VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (NGOẠI KHOA SLIDE)

SINH LÝ MNT MNT không có ảnh hưởng gì đến chức năng tim, vì thiếu MNT bẩm sinh mà tim vẫn hoạt động bình thường Eli, Hering  Một số tác giả cho rằng: MNT có nhiệm vụ cố định tim trong

A. GIẢI PHẪU

 MNT gồm 2 thành phần:

 Ngoại tâm mạc (lá thành): là túi xơ hình chai bẹt bao bọc tim

 Thượng tâm mạc (lá tạng): là diện tích ngoài của tim

 Hai là tiếp giáp hòa nhau kín ở gốc mạch máu lớn, tạo thành khoang kín gọi

là khoang MNT

A. GIẢI PHẪU

 Khoang MNT bình thường chứa 30 – 50 ml dịch, thành phần như huyết thanh.

 Phần MNT phủ lên các mạch máu lớn tạo thành hai ống cuốn:

 Ống cuốn 1: mạc treo ĐM tim bao gồm: ĐMC lên, ĐM phổi

 Ống cuốn 2: mạc treo tĩnh mạch tim bao gồm: TM chủ trên, TM chủ dưới và

4 TM phổi

A. GIẢI PHẪU

 Xoang chéo là phần MNT bao bọc ở mặt sau tâm nhĩ trái

 Xoang ngang là phần MNT bao bọc giữa mạc treo ĐM tim và TM tim, xoang

ngang đóng vai trò có ý nghĩa về ngoại khoa, vì khi tích dịch nhiễm trùng trong khoang nầy sẽ làm ảnh hưởng đến năng suất của ĐM phổi và ĐM chủ

A. GIẢI PHẪU

 Đáy của hình chai bẹt dính vào cơ hoành, mặt trước dính vào xương ức tạo thành dây

chằng ức - màng ngoài tim, chức năng treo tim

 Bề dày lá thành MNT bình thường dày khoảng 0,8 – 1mm

 Đường bạch mạch của MNT đóng vai trò quan trọng và ý nghĩa lâm sàng lớn, vì

đường bạch mạch ở phổi và ngực một phần chảy qua đường này

B SINH LÝ MNT

 MNT không có ảnh hưởng gì đến chức năng tim, vì thiếu MNT bẩm sinh mà tim vẫn hoạt động bình thường (Eli, Hering)

 Một số tác giả cho rằng:

MNT có nhiệm vụ cố định tim trong lồng ngực

Bảo vệ tim trong trường hợp các buồng tim giãn nở bất thình lình

Chống giãn nở quá đáng của riêng buồng tim bên trái hoặc bên phải và làm máu dễ trở

về tâm nhĩ trong thì tâm thu

B SINH LÝ MNT

 Chất dịch trong khoang MNT, làm tim trượt dễ dàng

 Làm chậm sự lây lan nhiễm trùng từ phổi, khoang màng phổi vào tim

 Điều hòa sự hoạt động nhịp nhàng của hai nửa trái tim

 Cắt bỏ 1 phần MNT là cần thiết trong các bệnh lý MNT

VMNT liên hệ đến nhiều bệnh nhiễm trùng và viêm nhiễm, tùy theo khởi phát nhanh lúc đầu hay tiến triển và được chia thành:

 VMNT cấp

 VMNT mãn tính

A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP:

 Gặp ở trẻ em, người trẻ tuổi

 Tỉ lệ Nam so với Nữ: 2 – 2,5/1

 Phát hiện rất khác nhau, có khi gởi đến với chẩn đoán ban đầu: viêm phổi và màng

phổi cấp, áp xe gan và tràn dịch màng phổi, gan to, lách to, ung thư phổi, u trung thất, u màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim …

 Chẩn đoán đúng ban đầu chiếm 1/3 với viêm màng ngoài tim cấp tính và chèn ép tim

2. Nguyên nhân:

Có nhiều nguyên nhân, sắp xếp theo thứ tự thường gặp là:

a) Viêm màng ngoài tim do mủ, hay gặp, chiếm 65%, do các vi trùng S.auréus,

Entérobacter, P.aeruginosa… thường nuôi cấy không thấy vi trùng

2. Nguyên nhân:

b) VMNT do lao trước thời đại kháng sinh là nguyên nhân chủ yếu ở Châu Âu và

Bắc Mỹ Thể này ngày nay xếp ngang với VMNT do mủ

2. Nguyên nhân:

c) VMNT do khối u thừơng là thứ phát di căn đến dạ dày, phế quản, tuyến vú ….d) VMNT do thấp chiếm 11 – 30%

2. Nguyên nhân:

e) VMNT do nhồi máu cơ tim đã gặp ở nước ta

f) VMNT không rõ nguyên nhân, thường do siêu vi trùng

g) VMNT sau chấn thương và sau mổ, ngày nay gặp loại VMNT do urê máu tăng cao

3 Giải phẫu bệnh:

 VMNT khô và có tràn dịch, VMNT khô có tính lý thuyết, khi nào trong khoang MNT

có từ 200 – 300 ml đến vài lít dịch thì gọi là VMNT có tràn dịch, thường do huyết thanh; tơ huyết; mủ hoặc xuất huyết

3 Giải phẫu bệnh:

 VMNT thường kết hợp với thể tơ huyết, loại này thấy có bạch cầu đa nhân và tiết mủ,

có nhiều ổ viêm mủ ở thượng tâm mạc

 VMMT xuất huyết, phân biệt với chảy máu khoang MNT, loại này thường do lao, do thấp

4 Sinh lý bệnh:

a) Chèn ép tim cấp:

 Dịch trong khoang MNT đưa đến thay đổi huyết động học

 Chèn ép tim được hiểu rằng: sự cản trở tâm thất giãn ra trong kỳ tâm trương do

áp lực trong khoang MNT tăng lên

 Bình thường trong khoang MNT có khoảng 50ml dịch, chèn ép tim phụ thuộc

vào tốc độ tăng khối lượng dịch

4 Sinh lý bệnh:

a. Chèn ép tim cấp (tt)

 Lượng dịch tối đa không gây thay đổi huyết động học là từ 100 – 150 ml, nhưng

nếu lượng dịch tăng nhanh 150ml thì gây chết người, nhưng nếu tăng từ từ thì khoang MNT có thể chứa 1000 ml dịch (Fiehring, Schenetten)

4 Sinh lý bệnh:

b) Mạch nghịch:

 Bock và Wood: “trong thì thở vào cơ hoành hạ xuống đồng thời kéo căng MNT

vốn đã căng và làm tăng áp lực trong khoang MNT, máu trở về tim giảm đi, do khối lượng nhát bóp tim, lưu lượng tim và huyết áp cũng giảm”

4 Sinh lý bệnh:

b) Mạch nghịch: (tt)

 Reddy: “ khi chèn ép tim – đến một mức nặng nào đó – gây ra rối loạn huyết

động học ở hai buồng tim thì máu chảy vào hai buồng tim đều phải đối đầu với một sức ép cứng do dịch trong khoang MNT gây ra”

b) Mạch nghịch: (tt)

 Muốn gây ra mạch nghịch phải có 2 điều kiện:

 Máu đổ vào 2 buồng tim phải cùng đối đầu với một sức ép cứng

 Phải có sự thay đổi áp lực tĩnh mạch giữa tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi với tĩnh mạch hệ thống tạo điều kiện cho khi thì máu đổ về thất phải nhiều hơn, khi thì máu đổ về thất trái nhiều hơn

5 Triệu chứng:

a) Dấu hiệu toàn thân :

Suy sụp – sốt 3805 đến 3905 (tràn mủ # 400)

b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể

α Đau ngực và khó thở: 100 % gặp, đau trước tim và sau xương ức, tái đi tái

lại Thở nhanh nông, nhịp thở 60 lần / phút, phải ngồi ôm lấy đầu gối thì thở dễ

5 Triệu chứng:

b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)

β Gan to: tĩnh mạch cổ nỗi, gặp 80% trường hợp, nếu chèn ép nhiều gây

chèn ép khí quản, phế quản, thực quản

γ Gõ: diện đục của tim lan rộng, mõm tim khó sờ thấy

5 Triệu chứng:

b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)

δ Nghe: Kirk và Cosh gặp 80% trường hợp có tiếng cọ màng tim ở vùng ĐM phổi

hoặc ở bờ trái xương ức Nghe rõ ở thì thở ra hết vì phổi thu nhỏ lại không còn che mặt trước tim

Dấu điện tâm đồ:

Xuất hiện sớm, chủ yếu là thay đổi đoạn ST và sóng T, giãn biên độ QRS Spodick chia 4 giai đoạn:

 Giai đoạn 1: ST chênh lên ở tất cả các đạo trình trừ aVR và V1, tồn tại khoảng 3 ngày, không kéo dài quá 3 tuần

Dấu điện tâm đồ (tt)

 Giai đoạn 2: xuất hiện rối loạn tái phân cực, sóng T dần dần trở thành dẹt, ST trở về đường đẳng điện

 Giai đoạn 3: Sóng T âm ở các đạo trình đơn cực chi và trước tim

 Giai đoạn 4: các sóng trở về bình thường sau nhiều tuần hoặc 2 – 3 tháng sau

5 Triệu chứng:

c) Dấu hiệu X-quang:

 Tim to đều 2 bên hình quả lê hay bình nước và tăng theo chiều ngang, bờ phải tim

tạo với cơ hoành góc tù

 Chọc hút dịch khoang MNT và bơm hơi vào giúp ta phân biệt rõ kích thước của

tim và độ dầy của MNT

 Chụp X-quang nhiều lần trong điều kiện như nhau để phát hiện khối lượng của

tim thay đổi

5 Triệu chứng:

d) Dấu hiệu siêu âm:

 Phát hiện tràn dịch, khối u … và kể cả bệnh lý của tim

 Phát hiện chèn ép tim, VMNT co thắt

 Giúp chọc dò khoang MNT chính xác, an toàn

5 Triệu chứng:

e) Chụp cắt lớp điện toán (CT) và Cộng hưởng từ (MRI)

 Brown: để đánh giá bệnh lý MNT

 MRI: có ưu điểm làm tăng sự tương phản của tổ chức phần mềm

 CT: giải quyết về không gian tốt và nhạy cảm với hiện tượng vôi hóa

5 Triệu chứng:

g) Chụp X-quang tim mạch (angiocardiography)

 Phát hiện hệ quả huyết động học

 Chẩn đoán chèn ép tim và VMNT co thắt

 Sử dụng ống thông qua đó sinh thiết để phân biệt bệnh cơ tim hạn chế với

VMNT co thắt

5 Triệu chứng:

h) Chèn ép tim:

 Trong VMNT cấp chèn ép tim chiếm 80 – 85% trường hợp

 Lâm sàng: không sờ được mõm tim, diện đục tim rộng, tiếng tim mờ, điện tâm

đồ thấy điện thế thấp và so le, X-quang thấy tim to bè ra hai bên, soi thấy tim không đập

5 Triệu chứng:

h) Chèn ép tim (tt)

 Áp lực tâm trương tăng

 Áp lực tĩnh mạch tăng

 Khi áp lực khoang MNT tới hạn mức 150 mm nước thì giảm nhát bóp tim và lưu lượng tim,

huyết áp tụt Khi chọc hút dịch khoang MNT thì các triệu chứng trên giảm hoặc biến mất

5 Triệu chứng:

i) Chọc hút dịch khoang MNT (tt)

 Vị trí chọc: cách bờ trái xương ức khoảng 6cm ở vị trí liên sườn 5 hoặc 6, theo

Bishop; Etes và MC Intosh nên gắn kim vào máy đo điện tim để đảm bảo an toàn Và khi chạm vào cơ tim thì thấy ST chênh lên và gây ra ngoại tâm thu kiểu

QT

6 Chẩn đoán phân biệt

7. Điều trị

Tùy nguyên nhân, chỉ định và điều trị VMNT có khác nhau:

a) Mủ MNT:

 Trước đây chọc hút và bơm rửa bằng streptokinase hoặc mở cửa sổ MNT và

kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân …

 Cắt MNT một phần ở mặt trước tim đạt kết quả tốt # 82%

7. Điều trị

a) Mủ MNT (tt)

 Chỉ định cắt một phần MNT trong:

 Điều trị nội khoa, chọc hút, mở cửa sổ không hiệu quả

 Tràn mủ hoặc tràn máu mà sau chọc hút dịch tái lập nhanh, nhất là

trong tràn mủ đặc

 Cũ lao MNT gây chèn ép tim

 Thoái hóa cơ tim

 Mổ xẻ khó khăn và nguy hiểm: VMNT co thắt

7. Điều trị

b) VMNT do lao:

 Chiếm 1 – 2% lao phổi, lan trực tiếp từ phổi, màng phổi, bạch huyết

 Dịch trong khoang MNT có thể trong, vàng rơm, máu

 Cấy dịch tìm thấy BK (+)

7. Điều trị

c) VMNT không rõ nguyên do:

 Điều trị trước tiên:

 Thuốc kháng viêm không steroid như : Ibuprofen, indomethacin (lưu ý làm

giảm tưới máu mạch vành), aspirin

 Không đở điều trị corticosteroid

 Nội khoa thất bại → cắt MNT

. +

 Là biến chứng của VMNT cấp tính, tổ chức sợi làm dầy dính hai MNT với nhau

 Chiếm 0,5 – 1,5% trường hợp

 Tỷ lệ Nam/Nữ = 2/1 đến 4/1

1. Nguyên nhân:

 Nguyên nhân chính là VMNT do lao

 Ở nước ta nguyên nhân chính là VMNT do mủ, từ cấp sang mãn khoảng 3 tuần

 Ở Hoa Kỳ do: mổ tim, chạy tia, siêu vi ….

2. Nguyên nhân:

 MNT dày và co thắt lại tạo thành áp giáp bọc tim

 Hậu quả: cản trở máu trở về tim thì tâm trương, và giảm khối lượng máu đẩy đi

thì tâm thu

 Dẫn đến: áp lực TM trung tâm cao, ứ đọng máu ở phổi, tràn dịch màng phổi, xơ

gan cổ chướng, phù chân, tim phải tăng nhịp đập

3. Triệu chứng:

c) Dấu hiệu điện tâm đồ:

 Sóng P có móc và rộng

 Loạn nhịp thể Flutter – nhĩ với loạn nhịp thất

 ST lõm xuống và sóng âm do thượng tâm mạc tổn thương

 QRS thấp thể hiện teo cơ tim

3. Triệu chứng:

d) Thông tim:

 Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán

 Đo áp lực buồng tim: áp lực tâm trương tăng cao ở TM chủ trên và dưới, nhĩ

phải, thất phải, động mạch và mao mạch phổi

3. Triệu chứng

e) CT và MRI

MRI dầy và teo cơ tim

4. Chẩn đoán phân biệt:

a) VMNTCT với Hẹp van 2 lá Nhờ tâm thanh đồ

 Trong hẹp van 2 lá có tiếng clắc mở van

 Trong VMNTCT có tiếng tim thứ ba (tiếng này rơi vào khoảng 100/1.000

giây sau tiếng tim thứ hai )

4. Chẩn đoán phân biệt:(tt)

b) VMNTCT với viêm cơ tim

 VMNTCT áp lực nhĩ trái cao hơn nhĩ phải trung bình từ 2 – 4mmHg

 Trong viêm cơ tim chênh lệch này lên đến 12mmHg

4. Chẩn đoán phân biệt:(tt)

c) VMNTCT với xơ cơ tim

Rất khó phân biệt kể cả thông tim