Bài giảng viêm màng ngoài tim

Hoàn cảnh phát hiện:▪ Phát hiện rất khác nhau, có khi gởi đến với chẩn đoán ban đầu: viêm phổi và màng phổi cấp, áp xe gan và tràn dịch màng phổi, gan to, lách to, ung thư phổi, u trung

Trang 1

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Trang 2

I GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG

MÀNG NGOÀI TIM (MNT)

Trang 3

●Ống cuốn 2: mạc treo tĩnh mạch tim bao gồm:

TM chủ trên, TM chủ dưới và 4 TM phổi

Trang 4

A.GIẢI PHẪU

▪ Xoang chéo là phần MNT bao bọc ở mặt sau tâm nhĩ trái

▪ Xoang ngang là phần MNT bao bọc giữa mạc treo

ĐM tim và TM tim, xoang ngang đóng vai trò có

ý nghĩa về ngoại khoa, vì khi tích dịch nhiễm

trùng trong khoang nầy sẽ làm ảnh hưởng đến

năng suất của ĐM phổi và ĐM chủ

Trang 5

A.GIẢI PHẪU

▪ Đáy của hình chai bẹt dính vào cơ hoành, mặt

trước dính vào xương ức tạo thành dây chằng ức - màng ngoài tim, chức năng treo tim

▪ Bề dày lá thành MNT bình thường dày khoảng 0,8 – 1mm

▪ Đường bạch mạch của MNT đóng vai trò quan

trọng và ý nghĩa lâm sàng lớn, vì đường bạch

mạch ở phổi và ngực một phần chảy qua đường này

Trang 6

●MNT có nhiệm vụ cố định tim trong lồng ngực

●Bảo vệ tim trong trường hợp các buồng tim giãn

nở bất thình lình

●Chống giãn nở quá đáng của riêng buồng tim bên trái hoặc bên phải và làm máu dễ trở về tâm nhĩ trong thì tâm thu

Trang 7

Trang 8

VMNT liên hệ đến nhiều bệnh nhiễm trùng và viêm

nhiễm, tùy theo khởi phát nhanh lúc đầu hay tiến triển và được chia thành:

❖VMNT cấp

❖VMNT mãn tính

II VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

(VMNT)

Trang 9

II VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (VMNT)

A.VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP:

▪ Gặp ở trẻ em, người trẻ tuổi

▪ Tỉ lệ Nam so với Nữ: 2 – 2,5/1

Trang 10

1 Hoàn cảnh phát hiện:

▪ Phát hiện rất khác nhau, có khi gởi đến với chẩn đoán ban đầu: viêm phổi và màng phổi cấp, áp xe gan và tràn dịch màng phổi, gan to, lách to, ung

thư phổi, u trung thất, u màng ngoài tim, nhồi máu

Trang 11

A VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)

Trang 12

2 Nguyên nhân:

b)VMNT do lao trước thời đại kháng sinh là nguyên nhân chủ yếu ở Châu Âu và Bắc Mỹ Thể này ngày nay xếp ngang với VMNT do mủ

Trang 14

2 Nguyên nhân:

e)VMNT do nhồi máu cơ tim đã gặp ở nước ta f) VMNT không rõ nguyên nhân, thường do siêu vi trùng

g)VMNT sau chấn thương và sau mổ, ngày nay gặp loại VMNT do urê máu tăng cao

Trang 15

3 Giải phẫu bệnh:

▪ VMNT khô và có tràn dịch, VMNT khô có tính lý thuyết, khi nào trong khoang MNT có từ 200 – 300

ml đến vài lít dịch thì gọi là VMNT có tràn dịch, thường do huyết thanh; tơ huyết; mủ hoặc xuất huyết

Trang 16

▪ VMNT thanh huyết, dịch có nhiều Albumine, thượng tâm mạc mất tính láng vì có sợi thanh tơ lắng đọng lên trên

▪ VMNT tơ huyết, bạch cầu đơn nhân và đa nhân xâm lấn vào MNT, thượng tâm mạc có tế bào kẻ

Trang 17

▪ VMNT thường kết hợp với thể tơ huyết, loại này thấy có bạch cầu đa nhân và tiết mủ, có nhiều ổ viêm mủ ở thượng tâm mạc

▪ VMMT xuất huyết, phân biệt với chảy máu khoang MNT, loại này thường do lao, do thấp

Trang 18

khoang MNT tăng lên

▪Bình thường trong khoang MNT có khoảng 50ml dịch, chèn ép tim phụ thuộc vào tốc độ tăng khối lượng dịch

Trang 19

4 Sinh lý bệnh:

a.Chèn ép tim cấp (tt)

▪Lượng dịch tối đa không gây thay đổi huyết động học là từ 100 – 150 ml, nhưng nếu lượng dịch tăng nhanh 150ml thì gây chết người,

nhưng nếu tăng từ từ thì khoang MNT có thể chứa 1000 ml dịch (Fiehring, Schenetten)

Trang 20

4 Sinh lý bệnh:

b)Mạch nghịch:

▪Bock và Wood: “trong thì thở vào cơ hoành hạ xuống đồng thời kéo căng MNT vốn đã căng và làm tăng áp lực trong khoang MNT, máu trở về tim giảm đi, do khối lượng nhát bóp tim, lưu lượng tim và huyết áp cũng giảm”

Trang 21

4 Sinh lý bệnh:

b)Mạch nghịch: (tt)

▪Reddy: “ khi chèn ép tim – đến một mức nặng nào đó – gây ra rối loạn huyết động học ở hai buồng tim thì máu chảy vào hai buồng tim đều phải đối đầu với một sức ép cứng do dịch trong khoang MNT gây ra”

Trang 22

b)Mạch nghịch: (tt)

▪Muốn gây ra mạch nghịch phải có 2 điều kiện:

●Máu đổ vào 2 buồng tim phải cùng đối đầu với một sức ép cứng

●Phải có sự thay đổi áp lực tĩnh mạch giữa tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi với tĩnh mạch hệ thống tạo điều kiện cho khi thì máu đổ về thất phải nhiều hơn, khi thì máu đổ về thất trái nhiều hơn

Trang 23

5 Triệu chứng:

a)Dấu hiệu toàn thân :

Suy sụp – sốt 3805 đến 3905 (tràn mủ # 400)

b)Dấu hiệu chủ quan và thực thể

αĐau ngực và khó thở: 100 % gặp, đau trước

tim và sau xương ức, tái đi tái lại Thở nhanh nông, nhịp thở 60 lần / phút, phải ngồi ôm lấy đầu gối thì thở dễ

Trang 24

5 Triệu chứng:

b)Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)

βGan to: tĩnh mạch cổ nỗi, gặp 80% trường

hợp, nếu chèn ép nhiều gây chèn ép khí quản, phế quản, thực quản

γGõ: diện đục của tim lan rộng, mõm tim

khó sờ thấy

Trang 25

5 Triệu chứng:

b)Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)

δNghe: Kirk và Cosh gặp 80% trường hợp có

tiếng cọ màng tim ở vùng ĐM phổi hoặc ở bờ trái xương ức Nghe rõ ở thì thở ra hết vì phổi thu nhỏ lại không còn che mặt trước tim

Trang 26

Dấu điện tâm đồ:

Xuất hiện sớm, chủ yếu là thay đổi đoạn ST và

sóng T, giãn biên độ QRS Spodick chia 4 giai

đoạn:

▪ Giai đoạn 1: ST chênh lên ở tất cả các đạo trình trừ aVR và V1, tồn tại khoảng 3 ngày, không kéo dài quá 3 tuần

Trang 27

Dấu điện tâm đồ (tt)

▪ Giai đoạn 2: xuất hiện rối loạn tái phân cực, sóng

T dần dần trở thành dẹt, ST trở về đường đẳng điện

▪ Giai đoạn 3: Sóng T âm ở các đạo trình đơn cực chi và trước tim

▪ Giai đoạn 4: các sóng trở về bình thường sau

nhiều tuần hoặc 2 – 3 tháng sau

Trang 28

5 Triệu chứng:

c) Dấu hiệu X-quang:

▪Tim to đều 2 bên hình quả lê hay bình nước và tăng theo chiều ngang, bờ phải tim tạo với cơ hoành góc tù

▪Chọc hút dịch khoang MNT và bơm hơi vào giúp ta phân biệt rõ kích thước của tim và độ dầy của MNT

▪Chụp X-quang nhiều lần trong điều kiện như nhau để phát hiện khối lượng của tim thay đổi

Trang 29

5 Triệu chứng:

d)Dấu hiệu siêu âm:

▪Phát hiện tràn dịch, khối u … và kể cả bệnh lý của tim

▪Phát hiện chèn ép tim, VMNT co thắt

▪Giúp chọc dò khoang MNT chính xác, an toàn

Trang 31

5 Triệu chứng:

g)Chụp X-quang tim mạch (angiocardiography)

▪Phát hiện hệ quả huyết động học

Trang 32

Trang 33

5 Triệu chứng:

h)Chèn ép tim (tt)

▪Áp lực tâm trương tăng

▪Áp lực tĩnh mạch tăng

▪Khi áp lực khoang MNT tới hạn mức 150 mm nước thì

giảm nhát bóp tim và lưu lượng tim, huyết áp tụt Khi chọc hút dịch khoang MNT thì các triệu chứng trên giảm hoặc biến mất

Trang 34

▪Chọc hút ra dịch gửi làm xét nghiệm vi trùng và làm KSĐ

Trang 35

5 Triệu chứng:

i) Chọc hút dịch khoang MNT (tt)

▪Vị trí chọc: cách bờ trái xương ức khoảng 6cm

ở vị trí liên sườn 5 hoặc 6, theo Bishop; Etes và

MC Intosh nên gắn kim vào máy đo điện tim để đảm bảo an toàn Và khi chạm vào cơ tim thì thấy ST chênh lên và gây ra ngoại tâm thu kiểu

QT

Trang 36

6 Chẩn đoán phân biệt

Nhầm lẫn VMNT cấp với :

▪ Nhồi máu cơ tim cấp

▪ U trung thất

▪ U gan kèm theo tràn dịch MNT và màng phổi

Trang 37

●Dịch chọc dò gửi đi làm xét nghiệm

Trang 38

▪Cắt MNT một phần ở mặt trước tim đạt kết quả tốt # 82%

Trang 39

●Cũ lao MNT gây chèn ép tim

Trang 40

7 Điều trị

a)Mủ MNT (tt)

▪Cắt MNT sớm và cấp cứu trong mủ MNT nhằm:

●Giải phóng chèn ép tim

●Tránh dày dính MNT

●Thoái hóa cơ tim

●Mổ xẻ khó khăn và nguy hiểm:

VMNT co thắt

Trang 42

●Cắt MNT qua đường mở xương ức

Trang 44

7 Điều trị

c)VMNT không rõ nguyên do:

▪Điều trị trước tiên:

●Thuốc kháng viêm không steroid như : Ibuprofen, indomethacin (lưu ý làm giảm tưới máu mạch vành), aspirin

●Không đở điều trị corticosteroid

●Nội khoa thất bại → cắt MNT

●+

Trang 45

Trang 46

▪ Là biến chứng của VMNT cấp tính, tổ chức sợi làm dầy dính hai MNT với nhau

▪ Chiếm 0,5 – 1,5% trường hợp

▪ Tỷ lệ Nam/Nữ = 2/1 đến 4/1

B VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

(VMNTCT) HAY MẠN TÍNH

Trang 47

1 Nguyên nhân:

▪ Nguyên nhân chính là VMNT do lao

▪ Ở nước ta nguyên nhân chính là VMNT do mủ,

từ cấp sang mãn khoảng 3 tuần

▪ Ở Hoa Kỳ do: mổ tim, chạy tia, siêu vi …

Trang 48

2 Nguyên nhân:

▪ MNT dày và co thắt lại tạo thành áp giáp bọc tim

▪ Hậu quả: cản trở máu trở về tim thì tâm trương,

và giảm khối lượng máu đẩy đi thì tâm thu

▪ Dẫn đến: áp lực TM trung tâm cao, ứ đọng máu

ở phổi, tràn dịch màng phổi, xơ gan cổ chướng, phù chân, tim phải tăng nhịp đập

Trang 49

▪Đau sau xương ức, tức ở vùng thượng vị

Trang 51

3 Triệu chứng:

c)Dấu hiệu điện tâm đồ:

▪Sóng P có móc và rộng

▪Loạn nhịp thể Flutter – nhĩ với loạn nhịp thất

▪ST lõm xuống và sóng âm do thượng tâm mạc tổn thương

▪QRS thấp thể hiện teo cơ tim

Trang 52

3 Triệu chứng:

d)Thông tim:

▪Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán

▪Đo áp lực buồng tim: áp lực tâm trương tăng cao ở TM chủ trên và dưới, nhĩ phải, thất

phải, động mạch và mao mạch phổi

Trang 53

3 Triệu chứng

e)CT và MRIMRI dầy và teo cơ tim

Trang 54

4 Chẩn đoán phân biệt:

a)VMNTCT với Hẹp van 2 lá Nhờ tâm thanh đồ

▪Trong hẹp van 2 lá có tiếng clắc mở van

▪Trong VMNTCT có tiếng tim thứ ba (tiếng này rơi vào khoảng 100/1.000 giây sau tiếng tim thứ hai )

Trang 55

4 Chẩn đoán phân biệt:(tt)

b) VMNTCT với viêm cơ tim

▪VMNTCT áp lực nhĩ trái cao hơn nhĩ phải trung bình từ 2 – 4mmHg

▪Trong viêm cơ tim chênh lệch này lên đến 12mmHg

Trang 56

4 Chẩn đoán phân biệt:(tt)

c)VMNTCT với xơ cơ tim Rất khó phân biệt kể cả thông tim

Tiêu đề	Viêm Màng Ngoài Tim
Trường học	Học Viện Quân Y
Chuyên ngành	Y học hồi sức
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	141
Dung lượng	18,14 MB