Luận văn ck 2 a hùng

Nhiều nghiên cứu cho thấy hội chứng chuyển hóa có mối liên quanchặt chẽ đến bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành ĐMV nói riêngtheo thang điểm Framingham, khi người có hội chứng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” và đangngày càng phổ biến trong cộng đồng và chiếm tỷ lệ cao ở nhiều nước trên thế giớicũng như ở Việt Nam THA nguyên phát hay vô căn hay gọi là bệnh THA chiếmgần 90% trường hợp bị THA Theo WHO dự báo đến năm 2025 thế giới cókhoảng 1,56 tỷ người bị tăng huyết áp, trong đó khu vực Đông Nam Á hàng năm

có khoảng 1,5 triệu người chết do tăng huyết áp, ở Việt Nam theo thống kê củaWHO năm 2008 thì tỷ lệ tăng huyết áp nguyên phát chiếm 26,1% Tại Hoa Kỳ 50triệu người THA, các nước phát triển 20-25% các nước đang phát triển 11-15%

Tỷ lệ này gia tăng đáng quan tâm vì trước năm 1975 tỷ lệ này ở Miền Bắc ViệtNam chỉ có 1-3% (Đặng Văn Chung) Theo một điều tra gần đây nhất (2008) củaViện Tim mạch Việt Nam thì tỷ lệ THA ở người lớn (≥ 25 tuổi) là 25,1% Toànthế giới hơn 1 tỷ người THA, THA là một bệnh trầm trọng 7,1 triệu người tử vong/năm = 20.000 người/ngày Tăng huyết áp ảnh hưởng đến hàng triệu người ở Hoa

Kỳ, và ít hơn một nửa số người bị tăng huyết áp có điều kiện kiểm soát [36]

Tăng huyết áp nguyên phát đã trở thành một vấn đề về sức khoẻ cộng đồngđược quan tâm trong những năm gần đây, bởi tăng huyết áp thường gây ra nhữngbiến chứng như: đột quỵ não (ĐQN), bệnh động mạch vành… làm tàn phế hoặc tửvong cho người bị bệnh Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hội chứngchuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp tương đối cao (khoảng 50-70%) Đồng thời

ở bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóa nguy cơ tổn thương các cơquan đích và bị bệnh tim mạch, bệnh động mạch vành cao hơn so với bệnh nhântăng huyết áp không có hội chứng chuyển hóa Tuy nhiên, ở Việt Nam, nghiên cứucác tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóacòn chưa được quan tâm nhiều

Hội chứng chuyển hoá (HCCH: metabolic syndrome) là sự tập hợp củanhiều triệu chứng gồm: sự bất thường glucose máu, tăng huyết áp (THA), khánginsulin, béo phì (béo bụng) và rối loạn lipid máu (RLLP) máu và đang có xu

hướng tăng nhanh ở nhiều quốc gia nhất là ở các nước phát triển và đang pháttriển Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF: InternationalDiabetes Federation - 2006) ở Việt Nam tỷ lệ hội chứng chuyển hóa chiếm 18,5%.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World HealthOrganization) năm 2008: hàng năm có 17,3 triệu người chết do bệnh tim mạch(BTM), tử vong do bệnh tim mạch cao ở các nước đang phát triển và chậm pháttriển (gần 80%) Dự đoán đến năm 2030 có khoảng 23,6 triệu người chết do mắcbệnh tim mạch Nhiều nghiên cứu cho thấy hội chứng chuyển hóa có mối liên quanchặt chẽ đến bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành (ĐMV) nói riêngtheo thang điểm Framingham, khi người có hội chứng chuyển hóa bị mắc bệnh timmạch, bệnh động mạch vành thì nguy cơ cao liên quan đến tử vong và tàn phế.Lakka HM và CS (2002) nghiên cứu 1209 người nam giới có tuổi từ 42-60 thấy tỷ

lệ chết do bệnh động mạch vành và bệnh tim mạch ở người có hội chứng chuyểnhóa cao gấp 3,77 và 3,55 lần so với người không có hội chứng chuyển hóa [67].Trên thế giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra một công thứctính toán nghiên cứu bệnh mạch vành và bệnh tim mạch nói chung dựa trên cácyếu tố nguy cơ như thang điểm Framingham thang điểm SCORE, thang điểmPROCAM Nhưng hiện nay trên thế giới thang điểm Framingham được sử dụngphổ biến nhất Cơ sở thang điểm Framingham dựa vào 6 yếu tố nguy cơ (Tuổi,giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, cholesterol, HDL-C)

Sự phát triển về kinh tế kéo theo thói quen chế độ ăn nhiều năng lượng, lốisống tĩnh tại cùng các yếu tố nguy cơ khác làm cho tỷ lệ bệnh tăng huyết áp có xuhướng gia tăng trong những năm gần đây Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi

tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa và ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại Bệnh viện Quân y 175”

TỔNG QUAN

1.1 Tăng huyết áp nguyên phát ở người lớn tuổi

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý tim mạch thường gặp trong cộngđồng Tăng huyết áp có thể gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm như nhồimáu cơ tim, nhồi máu não, xuất huyết não, suy tim, phình tách thành độngmạch chủ, suy thận, mù lòa Tăng huyết áp là căn bệnh diễn tiến âm thầm, ít

có dấu hiệu cảnh báo Những dấu hiệu của THA thường không đặc hiệu vàngười bệnh thường không thấy có gì khác biệt với người bình thường, do đóTHA được coi là “kẻ giết người thầm lặng” [11]

1.1.1 Dịch tễ học tăng huyết áp

1.1.1.1 Tần suất

THA là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất, nhưng tần suất chưađược kiềm soát tốt huyết áp còn cao Cơ chế bệnh sinh của THA chưa rõ ràng, đayếu tố, trong đó liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc mạch máu Tăng aciduric huyết thanh xảy ra ở người THA độ 2 cao hơn độ 1 và tăng với chiều dài thờigian biết THA, và xảy ra ở hội chứng chuyển hóa Do đó, có thể nói acid uric,được xem là yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán THA và tiên lượng độ nặng THA,đặc biệt ở THA có hội chứng chuyển hóa [5]

Tăng huyết áp là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng cóthể là một bệnh, bệnh tăng huyết áp nếu không tìm thấy nguyên nhân Theo sốliệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, Tăng huyết áp (THA) ảnh hưởng đến sứckhỏe của hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quantrọng nhất liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não và bệnhthận mạn tính

Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở ViệtNam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tànphế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi Trong số các trường hợp mắc

bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân doTHA [2].

Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp cũng gia tăng nhanh chóng: Kết quảđiều tra dịch tễ học của Viện Tim mạch Trung Ương tại 8 tỉnh, thành phố của

cả nước năm 2008 cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tănghuyết áp là 25,1% Theo điều tra quốc gia gần đây (2015) của Cục Y tế dựphòng - Bộ Y tế ở người trưởng thành từ 18 - 69 tuổi tại 63 tỉnh/thành phốcho thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 18,9% [29]

Nếu trong thập kỷ 60, tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng 1% thì đến năm 1992 tỷ

lệ này là 11,2%, năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là 18,3% Kết quả nghiên cứugần đây nhất cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở người từ 25 tuổi trở lên là 25,1%.Trong số những người có tăng huyết áp có tới 51,6% không biết mình bị tănghuyết áp, 38,9% biết mình có tăng huyết áp nhưng không điều trị và 63,7% có điềutrị nhưng chưa kiểm soát được [7]

Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tănghuyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người Tăng huyết áp

là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu(12,7%), cao hơn các nguyên nhân khác như sử dụng thuốc lá (8,7%) hay tăngđường máu (5,8%) Tần suất tăng huyết áp nói chung trên thế giới là khoảng 41%

ở các nước phát triển và 32% ở các nước đang phát triển

Ở các nước Châu Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp trong nhân dân chiếm 15

- 20% ở người lớn Cụ thể như sau: Benin 14%- Thái lan: 6.8%- Zaire:14%- Chile:19-21%, Portugaise: 30%, Hoa kỳ: 6-8% Nhìn chung tỉ lệ rất thay đổi

Trong một nghiên cứu tương tự ở Canada về các nhóm dân tộc khác nhaugiữa năm 1979 và năm 1993, người Nam Á có tỷ lệ tử vong do CHD cao nhất sovới các cá thể người gốc Trung Quốc và Châu Âu Nhiều nghiên cứu khác về dân

số Nam Á di cư cho thấy tăng gấp ba đến năm lần nguy cơ nhồi máu cơ tim và tửvong do tim mạch khi so sánh với các nhóm dân tộc khác [41]

Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ở người lớn ngày càng gia tăng Trongnhững năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%, năm 2001

là 16,3% và năm 2005 là 18,3% Theo một điều tra gần đây nhất (2008) của ViệnTim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố củanước ta thì thấy tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng lên đến 25,1% nghĩa là cứ 4 người lớn

ở nước ta thì có 1 người bị Tăng huyết áp Với dân số hiện nay của Việt Nam làkhoảng 88 triệu dân thì ước tính sẽ có khoảng 11 triệu người bị tăng huyết áp.Trong số những người bị tăng huyết áp thì có tới 52% (khoảng 5,7 triệu người) làkhông biết mình có bị tăng huyết áp; 30% (khoảng 1,6 triệu người) của nhữngngười đã biết bị tăng huyết áp nhưng vẫn không có một biện pháp điều trị nào; và64% những người đó (khoảng 2,4 triệu người) tăng huyết áp đã được điều trịnhưng vẫn chưa đưa được huyết áp về số huyết áp mục tiêu Như vậy hiện nayViệt Nam có khoảng 9,7 triệu người dân hoặc là không biết bị tăng huyết áp, hoặc

là tăng huyết áp nhưng không được điều trị hoặc có điều trị nhưng chưa đưa được

số huyết áp về mức bình thường cao hơn hẳn so với 30% bệnh nhân tăng huyết ápkhông được điều trị về mặt dược lý, và 46% bệnh nhân tăng huyết áp dưới sự kiểmsoát tại Mỹ [36]

Tăng huyết áp tại Việt nam với tần suất ngày càng gia tăng khi nền kinh tếphát triển Các số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp cho thấy: năm 1960 (ĐặngVăn Chung và cộng sự) tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 1,0%, năm 1982 (Phạm Khuê vàcộng sự) là 1,9%, năm 1992 (Trần Đỗ Trinh và cộng sự) tăng lên 11,2%, năm

2002 ở niềm Bắc là 16.3% và gần đây nhất của Viện Tim Mạch Quốc Gia ViệtNam, điều tra trên 8 tỉnh ở cả ba miền Bắc, Trung, Nam (năm 2008) đã là 25,1%.Thực trạng hiểu biết và kiểm soát tăng huyết áp cũng rất đáng quam tâm Năm

1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 người bị tăng huyết áp thì 67,5% khôngbiết bệnh, 15% biết bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nhưng thất thường

và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng Năm 2001, Nguyễn Thị Tâm,Nguyễn Thị Trúc khảo sát 1.582 người từ 18 tuổi trở lên tại tỉnh Tiền Giang, thấy

có 16,1% chưa từng được đo huyết áp, 58,7% có đo huyết áp nhưng không nhớ trị

số huyết áp của mình, 10,3% biết đo huyết áp nhưng không kiểm tra thường xuyên

và chỉ có 14,3% có ý thức kiểm tra huyết áp định kỳ Năm 2002 Phạm Gia Khải vàcộng sự điều tra 5.012 người từ 25 tuổi tở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam ( Nghệ

An, Hà Nội, Thái Bình, Thái Nguyên) kết quả là 23% biết đúng các yếu tố nguy cơcủa bệnh tăng huyết áp (béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, căng thẳng trongcuộc sống, ăn nhiều mỡ động vật, ăn mặn, ít hoạt động thể lực), trong vùng thànhthị hiểu đúng chỉ 29,5% [22]

Xem xét chi phí chăm sóc sức khoẻ tăng lên và tác động của chúng lên nềnkinh tế, điều quan trọng là phải hiểu được tương lai của tỷ lệ và chi phí bệnh timmạch ở Hoa Kỳ Hiện tại, bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ởHoa Kỳ và chiếm 17% tổng chi phí y tế quốc gia Chi phí y tế của Hoa Kỳ là caonhất trên thế giới và tăng từ 10% trong tổng sản phẩm trong nước năm 1985 lên15% tổng sản phẩm trong nước năm 2008 Trong thập kỷ qua, chi phí theo chủ đềcủa bệnh tim mạch đã tăng với tốc độ hàng năm là 6% và đã chiếm 15% chi phí y

tế gia tăng Sự tăng trưởng về chi phí đã đi kèm với tuổi thọ cao hơn, cho thấy chitiêu này có giá trị Mặc dù có xu hướng này nhưng vẫn có nhiều cơ hội để cải thiệnsức khoẻ tim mạch đồng thời kiểm soát chi phí [55]

1.1.1.2 Nguyên nhân THA

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyênnhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân(THA thứ phát) [1][2]

+ Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome)

+ Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủbụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.

+ Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H.Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảmvòng

+ Nhiễm độc thai nghén

+ Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri Bệnh Pagetxương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não

1.1.1.3 Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp

Một số nhân tố quan trọng gây tăng huyết áp đã được xác định, bao gồm cảkhối lượng cơ thể thừa; lượng muối ăn vào thừa; giảm hoạt động thể chất; thiếu ăntrái cây, rau quả và kali; và lượng cồn thừa [39] Bên cạnh đó, bệnh nhân là nữgiới cũng chiếm tỷ lệ lớn hơn Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Thanh Tâm,trên 9891 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú của tháng 3 năm 2014, tỉ lệbệnh nhân nữ chiếm đa số với 61,71% [13]

+ Tăng glucose máu:

Bệnh ĐTĐ typ 2 hay đi cùng với THA (khoảng 30-50% bệnh nhân ĐTĐ typ

2 bị THA, những bệnh nhân này thường béo Ngược lại, xét nghiệm glucose máuthấy tăng ở 1/3 số bệnh nhân THA) Một số nghiên cứu cũng thấy ở người giảmdung nạp glucose cũng liên quan đến THA

+ Rối loạn lipid (RLLP) máu:

Được gọi là RLLP máu khi có rối loạn một hoặc nhiều thành phần sau: tăngcholesterol toàn phần (TC: Total cholesterol), tăng triglyceride (TG), tănglipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C: Low Density Lipoprotein cholesterol), giảmlipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C: High Density Lipoprotein cholesterol)…

Chẩn đoán RLLP máu khi:

- TC: ≥ 5,2 mmol/l

- TG: ≥ 2,3 mmol/l

- HDL-C: < 0,9 mmol/l

- LDL-C: ≥ 3,4 mmol/l.

Theo NC Framingham, RLLP máu là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnhmạch vành Trong NC tỷ lệ RLLP máu khá cao ở các bệnh nhân có tổn thương cơquan đích như tim và não Với sự phối hợp RLLP máu và tăng huyết áp, bệnhnhân càng có nhiều nguy cơ về sau [30]

+ Thừa cân và béo:

Béo là yếu tố nguy cơ cao của THA Bởi vì, béo làm tăng các yếu tố như:tăng acid béo tự do, tăng glucose máu, kháng insulin và làm nảy sinh ra cáccytokine như: leptin, yếu tố hoại tử u (TNFα: tumor necrosis factor alpha),adiponectin… làm THA Theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho khu vực châu Á-Thái Bình Dương (2000) khi đối tượng có chỉ số khối cơ thể (BMI: body massindex) ≥ 23kg/m2 được gọi là thừa cân và béo; chẩn đoán béo bụng khi đối tượng

có vòng bụng (VB) tăng (ở nam giới ≥ 90 cm, nữ giới ≥ 80 cm); hoặc tỷ lệVB/vòng mông (WHR: waist hip ratio) tăng (ở giới nam ≥ 0,9 và nữ ≥ 0,85) đượcgọi là béo bụng Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ THA tăng ở người thừa cân và béo(BMI ≥ 23kg/m2) hoặc béo VB Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ thừa cân, béophì của đối tượng nghiên cứu theo chỉ số BMI lần lượt là 15% và 10%, tỷ lệ thừacân béo phì ở nữ cao hơn nam có thể do phụ nữ khi lớn tuổi có sự thay đổi nội tiếtlàm tích mỡ nhiều hơn Những công việc ít sử dụng cơ bắp và sử dụng nhiều thức

ăn nhanh giàu năng lượng khiến cho thừa cân và béo phì có xu hướng phổ biến vàtăng nhanh trong dân số các nước đang phát triển Tỷ lệ thừa cân và béo phì củadân số những người 25‐64 tuổi tại huyện Ninh Hải là cao so với tỷ lệ thừa cân béophì 12,5% của Việt Nam [27]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hằng, những người có chỉ số BMIcàng lớn thì tỷ lệ tăng huyết áp càng cao Tỉ lệ tăng huyết áp ở nhóm có tiền sử đáitháo đường là 62,5% cao hơn hẳn nhóm không có tiền sử đái tháo đường là 33,1%

Số người có vòng eo > 90 cm ở nam và > 80 ở nữ có tỉ lệ tăng huyết áp cao hơn

nhóm có vòng eo dưới 90 cm ở nam và dưới 80 ở nữ [16]

+ Kháng insulin:

Kháng insulin (insulin resistance: IR) có mối liên quan chặt chẽ đến THA.Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở người tăng nồng độ insulin hay kháng insulin thìthấy THA nhiều hơn người không kháng insulin [61].

+ Thói quen hút thuốc lá (HTL):

Trong thành phần thuốc lá có nicotin có tác dụng chủ yếu làm co mạchngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não, tuyến thượng thậnlàm THA Hút một điếu thuốc lá, huyết áp tâm thu (HATT) có thể tăng lên tới 11mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) tăng lên đến 9 mmHg, kéo dài 20 – 30 phút.Hút thuốc nhiều có thể có cơn THA kịch phát, Phạm Gia Khải và CS (1999) đãtiến hành nghiên cứu trên các đối tượng nghiện thuốc lá tại Hà Nội, có 1450 ngườichiếm tỷ lệ 19,03% (nam: 1399 người chiếm 96,48%; nữ: 51 người chiếm 3,51%)

Số điếu hút trung bình là 22,14  4,7 điếu/ngày tức khoảng 1 bao (20điếu)/ngày/người Tỷ lệ THA chung ở nhóm những người nghiện thuốc lá là15,86%

+ Tuổi cao:

Lứa tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao [20] THA tăng dần theo tuổi,

ở Hoa Kỳ độ tuổi ≥ 65 năm có tỷ lệ THA cao nhất (69,7%) và thấp nhất là độ tuổi(18-39 năm) chiếm 7,4% Tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng nhiều, do thành độngmạch bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn vì thế làmcho HATT tăng cao hơn còn gọi là THA tâm thu đơn thuần

Trong nghiên cứu của Hoàng Cao Sạ, trong 346 bệnh nhân THA trên 60tuổi(71.7%); tuổi trung bình 66.72 ± 11.26, thấp nhất 35 tuổi và cao nhất 96 tuổi[6]

Trong mẫu nghiên cứu của Doãn Thị Thu Hương có 264 bệnh nhân Tuổinhỏ nhất trong mẫu nghiên cứu là 45, lớn nhất là 84 tuổi Như vậy độ tuổi của mẫunghiên cứu phù hợp với đặc điểm về lứa tuổi thường bị mắc đái tháo đường typ 2(>40 tuổi) Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 63,3(±8,6) năm là độ tuổi đượcxếp vào lớp tuổi già theo WHO, trong đó số bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm đến 2/3mẫu nghiên cứu [4]

+ Ăn mặn:

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều muối (natri chlorua)thì tần suất mắc bệnh THA tăng cao rõ rệt Người dân ở vùng biển có tỷ lệ mắcbệnh THA cao hơn nhiều so với những người ở đồng bằng và miền núi Hạn chế

ăn muối < 6 gram/ngày hay 100 mmol/ngày có thể giảm từ 2-8 mmHg

+ Lối sống tĩnh tại: ít vận động thể lực dễ béo phì gây THA Nếu tập thể

dục, nhất là đi bộ nhanh (30-45 phút/ngày) có thể giảm 4-10 mmHg, ngay cả khibệnh nhân không giảm cân

+ Có nhiều stress (căng thẳng, lo âu quá mức): căng thẳng thần kinh, stress

làm tăng nhịp tim Dưới tác dụng của các chất trung gian hóa học là Adrenalin,noradrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA Hơn nữa nhiều nghiên cứucho rằng những người căng thẳng về tâm lý được lặp đi lặp lại có thể làm pháttriển THA nhiều hơn những người không có căng thẳng Stress không những làmgiảm bài tiết natri do sự hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, mà còn có liên quan đếnbệnh học THA bởi nhiều cơ chế khác nhau [20]

+ Uống nhiều bia, rượu: > 30 ml ethanol/ngày; > 720 ml bia.

+ Café: uống café thường xuyên cũng gây THA.

mà sống độc thân 0,66 lần Những người lao động chân tay có tỷ

lệ THA 35,7%, lao động trí óc là 50% cao hơn nhóm lao động chântay gấp 1,8 lần Những đối tượng nghỉ ngơi có tỷ lệ THA là 36,7%

so với nhóm lao động chân tay Tỷ lệ THA ở người có thói quen ănmặn là 38,1%, người không ăn mặn là 36,8%, ở người không cóthói quen uống rượu, bia là 36,5%, ở người có thói quen này là50,0%, ở người không có thói quen hút thuốc là 37,4%, người có

thói quen hút thuốc thì tỷ lệ thấp hơn 0,84 lần nhưng không có sựkhác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm Tỷ lệ THA ở nhóm ngườikhông có thói quen ăn mỡ động vật là 35,2%, nhóm người có thóiquen ăn mỡ động vật là 50%, ở người không có thói quen tập thểdục trên 30 phút mỗi ngày là 43,7%, ở người có thói quen tập thểdục trên 30 phút một ngày là 34,5% [14].

1.1.2 Chẩn đoán tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Uỷ ban THA quốc tế của Hoa Kỳ (JNC: Joint NationalCommittee) VII thì đối tượng được gọi là THA khi: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặcHATTr ≥ 90 mmHg Phân độ THA theo JNC VII (2003), theo khuyến cáo Hội timmạch học Việt Nam (2010) [1],[2],[8],[22]:

1.1.3 Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp

1.1.3.1 Tổn thương tim

- Phì đại thất trái: phì đại đồng tâm hay lệch tâm; chủ yếu là phì đại váchliên thất và thành sau thất trái, gây tăng khối lượng cơ thất trái và chỉ số khốilượng cơ thất trái

- Suy chức năng tâm trương thất trái (giảm khả năng đổ đầy máu về buồngthất trái), sau đó là suy chức năng tâm thu thất trái (giảm khả năng tống máu củathất trái: EF% < 40%) Đến giai đoạn sau sẽ xuất hiện suy cả chức năng tâm thu vàsuy cả chức năng tâm trương mức độ nặng

- Rối loạn nhịp tim (LNT) hay gặp như: ngoại tâm thu thất; nhanh thất,rung thất gây đột tử…

- THA thường kèm theo vữa xơ ĐMV gây đau thắt ngực hoặc NMCT.

- Động mạch chủ vồng cao, nếu kết hợp vữa xơ động mạch có vôi hoá cungđộng mạch chủ; phình, giãn, bóc tách động mạch chủ (theo các típ của Debakey),động mạch chậu và động mạch chi dưới

Điện tim được coi là một chỉ định thường quy trên bệnh nhân THA, bởi điệntim có thể phát hiện thiếu máu cơ tim (TMCT), rối loạn dẫn truyền, LNT Ngoài rađiện tim phát hiện được độ dày thất trái thông quan chỉ số SokolowLyons Siêu âmtim có độ nhạy phát hiện dày thất trái và dự báo nguy cơ tim mạch hơn điện tim.Tuy nhiên, sử dụng siêu âm tim không phải lúc nào thực hiện được trên bệnh nhânTHA, nhất là ở tuyến y tế cơ sở, giá thành cao và phải có bác sĩ chuyên khoa siêu

âm tim mạch làm

Trong nhóm nghiên cứu dựa trên lượng dân số lớn của, chúng tôi nhận thấy

tỷ lệ nguy cơ do huyết áp khác nhau đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuấthuyết cũng như giữa ICH và SAH Hơn nữa, dường như sức mạnh của mối liên hệgiữa huyết áp và đột quỵ kèm xuất huyết có thể bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ ICH trongxuất huyết và do sự phân bố giới tính của dân số nghiên cứu

1.1.3.2 Tổn thương mạch máu

Nhiều nghiên cứu thấy ở bệnh nhân THA có tăng độ dày nội mạc độngmạch cảnh và phát hiện mảng vữa xơ động mạch cảnh có giá trị cao trong dự báoĐQN và NMCT

1.1.3.3 Tổn thương thận

Đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất của suy thận và nguyênnhân chính gây tử vong và bệnh tim mạch [51] Ở người THA thường thấy có tổnthương thận khi thấy nồng độ creatinin tăng hoặc độ thanh thải creatinin giảm, cóalbumin niệu vi thể hoặc đại thể Khi tăng nồng độ creatinin phản ánh sự giảmmức lọc cầu thận, thì sự gia tăng đào thải albumin hoặc protein niệu phản ánhthương tổn cầu thận Nhiều nghiên cứu thấy khi phát hiện tổn thương thận ở bệnhnhân THA với bất kỳ dấu chứng nào đều có giá trị dự báo tử vong tim mạch chotương lai Tổn thương thận diễn biến theo mức độ, giai đoạn của bệnh:

- Tiểu đêm nhiều lần do rối loạn chức năng cô đặc và hoà loãng.

- Microalbumin, protein niệu do tổn thương cầu thận

- Suy thận ở các mức độ khác nhau: lúc đầu biểu hiện bằng tăng urê vàcreatinin máu, về sau xơ hoá lan toả động mạch tiểu cầu thận, không đáp ứng vớicác phương pháp điều trị nội khoa, phải lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận

1.1.3.4 Tổn thương mắt

- Độ 1: co thắt, hẹp lòng động mạch

- Độ 2: động mạch co cứng đè lên tĩnh mạch chỗ bắt chéo gọi là Salusgunn(+)

- Độ 3: có xuất tiết, xuất huyết

- Độ 4: xuất tiết, xuất huyết và kèm theo phù gai thị

Ở người THA thường ghi nhận tổn thương động mạch võng mạc độ 1, độ 2;nhưng chúng ít có giá trị tiên lượng BTM Một nghiên cứu gần đây khi soi đáy mắt

ở 800 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ tổn thương động mạch võng mạc độ 1, độ 2 là78%; trong khi đó có 43% có mảng vữa xơ động mạch cảnh, 22% dày thất trái và14% có albumin niệu vi thể Do đó, còn nhiều quan điểm chưa thống nhất, liệu tổnthương động mạch võng mạc độ 1, độ 2 có thể áp dụng như là bằng chứng cho tổnthương cơ quan đích Còn tổn thương mắt giai đoạn 3,4 thì hầu hết bệnh nhânTHA ít khi quan sát được

1.1.3.5 Tổn thương não

THA là YTNC cao đến ĐQN (nhồi máu não, xuất huyết não) Tỷ lệ ĐQN ởbệnh nhân THA chiếm khá cao (80%) Các triệu chứng của tổn thương não doTHA bao gồm:

Thiếu máu não sẽ gây những triệu chứng: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rốiloạn giấc ngủ

Rối loạn tâm thần do THA, sa sút trí tuệ, động kinh , đều có thể gặp khi bịbệnh THA

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA: Transient Ischemic Attack):bệnh nhân bị tổn thương thần kinh khu trú (ví dụ: bại liệt nửa mặt, rối loạn ngôn

ngữ, liệt trung ương dây thần kinh VII, mù ) nhưng phục hồi hoàn toàn trong 24giờ.

Tùy thuộc vào vị trí tổn thương của động mạch não mà gây những triệuchứng lâm sàng khác nhau như: liệt trung ương ½ người, liệt trung ương dây thầnkinh VII, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, thất điều Hiện nay, chẩn đoánĐQN ở giai đoạn sớm dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography)

sọ não Tuy nhiên, nó được dần thay thế bởi chụp cộng hưởng từ (MRI: MagneticResonance Imaging) vì nó có thể phát hiện thương tổn nhũn não chỉ trong vài phút

bị tắc nghẽn động mạch não

Nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường về các yếu tố nguy cơ kèm theo ở bệnhnhân đột quỵ/THA thấy rằng: Tăng mỡ máu chiếm tỉ lệ cao nhất 53,5%; tăng Uricmáu 24,2%; tiền sử đột quỵ 11,6%; đái tháo đường 8,4%; rung nhĩ 6,8% THA kếthợp với 1 yếu tố nguy cơ khác chiếm tỷ lệ cao nhất (55,3%), kết hợp với 2 yếu tốnguy cơ chiếm tỷ lệ 11,1%; kết hợp với 3 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ 7,9%; kếthợp với ≥ 4 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ 4,7% Thời gian điều trị trung bình là 14,5

± 7,8 ngày Kết quả điều trị phục hồi, di chứng nhẹ 65 (34,2%), di chứng nặng 81(42,6%), tử vong và xin về để chết chiếm tỷ lệ khá cao (23,2%) [12]

Nghiên cứu của Hyeon Chang Kim cho thấy rằng tỷ lệ nguy cơ theo mứchuyết áp khác nhau đối với thiếu máu cục bộ và xuất huyết cũng như giữa ICH vàSAH Hơn nữa, dường như sức mạnh của mối liên hệ giữa huyết áp và xuất huyết

có thể bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ ICH trong xuất huyết và do sự phân bố giới tính củadân số nghiên cứu [65]

Còn theo nghiên cứu của Huỳnh Thị Tuyết Vân trên 250 bệnh nhân, tỷ lệgan nhiễm mỡ ở nữ là 63,2%, ở nam là 36,8% Tuổi trung bình là 56,47±10,67tuổi Tỷ lệ thừa cân – béo phì là 54,8%, béo bụng là 57,6% và béo dạng nam là50,4%; tiền THA là 50,8% và THA là 38%; tiền ĐTĐ là 36,4% và ĐTĐ là 22%;tăng CT là 58,8%, TG là 70,8%, LDL-c là 84,8% và 49,6% có HDL-c thấp Theothang điểm Framingham, ước lượng nguy cơ 10 năm bệnh ĐMV ở mức thấp là20,4%, trung bình là 35,2% và cao là 44% [9]

Tăng huyết áp không biến chứng hầu như không có triệu chứng, vì vậy bệnhnhân có thể không biết được tổn thương tim mạch kéo dài đến 10 đến 20 năm Chỉkhi huyết áp được đo thường xuyên và người ta nhận thức được rằng tăng huyết áp

có thể có hại ngay cả khi không có triệu chứng thì đa số những người bị chứngtăng huyết áp không được nhận ra hoặc không được điều trị một cách hiệu quả.Các triệu chứng thường gây ra chứng tăng huyết áp - đau đầu, ù tai, chóng mặt vàngất xỉu - có thể được quan sát thấy bình thường ở người bình thường Hơn nữa,nhiều triệu chứng do huyết áp tăng cao có ý nghĩa về mặt tinh thần, thường phảnánh sự tăng nhiệt do lo lắng về chẩn đoán của một căn bệnh cả đời, xấu đi đe doạ

sự sống và sống sót Ngay cả nhức đầu, lâu được coi là một triệu chứng thườnggặp của tăng huyết áp, là không liên quan đến mức độ huyết áp [62]

Các báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh tim mạch và đái tháo đường đãtăng mạnh ở các nước đang phát triển Thật vậy, bệnh tim mạch hiện nay lànguyên nhân chính gây tử vong; vào năm 2020, nó sẽ trở thành nguyên nhân gây

tử vong và tàn tật trên toàn thế giới Ở các nước đang phát triển, bệnh tim mạchchiếm tới 75% số ca tử vong do các bệnh không lây nhiễm và chiếm 10% gánhnặng tàn tật của thế giới đang phát triển [42]

Trong nghiên cứu của Kelly J Hunt có 2815 người tham gia, từ 25 đến 64tuổi khi ghi danh, 509 đáp ứng cả hai tiêu chí, 197 chỉ đáp ứng các tiêu chí NCEP,

và 199 chỉ đáp ứng các tiêu chí của WHO Trong trung bình 12,7 năm, có 229 ca

tử vong (117 người mắc bệnh tim mạch) Hơn nữa, trong quần thể dự phòng banđầu của 2372 người tham gia (ví dụ những người không mắc bệnh đái tháo đườnghoặc bệnh tim mạch ban đầu), 132 ca tử vong xảy ra (50 bệnh nhân tim mạch)[58]

1.2 Hội chứng chuyển hoá

1.2.1 Khái niệm về hội chứng chuyển hoá

Hội chứng chuyển hóa, còn được gọi là hội chứng suy giảm insulin, đượcđặc trưng bởi chứng béo bụng, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, và tăng đườnghuyết và hiện diện ở khoảng 20% người lớn ở Hoa Kỳ Các cá nhân có hội chứng

chuyển hóa có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch, cũng như tử vong

do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân Sự phổ biến của bệnh thận mãn tính(CKD) cũng đang gia tăng, ảnh hưởng đến khoảng 8 triệu người trưởng thành ởHoa Kỳ Các nghiên cứu chéo đã chỉ ra mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa

và CKD Tuy nhiên, cho dù hội chứng chuyển hóa góp phần vào sự phát triển củaCKD là không biết [66]

Trong một số trường hợp, tỷ lệ hiện mắc hội chứng chuyển hóa ở nam giớicao gấp đôi so với phụ nữ Trong dữ liệu từ Nghiên cứu dịch tễ học về Insulin Hộichứng kháng thuốc ở Pháp, tỷ lệ này là 23,5% đối với nam giới và 9,6% đối vớiphụ nữ [34]

Khái niệm về hội chứng chuyển hóa đã biết đến được gần một thế kỷ qua.Năm 1923, Kylin đã mô tả hội chứng chuyển hóa là sự tập hợp của các triệu chứngnhư: THA, tăng glucose máu và bệnh gout Năm 1947, Vague mô tả rằng có mốiliên quan giữa béo với hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch Hội chứng nàycòn có tên gọi: “Hội chứng X”, “Hội chứng kháng insulin” là sự tập hợp của nhiềutriệu chứng bao gồm: sự bất thường glucose máu, THA, kháng insulin, béo phì(béo bụng) và RLLP máu

Hội chứng chuyển hóa được định nghĩa bởi NCEP 5 bao gồm 3 hoặc nhiềuhơn các điểm sau: (1) nồng độ đường huyết lúc đói ít nhất là 110 mg/dL (6,1mmol/L); (2) mức triglyceride huyết thanh ít nhất là 150 mg/dL (1,7 mmol/l); (3)cholesterol lipoprotein mật độ cao trong huyết thanh thấp hơn 40 mg/dL (1,04mmol/L); (4) BP ít nhất 130/85 mmHg hoặc được kiểm soát bằng điều trị hạ huyếtáp; và/hoặc (5) chu vi vòng eo trên 102 cm [80]

Ngày nay, hội chứng chuyển hóa là một vấn đề thời sự được nhiều nghiêncứu quan tâm Vì vậy, nhiều nghiên cứu đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán hộichứng chuyển hóa khác nhau để chẩn đoán như: WHO, chương trình giáo dụcquốc gia về Cholesterol của Hoa Kỳ (NCEP: National Cholesterol EducationProgram), nhóm nghiên cứu kháng insulin của châu Âu (EGIR: European Groupfor Study of Insulin Resistance), Hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE:

American Association of Cinical Endocinologists) và IDF (Bảng 1.1) Trong đó,béo cũng được áp dụng theo tiêu chuẩn của khu vực châu Á - Thái Bình Dương[59].

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ có hội chứng chuyển hóa ở một số quốc gia trên thế giới

Zimmet PZ, Robert HE, Scott MG,(2005)[81]

Hội chứng chuyển hóa đang gia tăng nhanh và lan rộng trên phạm vi toànthế giới Tuy nhiên, tỷ lệ có hội chứng chuyển hóa ở các quốc gia lại khác nhau,khác nhau theo khu vực địa lý, theo tộc người và theo tiêu chuẩn chẩn đoán béocho các châu lục Nhưng nhìn chung, có sự giống nhau về hội chứng chuyển hóa ởcác quốc gia: đó là tỷ lệ có hội chứng chuyển hóa tăng theo tuổi, hội chứng chuyểnhóa ở nữ giới cao hơn so với nam giới

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ có hội chứng chuyển hóa ở một số quốc gia châu Á

+ Đái tháo đường tuýp 2

+ Rối loạn đường huyết lúc đói (Glucose máu 140 – 199 mg/dl 2 giờ sau khiuống 75gam Glucose)

+ Đường huyết bình thường nhưng có tăng insulin

Các tiêu chí khác:

+ Béo bụng:

 Chỉ số vòng bụng /vòng mông (WHR) > 0,9 (ở nam); > 0,85 (ở nữ)và hoặc

 BMI > 30 kg / m2 ( ở người Châu Âu – Châu Mỹ )

 BMI > 27 kg / m2 ( ở người Châu Á)

+ Rối loạn chuyển hóa Lipid:

 Triglycerid > 1,7 mmol / l và hoặc

 HDL – C < 1,0 mmol / l ( nữ ); < 0,9 mmol / l (nam)

+ Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu trên 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trươngtrên 90mmHg

+ MicroAlbumin niệu dương tính > 20 µg/phút hoặc tỷ số Albumin/creatinin

+ Tăng glucose máu: Glucose máu lúc đói trên 6,1mmol/l

+ Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu trên 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trươngtrên 90mmHg hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ áp

+ Rối loạn chuyển hóa Lipid:

 Triglyxerid huyết tương > 2,0 mmol/l

 HDL – C < 1,0 mmol/l

 Hoặc đang điều trị rối loạn chuyển hóa Lipid

+ Béo vùng bụng : vòng eo nam trên 94cm, vòng eo nữ trên 80cm

Để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa phải có tăng insulin máu là tiêu chí bắt buộc

và ít nhất hai tiêu chí khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán của NCEP – ATP III (2001)

* Có mặt của 3 tiêu chuẩn trở lên dưới đây :

+ Glucose máu lúc đói trên 6,1 mmol/l

+ Huyết áp trên 130/85mmHg

+ Triglyceride trên 1,7 mmol/l (trên 150 mg/dl)

+ HDL –C < 1,03 mmol/l (nam), < 1,29 mmol/l (nữ)

+ Béo bụng: VE > 90cm (nam), >80 cm (nữ) đối với người Châu Á Người

Châu Âu và Châu Mỹ thì >102 cm (nam), và > 88cm (nữ)

Tiêu chuẩn của hiệp hội các chuyên gia nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (American Asosia tion of Climical En docrinnologist - 2003)

Yếu tố chính:

+ Thừa cân / béo phì: BMI trên 25kg/ m2

+ Tăng Triglycerid trên 1,7 mmol/l (trên 150 mg/dl).

+ HDL-C thấp: Nam < 1,03 mmol/l, nữ < 1,29 mmol/l

+ Nồng độ Glucose máu giờ thứ 2 nghiệm pháp dung nạp Glucose máu đườnguống: 7,8 – 11,1 mmol/l (>140mg/dl )

+Đường máu lúc đói: 6,1 – 6,9 mmol/l (110 – 126mg/dl)

Các yếu tố nguy cơ kèm theo:

+ Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường týp 2

+ Có THA, có mắc bệnh tim mạch, có hội chứng buồng trứng đa nang

+ Ít vận động

+ Tuổi cao

+ Thuộc sắc tộc có nguy cơ cao bị ĐTĐ týp 2 và BMV

HCCH được xác định khi có một yếu tố chính và hai yếu tố nguy cơ

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim Mỹ và Viện Tim Phổi – Huyết học Quốc gia (American Heart Association and The Nationat Heart, Lung and Blood

in statute 2005 AHA – NHLBI)

+ Huyết áp tâm thu trên 130mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 85mmHghoặc đã điều trị bằng các thuốc chống THA

+ Triglyceride > 1,7 mmol /l hoặc đã sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu.+ Giảm HDL – C: < 0,9 mmol /l (nam); < 1,1 mmol /l (nữ) Hoặc đã sử dụngthuốc điều trị rối loạn Lipid máu

+ Glucose máu lúc đói > 5,6 mmol/ l hoặc đã chẩn đoán hoặc điều trị ĐTĐ trướcđó

Chẩn đoán HCCH khi có trên 3 trong 4 tiêu chuẩn trở lên

Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDFA (2005) [21]

Tiêu chuẩn chính: tăng VB (≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ).

Tiêu chuẩn phụ: kết hợp với 2 trong 4 tiêu chuẩn dưới đây

1 Tăng TG (≥ 1,7 mmol/L), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu

2 Giảm HDL-C (≤ 1,03 mmol/L ở nam và ≤ 1,29 mmol/L ở nữ), hoặc tiền sử đãđiều trị RLLP máu

3 HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg hoặc tiền sử THA

4 RLGMLĐ (≥ 5,6 mmol/L hoặc giảm dung nạp glucose), hoặc tiền sử có ĐTĐtyp 2.

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hoá

Mặc dù, cho đến nay cơ chế bệnh sinh của HCCH còn chưa được hiểu biếtđầy đủ Song béo (nhất là béo bụng), kháng insulin, RLLP máu, sự bất thườngglucose máu và THA là những biểu hiện cơ bản của HCCH

1.2.2.1 Béo và béo bụng

Béo phì có thể được định nghĩa là sự thừa mỡ của cơ thể Dấu hiệu đại diệncho hàm lượng chất béo cơ thể là chỉ số khối cơ thể (BMI), được xác định theotrọng lượng (kilôgam) chia cho chiều cao bình phương (mét vuông) Về mặt lâmsàng, chỉ số BMI từ 25-29 kg/m2 được gọi là thừa cân; BMI cao hơn (30 kg/m2)được gọi là béo phì [52]

Ngày nay, tỷ lệ thừa cân và béo đang gia tăng đến mức báo động ở các nướcphát triển cũng như các nước đang phát triển, ở thành phố cũng như ở những vùngnông thôn Béo là kết quả của lối sống ít vận động và chế độ ăn quá nhiều nănglượng hàng ngày Nhiều nghiên cứu đều thống nhất rằng, béo là thang điểm caonhất trong sự đề kháng insulin, THA, sự bất thường glucosse máu, RLLP máu và

nó có mối liên quan mật thiết đến sự tiến triển của BTM Nhiều bằng chứng đã chỉ

ra rằng tăng insulin mạn tính kéo dài liên quan đến sự phát triển của tăng huyết áp,tăng lipide máu và xơ vữa động mạch Theo một nghĩa nào đó, sự đề kháng insulin

có thể được xem như là một tảng băng trôi lớn bị chìm ngay dưới mặt nước [43].Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đối với người béo phì bụng thì tỉ lệ có HCCH

sẽ cao hơn nhiều so với không có HCCH [19]

Ngay cả, bệnh ung thư cũng có mối liên quan đến béo, trong đó béo bụng làmột trong những nguyên nhân quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của HCCH Sựtích mỡ ở vùng bụng đã được chứng minh thông qua chụp CT hoặc MRI ngangqua cột sống thắt lưng (L4/L5) vùng bụng Sự chứa lượng mỡ được chia ra làm haivùng mỡ nội tạng và mỡ dưới da, cả hai vùng chứa mỡ này có mối liên quan mậtthiết đến các triệu chứng trong HCCH (nhất là sự đề kháng insulin) Theo một vài

nghiên cứu, sự tăng mỡ nội tạng là kết quả của sự tích tụ acid tự do từ gan quatuần hoàn trung tâm, ngược lại kết quả của sự phân giải, giải phóng acid béo từtuần hoàn cơ thể và ngăn ngừa sự chuyển hoá của acid béo ở gan chính là do mỡdưới da Vì vậy, khi tăng mỡ dưới da thì lượng acid béo tự do được giải phóng vào

hệ tuần hoàn, sự dư thừa của các acid này sẽ gây ra những rối loạn trong cơ thể.Nhiều nghiên cứu thấy rằng, mỡ nội tạng và mỡ dưới da có mối liên quan mật thiếtđến sự đề kháng insulin và liên quan đến các protein hormone trong cơ thể, cáccytokine… bởi chúng tiết ra: protien C phản ứng (CRP: Creative protein),interleukin (IL-6), leptin, TNFα, adiponectin, PAI-1… (là những chất có mối liênquan mật thiết đến sự đề kháng insulin)

Để làm sáng tỏ cơ chế phân tử của các bệnh về béo phì liên quan đến nộitạng, một số tác giả đã khảo sát các đặc tính sinh học của mô mỡ bằng cách phântích biểu hiện gen trong chất béo nội tạng và dưới da Nghiên cứu đã phân tích hệthống về các gen hoạt tính bằng cách xây dựng một thư viện cDNA trực tiếp, trong

đó quần thể mRNA được phản ánh Trong số khoảng 1000 bản sao độc lập, 60%của toàn bộ gen đã được xác định là gen người đã biết bằng cách tìm kiếm trong

bộ phân chia chuỗi EST không phân chia của GenBank 40% còn lại của gen làgen mới và không xác định được Nghiên cứu cũng phát hiện ra tần số cao của cácgen mã hoá các protein tiết ra bất thường trong mô mỡ, hầu hết là các chất hoạttính quan trọng Trong mô mỡ dưới da, khoảng 20% trong số tất cả các gen đã biết

là các gen mã hoá protein tiết ra Hơn nữa, tần số của nó đã lên đến khoảng 30%trong mô mỡ tạng Leptin và yếu tố hoại tử khối u (TNF) đã được công nhận làchất hoạt tính sinh học từ mô mỡ, điều khiển các chức năng của các cơ quan khác.Các tác giả đã phân loại các chất hoạt tính sinh học có chứa chất béo này nhưadipocytokine, mặc dù một vài trong số chúng không phải là cytokine theo thể loại

cổ điển [72]

Bên cạnh đó, nhiều cơ chế nằm dưới cơ chế sinh bệnh của tăng huyết ápliên quan đến sự đề kháng insulin: tác dụng chống co giật do insulin, chống lạihoạt động giãn mạch của insulin tác động lên mạch máu cũng thông qua sự tổng

hợp nitric oxide, kích hoạt hệ thống thần kinh trung ương và các cơ chế khác vẫnđang được tranh luận [45] Theo IDF (2005), số đo VB là một chỉ số nhân trắcquan trọng trong tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH và chỉ số đánh giá tình trạng béobụng này đang được nhiều nghiên cứu quan tâm sử dụng rộng rãi nhất Bởi nó cóthể áp dụng được cho các tộc người khác nhau trên thế giới, thông qua số đo VBnày có thể đánh giá tình trạng béo trong HCCH và mối liên quan của nó với BTM.Béo có liên quan chặt chẽ đến các yêu tố viêm như: CRP, IL-6… là những yếu tốnguy cơ quan trọng trong BTM Bằng chứng cho thấy là sự có mặt của các yếu tốviêm này trong NMCT và ĐQN Sự hiện diện của các yếu tố viêm do béo làm kíchthích hoạt động của các tế bào bạch cầu đơn nhân đến tế bào nội mạc thành mạchmáu, tạo ra một phản ứng viêm, sự tạo huyết khối do PAI-1 đã được làm sáng tỏvới yếu tố tiên đoán hình thành NMCT tái phát và ở những bệnh nhân không cótiền sử TMCT Chất PAI-1 làm ức chế quá trình tổng hợp NO, chất bảo vệ tế bàonội mạc thoát khỏi sự vữa xơ động mạch, mất NO sẽ dẫn đến rối loạn chức năng tếbào nội mạch làm tiến triển hình thành mảng vữa xơ nhanh hơn

1.2.2.2 Kháng insulin

Vị trí hoạt động chính của insulin là ở cơ xương, mô mỡ, gan và có thể có cả

ở hệ thống thần kinh trung ương Ở cơ xương thì insulin tăng vận chuyển glucose,tăng oxi hoá glucose và tăng tổng hợp glucose, ức chế phân huỷ các protein vàlipid Ở mô mỡ, insulin tăng vận động chuyển hoá glucose và các acid béo thôngqua hoạt động lipoprotein lipase, nhưng lại ức chế phân huỷ lipid Ở gan, insulin

ức chế phân huỷ glycogen, kích thích tạo mỡ và bài tiết lipoprotein có tỷ trọng rấtthấp (VLDL-C: very density lipoprotein cholesterol) Hầu hết các nghiên cứu đềucông nhận rằng có sự đề kháng insulin trong HCCH và kháng insulin làm tăngcường giải phóng acid béo tự do vào tuần hoàn Dưới tác dụng của AMP - kinasethì albumin sẽ kết hợp với acid béo tự do phần lớn thông qua sự giải phóng TG dựtrữ ở mô mỡ, acid béo được lấy từ sự giải phóng dưới tác dụng của lipoproteinlipase Nồng độ insulin trong máu có vai trò quan trọng trong quá trình điều chỉnh

ức chế sự kết hợp giữa acid béo và protein và kích thích sự hoạt động của

lipoprotein lipase Vì vậy, khi sự đề kháng insulin được thành lập thì có sự giảiphóng acid béo vào tuần hoàn từ các mô mỡ

Béo phì và đề kháng insulin thường liên quan đến tăng glucose huyết, khôngdung nạp glucose, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch sớm và tăngnguy cơ bệnh động mạch vành Nhóm bất thường này được gọi là hội chứng đềkháng insulin (IRS) hoặc hội chứng chuyển hóa Theo Hướng dẫn lâm sàng dànhcho người lớn dành cho người lớn điều trị III của Chương trình Giáo dụcCholesterol mới đây, người ta ước tính tỷ lệ hiện mắc của hội chứng chuyển hóa

do tuổi điều chỉnh là 23,7% dân số trưởng thành Dân số này có nguy cơ mắc bệnhmạch vành toàn bộ là 70%[54]

1.2.2.3 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu (RLLM) là một trong những rối loạnchuyển hóa thường gặp và có xu hướng tăng cao theo nhịp điệuphát triển của xã hội, tăng nhanh ở những quốc gia có nền kinh tếđang phát triển do sự thay đổi vế lối sống, thói quen ăn uống,giảm các hoạt động thể lực… RLLM là một nguy cơ quan trọngnhất gây bệnh tim mạch thông qua xơ vữa động mạch (XVĐM), làmột trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành vàphát triển của XVĐM [10]

Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh timmạch do xơ vữa động mạch Đặc biệt rối loạn lipid máu ở ngườibệnh mạch vành (BMV) có nguy cơ cao bị biến cố tim mạch Tănglipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao(HDL-C), tăng triglycerid (TG) là nhưng yếu tố nguy cơ độc lập củabệnh động mạch vành Mức độ LDL-C càng cao thì nguy cơ bệnhđộng mạch vành càng lớn Việc điều trị hạ lipoprotein máu bằngstatin đã cho thấy hiệu quả giảm biến cố tim và tử vong chung[24]

Nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên cho thấy có sự khác biệt

về trị số BMI, triglycerid và HDL-C giữa 2 nhóm có và không có hộichứng chuyển hóa [26]

Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình của các chỉ sốrối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ có THA ở giai đoạn 3 đều caohơn so với ĐTĐ có THA giai đoạn 1 và 2, trừ HDL thấp hơn tươngứng với giai đoạn 3 là 0,77 ± 0,12, giai đoạn 2 là 0,80 ± 0,09, giaiđoạn 1 là 0,83 ± 0,08, tỷ lệ rối loạn lipid máu liên quan đến giaiđoạn THA cho thấy tăng TG, LDL-C và giảm HDL-C ở nhóm ĐTĐtýp 2 có THA giai đoạn 3 có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao hơn nhómĐTĐ týp 2 có THA giai đoạn 1 và 2 [28]

Tăng acid béo tự do sẽ làm tăng nồng độ insulin trong máu và gây nhiễmđộc mỡ tế bào beta tụy làm tế bào này sẽ chết nhanh hơn so với chết theo chươngtrình Khi acid béo tự do và TG tích luỹ trong tế bào beta tụy làm tăng tổng hợp

NO gây ra rối loạn chức năng tế bào và hậu quả của hiện tượng này làm các tế bàobeta tụy bị tổn thương, giảm số lượng tế bào beta tụy sẽ làm mất khả năng duy trìtiết insulin Khi sự kháng insulin được thiết lập, có sự giải phóng acid béo đến ganlàm tăng quá trình tổng hợp TG, tuy nhiên dưới điều kiện insulin ngăn cản sự tăngbài tiết LDL-C vào tuần hoàn, đồng thời lipoprotein lipase cũng được tiết ra ở các

mô ngoại vi Sự tăng TG là yếu tố quan trọng biểu hiện sự kháng insulin và là mộttrong những tiêu chuẩn chẩn đoán của HCCH Ngoài ra, còn có sự rối loạn mộtloại lipoprotein nữa trong HCCH, đó là sự giảm HDL-C do rối loạn củacholesterol ester transferase Vì vậy, sự kết hợp tăng TG và giảm HDL-C có mốiliên quan mật thiết đến HCCH Do đó trong chẩn đoán HCCH các nghiên cứuthường lấy TG và HDL-C làm tiêu chuẩn chấn đoán HCCH

1.2.2.4 Sự bất thường glucose máu

Sự bất thường glucose máu [gồm ĐTĐ typ 2, RLGMLĐ và giảm dung nạpglucose] có mối liên quan mật thiết đến cơ chế bệnh sinh trong HCCH Nhiềunghiên cứu thấy rằng có nối liên quan giữa RLGMLĐ với sự đề kháng insulin ở

người, động vật có vú, và cả loài gặm nhấm Ở những người được dự đoán là sẽtiến triển thành ĐTĐ typ 2 thì sự đề kháng insulin, rối loạn chức năng tế bào betatụy là những nguyên nhân của sự bất thường glucose máu này Có sự phối hợpgiữa RLGMLĐ và giảm dung nạp glucose máu với nguy cơ BTM và tiến triểnthành ĐTĐ typ 2 Trong đó, có vai trò tích luỹ chất AGE (Advanced glycation endproducts) kết hợp với tăng đường máu có mối liên quan đến BTM bằng sự tácđộng lên thụ cảm thể AGE ở thành động mạch gây ra một phản ứng viêm làm tăngsinh tế bào và hình thành mảng vữa xơ động mạch Sự tác động của AGEs đượcgiải thích theo cơ chế sau: AGEs tác động trực tiếp như một cytokine với thànhmạch máu bằng cách gắn kết với proteoglycans của tế bào nội mạc thành mạch vàtạo ra một phản ứng viêm.

1.2.2.5 Tăng huyết áp

Mặc dù mối liên quan giữa sự đề kháng insullin với huyết áp ở nhiều nghiêncứu vẫn còn chưa được thống nhất trong cơ chế bệnh sinh của HCCH Một sốnghiên cứu còn thấy sự hạn chế của mối liên quan giữa kháng insulin với BTM.Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh hiện nay cho rằng mối liên quan giữa kháng insulinvới huyết áp được giải thích là do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, làmtăng hoạt động tế bào cơ trơn thành mạch, tăng vận chuyển ion Ca++ và tăng sự giữmuối trong lòng mạch Sự tăng hoạt động thần kinh giao cảm cũng có nghĩa làtăng sự kích thích của adrenergic receptor hay có mối liên quan giữa sự kích thíchbeta adrenergic receptor với đề kháng insulin

Nghiên cứu Heart Bogalusa là một nghiên cứu dựa vào dân số có thể cungcấp một cơ hội duy nhất để đánh giá mối quan hệ của insulin nhịn ăn với huyết áptrong một mức các yếu tố nguy cơ tim mạch tương đối bình thường ở những ngườitrẻ khỏe mạnh Hàm lượng insulin huyết tương trong giai đoạn chuyển dạ thay đổiđáng kể trong giai đoạn dậy thì [61]

1.2.2.6 Các yếu tố môi trường

* Cân nặng trẻ sơ sinh, béo trẻ em, HTL, rượu, yếu tố xã hội và tuổi:

+ Cân nặng trẻ sơ sinh: giảm cân hoặc suy dinh dưỡng trẻ sơ sinh mới đẻ cóliên quan đến sự bất thường glucose, RLLP máu, tăng nồng độ insulin sau này khi

là người trưởng thành Nhiều nghiên cứu nhận thấy tăng cân trẻ sơ sinh có liênquan đến huyết áp sau này Sự tạo thành HCCH ở những đứa trẻ sơ sinh đẻ ra trên4,31 kg cao gấp 10 lần so với đứa trẻ đẻ ra cân nặng bình thường Người mẹ sinhcon quá cân (> 4 kg) cũng liên quan đến HCCH và ĐTĐ typ 2 sau này

+ Béo ở trẻ em: tỷ lệ béo ở trẻ em đang gia tăng, béo ở trẻ em có liên quanđến BTM, RLLP máu và HCCH Tỷ lệ có HCCH sẽ giảm ở những người trưởngthành béo nhưng không béo thời còn niên thiếu so với những người béo có béothời niên thiếu Nguy cơ bị HCCH ở người trưởng thành có tiền sử béo thời niênthiếu cao hơn nhiều so với người trưởng thành có thời niên thiếu không béo với

OR là 4,4 (95% CI,2,1- 9,5) Theo Mossberg HO, tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn ở nhữngđứa trẻ thừa cân nguyên nhân mắc các BTM sau này

+ Hút thuốc lá (HTL) có liên quan đến RLLP máu, THA, kháng insullin,bệnh mạch vành so với những người không HTL Có nguy cơ tương đối đến sựtiến triển HCCH theo NCEP ở những người có HTL (> 20 bao thuốc/1 năm) là 1,9lần so với những người không HTL Tiếp tục hút thuốc được báo cáo là làm giảmmức HDL-C, và tăng LDL-C và triglyceride, làm tăng nguy cơ phát triển bệnh timmạch Theo các nghiên cứu trước, mức độ nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơkhác nhau của bệnh tim mạch xấu đi tương ứng với số lượng thuốc lá hút vào mỗingày và mức cholesterol huyết thanh cao hơn ở người hút thuốc [68]

+ Uống rượu: nghiên cứu dịch tễ đã thấy rằng, có mối liên quan giữa mức

độ uống rượu và các rối loạn trong HCCH và tiến triển thành ĐTĐ typ 2 Cơ chếbệnh sinh của việc uống nhiều rượu được giải thích là RLLP máu (nhất là HDL-C)

và sự đề kháng insulin Uống rượu có liên quan với bốn triệu chứng giảm HDL-C,tăng TG, tăng VB và tăng insulin Một nghiên cứu khác cũng thấy rằng, ở ngườiuống rượu nhiều có liên quan đến tỷ lệ chênh ở chỉ số huyết áp và TG ở nam giới,tăng glucose máu và TG ở phụ nữ Tiêu thụ rượu đã được tìm thấy có liên quanchặt chẽ với chu vi vòng eo tăng lên và HDL-C Mặc dù uống quá nhiều rượu sẽ

làm tăng tỷ lệ tử vong chung, nhưng một lượng vừa phải lượng rượu đã được báocáo để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch [68].

+ Tuổi: tuổi có mối liên quan đến đề kháng insulin, tăng VB, THA Nhiềunghiên cứu dịch tễ thấy rằng ở người cao tuổi thì tỷ lệ mắc HCCH và BTM caohơn so với những người trẻ,

cá trong khi đó phải giảm chất béo, thịt và đường Giảm chất béo và tăngcarbonhydrate trong khẩu phân ăn sẽ làm giảm được tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV.Suy giảm sự dung nạp glucose và ĐTĐ: Thay đổi lối sống đơn giản nhất gồm dinhdưỡng hợp lý và tăng hoạt động thể lực có thể giảm gần 60% khả năng bị ĐTĐ ởnhững người có nguy cơ cao [8]

* Không rèn luyện thể lực:

Lối sống tĩnh tại và giảm hoạt động thân thể, ngồi nhiều ở người có mối liênquan đến các triệu chứng trong HCCH, nhất là liên quan đến béo phì dạng nam(béo bụng) Bệnh béo phì dạng nam là phổ biến nhất của hội chứng chuyển hóahiện tại ở Mỹ với 50,4% bệnh nhân (28,6% nam giới và 72,6% nữ giới)[37] Ngàynay sự phát triển của khoa học và phương tiện giao thông đã làm giảm sự hoạtđộng cho con người Ngồi xem ti vi, chơi game hoặc ngồi chat, làm việc máy tính

cả ngày đang gia tăng và phổ biến ở trẻ em cũng như ở người trưởng thành và tỷ lệthừa cân và béo ở những đối tượng này (5 giờ/ngày) gấp 8,3 lần so với đối tượng(0-2 giờ/ngày) Seidell và cộng sự báo cáo rằng tập thể dục có tương quan tiêu cựcvới chu vi vòng eo và khoảng eo đến hông vì tập thể dục sẽ làm phân bố mỡ trong

cơ thể Trong một nghiên cứu của Thụy Điển, nguy cơ phát triển hội chứng chuyển

hoá đã cao hơn 3,3 lần trước khi điều chỉnh và 2,8 lần sau khi điều chỉnh nguy cơ

đa biến, ở những người không tập thể dục [68]

1.2.2.7 Các protein có tính sinh học

Sự tăng các cytokine trong cơ thể như: IL-6, resistin, TNF, CRP… do mô

mỡ tiết ra có mối liên quan mật thiết đến HCCH (Hình 1.1), Sự xuất hiện của cáccytokine này làm tăng sự đề kháng insulin, gây ra RLLP máu, THA… Gần đây,một số nghiên cứu thấy rằng CRP liên kết LDL-C gắn vào màng tế bào nội mạcthành mạch và gây ra một phản ứng viêm thành mạch hình thành mảng vữa xơđộng mạch Vì vậy, ở người NMCT cấp hoặc bệnh ĐMV thường thấy nồng độCRP thường tăng cao Ngược lại, adiponectin lại là một protein sinh học duy nhấtcủa mô mỡ chống lại sự hiện diện của HCCH, adiponectin có mối tương quannghịch với đề kháng insulin và tình trạng viêm, adiponectin có mối tương quannghịch với đề kháng insulin do béo và ở trường hợp RLLP máu Khi adiponectintăng thì sự nhạy cảm insulin tăng lên do giảm cân

Một số nghiên cứu đã chứng minh được mối liên hệ giữa huyết tươngadiponectin và các dấu hiệu kháng insulin Trong số các đối tượng rất béo phì, mộtmối liên quan yếu giữa adiponectin huyết tương và độ nhạy insulin đã được chứngminh bằng phương pháp glucose huyết tương trong trạng thái ổn định Trong mộtnghiên cứu khác, insulin huyết tương yếu kết hợp với adiponectin trong huyếttương, nhưng mối quan hệ này đã bị mất khi các nhà nghiên cứu kiểm soát BMI

Sử dụng kẹp euglycemic trong quần thể người Pima Ấn Độ và người Caucasian,Weyer et al chứng minh sự liên quan mạnh mẽ giữa adiponectin huyết tương vàkháng insulin, một hiệp hội độc lập với chứng béo phì Ngoài ra, bệnh nhân vàđộng vật gặm nhấm được điều trị bằng thiazolidinediones, giúp cải thiện sự nhạycảm insulin, cho thấy nồng độ adiponectin trong huyết tương càng cao Cuối cùng,một nghiên cứu theo chiều dọc của khỉ rhesus đã chứng minh sự liên quan giữa sựnhạy cảm với insulin và adiponectin trong huyết tương, cùng với sự suy giảm dầnadiponectin với sự phát triển của chứng béo phì và kháng insulin [63]

Một số nghiên cứ chỉ ra rằng nồng độ adiponeectin huyết tương liên quannghịch với IPATM (r = -0.389, p <0.05), SAATM (r = -0.500, p <0.001),PSAATM (r = -0.502, p <0.001), SAATM trước r = -0,422, p <0,01) và TATM (r

= -0,421, p <0,01) Trong các mô hình hồi quy đa biến, adiponectin có mối tươngquan chủ yếu với PSAATM Nồng độ adiponeectin huyết tương cũng tương quannghịch với điểm số HOMA (r = - 0,540, p <0,001) và triglyceride (r = -0,632, p

<0,001) và tương quan dương với cholesterol lipoprotein mật độ cao (r = 0,508, p

<0,001 ) Không có sự tương quan đáng kể giữa mức độ resistin và mô mô mỡ,kháng insulin hoặc rối loạn lipid máu [47]

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của HCCH

Zimmet PZ, Robert HE, Scott MG,(2005) [81]

1.2.3 Tình hình nghiên cứu hội chứng chuyển hoá trong và ngoài nước ở bệnh nhân tăng huyết áp

* Thế giới:

- Su CH và CS (2011), nghiên cứu HCCH ở 3472 bệnh nhân THA có độtuổi từ 55-80 năm thấy HCCH theo tiêu chuẩn NCEP và IDF lần lượt là: 73,13%(68,29% ở nam giới, 78,12% ở phụ nữ) và 54,67% (46,63% ở nam giới, 62,96% ởphụ nữ) [78]

- Bruno G, Merletti, Biggeri A, (2004): 1) Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa trongmột quần thể dựa trên dân số của bệnh tiểu đường týp 2 là cao (75,6%); 2) hộichứng chuyển hóa không phải là dự đoán về tử vong do mọi nguyên nhân và tửvong trong 11 năm; và 3) nguy cơ tim mạch cao gấp hơn 2 lần, độc lập với các yếu

tố nguy cơ thông thường, là điều hiển nhiên ở những người bị tiểu đường chỉ cómột thành phần của hội chứng so với những người bị bệnh tiểu đường [33]

- Hu G, Qiao Q (2004), nghiên cứu dựa trên 11 nghiên cứu ở châu Âu chothấy 15,7% nam giới không mắc chứng tiểu đường và 14,2% phụ nữ không bị tiểuđường có hội chứng chuyển hóa được xác định bằng một định nghĩa sửa đổi củaWHO (tăng insulin máu cộng với 2 hoặc nhiều hơn các thành phần khác bao gồmchứng béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và suy giảm glucose) Khi hộichứng được xác định bởi sự có mặt của 2 hoặc nhiều thành phần mà không có tănginsulin, tỷ lệ hiện nhiễm là 35,3% đối với nam giới và 29,9% đối với phụ nữ; do sự

có mặt của 3 hoặc nhiều thành phần mà không có tăng insulin, 12,4% đối với namgiới và 10,7% đối với phụ nữ; và do sự có mặt của 3 hay nhiều thành phần cùngvới tăng glucose huyết, 7,7% đối với nam giới và 6,3% đối với phụ nữ Sự có mặtcủa hội chứng chuyển hóa theo định nghĩa sửa đổi của WHO liên quan đến sự giatăng 1,4 lần nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cho cả nam giới và phụ nữ, vàtăng 2,3 lần nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch ở nam giới và 2,8 gấp cho phụ nữ[57]

- Hsu CN (2005) nghiên cứu HCCH ở Đài Loan 426 bệnh nhân, 210 namgiới và 216 phụ nữ, dùng các thuốc chống tăng huyết áp để kiểm soát huyết áp đã

được phân tích theo các tiêu chí điều trị dành cho người lớn nhóm III cải tiến cho

MS Tuổi trung bình là 65 tuổi (25-95 tuổi) Tỷ lệ MS là 47,9% Có xu hướng dẫnđến tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế ở MS (52,3% so với 43,3%, p = 0,064) [56]

- Om P Ganda (Boston, MA) đã thảo luận về hội chứng đề kháng insulin ởquần thể Châu Á, những người bị béo phì thấp, nhưng mắc bệnh tiểu đường và tỷ

lệ CVD cao Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật liệt kê 60 nhóm dân tộc châu Á khácnhau ở Hoa Kỳ; Tổng điều tra năm 2000 của Hoa Kỳ cho thấy 23% là người Hoa,18% người Phi Luật Tân, 15% người Châu Á, 11% người Việt Nam, 11% ngườiHàn Quốc, và 8% người Nhật Năm 1995, Ấn Độ và Trung Quốc có 19,4 và 16triệu người mắc bệnh tiểu đường, và đến năm 2025 các nước này sẽ có 57,2 và37,6 triệu người lớn bị tiểu đường [32]

* Việt Nam: đã có một số nghiên cứu ở bệnh nhân THA nguyên phát như:

- Đỗ Thái Hòa nghiên cứu trên 1.200 đối tượng trung niên (40 - 59 tuổi),thuộc 4 xã thuần nông của huyện Đông Sơn tỉnh Thanh Hóa bằng phương phápkhám lâm sàng, đo huyết áp và xét nghiệm đường máu lúc đói, nhằm mục tiêu: xácđịnh tỷ lệ hiện mắc và một số yếu tố liên quan đến tăng huyết áp, tăng đườnghuyết Kết quả cho thấy: Tỷ lệ đối tượng có tăng huyết áp là 19,7% Kết quảnghiên cứu cũng xác định được mối liên quan giữa tỷ lệ tăng huyết áp và nhómtuổi, giới tính, nghề nghiệp, chỉ số BMI, số đo vòng mông với các OR từ 1,84 -2,24, p<0,05 Tỷ lệ đối tượng tăng đường huyết là 16,6% Kết quả cho thấy xuhướng liên quan thuận giữa tăng đường huyết với tăng tuổi, nghề ít vận động thểlực, nhóm không nghèo, chỉ số BMI cao hơn bình thường, số đo vòng eo và tỷ sốvòng eo/số đo vòng mông cao hơn bình thường, nam bị nhiều hơn nữ, với các OR

từ 1,01 – 1,28, p>0,05 [3]

- Toan C Nguyen và CS (2006) nghiên cứu 80 bệnh nhân THA, So vớinhóm có BMI <23 kg/m2, nhóm có BMI <23 kg/m2 có nồng độ insulin trong máucao hơn (8,85 ± 497pmol/L so với 15,60 ± 870pmol/L, P <0001) và chỉ số khánginsulin cao hơn 2.15 ± 1.24 so với 3.76 ± 2.22, P <(0001) Không có sự khác biệt

đáng kể về nồng độ insulin trong thời gian nhịn ăn, chỉ số resitance insulin giữanam và nữ được quan sát thấy (P <0,05) [79].

- Nguyễn Thị Tiệp (2011): Tần suất HCCH theo các tiêuchuẩn của NCEP ATP III, AHA/NHLBI và IDF sửa đổi cho người châu

Á lần lượt là: 50,7%; 54,7% và 39,5% Nữ mắc HCCH cao hơnnam, tỉ lệ nữ: nam lần lượt theo 3 tiêu chuẩn là 67%:33,7%;69,6%:39,1%; 55,5%:22,8% Có mối liên quan giữa HCCH và độtquỵ nhồi máu não Tỉ lệ các thành phần HCCH theo thứ tự tănghuyết áp, béo bụng, giảm HDL – C, tăng triglyceride, tăng đườnghuyết với tiêu chuẩn NCEP ATP III là: 98,9%; 76,8%: 87,9%; 70%;27,9%, AHA/NHLBI là 98,5%; 72,2%; 93,7%; 80%; 38,5% và IDFlà: 98%; 100%; 91,2%; 72,3%; 38,5% Trong đó, thành phần béophì vùng bụng liên quan nhiều với giới nữ trong tiêu chuẩn củaNCEP ATP III và AHA/NHLBI, thành phần tăng triglyceride liênquan nhiều với giới nam trong tiêu chuẩn của AHA/NHLBI [15]

- Nguyễn Thị Thu Hương (2015): Nghiên cứu mô tả cắt ngangtrên 259 bệnh nhân đái tháo đường trên 60 tuổi được chẩn đoánxác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới(2006) điều trị ngoại trú tại bệnh viện Lão khoa Trung ương từtháng 2/2013 đến tháng 5/2013 Kết quả cho thấy, 80,3% bệnhnhân có rối loạn lipid Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid cóchu vi vòng bụng, huyết áp trung bình và tỷ lệ gặp các biếnchứng mạch máu lớn: bệnh mạch vành, nhồi máu não, xơ vữamạch cảnh cao hơn so với bệnh nhân không có rối loạn lipid (p <0,05) Nồng độ cholesterol toàn phần và LDL – Cholesterol trungbình ở nữ cao hơn nam (p < 0,05) Nồng độ triglycerid ở bệnhnhân có hút thuốc lá, uống rượu cao hơn bệnh nhân không hútthuốc, không uống rượu (p < 0,05) [17]

- Nguyễn Thị Trung Thu (2015): Nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng mắcHCCH trên người bị tiền đái tháo đường là khá cao (46,7%) Trong số người mắcHCCH, tỉ lệ HCCH cao nhất với 3 thành tố (74,9%), tiếp đến với 4 thành tố(21,1%) và thấp nhất với 5 thành tố (3,5%) Các yếu tố nguy cơ mắc HCCH ởnhững người bị tiền đái tháo đường gồm nữ giới, vùng thành thị, nhóm tuổi 50-59,thừa cân-béo phì và ngủ tối >7 giờ [18].

- Nguyễn Văn Dũng: Tỉ lệ có HCCH trên bệnh nhân ĐQTMN cấp khá cao,chiếm tỉ lệ 69,1% Trong đó, nữ có HCCH cao hơn nam giới, người có học vấncàng cao thì có HCCH càng thấp, Người có tập thể dục thường xuyên sẽ có tỉ lệHCCH thấp hơn người không tập Người béo phì bụng có HCCH cao hơn ngườikhông béo phì Trong thành phần của hội chứng chuyển hóa thì HA cao chiếm tỉ lệcao nhất với 95,6% và thành phần chiếm tỉ lệ thấp nhất là béo phì bụng với 42,1%[19]

- Qua nghiên cứu của Trần Dạ Thảo trên 196 bệnh nhân tăng huyết ápnguyên phát, kết quả cho thấy nhóm tuổi ≥55 tuổi chiếm tỉ lệ 58,16% cao hơnnhóm <55 tuổi chiếm tỉ lệ 41,81%; tỉ lệ nam giới nhiều hơn nữ 2,1 lần; tỉ lệ đềkháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát là 70,92% Nguy cơ đềkháng insulin ở bệnh nhân có thừa cân-béo phì cao hơn gấp 3,1 lần CI 95% (1,46-6,64); nguy cơ đề kháng insulin ở bệnh nhân có béo bụng cao hơn gấp 2,7 lần CI95% (1,36-5,32), nguy cơ đề kháng insulin ở bệnh nhân tăng triglycerid có nguy

cơ đề kháng insulin cao hơn 2,8 lần CI 95% (1,38-5,78) so với người không tăngtriglycerid; nguy cơ đề kháng insulin ở bệnh nhân tăng cholessterol cao hơn gấp4,2 lần CI 95% (2,06-8,60); nguy cơ đề kháng insulin ở bệnh nhân giảm HDL-Ccao hơn 6,1 lần CI 95% (2,87-13,2) [23]

- Trần Trúc Linh: Tỷ lệ bệnh nhân đạt muc tiêu theo khuyến cáo EASD bao gồm BMI (72,4%), vòng bung (35,3%), huyết áp động mạch (40,5%),glucose lúc đói (25,9%), glucose sau ăn (22,4%), HbA1C (33,6%), đạt cùng lúc 3muc tiêu glucose máu (9,5%), HDL-C (64,7%), Cholesterol toàn phần (39,7%),

ESC-Triglycerides (59,5%), LDL.C (20,7%), Non-HDL.C (28,4%) và đạt 5 muc tiêu vềlipid máu (10,3%) [25].

1.3 Các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch

1.3.1 Ước tính nguy cơ tim mạch theo nghiên cứu Framingham

Framingham Heart Study là một nghiên cứu đoàn hệ tiến hành trên một bộphận dân cư của thị trấn Framingham (hạt Middlesex, bang Massachusetts, HoaKỳ) Dân số nghiên cứu ban đầu gồm 5209 người đàn ông và phụ nữ khỏe mạnhtuổi từ 30 đến 62, được theo dõi từ năm 1948 Đến năm 1971 các nhà nghiên cứubắt đầu tuyển thêm một thế hệ thứ hai là con của những người tham gia ban đầucùng với vợ (hoặc chồng) của những người con này Cỡ mẫu nghiên cứu tổng cộnggồm 3969 người đàn ông và 4522 phụ nữ Trong quá trình theo dõi các nhà nghiêncứu ghi nhận các biến cố tim mạch nặng xảy ra cho những người tham gia Cùngvới một số nghiên cứu dịch tễ khác, nghiên cứu Framingham Heart Study cho phépxác định các yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do XVĐM: hút thuốc lá,THA, tăng cholesterol, ĐTĐ, HDL thấp Trong nghiên cứu lâm sàng của AFCAPS/ TexCAPS và 4S (nghiên cứu về sống sót của Simvastatin ở Scandinavian), cácthử nghiệm lâm sàng cho bệnh nhân có bệnh tim sung huyết và tăng cholesterolmáu hoặc nồng độ HDL thấp, sự phân tầng theo điểm số nguy cơ Framingham đãkhông chấm dứt các mối liên hệ với hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân dùng giảdược [44]

Đái tháo đường tuýp 2 là một yếu tố nguy cơ được công nhận cho nhồi máu

cơ tim và hiện nay được xem là tương đương với bệnh mạch vành (CHD) theohướng dẫn của Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia (NCEP) về Phát hiện,Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp ở Người trưởng thành (NCEP ATP III) Tuynhiên, nguy cơ huyết khối tắc nghẽn do bệnh tiểu đường dường như phản ánh sựxuất hiện rõ ràng của nó, ẩn giấu tình trạng sức đề kháng insulin trong thời kỳ tiền

sử gần đây được mô tả như là hội chứng chuyển hóa [75]

Từ các dữ liệu thu thập được, các nhà nghiên cứu dùng một môhình toán học (mô hình các nguy cơ tương xứng – proportional hazards

model, hay còn gọi là mô hình hồi qui Cox) để ước tính xác suất bị cácbiến cố tim mạch trong 10 năm tới của một người dựa vào giới, tuổi,cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá,

có ĐTĐ hay không và có điều trị THA hay không Trong mô hình toánhọc này có một thành phần cốt lõi là SbiXi, trong đó bi là hệ số hồi quicủa yếu tố nguy cơ và Xi là trị số của YTNC đó Giữa hệ số b của yếu tốnguy cơ với tỉ số nguy cơ (hazard ratio) tương ứng có mối liên hệ: Tỉ sốnguy cơ = eb (Giá trị dự báo biến cố tim mạch của yếu tố nguy cơ cànglớn nếu hệ số b càng lớn) Bước kế tiếp, các nhà nghiên cứu qui đổi từngkhoảng trị số của các biến liên tục (tuổi, huyết áp tâm thu, cholesteroltoàn phần, HDL) và từng trị số 0 hay 1 của các biến nhị giá (có hútthuốc lá hay không, có ĐTĐ hay không, có đang điều trị THA haykhông) thành các điểm (hệ số b của biến càng lớn, điểm càng cao) Khicộng tất cả các điểm lại, ta có điểm tổng cộng cho từng người và ứngvới mỗi điểm tổng cộng là một xác suất (bị các biến cố tim mạch trong

10 năm tới) tương ứng Hệ thống Framingham xây dựng 2 bảng điểmriêng biệt cho nam và nữ

1.3.2 Các nghiên cứu ước tính nguy cơ tim mạch

Các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng như SCORE, Reynolds hayPooled Cohort Equations đều được xây dựng tương tự như vậy Các hệ thống này khácnhau về những điểm sau: Biến cố được dự báo, các biến được đưa vào và dạng trình bày.Trong hệ thống Framingham phiên bản 1998, biến cố được dự báo là sự xuất hiện bệnhĐMV (đau thắt ngực, NMCT được nhận biết hoặc không, suy mạch vành và chết do bệnhĐMV); Các biến được đưa vào gồm giới, tuổi, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâmthu, có ĐTĐ hay không và có hút thuốc lá hay không; Dạng trình bày là các bảng điểmriêng cho nam và nữ

Bảng 1.2: Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng

Framingham Pooled Cohort SCORE Reynolds

Equations Được xây

dựng từ

dân số

Dân số chung ở Framingham, tuổi 30-75

Dân số chung ở Hoa Kỳ, tuổi 40-79

Dân số chung

ở Châu Âu, tuổi 40-65

Bác sĩ nam và nhân viên y tế

nữ (Hoa Kỳ), tuổi 45-80

Cỡ mẫu

nghiên

cứu

3969 nam và 4522 nữ

11.240 nữ da trắng, 9098 nam

da trắng, 2641 nữ

da đen và 1647 nam da đen

117.098 nam

và 88.080 nữ

10.724 nam và 24.558 nữ

Ước tính

Phiên bản đầu: xác suất 10 năm mắc bệnh mạch vành;

Phiên bản mới: xác suất 10 năm mắc bệnh tim mạch;

Phiên bản NCEP ATP III: xác suất 10năm mắc NMCT hoặc chết do bệnh mạch vành

Xác suất 10 năm chết do bệnh mạch vành, NMCT không chết, chết do đột quỵ hoặc đột quị không chết

Xác suất 10 năm chết do bệnh tim mạch (có nguồn gốc xơ vữa động mạch)

Xác suất 10 năm mắc NMCT, đột quỵ,tái tưới máu mạch vành hoặcchết do nguyên nhân tim mạch

Biến Giới, tuổi, HATT,

cholesterol toàn phần, HDL, có điều trị tăng huyết áp, đáitháo đường, hút thuốc

Giới, tuổi, chủng tộc, HATT, cholesterol toàn phần, HDL, có điều trị tăng huyết áp, đái tháođường, hút thuốc

Giới, tuổi, HATT, cholesterol toàn phần hoặc tỉ số cholesterol toàn

phần/HDL,

Giới, tuổi, HATT, hút thuốc, hsCRP, cholesterol toàn phần, HDL, tiền

sử gia đình NMCT sớm, HbA1c (nếu đái

hút thuốc tháo đường)

CCS

Ghi chú: NMCT = nhồi máu cơ tim; HATT = huyết áp tâm thu; NCEP ATP = National

Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel; CCS = Canadian Cardiovascular Society; ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association.

Giá trị của một hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch còn tùy thuộc vào khảnăng tái cân chỉnh (recalibration) khi được áp dụng cho một dân số khác dân sốgốc Tại Trung Quốc có một nghiên cứu đoàn hệ lớn mang tên CMCS (ChineseMulti-provincial Cohort Study) thực hiện trên 16.552 người sống ở 11 tỉnh và

3118 người sống ở Bắc Kinh, tuổi từ 35 đến 64, không có bệnh ĐMV, được theodõi từ 1992 đến 2002 Vào lúc kết thúc nghiên cứu có 191 ca mắc bệnh ĐMV và

625 ca chết Nhóm nghiên cứu Mỹ-Trung áp dụng hệ thống Framingham để ướctính nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong đoàn hệ này và nhận thấy xác suất dự báo caohơn nhiều so với tần suất thực tế Sau khi được tái cân chỉnh dựa trên tần suất lưuhành của các YTNC và tần suất mắc bệnh ĐMV trung bình trong CMCS (các hệ

số b được giữ nguyên), hệ thống Framingham đã ước tính nguy cơ mắc bệnh ĐMVchính xác hơn Hệ thống Framingham cũng đã được tái cân chỉnh cho những nhómchủng tộc khác ngoài người da trắng ở Mỹ, cho một số nước Châu Âu và Châu Ákhác ngoài Trung Quốc Ở Châu Âu, các nhà nghiên cứu tại một số nước nhưThụy Điển, Đức, Tây Ban Nha, Hy Lạp, Ba Lan, Hà Lan và Thụy Sĩ đã tái cânchỉnh hệ thống SCORE dựa trên phân bố các YTNC và tần suất chết do bệnh timmạch cụ thể tại nước sở tại để có được một hệ thống ước tính nguy cơ tim mạchquốc gia chính xác hơn

1.3.3 Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa với bệnh tim mạch

1.3.3.1 Tăng huyết áp và bệnh tim mạch

Các YTNC về BTM gồm: THA; tuổi cao (nam > 55; nữ > 65 năm); HTL;

TC > 6,1 mmol/L hoặc LDLc > 4 mmol/L; Giảm HDLc (nam < 1,0 mmol/L; nữ <1,2 mmol/L); Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất bị BTM trước 50 tuổi; béo phì, ítvận động thể lực

Nghiên cứu Framingham Massachusette (Hoa Kỳ) dựa vào 5 yếu tố (tuổi,HDLc, TC, HTL, trị số HATT) để tính ra nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm tới làbao nhiêu phần trăm Các YTNC tương đương như: ĐTĐ, vữa xơ động mạchngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng thìnguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm tới > 20% (Phụ lục 1)

1.3.3.2 Hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch

Nhìn chung, đa số các nghiên cứu đều công nhận rằng HCCH là một yếu tốnguy cơ quan trọng của BTM cũng như: ĐTĐ typ 2 [52] Phản ánh của HCCH làmột loạt các yếu tố liên quan như: THA, RLLP máu, kháng insulin, bất thườngglucose… mà khởi nguồn do thừa cân và béo, nhất là béo bụng

Một số nghiên cứu thấy rằng những người có HCCH theo NCEP thì độ nhạy

và tỷ lệ dương tính giả dự đoán BTM là: 67% và 34% Tử vong do BTM và cácnguyên nhân khác ở người có HCCH so với người không có HCCH lần lượt là2,26; 1,44 ở giới nam và 2.78; 1,37 ở giới nữ Nhiều nghiên cứu cũng thấy rằngHCCH có thể dự đoán sự gia tăng tử vong của BTM và bệnh ĐMV

Một số nghiên cứu thấy rằng những ngưới có HCCH theo NCEP thì độ nhạy

và tỷ lệ dương tính giả dự đoán BTM là 67% và 34% Lakka H và CS (2002)nghiên cứu 1209 người nam giới tuổi từ 42 - 60 (năm 1984 - 1989) không có bệnhung thư, BTM và ĐTĐ typ 2; các bệnh nhân này được theo dõi cho đến 12/1998.Kết quả cho thấy, tỷ lệ chết ở người có HCCH theo tiêu chuẩn của WHO và NCEP

so với người không có HCCH như sau: ở người bệnh ĐMV thì nguy cơ tương đối

RR = 3,77 (95% CI, 1,74 8,17), ở người BTM thì RR là 3,55 (95% CI, 1,96 6,43) và bệnh khác là 2,43 (95% CI, 1,64 - 3,16) (Hình 1.2) [67] Isomaa B và CS(2001) cho thấy BTM và tỷ lệ tử vong do bệnh này tăng cao ở người có độ tuổi 35-

-70 có HCCH theo WHO