Bài giảng viêm màng não môn thần kinh

Hội chứng màng não thường gặp là viêm màng não Viêm màng não là bệnh gây ra bởi sự viêm nhiễm màng bảo vệ bao phủ não và tủy sống còn gọi màng não  Viêm nhiễm thường gây ra bởi sự nhiễ

Viêm màng não

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

Hội chứng màng não: do nhiều nguyên nhân, lâm sàng gồm

Hội chứng màng não thường gặp là viêm màng não

 Viêm màng não là bệnh gây ra bởi sự viêm nhiễm màng

bảo vệ bao phủ não và tủy sống còn gọi màng não

 Viêm nhiễm thường gây ra bởi sự nhiễm trùng của dịch xung quanh não và tủy

 Viêm màng não đe dọa sự sống bởi vì sự viêm nhiễm gần não và tủy

sống, được xem như “cấp cứu nội khoa”

1 GIẢI PHẪU MÀNG NÃO

Gồm có 3 màng

Màng cứng (dura mater): màng xơ dày, dính chặt vào mặt trong xương sọ và

gồm có hai lá dính với nhau, chúng chỉ

tách ra ở những chỗ tạo thành xoang tĩnh mạch.

 Màng nhện (arachnoidea): mỏng, nằm sát mặt trong của màng cứng.

 Màng nuôi, màng mềm (pia mater): Dính sát tổ chức não, có nhiều mạch

máu Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.

Màng nuôi

Màng nhện

 Bao quanh bảo vệ não bộ, tủy sống và phần đầu các dây

thần kinh sọ não

+ nhiều nguyên nhân khác nhau,

(Cảm giác màng não: dây V, IX, X, các rễ thần kinh C1, C2, C3 và các sợi thần kinh giao cảm cổ chi phối; những chỗ có màng cứng, xoang tĩnh mạch, động mạch rất nhạy cảm với kích thích đau; chất não, màng nhện, màng nuôi không nhận biết cảm giác đau).

2 CHỨC NĂNG MÀNG NÃO

3 DỊCH NÃO TỦY

 Chất lỏng, không màu, thành phần:

- Tiết ra bởi đám rối màng mạch

ở não thất bên.

- Chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua

cống Sylvius vào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka.

- Hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni

(là tổ chức đặc biệt của màng nhện), ngoài ra còn qua xoang tĩnh mạch, màng bạch huyết

TRIỆU CHỨNG CỦA

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

1 HỘI CHỨNG KÍCH MÀNG NÃO

Triệu chứng cơ năng

Tam chứng màng não gồm ba dấu chứng sau:

1.Ðau đầu: Thường gặp, đau dữ dội, lan tỏa hoặc khu trú, liên tục, cơn, tăng lên

tiếng động, ánh sáng hay khi cử động đột ngột Dùng thuốc giảm đau ít đáp ứng, nhưng rút bớt dịch não tủy giảm đau nhanh.

2 Nôn vọt: Nôn thành vòi nhất là khi thay đổi tư thế, nôn xong đở đau đầu.

3 Sợ ánh sáng: ánh sáng chói, không thích nghi ánh sáng

(Táo bón: không kèm chướng bụng, dùng thuốc nhuận tràng không đở).

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Co cứng cơ: Tư thế cò súng (đầu ngữa ra sau, chân

co vào bụng quay vào chổ tối)

Dấu cứng gáy: cằm không gập vào ngực

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Dấu Kernig:

Người bệnh nằm ngửa, đặt cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình.

Thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân lên thẳng trục với đùi Trường hợp tổn

thương màng não, các cơ sau đùi và cẳng chân co cứng, không nâng cẳng chân lên được hoặc nâng lên được rất ít, hay đau: Dấu hiệu Kerrnig dương tính, được tính bằng góc tạo bởi cẳng chân và đùi.

.

CÁC DẤU HIỆU KHÁC

- Tăng cảm giác đau toàn thân nên có khi sờ vào, bóp nhẹ

đã kêu đau.

- Sợ ánh sáng do tăng cảm giác đau khi nhìn ánh sáng.

- Tăng phản xạ gân xương.

- Rối loạn giao cảm: Mặt khi đỏ khi tái

Vạch màng não (+)

(khi vạch ở da bụng vạch đỏ thẩm hơn, lan rộng nơi vạch và giữ lâu, thường trên 1 - 3 phút).

2 TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG NÃO

Có thể có một hay nhiều các dấu chứng sau:

- Rối loạn tinh thần: Lơ mơ đến hôn mê, hoặc mê sảng.

- Rối loạn cơ tròn: Bí hay tiểu không tự chủ.

- Rối loạn vận động:

Liệt hoặc tổn thương các dây sọ não(liệt dây VI) Ðộng kinh nhất là đối với viêm màng não ở trẻ em.

3 HỘI CHỨNG VỀ DỊCH NÃO TỦY

Hội chứng này rất quan trọng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân

A ÁP LỰC DNT

- Áp lực thường tăng từ 25cm H20 trở lên khi chọc dò thắt lưng ở tư

thế nằm (bình thường 7 - 20 cm H20 ).

B MÀU SẮC

Có thể gặp các màu sắc sau:

- Màu đỏ (hồng): Ðều từ đầu đến cuối do xuất huyết màng não, chấn thương sọ

não, tăng huyết áp, vỡ dị dạng mạch, bệnh máu, viêm màng não tối cấp.

(loại trừ chọc nhầm mạch máu, lúc đầu đỏ sau đó nhạt dần, để lâu sẽ động).

- Màu vàng: xuất huyết cũ (sau 4 - 5 ngày) nhưng khi soi kính hiển vi vẫn còn

thấy hồng cầu hay do lao màng não.

C TẾ BÀO VI TRÙNG:

- Hồng cầu: do xuất huyết.

- Bạch cầu: trên 10 con/mm3 ở người lớn là bệnh lý

Bạch cầu trung tính > 50 % trong viêm màng não mủ Lympho ( 50 % trong viêm màng não do lao, siêu vi,

giang mai, nấm

- Tế bào lạ do ung thư di căn

- Tế bào ưa axit do dị ứng hoặc do ký sinh trùng (ấu trùng sán lợn).

- Soi hoặc nuôi cấy có thể phát hiện được vi khuẩn hoặc siêu vi.

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý VỀ

VIÊM MÀNG NÃO

Viêm màng não là hiện tượng viêm của màng não dẫn đến các triệu chứng màng não (như đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng) và tăng số lượng bạch cầu trong dịch não tủy.

- Theo thời gian viêm màng não được phân loại cấp tính hay mạn tính+ Viêm màng não cấp tính: thời gian khởi phát và diễn biến triệu chứng vài giờ đến vài ngày

+ Viêm màng não mạn tính: thời gian diễn biến triệu chứng ít nhất 4

tuần

- Viêm màng não có thể do các tác nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng Các tác nhân không nhiễm trùng hay gặp là thuốc (thuốc chống

viêm không steroid, kháng sinh) và bệnh ung thư biểu mô

- Theo định hướng nguyên nhân, viêm màng não được sơ bộ phân loại

viêm màng não mủ hoặc viêm màng não nước trong

+ Viêm màng não mủ: dịch não tuỷ đục, thường hàm ý viêm màng não do

vi khuẩn, triệu chứng màng não thường diễn biến cấp tính, tăng bạch cầu

đa nhân trung tính trong dịch não tủy

+ Viêm màng não nước trong: dịch não tuỷ trong, chỉ viêm màng não

không có tế bào sinh mủ mà ưu thế lymphô bào trong dịch não tủy, căn nguyên thường do virus nhưng cũng có thể do vi khuẩn, nấm,

Mycobacteria, ký sinh trùng

Sinh lý bệnh

Có 3 con đường chính mà tác nhân nhiễm trùng (vi

khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) có thể tới được hệ

thần kinh trung ương và gây bệnh

- Đầu tiên, các tác nhân nhiễm trùng quần cư hoặc gây nhiễm trùng khu trú ở vật chủ.

+ Các quần cư hoặc ổ nhiễm khu trú ở da, họng mũi, đường hô hấp, đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu sinh dục

+ Phần lớn các mầm bệnh viêm màng não lây truyền qua đường hô hấp

- Tại những vị trí này, mầm bệnh vượt qua hệ thống phòng vệ của vật chủ

(hàng rào vật lý, miễn dịch tại chỗ, thực bào/đại thực bào) xâm nhập lớp

dưới niêm mạc và tới được hệ thần kinh trung ương qua:

+ Xâm nhập vào dòng máu và theo đường máu tới hệ thần kinh trung ương Đây là con đường phổ biến nhất

+ Con đường ngược dòng theo tế bào thần kinh (các dây thần kinh khứu và

ngoại biên) như trong trường hợp nhiễm Naegleria fowleri, Gnathostoma

spinigerum.

+ Lan truyền theo đường lân cận trực tiếp như trong trường hợp viêm xoang, viêm tai giữa, dị dạng bẩm sinh, chấn thương, sau mổ sọ não

- Ở trong máu, các tác nhân nhiễm trùng phải né tránh sự cảnh giới miễn dịch của cơ thể nhưng sau khi đã xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, khả năng tồn tại của mầm bệnh cao hơn do hệ thống phòng vệ của vật chủ

bị hạn chế rất nhiều trong khoang cơ thể này Tác nhân gây bệnh tồn tại và phát triển không bị kiểm soát dẫn đến quá trình viêm màng não

- Hậu quả cuối cùng của tương tác mầm

bệnh-vật chủ là tổn thương tế bào nội mô và tăng tính thấm hàng rào máu não, từ đó dẫn đến nhiều thành phần của máu xâm nhập

vào trong khoang dưới nhện, góp phần vào hiện tượng phù não nguồn gốc vận mạch và tăng protein dịch não tủy Tăng độ quánh của dịch não tủy do thành phần plasma từ máu vào khoang dưới nhện và do giảm dòng về tĩnh mạch sau phù khoảng kẽ trong não, do các sản phẩm của thoái giáng mầm bệnh

cũng như bạch cầu trung tính, và do sự hoạt hóa tế bào khác dẫn đến phù não do ngộ độc

tế bào

- Phù não (nguồn gốc vận mạch, ngộ độc tế bào, khoảng kẽ) góp phần

đáng kể vào tăng áp lực nội sọ và hậu quả là giảm tưới máu não Chuyển hoá yếm khí góp phần làm tăng nồng độ lactat và giảm glucose dịch não tuỷ Ngoài ra, giảm glucose trong dịch não tuỷ còn do giảm vận chuyển glucose vào trong khoang dịch não tuỷ Nếu quá trình này không được

kiểm soát nhờ điều trị hiệu quả thì sẽ có rối loạn chức năng tế bào thần kinh tạm thời hoặc tổn thương tế bào thần kinh vĩnh viễn

+ Phù não nguồn gốc vận mạch: do tăng tính thấm hàng rào máu não

+ Phù não do ngộ độc tế bào: sưng phồng các đơn vị tế bào của não do sự giải phóng các yếu tố gây độc từ mầm bệnh và bạch cấu trung tính

+ Phù não khoảng kẽ: thứ phát sau tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ, như trong não úng thuỷ

Tuổi và các yếu tố cơ địa Mầm bệnh vi khuẩn

0-4 tuần tuổi S agalactae (liên cầu nhóm B)  

Tình trạng suy giảm miễn dịch S pneumoniae

N meningitdis

L monocytogenes Trực khuẩn Gram âm hiếu khí

Can thiệp nội sọ, trong đó có phẫu thuật thần kinh

Staphylococcus aureus

Tụ cầu coagulase âm tính Trực khuẩn Gram âm hiếu khí, trong đó có Pseudomonas aeruginosa

Vỡ nền sọ S pneumoniae

H influenzae   Liên cầu nhóm A

Nối dẫn lưu dịch não tuỷ Tụ cầu coagulase âm tính

S aureus Trực khuẩn Gram âm hiếu khí Propionibacterium acnes

Vi khuẩn Viêm màng não mủ mất đầu L monocytogenes Các loài Brucella Ricketsia ricketsii Các loài Ehrlichia    

Mycoplasma pneumoniae B burgdorferi Treponema pallidum.Các loài Leptospira   Mycobacterium tuberculosis.Các loài Nocardia  

Ký sinh

trùng N fowleri Các loài Acanthamoeba Các loài Balamuthia Angiostrongylus cantonensisG spinigerum Baylisascaris procyonis S stercoralis Taenia solium (bệnh ấu trùng sán dây lợn)     

Nấm Cryptococcus neoformans C immits B dermattdis H capsulatum Các loài Candida Các loài Aspergillus      

Virus Enterovirus Poliovirus Echovirus

Coxsackievirus A Coxsackievirus B Enterovirus 68-71 Herpesvirus HSV-1 và HSV-2 Virus thuỷ đậu-giời leo EBV CMV HHV-6 (Human Herpes virus) HHV-7 Paramyxovirus

Virus quai bị Virus sởi Togavirus Rubella virus Flavivirus Virus viêm não Nhật Bản Virus viêm não St Louis

Arenavirus Virus dại Retrovirus HIV

Các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm màng não nước trong

Nhóm Tác nhân

B burgdorferi  

T pallidum   Các loài Brucella   Francisella tularensis Các loài Nocardia   Các loài Actnomyces  

C immits  

B dermattdis  

H capsulatum   Candida albicans Các loài Aspergillus   Sporothrix schenckii

Ký sinh trùng Các loài Acanthamoeba  

N fowleri   Angiostrongylus cantonensis

G spinigerum  

B procyonis   Các loài Schistosoma  

S stercoralis   Echinococcus granulosus

Các căn nguyên Viêm màng não mạn tính

Xét nghiệm Dịch não tuỷ

- Mấu chốt chẩn đoán viêm màng não là phân tích dịch não tuỷ

+ Nên chọc dịch não tuỷ ngay khi nghi ngờ viêm màng não

+ Quan sát đặc điểm vật lý (áp lực, màu sắc, độ trong đục) và lấy dịch làm các xét nghiệm sinh hoá (protein, glucose), tế bào (đếm số lượng và thầnh phần tế bào) và vi sinh (nhuộm soi và nuôi cấy)

+ Những trường hợp đặc biệt có thể tiến hành thêm các xét nghiệm

chuyên sâu như xác định kháng nguyên-kháng thể, phản ứng khuếch đại gen

Căn nguyên Áp lực (mm H 2 O) Số bạch cầu/µl Glucose (mmol/l) Protein (g/L) Vi sinh

Viêm màng não mủ 200-300 100-5000; >80%

BCĐNTT <2,2 >1,0 Xác định mầm bệnh đặc hiệu 60%

với nhuộm Gram

và 80% với nuôi cấy

Viêm màng não lao 180-300 100-500; Chủ yếu

BC lympho Giảm, <2,2 Tăng, > 1,0 Nhuộm soi tìm AFB, cấy, PCR

Viêm màng não do

Cryptococcus 180-300 10-200; Chủ yếu

Cryptococcus, nuôi cấy

Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp sọ thường, chụp xoang và chụp ống tai-xương chũm có thể phát hiện được tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài và một số yếu tố nguy

cơ của viêm màng não

- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) sọ não không giúp ích nhiều cho chẩn đoán viêm màng não Tuy nhiên các thăm dò này

có thể giúp phát hiện được các tổn thương kèm theo, các biến chứng của bệnh (não úng thuỷ, nhồi máu não, áp-xe não, tụ mủ dưới màng

cứng và huyết khối xoang tĩnh mạch) và giúp chẩn đoán loại trừ các

bệnh lý có bệnh cảnh tương tự trên lâm sàng

- Điều quan trọng là không được để các thăm dò chẩn đoán hình ảnh làm chậm “thời gian vàng” dùng kháng sinh

Điều trị Nguyên tắc:

- Nhanh chóng chọc dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng

- Khi không có dấu hiệu thần kinh khu trú thì chưa nên thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay mà ưu tiên chọc dịch não tuỷ và cho dùng ngay kháng sinh

- Dùng ngay kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các khuyến cáo tại địa

phương

- Điều chỉnh kháng sinh dựa trên:

+ Kết quả soi dịch não tuỷ

+ Kết quả cấy sơ bộ dịch não tuỷ

+ Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được

+ Đánh giá hiệu quả điều trị

- Kháng sinh sử dụng phải thấm được vào khoang dưới nhện với nồng độ hữu hiệu Ví dụ như các penicillin, một số cephalosporin (thế hệ III, IV),

carbapenem, fluoroquinolon và rifampin

- Chú ý điều trị hỗ trợ và tích cực giải quyết các biến chứng

Nhóm cơ địa Kháng sinh

0-4 tuần tuổi Ampicillin cộng với cefotaxim hoặc một aminoglycosid

1-3 tháng tuổi Ampicillin cộng với cefotaxime cộng với vancomycin*

3 tháng tuổi đến 50 tuổi Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin*

Trên 50 tuổi Ampicillin cộng với ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin*

Suy giảm miễn dịch tế bào Ampicillin cộng với ceftazidim cộng với vancomycin*

Phẫu thuật thần kinh, chấn thương đầu, nối

thông dẫn lưu dịch não tuỷ Vancomycin cộng với ceftazidim

Điều trị kháng sinh kinh nghiệm khi nghi ngờ viêm màng não mủ

Hình thái nhuộm Gram Kháng sinh

Cầu khuẩn Gram dương Vancomycin cộng với ceftriaxon hoặc cefotaxim

Cầu khuẩn Gram âm Penicillin G*

Trực khuẩn Gram dương Ampicillin cộng với một aminoglycosid

Trực khuẩn Gram âm Cephalosporin †   phổ rộng cộng với một aminoglycosid

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo kết quả soi dịch não tuỷ

Vi khuẩn Tính nhạy cảm Kháng sinh Thời gian (ngày)

S pneumoniae Penicillin MIC <0,1 mg/L

MIC 0,1-1 mg/L MIC >2 mg/L Ceftriaxone MIC >0,5 mg/L

Penicillin G Ceftriaxon hoặc cefotaxim Ceftriaxon hoặc cefotaxim Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin hoặc rifampin

10-14

H influenzae Lactamase âm tính

Lactamase dương tính AmpicillinCeftriaxon hoặc cefotaxim 7

N meningitidis Penicillin G hoặc ampicillin 7

L monocytogenes Ampicillin hoặc penicillin G

Viêm màng não virus:

- Phần lớn các viêm màng não virus là lành tính và thường tự khỏi Chỉ cần điều trị hỗ trợ và không cần điều trị đặc hiệu Chỉ có một số ít trường hợp cần dùng thuốc kháng virus đặc hiệu.

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như thiếu hụt gamma globulin) có thể dùng

immunoglobulin miễn dịch thay thế để điều trị nhiễm enterovirus mạn tính.

- Trong viêm màng não do virus herpes, điều trị thuốc kháng virus vẫn còn là vấn đề tranh cãi.

- Ganciclovir (liều cảm ứng 5 mg/kg TM mỗi 12 giờ, liều duy trì 5 mg/kg mỗi 24 giờ)

và foscanet (liều cảm ứng 60 mg/kg TM mỗi 8 giờ, liều duy trì 90-120 mg/kg TM mỗi

24 giờ) dùng cho viêm màng não CMV ở người suy giảm miễn dịch.

- Có thể cần phải điều trị kháng retrovirus (HAART) cho bệnh nhân viêm màng não HIV trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh cấp tính.

Viêm màng não do nấm:

- Hiện có rất nhiều phác đồ điều trị viêm màng não do nấm.

- Viêm màng não do nấm Cryptococcus liên quan AIDS:

+ Điều trị cảm ứng: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày TM) trong ít nhất 2 tuần có kèm theo flucytosin (100 mg/kg uống chia 4 lần) hoặc không.

+ Điều trị củng cố: Dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong 8 tuần Itraconazol dùng thay thế khi không dung nạp được

fluconazol.

+ Điều trị duy trì: Điều trị lâu dài fluconazol (200 mg/ngày) để tránh tái phát.

+ Trong nhiều trường hợp áp lực nội sọ tăng cao có thể dùng các biện pháp chọc tháo dịch não tuỷ hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ Cũng có trường hợp đã dùng mannitol.

- Viêm màng não do nấm Cryptococcus không liên quan đến AIDS:

+ Cảm ứng/củng cố: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày) cộng với flucytosin (100 mg/kg/ngày) trong 2 tuần Sau đó dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong ít nhất 10 tuần.

+ Khuyến cáo chọc lại dịch não tuỷ sau 2 tuần để kiểm tra xem hết nấm chưa Nếu vẫn còn thì có khuyến cáo điều trị lâu hơn Những trường hợp ghép tạng cần điều trị lâu hơn.

- Các viêm màng não do nấm khác:

+ C immitis: Uống fluconazol (400 mg/ngày) hoặc itraconazol (400-600 mg/ngày) và điều trị thường là suốt đời.

+ Các loài Candida: Điều trị tấn công có thể dùng amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) còn nhóm azol có thể dùng điều trị

tấn công hoặc duy trì Nguy cơ tái phát thường cao Cần giải quyết các yếu tố nguy cơ như thay ống dẫn lưu nếu có dẫn lưu não thất-ổ bụng.

(Tham khảo biết )