Bài giảng sinh lý bệnh gan

MỤC TIÊU Trình bày được các rối loạn chức năng gan. Giải thích được cơ chế hình thành dịch cổ chướng trong xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trình bày được 03 giả thuyết về cơ chế bệnh sinh bệnh não gan A. ĐẠI CƯƠNG Gan đứng vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hóa với toàn bộ cơ thể Các chức năng gan: tuần hoàn, chuyển hoá, cấu tạo và bài tiết mật, khử độc, tạo và đông máu Các chức năng gan có liên quan chặt chẽ với nhau

Sinh lý bệnh gan

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các rối loạn chức năng gan.

2 Giải thích được cơ chế hình thành dịch cổ chướng trong xơ gan và tăng áp lực tĩnh

mạch cửa.

3 Trình bày được 03 giả thuyết về cơ chế bệnh sinh bệnh não gan

A ĐẠI CƯƠNG

 Gan đứng vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hóa với toàn bộ cơ thể

 Các chức năng gan: tuần hoàn, chuyển hoá, cấu tạo và bài tiết mật, khử độc, tạo và đông máu

 Các chức năng gan có liên quan chặt chẽ với nhau

B NGUYÊN NHÂN

YẾU TỐ BÊN NGOÀI

 Nhiễm khuẩn: E coli, amip,…

 Ứ trệ tuần hoàn: tắc tĩnh mạch trên gan…

 RLCH: Bệnh di truyền gây rối loạn chuyển hóa sắt đồng,…

C CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

1 Rối loạn chuyển hóa: protid, lipid, glucid

3 Rối loạn chức năng cấu tạo và bài tiết mật

1 Rối loạn chức năng chuyển hóa

1.1 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTID

  tổng hợp protid:

 Albumin , tỷ lệ A/G đảo ngược

 Yếu tố đông máu

 Phụ thuộc vitamin K

 Không phụ thuộc vitamin K: fibrinogen, II (prothrombin), VII, IX, X, …

  phân hủy protid:

 Protid từ ống tiêu hóa  dị ứng

1.2 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID

 Vai trò của cholesterol

 Vài cholesterol đến ruột qua mật để nhủ tương hóa mỡ trong thức ăn

 Vài cholesterol đến máu để tạo màng tế bào, myelin, hormones (progesterone, testosterone) và các vitamin (D)

 85 % nội sinh (chủ yếu từ gan) & 15% từ thức ăn

(substrate)

“Good” and “bad” cholesterol

1.2 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID

 Thiếu muối mật→ đầy bụng, khó tiêu

 T ế bào gan nhiễm mỡ:

 Giảm sản xuất apoprotein

 Lượng acid béo quá lớn

 Triglycerid, lipoprotein giảm

 Giảm hấp thu vitamin A,D,E,K

1.3 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID

 Giảm khả năng dự trữ glucose

 Trong và sau bữa ăn: Glucose chậm được hấp thu → Glucose tăng kéo dài trong máu

 Xa bữa ăn: Glycogen dự trữ giảm nên dễ hạ đường huyết

 Tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian:

 acid lactic

 acid pyruvic…

1.4 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

Gan tác dụng gián tiếp lên chuyển hóa nước & điện giải:

 Thay đổi áp lực keo: Gan xơ giảm tổng hợp albumin, làm áp lực keo của huyết tương giảm, không giữ được nước trong lòng mạch, để thoát ra khoảng gian bào, gây ra phù

 Ấp lực thủy tĩnh: Gan xơ chèn ép các nhánh của tĩnh mạch cửa, gây tăng áp TMC, làm cho

nước thoát ra nhiều hơn, phù thêm nặng dẫn tới báng

 Thoái biến các hocmon:

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA NƯỚC VÀ ĐIỆN

GIẢI

 Thoái biến các hocmon: Một số hocmon có tác dụng giữ nước và Na, bình thường chúng được phân hủy tại gan

 ADH: tái hấp thu nước ở thận,

 Aldosteron: tái hấp thu Na ở thận đồng thời kéo theo nước

 Estrogen: giữ nước trong khoảng gian bào

 Khi suy gan, các hocmon này không được phân hủy, do đó tích lại trong cơ thể, góp phần gây ra phù và tràn dịch

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA NƯỚC VÀ ĐIỆN

GIẢI

 Tỉ số Na/Cl bài tiết trong nước tiểu giảm

 Tỷ số Na/K cũng giảm

 Tỷ số K/Cl tăng

Điều đó chứng tỏ K tăng cường đào thải thay thế Na, phù còn do hocmon sinh dục không bị

phân hủy vì nếu tiêm progesteron cho thấy có hiện tượng giữ nước

Na giữ lại sẽ vào trong tế bào hay đọng ở xương vì trong máu và dịch gian bào không thấy tăng

Na K tế bào giảm do bị đào thải ra nước tiểu thay Na

2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC

2.1 Các chức năng chống độc của gan

 Chống độc bằng 2 cách: cố định và thải trừ nhờ tế bào nhu mô gan và Kuffer

 Giảm phân hủy hormon sinh dục, vỏ thượng thận…

 Giảm cố định chất màu, vi khuẩn…

 Giảm chuyển chất độc thành không độc như:

 Bilirubin tự do,

 NH3….

3 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

Phyllis A Dennery, M.D., Daniel S Seidman, M.D., And David K Stevenson.

Neonatal Hyperbilirubinemia N Engl J Med, Vol 344, No 8 · February 22, 2001

Con đường chuyển hóa thoái giáng Heme

&

tạo bilirrubin

3.2 Phân loại vàng da

2 Tại gan:

 RL vận chuyển bilirubin tự do đến màng TB gan

 RL quá trình chuyển bilirubin tự do sang bilirubin kết hợp

 Tổn thương TB gan

3 Sau gan: do nguyên nhân cơ học gây tắc mật

3.2.1 Vàng da tán huyết

 Cơ chế: Hemoglobin được giải phóng nhiều tăng bilirubin

 Nguyên nhân: ký sinh trùng sốt rét, nhiễm liên cầu khuẩn tan máu, xoắn khuẩn, nhiễm độc (sulfamit phenylhydrazin…), truyền máu nhầm loại,…

 Đặc điểm:

 bilirubin tự do tăng cao trong máu, nhưng không tan trong nước nên không đào thải theo nước tiểu.

 Do có nhiều bilirubin tự do nên gan tăng tổng hợp bilirubin hóa hợp, stecobili và urobilin làm cho phân thẫm màu.

 Lâm sàng:

 không có ngứa, không có tim đập chậm và nhất là không có nước tiểu màu vàng sẫm (Do không tích lũy muối mật).

 Khi bilirubin tự do quá cao nhiễm độc hệ thần kinh trung ương

3.2.2 Vàng da do tổn thương gan:

a) Vàng d a b ẩ m sinh do thiếu men: Rất ít gặp

 Cơ chế: Thiếu men glucuronyl transferase: không biến bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp

 Đặc điểm: bilirubin tự do trong máu tăng cao, nước tiểu bình thường (không có bilirubin dù có vàng da), phân có ít stecobilin Nguy cơ phát sinh nhiễm độc các nhân thần kinh

 Nguyên nhân: Bệnh vàng da di truyền Gilbert và bệnh vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh (trẻ em mới

đẻ độ 1-2 ngày đã thấy xuất hiện vàng da, có thể kéo dài 5-6 ngày)

3.2.2 Vàng da do tổn thương gan:

b) Vàng d a do tổn t h ư ơ n g nhu mô gan:

 Cơ chế: do tổn thương nhu mô gan gây thiếu thứ phát những men cần thiết đối với quá trình chuyển bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp.

 Đặc điểm: Bilirubin tự do tăng cao trong máu, stercobilin trong phân giảm (phân bạc màu) và urobilinogen nước tiểu tăng Trong loại vàng da này,

thường phát sinh nhiều rối loạn chuyển hóa và chức năng, nếu nặng có thể dẫn tới suy gan Ngoài ra có thể kèm theo viêm những ống dẫn mật nhỏ gây tắc mật làm cho bilirubin kết hợp tăng trong máu đồng thời stecobilin trong phân càng giảm Trong viêm gan, màng tế bào nhu mô gan tăng tính thấm cũng làm cho bilirubin kết hợp dễ thấm vào máu.

 Nguyên nhân:

 Nhiễm khuẩn: virut viêm gan, sau đó tới nhiễm khuẩn máu, giang mai…

 Nhiễm độc: photpho,

3.2.3 Vàng da do tắc mật:

 Cơ chế: Do tắc ống dẫn mật, mật không vào ruột được nên thấm vào máu, trong

máu thấy đủ các thành phần của mật: bilirubin kết hợp, cholesterol, axit mật.

 Về lâm sàng: Loại này có những triệu chứng khá đặc hiệu: rất vàng, ngày càng vàng kèm theo các triệu chứng nhiễm độc muối mật (ngứa, tim đập chậm), nước tiểu vàng thẫm vì tăng bilirubin kết hợp, phân trắng bệch (phân cò) nếu tắc mật hoàn toàn Trong dịch tá tràng thấy ít hoặc không có mật Tùy theo thiếu mật A, B hay C mà có thể phỏng đoán tắc mật ở chỗ nào của đường dẫn mật.

 Nếu mật ứ đọng lâu ngày, nhu mô gan có thể bị tổn thương dần dần tới suy gan,

bấy giờ trong máu bilirubin kết hợp sẽ giảm, tăng bilirubin tự do là chủ yếu.

 Nguyên nhân:

 Sỏi giun chui ống mật, u đầu tụy…

 Viêm, sẹo, dây chằng…

 Co cơ thắt Oddi

4 Rối loạn chức năng tạo máu và đông máu

4.1 Chức năng tạo và đông máu

 Sản xuất protein cần thiết cho sự tạo hồng cầu

 Hấp thu và dự trữ các vitamin tan trong dầu, vitamin B12, acid folic

 Sản xuất các yếu tố đông máu, phức hợp prothrombin, fibrinogen, dự trữ vitamin K…

4.2 Hậu quả của suy gan

5 RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN

• Tĩnh mạch cửa: 3/4 (nhiều oxy hơn các tĩnh mạch khác

 72% oxy cho gan), gồm 1/3 từ lách tới và 2/3 từ ống tiêu hóa.

• Máu động mạch và tĩnh mạch được trộn lẫn tại các xoang máu ở kẽ tế bào trước khi dồn về tĩnh mạch gan

và tĩnh mạch trên gan

5.1 Giảm lưu lượ n g tuần hoàn

 Giảm lưu lượng tuần hoàn chung

 Giảm lưu lượng tuần hoàn cục bộ

 Hậu quả:

Gan thiếu oxy  VDM (Vaso-Dilatator Material)  dãn mạch  giảm HA

5.2 Ứ máu tại gan

 Nguyên nhân: Cản trở dòng máu về tim phải

 Suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ,

 Viêm màng ngoài tim co thắt,

 Tắc tĩnh mạch gan do viêm, u chèn ép

 Hậu quả: máu ứ ở gan có thể tăng gấp đôi (0,4  0,8L)

 Gan to đàn xếp  gan to, rắn, bờ sắc, không đau

Hậu quả:

1 Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

2 Dãn tĩnh mạch trướng thực quản

3 Dãn tĩnh mạch trực tràng (trĩ)

D Cơ chế hình thành báng trong xơ gan – tăng áp cửa

Na &

nước

inadequate volume compensation

adequate volume compensation

portal hypertension

↓ ef arterial volume

volumoreceptors/ baroreceptors

↑ symp syst ↑ADH ↑RAA ↓ sensitivity to ANF

retention of Na and water changes

of renal perfusion

Phù Báng

E Cơ chế bệnh não gan

Phân loại Bệnh não gan

Biểu hiện lâm sàng của hai typ B và C như nhau, riêng typ A có một số khác biệt do cơ chế bệnh sinh.

CƠ CHẾ HÔN MÊ GAN

 (NH2)2CO + H2O  Hơi thở BN có mùi khai

2 Tăng chất dẫn truyền TK giả: Octopamin, phenyl ethanolamin

3 Mất cân bằng trong các chất dẫn truyền TK kích thích - ức chế: GABA (Gama

aminobutyric acid) tăng cao gây ức chế não

Chuyển hóa Amonia trong cơ thể ở người khỏe mạnh

Phần lớn NH3 được bài tiết qua thận dạng urea

(75%)

Giả thuyết tăng NH3 trong bệnh não gan

Nguồn: Michelle Clayton [41] Clayton M (2018), “Hepatic encephalopathy: causes and

health-related burden”, Br J Nurs, 27(Sup3), pp S4-s6

Cơ chế chuyển hóa hình thành các chất dẫn truyền thần kinh giả.

ß hydroxylase

Phenyl ethanolamin Otopamin Noradrenalin

Các yếu tố góp phần vào sinh lý bệnh của bệnh não gan

Nguồn theo Mirashini Swaminathan Swaminathan M., Ellul M A., Cross T J (2018), “Hepatic

encephalopathy: current challenges and future prospects”, Hepat Med, 10, pp 1-11

Thanks for your attention!