Mục tiêu của Luận án là nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính. Mời các bạn cùng tham khảo!
TỔNG QUAN
Giải phẫu gan và đường mật
Có nhiều phương pháp phân chia thuỳ gan, chủ yếu dựa vào các mốc giải phẫu như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và đường mật Chúng tôi xin giới thiệu cách phân chia của Tôn Thất Tùng, kết hợp quan điểm của các tác giả Anh - Mỹ và Pháp, đặc biệt là Couinaud.
Theo Tôn Thất Tùng, thuật ngữ "thuỳ gan" chỉ nên được sử dụng để chỉ các thuỳ cổ điển dựa trên hình dạng bên ngoài của gan, bao gồm thuỳ phải và thuỳ trái, được ngăn cách bởi khe dây chằng tròn hoặc khe rốn Phần còn lại của gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
Gan được chia thành hai nửa phải và trái, ngăn cách bởi khe chính Nửa gan phải gồm phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, được tách biệt bởi khe bên phải Nửa gan trái được chia thành hai phân thuỳ: phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên, ngăn cách bởi khe dây chằng tròn (khe rốn) Thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.
Các phân thuỳ gan được chia thành hạ phân thuỳ và được đánh số từ 1 đến 8 theo hệ thống của Couinaud Tôn Thất Tùng phân chia gan thành 2 nửa và 6 hạ phân thuỳ dựa trên Couinaud, trong khi 5 phân thuỳ còn lại theo các tác giả Anh - Mỹ Đề xuất mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu tập trung vào việc hệ thống hoá danh pháp các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam Hệ thống này giúp các nhà phẫu thuật dễ dàng gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi thông tin và giảm thiểu nhầm lẫn.
Tôn Thất Tùng chia gan thành hai phần: gan phải và gan trái, được ngăn cách bởi khe cửa chính Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thuỳ sau (PTS) với hạ phân thuỳ 6,7, và phân thuỳ trước (PTT) với hạ phân thuỳ 5,8.
Gan trái (GT) được chia thành các phân thuỳ: phân thuỳ lưng, phân thuỳ bên (hạ phân thuỳ 2,3) và phân thuỳ giữa (phân thuỳ 4) Phân thuỳ giữa được ngăn cách với phân thuỳ bên bởi khe cửa rốn, trong khi hạ phân thuỳ 2 và 3 được ngăn cách bởi khe cửa trái Tôn Thất Tùng đã chấp nhận phân chia của tác giả Anh - Mỹ, xác định gan thành 4 phân thuỳ: phân thuỳ sau, phân thuỳ trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên Thêm vào đó, thuỳ Spiegel còn được gọi là phân thuỳ lưng Tôn Thất Tùng cũng đã chỉ ra cách phân chia tương đương của Couinaud, nhưng đã đổi các phân thuỳ thành các hạ phân thuỳ.
Hình 1.1 Phân chia phân thùy gan của Tôn Thất Tùng
1.1.2.1 Đường dẫn mật trong gan
Dịch mật được tiết ra từ tế bào gan và được dẫn vào các vi quản mật Nhiều vi quản mật kết hợp lại tạo thành ống trung gian Hering, và từ 3 đến 4 ống Hering sẽ hợp thành ống quanh tiểu thùy Các ống quanh tiểu thùy tiếp tục kết hợp để tạo thành ống gian tiểu thùy, nằm trong khoang gian tiểu thùy Cuối cùng, các ống gian tiểu thùy sẽ dẫn mật về các ống mật lớn ở mức hạ phân thuỳ, hợp thành ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT), trước khi đổ vào ống gan chung (OGC).
Mật của gan phải và trái được dẫn vào OGP và OGT, trong khi mật của thùy đuôi được dẫn qua một số ống vào cả OGP và OGT.
Hình 1.2 Sơ đồ đường mật
* Đường mật trong gan phải (ĐMTGP)
Mỗi hạ phân thuỳ gan có từ 2 đến 3 nhánh chính kết hợp lại, tạo thành ống phân thùy Ống gan phân thùy trước và sau hợp lại thành OGP, sau đó OGP đi xuống và sang trái để kết hợp với OGT, tạo thành ống gan chung OGP thường ngắn dưới 1cm và có thể không tồn tại, thay vào đó là hai ống của phân thùy trước và sau Đường mật phân thùy sau, do các nhánh ống mật của HPT 6 và 7 hợp lại, tạo thành ống phân thùy sau (PTS) và đổ vào ống phân thùy trước (PTT) theo hướng gần như vuông góc Đường đi của PTS gần rốn gan có hình vòng cung, phải vòng qua tĩnh mạch cửa phải để nối vào sườn trái của PTT, được gọi là quai Hjortsjo, xuất hiện trong 85% trường hợp Đường mật phân thùy trước được hình thành từ các nhánh ống mật của HPT 5 và 8, hợp thành ống PTT và nối tiếp vào OGP.
Đường mật trong gan trái (ĐMTGT) bao gồm các nhánh chính của ống HPT, với gan trái được chia thành hai phân thùy bên và một phân thùy giữa Phân thùy bên có HPT 2 và HPT 3, trong đó OGT dài và nhỏ hơn OGP Đường mật phân thùy bên nhận các nhánh phụ, với ống HPT 2 tạo thành nhánh chính chạy sang phải gần vuông góc với OGC, kết nối vào OGT ở cực sau ngách Rex Ống HPT 3 tiếp nhận nhánh ở vùng cực trước dưới phân thùy bên, sau đó quặt ngược ra sau trong ngách Rex để hợp vào HPT 2 Phân thùy giữa chỉ có HPT 4.
Trong cấu trúc đường mật thùy đuôi Spiegel, thường có 2-3 nhánh ống mật riêng rẽ, chảy từ sau ra trước và đổ vào cả hai ống gan phải và trái (chiếm 78%) hoặc chỉ vào một trong hai ống (25%) Việc phát hiện các nhánh này trên X-quang đường mật rất khó khăn nếu chúng không bị giãn.
1.1.2.2 Những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan
Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan Nhiều tác giả đưa ra các định dạng khác nhau: Healey và Schoroy 1953
* Phân loại theo Tôn Thất Tùng:
Tôn Thất Tùng đã mô tả 6 dạng thay đổi giải phẫu của các ống mật tại vùng rốn gan, bao gồm ống gan phải, ống gan trái, ống phân thuỳ trước, ống phân thuỳ sau, cùng với các ống hạ phân thuỳ 2, 3 và 4.
Hình 1.3 Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan
(Nguồn: vẽ phỏng theo Tôn Thất Tùng của Đặng Tâm[16]) ptT: phân thuỳ trước, ptS:phân thuỳ sau, og(T) ống gan trái
1- Kiểu thông thường, 2 - chia ba, 3 - ống phân thuỳ sau sang trái (19%),
Ống gan phân thuỳ sau đổ thấp vào ống gan chung chiếm 3%, trong khi ống gan hạ phân thuỳ 3 đổ sang phải vào ống phân thuỳ trước với tỷ lệ 1% Ngoài ra, ống hạ phân thuỳ 3 và 4 hợp thành thân chung và sau đó đổ vào ống phân thuỳ sau, cũng với tỷ lệ 1%.
Theo nghiên cứu của Couinaud, ống gan trái ít có biến đổi, trong khi ống gan phải thường xuyên có những biến đổi lên đến 43%, và theo Tôn Thất Tùng, tỷ lệ này có thể lên tới 55% Đôi khi, ba đường mật gồm ống PTS, ống PTT và ống gan trái (OGT) có thể hợp thành ống gan chung, với tỷ lệ theo Couinaud là 12% và Tôn Thất Tùng là 13% Một trong hai ống gan PTT hoặc PTS có thể đổ vào ống gan trái, ống gan chung, ống cổ túi mật, hoặc hiếm khi vào túi mật.
Hình 1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật theo Couinaud
Bài viết đề cập đến các khía cạnh giải phẫu của hệ thống ống gan, bao gồm các tình huống khác nhau như hội lưu ba ống gan, ống PTS hoặc ống PTT đổ vào ống gan chung hoặc ống gan trái, và các trường hợp không có hội lưu cũng như sự hiện diện của ống gan phải Các tình huống này có thể ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của hệ thống ống gan, từ đó cần được nghiên cứu và hiểu rõ trong lĩnh vực y học.
* Ống mật chủ, ống gan chung (gọi là đường mật chính ngoài gan - ĐMCNG)
Các phương pháp hình ảnh chẩn đoán sỏi đường mật
Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán bệnh lý gan, mật và tuỵ nhờ vào tính không xâm lấn, chi phí thấp và dễ dàng thực hiện.
Siêu âm chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật đạt hiệu quả cao nhất khi bệnh nhân nhịn ăn để túi mật căng Trong trường hợp tắc mật do sỏi, siêu âm cung cấp thông tin chi tiết về vị trí, kích thước, cấu trúc và tính chất cản âm của sỏi, cũng như đường kính của ống mật chủ và các ống gan Ngay cả khi không xác định được nguyên nhân gây tắc mật, siêu âm vẫn mang lại thông tin chẩn đoán quan trọng, bao gồm đánh giá các tổn thương chèn ép từ bên ngoài đường mật, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan, hạch ổ bụng và sau phúc mạc, cùng với việc đánh giá các tạng lân cận.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành, siêu âm có giá trị quan trọng trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ với độ nhạy 53,3%, độ đặc hiệu 89,8%, độ chính xác 71,1%, giá trị tiên đoán dương 80,7% và giá trị tiên đoán âm 64,5% Đối với chẩn đoán sỏi trong gan, siêu âm cho thấy độ nhạy 82,3%, độ đặc hiệu 83,3%, độ chính xác 82,8%, giá trị tiên đoán dương 84,3% và giá trị tiên đoán âm 81,2%.
Siêu âm có những nhược điểm như khó phát hiện sỏi khi đường mật không giãn, gặp khó khăn trong việc quan sát đoạn thấp ống mật chủ và hạn chế thăm khám khi có nhiều khí trong tá tràng và ruột Ngoài ra, việc thăm khám cũng trở nên khó khăn hơn khi thành bụng dày và đặc biệt khi có khí trong đường mật.
Siêu âm nội soi kết hợp với nội soi và siêu âm bằng đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz được thực hiện sau khi có nghi ngờ về sỏi ống mật chủ đoạn thấp, u đường mật, u đầu tuỵ, hoặc u bóng Vater Phương pháp này giúp phát hiện sự xâm lấn của u vùng bóng Vater vào thành đường mật, tuy nhiên, nó có hạn chế trong việc đánh giá hạch và không phát hiện được di căn So với siêu âm thông thường và cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi cung cấp hình ảnh tốt hơn cho các trường hợp u ống mật chủ đoạn thấp và u bóng Vater Tuy nhiên, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh như CLVT và cộng hưởng từ, siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định.
Chụp đường mật là phương pháp thăm dò giúp xác định vị trí tắc mật và phát hiện hình khuyết trong lòng đường mật do sỏi hoặc u Phương pháp này còn cho phép phân biệt nguyên nhân tắc mật, liệu do bít tắc từ bên trong hay do chèn ép từ bên ngoài.
Chụp đường mật qua da là phương pháp đơn giản, thực hiện bằng cách chọc kim nhỏ vào đường mật để bơm thuốc cản quang và chụp X-quang Phương pháp này giúp xác định vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn, cũng như đặt dẫn lưu đường mật khi cần thiết Tuy nhiên, nó có hạn chế là không đánh giá được đường mật dưới chỗ tắc và tiềm ẩn nguy cơ gây rò mật, chảy máu, nhiễm khuẩn Do đó, nhiều chuyên gia khuyến cáo chỉ nên thực hiện phương pháp này ngay trước khi phẫu thuật.
Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi là phương pháp được thực hiện bằng cách đưa ống soi tá tràng vào ống mật và bơm thuốc cản quang ngược dòng vào đường mật, đã được áp dụng trên thế giới từ thập kỷ 70 và hiện nay được nhiều bệnh viện tại Việt Nam thực hiện Phương pháp này cho phép đánh giá tình trạng đường mật, xác định nguyên nhân gây tắc, và lấy dịch mật để xét nghiệm tế bào học, sinh hóa, vi khuẩn học, cũng như thực hiện sinh thiết nếu cần thiết Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế như biến chứng nhiễm khuẩn và không thể thực hiện khi có tắc đoạn thấp của ống mật chủ.
Chụp đường mật trong mổ là quy trình sử dụng ống thông để bơm thuốc cản quang vào đường mật, sau đó thực hiện chụp X-quang Mục đích của phương pháp này là đánh giá tình trạng và chẩn đoán các tổn thương liên quan đến đường mật.
Chụp đường mật sau mổ là phương pháp quan trọng, được thực hiện bằng cách bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn lưu Kehr hoặc dẫn lưu túi mật Phương pháp này thường xuyên được áp dụng và gần như bắt buộc cho bệnh nhân có dẫn lưu Kehr, nhằm đánh giá hình thể và lưu thông của đường mật sau phẫu thuật.
1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính
CLVT, ra đời từ những năm 1970, đã khắc phục những nhược điểm của siêu âm trong việc đánh giá tổn thương đường mật và tuyến tụy Để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, có thể áp dụng các phương pháp đối quang cho dạ dày tá tràng bằng cách uống dung dịch cản quang pha loãng 5% hoặc tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Những phương pháp này giúp đánh giá tính chất ngấm thuốc của các tạng, thành đường mật, cũng như sự lan tràn của khối u vào gan và tuyến tụy, đồng thời kiểm tra tình trạng hệ mạch máu gan tụy, bao gồm tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch trên gan, động mạch thân tạng và tĩnh mạch chủ dưới.
Khả năng phát hiện sỏi ống mật chủ bằng phương pháp CLVT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó kích thước sỏi là một yếu tố quan trọng Cụ thể, với sỏi có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 5mm, tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 67%, trong khi với sỏi lớn hơn hoặc bằng 5mm, tỷ lệ phát hiện tăng lên đến 96% Ngoài ra, tính chất cản quang của sỏi cũng ảnh hưởng đến khả năng phát hiện.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành, giá trị của CLVT trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ cho thấy độ nhạy 73,3%, độ đặc hiệu 98,1%, độ chính xác 85,5%, giá trị tiên đoán dương 97,7% và giá trị tiên đoán âm 76,8% Đối với chẩn đoán sỏi trong gan, độ nhạy đạt 86,2%, độ đặc hiệu 91%, độ chính xác 88,5%, giá trị tiên đoán dương 90,0% và giá trị tiên đoán âm 86,4%.
Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ CLVT đa dãy, kết quả hình ảnh được thu nhận nhanh chóng và có thể tái tạo trên nhiều mặt phẳng khác nhau Công nghệ này giúp giảm thiểu nhiễu ảnh do hiệu ứng mảng thể tích Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế, đặc biệt là trong việc đánh giá sỏi mật độ canxi thấp.
1.2.5 Chụp cộng hưởng từ đường mật
Chụp cộng hưởng từ mật tuỵ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt trong các bệnh lý gan mật, đặc biệt là sỏi đường mật, nhờ vào tính không xâm lấn và không cần sử dụng thuốc cản quang Phương pháp này cung cấp hình ảnh rõ nét và chính xác về cấu trúc cây đường mật và ống tuỵ, giúp xác định mức độ hẹp, vị trí và số lượng sỏi mật, cùng với việc phân tích hình thái toàn bộ đường mật và tín hiệu dịch mật Đặc biệt, khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian 3 chiều là một lợi thế lớn, vì vậy nghiên cứu của chúng tôi đã chọn chụp cộng hưởng từ trước mổ để chẩn đoán sỏi đường mật.
Điều trị sỏi đường mật
1.3.1 Nội khoa Điều trị nội khoa được áp dụng khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn đường mật Theo Hướng dẫn Tokyo (2018) đưa ra phân loại viêm đường mật theo 3 độ như sau [27], [28]:
* Độ III (nhiễm khuẩn nặng): có suy ít nhất một trong các cơ quan sau:
- Tim mạch: huyết áp phải duy trì thuốc vận mạch Dopamine ≥ 5 àg/kg/phỳt hoặc bất kỳ liều nào Norepinephrine
- Hệ thần kinh: rối loạn ý thức
- Thận: creatinine máu > 2,0 mg/dl
- Rối loạn động máu: tiểu cầu < 100 G/L
* Độ II (nhiễm khuẩn vừa): có 2 trong số các triệu chứng sau
- Bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl (> 29,24 àmol/l)
* Độ I (nhiễm khuẩn nhẹ): là khi không có các triệu chứng của độ II và III
Sơ đồ 1.1 Xử trí nhiễm khuẩn đường mật cấp tính [27]
* Những biện pháp điều trị nội khoa đầu tiên cho bệnh nhân bao gồm:
- Bù nước, điện giải, chống rối loạn đông máu, suy thận…chống sốc nếu có
- Kháng sinh toàn thân: chọn kháng sinh phổ rộng nhằm vào vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí, ngấm tốt vào dịch mật
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau…
Trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn, việc xác định mức độ nhiễm khuẩn, diễn biến bệnh và đáp ứng với điều trị là rất quan trọng để quyết định các can thiệp thủ thuật như nội soi mật tụy ngược dòng hoặc dẫn lưu mật ra da Các can thiệp này có thể bao gồm phẫu thuật dẫn lưu đường mật nhằm cứu sống bệnh nhân, phân loại theo độ I, II và III.
Kháng sinh Điều trị triệu chứng
Kháng sinh Điều trị triệu chứng
Dẫn lưu mật cấp cứu Chống suy tạng Kháng sinh
Dẫn lưu mật sớm Điều trị nguyên nhân: nội soi mật tuỵ ngược dòng, can thiệp qua da, phẫu thuật
1.3.2 Các phương pháp ít xâm lấn
Với sự phát triển của công nghệ y học, ngày càng nhiều kỹ thuật can thiệp nhỏ, không mổ hoặc mổ nội soi được áp dụng trong điều trị bệnh sỏi đường mật, mang lại hiệu quả điều trị tích cực.
1.3.2.1 Nội soi mật tuỵ ngược dòng
* Bệnh sỏi đường mật cấp cứu
Dẫn lưu mũi - mật là kỹ thuật thực hiện nội soi tá tràng với ống soi nhìn bên để tìm núm Vater và đặt catheter vào đường mật Kỹ thuật này được chỉ định cho các trường hợp như nhiễm trùng đường mật cấp tính do tắc, bệnh nhân nặng không thể nội soi lấy sỏi kéo dài, hoặc sỏi lớn ở ống mật chủ không thể lấy được qua nội soi mật tuỵ ngược dòng Tuy nhiên, kỹ thuật này ít được thực hiện hiện nay do dẫn lưu dịch mật ra ngoài gây mất dịch, rối loạn điện giải, và có thể gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
Đặt stent đường mật là một kỹ thuật phức tạp thực hiện qua nội soi tá tràng, nhằm tìm núm Vater và đặt stent vào đường mật để dẫn lưu dịch mật xuống tá tràng Kỹ thuật này có hai chức năng chính: giảm áp lực trong đường mật và điều trị vĩnh viễn cho bệnh nhân bị tắc mật do u chèn ép mà không thể phẫu thuật cắt bỏ Ưu điểm nổi bật của việc đặt stent đường mật là khả năng dẫn lưu nội, giúp tránh các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu, rò mật sau khi chọc, và vấn đề mất dịch do dẫn lưu ra ngoài.
* Bệnh sỏi đường mật không cấp cứu
Lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng được William S Mc Kune
Năm 1968, kỹ thuật chụp đường mật - tuỵ ngược dòng qua nội soi lần đầu tiên được thực hiện tại Mỹ Đến năm 1974, Classen và Demling từ Đức, cùng với Kawai từ Nhật Bản, đã báo cáo về những trường hợp đầu tiên lấy sỏi qua nội soi tá tràng và cắt cơ.
Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi tá tràng, bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1993, sử dụng ống soi để tìm núm ruột lớn và luồn catheter nhằm chụp đường mật Phương pháp này bao gồm việc mở cơ Oddi bằng cách cắt hoặc nong với Baloon Catheter, sau đó sử dụng catheter có rọ hoặc bóng để kéo sỏi xuống tá tràng Tỷ lệ thành công của kỹ thuật này đạt từ 70% đến 100%, và hiện được coi là lựa chọn hàng đầu cho việc lấy sỏi ở ống gan chung và ống mật chủ, đặc biệt cho bệnh nhân có nguy cơ cao Tuy nhiên, việc thực hiện trên sỏi trong gan vẫn gặp nhiều khó khăn, với tỷ lệ thành công thấp ngay cả khi sử dụng hệ thống soi “mẹ, con”, một thiết bị đắt tiền và phức tạp.
Tỷ lệ biến chứng trong các thủ thuật liên quan đến viêm tuỵ cấp, viêm đường mật cấp, chảy máu và thủng tá tràng dao động từ 4 - 30%, trong khi tỷ lệ tử vong là 0,5 - 1,7% Kỹ thuật nội soi tá tràng để nong cơ Oddi lấy sỏi có tỷ lệ thành công thấp hơn so với cắt cơ Oddi, nhưng lại ít biến chứng hơn, đặc biệt là không xảy ra biến chứng chảy máu và thủng tá tràng.
1.3.2.2 Dẫn lưu và lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da
* Dẫn lưu giảm áp đường mật
Chỉ định: dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (XGQD) cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi thuộc một trong các tình huống sau [3]:
+ Khi không có nội soi mật tuỵ ngược dòng hoặc thất bại
+ Viêm đường mật cấp do sỏi có các biểu hiện: sốc, nhiễm khuẩn huyết, suy thận cấp, viêm tuỵ cấp thể phù nề, áp xe gan đường mật
Viêm đường mật cấp do sỏi thường có triệu chứng đau dữ dội ở hạ sườn phải, sốt cao trên 39 độ, vàng da và túi mật to Trong trường hợp điều trị nội khoa tiến triển chậm hoặc không đáp ứng, bệnh nhân cần được nhập viện khẩn cấp mặc dù đã sử dụng thuốc kháng sinh và giãn cơ.
+ Viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật điều trị nội khoa không có kết quả
+ Rối loạn chức năng đông máu
+ Bụng có dịch cổ chướng
+ Đường mật trong gan không giãn
Biến chứng: phương pháp có thể gây biến chứng: chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn
+ Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc chít hẹp đường mật bên dưới sỏi
Sỏi ống mật chủ và ống gan chung không thể lấy qua nội soi tá tràng, đặc biệt đối với những bệnh nhân đã trải qua nhiều lần mổ sỏi mật (hơn 2 lần) hoặc đã thực hiện các phẫu thuật khác mà không phát hiện được sỏi đường mật khi mổ.
+ Sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh kết hợp có nguy cơ cao nếu phẫu thuât
+ Sót sỏi sau mổ đã lấy sỏi theo đường hầm Kehr nhưng thất bại
+ Sau dẫn lưu mật XGQD điều trị viêm đường mật cấp do sỏi
+ Sỏi đường mật nhưng nguyện vọng bệnh nhân không muốn điều trị bằng phẫu thuật, không có chỉ định lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng
Lấy sỏi XGQD không có chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần thận trọng ở những trường hợp như rối loạn đông máu, cổ chướng và suy gan Việc cân nhắc kỹ lưỡng là rất quan trọng trước khi thực hiện kỹ thuật này.
1.3.2.3 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
Bệnh nhân sót sỏi sau phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu đường mật ≥ 3 tuần
Vào năm 1974, Yamakawa lần đầu tiên thực hiện nội soi đường mật ống mềm qua đường hầm Kehr để lấy sỏi sau mổ Kể từ đó, cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ, phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong nội soi đường mật ống mềm Tại Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng lần đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Trưng Vương.
Kỹ thuật đặt dẫn lưu Kehr sau mổ kéo dài từ 3 đến 5 tuần, tạo ra một đường hầm chắc chắn Sau đó, tiến hành nội soi qua đường hầm này để lấy sỏi trong ống mật chủ.
1.3.2.4 Lấy sỏi qua miệng nối mật - ruột, đặt đầu ruột dưới da
* Chỉ định nối mật - ruột, đặt đầu ruột dưới da
+ Sỏi phức tạp (sỏi có nguy cơ tái phát hoặc tiên lượng nếu sỏi tái phát phải phẫu thuật lại sẽ có nhiều khó khăn)
Lưu thông đường mật xuống tá tràng gặp khó khăn, với hình ảnh nội soi cho thấy cơ vòng Oddi co bóp không mềm mại Ống thông có đường kính 3mm không thể đưa xuống tá tràng.
Vào năm 1977, Fang K và Chou TC đã giới thiệu phương pháp phẫu thuật nối mật - ruột với đầu ruột đặt dưới da để điều trị sỏi trong gan hai bên, nhằm tạo ra một đường vào lâu dài cho việc xử lý sỏi và ngăn ngừa hẹp tái phát Phương pháp này nhanh chóng nhận được sự ủng hộ từ nhiều tác giả và trở thành giải pháp hiệu quả cho các trường hợp sỏi có nguy cơ tái phát cao, như sỏi trong gan kèm hẹp đường mật hoặc bệnh nhân đã trải qua nhiều ca mổ do sỏi tái phát.
Hình 1.5 Phẫu thuật nối mật ruột da
1.3.2.5 Lấy sỏi qua miệng nối mật - da bằng quai ruột biệt lập
* Chỉ định nối mật - da bằng quai ruột biệt lập:
+ Sỏi phức tạp, OMC có đường kính > 12mm và thông tốt với tá tràng
Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính 26 1 Thế giới
Cộng hưởng từ đã trở thành phương pháp đánh giá bệnh lý đường mật, bao gồm sỏi đường mật, được ưa chuộng tại các nước phát triển Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi đường mật Sự phát triển và cải tiến kỹ thuật, đặc biệt là các chuỗi xung và ăngten, đã nâng cao giá trị của cộng hưởng từ trong việc chẩn đoán tắc mật và sỏi đường mật.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh các phương pháp chẩn đoán như siêu âm, chụp CLVT, siêu âm nội soi và nội soi mật tuỵ ngược dòng với cộng hưởng từ mật tuỵ Một số tác giả đã kết luận rằng cộng hưởng từ mật tuỵ có thể thay thế nội soi mật tuỵ ngược dòng trong việc chẩn đoán sỏi OMC Nghiên cứu của Laokpessi và cộng sự năm 2001 cho thấy cộng hưởng từ có giá trị tương đương với nội soi mật tuỵ ngược dòng và độ đặc hiệu cao hơn so với chụp đường mật trong mổ, tuy nhiên phương pháp này vẫn gặp hạn chế khi phát hiện sỏi nhỏ dưới 3mm và trong trường hợp có viêm đường mật kèm theo.
Năm 2002, Kim T.K và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 318 bệnh nhân chụp CHT mật tuỵ trong 18 tháng, cho thấy CHT mật tuỵ có giá trị chẩn đoán tương đương với nội soi mật tuỵ ngược dòng đối với sỏi đường mật ngoài gan và sỏi túi mật Đặc biệt, đối với sỏi đường mật trong gan, CHT mật tuỵ còn cho kết quả chẩn đoán cao hơn so với nội soi mật tuỵ ngược dòng.
Nghiên cứu của Aubé C và cộng sự năm 2005 cho thấy CHT mật tuỵ và siêu âm nội soi đều có độ chính xác tương tự trong việc theo dõi sỏi OMC trên 47 bệnh nhân Tuy nhiên, ông khuyến nghị nên ưu tiên chụp CHT mật tuỵ vì đây là phương pháp không xâm lấn.
Năm 2007, Diego Ledro – Cano đã thực hiện một nghiên cứu thứ cấp (phân tích meta) nhằm so sánh giá trị của chẩn đoán hình ảnh mật tuỵ và siêu âm nội soi trong việc phát hiện sỏi OMC Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp này, với tiêu chuẩn so sánh là nội soi mật tuỵ ngược dòng hoặc chụp đường mật trong mổ.
Năm 2005, Kondo và cộng sự đã so sánh giá trị của chẩn đoán hình ảnh mật tuỵ (CHT), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm nội soi trong việc phát hiện sỏi ống mật chủ (OMC) Ông kết luận rằng CHT là lựa chọn ưu tiên nhất trong ba phương pháp này, vì mặc dù CLVT có giá trị cao, nhưng yêu cầu bệnh nhân tiêm thuốc cản quang có thể gây dị ứng và nhiễm xạ Trong khi đó, siêu âm nội soi là phương pháp xâm lấn, khiến bệnh nhân cảm thấy khó chịu và có nguy cơ biến chứng.
Nghiên cứu của Lee S L và cộng sự năm 2017 đã so sánh giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ (CHT) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong việc phát hiện sỏi đường mật chính ở 78 bệnh nhân Kết quả cho thấy độ nhạy của CHT trong phát hiện sỏi đường mật chính có viêm đường mật đạt 93,3%, cao hơn nhiều so với 66,7% của CLVT (p < 0,008) Ngoài ra, độ chính xác tổng thể của CHT trong phát hiện sỏi túi mật là 85,9%, vượt trội so với 74% của CLVT (p < 0,041).
Bảng 1.1 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật chính theo các tác giả trên thế giới Tên tác giả Năm Se (%) Sp (%) PPV(%) NPV(%)
Chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán sỏi đường mật cho thấy độ nhạy đạt từ 91 - 100%, độ đặc hiệu từ 90 - 100%, giá trị dự báo dương tính từ 82 - 96% và giá trị dự báo âm tính từ 96 - 100%, theo các nghiên cứu toàn cầu.
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về thành phần hoá học và cơ chế bệnh sinh của sỏi mật, cũng như giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X-quang, siêu âm và chụp đường mật Năm 2005, một nghiên cứu cấp nhà nước đã được tiến hành với sự phối hợp giữa các chuyên ngành dịch tễ, sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh và ngoại khoa, nhằm ứng dụng công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sỏi mật Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng mỗi phương pháp chẩn đoán đều có ưu nhược điểm riêng, trong đó chụp hình thái (CHT) nổi bật với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trên 90%.
Năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thịnh về chẩn đoán sỏi trong gan bằng cộng hưởng từ trên 52 bệnh nhân cho thấy độ nhạy đạt 92,5% và độ đặc hiệu 89,7% Các trường hợp dương tính giả và âm tính giả chủ yếu liên quan đến tiền sử can thiệp vào đường mật chính, với 75% bệnh nhân chẩn đoán sai có tiền sử can thiệp, trong khi chỉ 25% chưa từng can thiệp Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Vào năm 2006, Phùng Tấn Cường đã tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán sỏi trong gan bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ trên 72 bệnh nhân Kết quả cho thấy chụp cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, hiệu quả trong việc phát hiện bệnh sỏi mật Phương pháp này có khả năng dựng hình đường mật, xác định vị trí, kích thước, số lượng sỏi và hình thái đường mật với độ nhạy đạt 97% và độ đặc hiệu 90,9%.
Năm 2009, nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành về giá trị chẩn đoán sỏi đường mật chính bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 98 bệnh nhân cho thấy độ nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu 86,3%, độ chính xác 96,9%, giá trị tiên đoán dương 96,2% và giá trị tiên đoán âm 100%.
Năm 2011, nghiên cứu của Phạm Hồng Liên về giá trị chẩn đoán sỏi đường mật chính ngoài gan bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 56 bệnh nhân cho thấy độ nhạy đạt 98%, độ đặc hiệu 83,3%, và độ chính xác 96,4% Ngoài ra, giá trị dự báo dương tính là 98% và giá trị dự báo âm tính là 83,3%.
Nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng năm 2012 cho thấy chụp cắt lớp vi tính (CHT) có độ nhạy 100% trong chẩn đoán sỏi đường mật, với giá trị tiên đoán dương cũng đạt 100% CHT xác định chính xác số lượng sỏi so với phẫu thuật, khắc phục hạn chế của siêu âm trong việc phát hiện nhiều viên sỏi Điều này cho phép tác giả khâu kín ống mật chủ sau khi đã lấy đủ số lượng sỏi trong mổ Việc sử dụng CHT giúp giảm thời gian phẫu thuật do không cần chụp đường mật trong quá trình mổ Tác giả khuyến nghị áp dụng chụp CHT đường mật thường quy để chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng trường hợp bệnh sỏi đường mật.
Năm 2016, Trần Doanh Hiệu và cộng sự đã nghiên cứu giá trị chẩn đoán sỏi ống mật chủ bằng phương pháp cộng hưởng từ trên 26 bệnh nhân, cho kết quả với độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 80%, độ chính xác 93,5%, giá trị tiên đoán dương 96,2% và giá trị tiên đoán âm 80% Trong số đó, có một trường hợp bệnh nhân có sỏi ống mật chủ nhưng trong quá trình phẫu thuật lại được xác định là u sùi từ thành ống mật chủ, và một trường hợp khác với sỏi ống mật chủ nhỏ 0,5 mm không được phát hiện do kẹt vào cơ Oddi.
Bảng 1.2 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán sỏi đường mật của các tác giả Việt Nam Tên tác giả Năm Se (%) Sp(%) PPV(%) NPV(%)
Kết quả phẫu thuật nội soi và nội soi tán sỏi qua ống nối mật - da điều trị sỏi đường mật chính
Sỏi đường mật ở các nước phương Tây thường là sỏi thứ phát từ túi mật, với kích thước nhỏ và số lượng ít, đồng thời thường có sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ Sỏi thường nằm dưới ống cổ túi mật và không có sỏi trên gan, dẫn đến tỷ lệ thành công khi lấy sỏi qua ống cổ túi mật cao, từ 50,4% đến 82,5% Trong khi đó, các nghiên cứu từ các tác giả Châu Á như Hồng Kông và Ấn Độ cho thấy tỷ lệ lấy sỏi qua ống cổ túi mật thấp hơn Hiện nay, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật đã có nhiều tiến bộ và chỉ định được mở rộng, nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập đến việc áp dụng tán sỏi qua ống nối mật - da.
Năm 2006, nghiên cứu của Li MKW và các cộng sự đã phân tích 174 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính, với tỷ lệ thành công đạt 92% (160 trường hợp) Trong số đó, có 12 trường hợp (7%) phải chuyển sang mổ mở và ghi nhận 34 trường hợp biến chứng (20%), trong khi không có trường hợp tử vong nào.
01 trường hợp (0,6%) vì nhiễm khuẩn huyết sau khi rò mật nhiều Thời gian mổ trung bình là 129 phút, thời gian nghỉ sau phẫu thuật trung bình là
9 ngày Tái phát sỏi ở 7 trường hợp (4%) sau khi theo dõi trung bình 37 tháng [59]
Năm 2007, Berthou và cộng sự đã nghiên cứu 505 bệnh nhân phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ, trong đó có 304 trường hợp thực hiện qua ống mật chủ và 52 trường hợp chuyển sang lấy sỏi qua ống cổ túi mật do thất bại Tỷ lệ thành công đạt 97%, tuy nhiên có 09 trường hợp phải chuyển sang mổ mở hoặc lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa do sỏi trong gan hoặc kẹt ở phần thấp ống mật chủ Ngoài ra, có 08 trường hợp thực hiện tán sỏi điện thủy lực do sỏi kẹt ống mật chủ Biến chứng chung sau phẫu thuật là 7,9%, trong đó rò mật là biến chứng phổ biến nhất Tỷ lệ tử vong là 1%, chủ yếu liên quan đến các vấn đề tim mạch và hô hấp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ASA - IV) và suy gan trên nền xơ gan Đáng lưu ý, tuổi tác của bệnh nhân không ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng phẫu thuật.
Năm 2007, Paganini và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho 344 bệnh nhân với tỷ lệ thành công đạt 95,6% Trong đó, phương pháp lấy sỏi qua ống cổ túi mật được thực hiện ở 199 trường hợp, chiếm 58,1% Đối với nhóm bệnh nhân này, 89% đã thực hiện nội soi đường mật, trong khi một số trường hợp không thể thực hiện do thiếu thiết bị Biến chứng sau phẫu thuật ghi nhận là 7,7%, và tỷ lệ sót sỏi sau phẫu thuật là 3,1%.
Năm 2008, Stromberg và cộng sự đã nghiên cứu 115 trường hợp lấy sỏi ống mật chủ qua ống cổ túi mật, đạt tỷ lệ thành công 85% Các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại của phương pháp này bao gồm kích thước lớn của sỏi, sỏi dính chặt và sỏi di chuyển lên ống gan.
Năm 2010, Campagnacci và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa hai phương pháp lấy sỏi: qua ống cổ túi mật dưới màn huỳnh quang và nội soi đường mật Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công khi lấy sỏi dưới màn huỳnh quang đạt 77,5%, trong khi đó tỷ lệ này ở phương pháp nội soi đường mật là 97% Đặc biệt, tất cả các trường hợp thất bại khi lấy sỏi dưới màn huỳnh quang đều được chuyển sang phương pháp nội soi đường mật và thành công.
Năm 2012, Grubnik và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở để điều trị sỏi đường mật chính Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi đạt tỷ lệ sạch sỏi và tai biến tương đương với mổ mở, nhưng thời gian nằm viện ngắn hơn (4,2 ngày so với 12,6 ngày) và lượng máu mất ít hơn.
Năm 2013, nghiên cứu của Ye X và cộng sự về phẫu thuật nội soi lấy sỏi đã ghi nhận 201 trường hợp, trong đó có 43 trường hợp gặp biến chứng (21,4%) và 8 trường hợp (4%) bị sót sỏi Đáng chú ý, không có trường hợp nào tử vong trong nghiên cứu này.
Năm 2014, nghiên cứu của Lee và cộng sự về 157 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy ống mật chủ cho thấy tỷ lệ thành công đạt 96,8% với biến chứng chỉ 7,2%, trong đó có 2 trường hợp (1,3%) sót sỏi và không có trường hợp nào tử vong Năm 2015, Karaliotas và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ chuyển sang phương pháp khác trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ qua ống cổ túi mật là từ 27,3% đến 28,4%, chủ yếu do không thể nong ống cổ túi mật do bị xoắn quanh ống gan hoặc do kích thước và số lượng sỏi lớn.
Từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 6 năm 2016, nghiên cứu của Hua và cộng sự về 500 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho thấy tỷ lệ thành công đạt 99% với 495 trường hợp thành công Tuy nhiên, có 17 trường hợp (3,4%) gặp biến chứng rò mật và 2 trường hợp (0,4%) tử vong do nguyên nhân này.
Năm 2016, Bansal và cộng sự đã nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cho các trường hợp thất bại trong nội soi mật tuỵ ngược dòng, với tỷ lệ thành công đạt 80,7% Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ chuyển sang mổ mở, biến chứng, và kết quả sau phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi sau nội soi mật tuỵ ngược dòng và nhóm không thực hiện.
Năm 2017, Zhang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh giữa khâu kín ống mật chủ và dẫn lưu Kehr, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ rò mật và can thiệp lại Cùng năm, Li K Y và cộng sự đã khảo sát 210 bệnh nhân, so sánh phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi, và nhận thấy rằng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi là một phương pháp điều trị an toàn và tin cậy hơn.
Bảng 1.3 Kết quả PTNS điều trị sỏi đường mật chính của các tác giả trên thế giới Tác giả Năm Số bệnh nhân
Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sử dụng nội soi đường mật để điều trị sỏi đường mật trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ thành công đạt từ 85 đến 99% Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng dao động từ 3,4 đến 21,4%, với các biến chứng thường gặp như nhiễm khuẩn và rò mật sau phẫu thuật Đặc biệt, rò mật được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sau mổ, trong khi tỷ lệ sót sỏi nằm trong khoảng 3,1 đến 13%.
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, đánh dấu bước tiến quan trọng trong y học Việt Nam Kể từ đó, phẫu thuật nội soi đã nhanh chóng được nghiên cứu và áp dụng để điều trị nhiều bệnh lý khác nhau Năm 1998, Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp tục tiên phong với phẫu thuật mở ống mật chủ để lấy sỏi qua nội soi nâng thành bụng Đến năm 1999, Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật bằng kỹ thuật bơm hơi ổ bụng, lấy sỏi qua ống cổ túi mật và mở ống mật chủ.
2000, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Trung Ương Huế bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ
Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố
Hồ Chí Minh đã thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính cho 172 bệnh nhân, với chỉ định bao gồm sỏi đường mật chính lần đầu hoặc tái phẫu thuật, sỏi trong và ngoài gan, cũng như các trường hợp có tiền sử phẫu thuật bụng hoặc thất bại với lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng Phương pháp sử dụng bao gồm lấy sỏi qua ống cổ túi mật và mở ống mật chủ, có thể dẫn lưu hoặc không Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công đạt 97,7%, tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 2,3%, tai biến trong mổ là 1,2%, và tỷ lệ biến chứng sau mổ là 6,4%, không có trường hợp tử vong nào Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng đạt 93,5%, tuy nhiên nghiên cứu này đánh giá chung cả việc lấy sỏi qua ống cổ túi mật, mở ống mật chủ, một số trường hợp đặt dẫn lưu Kehr và khâu kín.