Bài giảng bệnh màng ngoài tim (pericardial diseases)

VMNT cấp có thể khỏi hoàn toàn hoặc tái phát 30% hoặc trở thành bán cấp hoặc mạn tính ❖VMNT tái phát: xảy ra sau 4 – 6 tuần sau một đợt VMNT cấp không còn triệu chứng khoang màng tim

BỆNH MÀNG NGOÀI TIM (Pericardial diseases)

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU MÀNG NGOÀI TIM

Màng ngoài tim có 2 lá : lá tạng trong suốt bám sát cơ tim,

lá thành màu trắng đục dày khoảng 0,8mm – 1,2mm bao

ngoài, trong khoang màng ngoài tim có khoảng 15 - 50ml dịch

để bôi trơn 2 lá giảm ma sát bề mặt trong chu chuyển tim

Vai trò của màng ngoài tim

❖Hạn chế sự dịch chuyển của tim trong lồng ngực

❖Bảo vệ tim khỏi bị chấn thương cơ học và nhiễm trùng từ

vùng lân cận

❖Ngăn tim dãn quá mức khi tăng đột ngột thể tích trong tim ( hở van động mạch chủ hay hở van hai lá cấp)

màng ngoài tim Khả năng

chứa của khoang MNT có thể

lên đến 150ml mà không

thấy biến đổi huyết động

❖Triệu chứng đau nhói ngực

VMNT cấp có thể khỏi hoàn toàn

hoặc tái phát ( 30% ) hoặc trở

thành bán cấp hoặc mạn tính

❖VMNT tái phát: xảy ra sau 4 – 6

tuần sau một đợt VMNT cấp không còn triệu chứng

khoang màng tim như dịch thanh

tơ (chứa huyết thanh, fibrin) , dịch máu- mủ hoặc dưỡng chấp gây

chèn ép tim

❖VMNT cấp: xảy ra đột ngột tiến

triển nhanh, c, khi có rối loạn huyết động khó chẩn đoán phân biệt với NMCT cấp

VMNT cấp có thể khỏi hoàn toàn

hoặc tái phát ( 30% ) hoặc trở

thành bán cấp hoặc mạn tính

❖VMNT tái phát: xảy ra sau 4 – 6

tuần sau một đợt VMNT cấp không còn triệu chứng

khoang màng tim như dịch thanh

tơ (chứa huyết thanh, fibrin) , dịch máu- mủ hoặc dưỡng chấp gây

chèn ép tim

NGUYÊN NHÂN GÂY VMNT

❖Nhiễm trùng: virus, HIV, vi

❖Chèn ép tim

❖Không đáp ứng với NSAID

❖Viêm cơ tim kèm

❖Đang dùng thuốc ức chế miễn dịch

❖Đang dùngiệu pháp chống đông

TRIỆU CHỨNG LÂM

SÀNG

❖Đau ngực: đau nhói như dao đâm, kéo

dài vài giờ hoặc vài ngày, khởi phát đột ngột, tăng lên khi xoay trở, ho hoặc nằm ngửa, giảm khi cúi người ra trước

❖Khó thở: do đau không dám thở mạnh,

hoắc do sốt cao tăng thông khí, tụ dịch trong khoang màng tim chèn ép phổi khí phế quản

❖Sốt nhẹ, mệt mỏi, ăn uống kém, thở

nhanh, nhịp tim nhanh

❖Tiếng cọ màng ngoài tim (-/ +)

❖Đau ngực: đau nhói như dao đâm, kéo

dài vài giờ hoặc vài ngày, khởi phát đột ngột, tăng lên khi xoay trở, ho hoặc nằm ngửa, giảm khi cúi người ra trước

❖Khó thở: do đau không dám thở mạnh,

hoắc do sốt cao tăng thông khí, tụ dịch trong khoang màng tim chèn ép phổi khí phế quản

❖Sốt nhẹ, mệt mỏi, ăn uống kém, thở

nhanh, nhịp tim nhanh

❖Tiếng cọ màng ngoài tim (-/ +)

CẬN LÂM

SÀNG

•XN: CRP, Troponin T

•Điện tâm đồ

•Siêu âm tim

•Xquang ngực

•CT scan ngực

CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT

❖Gãy xương sườn

CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT

❖Gãy xương sườn

❖Rối loạn huyết động khi:

•Dịch hình thành nhanh

•Lượng dịch quá lơn •Cơ tim viêm nặng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP VIÊM CƠ TIM cấp

Siêu âm: giảm đông toàn

bộ hoặc theo vùng, giảm

chức năng tâm thu

Chụp DSA mạch vành bình

thường

Xạ hình tim: phù thành

bên, vùng đáy dưới thượng

tâm mạc, rối loạn chức năng

Siêu âm: giảm đông toàn

bộ hoặc theo vùng, giảm

chức năng tâm thu

Chụp DSA mạch vành bình

thường

Xạ hình tim: phù thành

bên, vùng đáy dưới thượng

tâm mạc, rối loạn chức năng

Khởi phát đột ngột không có tiền triệu

ECG: đoạn ST chệnh lên

hoặc chênh xuống, sóng T đảo ngược

Siêu âm: bất thường vận

DSA: mảng xơ vữa trong

ĐMV cấp tính, hình thành huyết khối

Khởi phát đột ngột không có tiền triệu

ECG: đoạn ST chệnh lên

hoặc chênh xuống, sóng T đảo ngược

Siêu âm: bất thường vận

DSA: mảng xơ vữa trong

ĐMV cấp tính, hình thành huyết khối

Xạ hình tim: phù nề dưới

nội mạc cơ tim hoặc xuyên thành tại vị trí bất thường

ĐM vành

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT❖Khởi phát bằng phản ứng viêm gây xơ hóa MNT và dày lên , làm lá thành dính vào lá tạng

và dính vào cơ tim

❖Các mô xơ có kèm lắng đọng canxi, hiếm

thấy tích tụ lượng dịch lớn trong khoang màng tim

Việc dày MNT làm tăng độ cứng gây cản trở co dãn MNT gây giảm thể tích nhat bóp và giảm cung lượng tim, rối loạn nhịp tim khá thường gặp

❖Áp lực tâm trương trong tâm thất, tâm nhĩ

và tĩnh mạch gần tương đương nhau gây quá tải TM hệ thống dẫn đến phù hạ chi hoặc phù

và dính vào cơ tim

❖Các mô xơ có kèm lắng đọng canxi, hiếm

thấy tích tụ lượng dịch lớn trong khoang màng tim

Việc dày MNT làm tăng độ cứng gây cản trở co dãn MNT gây giảm thể tích nhat bóp và giảm cung lượng tim, rối loạn nhịp tim khá thường gặp

❖Áp lực tâm trương trong tâm thất, tâm nhĩ

và tĩnh mạch gần tương đương nhau gây quá tải TM hệ thống dẫn đến phù hạ chi hoặc phù

áo khoác

❖Ứ máu gan kéo dài có thể làm xơ gan, tăng

áp lực TM cửa và cố trướng

NANG ( CYST) MÀNG NGOÀI

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM Lâm sàng + Xquang + ECG+

siêu âm tim CRP+ Troponin

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM Lâm sàng + Xquang + ECG+

siêu âm tim CRP+ Troponin CÓ KHÔNG

Nghi nghờ căn nguyên cụ thể hoặc bất kỳ yếu tố

tiên lượng xấu

Nghi nghờ căn nguyên cụ thể hoặc bất kỳ yếu tố

tiên lượng xấu

KHÔNG Empiric trial with NSAID

KHÔNG Empiric trial with NSAID

nguyên nhân,

KHÔNG NGUY CƠ CAO đáp ứng với NSAID không nhập viện, tìm

nguyên nhân,

CÓ KHÔNG

MỤC TIÊU :

❖Điều trị triệu chứng:

giảm đau và kháng viêm

❖Điều trị nguyên nhân

❖Corticoid: khi NSAID

không hiệu quả

❖Phẫu thuật cắt bỏ màng

ngoài tim ( NMNT co thắt)

MỤC TIÊU :

❖Điều trị triệu chứng:

giảm đau và kháng viêm

❖Điều trị nguyên nhân

❖Corticoid: khi NSAID

không hiệu quả

Nếu màng tim dày, mủ đặc phải dẫn lưu  hoặc phẫu thuật.

❖VMNTdo thấp: Corticoid và

Penicilline.

❖Tràn máu MNT: sau chấn

thương phải phẫu thuật.

❖VMNT do ung thư: dùng hóa trị

liệu, xạ trị liệu, tạo cửa sổ - màng tim dẫn lưu nếu tái diễn tiết dịch.

❖VMNT sau nhồi máu cơ tim:

ít nguy hiểm, có thể dùng Aspirin hoặc Corticoid.

❖VMNT do Ure máu cao: lọc

thận hoặc chạy thận nhân tạo.

Nếu màng tim dày, mủ đặc phải dẫn lưu  hoặc phẫu thuật.

❖VMNTdo thấp: Corticoid và

Penicilline.

❖Tràn máu MNT: sau chấn

thương phải phẫu thuật.

❖VMNT do ung thư: dùng hóa trị

liệu, xạ trị liệu, tạo cửa sổ - màng tim dẫn lưu nếu tái diễn tiết dịch.

❖VMNT sau nhồi máu cơ tim:

ít nguy hiểm, có thể dùng Aspirin hoặc Corticoid.

❖VMNT do Ure máu cao: lọc

thận hoặc chạy thận nhân tạo.

❖Chèn ép tim cấp: Chọc tháo

dẫn lưu dịch màng ngoài tim.

TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

❖Ure máu cao

❖Nhồi máu cơ tim cấp

NGUYÊN NHÂN gây tràn dịch màng ngoài

tim

NGUYÊN NHÂN gây tràn dịch màng ngoài

❖Mãn tính ( > 6 tháng):

VMNT co thắtVMNT tràn dịchVMNt dày dính

❖Các bệnh lý gây tràn dịch chậm ( ung thư)

❖Các bệnh lý gây tràn dịch chậm ( ung thư)

khoang MNT

có thể dãn dần chứa được 1500ml mà không thấy triệu

chứng lâm sàng

Khi tràn dịch MNT tiếp diễn, hồi lưu tĩnh mạch bị ảnh hưởng, máu ứ lại

TM chủ trên và dưới, đổ đầy thất giảm , nhĩ trái và thất trái xẹp, cung lượng tim không đủ dẫn đến shock tim

Khi tràn dịch MNT tiếp diễn, hồi lưu tĩnh mạch bị ảnh hưởng, máu ứ lại

TM chủ trên và dưới, đổ đầy thất giảm , nhĩ trái và thất trái xẹp, cung lượng tim không đủ dẫn đến shock tim

TRIỆU CHỨNG

Cơ năng:

❖Mệt, nặng ngực, không thể

duy trì hoạt động bình thường

❖Ho khan, nuốt nghẹn,

Tam chứnG

BECK

Tĩnh mạch cổ

nổi Tiếng tim mờ Tụt huyết áp

Xquang ngực

Bóng tim to toàn bộ

Hai phế trường sáng

Tuần hoàn phổi giảm nếu

có hiện tượng chèn ép tim

Có thể kèm tràn dịch màng phổi môt hoặc hai bên

CẬN LÂM SÀNG

❖Thường kèm

theo nhịp nhanh xoang

Siêu âm tim

Giúp ích chẩn đoán:

❖Tràn dịch khu trú hay toàn thể

❖Khoảng trống echo khi

CHÈN ÉP TIM

❖Dịch trong khoang màng tim nhiều gây tắc nghẽn nghiêm trọng dòng máu chảy về tâm thất gây giảm thể tích tuần hoàn, tụt HA

❖Lượng dịch có thể ít ( # 200ml) hay nhiều nhưng tốc độ thành lập dịch rất quan trọng

❖Có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời

❖Dịch trong khoang màng tim nhiều gây tắc nghẽn nghiêm trọng dòng máu chảy về tâm thất gây giảm thể tích tuần hoàn, tụt HA

❖Lượng dịch có thể ít ( # 200ml) hay nhiều nhưng tốc độ thành lập dịch rất quan trọng

❖Có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời

Xử trí Chọc tháo dịch MNT:❖Chẩn đoán nguyên nhân

❖Giải áp trong trường hợp chèn ép tim cấpTrong trường hợp chưa có điều kiện chọc tháo dịch :

Không được dùng các thuốc giãn mạch, lợi tiểu

Chuyền dịch để giữ cho HA không tụt và cân bằng áp lực giữa buồng tim và màng ngoài tim

❖Phẫu thuật: cắt bỏ màng ngoài tim khi tràn dịch mủ hay viêm màng ngoài tim co thắt

❖Kháng sinh 4-6 tuần ( viêm mủ MNT)

❖Kháng sinh 4-6 tuần ( viêm mủ MNT)

❖Kháng lao ( Lao MNT)

❖Corticoide ( chống dày dính sau chọc tháo dịch)

CHỈ ĐỊNH THỦ THUẬT XÂM LẤN TRONG VMNT CẤP

CHỌC DÒ MÀNG TIM

❖Chèn ép tim

❖Tràn dịch lượng vừa đến

nhiều không đáp ứng với

điều trị nội khoa kèm triệu

nhiều không đáp ứng với

điều trị nội khoa kèm triệu

chứng lâm sàng nặng

❖Nghi nghờ VMNT do vi

khuẩn hay ung thư

SINH THIẾT VÀ NỘI SOI MÀNG

SINH THIẾT VÀ NỘI SOI MÀNG

PARASTERNAL LONG-AXIS

PARASTERNAL SHORT-AXIS

APICAL FOUR-CHAMBER

SUBCOSTAL VIEW

COMPRESSIVE SYNDROMES

COMPRESSIVE SYNDROMES

LOCULATED EFFUSIONS

INTRA-PERICARDIAL

HEMATOMA

PERICARDIUM WITH

ADHESIONS

PERICARDIAL EFFUSIONS

vs PLEURAL EFFUSIONS

Thank you