* Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Sỏi túi mật có viêm túi mật cấp - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Chưa - Chẩn đoán phân biệt: Áp xe gan, viêm gan, viêm ruột thừa thể sau gan, sỏi thận
Trang 1Bệnh án tiền phẫu
I Phần hành chính:
1 Họ và tên: Ng N T
2 Tuổi: 31
3 Địa chỉ:
4 Giới tính: Nam
5 Dân tộc: Kinh
6 Nghề nghiệp: Cơ khí
7 Ngày vào viện: 22h30, 16/02/2022
8 Ngày làm bệnh án: 8h, 17/02/2022
II Lý do vào viện: đau hạ sườn (P) giờ thứ 4
III Bệnh sử:
1 Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân khai lúc 19 giờ cùng ngày nhập viện, bệnh nhân khởi phát cơn đau hạ sườn (P) sau ăn tối 2 giờ, đau âm ỉ tăng dần, không lan, nằm sấp đỡ đau Sau đó đến 22 giờ, xuất hiện cơn đau quặn hạ sườn (P) dữ dội, lan ra sau lưng, không có tư thế giảm đau, không
xử trí và được đưa vào BV
Trong quá trình bệnh lý bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn, nước tiểu vàng trong
* Ghi nhận tại khoa cấp cứu: 22h41 ngày 16/02/2022
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 80 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 36,50C
+ Huyết áp: 140/100 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
+ Cân nặng: 60 kg
+ Chiều cao: 165 cm
- Đau nhiều ở vùng hạ sườn P
- Nhịp tim đều, không khó thở
- Bụng mềm, không chướng, Murphy (-), không có phản ứng thành bụng
Trang 2- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
* Chỉ định cận lâm sàng:
- Điện giải đồ máu, siêu âm ổ bụng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, đo hoạt độ AST, ALT
- CT bụng
* Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Sỏi túi mật có viêm túi mật cấp
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: Chưa
- Chẩn đoán phân biệt: Áp xe gan, viêm gan, viêm ruột thừa thể sau gan, sỏi thận (P), u đại tràng góc gan, chấn thương bụng Bệnh nhân được chuyển vào khoa Ngoại II lúc 23h10 ngày
16/2/2022
* Ghi nhận tại khoa Ngoại tổng hợp:
Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu : Mạch: 80 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Thể trang trung bình
- Vẻ mặt mệt mỏi, đau đớn
- Không vàng da, củng mạc mắt bình thường
Tiêu hóa:
- Bụng di động nhịp nhàng theo nhịp thở, sờ bụng không đề kháng
- Bụng mềm, không đề kháng
- Ấn đau vùng hạ sườn phải
- Murphy (+)
Các cơ quan khác
Không hồi hộp, không đánh trống ngực
T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý
Không ho không khó thở
Trang 3Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales
Không tiểu rát tiểu buốt
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Cầu bàng quang âm tính
Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú
Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
* Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Sỏi túi mật
- Bệnh kèm: Hạ Kali mức độ nhẹ
- Biến chứng: Cơn đau quặn gan
IV Tiền sử
1 Bản thân
- Nội khoa:
+ Không ghi nhận các cơn đau có tính chất tương tự
+ Không ghi nhận tiền sử sỏi túi mật, sỏi thận
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử can thiệp ngoại khoa
- Thói quen:
+ Hút thuốc lá: 17 gói.năm
+ Rượu bia: ít
- Không dị ứng thuốc, thức ăn
2 Gia đình: không có bệnh lý liên quan
V Thăm khám lâm sàng hiện tại ( 9h ngày 17/2/2022)
1 Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 370C
+Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
+ Cân nặng: 52kg Chiều cao:1.60m BMI: 20.3kg/m2
- Da, niêm mạc hồng Củng mạc mắt bình thường
Trang 4- Không ngứa, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không lớn
2 Khám cơ quan:
a Tiêu hóa:
- Ăn uống được, ăn vào không đau, không buồn nôn, không nôn, đại tiện???
- Đau âm ỉ hạ sườn (P), không lan, không tư thế giảm đau
- Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở,không sẹo mổ
cũ, không thấy u cục bất thường
- Murphy (+), Phản ứng thành bụng (-), Mayo-Robson (-), Mc Burney (-), Rung gan(-)
- Gan lách không sờ chạm
- Không gõ đục vùng thấp
- Âm ruột: 15 lần/phút, không nghe âm thổi bất thường
b Tim mạch
- Không đau ngực, không khó thở
- Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều rõ, T1 T2 nghe rõ
- Mạch tứ chi bắt rõ
c Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, không nghe rales bệnh lý
d Tiết niệu
- Nước tiểu vàng trong
- Không tiểu buốt, tiểu đau
- Vùng hông hai bên cân đối, không sưng, không nóng đỏ
- Ấn các điểm đau niệu quản không đau
- Rung thận (-), chạm thận (-)
- Cầu bàng quang (-),
e Thần kinh cơ xương khớp
Trang 5- Bệnh nhân tỉnh.
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Các khớp không biến dạng, cử động trong giới hạn bình
thường
f Các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhân bất thường
VI Cận lâm sàng
1 Công thức máu: ngày 16/02/2022
2 Sinh hóa máu: ngày 17/02/2022
Trang 6Tên xét nghiệm Kết quả
của BN
Đơn vị
Chỉ số bình thường
1 Định nhóm máu hệ
ABO
Nhóm máu A
Lần
2 Định nhóm máu hệ Rh Rh
dương
Lầm
3 Thời gian prothrombin
y
4 Thời gian
thromboplastin một
phần hoạt hoá
y
20<= X
<= 50
của BN
Đơn vị
Đo hoạt độ ALT (GPT)
[Máu]
Đo hoạt độ AST (GOT)
[Máu]
của BN
Đơn vị
Điện giải đồ: ngày 16/02/2022
của BN
Đơn vị
1 Định lượng Creatinin 116 μmolmol
Trang 73 Định lượng Glucose
[Máu]
của BN
Đơn vị
Điện giải đồ (Na, K, Cl)
3 Tổng phân tích nước tiểu: ngày 17/02/2022
Tổng phân tích nước tiểu
4 Chẩn đoán hình ảnh
a) Chụp cắt lớp vi tính bụng-tiểu khung thường quy (từ 1-32 dãy) : ngày 17/02/2022
Kết quả
Gan: Không lớn, bờ đều, không phát hiện hình ảnh bất thường đậm độ nhu mô gan
Trang 8Mật: Túi mật căng nhẹ, thành dày, phù nề nhẹ ĐK # 3.5mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, ít dịch giường túi mật, có sỏi KT
# 4mm Đương mật trong và ngoài gan không dãn
Tụy: Không thấy bất thường đậm độ nhu mô tụy
Lách: Không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách
Tuyến thượng thận hai bên hình dạng và kích thước bình
thường
Thận và niệu quản:
- Không thấy bất thường đậm độ nhu mô thận hai bên
- Đài thận, bể thận và niệu quản hai bên: không sỏi, không giãn
Mạch máu: không thấy bất thường mạch máu
Hạch: không phát hiện hạch to
Dịch ổ bụng: không thấy dịch ổ bụng và khoang màng phổi
*Ghi nhận khác: Không
Kết luận:
Hình ảnh viêm túi mật/ sỏi túi mật
b) Siêu âm ổ bụng (gan, mật, tuỵ, lách, thận, bàng quang) : ngày 16/02/2022
Mô tả:
Gan: Kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô đồng nhất, không thấy thương tổn khu trú Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa bình thường
Mật: Túi mật căng to, KT 4 x 9cm (ngang-cao), có sỏi vùng
cổ túi mật 9mm, dịch mật có nhiều hồi âm lợn cợn, thành đều không dày Đường mật trong và ngoài gan không dãn, không sỏi
Tụy: Kích thước bình thường, bờ đều, cấu trức đồng nhất, ống Wirsung không giãn
Lách: Kích thước bình thường, bờ đều, cấu trức đồng nhất Thận Phải: Không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ
Trái: Không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ
Trang 9Bàng quang: thành không dày không sỏi
Dịch ổ bụng: Không thấy
Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
Kết luận:
Túi mật căng to, có sỏi vùng cổ túi mật, dịch mật có nhiều hồi
âm lợn cợn, TD cơn đau quặn mật
VII Tóm tắt - biện luận - chẩn đoán.
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 31 tuổi nhập viện vì cơn đau hạ sườn (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng
em rút ra các dấu chứng sau:
- Hội chứng viêm túi mật:
+ Đau hạ sườn P
+ Murphy (+)
+ Siêu âm: túi mật căng to, kt # 4x9 cm, thành đều không dày
+ CT bụng: túi mật căng nhẹ, thành dày, phù nề nhẹ d#3.5 mm Thâm nhiễm mỡ xung quanh, ít dịch giường túi mật
- Dấu chứng sỏi túi mật
+ Đau hạ sườn P
+ Siêu âm: có sỏi túi mật 9mm
+ CT bụng: có sỏi kích thước # 4mm
- Dấu chứng có giá trị khác:
+ Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, nôn, khống vàng da, phân vàng nước tiểu vàng trong
+ Hình ảnh học: đường mật trong và ngoài gan không giãn
*Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: Viêm túi mật cấp nghi do sỏi túi mật
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa
Trang 10Chẩn đoán phân biệt: Áp xe gan, viêm gan, viêm ruột thừa thể sau gan, sỏi thận (P), u đại tràng góc gan, chấn thương bụng
2 Biện luận
- Bệnh chính: Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện vì lý do đau quặn hạ sườn(P) giờ thứ 4, lan ra sau lưng, không kèm sốt, không buồn nôn, không nôn nên em nghĩ đến các bệnh cảnh sau :
a Viêm túi mật cấp
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp của Tokyo
Guideline 2018 , bệnh nhân này có 2 tiêu chuẩn A và C nên nghĩ đến chẩn đoán viêm túi mật cấp trên bệnh nhân:
A.Viêm tại chỗ: Murphy (+)
B.Viêm toàn thân: Không
C.Hình ảnh học: CT scan ổ bụng có thuốc cản quang:
Túi mật căng nhẹ, thành dày, phù nề nhẹ ĐK # 3.5mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, ít dịch giường túi mật
Về phân độ, theo Tokyo Guideline 2018, viêm túi mật cấp trên BN này là Độ I- Viêm túi mật cấp độ nhẹ
Trên BN này có dấu chứng sỏi túi mật( Đau hạ sườn P; Siêu âm: có sỏi túi mật 9mm; CT bụng: có sỏi kích thước # 4mm.) nên em chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi túi mật
b Áp xe gan: BN đau hạ sườn phải, tuy nhiên BN không sốt, gan không lớn, rung gan(-), siêu âm hình ảnh gan bình thường nên em ít nghĩ đến nguyên nhân này
c Viêm ruột thừa thể sau gan: BN đau hạ sườn phải, tuy nhiên
+ Bệnh nhân có các hội chứng viêm túi mật và dấu chứng sỏi túi mật(Đau hạ sườn P, Murphy (+), siêu âm: túi mật căng to, kt # 4x9
cm, thành đều không dày, có sỏi túi mật 9mm; CT bụng: có sỏi kích thước # 4mm, túi mật căng nhẹ, thành dày, phù nề nhẹ d#3.5
mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, ít dịch giường túi mật nên nghĩ nhiều viêm túi mật cấp nghi do sỏi
Trang 11+ X quang sỏi ( cản quang ?), thói quen ()=> Đề nghị xét nghiệm bilan lipid máu
d Đau do gan
+ Viêm gan cấp thời kỳ tiền vàng da thời gian thường kéo dài 1 tuần có đau tức hạ sườn phải tuy nhiên không có các triệu chứng như mệt mỏi, ăn uống kém đau cơ đau khớp, không sốt, nước tiểu vàng trong + cận lâm sàng () nên chưa nghĩ đến nguyên nhân này + Sán lá gan: miền trung Việt Nam là vùng có dịch tễ cao cùng với tiền căn ăn cá sống Nhưng trên bệnh nhân bị lần đầu, lâm sàng không sốt + đau tức gan Công thức máu với esophil bình thường+ hình ảnh siêu âm không ghi nhân “hình vòng tròn olympic” nên ít nghĩ đến nguyên nhân này
+ Áp xe gan, u gan, nang gan không nghĩ đến vì lâm sàng bệnh nhân có đau âm ỉ hạ sườn(P) nhưng trên CT bụng chưa ghi nhận hình ảnh bất thường
e Nguyên nhân khác:
+ Viêm đáy phổi:mùa ? dịch ? có thể xuất hiện các triệu chứng mượn như đau vùng gan Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không ho, khạc đàm, sốt, đau ngực, khám không có rales
+ Suy tim(P): bệnh nhân trẻ 31 tuổi, không có các triệu chứng cơ năng như phù chân, tiểu ít, tĩnh mạch cổ nổi, gan to cũng như các triệu chứng thực thể như ổ đập bất thường thất phải, âm thổi nên loại trừ nguyên nhân này trên bệnh nhân
+ U đại tràng góc gan:
+ Bệnh lý dạ dày tá tràng: cơn đau bệnh nhân khởi phát sau ăn, bệnh nhân hút thuốc lá 17 gói.năm, rượu bia (không thường
xuyên), không ghi nhận ợ hơi bụng chướng nên ít nghĩ đến nguyên nhân này
- Biến chứng :
+ viêm tụy cấp do sỏi túi mật hiện tại bn còn đau bụng => amylase
để theo dõi ,
Trang 12+ Biến chứng tắc mật : bệnh nhân nước tiểu vàng trong, khám kết mạc mắt không vàng, bilirubin Siêu âm +CT đường mật không dãn => không nghĩ
+ Thấm phân phúc mạc, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm khuẩn đường mật ()chưa nghĩ đến, tuy nhiên thoe dõi sát sinh hiệu, đề nghị CRP/ Procalcitonin
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Bệnh chính: Viêm túi mật cấp nghi do sỏi
Bệnh kèm : Không
Biến chứng: chưa