Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật hoặc mở ống mật chủ điều trị sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---VŨ QUANG HƯNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT VÀ LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA ỐNG TÚI MẬT HOẶC MỞ ỐNG MẬT CHỦ ĐIỀ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VŨ QUANG HƯNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT

VÀ LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA ỐNG TÚI MẬT

HOẶC MỞ ỐNG MẬT CHỦ ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT KÈM SỎI ỐNG MẬT CHỦ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VŨ QUANG HƯNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT

VÀ LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA ỐNG TÚI MẬT

HOẶC MỞ ỐNG MẬT CHỦ ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT KÈM SỎI ỐNG MẬT CHỦ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS TRẦN THIỆN TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của đề tài.

TÁC GIẢ

Vũ Quang Hưng

Danh mục biểu đồ - sơ đồ

MỞ ĐẦU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1.1 Dịch tễ học ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1.3 Bệnh sinh sỏi túi mật và sỏi OMC ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1.4 Chẩn đoán ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1.5 Điều trị ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.1 Đối tượng nghiên cứu ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.2 Phương pháp nghiên cứu ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.3 Định nghĩa biến số ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.4 Chỉ định của phẫu thuật ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.5 Phương pháp phẫu thuật ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.6 Theo dõi sau mổ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.7 Phương pháp xử lý số liệu ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2.8 Vấn đề y đức ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

3.1 Đặc điểm lâm sàng ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

3.3 Chẩn đoán ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

3.4 Kết quả phẫu thuật ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

3.4.1 PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

3.4.2 PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.1 Chẩn đoán sỏi OMC ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.2 Vai trò của Tokyo Guidelines 2013, 2018 trong chẩn đoán viêm đường mật

cấp và viêm túi mật cấp ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.3 Chẩn đoán biến chứng viêm tuỵ cấp ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.4 Lựa chọn can thiệp cấp cứu hay chương trình ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.5 Chỉ định của các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.5.1 PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.5.2 PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.6 Kết quả các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.6.1 PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.6.2 PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4.6.3 Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

KẾT LUẬN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED KIẾN NGHỊ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED TÀI LIỆU THAM KHẢO ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC TỪ KHOÁ VÀ NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

(Hội Phẫu thuật Nội soi và Tiêu hoá Hoa Kỳ)

DANH MỤC BẢNG

Trang Bảng 1.1 : Vị trí sỏi Error! Bookmark not defined Bảng 2.1: Phân độ viêm túi mật cấp theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Bảng 2.2: Chẩn đoán viêm đường mật cấp theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Bảng 2.3: Phân độ viêm đường mật cấp theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Bảng 2.4: Độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải biên Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng Error! Bookmark not defined Bảng 3.2: Tiền căn điều trị sỏi mật Error! Bookmark not defined Bảng 3.3: Tiền căn bệnh nội khoa Error! Bookmark not defined Bảng 3.4: Số lượng sỏi túi mật trên siêu âm bụng Error! Bookmark not defined Bảng 3.5: Kích thước sỏi túi mật trên siêu âm bụng Error! Bookmark not defined Bảng 3.6: Số lượng sỏi OMC trên siêu âm bụng Error! Bookmark not defined Bảng 3.7: Kích thước sỏi OMC trên siêu âm bụng Error! Bookmark not defined Bảng 3.8: Số lượng sỏi túi mật trên chụp CLVT Error! Bookmark not defined Bảng 3.9: Kích thước sỏi túi mật trên chụp CLVT Error! Bookmark not defined Bảng 3.10: Số lượng sỏi OMC trên chụp CLVT Error! Bookmark not defined Bảng 3.11: Kích thước sỏi OMC trên chụp CLVT Error! Bookmark not defined Bảng 3.12: Số lượng sỏi túi mật trên CHTMT Error! Bookmark not defined Bảng 3.13: Kích thước sỏi túi mật trên CHTMT Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.14: Số lượng sỏi OMC trên CHTMT Error! Bookmark not defined Bảng 3.15: Kích thước sỏi OMC trên CHTMT Error! Bookmark not defined Bảng 3.16: Chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.17: Phân độ viêm túi mật cấp theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.18: Các phương tiện chẩn đoán sỏi OMC trước mổ và trong mổ Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.19: Các nguyên nhân được chỉ định chụp X quang đường mật trong mổ

Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.20: Chẩn đoán viêm đường mật cấp theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.21: Phân độ viêm đường mật cấp theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.22: Phân độ viêm túi mật cấp kèm viêm đường mật cấp Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.23: Chẩn đoán viêm tuỵ cấp Error! Bookmark not defined Bảng 3.24: Viêm tuỵ cấp kèm viêm đường mật cấp Error! Bookmark not defined Bảng 3.25: Các trường hợp trước khi được NSMTND đặt stent OMC Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.26: Các trường hợp sau khi được NSMTND đặt stent OMC Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.27: Các phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC được thực hiện cấp cứu

hay chương trình Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.28: Các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC được lựa

chọn tùy theo mức độ viêm đường mật cấp và viêm tụy cấp Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.29: Kết quả sớm của phẫu thuật Error! Bookmark not defined Bảng 3.30: Số lượng sỏi OMC lấy được qua OTM Error! Bookmark not defined Bảng 3.31: Kích thước sỏi OMC lấy được qua OTM Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.32: Soi lên được đường mật trong gan và số lượng sỏi OMC Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.33: Soi lên được đường mật trong gan và sỏi kẹt đoạn cuối OMC Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.34: Soi lên được đường mật trong gan và sỏi to so với đường kính OTM

Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.35: Mối liên quan của các yếu tố đến kết quả PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi

OMC qua OTM Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.36: Mối liên quan giữa soi đường mật trong mổ và tỷ lệ sạch sỏi trong mổ

của PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi Error! Bookmark not defined Bảng 3.37: Các phương tiện lấy sỏi OMC Error! Bookmark not defined Bảng 3.38: Số lượng sỏi OMC lấy được qua mở OMC Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.39: Kích thước sỏi OMC lấy được qua mở OMC Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.40: Mối liên quan của các yếu tố đến kết quả PTNS cắt túi mật kèm mở

OMC lấy sỏi Error! Bookmark not defined.

Bảng 4.1: Tỷ lệ thành công của PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM

Bảng 4.2: Nguyên nhân thất bại của PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM

Error! Bookmark not defined.

Bảng 4.3: Kết quả sớm của PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM Error! Bookmark not defined.

Bảng 4.4: Tỷ lệ thành công của PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi Error! Bookmark not defined.

Bảng 4.5: Kết quả sớm của PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC HÌNH

Trang Hình 1.1: Giải phẫu đường mật ngoài gan Error! Bookmark not defined Hình 1.2: Giải phẫu van Heister khi soi qua ống túi mật Error! Bookmark not defined.

Hình 1.3: Các dạng của ống túi mật theo Frank H.Netter Error! Bookmark not defined.

Hình 1.4: Các dạng của ống túi mật theo Schwartz Error! Bookmark not defined Hình 1.5: Tam giác Small Error! Bookmark not defined.

Hình 1.6: Sỏi túi mật trên siêu âm bụng Error! Bookmark not defined Hình 1.7: Viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm bụng Error! Bookmark not defined.

Hình 1.8: Sỏi đoạn cuối OMC (mũi tên) trên siêu âm bụng Error! Bookmark not defined.

Hình 1.9: Sỏi OMC trên chụp CLVT bụng: Error! Bookmark not defined Hình 1.10: Sỏi OMC trên CHTMT Error! Bookmark not defined.

Hình 1.11: NSMTND lấy sỏi OMC Error! Bookmark not defined Hình 1.12: Sỏi OMC (mũi tên)trên chụp X quang đường mật trong mổ Error! Bookmark not defined.

Hình 2.1: Máy X quang C-arm có màn hình tăng sáng Error! Bookmark not defined.

Hình 2.2: Ống nội soi mềm đường mật Error! Bookmark not defined Hình 2.3: Hệ thống hình ảnh hỗ trợ Error! Bookmark not defined Hình 2.4: Máy tán sỏi điện thủy lực Error! Bookmark not defined.

Hình 2.5: Dây tán sỏi 3,0 Fr Error! Bookmark not defined Hình 2.6: Bộ nong Bake Error! Bookmark not defined Hình 2.7: Rọ lấy sỏi Error! Bookmark not defined.

Hình 2.8: Dụng cụ chụp X quang đường mật Error! Bookmark not defined Hình 2.9: Vị trí phẫu thuật viên và dụng cụ viên Error! Bookmark not defined Hình 2.10: Vị trí các Trocar Error! Bookmark not defined Hình 2.11: Lấy sỏi OMC qua OTM Error! Bookmark not defined Hình 2.12: Một trường hợp PTNS cắt túi mật kèm Error! Bookmark not defined Hình 2.13: Luồn catherter qua OTM để chụp X quang đường mật Error! Bookmark not defined.

Hình 2.14: Bơm thuốc và quan sát trên màn huỳnh quang Error! Bookmark not defined.

Hình 2.15: Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu ống T Error! Bookmark not defined Hình 2.16: Khâu kín OMC Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi Error! Bookmark not defined Biểu đồ 3.2: Phân bố giới Error! Bookmark not defined.

Sơ đồ 1.1: Phác đồ điều trị sỏi OMC được phát hiện trong lúc cắt túi mật nội soi

Error! Bookmark not defined.

Sơ đồ 4.1: Hướng điều trị viêm túi mật cấp độ I theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Sơ đồ 4.2: Hướng điều trị viêm túi mật cấp độ II theo Tokyo guidelines 2018 Error! Bookmark not defined.

Sơ đồ 4.3: Hướng điều trị viêm túi mật cấp độ III theo Tokyo guidelines 2018

Error! Bookmark not defined.

Sơ đồ 4.4: Hướng dẫn điều trị viêm đường mật cấp theo Tokyo guidelines 2018

Error! Bookmark not defined.

MỞ ĐẦU

Sỏi túi mật là bệnh phổ biến ngày càng gặp nhiều ở Việt Nam, khoảng 10%bệnh nhân sỏi túi mật có thể kèm sỏi ống mật chủ (OMC) [63],[73] Sỏi OMC cóthể gây những biến chứng nặng như viêm đường mật cấp hay viêm tuỵ cấp Chẩnđoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là điều quan trọng đểgiảm thiểu nguy cơ tai biến, biến chứng và tử vong Sỏi OMC có thể phát hiệntrước, trong hay sau phẫu thuật cắt túi mật Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trịsỏi túi mật kèm sỏi OMC:

- NSMTND cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trước hay sau PTNS cắt túi mật

Điều trị một thì được ưu tiên lựa chọn do rút ngắn thời gian nằm viện và chiphí điều trị so với hai thì [25],[78]

NSMTND là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị Tỷ lệ thành công củaNSMTND trong điều trị sỏi OMC có thể lên đến 95% [22],[24] Tuy nhiênNSMTND có thể gây một số biến chứng như viêm tụy cấp, chảy máu do cắt cơvòng, thủng tá tràng, viêm đường mật… và đôi khi có thể dẫn đến tử vong [51]

Ngày nay, với sự phát triển của PTNS, PTNS cắt túi mật và mở OMC lấy sỏingày càng được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam Một số tácgiả nước ngoài nhận thấy PTNS mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu ống T có tỷ lệ nhỏ cácbiến chứng từ nhẹ đến nặng đôi khi phải mổ lại như sút ống T, rò mật, viêm phúcmạc mật, … [82] Do đó, nhiều tác giả đã tiến hành khâu kín OMC thì đầu [2], [33],[69], [81] Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn để lại vết mổ trên thành OMC

Trong một số trường hợp, vết mổ này gây ra một số biến chứng như xì, rò mật, hẹpOMC sau mổ [2],[40].

Nhằm giảm tối đa các biến chứng nói trên, một số tác giả thực hiện PTNS cắttúi mật và lấy sỏi OMC qua OTM Các tác giả nhận thấy đây là phẫu thuật an toàn

và hiệu quả với tỷ lệ sạch sỏi cao, tỷ lệ biến chứng thấp, không có tử vong, thời giannằm viện ngắn [35],[53],[66],[72],[74],[85]

Các tác giả nhận thấy: so với mở OMC lấy sỏi thì lấy sỏi OMC qua OTM có

ưu điểm là ít biến chứng rò mật hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí điều trịthấp hơn [21],[30] Nhiều nghiên cứu nước ngoài cho thấy: nếu sỏi OMC được pháthiện trong lúc PTNS cắt túi mật thì tốt nhất là được phẫu thuật một thì, trong đóPTNS lấy sỏi OMC qua OTM là biện pháp an toàn so với các biện pháp khác [65],[66]

Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMCngoài phụ thuộc vào chỉ định, còn phụ thuộc trang thiết bị, năng lực phẫu thuậtviên Tác giả Phillips [65] cho rằng phẫu thuật viên cần hiểu rõ năng lực của mình,trang thiết bị hiện có ở cơ sở và lựa chọn phương pháp điều trị an toàn nhất chobệnh nhân

Tại Việt Nam, hiện chỉ có một số công trình nghiên cứu kết quả điều trị sỏitúi mật kèm sỏi OMC: Năm 2008, Đỗ Trọng Hải và cộng sự [8] nghiên cứu haiphương pháp PTNS cắt túi mật kèm NSMTND lấy sỏi OMC hoặc PTNS cắt túi mậtkèm mở OMC lấy sỏi trên 140 trường hợp và đi đến kết luận “Tốt nhất nên chọn kthuật điều trị mà tại cơ sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều kinh nghiệm nhất

để an toàn cho bệnh nhân hoặc chuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trang bị kthuật và chuyên gia với nhiều chọn lựa nhất” Năm 2010, Đặng Tâm [17] nghiêncứu 26 trường hợp lấy sỏi OMC qua OTM, tỷ lệ thành công 88,5%, tác giả đánh giáđây là phẫu thuật an toàn và hiệu quả Năm 2018, Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự[1] nghiên cứu 126 trường hợp PTNS cắt túi mật và lấy sỏi OMC qua OTM, tỷ lệthành công 86,5%, tác giả đánh giá đây là phẫu thuật an toàn và hiệu quả, đồng thờinêu những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật

Câu hỏi đặt ra:

- Chỉ định của các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMCngày nay có gì thay đổi so với trước kia?

- Kết quả của các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC rasao?

Tại Việt nam, chúng tôi nhận thấy chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng kếtcác phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC

Từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm nêu chỉ định và đánh giákết quả sớm các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC theo chỉđịnh đã lựa chọn gồm:

- PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM

- PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu ống T hoặc khâu kín OMC

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Nêu chỉ định các phương pháp phẫu thuật sau điều trị sỏi túi mật kèm sỏiOMC:

- PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM

- PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu ống T hoặc khâu kín OMC

2 Đánh giá kết quả sớm của các phương pháp điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC

về các vấn đề:

- Tỷ lệ thành công của phẫu thuật

- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật

- Tỷ lệ tai biến trong mổ

- Tỷ lệ biến chứng sau mổ liên quan đến phẫu thuật

- Tỷ lệ tử vong

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Dịch tễ học

Sỏi mật là một trong những bệnh thường gặp ở khắp nơi trên thế giới

Tại M , sỏi mật chiếm khoảng 10% dân số Mỗi năm có khoảng 500.000bệnh nhân cắt túi mật được thực hiện, trong đó có ít nhất 3-10% trường hợp pháthiện có kèm sỏi OMC [31], [67]

Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Hối [16] đã dựa trên 54 tài liệu được công bố từ

1934 đến 1997 và đưa đến nhận xét:

- Bệnh sỏi đường mật rất phổ biến ở hai miền Bắc và Nam Việt Nam

- Về vị trí sỏi: sỏi túi mật có tỷ lệ thấp khoảng 10%, sỏi OMC rất cao 80% vàsỏi đường mật trong gan khá cao, 30-50% Các tỷ lệ này đang thay đổi do siêu âmđược dùng rộng rãi trong chẩn đoán

Cũng từ các công trình nêu trên, Nguyễn Đình Hối đã rút ra tỷ lệ của sỏi túimật, sỏi OMC, sỏi trong gan (bảng 1.1) Tỷ lệ vị trí sỏi của các tác giả rất khác nhau

vì nó phụ thuộc vào các phương tiện chẩn đoán hay phẫu thuật Nếu là phẫu thuậtthì phụ thuộc vào trang bị dụng cụ và vào trình độ phẫu thuật viên

Ở Việt Nam, trước những năm 1980 khi siêu âm chưa được phổ cập, hầu hếtcác tài liệu trong nước đều cho rằng sỏi túi mật có tỷ lệ rất thấp, chỉ độ 10%, và sỏiống mật có tỷ lệ rất cao, 80-90%, tỷ lệ này cao hơn nhiều so với tài liệu của cácnước phương Tây Người ta cho rằng sở dĩ cao như vậy là vì trong đa số các trườnghợp nguyên nhân tạo sỏi ở các nước vùng nhiệt đới là ký sinh trùng đường ruột,thành phần chính của sỏi là sắc tố mật và muối mật [15]

Những năm gần đây, người ta thấy tỷ lệ các vị trí của sỏi thay đổi đáng kể

Tỷ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều và tỷ lệ sỏi OMC giảm xuống Lý do chính lànhờ vào siêu âm Ngày nay siêu âm đã trở thành phương tiện chẩn đoán bệnh lý ganmật bắt buộc Siêu âm đã phát hiện rất nhiều trường hợp sỏi túi mật không triệuchứng nhờ khám sức khỏe định kỳ hay đến bệnh viện khám vì một bệnh khác

Nguyễn Ngọc Hiền [10] với 423 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp hơn hai lầnsỏi OMC (58% và 27%) Lương Linh Hà [7] với 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mậtnhiều gấp ba lần sỏi OMC (71% và 28%).

Bảng 1.1 : Vị trí sỏi “Nguồn: Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam, 1997 [16]”

Bệnh viện Tác giả

(năm)

Số bệnh nhân

Sỏi túi mật (%)

Sỏi OMC (%)

Sỏi gan (%)

Việt Đức Đỗ Kim Sơn

(1990-1994)

108 Trần Hữu

Huyên(1958-1973)

Quang Hùng(1991-1994)

Trưng

Vương

Lê VănĐương(1986-1990)

1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

Giải phẫu đường mật ngoài gan (hình 1.1) gồm:

- Túi mật và ống túi mật

- Ống gan chung và ống mật chủ, được gọi chung là ống mật chủ

Hình 1.1: Giải phẫu đường mật ngoài gan

“Nguồn: Gallbladder and Bile Ducts The Netter Collection Of Medical Illustrations, Digestive System, Part III—Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd Edition [41]”

1.2.1 Túi mật

Túi mật là cấu trúc hình quả lê, nằm trong hố túi mật, giữa gan hạ phân thuỳ

IV và V Túi mật gồm: đáy, thân và cổ Mặt tạng của túi mật nằm sát tá tràng DII.Phúc mạc bao quanh đáy túi mật, gắn kết phần thân và cổ túi mật vào mặt tạng củagan Mặt gan của túi mật có mô xơ dính với bao gan [41]

1.2.2 Ống túi mật

Niêm mạc OTM gồm 2 phần: phần gần có những nếp xoắn (Van Heister)(hình 1.2), phần xa trơn láng OTM thường đổ vào ống gan chung phía dưới chỗhợp lưu hai ống gan Tuy nhiên, OTM có thể đổ vào ống gan chung ở các mức caothấp khác nhau Frank H.Netter đã mô tả các vị trí OTM có thể gặp theo hình 1.3[41] Schwartz mô tả các dạng OTM tương tự Frank H.Netter nhưng có thêm 2dạng: hợp nhất vào ống gan phải; OTM dài, hợp nhất với ống gan chung sau tátràng (hình 1.4) [68]

Hình 1.2: Giải phẫu van Heister khi soi qua ống túi mật

“Nguồn: BN Lý Minh H., SHS: N19-0006982”

Hình 1.3: Các dạng của ống túi mật theo Frank H.Netter

“Nguồn: Gallbladder and Bile Ducts The Netter Collection Of Medical Illustrations, Digestive System, Part III—Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd Edition [41]”

Hình 1.4: Các dạng của ống túi mật theo Schwartz A: Hợp nhất thấp với ống gan chung

B: Dính vào ống gan chung

C: Hợp nhất cao với ống gan chung

D: Hợp nhất vào ống gan phải

E: OTM dài, hợp nhất với ống gan chung sau tá tràng

F: OTM không hiện diện

G: OTM vòng ra sau, hợp nhất ở mặt trước ống gan chung

H: OTM vòng ra trước, hợp nhất ở mặt sau ống gan chung

“Nguồn: Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System Schwartz’s principles of Surgery [68]”

1.2.3 Ống gan chung

Ống gan chung dài khoảng 2 – 3 cm, được tạo bởi sự hợp lưu của ống ganphải và ống gan trái Ống gan chung có thể không có nếu OTM hợp lưu cao ở ốnggan phải (hình 1.4 D) [41]

1.2.4 OMC

OMC được tạo bởi sự hợp lưu của OTM và ống gan chung, gồm 4 đoạnchính: trên tá tràng, sau tá tràng, trong tuỵ, trong tá tràng Đoạn cuối OMC có thểhợp lưu với ống tuỵ chính tạo thành bóng Vater hoặc không hợp lưu mà đổ vào tátràng bằng một lỗ riêng [41]

Đối với bệnh nhân < 60 tuổi, đường kính ống gan chung thường  4mm vàOMC  6mm Đối với bệnh nhân  60 tuổi, các số đo trên cộng thêm 1 mm cho mỗithập niên [12]

1.3 Bệnh sinh sỏi túi mật và sỏi OMC

1.3.1 Bệnh sinh sỏi túi mật

Mật được bài tiết từ các tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gantrái và phải, ra khỏi gan vào ống gan chung, gặp OTM hợp thành OMC và đổ trựctiếp vào tá tràng hoặc theo OTM vào chứa ở túi mật Dung tích túi mật chỉ vàokhoảng 30-60 ml, tuy nhiên dịch mật trong túi mật cô đặc gấp 5 đến 20 lần dịch mậttrong OMC (do niêm mạc túi mật liên tục hấp thu nước và các chất điện giải) do đó

có thể dự trữ một lượng dịch mật tương đương dịch mật do gan tiết ra trong 12 giờ(khoảng 450 ml) Niêm mạc túi mật có khả năng cô đặc cao hơn bất cứ cơ quan nàotrong cơ thể Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối mật (chiếm khoảng50%), còn lại là nước, điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin Khi đồ ăn vào tátràng, chất Cholecystokinin được tiết ra từ tá tràng sẽ gây hai tác dụng đồng thời:(1) tăng co bóp túi mật, và (2) giãn cơ vòng Oddi Nhờ đó dịch túi mật có nồng độmuối mật cao, đổ vào tá tràng để tiêu hóa đồ ăn Muối mật giúp tiêu hóa thức ănbéo nhờ hai tác dụng: (1) nhũ tương hóa chất béo, giúp chất béo có thể hòa tan

trong nước (2), tạo thành phức hợp micelle với các chất béo, nhờ đó các chất béo cóthể hấp thu qua niêm mạc ruột Thiếu muối mật, có thể đến 40% chất béo ăn vào bịthải ra phân Sau ăn, túi mật có thể tống xuất 50-70% dung tích trong vòng 30-40phút, sau đó túi mật có thể được làm đầy dần trở lại trong vòng 60-90 phút [14].

Khi đến đoạn cuối hồi tràng, có đến 94% muối mật sẽ được hấp thu Lượngmuối mật này sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào trong dịch mật Lượng6% muối mật mất đi sẽ được bù lại bằng sự bài tiết muối mật của tế bào gan Nhưvậy, muối mật có thể tuần hoàn đến 18 lần mới bị bài tiết hết ra phân Vòng tuầnhoàn này của muối mật gọi là chu trình ruột-gan [14]

Cholesterol không hòa tan trong nước Trong túi mật, cholesterol hợp vớimuối mật và lecithin thành những micelle hòa tan trong nước Biểu đồ tam giác củaSmall (hình 1.5) cho thấy mối liên hệ giữa nồng độ muối mật, cholesterol vàlecithin trong dịch mật Khi nồng độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên (hayniêm mạc túi mật tăng hấp thu nước) hoặc lecithin và muối mật giảm xuống (dotăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật) thì các tinh thể cholesterol sẽ hình thành vàtạo nên sỏi cholesterol về sau [14]

Hình 1.5: Tam giác Small

“Nguồn: Sỏi đường mật [11]”

1.3.2 Bệnh sinh sỏi OMC

 Sỏi OMC nguyên phát

Sỏi OMC nguyên phát được hình thành tại OMC, đa số là sỏi sắc tố Sự hìnhthành sỏi sắc tố có liên quan tới nhiễm vi sinh vật và nhiễm kí sinh trùng đườngmật Vi khuẩn từ đường ruột có thể qua cơ vòng Oddi lên đường mật Cũng có thểtheo đường máu về hệ thống cửa rồi vào gan và đường mật Vi khuẩn, chủ yếu là

Escherichia coli, đôi khi là Bacteroid, Clostridium sinh men Beta-Glucoronidase.

Men này phá vỡ sự kết hợp của Bilirubin diglucuronide thành Bilirubin tự do khônghòa tan trong dịch mật Bilirubin kết hợp với Calcium tạo thành Bilirubinat dướidạng sỏi bùn hay sỏi vụn Lâu ngày sỏi vụn trở thành sỏi viên Sỏi viên ngày mộtnhiều, có khi rất nhiều lấp đầy đường mật [13]

Sỏi nằm trong đường mật gây những thương tổn ở lòng ống mật Ống mật bịviêm lâu ngày sẽ bị xơ hóa làm hẹp lòng Trên chỗ hẹp là những đoạn ống mật giãn

Khi mật bị ứ trệ, pH dịch mật giảm làm tăng hoạt tính của Beta-Glucuronidase, góp

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Sỏi túi mật

Sỏi túi mật thường được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân khám sức khỏe định

kỳ hoặc có triệu chứng điển hình là cơn đau quặn mật, có khi bệnh nhân chỉ đau nhẹvùng dưới sườn phải

Ngày nay, siêu âm đã trở thành lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán sỏi túi mậtvới độ nhạy 95-99%, độ đặc hiệu 88-100% [70]

- Bệnh nhân nên được nhịn đói 6-8 giờ trước đó

- Hình ảnh điển hình của sỏi là khối tròn, hình đa diện hay hình cung phản âmmạnh, có bóng lưng phía sau (sỏi < 3mm thường không có bóng lưng), nằm ở phầnthấp, di động theo tư thế

Hình 1.6: Sỏi túi mật trên siêu âm bụng

“Nguồn: Schwartz’s principles of Surgery, 2007 [68]”

Siêu âm giúp đánh giá tình trạng túi mật có viêm hay không Viêm túi mậtcấp được xác định trên siêu âm khi túi mật căng, đường kính ngang của túi mật >4cm, vách túi mật dày > 3 mm, có dịch quanh túi mật (hình 1.7) Trong trường hợptúi mật hoại tử, có thể thấy vách túi mật giảm âm không đều, hình ảnh khí trongvách túi mật và có dịch tự do trong ổ bụng [14]

Hình 1.7: Viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm bụng

“Nguồn: The basics of performing and interpreting ultrasounds scans [54]”

1.4.2 Sỏi OMC

Sỏi OMC thường được chẩn đoán trong 3 tình huống sau:

1.4.2.1 Sỏi OMC phát hiện trước phẫu thuật

Lâm sàng: bệnh nhân có thể có các triệu chứng: đau bụng, sốt, vàng da.Chẩn đoán sỏi OMC không thể chỉ đơn thuần dựa vào bệnh sử, khám lâmsàng và các xét nghiệm mà cần phải dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnhnhư: siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng, chụp cộng hưởng từ mật tuỵ(CHTMT), NSMTND

 Siêu âm bụng

Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán sỏi túi mật nhưngkhông cao trong chẩn đoán sỏi OMC Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏiOMC chỉ khoảng 50% (30-90%) [27] Đó là do hạn chế của siêu âm trong khảo sátđoạn cuối OMC (do bị hơi tá tràng che), khó phát hiện sỏi khi đường mật khônggiãn hay giãn ít

Tuy nhiên siêu âm vẫn có giá trị trong việc xác định dấu hiệu tắc nghẽnđường mật như giãn đường mật trong và ngoài gan

Trên thực tế, siêu âm vẫn là lựa chọn đầu tiên, khi thấy rõ sỏi OMC thì gầnnhư chẩn đoán chắc chắn vì siêu âm có độ đặc hiệu cao Trường hợp chỉ thấy cácdấu hiệu tắc nghẽn đường mật, phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hìnhảnh khác.

Hình 1.8: Sỏi đoạn cuối OMC (mũi tên) trên siêu âm bụng

“Nguồn: The basics of performing and interpreting ultrasounds scans [54]”

Hình 1.9: Sỏi OMC trên chụp CLVT bụng:

a OMC giãn nhẹ 6mm (mũi tên), hình liềm giảm đậm độ (đầu mũi tên) bao quanh phía trước sỏi.

b OMC không giãn với sỏi trong lòng (mũi tên)

“Nguồn: CT and MRI of the Abdomen and Pelvis: A Teaching File, 2nd Edition [62]”

dễ bị che lấp trong thuốc cản quang hay nhầm lẫn với các bọt khí Hơn nữa nếu sỏinhỏ gây tắc hoàn toàn một nhánh gan thì thuốc cản quang sẽ không vào được, gây

âm tính giả, trong khi CHTMT vẫn có thể thấy được phần đường mật bị tắc trêndòng do tín hiệu dịch mật ứ đọng

CHTMT còn có ưu thế là có thể dựng hình toàn bộ đường mật

Hình 1.10: Sỏi OMC trên CHTMT

a Trên phim T2, sỏi OMC có dạng giảm tín hiệu (mũi tên)

b Trên phim T1, sỏi OMC có dạng tăng tín hiệu (mũi tên)

“Nguồn: CT and MRI of the Abdomen and Pelvis: A Teaching File, 2nd Edition [62]”

 NSMTND

NSMTND là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị Năm 1982, Frey vàcộng sự [32] khảo sát 72 trường hợp sỏi đường mật có đối chiếu với kết quả phẫu

thuật cho thấy NSMTND là phương pháp có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 98% và độchính xác 96%.

Hình 1.11: NSMTND lấy sỏi OMC

A: Sỏi trong lòng OMC (mũi tên) B: Sỏi OMC được kéo vào lòng tá tràng (mũi tên) C: Kiểm tra sạch sỏi OMC

“Nguồn: BN Nguyễn Thị C., SHS: N18-0412739”

Hồ Văn Hân, Lê Văn Tầm, Lê Quang Quốc Ánh [9] từ năm 2000 đến năm

2004 có 865 bệnh nhân với 1008 lượt can thiệp NSMTND cho thấy nội soi mật tụyngược dòng có một số tai biến và biến chứng có thể dẫn đến tử vong, tuy nhiên vaitrò của nó rất quan trọng cho phép áp dụng nhiều k thuật điều trị và xử trí hầu hếtbệnh mật tụy không phải phẫu thuật, đặc biệt trong tình huống cấp cứu và bệnhnhân trong tình trạng nặng

1.4.2.2 Sỏi OMC phát hiện trong phẫu thuật

Trong trường hợp sỏi OMC không chẩn đoán xác định được trước mổ chụp

X quang đường mật trong mổ và siêu âm trong mổ là những phương pháp thườngđược thực hiện để xác định hay loại trừ sỏi OMC

Theo Hội Phẫu thuật Nội soi và Tiêu hoá Hoa Kỳ - SAGES), chụp X quangđường mật trong mổ được chỉ định cho các trường hợp sau [38],[48],[50]:

- Tiền căn vàng da hay viêm tuỵ cấp

- OMC giãn  6 mm trên hình ảnh học hay quan sát trong mổ

- Tăng Bilirubin máu

- Tăng men gan

- Tăng Amylase máu hay Lipase máu.

 Siêu âm trong mổ

Siêu âm trong mổ là một phương pháp không xâm hại được giới thiệu đầutiên năm 1980 trong mổ mở và năm 1990 trong mổ nội soi cắt túi mật K thuật có

độ chính xác cao trong chẩn đoán sỏi đường mật trong mổ nhưng bị hạn chế dotrang thiết bị thường không có sẵn, đắt tiền và đòi hỏi chuyên gia siêu âm có kinhnghiệm [64].

Võ Tấn Đức [5] nghiên cứu trên 31 bệnh nhân được siêu âm trong mổ quanội soi ổ bụng: tỷ lệ thực hiện thành công ở 100% bệnh nhân Thời gian siêu âmtrung bình là 7,9 ± 3 phút Độ nhạy của siêu âm trong mổ là 92,86%, độ đặc hiệu là100% Siêu âm trong mổ qua nội soi ổ bụng an toàn, không cần mở OMC, nhanh,chính xác

1.4.2.3 Sỏi OMC phát hiện sau phẫu thuật

Sỏi OMC thường được phát hiện bằng các phương tiện tương tự như pháthiện trước phẫu thuật

1.5 Điều trị

Việc điều trị sỏi OMC kèm sỏi túi mật cũng tùy thuộc vào 3 tình huống chẩnđoán được sỏi OMC

1.5.1 Sỏi OMC phát hiện trước hay trong phẫu thuật

Trong tình huống này, có nhiều phương pháp để chọn lựa, cụ thể là:

 Điều trị 1 thì:

- NSMTND cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trong mổ cắt túi mật nội soi

- PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu ống T hoặc khâu kínOMC

- PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua OTM

 Điều trị 2 thì:

- NSMTND cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trước hay sau PTNS cắt túi mật

Nhiều nghiên cứu cho thấy xu hướng hiện nay là điều trị 1 thì:

- Năm 2011, Elgeidie và cộng sự [29] tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng khảo sát 198 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm A có 100bệnh nhân được làm NSMTND lấy sỏi OMC trước mổ cắt túi mật nội soi, nhóm B

có 98 bệnh nhân được cắt túi mật nội soi đồng thời NSMTND lấy sỏi OMC Kếtquả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sạch sỏi, biến chứng nhưng thời giannằm viện ở nhóm B ngắn hơn nhóm A.

- Năm 2013, Virinder Kumar Bansal và cộng sự [78] trong một nghiên cứuthử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 168 bệnh nhân so sánh điều trịsỏi túi mật kèm sỏi OMC một thì (PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi) và haithì (NSMTND lấy sỏi sau đó cắt túi mật nội soi) cho thấy tỷ lệ thành công và biếnchứng của hai nhóm như nhau nhưng nhóm điều trị một thì có thời gian nằm việnngắn, chi phí rẻ hơn nhóm điều trị hai thì

1.5.1.1 NSMTND cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trong mổ cắt túi mật nội soi

Trong các phương pháp điều trị sỏi OMC kèm sỏi túi mật 1 thì, NSMTNDcắt cơ vòng lấy sỏi là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị Tỷ lệ thành côngcủa NSMTND lấy sỏi với baloon catheter và Dormia basket là 80-90% Áp dụngthêm các k thuật tán sỏi cơ học, điện thủy lực, laser và tán sỏi ngoài cơ thể, tỷ lệthành công có thể lên đến 95% [22],[24] Đối với sỏi OMC có kích thước <2 cm,NSMTND lấy ra dễ dàng Tuy nhiên, đối với trường hợp sỏi có kích thước > 2cm

và nhiều sỏi, NSMTND nhiều khi thất bại hoặc phải mất nhiều thời gian và dễ bịbiến chứng viêm tụy cấp, chảy máu hoặc thủng tá tràng Trong trường hợp sỏi to vàtán sỏi cơ học thất bại, cần phải tán sỏi điện thủy lực Theo Arya và cộng sự [20], tỷ

lệ thành công khoảng 96% Ngoài ra còn có thể tán sỏi Laser hay tán sỏi ngoài cơthể, tỷ lệ thành công > 90% Ở một số trường hợp lấy sỏi thất bại có khi phải đặtstent đường mật Đôi khi cũng xảy ra tai biến kẹt rọ và phải chuyển mổ ngay để lấysỏi và lấy rọ

Tỷ lệ tử vong chung của NSMTND chẩn đoán là 0,2% và điều trị là 0,5%.Biến chứng bao gồm viêm tụy cấp (1-7%), chảy máu do cắt cơ vòng (0,8-2%),thủng tá tràng (0,3-0,6%), viêm đường mật (1%), viêm túi mật (0,2-0,5%) [51]

Năm 2003, Wei và cộng sự [79] hồi cứu so sánh 2 phương pháp PTNS cắttúi mật kèm thám sát OMC lấy sỏi và PTNS cắt túi mật kèm NSMTND lấy sỏiOMC Có 102 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm A có 45 bệnh nhân đượcPTNS cắt túi mật kèm thám sát OMC lấy sỏi, nhóm B có 57 bệnh nhân được PTNScắt túi mật kèm NSMTND lấy sỏi OMC Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi

ở 2 nhóm tương đương nhau (nhóm A: 88%, nhóm B: 89%) Tuy nhiên, tỷ lệchuyển mổ mở ở nhóm A thấp hơn so với nhóm B (4,4% so với 4,8%), tỷ lệ biếnchứng ở nhóm A cũng thấp hơn nhóm B (6,7% so với 12,3%) Các biến chứng củanhóm A cũng nhẹ hơn như nhiễm trùng chân ống T (2 trường hợp), rò mật (1trường hợp) Các biến chứng của nhóm B nặng nề hơn như viêm tụy cấp (3 trườnghợp), chảy máu đường mật (1 trường hợp), thủng tá tràng (1 trường hợp)

Năm 2018, Yunxiao Lyu và cộng sự [84] trong một nghiên cứu phân tíchgộp trên 1545 bệnh nhân sỏi túi mật kèm sỏi OMC so sánh 2 phương pháp PTNScắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi và PTNS cắt túi mật kèm NSMTND lấy sỏi OMCcho thấy NSMTND có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn tuy nhiên có tỷ lệ viêm tụy cấp caohơn và thời gian nằm viện lâu hơn so với PTNS mở OMC lấy sỏi

Ta có thể thấy PTNS cắt túi mật kèm thám sát OMC lấy sỏi là biện pháp antoàn, không có biến chứng nặng, rút ngắn được thời gian nằm viện so với PTNS cắttúi mật kèm NSMTND lấy sỏi OMC

Thám sát OMC gồm 2 phương pháp:

- Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu ống T hoặc khâu kín OMC

- Lấy sỏi OMC qua OTM

1.5.1.2 Mở OMC lấy sỏi

 Dẫn lưu ống T

Lịch sử phẫu thuật mở OMC lấy sỏi đã có từ trên một thế kỷ nay, ngày nayphẫu thuật này vẫn rất phổ biến để điều trị bệnh sỏi mật ở nước ta Năm 1901, Kehrkhuyên dẫn lưu OMC khi có mở vào OMC và ông đã báo cáo thành công 30 trườnghợp với dẫn lưu ống T mà sau này mang tên ông Dẫn lưu đường mật nhằm:

- Giảm tối đa áp lực đường mật, tránh xì rò tại đường khâu để lành vết thương.

- Dẫn lưu ổ nhiễm trùng, bơm rửa đường mật sau mổ

- Kiểm tra đường mật để đánh giá lưu thông qua cơ vòng Oddi, chẩn đoán sótsỏi

- Đường hầm ống T là ngõ vào để lấy sỏi sót

Điều kiện để mở OMC: đường kính OMC  7mm để tránh hẹp đường mậtkhi khâu [26],[53],[74]

Đa số các tác giả [8],[26],[53],[74],[85] chỉ định dẫn lưu ống T khi có mộttrong các yếu tố sau:

- Không chắc chắn lấy hết sỏi OMC

- Đoạn cuối OMC hoặc bóng Vater không thông

Tuy nhiên, k thuật đặt ống T vẫn có những biến chứng của nó:

- Lê Văn Đương và cộng sự [6] phân tích các biến chứng của 207 trường hợpđặt ống T: có 5 trường hợp (2,4%) tụt ống, 7 trường hợp (3,3%) tắc ống, 2 trườnghợp (0,9%) giun chui qua ống T, 2 trường hợp (0,9%) rò mật qua chân ống, 8trường hợp (3,6%) cột ống gây đau

- Wills và cộng sự [82] trong một nghiên cứu các biến chứng của đặt ống Tcho thấy việc đặt ống T có thể gặp các biến chứng như: sút ống T, rối loạn điện giải,

rò mật, nhiễm trùng … Sau rút ống T cũng có thể gặp 1 số biến chứng, có khi phải

mổ lại như: rò mật, viêm phúc mạc mật…

Để hạn chế những biến chứng kể trên, một số tác giả đã tiến hành khâu kínOMC thì đầu [2],[28]

 Khâu kín OMC

Nguyễn Hoàng Bắc [2] đã tiến hành khâu kín OMC thì đầu qua nội soi cho

48 bệnh nhân Theo tác giả thì chỉ nên khâu kín OMC trong các tình huống sau:không có sỏi trong gan xác định trước và trong mổ; không còn sót sỏi khi soi đườngmật hoặc chụp mật trong mổ; đầu ống soi đường mật đưa được xuống tá tràng;đường mật không viêm, dịch mật không có mủ và giả mạc Kết quả cho thấy khâu

kín OMC an toàn và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh, trở lạihoạt động bình thường sớm hơn, giảm chi phí điều trị đáng kể cho những bệnh nhân

mở OMC lấy sỏi qua nội soi, chỉ có một số biến chứng như tụ dịch, rò mật, chảymáu nơi đặt ống dẫn lưu dưới gan

El-Geidie [28] nghiên cứu trên 122 bệnh nhân chia làm hai nhóm ngẫu nhiên

so sánh PTNS mở OMC lấy sỏi dẫn lưu ống T và khâu OMC thì đầu, kết quả chothấy nhóm khâu kín OMC thì đầu có thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn và

ít biến chứng hơn so với nhóm dẫn lưu ống T

Đa số các tác giả [2],[8],[26],[53],[74],[85] chỉ định khâu kín OMC thì đầukhi có tất cả các yếu tố sau :

- Chắc chắn lấy hết sỏi đường mật chính

- Đoạn cuối OMC và bóng Vater thông tốt

Mặc dù khâu kín OMC thì đầu có nhiều ưu điểm so với đặt dẫn lưu ống Tnhưng một số phẫu thuật viên [4],[8] có xu hướng thích đặt dẫn lưu ống T hơn vì:kiểm tra được rò mật hay không ngay trong lúc mổ bằng cách bơm nước vào ống T,khi không chắc chắn lấy hết sỏi đường mật chính (nhiều sỏi OMC hoặc phải tán cácviên sỏi lớn, các mảnh sỏi có thể chạy ngược lên đường mật trong gan mà phẫuthuật viên không biết) thì đặt ống T có thể lấy sỏi sót sau mổ, k thuật dễ thực hiệnhơn so với khâu kín OMC

Cả 2 là phương pháp trên đều an toàn nhưng vẫn còn để lại vết mổ trên thànhOMC Trong một số trường hợp, vết mổ này gây ra một số biến chứng như hẹpOMC sau mổ, rò mật sau mổ Để làm giảm tối đa các biến chứng trên, một số tácgiả đã tiến hành lấy sỏi OMC qua OTM [66],[72],[74]

1.5.1.3 Lấy sỏi OMC qua OTM

Trên thế giới và trong nước, có nhiều nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quảcủa PTNS cắt túi mật và lấy sỏi OMC qua OTM:

- Năm 2002, Tokumura và cộng sự [74] lấy sỏi OMC qua OTM cho 104 bệnhnhân, tỷ lệ thành công là 85,6%, tỷ lệ biến chứng có liên quan phẫu thuật là 1,1% (1trường hợp rò mật), không có trường hợp nào tử vong.

- Năm 2002, Rojas-Ortega và cộng sự [66] lấy sỏi OMC qua OTM cho 34bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 94,1%, không có biến chứng liên quan phẫu thuật,không trường hợp nào tử vong

- Năm 2008, Strömberg và cộng sự [72] áp dụng lấy sỏi OMC qua OTM cho

155 bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 85,2%, tỷ lệ biến chứng có liên quan phẫu thuật

là 3,8% (3 trường hợp chảy máu, 1 trường hợp viêm tụy, 1 trường hợp rò mật),không có trường hợp nào tử vong

- Năm 2010, Đặng Tâm [17] tiến hành lấy sỏi OMC qua OTM cho 26 bệnhnhân, tỷ lệ thành công là 88,7%, tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật là 34,6%(tất cả đều là tụ dịch sau mổ, không cần phải can thiệp gì thêm), không có tử vong

- Năm 2018, Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự [1] nghiên cứu 126 trường hợpPTNS cắt túi mật và lấy sỏi OMC qua OTM, tỷ lệ thành công 86,5%, không có biếnchứng nặng, không có tử vong

Tuy nhiên phẫu thuật không phải lúc nào cũng dễ thực hiện:

- Rojas-Ortega [66] nhận thấy nguyên nhân thất bại của phẫu thuật là: nhiềuhơn 8 sỏi, sỏi to hơn 15mm, sỏi kẹt bóng Vater

- Strömberg [72] lấy sỏi OMC qua OTM thường quy cho tất cả các trường hợp

và nhận thấy nguyên nhân thất bại của phẫu thuật là sỏi to hơn 5mm

- Đặng Tâm [17] nhận thấy phẫu thuật có tỷ lệ sạch sỏi cao trong trường hợpsỏi ít và kích thước sỏi nhỏ hơn 10mm

- Theo Nguyễn Hoàng Bắc [1], nguyên nhân thất bại của phẫu thuật là giảiphẫu OTM (vị trí đổ vào OMC của ống túi mật, van Heister, OTM nhỏ hơn 3mm)

và ống soi đường mật không tiếp cận được đường mật trong gan khi OMC nhiềusỏi, sỏi to, sỏi kẹt Oddi Tác giả nhận thấy khi OMC nhiều sỏi, sỏi to, sỏi kẹt Oddi,nếu ống soi đường mật soi lên được đường mật trong gan thì có thể tán sỏi và lấysạch các mảnh vỡ mà không sợ sỏi di trú lên đường mật trong gan Tác giả có 1

trường hợp sỏi to 20mm và 1 trường hợp có 20 viên sỏi lấy sạch sỏi qua ống túimật.

Từ đó các tác giả đưa ra chỉ định của PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMCqua OTM:

- Martin [53]: sỏi nhỏ hơn 10mm, sỏi nằm dưới chỗ đổ OTM vào OMC

- Zhang [85]: sỏi nhỏ hơn 9mm, ít sỏi, OTM đổ thành bên phải OMC

- Tokumura [74]: sỏi nhỏ hơn 9mm, ít hơn 5 sỏi, sỏi nằm dưới chỗ đổ OTMvào OMC

- Đỗ Trọng Hải [8]: sỏi nhỏ hơn 6mm, ít hơn 5 sỏi, không có sỏi trong gan,đường kính OTM đủ đặt ống soi đường mật

Cả 3 phương pháp phẫu thuật đều an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi túimật kèm sỏi OMC Phương pháp nào là tối ưu trong điều trị sỏi túi mật kèm sỏiOMC? Những năm gần đây, nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu nhằm so sánh PTNSlấy sỏi OMC qua OTM và PTNS mở OMC lấy sỏi

- Năm 2016, Qian Feng và cộng sự [30] tiến hành phân tích gộp dựa trên 18nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với 2782 bệnh nhân có sỏi túi mậtkèm sỏi OMC, kết quả cho thấy PTNS lấy sỏi OMC qua OTM có tỷ lệ sạch sỏi,chuyển mổ mở, thời gian mổ tương đương PTNS mở OMC lấy sỏi nhưng biếnchứng rò mật, thời gian nằm viện, chi phí điều trị thấp hơn PTNS mở OMC lấy sỏi

- Năm 2019, Bekheit và cộng sự [21] tiến hành phân tích gộp dựa trên 25nghiên cứu với 4224 bệnh nhân có sỏi túi mật kèm sỏi OMC, kết quả cho thấyPTNS lấy sỏi OMC qua OTM có tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn PTNS mở OMC lấy sỏi(75,7% so với 90%) nhưng ít biến chứng rò mật và thời gian mổ, thời gian nằm việnngắn hơn PTNS mở OMC lấy sỏi

Từ những nghiên cứu trên, ta có thể thấy PTNS cắt túi mật kèm lấy sỏi OMCqua OTM là phương pháp được ưu tiên chọn lựa khi có chỉ định

Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMCngoài phụ thuộc vào chỉ định, còn phụ thuộc trang thiết bị, năng lực phẫu thuậtviên

- Năm 2008, Phillips và cộng sự [65] trong bài tổng kết “Các phương phápđiều trị sỏi OMC phát hiện trong lúc cắt túi mật nội soi” dựa trên 4 thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên có đối chứng đã đi đến kết luận: Sỏi OMC được phát hiện trong lúccắt túi mật nội soi tốt nhất là được phẫu thuật một thì, trong đó lấy sỏi OMC quaOTM là biện pháp an toàn nhất nếu có thể thực hiện Tác giả cho rằng phẫu thuậtviên cần hiểu rõ năng lực của mình, trang thiết bị hiện có ở cơ sở và lựa chọnphương pháp điều trị an toàn nhất cho bệnh nhân Tác giả đưa ra phác đồ điều trịđối với các trường hợp sỏi OMC được phát hiện trong lúc cắt túi mật nội soi:

Sơ đồ 1.1: Phác đồ điều trị sỏi OMC được phát hiện trong lúc cắt túi mật nội soi

“Nguồn: Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy [65]”

- Năm 2008, Đỗ Trọng Hải và cộng sự [8] nghiên cứu các phương pháp điềutrị sỏi túi mật kèm sỏi OMC trên 140 bệnh nhân (gồm NSMTND lấy sỏi OMCtrước, trong, sau cắt túi mật nội soi hoặc PTNS cắt túi mật kết hợp mở OMC lấysỏi) thì PTNS cắt túi mật kết hợp mở OMC lấy sỏi là phương pháp được áp dụngnhiều nhất Theo tác giả, điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC “tốt nhất nên chọn kthuật điều trị mà tại cơ sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều kinh nghiệm nhất

để an toàn cho bệnh nhân” Tuy nhiên nghiên cứu chỉ đánh giá hai phương pháp:PTNS cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi và PTNS cắt túi mật kèm NSMTND lấysỏi