Bệnh án sỏi đường mật trong gan, sỏi ống mật chủ biến chứng vàng da tắc mật

Sau đó 1 ngày, BN thấy da trên cơ thể vàng, vàng dần từ lòng bàn tay đến vàng mắt, sau đó toàn cơ thể kèm theo ngứa toàn thân, nước tiểu vàng đậm như màu nước trà, #1.2l/ngày, đi tiêu ph

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên : N *

2 Giới tính : Nam

4 Nghề nghiệp : Hưu trí

5 Địa chỉ :

6 Ngày giờ vào viện : 11h54 ngày 10 tháng 10 năm 2022

7 Ngày làm bệnh án : 19h00 ngày 10 tháng 10 năm 2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Vàng da, vàng mắt

2 Quá trình bệnh lý

 Cách nhập viện 3 ngày, BN đột ngột cảm thấy đau

âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn P Sau đó 1 ngày, BN thấy da trên cơ thể vàng, vàng dần từ lòng bàn tay đến vàng mắt, sau đó toàn cơ thể kèm theo ngứa toàn thân, nước tiểu vàng đậm như màu nước trà,

#1.2l/ngày, đi tiêu phân bạc màu nên đến nhập khoa cấp cứu tại Bệnh Viện Đ

 Trong quá trình bệnh lý, BN ko sốt, ko nôn, ko buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân 4kg/1 tháng

 Ghi nhận lúc vào viện

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút

Nhiệt: 37 độ C

HA: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút

- Da vàng, củng mạc mắt vàng

- Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị

- không có phản ứng thành bụng

- Nước tiểu sậm màu

- Siêu âm: sỏi OMC + Dãn đường mật trong và ngoài gan

 Chẩn đoán lúc vào viện:

- Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Vàng da

 Xử trí tại cấp cứu

- Glucolyte – 2 x 1 chai, truyền TM XXX giọt/phút

- Fullgram injection 600mg/4ml x 1 ống, truyền

TM XXX giọt/ phút

- Natri cloride 0.9% (0.9%/100ml)x 1 chai, truyền

TM, hòa thuốc fullgram

III Chuyển đến khoa ngoại tiêu hóa lúc 14h30

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân

a Nội khoa

 Chưa ghi nhận bệnh lý về máu, gan mật, chuyển hóa trước đây

 Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

b Ngoại khoa

 Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đây

c Thói quen

 Không hút thuốc lá

 Không uống rượu bia

2 Gia đình

 Chưa ghi nhận ai mắc các bệnh lý về máu, gan mật, chuyển hóa

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 1m55

Cân nặng: 47kg BMI: 19.65 kg/m2 =>Thể trạng trung bình theo WHO

 Da vàng sậm, củng mạc mắt vàng, ngứa

 Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn

 Hạch cổ , hạch thượng đòn không sờ thấy

2 Các cơ quan

a Tiêu hóa

- Chán ăn, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện phân đặc, bạc màu

- Đau âm ỉ thượng vị, hạ sườn P, ko tư thế giảm đau

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ

cũ

- Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng thượng vị

- Phản ứng thành bụng (-)

- Murphy (-)

- Mc Burney (-)

- Âm ruột 8 lần/phút

b Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn Trái

- Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ

- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe âm bệnh lý

3 Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- RRPN nghe rõ 2 phế trường, không nghe rales

4 Thận tiết niệu

- Tự tiểu được, không buốt rát

- Nước tiểu vàng đậm #1200ml/ngày

- Cầu bàng quang (-)

- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận(-), Bập bềnh thận(-)

e Thần kinh- cơ cương khớp

- Không dấu hiệu thần kinh khu trú

- Các khớp vận động linh hoạt

- Không teo cơ, không cứng khớp

f Các cơ quan khác

- Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu

WBC 8.07 4-10 G/L

NEU 61.7 1.7-7.5 G/L

RBC 4.2 4.0-5.0 T/L

HGB 127 120-160 g/l

PLT 328 150-450 G/L

2 Sinh hóa máu

Glucose 4.22 3.9-6.7mmol/L Urea 4.0 2.5-7.5 mmol/L Creatinine 69 Nam:62-120 Bilirubin

T.P

300.2 <=17

Bilirubin TT 253.8 <=4.3

Bilirubin GT 46.4 <=12.7

AST 46.8 <=37

ALT 53.2 <=40

GGT 213.93 8 – 61

Na+ 138 135-145

Lactate 1.99 0.5-2.2

3 Tổng phân tích nước tiểu

Các thông số Kết quả

Tỷ trọng 1.019

Leucocytes Âm tính

Nitrit Âm tính

Protein Âm tính

Ketone Âm tính

Glucose Âm tính

Urobillirobin Âm tính

Billirubin 100 mmol/L

(Tăng)

4 Xquang ngực thẳng:

Chưa thấy tổn thương tiến triển nhu mô phổi Bóng tim không lớn

5 Siêu âm tim:

- Các buồng tim chưa dãn, chưa dày

- Chưa phát hiện rối loạn vận động vùng

- E/A <1: RL chức năng tâm trương

- Hở van 2 lá ¼, Hở van 3 lá ¼

- Áp lực phổi tâm thu không tăng PAPs= 30mmHg

- Không tràn dịch màng ngoài tim

- Chưa phát hiện bất thường khác

6 ECG

- Nhịp xoang, tần số 68 lần/phút

- Không sóng Q hoại tử, ST không chênh

7 Siêu âm ổ bụng

- Gan: không lớn, bờ đều, gan phải có nốt vôi hóa, d# 10mm

Mật: Túi mật dãn không sỏi, không dãn

Đường mật: Đường mật trong gan và ống mật chủ dãn, d#10mm, có sỏi #19x15mm

- Lách: không lớn, đồng dạng

- Tụy: Bình thường

- Thận: Thận P, Thận T không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

- Bàng quang: xẹp

- Màng phổi: không dịch

- Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-)

=> Kết luận:

- Nốt vôi hóa gan phải

- Sỏi ống mật chủ + dãn đường mật trong và ngoài gan

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 75 tuổi, vào viện vì vàng da, vàng mắt Tiền sử chưa ghi nhận có sỏi đường mật trước đây, không có bệnh lý về máu và chuyển hóa Qua thăm khám LS, CLS, rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Hội chứng vàng da tắc mật sau gan

 Da vàng sậm, củng mắt vàng, ngứa

 Phân bạc màu

 Nước tiểu vàng sậm

 CLS: Bilirubin TP, TT tăng, Bilirubin TT/TP

>50%

Urobillinogen: Âm tính, billirubin nước tiểu tăng

 Siêu âm:

Gan: không lớn, bờ đều, gan phải có nốt vôi hóa, d# 10mm

Mật: Túi mật dãn không sỏi, không dãn

Đường mật: Đường mật trong gan và ống mật chủ dãn, d#10mm, có sỏi #19x15mm

b Hội chứng cận u

- Chán ăn

- Sụt 4kg/1 tháng

c Các dấu chứng có giá khác

 Cơn đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn phải, không lan, không có tư thế giảm đau

 Công thức máu: WBC, NEU không tăng

 AST, ALT tăng nhẹ

 GGT: 213.93 (Tăng)

 ECG: Nhịp xoang, tần số 63 lần/ phút

Không sóng Q hoại tử, ST ko chênh, sóng

T dương

 Siêu âm tim ko ghi nhận bất thường

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Vàng da tắc mật

2 Biện luận

Về bệnh chính

Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện vì vàng da, vàng mắt, tính chất vàng sậm, kèm nước tiểu đậm màu và phân bạc màu, nên em nghĩ nhiều đến vàng

da do nguyên nhân tắc mật Bên cạnh đó, trên lâm sàng bệnh nhân có cơn đau quặn gan và chán ăn kết hợp xét nghiệm men gan có AST, ALT tăng nhẹ và GGT tăng cao Ngoài ra, siêu âm bụng có đường mật trong gan và ống mật chủ dãn d#10mm,

có sỏi #19x15mm Nên em chẩn đoán sỏi ống mật chủ gây dãn đường mật phía trên Tuy nhiên vẫn chưa xác định rõ vị trí của sỏi đường mật nên em

đề nghị làm thêm CT scan hoặc ERCP để vừa chuẩn đoán vừa lấy sỏi

Chẩn đoán phân biệt:

Trên lâm sàng ngoài vàng da vàng mắt, bệnh nhân còn có đau vùng thượng vị nên cần phân biệt với các bệnh sau:

- Nhồi máu cơ tim thành dưới: BN không đau ngực, không khó thở, chưa có tiền xử bệnh lý tim mạch trước đây, trên ECG ghi nhận nhịp xoang, không có sóng q bệnh lý, ST không chênh Siêu âm tim bình thường Tuy nhiên để chắc chắn em đề nghị làm thêm men tim

- Viêm tụy cấp: Bệnh nhân đau vùng thượng vị tuy nhiên tính chất không giống với đau trong viêm tụy cấp (đau đột ngột, dữ dội, lan ra sau lưng, tăng khi hít thở sâu), Siêu âm tụy bình thường, nên loại chẩn đoán này

- Viêm loét dạ dày tá tràng: Bệnh nhân không ợ hơi,

ợ chua, đau không liên quan đến bữa ăn, không có kiểu đau rát bỏng, đi phân đặc, bạc màu, nên ít nghĩ đến chẩn đoán này

- Ngoài ra, trên bệnh nhân lớn tuổi, các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có thể là dấu hiệu của u gan, u đường mật, u tụy Do đó, em đề nghị làm thêm thêm các marker như CA 199, CEA, AFP

Về biến chứng

- Vàng da tắt mật: Bệnh nhân có sỏi đường mật trong gan và ngoài gan là nguyên nhân thường thấy gây nên vàng da tắt mật, trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng vàng da tắt mật sau gan: Da vàng sâm, củng mắt vàng, ngứa, phân bạc màu, nước tiểu

vàng sậm Cận lâm sàng: Bilirubin TP, TT tăng, Bilirubin TT/TP >50% và Urobillinogen âm tính, bliirubin nước tiểu tăng nên chẩn đoán vàng da tắt mật trên bệnh nhân đã rõ

- Nhiễm trùng đường mật: Trên lâm sàng bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng như sốt, môi khô lưỡi bẩn Cận lâm sàng có WBC và NEU không tăng, nên em chưa nghĩ tới biến chứng này

- Thấm mật phúc mạc: Bệnh nhân không có biểu hiện đau bụng dữ dội, không có phản ứng thành bụng nên em chưa nghĩ tới biến chứng này

3 Chẩn đoán cuối cùng

Bệnh chính: Sỏi đường mật trong gan, sỏi ống mật chủ

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Vàng da tắc mật

VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Nội - ngoại khoa:

 Thuốc giảm đau

 Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng

 Do sỏi đường mật có triệu chứng nên cần can thiệp ngoại khoa, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Gần: Dè dặt

BN cần giải phóng đường mật để cải thiện triệu chứng, tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, cơ thể và sức

đề kháng yếu do đó can thiệp ngoại khoa khó tránh được rủi ro

2 Xa: Dè dặt

Sỏi đường mật thường có xu hướng tái phát

IX DỰ PHÒNG

- Ăn uống hợp vệ sinh

- Tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần

- Dùng thực phẩm có tác đụng lợi mật (nhân trần, atiso)

- Khi có triệu chứng đau bụng, vàng da, cần đi

khám ngay tránh trì hoãn