Luận Văn Thắng Ch27 28.8.20 Sửa.docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VŨ THẮNG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ TRƯỚC VÀ SAU HÓA TRỊ LIỆU Chuyên[.]

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VŨ THẮNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ VÚ TRƯỚC VÀ SAU HÓA TRỊ LIỆU

Chuyên ngành: Nội chung

LUẬN ÁN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019

GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VŨ THẮNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ VÚ TRƯỚC VÀ SAU HÓA TRỊ LIỆU

Chuyên ngành: Nội chung

LUẬN ÁN THẠC SĨ Y HỌC

DỰ KIẾN NGƯỜI HƯỚNG DẪN PGS.TS HOÀNG ĐÌNH ANH

Hà Nội - 2019

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ÐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ÐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Ung thư vú 3

1.1.1 Định nghĩa ung thư vú 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.3 Các phương pháp điều trị ung thư vú 4

1.2 Suy tim do hóa trị liệu 6

1.2.1 Định nghĩa suy tim do hóa trị 7

1.2.2. Phân loại suy tim do hóa trị 8

1.2.3.Cơ chế gây rối loạn chức năng tim của nhóm Anthracyclines và Trastuzumab 9

1.3 Một số phương pháp đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim 12

1.3.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái 12

1.3.2 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái 15

1.4.Vai trò của siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng tim .18

1.4.1 Khái niệm và nguyên lý siêu âm đánh dấu mô cơ tim 18

1.4.2 Một số thông số của siêu âm đánh dấu mô cơ tim 20

1.4.3 Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 21

1.4.4 Ứng dụng của siêu âm đánh dấu mô cơ tim 25

1.5 Các nghiên cứu về vai trò siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân ung thư vú 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu 31

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 32

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 32

2.2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu 33

2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 41

2.2.7 Phân tích và xử lý số liệu: 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1 Hình ảnh mô tả đoạn cơ tim trên siêu âm đánh dấu mô

Hình 1.2:Các bước siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Hình 1.3: Hình ảnh Bull's eye thể hiện sức căng dọc cơ tim từng vùng và toàn

bộ trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Hình 1.4: Hình ảnh sức căng cơ tim bình thường và bất thường Trục dọc(A:bìnhthường, B:bấtthường), chu vi (C: bìnhthường, D: bất thường) vàxuyên tâm (E: bìnhthường, F: bấtthường) [21]

Hình 2.1 Hình minh họa phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá

Hình 2.2 Hình minh họa phổ Doppler các dạng rối loạn chức năng tâmtrương dòng qua chảy van 2 lá

Hình 2.3.Hình ảnh siêu âm đánh dấu mô cơ tim đo sức căng dọc thất trái toànbộ

2D (two dimension) : Hai chiều

3D (three dimension) : Ba chiều

ALĐĐ : Áp lực đổ đầy

BMI (Body mass index) : Chỉ số khối cơ thể

BSA (Body surface area) : Diện tích da

EDV (end diastolic volume) : Thể tích cuối tâm trương thất trái

EF (ejectional fraction) : Phân suất tống máu

ESV (end systolic volume) : Thể tích cuối tâm thu thất trái

FS (fractional shortening) : Phân suất co rút thất trái

GCS (global circumferential strain) : Biến dạng toàn bộ thì tâm thu theo

LVMI (left ventricular muscle index) : Chỉ số khối cơ thất trái

PWT (posterior wall thickness) : Bề dày thành sau

Radial vel (radial velocity) : Vận tốc biến dạng theo trục ngang

RLCNTT : Rối loạn chức năng tâm thu

RLCNTTr : Rối loạn chức năng tâm trương

RWT (relative wall thickness) : Độ dày thành tương đối

SAT : Siêu âm tim

STE (speckle tracking echocardiography) : Siêu âm tim đánh dấu mô

STPSTMBT : Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

TDI (tissue Doppler imaging) : Hình ảnh Doppler mô

Hình 1.1 Hình ảnh mô tả đoạn cơ tim trên siêu âm đánh dấu mô

Hình 1.2:Các bước siêu âm đánh dấu mô cơ tim [20]

Hình 1.3: Hình ảnh Bull's eye thể hiện sức căng dọc cơ tim từng vùng và toàn

bộ trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Hình 1.4: Hình ảnh sức căng cơ tim bình thường và bất thường Trục dọc Hình 2.1.Hình ảnh siêu âm đánh dấu mô cơ tim đo sức căng dọc thất trái toànbộ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ với khoảng 125trên 100.000 ca mắc mới mỗi năm ở Hoa Kỳ và khoảng 1,4 triệu ca mới trêntoàn thế giới 1,2 Trong 10 năm qua, tỷ lệ nữ mắc mới ung thư vú ổn định,trong khi tỷ lệ tử vong giảm trung bình 1,8% mỗi năm trong giai đoạn 2005-

2014 với tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 89,7% từ 2007 đến 2013 [1] Trong năm

2014, nó đã chiếm 14% trong số các bệnh nhân mắc ung thư mới và chiếm6,8% ca tử vong vì ung thư [2]

Ung thư vú hiện là bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ, gây ảnhhưởng lớn đến sức khỏe và tâm lý người phụ nữ và là nguyên nhân chính gây

tử vong ở phụ nữ [2], [3].

Ung thư vú là bệnh ung thư nữ xảy ra phổ biến nhất trên thế giới với tỷ

lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo tuổi (ASR) là 39,0 trên 100.000, cao hơn gấp đôi

so với ung thư xếp thứ hai (ung thư cổ tử cung ASR = 15,2 trên 100.000 (1,

2 )) Ung thư vú chiếm 23% tổng số ca ung thư mới xảy ra ở phụ nữ trên toànthế giới và chiếm 13,7% tổng số ca tử vong do ung thư Đây là bệnh ung thưthường gặp nhất ở cả các khu vực phát triển và đang phát triển (ước tínhkhoảng 690.000 ca mắc mới ở mỗi khu vực) cũng như là nguyên nhân tửvong do ung thư thường xuyên nhất ở các khu vực này (280.000 ca tử vong ởcác nước đang phát triển) trên thế giới [4]

Hậu quả của hóa trị ung thư tuyến vú thường dẫn đến rối loạn chứcnăng các cơ quan trong đó có hệ tim mạch Trong hội chứng đáp ứng viêm hệthống, có sự giải phóng các chất trung gian gây viêm dẫn đến tình trạngnhiễm độc cơ tim Tổn thương cơ tim là một trong những đặc điểm xuất hiệnsớm, dẫn đến tình trạng thiếu oxy mô Thuật ngữ rối loạn chức năng tim dohóa trị (cardiac dysfunction related chemotherapy) được chấp nhận vào nhữngnăm 1960 và được phổ biến rộng rãi khi những bệnh nhân ung thư dùng

Daunomycin – thuộc nhóm Anthracycline, có triệu chứng suy tim sau khidùng nhóm thuốc này điều trị bệnh.

Siêu âm tim đánh dấu mô cơ tim (Speckle tracking Echocardiogrphy STE) là một phương pháp siêu âm mới, không phụ thuộc vào góc giữa chùmtia siêu âm và vùng cơ tim cần thăm khám, ít bị ảnh hưởng bởi tiền gánh, hậugánh và cho một kết quả khách quan Siêu âm đánh dấu mô lượng giá chứcnăng cơ tim thông qua sự chuyển động của các đốm trong cơ tim hoặc sự biếndạng cơ tim (sức căng cơ tim – Strain và tốc độ sức căng – Strain rate) Sứccăng cơ tim là chỉ số rất có giá trị trong đánh giá chức năng thất trái, trongtiên lượng biến cố tim mạch và tiên lượng tử vong

-Trên thế giới việc ứng dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong thựchành lâm sàng đang được nghiên cứu một cách tích cực Do đó, chúng tôi đã

thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân ung thư vú trước và sau hóa trị liệu”

với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát sự biến đổi chức năng cơ tim bằng siêu âm Doppler, Doppler mô cơ tim và sức căng cơ tim dọc thất trái (GLS) ở bệnh nhân ung thư vú trước và sau hóa trị liệu

2 Sức căng dọc thất trái liên quan đến các chỉ số siêu âm tim và xét nghiệm cận lâm sàng khác ở bệnh nhân ung thư vú trước và sau hóa trị liệu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Ung thư vú

1.1.1 Định nghĩa ung thư vú

Ung thư vú là loại ung thư hình thành và phát triển ở bộ phận vú của nữgiới và cả nam giới Thuật ngữ “ung thư vú” thường được dùng để chỉ ungthư phát triển từ các tế bào biểu mô (carcinoma) vú Trong một số trường hợphiếm gặp, ung thư mô mềm (sarcoma) hoặc ung thư tế bào hệ bạch huyết(lymphoma) cũng có thể hình thành ở vú Có rất nhiều loại ung thư vú khácnhau với rất nhiều điểm khác nhau trong biểu hiện bệnh, quá trình phát triển,đáp ứng với các phương pháp chữa trị, khả năng di căn và tái phát Do đó, xácđịnh đúng loại ung thư vú đóng vai trò rất quan trọng trong quyết định liệupháp điều trị [5]

1.1.2 Dịch tễ học

Ung thư là nguyên nhân chính gây tử vong, với gần 8 triệu ca tử vong

do các bệnh ác tính vào năm 2008 và dự kiến 11 triệu ca tử vong liên quanđến ung thư vào năm 2030 Mặc dù tỷ lệ mắc ung thư phổi tăng mạnh trongnhững năm gần đây (12% tổng số ca ung thư ở nữ) , ung thư vú vẫn là bệnh lý

ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới, với hơn 1,3 triệu ca đượcchẩn đoán hàng năm và gần 0,5 triệu ca tử vong Căn bệnh này chiếm 1/4 số

ca ung thư mới ở phụ nữ trên toàn cầu, nhưng có tới 1/3 ở Anh, nơi nguy cơsuốt đời là 1/8 Gần 48.000 trường hợp ung thư vú mới được chẩn đoán hàngnăm ở Anh, chiếm tỷ lệ chuẩn hóa theo độ tuổi là 123,9 trường hợp trên100.000 người [6]

Năm 2012, theo công bố của cơ quan nghiên cứu quốc tế về ung thư(GLOBOCAN), trên toàn thế giới có 1.670.000 ca mắc mới và có 522.000phụ nữ tử vong do UTV [5], [7] Tại Mỹ, năm 2011 có khoảng 229.060 camắc mới và 39.920 ca chết vì UTV [7]

Phụ nữ ở Hoa Kỳ có nguy cơ phát triển ung thư vú suốt đời ước tính là12,3% (tức là cứ 8 phụ nữ thì có 1 người) Năm 2009, ước tính có 194.290trường hợp ung thư vú xâm lấn (192.370 phụ nữ và 1919 nam giới) và 62.280trường hợp ung thư biểu mô nữ tại chỗ của vú sẽ được chẩn đoán ở Hoa Kỳ,với 40.610 trường hợp tử vong do ung thư vú xâm lấn được dự đoán [8].

Có 1,7 triệu ca ung thư mới mắc được chẩn đoán năm 2012 (chiếm tỉ lệ25% tất cả các loại ung thư) Ung thư vú phổ biến ở cả những nước phát triển

và kém phát triển [9]

Ung thư vú ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương chiếm khoảng 1/3gánh nặng toàn cầu của căn bệnh này Tỷ lệ mắc ung thư vú ước tính hàngnăm ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương là 319 000 trường hợp so vớikhoảng 607 000 trường hợp ở các nước Bắc Mỹ và Châu Âu [10]

Ở ViệtNam, năm 2008 có 5 268 ca mắc bệnh, trong đó có 2 284 ca tửvong tính trên 100.000 dân [10] Theo số liệu của chương trình mục tiêuphòng chống ung thư năm 2010, có 12.533 trường hợp mới mắc UTV với tỷ

lệ mắc chuẩn theo tuổi là 29,9/100.000 dân [7]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc là 15.000 ca/năm, tỷ lệ tử vong là 35% ỞMiền Bắc với tỷ lệ mắc theo tuổi là 27,3/100.000 dân, ở Miền Nam tỷ lệ này

là 17,1/100.000 dân Trong số bệnh nhân phát hiện bệnh có 70% người bệnhđến khám ở giai đoạn muộn [11]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Nếu một phụ nữ không có triệu chứng có kết quả tiêu cực khi khám sứckhỏe, điểm quyết định tiếp theo là dựa trên phân tầng nguy cơ Phụ nữ có thểđược phân thành 2 nhóm rủi ro cơ bản:

Phụ nữ có nguy cơ bình thường: Đối với phụ nữ từ 20 đến 39 tuổi, nênthực hiện CBE cứ 1 đến 3 năm một lần, khuyến khích nhận thức về vú Đốivới phụ nữ từ 40 tuổi trở lên, nên thực hiện CBE và chụp nhũ ảnh tầm soáthàng năm, đồng thời khuyến khích nhận thức về vú Khuyến nghị rằng phụ nữnên bắt đầu tầm soát nhũ ảnh hàng năm khi 40 tuổi [8]

Phụ nữ có nguy cơ gia tăng: Phụ nữ đã trải qua chiếu xạ lồng ngựctrước: Kết quả từ một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ trải qua chiếu xạlồng ngực trong thập kỷ thứ hai hoặc thứ ba của cuộc đời có nguy cơ pháttriển ung thư vú tăng lên đáng kể ở tuổi 40 [8].

Một nghiên cứu về các gia đình của Hiệp hội Liên kết Ung thư Vú(BCLC) đã chỉ ra rằng các đột biến trong tế bào ung thư buồng trứng có nguy

cơ ung thư vú thấp hơn (nguy cơ tương đối [RR] 0,63) và nguy cơ ung thưbuồng trứng cao hơn (RR p 1.9), so với các đột biến bên ngoài vùng này Gayther và cộng sự (1995) đã phát hiện ra rằng nguy cơ ung thư buồng trứng

so với nguy cơ ung thư vú cao hơn ở những gia đình có đột biến cắt ngắnprotein ở 2/3 gen đầu tiên so với những gia đình có đột biến cắt ngắn protein

ở 1/3 cuối cùng của gen Gần đây hơn, Thompson và Easton (2002) đã pháthiện ra rằng các đột biến gen có liên quan với nhau với nguy cơ ung thư vúthấp hơn, và Risch et al (2001) đã báo cáo rằng nguy cơ ung thư vú tăng lêntheo vị trí đột biến từ 5’ đến 3’ [12]

Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú đã được mô tả rõ ràng và bao gồmnhững điều sau:

• Tuổi (65 tuổi so với <65 tuổi, mặc dù nguy cơ tăng ở mọi lứa tuổi lênđến 80 tuổi)

• Tiền sử gia đình bị ung thư vú

• Tuổi muộn khi mang thai đủ tháng đầu tiên (> 30 tuổi)

• Không bao giờ mang thai đủ tháng

• Chậm kinh sớm và / hoặc mãn kinh muộn

• Một số đột biến di truyền nhất định đối với bệnh ung thư vú (ví dụ:trong các gen BRCA1, BRCA2, ATM và CHEK2)

• Một số rối loạn ở vú, chẳng hạn như tăng sản không điển hình hoặcung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ

• Mật độ mô vú cao

• Mật độ xương cao (sau mãn kinh)

• Bức xạ liều cao vào ngực.

Nhìn chung, các yếu tố rủi ro trên là cố định Các yếu tố nguy cơ có thểthay đổi và có thể điều chỉnh, bao gồm béo phì, sử dụng hormone ngoại sinh(liệu pháp thay thế hormone gần đây và lâu dài; sử dụng thuốc tránh thai gầnđây), sử dụng rượu, sử dụng thuốc lá, chế độ ăn kiêng và mức độ thể chất thấp[13]

1.1.4 Khám sàng lọc và chẩn đoán ung thư vú

1.1.4.1 Khám sàng lọc ung thư vú

Kiểm tra vú được thực hiện ở những phụ nữ không có bất kỳ dấu hiệuhoặc triệu chứng của ung thư vú để bệnh có thể được phát hiện sớm nhất cóthể Các thành phần của đánh giá sàng lọc vú phụ thuộc vào tuổi của bệnhnhân và các yếu tố khác, chẳng hạn như tiền sử bệnh tật và gia đình, và có thểbao gồm nhận thức về vú, khám sức khỏe, đánh giá nguy cơ, chụp nhũ ảnhsàng lọc, và trong một số lựa chọn các trường hợp, chụp MRI Đánh giá chẩnđoán vú khác với kiểm tra vú ở chỗ nó được sử dụng để đánh giá một vấn đềhiện có (ví dụ, khối lượng trội, tiết dịch từ núm vú) Mặc dù bằng chứng sơ bộcho thấy rằng siêu âm vú có thể là một phương pháp hỗ trợ sàng lọc hữu íchcho chụp nhũ ảnh trong việc đánh giá những phụ nữ có vòng một cao với bộngực dày, việc sử dụng nó như một xét nghiệm sàng lọc hiện không đượckhuyến khích Các hướng dẫn này chỉ bao gồm siêu âm trong quá trình chẩnđoán của một số phụ nữ được chọn dựa trên kết quả dương tính cụ thể [8]

1.1.4.2 Chẩn đoán ung thư vú

Chẩn đoán giải phẫu bệnh theo kinh điển được cho là tiêu chuẩn vàng

để phân type mô bệnh học (MBH) và chia độ mô học (ĐMH) nhằm chẩn đoánchính xác về hình thái học khối u, để cung cấp những thông tin quan trọngcho điều trị và tiên lượng bệnh Năm 2012, WHO đã công bố bảng phân loạiung thư vú mới nhất với một số sửa đổi bổ sung quan trọng [14] Trên thực tế,UTV thường được chẩn đoán dựa vào 3 phương pháp: lâm sàng, tế bào học vàchụp tuyến vú, nếu một trong ba yếu tố này có nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ

được tiến hành làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định Ngoài ba phươngpháp thông dụng trên, một số các phương pháp khác như sinh thiết kim, sinhthiết mở được áp dụng tuỳ theo từng trường hợp Phương pháp sinh thiếtngoài ý nghĩa để chẩn đoán xác định còn có giá trị để đánh giá trình trạng thụthể nội tiết (ER, PR) và Her2/neu nhằm định hướng cho phương pháp điều trịnội tiết, hoá chất, điều trị đích và để tiên lượng bệnh Sự biểu hiện quá mứccủa HER2 hoặc sự khuếch đại gen của nó là cả hai yếu tố tiên lượng và tiênlượng ở bệnh nhân ung thư vú [15]

Phụ nữ bị ung thư vú biểu hiện quá mức thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu

bì ở người loại 2 (HER2, còn được gọi là HER2 / neu) là có nguy cơ mắcbệnh tiến triển và tử vong cao hơn so với những phụ nữ có khối u không biểuhiện quá mức HER2 [16]

Ung thư vú được chẩn đoán khi còn trẻ có tương quan với khả năngsống sót kém hơn và tỷ lệ tái phát cao hơn khi so sánh với những bệnh nhânlớn tuổi hơn [17]

* Triệu chứng lâm sàng:

Khoảng 7% các trường hợp ung thư vú được chẩn đoán ở phụ nữ 40tuổi và dưới 4% ở phụ nữ dưới 35 tuổi Mặc dù ung thư vú không phổ biến ởphụ nữ trẻ, nhưng đây là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ 40 tuổi,

chiếm 30–40% tổng số các bệnh ung thư nữ [18] Đây là nguyên nhân hàng

đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ 40 tuổi ở các nước phát triển và tỷ lệsống sót của phụ nữ trẻ mắc bệnh ung thư vú trung bình thấp hơn phụ nữ lớntuổi [19]

Triệu chứng lâm sàng của Ung thư tuyến vú rất đa dạng, khi có cáctriệu chứng điển hình thì thường đã ở giai đoạn muộn của bệnh

- Các triệu chứng tại tuyến vú:

a) Khối to lên ở vú:

Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân Ung thư vú Có thể xác địnhđược các tính chất sau:

+ Vị trí: thường bị ở một vú nhưng có khi bị cả hai vú

+ Các biến đổi ở da vùng có khối U:

Dấu hiệu da trên khối U bị lõm xuống vì dính vào khối U

Dấu hiệu da kiểu “vỏ cam”

- Những trường hợp đến muộn có thể thấy da trên khối U đã bị loét ra,chảy máu, bội nhiễm

+ Mật độ: thường chắc hoặc cứng

+ Bề mặt: thường lồi lõm không đều

+ Ranh giới: thường không rõ ràng vì tình trạng xâm nhiễm của U vàocác tổ chức xung quanh

+ Kích thước: to nhỏ tuỳ từng trường hợp

+ Di động kém: do dính nhiều vào tổ chức xung quanh, nhất là da và cơngực lớn

+ Thường không đau

+ Cần chú ý là có loại Cacxinom tuyến vú biểu hiện giống như mộtviêm tuyến vú: da trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau

b) Những biến đổi ở núm vú:

+ Chảy dịch đầu núm vú:

Chảy dịch đầu núm vú tự phát có thể gặp ở khoảng 20% số phụ nữ Ungthư vú Trong các trường hợp này dịch núm vú có thể là: dịch nước trong,máu, dịch thanh tơ lẫn máu, dịch thanh tơ

+ Đầu núm vú co vẹo hoặc tụt sâu vào trong: do khối U xâm nhiễm vàkéo rút các ống tuyến sữa về phía U

+ Trong thể bệnh Cacxinom Paget: vùng núm vú thường có biểu hiệnnhư một tổn thương Eczema của núm vú

* Triệu chứng cận lâm sàng

- Sinh thiết chẩn đoán:

Sinh thiết kim lõi có hướng dẫn bằng siêu âm là phương thức được hầuhết bệnh nhân lựa chọn khi có thể nhìn thấy bất thường đáng ngờ trên siêu

âm Thông thường, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa nghiêng, với cánhtay nâng cao để tiếp cận tổn thương tối ưu Sau khi sử dụng thuốc gây tê cục

bộ, một vết nhỏ được tạo ra trên da và một kim sinh thiết lõi lò xo có kíchthước 14 hoặc 18 chuyên dụng được đưa vào trong quá trình chụp ảnh thờigian thực với đầu dò siêu âm Một số mẫu được thu thập và chẩn đoán bệnh lýthường có sẵn trong vòng vài ngày làm việc Kim sinh thiết lõi vú cũng có sẵntrên thị trường dưới dạng thiết bị hỗ trợ hút chân không cầm tay, có thể lấymẫu lượng mô lớn hơn trong thời gian ngắn nhưng đắt hơn và thường đi kèmvới thiết bị hút chân không ồn ào

- Chụp vú (Mammography):

Chụp X quang tuyến vú thường bao gồm 2 hình ảnh chụp X quang củamỗi bên vú (tức là, một hình được chụp từ phần trên cùng của vú và hình ảnhcòn lại từ phía bên [đường xiên trung bình]) [8]

- Chụp siêu âm tuyến vú:

Siêu âm và MRI là hai công cụ hỗ trợ rất hữu ích để phát hiện và phântích tổn thương vú Tuy nhiên, tại thời điểm này, không có sự thay thế chochụp nhũ ảnh như một phương thức sàng lọc chính; thay vào đó, mỗi loạiđược sử dụng theo cách bổ sung cho việc phân tích tổn thương và hướng dẫnsinh thiết

Siêu âm: Tốt nhất để nghiên cứu sâu hơn về các lĩnh vực quan tâm Siêu

âm sử dụng sóng âm tần số cao để tạo ra hình ảnh bằng cách sử dụng đầu dòhướng đến khu vực quan tâm vú Đầu dò tối ưu cho hình ảnh vú thường hoạtđộng ở tần số từ 12 đến 18 MHz và chiều rộng quét 4 cm Vì siêu âm chỉ cungcấp hình ảnh một vùng nhỏ của mô vú tại một thời điểm nên nó phụ thuộc vàongười thực hiện và bệnh nhân Siêu âm không sử dụng bức xạ ion hóa, vì vậy

nó đặc biệt hữu ích ở phụ nữ trẻ hoặc phụ nữ mang thai có biểu hiện bấtthường có thể sờ thấy được [13].

- Chụp MRI tuyến vú:

MRI có độ nhạy cao hơn để phát hiện ung thư vú so với chụp nhũ ảnh,mặc dù độ đặc hiệu của MRI thấp hơn, dẫn đến tỷ lệ phát hiện dương tính giảcao hơn Ngoài ra, không thể phát hiện vi vôi hóa với MRI và vấn đề liệuMRI vú các tác động sàng lọc đến sự sống còn chưa được giải quyết trong cácthử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Do đó, cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận đểsàng lọc thêm bằng MRI [8]

Một phương pháp hỗ trợ mới nổi đang được nghiên cứu ở những bệnhnhân có nguy cơ cao MRI vú là một phương thức mới nổi đang được nghiêncứu tích cực cho thấy hứa hẹn cho việc tạo hình vú bổ trợ Nó thường được sửdụng như một công cụ để phân đoạn cục bộ ở những phụ nữ bị ung thư vú

mới được chẩn đoán [13].

MRI vú còn cho phép chẩn đoán được những đặc điểm khác của bệnhnhư: có hay không có khối u thứ hai trên cùng một vú hay ung thư ở cả hai

vú, ung thư vú đa ổ (multifocal) hay đa vùng (multicentric) Điều này có mộtảnh hưởng rất quan trọng đến chiến lược điều trị cho bệnh nhân, hay gặp nhất

là tình huống bệnh nhân phải được phẫu thuật cắt vú rộng rãi thay vì phẫuthuật lấy u bảo tồn vú Ứng dụng này đặc biệt quan trọng trong trường hợpung thư vú thuộc thể thùy (lobular), thể bệnh thường gặp khối u có nhiều ổhoặc nhiều vùng Nếu bệnh hiện diện ở nhiều ổ hay nhiều vùng, hay thậm chí

ở cả hai vú, kế hoạch điều trị phải được thiết lập theo hướng khác Chính vìvậy mà hiện nay ở các nước phát triển, hầu như tất cả các bệnh nhân ung thư

vú đều được chụp MRI trước khi tiến hành điều trị để đánh giá giai đoạn củabệnh được tốt hơn Độ nhạy của MRI trong việc phát hiện bệnh lý đa ổ, đavùng đạt được từ 89%- 100% khi khảo sát trên cả hai vú và từ 95%- 100% khichỉ khảo sát trên một vú Độ đặc hiệu của MRI khi loại trừ bệnh lý đa ổ, đavùng đạt được từ 82%- 97% [20]

Có thể dùng khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không chokết quả rõ nét

- Chụp nhiệt tuyến vú:

Trong bối cảnh tranh cãi liên tục xung quanh các phương thức hình ảnh

vú đã được thiết lập như chụp nhũ ảnh, một số công nghệ mới và đang pháttriển đang được phát triển để tầm soát và chẩn đoán ung thư vú trên toàn thếgiới Ba trong số các công nghệ tương ứng này bao gồm chụp ảnh nhiệt hồngngoại kỹ thuật số (DITI), quét trở kháng điện (EIS) và đo đàn hồi Mặc dù tất

cả các thiết bị này đều sử dụng các phương pháp hình ảnh không xâm lấn,không phát ra bức xạ ion hóa hay nén vú, nhưng chúng hoạt động theo cácnguyên tắc sinh lý khác nhau DITI nhằm mục đích phát hiện sự gia tăng nhiệt

độ cục bộ của da, được cho là xảy ra do tăng mạch máu, giãn mạch và tuyểndụng các tế bào chuyển động đến vị trí của một khối u đang phát triển Sựkhác biệt cục bộ về nhiệt độ da được ghi lại bằng camera hồng ngoại, tạo rabản đồ nhiệt của vú được gọi là nhiệt đồ Các lần lặp lại sớm của công nghệhình ảnh nhiệt để phát hiện ung thư vú có độ nhạy kém (39%) [21]

- Hóa mô miễn dịch:

Hóa mô miễn dịch (HMMD) là sự kết hợp của 2 lĩnh vực: miễn dịchhọc và mô học Kỹ thuật HMMD được sử dụng để xác định xem liệu một mô

có bộc lộ hoặc không biểu lộ một kháng nguyên riêng biệt, xác định tình trạngkháng nguyên của các tế bào riêng biệt trong mô đó và vị trí của khángnguyên trên tế bào HMMD sử dụng các kháng thể để phân biệt sự khác nhau

về kháng nguyên giữa các loại tế bào Sự khác nhau về kháng nguyên này cóthể giúp nhận biết một cách đặc hiệu dòng tế bào, xác định tính chất sinh họccác quần thể tế bào khác nhau trong cùng một dòng, nhận biết những sự khácbiệt chức năng giữa các tế bào [22]

Trong thời gian gần đây, nhiều dấu chứng sinh học của tế bào u đãđược đề nghị sử dụng để bổ sung vào vào danh sách các yếu tố dự đoán tiênlượng cũng như dự đoán đáp ứng hoá trị cho bệnh nhân ung thư vú, đó là: Sự

biểu hiện của thụ thể estrogen (ER) và thụ thể progesteron (PR) Mức độ tăngsản của tế bào u: thường đánh giá bằng Ki-67, PCNA Sự biểu hiện của Her-2/neu ở màng tế bào u Mức độ tích tụ của protein p53 mất chức năng trongnhân [22].

1.1.4.3 Phân loại ung thư vú

Thuật ngữ cho loại ung thư vú phổ biến nhất đã thay đổi từ ung thưbiểu mô ống xâm lấn, không được chỉ định khác (NOS) (2003) sang ung thưbiểu mô xâm lấn không thuộc loại đặc biệt (NST) (2012) Nhóm ung thư vúnày bao gồm tất cả các khối u không có các đặc điểm phân biệt cụ thể đặctrưng cho các loại ung thư vú khác [23]

Các yếu tố biểu mô của khối u được sử dụng để phân loại theo phươngpháp của Patey và Scharff (1928), dựa trên các nguyên tắc do Greenough(1925) đưa ra Ba yếu tố mô học được nghiên cứu đã được trình bày ngắn gọnnhư sau:

(a) Mức độ biệt hóa cấu trúc thể hiện qua sự hiện diện của sự sắp xếphình ống của tế bào

(b) Sự thay đổi kích thước, hình dạng và sự nhuộm màu của các hạtnhân

(c) Tần số siêu âm và giảm phân

Sau khi đánh giá riêng từng yếu tố này, khả năng ác tính của khối uđược xác định từ hình ảnh mô học tổng hợp Khối u được xếp vào một trong

ba cấp độ ác tính, cụ thể là thấp (độ I), trung bình (độ II) hoặc cao (độ III)[24]

1.1.5 Các phương pháp điều trị ung thư vú

Phạm vi lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư vú ngày càng mởrộng, do đó, bác sĩ lâm sàng ngày càng phải được cung cấp thông tin tiênlượng chính xác để đưa ra quyết định điều trị Một khía cạnh cơ bản của môbệnh học là sự công nhận rằng các hình thái xuất hiện của khối u có thể tươngquan với mức độ ác tính [25]

1.1.5.1 Phẫu thuật

William Stewart Halsted đã đưa ra phương pháp phẫu thuật đầu tiên là:cắt tuyến vú với vạt da rộng cùng với cơ ngực lớn và vét bỏ hạch nách cùngbên vào năm 1894 Sau đó D.H.Patey nhận thấy trong các trường hợp u chưaxấm lấn cơ ngực lớn thì việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết và gây nên một

sự tàn phá nặng nề cho bệnh nhân Chính vì vậy ông đề cập tới phương phápcắt tuyến vú triệt căn kết hợp nạo vét hạch nách nhưng bảo tồn cơ ngực lớn vàkết quả nghiên cứu sau này cho thấy tỉ lệ sống thêm sau 2 năm của haiphương pháp (Halsted và Patey là giống nhau) Ngày nay các tiến bộ trongphẫu thuật ung thư vú phát triển không ngừng, có nhiều cách thức phẫu thuậtđiều trị UTV được áp dụng tuỳ theo từng giai đoạn của bệnh Phương phápphẫu thuật được áp dụng rộng rãi nhất trong UTV hiện nay là phẫu thuật cắttoàn bộ tuyến vú kèm vét hạch nách (phẫu thuật Patey cải tiến) Phẫu thuậtbảo tồn tuyến vú được áp dụng cho những trường hợp kích thước khối u nhỏhơn 3 cm [26]

1.1.5.2 Điều trị hóa trị

Ung thư vú là bệnh toàn thân do đó chỉ định điều trị hoá chất là điều trịkhông thể thiếu, bao gồm: Điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ, điều trị hóa chấttân bổ trợ (trước phẫu thuật), điều trị hóa chất triệu chứng với những ung thư

vú giai đoạn muộn

Trong những thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ung thư vú đãgiảm xuống Tuy nhiên, độc tính trên tim do hóa trị liệu đã trở thành nguyênnhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở những người sống sót Để ngănngừa suy tim do điều trị ung thư, việc xem xét khả năng gây độc cho tim là rấtquan trọng [27]

Epirubicin và therarubicin, như anthracycline phổ biến, là những loạithuốc hóa trị được sử dụng rộng rãi để giảm sự tái phát của ung thư vú ởTrung Quốc Tuy nhiên, việc sử dụng các loại thuốc này bị hạn chế bởi độctính trên tim của chúng Độc tính trên tim của hóa trị liệu dựa trên

anthracycline có thể liên quan đến liều tích lũy, các thuốc gây độc tế bào liênquan khác, hoặc tuổi cao của bệnh nhân Các nghiên cứu trước đây cho thấyđộc tính trên tim có thể xuất hiện trong hoặc sau quá trình hóa trị ở bệnh nhânung thư vú Đo phân suất tống máu thất trái (LVEF) bằng siêu âm tim haichiều là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để phát hiện nhiễm độctim, thường được định nghĩa là giảm ≥5% hoặc ≥10% LVEF so với ban đầuđến LVEF <55% trong bệnh nhân có triệu chứng và bệnh nhân không triệuchứng, tương ứng [27].

Đối với phụ nữ bị ung thư vú dương tính với thụ thể estrogen (ER),điều trị trong 5 năm với bổ trợ tamoxifen làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phátkhông chỉ trong thời gian điều trị mà trong suốt thập kỷ đầu tiên, và giảm tỷ lệ

tử vong do ung thư vú khoảng 1/3 trong suốt thời gian 15 năm đầu (bao gồm

cả các năm 10–14) [28]

1.1.5.3 Điều trị đích bằng các thuốc kháng thể đơn dòng

Hiện nay, có 22 thuốc sử dụng trong liệu pháp điều trị ung thư hướngmục tiêu được FDA chấp thuận sử dụng Trong đó, 9 thuốc là kháng thể đơndòng (mAbs), 12 thuốc là các phân tử nhỏ, và một là protein dung hợp Trong

số các loại thuốc này, bốn kháng thể đơn dòng là bevacizumab (Avastin;Roche), rituximab (Rituxan/MabThera; Biogen IDEC /Roche), trastuzumab(Herceptin; Roche), cetuximab (Erbitux; Eli Lilly/Bristol-Myers Squibb) - vàmột thuốc phân tử nhỏ - imatinib (Gleevec; Novartis) - chiếm 86% của doanh

số thuốc bán ra ở Mỹ năm 2009 [29]

Kháng thể đơn dòng là phương pháp miễn dịch thụ động phổ biến, vớirất nhiều loại mAb (monoclonal antibody, kháng thể đơn dòng) đã được FDAchấp thuận trong điều trị Các kháng thể này có thể trực tiếp tấn công tế bàoung thư, chuyên chở thuốc hóa trị hoặc xạ trị, đánh dấu tế bào ung thư để hệmiễn dịch dễ nhận biết hoặc ức chế các điểm checkpoint kiềm hãm hoạt độngmiễn dịch [30]

Gần đây, nhờ sự phát triển của công nghệ sinh học một số kháng thểđơn dòng đã được đưa vào ứng dụng điều trị tại các nước phát triển và ViệtNam như Trastuzumab, Pertuzumab, Lapatinib Kết quả nhiều nghiên cứu chothấy sự kết hợp kháng thể đơn dòng với hoá chất mang lại hiệu quả cao hơn

so với nhóm chỉ được dùng hoá chất đơn thuần trong điều trị ung thư vú cóthụ thể Her-2neu dương tính, xảy ra ở khoảng 15 đến 20% trường hợp [31],[32], [33]

Trastuzumab (T), một kháng thể đơn dòng chống yếu tố tăng trưởngbiểu bì 2 (HER2 / neu) Điều trị bằng Trastuzumab đã cải thiện đáng kể khảnăng sống sót của bệnh nhân ung thư vú HER2 dương tính, vì việc bổ sungkháng thể đơn dòng này vào hóa trị liệu tiêu chuẩn có liên quan cải thiện 33%

và 50% về tỷ lệ sống sót tổng thể và không bệnh tật, tương ứng, 2 tồn tại sau

10 năm theo dõi [34], [35], [36]

Trastuzumab được dùng bằng cách truyền tĩnh mạch trong 30–90 phútmỗi 3 tuần (liều tải ban đầu 8 mg / kg; sau đó 6 mg / kg) Thời gian điều trịtrastuzumab trung bình là 8 - 11 tháng ở nhóm 12 tháng và 3 - 6 tháng, ởnhóm 6 tháng 118 (7,0%) trong số 1690 bệnh nhân trong nhóm 12 tháng đãdùng trastuzumab trong thời gian ngắn hơn 9 tháng Lý do cho thời gian điềutrị ngắn hơn này bao gồm độc tính trên tim dẫn đến gián đoạn sớm [37]

Trastuzumab (CLEOPATRA) đã đánh giá hiệu quả và độ an toàn củapertuzumab cộng với trastuzumab cộng với docetaxel, so với giả dược cộngvới trastuzumab và docetaxel, là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhânung thư vú di căn dương tính với HER2 [38]

1.1.5.4.Điều trị xạ trị

Xạ trị đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị ung thư vú bao gồm:

 Xạ trị bổ trợ phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn

 Xạ trị bổ trợ sau mổ bảo tồn ung thư vú

 Xạ trị triệu chứng: trong những trường hợp ung thư vú di căn xương, dicăn não, xạ trị với mục đích giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh

1.1.5.5 Điều trị nội tiết

Khoảng 3/4 các khối u ung thư vú là dương tính với thụ thể estrogen(ER) và / hoặc progesterone (PgR) Do đó điều trị nội tiết trong ung thư vúcũng là phương pháp điều trị quan trọng, hiệu quả cao Liệu pháp điều trị nộitiết tố toàn thân cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn đầu và ung thư vú di căn.[68]

Phương pháp này bao gồm: Uống thuốc kháng estrogen như: Tamoxifen(nội tiết bậc 1) Tamoxifen đã đại diện cho ‘tiêu chuẩn vàng’ để điều trị bổ trợung thư vú giai đoạn đầu đáp ứng với nội tiết Tuy nhiên, việc sử dụng thuốckháng sinh này kéo dài làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô nội mạc tử cung vàcác tình trạng đe dọa tính mạng khác như biến cố huyết khối tắc mạch Hơnnữa, nhiều phụ nữ chủ yếu đề kháng với tamoxifen mặc dù khối u của họ cókết quả dương tính với ER hoặc phát triển khả năng kháng lại phương phápđiều trị này sau khi ban đầu được hưởng lợi từ nó [39]

1.2 Suy tim do hóa trị liệu

Hiện nay, có nhiều thuốc hóa trị liệu ung thư có khả năng gây ra cácbiến chứng trên hệ tim mạch, trong đó có các tác dụng phụ phát triển thànhsuy tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, viêm cơ tim, bệnh màng ngoài tim Sử dụngtrastuzumab đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và giảm nguy cơ tái phát ở cácbệnh nhân ung thư vú Tuy nhiên, sự kết hợp của trastuzumab và

anthracylines làm tăng nguy cơ nhiễm độc tim [40], [41].

Độc tính trên tim đã được báo cáo ở 1,4% phụ nữ dùng thuốc như một

tác nhân duy nhất cho bệnh di căn [42] Hóa trị thông thường và các liệu

pháp nhắm mục tiêu có liên quan đến việc tăng nguy cơ tổn thương tim, baogồm rối loạn chức năng thất trái (LV) và suy tim (HF), tăng huyết áp, thiếumáu cục bộ co thắt mạch và huyết khối tắc mạch, cũng như rối loạn nhịp điệu.Các loại thuốc được sử dụng trong nhiều năm trong điều trị ung thư vú(anthracyclines và trastuzumab) thường liên quan đến sự phát triển của độctính trên tim [43], [44]

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái là độc tính liên quan nhất đến timliên quan đến trastuzumab, đặc biệt khi nó được sử dụng như một phần củachế độ có anthracycline Cơ chế cơ bản của rối loạn chức năng tâm thu thấttrái do trastuzumab gây ra được cho là do sự phong tỏa tín hiệu HER2 làmsuy giảm phản ứng căng thẳng bình thường và cơ chế sửa chữa tế bào của tếbào cơ tim [45].

Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm độc tim (CT) đối với điều trị tuần tự này là cao,với 20 - 30% bệnh nhân phát triển rối loạn chức năng thất trái (LV) khôngtriệu chứng và 3 - 5% suy tim có triệu chứng Tổn thương cơ tim gây ra bởianthracycline đã được nghiên cứu rộng rãi và được cho là không thể hồi phục.Ngược lại, tổn thương tim do TRZ được cho là có thể hồi phục trong một tỷ lệkhông đáng kể các trường hợp Các yếu tố dự báo về khả năng hồi phục ởbệnh nhân điều trị TRZ vẫn chưa được biết Hơn nữa, TRZ thường được sửdụng tuần tự với AC, làm tăng khó khăn để dự đoán liệu bất kỳ rối loạn chứcnăng LV nào được quan sát sẽ có thể hồi phục được hay không Xác địnhnhóm bệnh nhân được điều trị bằng AC và TRZ có nguy cơ CT cao là rấtquan trọng để can thiệp sớm và ngăn ngừa rối loạn chức năng LV không hồiphục Ngược lại, việc xác định những bệnh nhân sẽ không phát triển CT lànhững bệnh nhân có nguy cơ thấp ngăn cản việc theo dõi chuyên sâu khôngcần thiết Dự đoán khả năng hồi phục của rối loạn chức năng LV cũng có giátrị, để tránh các phương pháp điều trị tim mạch không cần thiết hoặc chấmdứt sớm TRZ, một quyết định có thể làm tăng tái phát ung thư [46]

Phân suất tống máu thất trái (LVEF) bằng siêu âm tim được theo dõithường quy và có giá trị tiên lượng, tuy nhiên, có thể không đủ nhạy để pháthiện tổn thương cơ tim tinh vi Thể tích thất trái có thể tăng trước khi LVEFgiảm và cho thấy giá trị tiên lượng ở bệnh nhân tim bệnh tật Giá trị của cácchỉ số biến dạng cơ tim trong việc phát hiện rối loạn chức năng cơ tim cậnlâm sàng trước khi LVEF giảm và trong việc dự đoán tiên lượng tim mạch saunày đã được chứng minh trong một loạt các bệnh tim mạch [46]

Vào năm 2016, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu đã xuất bản một bài báokhuyến nghị chẩn đoán nhiễm độc tim được thực hiện khi phân suất tống máu(EF) giảm> 10% đối với các giá trị dưới mức bình thường (53%) Trước khicông bố đó, khác Các định nghĩa về độc tính trên tim đã được sử dụng, cảntrở việc đánh giá tỷ lệ mắc thực sự của nó Định nghĩa được sử dụng phổ biếnnhất đã được xây dựng bởi ủy ban xem xét và đánh giá tim mạch về độc tínhtrên tim liên quan đến trastuzumab, và bao gồm việc giảm giá trị EF từ 5% trởlên thấp hơn 55%, kèm theo các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của suy tim(HF), hoặc giảm 10% hoặc hơn khi giá trị EF thấp hơn 55%, mà không cóphát hiện lâm sàng về HF Việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bịnhiễm độc tim sẽ là chiến lược lý tưởng để giảm tỷ lệ tử vong [47].

Một nghiên cứu của El-Sherbeny và cộng sự vào 8/2018, trong 61 bệnhnhân nữ ung thư vú với bệnh lý đã được chứng minh là ung thư vú HER-2dương tính đã nhận AC (doxorubicin – cyclophosphamide) trong bốn chu kỳ,tiếp theo là paclitaxel với trastuzumab đã được ghi danh Các thông số lâmsàng, siêu âm tim quy ước, hình ảnh sức căng cơ tim [độ căng đỉnh tâm thutheo chiều dọc toàn cầu (GLS), sức căng tâm thu hướng tâm và chu vi và mức

độ NT-pro BNP được đo lúc ban đầu, sau 3, 6, 9 và 12 tháng điều trị bằngtrastuzumab Các tác giả báo cáo rằng 18 bệnh nhân (29,5%) phát triển bệnh

cơ tim do trastuzumab (CM) ở 6 và 9 tháng điều trị (LVEF giảm ≥ 10%) [48]

Trastuzumab cộng với hóa trị liệu dựa trên taxane đã chứng minh tỷ lệsống sót toàn bộ (OS) và tỷ lệ sống không tiến triển (PFS) được cải thiện đáng

kể so với hóa trị liệu đơn thuần như là MBC đầu tiên dương tính vớirapyforHER2, được xác nhận trong các thử nghiệm khác về phác đồ chứatrastuzumab Tuy nhiên, MBC cuối cùng sẽ tiến triển ở hầu hết các bệnhnhân Hơn nữa, độc tính liên quan đến hóa trị liệu là một nguồn đáng kể gây

ra bệnh tật cho bệnh nhân [49]

1.3 Cơ chế gây rối loạn chức năng tim của nhóm Anthracyclines và Trastuzumab

1.3.1 Nhóm Anthracyclines

Anthracyclines, một nhóm tác nhân hóa trị hiệu quả cao, ngày nay là mộttrong những thành phần chính của phác đồ hóa trị cho cả ung thư thể rắn vàung thư huyết học Đặc biệt, trong ung thư vú doxorubicin và epirubicin được

sử dụng cả trong điều trị bổ trợ tân sinh và tá dược, cũng như ở bệnh nhân dicăn9 Cơ chế của chấn thương tim do anthracycline đã được nghiên cứu rộng

rãi và nó vẫn chưa được hiểu đầy đủ [1].

Độc tính trên tim của anthracyclines được thể hiện bằng sự thay đổi cấutrúc tế bào cơ tim và chết tế bào (độc tính trên tim loại 1), nó thường khôngthể đảo ngược và ít nhất là qua trung gian của các loại oxy phản ứng (ROS)được tạo ra trong các phản ứng hóa học phụ thuộc vào sắt ROS dẫn đến quátrình peroxy hóa màng tế bào và dòng canxi vào không gian nội bào, cuốicùng có thể dẫn đến tổn thương tế bào vĩnh viễn Ngoài ra, các cơ chế khác đãđược xác định, bao gồm rối loạn chức năng topoisomerase Topoisomerase làmột enzym tham gia vào quá trình phiên mã và sao chép DNA Có haiisozyme của topoisomerase, topoisomerase 2-alpha (Top 2-α), biểu hiện quámức trong các tế bào tăng sinh nhanh chóng như tế bào khối u vàtopoisomerase 2-beta (Top 2-β), được thể hiện trong tất cả các ô tĩnh 18-20 Ởđộng vật có vú, tế bào cơ tim trưởng thành chỉ biểu hiện Top 2-b Độc tínhđối với tim của anthracyclines được cho là thông qua trung gian liên kết củaanthracyclines với DNA và Top 2-b dẫn đến phức hợp phân cắt, cuối cùngdẫn đến chết tế bào, và hậu quả là tổn thương tim Nguy cơ độc tính trên tim

do anthracyclines phụ thuộc vào liều lượng và tăng theo liều tích lũy [1]

1.3.2 Thuốc Trastuzumab

Trastuzumab, một kháng thể đơn dòng được nhân tính nhắm mục tiêuvào vùng ngoại bào của thụ thể HER2, đã thiết lập lợi ích lâm sàng ở nhữngphụ nữ bị ung thư vú dương tính với HER2 ở những vùng bệnh di căn và sớm

[50] Vai trò của HER2 như một dấu ấn sinh học tiên lượng và điều trị trong

ung thư vú đã được thảo luận trong thập kỷ qua Là một glycoprotein xuyên

màng bình thường, thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì của con người tham giavào việc truyền tín hiệu kích thích phân chia tế bào Gen này được biểu hiệnquá mức trong 20% -30% các trường hợp bệnh ác tính ở vú Sự biểu hiện quámức của HER2 đã được nghiên cứu trong bệnh lý nút âm tính và nút dươngtính và có liên quan đến tiên lượng xấu và thời gian sống không bệnh rút

ngắn [38], [49], [51], [52].

Trastuzumab hỗ trợ bệnh nhân ung thư vú di căn và cải thiện khả năngsống sót sau khi hóa trị bổ trợ Tuy nhiên, điều trị bằng trastuzumab cũng liênquan đến suy tim sung huyết và rối loạn chức năng tim [53] Độc tính trên tim

do Trastuzumab gây ra ít nhất một phần vẫn chưa rõ ràng về sinh lý bệnh của

nó nhưng người ta biết rằng, trái ngược với anthracycline trực tiếp gây ra tổnthương cấu trúc cho các tế bào cơ tim, cơ chế hoạt động của nó bao gồm độc

tế bào thông qua ức chế truyền tín hiệu, tân tạo và sửa chữa tổn thương DNA

do các phương pháp điều trị khác (độc tính trên tim loại 2) Nghiên cứu hiện

có cho thấy rằng trastuzumab ngăn chặn sự hoạt hóa qua trung gianneoreguline-1 (NRG-1) của HER2 làm giảm các cơ chế nội bào cơ bản của tếbào cơ tim, chẳng hạn như khả năng duy trì cấu trúc và chức năng củasarcomeres và thu gom các sản phẩm phụ oxy hóa proapoptotic sản xuất ATPtrong một tế bào có nhu cầu ATP cao và liên tục Ngoài ra, stress oxy hóadẫn đến điều hòa angiotensin II Angiotensin II là một chất ức chế NRG-1ngăn cản sự liên kết của nó với các thụ thể khác của họ ErbB để bù đắp cho

sự phong tỏa HER2, dẫn đến ức chế nhiều hơn con đường này, và do đó gây

ra stress oxy hóa nhiều hơn Ngoài ra, nó kích hoạt NADPH oxidase dẫn đếnrối loạn chức năng ti thể và chết tế bào Hơn nữa, angiotensin II cũng gây raapoptosis thông qua thụ thể AT139 Cuối cùng, trastuzumab dẫn đến sự điềuhòa giảm của protein kháng tế bào gốc BCL-XL và dẫn đến sự điều hòa tănglên của protein đơn bào BCL-XS40 Trái ngược với độc tính trên tim doanthracycline, độc tính trên tim do trastuzumab không phụ thuộc vào liềulượng và nó thường có thể hồi phục Những cơ chế gây hại này có thể giải

thích nguy cơ tăng độc tính trên tim khi sử dụng đồng thời trastuzumab vàanthracyclines Trastuzumab (độc tính trên tim loại 2) có thể làm trầm trọngthêm và kết tủa những tổn thương do các phương pháp điều trị vớianthracyclines trước đó (vận tốc tim loại 1) thông qua việc can thiệp vào cơchế nội môi và con đường tồn tại và sửa chữa tế bào [1].

1.4 Một số phương pháp đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim

Đánh giá chức năng của tâm thu thất trái là một yếu tố chính trong cácthao tác chủ yếu và tập trung trong siêu âm tim tiêu chuẩn, Các loại siêu âmtheo phương pháp Simpsons Biplane và hình ảnh mô Doppler được sử dụng

để định lượng chức năng tâm thu thất trái nhưng mang tính chủ quan, phụthuộc vào kinh nghiệm người thực hiện và tốn thời gian Siêu âm theo dõiđốm là một phương pháp mới, cho pháp đánh giá cả chức năng thất trái khuvực và toàn bộ [54]

* Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm TM và 2D

CNTT thất trái là chức năng làm rỗng (empty) thất trái Đó là khả năng

co bóp của cơ tim sau khi đã đổ đầy thất để tống đi một lượng máu hữu hiệu,đảm bảo một cung lượng tim phù hợp với yêu cầu của cơ thể. Chẩn đoán suychức năng tâm trương thất trái có thể dựa vào lâm sàng, và cận lâm sàng Tuynhiên triệu chứng lâm sàng hết sức nghèo nên chỉ mang tính chất gợi ý chocác kỹ thuật thăm dò hiện đại bao gồm: Siêu âm Doppler tim, đồng vị phóng

xạ, MRI tim và thông tim

Ưu điểm: cho thấy độ phân giải thành thất theo thời gian Siêu âm TMdùng để đo đạc các kích thước và độ dày của thành thất Tuy nhiên hạn chếcủa siêu âm TM là không đo được chính xác đường kính ngoài ra trongtrường hợp có rối loạn vận động của vùng thất trái thì việc đánh giá bằng siêu

âm TM không chính xác Tuy nhiên ưu thế nhanh, đơn giản dễ thực hiện siêu

âm TM và 2D vẫn được áp dụng rộng rãi [2],[4],[11]:

- Độ dầy thành thất: độ dày vách liên thất thì tâm thu (IVSs), thì tâmtrương (IVSd), độ dầy thành sau thất trái thì tâm thu (LPWs), thì tâm trương(LPWd)

- Thể tích thất trái Vd

- Khối lượng cơ thất trái (LVM), chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI)

- Các thông số đánh giá CNTTh thất trái:

Phân số tống máu EF% (Ejection Fraction)

Tỷ lệ co ngắn cơ thất trái FS% (Fraction Shortening)

Tốc độ rút ngắn chu vi sợi cơ trung bình Mean VCF (Mean rate ofcircumferential Fiber shortening) [55]

* Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler tim dạng một bình diện và hai bình diện đem lại cácthông số khá chính xác về kích thước và thể tích thất trái Đánh giá chức năngtâm thu thất trái bằng các thông số sau:

- Kích thước buồng thất trái

- Chức năng toàn bộ thất trái

- Chức năng trục dài [56]

Chẩn đoán suy tim tâm trương trên siêu âm tim chủ yếu dựa vào dòngchảy qua van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi như siêu âm Doppler màu TM vàDoppler mô cơ tim Gần đây có các tác giả dùng chỉ số Tei để đánh giá cảtoàn thể chức năng tâm thu và chức năng tâm trương khá chính xác Trongphạm vi nghiên cứu này, chúng tôi xin sử dụng phương pháp siêu âm Dopplertim có sử dụng chỉ số Tei [55]

* Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van 2 lá:

Thông thường phổ Doppler dòng chảy qua van 2 lá thu được bằngDoppler xung với cửa sổ Doppler được đặt tại đầu mút của bờ tự do của van 2

lá trên mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm tim Các thông số đánh giá phổDoppler của van hai lá bao gồm [5],[11]:

- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VE)

- Thời gian tăng tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương (ET)

- Thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT)

- Thời gian của sóng E (DE)

- Tích phân vận tốc - thời gian của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VTIE):phản ánh thể tích dòng đổ đầy đầu tâm trương của thất trái

- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA)

- Tích phân vận tốc - thời gian của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VTIA):phản ánh thể tích dòng đổ đầy cuối tâm trương của thất trái

- Thời gian sóng A (DA)

- Tích phân vận tốc - thời gian toàn thì tâm trương (VTIM): phản ánh thểtích dòng đổ đầy của toàn bộ thời kỳ tâm trương thất trái

- Thời gian thì giãn đồng thể tích (IVRT) và thời gian co cơ đồng thểtích (IVCT)

và dày thành từ hình ảnh siêu âm tim hai chiều Chúng mang tính chủ quan và

bị giới hạn bởi sự thay đổi đáng kể của người đọc Phân tích tốc độ, biến dạng

và tốc độ biến dạng dựa trên Doppler đã được đề xuất để định lượng chứcnăng LV khu vực So với các phép đo vận tốc cơ tim, ưu điểm chính của phântích sức căng là tính độc lập với chuyển động dịch mã, tác động kết nối từ cácvùng khác của tim và tính đồng nhất của các phép đo trong toàn bộ cơ tim LVbình thường Hạn chế quan trọng của biến dạng và tốc độ biến dạng có nguồn

gốc từ Doppler là phụ thuộc góc đáng kể và các đồ tạo tác nhiễu đáng kể.Những cải tiến gần đây về độ phân giải hình ảnh siêu âm tim hai chiều đã chophép phát hiện các pixel mô và theo dõi các dấu hiệu âm thanh này từ khungnày sang khung khác Đánh giá độ căng xuyên tâm và dọc và tốc độ căng từ

hệ thống theo dõi pixel mô trên hình ảnh siêu âm tim hai chiều đã được mô tảgần đây [57]

1.5 Vai trò của siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng tim

1.5.1 Khái niệm và nguyên lý siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Siêu âm tim theo dõi đốm (STE) là một kỹ thuật phát triển gần đây đượclựa chọn để xác định đặc tính và định lượng biến dạng cơ tim thông qua phântích chuyển động của các đốm được xác định trên siêu âm 2 chiều [58] Bằngcách cho phép đo lường các thành phần khác nhau của biến dạng cơ tim, nócung cấp thông tin không có sẵn với bất kỳ thông số siêu âm tim nào, baogồm cả phân suất tống máu thất trái Gía trị lâm sàng của thông tin được phảnảnh rõ ràng qua sự gia tăng về số lượng bản STE

Đánh giá chức năng cơ tim cung cấp một thành phần cốt lõi của việckiểm tra siêu âm tim Theo truyền thống, điều này được củng cố bằng việcđánh giá phân suất tống máu thất trái (LVEF), nhưng siêu âm tim theo dõiđốm ngày càng tăng (STE) đang được sử dụng trong cả môi trường nghiêncứu và lâm sàng để đánh giá trực tiếp biến dạng (sức căng) thành cơ tim [59].Phương pháp này đưa ra các thông só nhạy hơn và mạnh mẽ hơn để pháthiện rối loạn chức năng cơ tim như phân suất tống máu của thất trái Đặc biệt

là giảm GLS sớm trong thời gian hóa trị dường như là thông số hữu ích nhấtcho dự đoán về rối loạn chức năng tim [60]

Với sự ra đời của theo dõi kỹ thuật số các đốm trong vòng lặp hình ảnhsiêu âm, siêu âm tim hai chiều (2D) tốc độ khung hình cao đã được thửnghiệm để tính toán độ xoắn LV từ các khung nhìn trục ngắn (SAX) và đượcxác nhận Tuy nhiên, việc lựa chọn mặt phẳng hình ảnh tối ưu để tính toán

như vậy là khá khó khăn, vì cửa sổ âm thanh hạn chế và hướng xiên của timtrong khoang ngực của bệnh nhân Mặc dù đánh giá chính xác vòng quay của

LV với theo dõi đốm, chuyển động cơ tim ngoài mặt phẳng trong quá trìnhthu 2D là một nguồn lỗi chính, đặc biệt là gần cơ sở LV Gần đây hơn, siêu

âm tim ba chiều (3D) đã được giới thiệu và đang được tích hợp trong hình ảnhlâm sàng vì khả năng hiển thị giải phẫu tim được nâng cao Đầu dò ma trậnthế hệ mới đã cho phép thu thập tuần tự dữ liệu dòng quét với thiết bị đo điệntâm đồ và tái tạo lại các vòng lặp 3D với mức độ chồng chéo có thể lập trìnhđược giữa các tập liên tiếp để ngăn chặn chuyển động xuyên mặt phẳng, với

độ phân giải đủ cao để theo dõi chuyển động nhỏ qua các tập để tính toán cácchức năng cơ học [61]

Hình 1.1 Hình ảnh mô tả đoạn cơ tim trên siêu âm đánh dấu mô [62].

Nguyên lý cơ bản của siêu âm đánh dấu mô cơ tim: Một mô hình đượctạo ra từ sự phân bố trong không gian của các giá trị màu xám được gọi là một

mô hình đốm Mô hình này đặc trưng cho các mô cơ tim về mặt âm học vàđược xem như một đơn vị của mỗi đoạn cơ tim

Nếu vị trí của đoạn cơ tim trên hình ảnh siêu âm tim thay đổi, vị trí củacác đốm âm thanh sẽ thay đổi theo Do đó, việc theo dõi các cấu trúc âm thanhtheo chu kỳ tim cho phép theo dõi sự chuyển động của vùng cơ tim này trênhình ảnh 2D Đây là nguyên lý cơ bản của kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô

Các đốm có nguồn gốc từ các cấu trúc của các mô, được kích hoạt khi

có can thiệp hoặc tổn thương Nhiều trong số những đốm nhỏ màu xám nàynhỏ hơn kích thước của một bước sóng siêu âm, được nhóm lại trong một khu

vực khoảng 20 – 40 pixel, được gọi là hạt nhân, và có thể theo dõi được bằngphần mềm đọc theo chu kỳ tim Các đốm được sử dụng như các dấu hiệu tựnhiên của cơ tim, có khả năng đánh giá và định lượng chức năng tim một cách

có thể tái tạo, chính xác và đơn giản Nó cho phép phát hiện sớm những thayđổi trong hoạt động của tim và do đó thúc đẩy các phương pháp điều trị cụ thểhơn [63]

Sức căng cơ tim được tính toàn từ hình ảnh siêu âm Doppler mô đãđược chứng minh là vượt trội hơn so với vận tốc cơ tim, theo dõi đốm đượcthực hiện dựa trên việc theo dõi các biểu đồ các mẫu đốm hoa thị được tạo rabởi sự guao thoa của cực chùm âm thanh trong cơ tim [64]

1.5.2 Một số thông số của siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim đánh giá chức năng tim thông qua cácthông số: sức căng cơ tim tâm thu và tốc độ sức căng cơ tim tâm trương(strain rate) Sức căng cơ tim(strain – S) ở mức cơ bản, giữa và đỉnh trongđỉnh 4 buồng, 2 tiểu nhĩ và các hình chiếu trục (tức là 18 phân đoạn của LV)Sức căng cơ tim định nghĩa là phân số thay đổi chiều dài của đoạn cơ tim(cuối thì tâm thu so với cuối thì tâm trương) Sức căng không có đơn vị vàđược mô tả bằng phần trăm Sức căng có thể dương tính hoặc âm tính, nó thểhiện sự dài ra hoặc rút ngắn lại

Tốc độ sức căng cơ tim: Tốc độ sức căng là tốc độ của sự thay đổi về sứccăng và được tính bằng 1/giây hoặc giây -1 Tốc độ sức căng có giá trị âm khingắn lại (tâm thu), có giá trị dương khi dài ra (tâm trương) [65]

Các thông số đánh giá chức ăng tim có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tốnhư: tuổi, giowism chủng tộc, dân tộc, nhân trắc học, nhọp tim, huyết áp, cácyếu tố liên quan đến tim (kích thước thất trái, độ dày thành) [66]

1.5.3 Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim

* Thu nhận hình ảnh

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim là một kỹ thuật dựa trên mô hình thangxám, do vậy chất lượng hình ảnh siêu âm cao là yêu cầu quan trọng nhất

• Cần ghi hình ảnh từ mặt cắt bốn buồng, hai buồng và ba buồng để đosứccăng thất trái theo trục dọc và những hình ảnh mặt cắt theo trục ngắn ởvùng nền, giữa và mỏm tim để đo sức căng xuyên tâm và sức căng chu vi

• Cần chú ý tối đa đến chất lượng của hình ảnh.Cài đặt gain tối ưu Độsâu trường ảnh cần được giảm xuống sao cho thất trái chiếm gần trọn khu vựcảnh Ở mặt cắt trục dọc, cố gắng lấy được hình ảnh thất trái dài nhất Ở mặtcắt theo trục ngắn, buồng thất trái càng tròn càng tốt để đảm bảo mặt phẳnghình ảnh vuông góc với trục dài của thất trái

• Tỷ lệ khung hình thang xám phải được giữ trong khoảng từ 40 đến 90khung hình/s Ở tốc độ khung hình thấp hơn, sự dịch chuyển lớn của các đốmsáng giữa các khung hình kế tiếp dẫn đến cho kết quả không thỏa đáng, trongkhi ở tốc độ khung hình cao hơn, độ phân giải không gian của ảnh bị ảnhhưởng

• Điện tim phải được kết nối Tín hiệu điện tim chất lượng cao cho phépghép đúng hình ảnh Cố gắng lấy được tất cả các hình ảnh ở nhịp tim gần nhưbằng nhau

• Cần ghi tối thiểu ba chu kỳ tim cho mỗi vòng lặp Điều này đảm bảo có

ít nhất một chu kỳ tim hoàn chỉnh (phần ở giữa) để sẵn sàng phân tích

• Tất cả các hình ảnh nên được ghi nên yêu cầu người bệnh nín thở đểtránh hình ảnh nhiểu Siêu âm tim đánh dấu mô cũng có thể sử dụng để phântích sứccăng thất phải và nhĩ trái Đối với đánh giá chức năng thất phải, cần

có hình ảnh mặt cắt bốn buồng tập trung vào thất phải Đối với sức căng củanhĩ trái, đo hình ảnh ở mặt cắt bốn buồng, hai buồng và ba buồng từ mỏm tim,tối ưu hóa sự hiển thị của nhĩ trái [58], [62]

định thời gian đóng van động mạch chủ là điều cần thiết cho phần mềm để cóthể thực hiện phân tích sức căng

• Khi hình ảnh được mở trong phần mềm, phần mềm sẽ tự động đưa lênkhung hình cuối thì tâm thu của chu kỳ tim Nếu lựa chọn khung tự động màthấy không chính xác, ta có thể điều chỉnh thủ công

• Trong khung hình cuối thì tâm thu, ranh giới nội mạc cơ tim được đánhdấu, bắt đầu từ vị trí cuối vòng hai lá và kết thúc ở phía bên đối diện

• Phần mềm sau đó tạo ra một khu vực đánhdấu (ROI) để bao gồm toàn

bộ bề dày cơ tim (Hình1.5) Chiều rộng của ROI có thể được điều chỉnh bằngtay theo yêu cầu

Hình 1.2 Các bước siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Hình A: ranh giới nội mạc được đánhdấu ở khung hình cuối thì tâm thu Phần mềm tự động tạo ra một khu vực khảo sát bao gồm toàn bộ độ dày cơ tim Hình B: phần mềm đánh giá lại và xác định độ chính xác của từng phân đoạn

cơ tim được đánh dấu.

Hình C: các đường cong biểu hiện sức căng cơ tim Các đường cong được mã hóa màu mô tả sức căng của từngđoạn cơ tim trong khi đường cong nét rời

màu trắng mô tả sức căng trung bình Góc dưới bên trái hiển thị hình ảnh tham số, hiển thị thời gian và độ lớn của sức căng dọc theo vùng [62].

• Sau đó phần mềm theo dõi các đốm cơ tim theo từng khung hình và tạo

ra các hình ảnh động hiển thị vùng đánh dấu Quan sát hình ảnh chuyển độngcho phép chúng ta xác định độ chính xác của từng vùng đánh dấu Nếu thấykhông chính xác, ta có thể quay lại và điều chỉnh ROI hoặc chọn ROI hoàntoàn mới Khi đạt được vùng đánh dấu thỏa đáng, ta chọn nút xác nhận

• Phần mềm phân chia thất trái thành sáu phân đoạn và vẽ đường congsức căng, tốc độ sức căng, vận tốc và sự dịch chuyển cho từng phân đoạn vàtoàn bộ theo trục dọc Vì cơ tim thường co ngắn theo trục dọc trong thì tâmthu nên đường cong sức căng và tốc độ sức căng theo trục dọc được hiển thịbên dưới đường cơ sở Từ những đường cong này, sức căng và tốc độ sứccăng đỉnh theo trục dọc có thể được tính cho từng phân đoạn cơ tim

Hình 1.3: Hình ảnh Bull's eye thể hiện sức căng dọc cơ tim từng vùng và

toàn bộ trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim [62].

• Quy trình tương tự được lặp lại với hình ảnh ở mặt cắt bốn buồng vàhai buồng từ mỏm Các giá trị sức căng cho tất cả các phân đoạn được ghi lại

và tính trung bình để có được chỉ số sức căng toàn bộ (GLS) và tốc độ sức 30

căng Một số hệ thống phân tích cũng cung cấp hình ảnh hiển thị như mắt bò

“Bullseye” thể hiện sức căng từng vùng và toàn bộ cơ tim (Hình 1.6)

• Các hình ảnh trục ngắn cũng được phân tích theo cách tương tự để tínhsức căng và tốc độ sức căng theo trục chu vi và trục xuyên tâm Điều quantrọng cần biết là trong thì tâm thu, chu vi thất trái thường rút ngắn trong khi

độ dày cơ tim tăng lên Do đó, sức căng chu vi bình thường sẽ có giá trị âm vàsức căng xuyên tâm bình thường sẽ có giá trị dương [58], [62]

1.6 Các nghiên cứu về vai trò siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân ung thư vú

Độc tính trên tim do hóa trị liệu kết hợp là nguyên nhân hàng đầu gây rabệnh tật và tử vong cho những người sống sót sau ung thư vú, và tỷ lệ sốngsót của những bệnh nhân sau đó phát triển thành suy tim là thấp nhất là 25%sau 5 năm Độc tính trên tim sớm có thể im lặng, tuy nhiên chẩn đoán kịp thờirất quan trọng đối với những bệnh nhân có thay đổi cấu trúc tim sớm nhưngkhông có dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim (suy tim giai đoạn B [Hiệphội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ]) Các tác nhânhóa trị liệu kết hợp, chẳng hạn như anthracycline và trastuzumab đã làm tăng

tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân ung thư vú dương tính với HER 2, và liệu phápkết hợp do đó đã trở thành một phương pháp điều trị được thiết lập tốt [67].Trong nghiên cứu: “Siêu âm tim theo dõi hai chiều dự đoán nhiễm độctim cận lâm sàng sớm liên quan đến hóa trị liệu Anthracycline-Trastuzumab ởbệnh nhân ung thư vú” của Maria C Arciniegas Calle và các cộng sự năm

2018 trên 66 bệnh nhân ung thư vú đã được điều trị bằng Trastuzumab Nhiễm độc tim phát triển ở 13 trong số 66 bệnh nhân (20%).Biến đổi sức căng dọc thất trái (GLS) tại T1 là chỉ số mạnh nhất về độc tínhtim tiếp theo (vùng dưới đường cong, 0,85; giá trị ngưỡng, - 14,06; độ nhạy,91%; độ đặc hiệu, 83%; P = 0,003)

Anthracycline-Nghiên cứu: “Giá trị độc lập và gia tăng của các chỉ số biến dạng để dựđoán độc tính tim do Trastuzumab gây ra” của Negishi K và các cộng sự năm

2013 trên 81 bệnh nhân ung thư vú điều trị bằng Trastuzumab đã được nghiêncứu tiền cứu, 37 người trong số họ nhận được Anthracycline đồng thời Kếtquả trong 24 bệnh nhân (30%) sau này bị nhiễm độc tim, các chỉ số biến dạng

cơ tim giảm sau 6 tháng (GLS, P <.001; GLSR-S, P = 0,009; GLSR-E, P =0,002 so với đường cơ sở) Yếu tố dự báo mạnh nhất về độc tính trên tim làΔGLS (vùng dưới đường cong, 0,84); giảm 11% (khoảng tin cậy 95%, 8,3% -14,6%) là mức cắt tối ưu, với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 94% [44]

Trong nghiên cứu: “Độ chính xác của biến dạng theo chiều dọc toàn cầuđối với dự đoán độc tính trên tim trong một đoàn hệ bệnh nhân ung thư vútrong quá trình điều trị bằng Anthracycline và/hoặc Trastuzumab” củaGabriela Escudini de Oliveira và các cộng sự năm 2018 trên 49 bệnh nhânung thư vú điều trị bằng Anthracycline và/hoặc Trastuzumab Kết quả Tỷ lệnhiễm độc tim liên quan đến điều trị chống ung thư cho bệnh ung thư vú là10%, giảm đáng kể LV GLS đã được quan sát từ tháng thứ ba trở đi, mô tảbiến đó là một yếu tố dự báo độc lập về độc tính tim, giảm 14% GLS có thể

dự đoán độc tính trên tim [10] Theo Sawaya và cộng sự giảm 14% GLS cóthể dự đoán độc tính trên tim cùng giá trị được tìm thấy trong nghiên cứu trên.Trong nghiên cứu:“Biến đổi sức căng dọc thất trái ở bệnh nhân ung thư

vú HER-2 + được điều trị bằng Anthracyclines và Trastuzumab bị nhiễm độctim có sự phục hồi sau đó của phân suất tống máu thất trái” của Fei HW vàcác cộng sự kết quả GLS tại thời điểm chẩn đoán nhiễm độc tim có tác dụngtrong việc phân tầng nguy cơ và hướng điều trị phục hồi EF sau đó [46]

Trong nghiên cứu: “Những biến đổi sức căng thất phải trong điều trịTrastuzumab ở bệnh nhân ung thư vú” trên tạp chí European Journal of HeartFailure trên 101 bệnh nhân ung thư vú có sử dụng Trastuzumab Kết quả sau

3 tháng, chỉ có LV GLS giảm đáng kể (−19,5 ± 2,7 xuống −18,7 ± 2,8, P =0,0410), trong khi ở 6 tháng, LV GLS, RV GLS và RV FWLS đã giảm đáng

kể xuống giá trị thấp nhất (−17,9 ± 6,1, P = 0,002, 19,6 ± 5,2, P = 0,003 và

−19,7 ± 5,6, P = 0,004, tương ứng)

Nghiên cứu: “Dự đoán nhiễm độc tim do Trastuzumab ở bệnh nhân ungthư vú đang điều trị hóa trị liệu dựa trên Anthracycline” của Mehdi NaderiSiamak Sabour năm 2019 trên 61 bệnh nhân ung thư vú có sử dụngtrastuzumab Kết quả 18 bệnh nhân (29,5%) đã nhiễm độc cơ tim, sau 6 và 9tháng điều trị (LVEF giảm 10%), GLS giảm đáng kể ở nhóm nhiễm độc timsau 3 tháng điều trị Trastuzumab, giá trị của GLS sau 3 tháng là yếu tố dự báođộc tính tim mạnh nhất ở khu vực dưới đường cong (AUC 0.98) với mức cắttối ưu cho GLS (- 18%) có độ nhạy 92,5% và độ đặc hiệu 83% [48].

Trong nghiên cứu: “Sức căng dọc thất trái trong sàng lọc độc tính do hóatrị liệu gây ra” của Guilherme Portugal và các cộng sự trên 158 bệnh nhânung thư vú đang trải qua hóa trị liệu với Anthracycline có hoặc không kèmtheo Trastuzumab Kết quả nhiễm độc tim được định nghĩa là giảm LVEFxuống <53%, tỉ lệ nhiễm độc tim là 18,9%, sự sụt giảm GLS đã được quan sáttrong quá trình theo dõi cho toàn bộ đoàn hệ (GLS cơ sở -20,1 ± 3,5% so với -18,7 ± 3,4% ở lần đánh giá theo dõi cuối cùng, p = 0,001) Tổng cộng có 97bệnh nhân (61,4%) được quan sát thấy bị suy yếu biến dạng cơ tim (GLS

≥18%) tại một số thời điểm trong quá trình theo dõi [43]

Trong nghiên cứu “Anthracycline và Trastuzumab gây ra nhiễm độc timtrong ung thư vú” của M.A Nicolazzi và cộng sự chỉ ra rằng GLS được xemxét được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện sớm rối loạn chức năng thất trái

ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc độc tim hóa trị liệu; giảm GLS 15% từ giá trịban đầu được xem xét bất thường [1]

Trong nghiên cứu “Trastuzumab kết hợp với hóa trị bổ trợ đối với ungthư vú HER2 dương tính có thể phẫu thuật” của Edward H Romond và cộng

sự chỉ ra rằng liệu pháp trastuzumab có liên quan đến việc giảm 33% nguy cơ

tử vong (p<0,015) [69]