ

tử cung chưa mở hết

+ Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ

- Rau bong và sổ rau: sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài Tử cung co chặt lại tạo thành khối

an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ

5.4.Một số thay đổi khác:

5.4.1.Về phía người mẹ:

Thay đổi về hô hấp: sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tình trạng tăng hô hấpsẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa

Thay đổi về huyết động: tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai Cho sản phụ nằm nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này

Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và

gây suy thai Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt lạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai

Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai

Thay đổi về chuyển hóa: trọng lượng cơ thể mẹ giảm từ 4-6kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung, rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trạng toan máu này có thể chuyển sang con Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ

Tình trạng lo lắng và đau: trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau

do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các cathecholamin gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ

5.4.2.Sự đáp ứng của thai: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp , sau đó chậm lại trong cơn co tử cung Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần dần trở lại bình thường