Bệnh án viêm túi mật cấp mức độ nhẹ nghi do sỏi ống túi mật biến chứng vàng da tắt mật

Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Viêm túi mật cấp do sỏi Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Xử trí: - Clindamycin 150 mg/ml 2 ống truyền tĩnh mạch.. Biện luận: * Về bệnh chính: - Bệnh

I Phần hành chính

1 Họ và tên bệnh nhân: N L

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 30

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Quân nhân

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 9 giờ 35 phút ngày 15/09/2022

8 Ngày làm bệnh án: 19 giờ 00 phút ngày 26/09/2022

II Bệnh sử.

1 Lý do vào viện: đau bụng hạ sườn phải

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải, đau không lan, kèm mệt mỏi chán ăn Bệnh nhân không điều trị gì Sau 2 ngày bệnh nhân đau nhiều hơn, thỉnh thoảng có cơn đau quặng bệnh nhân được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện Đ

 Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, mạch ngoại vi không sờ thấy

- Hệ thông lông móng tóc bình thường

- Sinh hiệu:

 Mạch: 88l/p,

 Nhiệt độ: 37 độ C

 Huyết áp: 110/80 mmHg

 Nhịp thở: 23l/p

- Đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải

- Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng

- Tim điều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

- Không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ

- Kết quả siêu âm bụng; phù nề thành túi mật + sỏi túi mật

Chẩn đoán lúc vào viện:

Bệnh chính: Viêm túi mật cấp do sỏi

Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

Xử trí:

- Clindamycin 150 mg/ml 2 ống truyền tĩnh mạch

- Vinfadin V20 2 lọ tiêm tĩnh mạch

- Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân

Tại khoa ngoại tiêu hoá: từ ngày 24/09/2022 – 25/09/2022

Ngày 24/09/2022 lúc 16 giờ 30 phút bệnh nhân sốt cao 39 độ C kèm rét run được cho uống 1 viên Paracetamol 500 mg sau đó

hạ sốt

Ngày 25/09/2022 bệnh nhân tỉnh còn sốt, còn đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải, ăn uống tạm, nước tiểu và sậm, đi ngoài phân vàng

III Tiền sử

1 Bản thân:

1.1 Ngoại khoa: Bệnh nhân có tiền sử tắt mật do sỏi 3 lần năm

2017, năm 2019 , năm 2020 Được điều trị bằng phương pháp ERCP

1.2 Nội khoa:

- Chưa nghi nhân bệnh lý nội khoa

- Ghi nhân tiền căn dị ứng thuốc cản quang

1.3 Thói quen: bệnh nhân không hút thuốc lá

1.4 Tiêm chủng: đã tiêm đầy đủ vắc xin Virus viêm gan B

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV Thăm khám hiện tại (19/09/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

- Niêm mạc hồng hào Vàng da, vàng kết mạc mắt

- Sinh hiệu:

 Mạch: 87 lần/p

 Nhiệt độ: 37 °c

 HA: 120/70 mmHg

 Nhịp thở: 20 l/p

 Chiều cao: 170 cm

 Cân nặng: 65 kg

 BMI: 22,5

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Cơ quan:

2.1 Tiêu hoá:

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn, đại tiện thường, phân vàng

- Đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải

- Bụng cân đối, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Không mất diện đuc trước gan, không gõ đục vùng thấp

- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, nghiệm pháp Murphy dương tính

- Gan lách không sờ chạm

2.1 Tim mạch:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Lồng ngực cân đối

- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

2.2 Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

2.4 Thận - tiết niệu:

- Tiểu thường, nước tiểu vàng sẫm

- Không tiểu buốt, tiểu rát

- Chạm thận, bập bềnh thận âm tính

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

2.5 Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

2.6 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

V Cận lâm sàng.

1 Công thức máu :

24/09/2022 26/09/2022

2 Chức năng đông máu (29/12/2020):

- Thời gian prothrombin:

 %: 100

 Giây: 9,8

 INR: 0,94

- Fibrinogen: 4,63 g/l

- Thời gian : APTT :

 Giây : 30,5

 Raito: 1,14

3 Sinh hóa máu:

:

Giá trị Đơn vị

4 Miễn dịch:

5 Xqang ngực:

Hình ảnh tim phỏi bình thường

6 Siêu âm bụng:

GAN: Gan không lớn, bờ điều, đồng nhất

MẬT: Túi mật thành phù nề, có sỏi d≠ 19x 9 mm, đường mật không sỏi không giãn

LÁCH: Không lớn đồng dạng

TUỴ: Bình thường

THẬN: bình thường

BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi MÀNG PHỔI: Không dịch

Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-)

Kết Luận: Phù nề thành túi mật + sỏi túi mật

VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán.

1 Tóm tắt.

Bệnh nhân Nam 30 tuổi vào viện vì lý do đau bụng hạ sườn phải Có tiền sử sỏi đường mật được điều trị bằng ERCP 3 lần Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

a) Hội chứng nhiễm trùng;

- Mệt mỏi chán ăn

- Sốt cao 39 độ C

- Bạch cầu tăng 14,6 x 109/L ưu thế NEU

b) Tam chứng Charcot

- Đau bụng hạ sườn phải

- Sốt cao, rét run

- Vàng da, vàng kết mạc mắt

c) Dấu chứng viêm túi mật

- Nghiệm pháp murphy (+)

- Siêu âm có phù nề thành túi mật

d) Hội chứng vàng da:

- Da vàng, kết mạc mắt vàng

- Bilirubin TP tăng 85,9 µmol/L, Bilirubin TT tăng 12,8 µmol/L, Bilirubin GT tăng 73,1 µmol/L.

e) Dấu chứng có giá trị khác:

- Nước tiểu bệnh nhân sậm màu

- Xquang tim phổi bệnh nhân bình thường

- Men gan bệnh nhân bình thường

* Chẩn đoán ban đầu*

 Bệnh chính: TD Viêm túi mật nghi do sỏi tại cổ túi mật

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: Vàng da tắt mật

2 Biện luận:

* Về bệnh chính:

- Bệnh nhân Nam 30 tuổi có tiền sử sỏi đường mật 3 lần, vào viện vì đau hạ sườn phải, bệnh nhân có dấu của viêm túi mật có dấu Murphy dương tính (A), hội chứng nhiễm trùng có mệt mỏi chán ăn, sốt cao rét run (B), bạch cầu tăng cao ưu thế NEU, và quả kết quả siêu âm có hình ảnh thành túi mật phù nề(C) Theo Guiline TokyO 2018 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn A,B,C nên em chẩn đoán Viêm túi mật cấp ở bệnh nhân này

*Về mức độ bệnh: bệnh nhân Nam 30 tuổi được chẩn đoán viêm

túi mật cấp, The Guiline TokyO 2018 bệnh nhân không có các dấu hiệu của viêm túi mật mức độ nặng như: hạ huyết áp, lơ mơ, thiểu niệu, Creatinine tăng > 2 mg/dL, rối loạn chức năng đông máu, tiểu cầu > 100 x109/ L Cũng không có các dấu hiệu của Viêm túi mật mức độ vừa như WBC > 18 x109/L, sờ thấy khối ở góc phần tư trên phải của bụng, thời gian khởi bệnh của bệnh nhân đến lúc nhập viện < 2 do đó em chẩn đoán bệnh nhân bị Viêm túi mật cấp mức độ nhẹ

- Về nguyên nhân:

Bệnh nhân nam 30 tuổi được chẩn đoán viêm túi mật, ở Việt Nam nguyên nhân hay gặp là do sỏi vùng cổ túi mật gây ra Bên cạnh đó bệnh nhân có tình trạng vàng da có thể là do sỏi ở

cổ túi mật gây viêm nhiễm chèn ép vào ống gan chung gây ra tình trạng vàng da tắt mật ở bệnh nhân này vì kết quả siêu âm chưa khai thác rõ vị trí sỏi, cũng như đường mật trong gan nên

em đề nghị làm thêm xét nghiệm chụp MRI đường mật để làm

rõ chẩn đoán

- Chẩn đoán phân biệt với:

Nhiễm trùng đường mật: Bệnh nhân Nam 30 tuổi vào

viện vì đau hạ sườn phải, có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng vàng da, có tiền sử sỏi ống mật chủ 3 lần tuy nhiên hình ảnh siêu âm đường mật không sỏi, không giãn, tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ hoàn toàn Nên em đề nghị làm MRI đường mật của bệnh nhân để củng cố chẩn đoán

Viêm gan cấp: Bệnh nhân có mệt mỏi chán ăn, có vàng da,

đau hạ sườn phải tuy nhiên bệnh nhân có chỉ sổ men gan không tăng, siêu âm Gan không thấy hình ảnh bất thường nên em ít nghĩ đến bệnh cảnh ở bệnh nhân này

U đường mật: bệnh nhân có tiền sử bị sỏi đường mật nhiều

lần, hiện tại có tình trạng viêm túi mật cấp có tình trạng vàng da đây có thể do U đường mật gây ra, tuy nhiên đây là bệnh cảnh hiếm gặp bệnh nhân trẻ tuổi, nên em ít nghĩ đến bệnh cảnh này tuy nhiên cần kết quả MRI để củng cố chẩn đoán

* Về bệnh kèm: Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

không phát hiện các bệnh lý kèm theo

* Biến chứng:

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật nghỉ do sỏi ở cổ túi mật, hiện tại có tình trạng vàng da tăng bilirubin cả trực tiếp và gián tiếp hiện tại men gan của bệnh nhân bình thường nên em nghĩ nhiều đến tình trạng vàng da của bệnh nhân là do tắt mật gây ra Do đó em nghĩ nhiều đến tình trạng vàng da tắt mật ở bệnh nhân này là do sỏi ở cổ túi mật gây chèn ép làm hẹp ống mật chủ

- Viêm phúc mạc mật- Thấm mật phúc mạc: khám bụng mềm không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc nên em không nghĩ đến biến chứng này

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: TD Viêm túi mật cấp mức độ nhẹ nghi do sỏi ống túi mật

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Vàng da tắt mật

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc chung:

- Bệnh nhân Nam 30 tuổi được chẩn đoán viêm túi mật cấp mức độ nhẹ, bệnh nhân cần phẫu thuật cắt túi mật sớm sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định Tuy nhiên vì bệnh cảnh bệnh nhân chưa rõ về nguyên nhân gây Viêm túi mật do đó cần đợt kết quả MRI để có thể chẩn đoán xác định và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân

- Kháng sinh Bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật, có hội chứng nhiễm trùng hiện tại bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh Clindamycin thuộc nhóm lincosamide sau 2 ngày điều trị bệnh nhân hết sốt triệu chứng đau bụng bệnh nhan có thuyên giảm nên em nghĩ nên tiếp tục điều trị cho bệnh nhân

- Ăn uống nghỉ ngơi

- Điều trị triệu chứng

2 Điều trị cụ thể:

- Clindamycin150mg/mlx 2 ống truyền Tĩnh mạch

- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp bệnh nhân

- Cho bệnh nhân ăn uống nghỉ ngời đầy đủ

- Cho bệnh nhân uống Pracetamol mỗi 6 giờ 1 lần khi bệnh nhân còn sốt từ 38,5 độ C

VIII Tiên lượng.

1 Gần: Trung bình

Bệnh nhân trẻ tuổi tình trạng tốt, tuân thủ điều trị, lâm sàng bệnh nhân cải thiện, tuy nhiên vần có thể xảy ra các biến chứng của bệnh

2 Xa: Dè dặt, tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh của bệnh nhân

mà ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh