Bệnh án viêm túi mật cấp do sỏi

Qúa trình bệnh lý: Cách nhập viện nửa tháng, bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau tức vùng hạ sườn P, đau đột ngột, liên tục, không lan, không tư thê giảm đau, không nôn, buồn nôn, đa

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: P L

2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 87

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Nông

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện: 9 giờ 02, ngày 22/11/2022

8 Ngày giờ làm bệnh án: 19 giờ 00, ngày 06/12/2022

II BỆNH SỬ :

1 Lí do vào viện : Sốt, đau tức bụng

2 Qúa trình bệnh lý:

Cách nhập viện nửa tháng, bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau tức vùng hạ sườn P, đau đột ngột, liên tục, không lan, không tư thê giảm đau, không nôn, buồn nôn, đau tăng khi vận động, khi thay đổi

tư thế, kèm theo sốt Bệnh nhân được nhập viện Điện Bàn để điều trị

và sau đó được chuyển lên BV Đ

 Ghi nhận lúc vào viện :

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Da, niêm mạc nhợt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không

ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ,

không rales

- Đau bụng vùng hạ sườn P, không nôn

- Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách

không sờ thấy, không cầu bàng quang

- Murphy (+)

- Chẩn đoán vào viện:

+ Bệnh chính: sỏi túi mật/ sỏi ống mật chủ

+ Bệnh kèm: không

Sinh hiệu:

Mạch: 89 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần / phút Huyết áp: 140/80 mmHg Cân nặng: 45kg

Chiều cao: 1m50

+ Biến chứng: TD hoại tử túi mật

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Sỏi ống mật chủ 17 năm trước

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( lúc 8h giờ, ngày 05/12/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

 mạch 90 lần/ phút;

 tần số thở: 20 lần/ phút;

 nhiệt độ: 37 độ C,

- cân nặng: 45 kg; chiều cao: 150cm

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ;

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy;

- Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

2 Cơ quan:

a Tiêu hóa:

- Không buồn nôn, không nôn, chán ăn

- Tiêu phân bình thường

- Đau bụng vùng hạ sườn phải, tăng lên khi thay đổi tư thế

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không ban, không tuần hoàn bàng hệ

- Không gõ đục vùng thấp

- Bụng mềm, không u cục, không có phản ứng thành bụng;

- Lách không sờ chạm, sờ thấy bờ gan dưới bờ sườn phải khoảng 4cm, bờ gan tù, không sắc, bề mặt gan trơn láng rung gan (-);

- Điểm macburney (-); nghiệm pháp murphy (+); điểm Mayo Robson (-), ấn kẽ sườn (-)

b Tuần hoàn:

- Không khó thở, không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Chi ấm, mạch cánh tay bắt rõ CRT <2s

- T1, T2 đều, nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Rì rào phế nang nghe rõ, đều 2 bên

- Chưa nghe rales bệnh lý

d Thận tiết niệu:

- Tự tiểu, nước tiểu sẫm màu, không tiểu rắt, tiểu buốt

- Hai hố thắt lưng cân đối, không sẹo mổ cũ, không sưng đỏ

- Điểm đau niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), bập bệnh thận(-);

- Không có cầu bàng quang

e Thần kinh- cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường;

f Các cơ quan khác : chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (22/11/2022)

22/11/2022 Đơn vị

2 Xét nghiệm sinh hóa

máu Ngày

(22/11/2022)

- Glucose : 6.15 mmol/L

- Billirubin T.P: 12.8 umol/L

- Billirubin T.T: 3 umol/L

- Billirubin G.T: 9 umol/L

- AST: 19.9 U/L

- ALT: 10.0 U/L

- Điện giải đồ:

o natri ion: 133.6 mmol/lít

o kali ion: 3.99 mmol/lít

o chloride: 99.2

mmol/lít 3 Siêu âm bụng

(22/11/2022)

- GAN: không lớn, bờ đều, HPT VI có nang d#12mm

- MẬT: Túi mật có đám sỏi d#23x17mm, thành dày không đều d#8-10mm, đường mật trong gan dãn d#7-8mm Ống mật chủ dãn d#13mm, có sỏi d#12x7mm

- LÁCH: không lớn, đồng dạng

- TỤY: bình thường

- Thận: - thận P: không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

- thận T: không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

- Dịch ổ bụng (-)

- Màng phổi không

dịch KẾT LUẬN:

- Sỏi ống mật chủ gây dãn đường mật trong và ngoài gan

- Sỏi + TD viêm hoại tử túi mật

- Nang nhỏ gan P

4 Chụp cắt lớp vi tính (25/11/2022)

- GAN: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không thấy khối khu trú

- ĐƯỜNG MẬT: giãn đường mật trong gan, ngã ba ống mật chủ và ống gan phải trái có sỏi #13mm, OMC#13mm, không thấy sỏi

- TÚI MẬT: trong lòng có sỏi #33mm, cổ túi mật có sỏi #17mm, thành phù nề

- LÁCH: không lớn, không thấy khối khu trú

- TỤY: đồng nhất, không thấy khối khu trú, ống tụy không giãn

- Thận P: không thấy sỏi, đài bể thận không giãn Niệu quản không giãn, không sỏi

- Thận T: không thấy sỏi, đài bể thận không giãn Niệu quản không giãn, không sỏi

- Bàng quang: không sỏi, thành không dày

- Tạng rỗng: thành không dày, không thấy khối khu trú thành

- Không thấy hạch lớn ổ bụng

- Không thấy dịch, khí tự do ổ bụng

- Kết luận:

- Sỏi túi mật/TD viêm túi mật

- Sỏi ngã ba đường mật

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 87 tuổi, vào viện vì sốt và đau hạ sườn P Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, ghi nhận:

a Cơn đau quặn mật:

- Cơn đau liên tục hạ sườn phải, thỉnh thoảng đột ngột có cơn

đau quặn dữ dội, không có tư thế giảm đau

- Cơn đau tái phát nhiều lần

- Dấu murphy (+)

- Siêu âm: túi mật: trong lòng có sỏi #33mm, cổ túi mật có sỏi

#17mm

b Dấu chứng có giá trị khác:

- Bệnh nhân khởi phát bệnh có kèm sốt, chán ăn

- Mayorobson (-) , rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)

- Chạm thận (-), bập bệnh thận(-)

- Giãn đường mật trong gan, ngã ba ống mật chủ và ống gan phải trái có sỏi #13mm

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: viêm túi mật cấp do sỏi

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

2 Biện

luận:

Bệnh

chính:

Bệnh nhân nữ, 87 tuổi, vào viện vì đau bụng hạ sườn phải, thăm khám lâm sàng bệnh nhân có cơn đau quặn mật khởi phát đau ở hạ sườn P, đau xuất hiện đột ngột và dữ dội, sau đó âm ỉ liên tục Theo tiêu chuẩn Tokyo Guidelines 2018 về viêm túi mật cấp, bệnh nhân có dấu hiệu viêm túi mật khu trú: đau hạ sườn P, sốt, murphy (+), hình ảnh siêu âm (có: túi mật có đám sỏi d#23x17mm, thành dày không đều d#8-10mm, ông mật chủ dãn d#13mm, có sỏi d#12x7mm) nên nghĩ đến tình trạng viêm túi mật cấp ở bệnh nhân do sỏi

Phân độ: theo tokyo guideline 2013: ở bệnh nhân viem túi mật cấp triệu chứng kéo dài

>72h, nên phân độ II (vừa)

Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm loét dạ dày tá tràng: các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân gợi ý đến tình trạng loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân tuy nhiên, bn không ghi nhận ợ hơi ợ chua, không nôn, không buồn nôn, nên có thể loại trừ khả năng này

- Viêm tụy cấp: ở bệnh nhân điểm đau tụy mayo-robbson (-), hình ảnh siêu âm cho thấy chủ mô tụy đồng nhất, ống tuỵ không giãn nên loại trừ khả năng này

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: viêm túi mật cấp do sỏi

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

a Nội khoa: bệnh nhân vào viện vì cơn đau quặn mật thường có mức độ đau đáng kể, vì thế lựa chọn giảm đau là phương pháp tối ưu cho bệnh nhân Các loại thuốc giảm đau có thể chỉ định là NSAID, ngoài tác dụng giảm đau còn làm chậm quá trình viêm túi mật Các loại thuốc chống co thắt cơ trơn của thành túi mật cũng góp phần làm giảm triệu chứng

Vi khuẩn gram âm hiếu khí thường được tìm thấy trong viêm túi mật cấp, tiếp theo là vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí gram dương nên kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm được chỉ định

b Ngoại khoa:

Ưu tiên điều trị nội khoa, đánh giá tình trạng đáp ứng trên lâm sàng, nếu đáp ứng với điều trị nội khoa lên chương trình cắt túi mật nội soi trong vòng 4 tuần Nếu đáp ứng kém, phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật

2 Điều trị cụ thể:

Paracetamol kabi 1g/100mlx3chai, truyền

tĩnh mạch Cefotaxime 1g x 2 lọ tiêm tĩnh

mạch

Natri chloride NaCl 0.9% x500ml, truyền

tĩnh mạch No spa 40mg/2ml x 2 ống, IM,

8h-20h

VIII TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: khá

Bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật cấp, chưa có dấu hiệu

nhiễm trùng nặng, cần theo dõi lâm sàng của bệnh nhân

2 Tiên lượng xa: Khá

Nếu tình trạng đáp ứng tốt với nội khoa, bệnh nhân có chỉ định cắt túi mật, không gây tình trạng viêm túi mật cho bệnh nhân Tuy nhiên khoảng 10 – 15% người bệnh gặp phải hội chứng sau cắt túi mật, với các triệu chứng tương tự sỏi mật như đau bụng, khó tiêu, tiêu chảy, vàng da, vàng mắt, sốt cao Các triệu chứng này có thể thoáng qua và biến mất sau một vài tuần,

nhưng cũng có nhiều trường hợp kéo dài dai dẳng trong nhiều tháng hoặc nhiều năm

IX DỰ PHÒNG:

Tẩy giun định kỳ;

Đảm bảo dinh dưỡng Chế độ ăn hợp lý

Dặn dò, cung cấp các thông tin về các triệu chứng sớm của bệnh để bệnh nhân sớm đi khám và đề phòng biến chứng muộn

Uống nhiều nước, vận động đi lại thường xuyên, hạn chế ăn nhiều thức ăn chứa thành phần tạo sỏi: sữa, phomat, nước chè đặc