Bg tai mui hong 2022 phan 2 2019

Trong vài trường hợp, khó thở thanh quản tối cấp, bệnh nhân bị ngạt thở, thở nông và không hiệu quả, co lõm rất ít.. Co thắt thanh quản được coi như là biểu hiện bệnh lý do phản xạ khép

Trang 1

Chương 11 ĐỊNH BỆNH KHÓ THỞ THANH QUẢN

A THÔNG TIN BÀI GIẢNG:

1 Thông tin chung

1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý khó thở thanh quản

1.2 Mục tiêu học tập

- Trình bày được đầy đủ các triệu chứng khó thở thanh quản và phân biệt được các mức độ khó thở thanh quản

- Trình bày được các nguyên nhân khó thở thanh quản

- Trình bày được hướng xử trí ban đầu của khó thở thanh quản

- Nêu ra được các nguyên tắc về CSSKBĐ cho bệnh nhân khó thở thanh quản

1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức về bệnh lý khó thở thanh quản và ứng dụng trong lâm sàng

1.4 Tài liệu giảng dạy

1.4.1 Giáo trình

+ Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên: BS.CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ

+ Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN

1.4.2 Tài liệu tham khảo

Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược TP HCM, Bầi giảng Tai Mũi Họng,

1998

1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

2 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

2.1 Nội dung thảo luận

Xác định khó thở thanh quản là một hội chứng gặp trong nhiều bệnh, việc chẩn đoán

và xử trí cần khẩn trương và đúng phương pháp

2.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

Trang 2

2.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

B NỘI DUNG CHÍNH:

1 TỔNG QUÁT

Khó thở thanh quản là một hội chứng khi thanh môn bị hẹp Trẻ em và người lớn đều

có thể có hội chứng nầy Việc quan trọng vẫn là tìm nguyên do gây nên hội chứng nầy, tức là định bệnh dương tính Từ đó mới có thể có cách xử trí hợp lý Bài viết nầy chỉ đưa ra định bệnh của hội chứng khó thở thanh quản

2 ĐỊNH BỆNH DƯƠNG TÍNH

2.1 Sinh lý bệnh

Trong lúc hít vào bình thường, lòng khí phế quản giảm một phần dường kính Khi lòng thanh quản bị hẹp, lượng không khí vào phần lớn bị cản trở Khi thanh môn bị hẹp, để tăng thể tích không khí, lực giảm trong phổi phải tăng lên Giảm lực nầy được thể hiện bởi các cơ thở chính (cơ hoành, cơ liên sườn) và các cơ thở phụ (ức đòn chũm, cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ ) Phần lớn các giảm lực trong ngực không đủ để

bù trừ số lượng không khí vào kém do hẹp thanh môn, bệnh nhân phải hít vào nhiều hơn Đó là triệu chứng hít vào chậm

+ Có tiếng rít thanh quản

+ Co kéo cơ hô hấp, nhất là lõm ức và rút lõm lồng ngực

- Nếu khó thở kéo dài nhiều ngày ta có thể thấy khó thở cả hai thì

2.2.2 Triệu chứng phụ:

Có 4 triệu chứng phụ hay gặp:

+ Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, ho, khóc)

+ Đầu gật gù khi thở, thường ngửa đầu ra sau trong thì hít vào

+ Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào

+ Nhăn mặt và nở cánh mũi

3 ĐỊNH BỆNH PHÂN BIỆT KHÓ THỞ THANH QUẢN

Trang 3

Có nhiều bệnh ở dường hô hấp gây khó thở, nhưng không phải khó thở thanh quản Biểu hiện lâm sàng khác với hội chứng khó thở thanh quản

3.1 Khó thở do tim hoặc phổi

Bệnh nhân bị khó thở nhanh, dó là tăng scí lần thở trong 1 phút bởi giảm thời gian thở chu kỳ Đây là thở nhanh cả hai thì, không tiếng rít, không co lõm Giọng nói bình thường

3.4 Khó thở do tắc nghẽn trên thanh quản

Bệnh nhân khố thở ở thì hít vào và tiếng rít ở vùng dưới cằm (cao hơn vùng thanh quản) Nếu nghẽn ở mũi hay mũi hầu, khi há miệng, thở khó giảm hẳn Khó thở do khối u vùng họng hoặc thành sau họng, bệnh nhân thở khó cả 2 thì, tiếng rít nhỏ nếu

có, đặc biệt giọng nói của bệnh nhân như ngậm kẹo Triệu chứng nầy thường thấy ở

áp xe thành sau họng Nội soi ống soi mềm qua đường mũi đến tận thanh quản có thể định ra dược bệnh

4 NHẬN ĐỊNH KHÓ THỞ THANH QUẢN NẶNG

Đây thường là khó thở thanh quản cấp Các loại khó thở thanh quản mạn thường không nguy hiểm, nhưng phải tìm nguyên do Tuy nhiên có một số khó thở thanh quản mạn trở dộ nhanh cần phải theo dõi và chăm sóc Nhận định độ nặng của bệnh phải kèm theo xử trí để có thể cấp cứu kịp thời, đặc biệt là thông đường thở Độ nặng của khó thở thanh quản được căn cứ trến:

4.1 Thời gian:

Khó thở thanh quản kéo dài trên 1 giờ là khó thở nguy hiểm, dễ đưa đến biến chứng

tử vong Thời gian thở chậm ở thì hít vào càng dài bệnh càng nặng Tuy nhiên không quên trong trường hợp bệnh quá nặng, bệnh nhân không còn sức để thở, bệnh có biểu hiện thở nhanh nông không hiệu quả hay một thở chậm kéo dài, không đều, thỉnh thoảng có một vài ngưng thở

4.2 Co lõm thượng đòn và liên sườn:

Trang 4

Co lõm đi đôi với giảm áp lực trong phổi Càng co lõm nhiều, triệu chứng tắc nghẽn nhiều Tuy nhiên trong trường hợp bệnh quá nặng, sắp tử vong, co lõm lại giảm hẳn Phải nhìn tiếp tuyến mới có thể thấy được co lõm

4.3 Tình trạng bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm yên chứng tỏ khó thở thanh quản còn trong tình trạng nhẹ Tuy nhiên

có trường hợp quá nặng, bệnh nhân cũng nằm yên, nhưng lơ mơ và sẽ tử vong Ngược lại nếu bệnh nhân giãy giụa, vẻ mặt lo lắng, đứng ngồi không yên, xoay qua trở lại thường xuyên, bệnh nhân bị khó thở và còn sức để chống lại khó thở của mình bằng các hành động trên Nếu môi tím, niêm lợt, vã mồ hôi, bệnh nhân trong tình trạng thiếu oxy nặng và sẽ tử vong

Các dấu sinh tồn: nhịp tim nhanh kèm theo tăng huyết áp, nổi tĩnh mạch, đau vùng gan chứng tỏ bệnh dang trong trạng thái nặng Trong mọi trường hợp, nếu khó thở tăng đột ngột, thường gọi là trở độ là bệnh rất nguy hiểm, cần phải theo dõi thật sát dể

có thể thông đường thở kịp thời Phải theo dõi nhịp tim, màu môi, niêm, huyết áp của bệnh nhân Trong vài trường hợp, khó thở thanh quản tối cấp, bệnh nhân bị ngạt thở, thở nông và không hiệu quả, co lõm rất ít Tình trạng nầy chứng tỏ bệnh nhân dã bị kiệt sức Mạch bắt đầu giảm, huyết áp tụt Bệnh nhân sẽ tử vong trong vài phút sắp tới nếu không có can thiệp thông đường thở, cấp cứu bằng đặt nội khí quản hoặc mở khí quản Đặt nội khí quản thường được chỉ định khi điều trị nội khoa không kết quả

Mở khí quản được chỉ định khi đặt nội khí quản không được hoặc không hiệu quả

5 ĐỊNH NGUYÊN NHÂN DO KHÓ THỞ THANH QUẢN

Bệnh sử và khám lâm sàng có thể cho biết được một số nguyên nhân bệnh Khám lâm sàng thường phải ngắn gọn trong tình trạng này và phải xử trí ngay, nếu không bệnh nhân trở nên nặng hơn

Trong bệnh sử, tình trạng nhiễm trùng, tiền căn chấn thương đã đưa đến hai nhóm nguyên do thường gặp Diễn tiến nhanh hay từ từ của khó thở có kèm theo nói khó hoặc nuốt khó là dữ kiện giúp định nguyên do bệnh Cần phải hỏi gia dinh tiền sử bệnh nếu không thể khai thác được ở bệnh nhân

Khám bệnh bằng ống soi mềm với một gây mê tại chỗ đơn giản có thể giúp định bệnh, ngoài ra còn có thể thấy được di động của các vùng có liên quan Soi thanh quản treo dưới gây mê có kèm theo ông nội soi 00, 300, 700, hoặc có sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật rất tốt trong tìm nguyên do bệnh Tuy nhiên chỉ sử dụng ngoài trường hợp cấp mà thôi

Trang 5

5.1 Khó thở thanh quản nguyên do khối u

di căn rồi Khàn tiếng là do lan tỏa ung thư đến dây thanh Khó thở là do phát triển khối u lớn dến toàn bộ thanh quản

b U Abrikossof:

Đây là u lành, thường thấy ở nam giới (75%) Ư chiếm vùng sụn phễu và 1/3 sau dây thanh, bệnh thường lan tỏa và gây nghẽn Nội soi có thể định ra được bệnh, nhưng phải sinh thiết để có kết quả giải phẫu bệnh lý Phẫu thuật cắt bỏ khối u dễ dàng, ít khi tái phát

Trang 6

c U sụn sụn phễu:

U sụn của sụn phễu gặp nhiều nhất là nam giới từ 60 tuổi (66%) Bệnh gây khó thở từ

từ bởi nghẽn hạ thanh môn Phẫu thuật lấy khối u

d Thoát vị thanh quản:

Đây là thoát vị của rãnh Morgagni Bệnh thường âm thầm Chỉ phát hiện khi thoát vị

to, gây khàn tiếng nhẹ, nuốt vướng và khó thở nhẹ Biến chứng khối thoát vị gây hẹp thanh môn và gây khó thở cấp là biến chứng thường gặp nhất, dễ đưa đến tử vong Có thể điều trị phẫu thuật qua nội soi

e U máu hạ thanh môn:

Bệnh u máu hạ thanh môn tương đối hiếm gặp Bệnh thường xuất hiện ở các trẻ sơ sinh Trẻ bị khó thở thanh quản nhưng không khàn tiếng Soi thanh quản với ống soi mềm hoặc ống soi cứng thấy có viền đỏ dưới hạ thanh môn, giống như trăng lưỡi liềm Bệnh nhẹ có thể tự giảm trong quá trình lớn của trẻ Trong trường hợp bệnh nhiều phải điều trị với corticoid, ít khi phải phẫu thuật

5.2 Khó thở thanh quản do thần kinh và chức năng

5.2.1 Khó thở thanh quản thường xuyên

Đây là liệt khép dây thanh Hiếm khi liệt cả hai bên một lượt Bệnh có thể bắt đầu ở một bệnh cảnh nghẹt thở cấp, cần phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu Tuy nhiên bệnh cảnh có thể từ từ Bệnh nhân khó thở nhẹ, chỉ trở nặng khi kém sức, khi ho, khi cười lớn, khi thức ăn nhầm đường hoặc trong thời kỳ viêm nhiễm Diễn tiến bệnh thường đi từ từ, từ yếu cơ nhẹ đến liệt hoàn toàn một bên, sau đó bệnh nhân

bị liệt hoàn toàn hai bên Nội soi có thể định ra bệnh nầy mà không gây ảnh hưởng đến dây thanh

5.2.2 Khó thở thanh quản cách khoảng

Co thắt thanh quản: Đây là thời kỳ khép thanh quản Co thắt thanh quản được coi như

là biểu hiện bệnh lý do phản xạ khép thanh môn thái quá, hoặc do ngưỡng phản xạ giảm, bệnh có thể tiên phát do các nguyên nhân sau: trào ngược dạ dày thực quản, viêm mũi sau, dị vật hay chất gây bỏng Các bệnh nhân có tiền căn hút thuốc, bệnh Parkinson, động kinh Định bệnh bằng hỏi bệnh sử hoặc bằng soi thanh quản trực tiếp có kèm theo điện cơ ký thanh quản Phải điều trị cấp cứu bằng đặt nội khí quản

và điều trị nội khoa tùy theo nguyên do thần kinh của bệnh

Khó thở thanh quản còn do thay đổi chức năng thanh quản trong lúc thở Trong lúc hít vào, hai dây thanh mở ra và hai dây thanh khép lại trong lúc thở ra

Trang 7

5.3 Khó thở thanh quản do viêm nhiễm

5.3.1 Viêm thanh thiệt cấp

Viêm thanh thiệt cấp thấy ở trẻ em, tương đối hiếm ở người lớn So với viêm thanh quản hạ thanh môn, viêm thanh thiệt cấp chỉ bằng 1/50 mà thôi Đây là bệnh nặng, diễn tiến nhanh, dễ gây tử vong Vi khuẩn gây bệnh là Hemophilus influenzae, ngoài

ra cũng có một số ít loại vi khuẩn khác Bệnh nhân bị khó thở thanh quản tiến triển nhanh, càng nằm ngửa càng bị khó thở nhiều Ngoài ra bệnh nhân bị sốt, ho, đau họng, khó nuốt, ớ trẻ em, không nuốt được, nước bọt chảy ra Bệnh nhân cần phải nhập viện ngay để có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu cần Kháng sinh sử dụng ở đây thuộc nhóm amoxycillin có kèm clavulanic acid Bệnh nặng có thể sử dụng nhóm Cefalosporine uống hoặc tiêm (xem bài Viêm thanh thiệt cấp)

5.3.2 Viêm thanh quản hạ thanh môn

Đây là bệnh do siêu vi Bệnh bắt đầu bằng sổ mũi nước trong, nghẹt mũi, nhảy mũi kèm theo đau họng, ho Một hai ngày sau bệnh nhân bắt đầu khàn tiếng Phần lớn khàn tiếng nhẹ không đưa đến khó thở thanh quản Bệnh thoáng qua sau điều trị viêm mũi họng Thỉnh thoảng bệnh nhân bị viêm thanh quản nặng do siêu vi Bệnh nhân khó thở vì phù nề hạ thanh môn Bệnh thường xuất hiện ở trẻ em, đặc biệt đối với trẻ

em suy dinh dưỡng Bệnh nhân bị khó thở thanh quản, khó thở chậm thì hít vào, hít vào có tiếng rít và co lõm lồng ngực Bệnh diễn tiến chậm so với viêm thanh thiệt, tuy nhiên nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong, nhất là đối với trẻ

em Trong trường hợp bệnh trung bình, có thể cho xông khí dung, trong đó có adrenaline Nếu bệnh không thuyên giảm mới nghĩ đến thông đường thở bằng đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

5.3.3 Viêm thanh quản bạch hầu

Nhờ có tiêm ngừa, hiện nay viêm thanh quản bạch hầu rất hiếm ở người lớn Thỉnh thoảng có một vài trường hợp ở trẻ em Trẻ không tiêm ngừa bạch hầu hoặc tiêm ngừa không đúng cách dễ bị mắc bệnh Thanh quản bị viêm đỏ, có giả mạc Bệnh bắt đầu thường với viêm amiđan bạch hầu, amiđan viêm đỏ và có giả mạc Giả mạc trắng đục, dai và lan ra khỏi amiđan Giả mạc thường lan dần xuống hạ họng và đến thanh quản, gây viêm thanh quản Bệnh nhân bị các triệu chứng của viêm thanh quản cấp như đau họng, khó thở thanh quản, khàn tiếng v.v Ngoài ra bệnh nhân còn biểu hiện các triệu chứng của nhiễm độc bạch hầu vẻ mặt nhiễm trùng, cổ nổi hạch là triệu chứng thường gặp Lấy giả mạc đem thử tìm thấy vi khuẩn Klebs-Loffler Điều trị bệnh nầy bằng kháng sinh (pénicilline liều cao) kèm theo huyết thanh bạch hầu

Trang 8

Trong trường hợp phát hiện sớm, bệnh có thể khỏi Trong trường hợp bệnh nhân đến điều trị quá trễ, nghẽn đường thở là bệnh cảnh chính, cần phải mở khí quản cấp cứu Biến chứng bệnh thường gặp là viêm cơ tim do độc tố, bệnh nhân tử vong đột ngột

Có trường hợp bệnh nhân đã được điều trị khỏi viêm thanh quản, nhưng vài ngày sau bệnh nhân lại tử vong đột ngột vì biến chứng viêm cơ tim

5.3.4 Viêm thanh quản lao

Đây là viêm thanh quản thứ phát do lao phổi Viêm thanh quản lao tiên phát tương đối ít gặp Bệnh nhân bị khàn tiếng, khó thở thanh quản trung bình ít khi chuyển độ khó thở nặng Điều trị bệnh nầy với các loại thuốc chống lao Hiện nay vi trùng Koch gây lao bùng phát trở lại trên thế giới do suy giảm miễn dịch (AIDS)

5.4 Khó thở thanh quản do chấn thương

5.4.1 Khó thở thanh quản do chấn thương từ ngoài

Phần lớn các bệnh nhân bị tai nạn lưu thông có chấn thương vùng cổ đều có thể bị khó thở thanh quản Ngoài ra thi đấu thể thao quyết liệt cũng có thể gây chấn thương thanh quản Thanh quản có thể bị chạm, bị giập, bị đứt, bị trật khớp v.v Nói khó là biểu hiện đầu tiên của chấn thương Bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng khó thở thanh quản Chấn thương giập thanh quản biểu hiện ngay bằng khó thở tức thời do phản xạ và bớt dần rất nhanh Khó thở xuất hiện sau một thời gian vì bị phù riê Khó thở có thể xuất hiện 1-2 tuần sau vì sẹo co rút Trong trường hợp giập nát thanh quản, bệnh nhân bị nghẹt thở cấp tức thì, cần phải thông đường thở cấp cứu tại chỗ Có nhiều trường hợp bệnh nhân bị đa chấn thương có kèm theo chấn thương thanh quản Triệu chứng khó thở bị lu mờ và chỉ được phát hiện sau khi các chấn thương nặng khác được giải quyết Việc quan trọng vẫn là khám thanh quản trên một bệnh nhân bị chấn thương, cổ bị tróc da, bầm, đọng máu dưới da hoặc tràn khí dưới

da có thể báo vùng thanh quản đã bị tổn thương Định bệnh chấn thương bên trong thanh quản thường phải sử dụng đến nội soi Nội soi thanh quản sau khi mở khí quản

là an toàn nhất Trong nội soi có thể phát hiện trật khớp nhẫn phễu, niêm mạc bị bong, chân bám thanh thiệt bị đứt, sụn thanh quản bị lõm vào X quang, cắt lớp điện toán (CT scan) cần đề phát hiện thêm bệnh tích CT scan phát hiện bệnh tích và chỉ dẫn phẫu thuật hữu hiệu Tuy nhiên ít khi sử dụng CT scan trong lúc đầu Nếu thấy có bệnh tích nên phẫu thuật để xếp lại các bộ phận của thanh quản hầu tránh nghẽn đường thở do sẹo hẹp sau nầy

5.4.2 Chấn thương thanh quản từ bên trong

Trang 9

Nguyên do của chấn thương thanh quản từ bên trong phần lớn là do đặt nội khí quản lâu ngày Nơi bị chạm thường xuyên là mép sau của thanh quản Nơi nầy bị viêm loét, sau đó thành sẹo co rút và bệnh nhân bị khó thở từ từ Ngoài ra chấn thương từ bên trong còn có thể do sử dụng mạnh tay các dụng cụ định bệnh và điều trị thanh quản (ống nội soi, tia lazer CƠ2 v.v ) Sẹo hẹp thanh quản còn có thể do các chất gây bỏng như acid, sút Đây là di chứng sẹo hẹp rất khó điều trị, dễ tái phát Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, nhưng tỉ lệ tái phát không nhỏ

5.5 Khó thở thanh quản do dị vật đường thở

Đây là bệnh thường gặp ở trẻ em Khó thở nặng hay nhẹ tùy nơi dị vật khu trú Nếu dị vật to như hột nhãn, hột mít đi lạc vào đường thở, dị vật sẽ chiếm vùng hạ họng thượng thanh môn vì không thể chui qua thanh quản, ở người lớn tuổi vì thiếu răng nhai không kỹ, thường hay nuốt trọng Nếu thức ăn to đi lạc vào đường thở cũng chiếm vùng hạ họng thượng thanh môn Thanh môn bị dị vật kích thích và khép do phản xạ Bệnh nhân bị nghẹt thở hoàn toàn Đây là bệnh tối cấp, không thể đưa bệnh nhân đến bệnh viện kịp, và bệnh nhân tử vong dọc đường Phải xử trí ngay tại chỗ bằng nghiệm pháp Heimlich Nấu bệnh nhân còn sức, cho bệnh nhân đứng, người cứu đứng sau lưng, lưng nạn nhân ép vào ngực người cứu Người cứu vòng hai tay ra trước vùng thượng vị của bệnh nhân, ép về hướng phổi, lực ép chuyển lên ngực, phổi

bị ép, áp lực không khí trong phổi tăng và thoát ra ngoài qua đường thanh quản, và đẩy dị vật qua một bên, bệnh nhân thở lại được Trong trường hợp bệnh nhân quá yếu, không đứng được, nên để cho bệnh nhân nằm ngửa Người cứu ngồi hờ ở vùng đùi nạn nhân, nhìn vào mặt nạn nhân Hai tay người cứu chắp lại để ở vùng thượng vị của nạn nhân Ép mạnh về hướng phổi Không khí trong phổi bị ép và thoát ra vùng thanh quản Dị vật bị đẩy qua một bên, bệnh nhân thở lại được Phải chuyển bệnh nhân đi ngay đến bệnh viện xin gắp ra vì dị vật còn luẩn quẩn gần đó Nên có người biết cách sử dụng nghiệm pháp Heimlich đi theo Dọc đường dị vật có trở lại vùng hạ họng thượng thanh môn gây nghẽn, người cứu làm nghiệm pháp Heimlich để tống dị vật qua một bên

Trong trường hợp dị vật nhỏ, thường là xương cá, bị kẹt tại thanh môn, sau khi khó thở thoáng qua trong hội chứng xâm nhập, bệnh nhân chỉ còn khó thở nhẹ kèm với khàn tiếng Bệnh nầy dễ định bệnh và dễ điêu trị Nên soi thanh quản bằng ống soi cứng dưới gây tê ở người lớn và dưới gây mê ở trẻ em Thấy được dị vật vướng giữa hai dây thanh, dùng kẹp gắp ra dễ dàng Bệnh nhân hết khó thở và hết khàn tiếng

Trang 10

Trong trường hợp dị vật nhỏ loại giẹp như hột dưa, dị vật chui qua thanh môn và nằm

ở trong phế quản Vì dị vật vừa nhẹ vừa giẹp nên dị vật bị không khí đẩy lên ở thì thở

ra và ép xuống ở thì hít vào Khi bị đẩy lên, dị vật chạm hạ thanh môn, thanh môn khép vì phản xạ, nạn nhân khó thở Khi dị vật rớt xuống, nạn nhân hết khó thở Đây

là triệu chứng khó thở từng hồi Nếu lấy ống nghe nghe vùng thanh môn, có thể nghe được tiếng “lật phật cờ bay” Điều trị bệnh nầy phải soi thanh khí phế quản gắp dị vật dưới gây tê ở người lớn và dưới gây mê ở trẻ em Bệnh nhân hết khó thở

6 KẾT LUẬN

Khó thở thanh quản là một hội chứng của nhiều bệnh Các nguyên nhân gây bệnh phần lớn khu trú ở vùng thanh quản Trước hết cần phải biết thế nào là khó thở thanh quản và các triệu chứng của nó Sau đó cần phải phân từng nhóm bệnh để loại trừ dần Dựa vào bệnh sử, tiền căn bệnh và các bệnh có liên quan để loại trừ dần và ta có một định bệnh tạm gọi là chính xác Tuy nhiên soi thanh quản bằng ống soi cứng

hoặc ống soi mềm kèm theo kết quả giải phẫu bệnh giúp định bệnh chính xác hơn

Trang 11

Chương 12 VIÊM THANH QUẢN

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm thanh quản

- Trình bày nguyên nhân các thể viêm thanh quản cấp và mạn tính

- Nêu được các triệu chứng lâm sàng của viêm thanh quản

- Trình bày nguyên tắc điều trị viêm thanh quản

Áp dụng kiến thức về bệnh lý viêm thanh quản và ứng dụng trong lâm sàng

Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược TP HCM, Bầi giảng Tai Mũi Họng,

1998

Xác định viêm thanh quản có nhiều thể lâm sàng, điều trị không đúng có thể ảnh hưởng đến tiếng nói hoặc ung thư hóa

Trang 12

1 Đại cương

Viêm thanh quản (VTQ) cấp tính thường gặp ở trẻ em thường đi kèm với bệnh cảnh lâm sàng của viêm đường hô hấp trên cấp Điều trị cần kịp thời, bệnh có thể trở thành mạn tính, khàn tiếng và khó thở là triệu chứng chủ yếu

2 Viêm thanh quản cấp

2.1 Nguyên nhân

2.1.1 Tác nhân gây bệnh

- Virus thường gặp là: Influenzae (cúm), APC

- Vi khuẩn: S pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae

- Trực khuẩn bạch hầu ngày nay ít gặp

2.1.2 Điều kiện thuận lợi

- Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, bệnh họng amiđan, VA ở trẻ em

- Bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi

- Sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to…

- Triệu chứng cơ năng:

Thay đổi giọng nói: khàn tiếng, khóc khàn ở trẻ em, ho khan có thể có đờm nhày, ở người lớn không có khó thở, ở trẻ em có thể có khó thở thanh quản nhất là trong viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn

- Xét nghiệm công thức máu có thể bạch cầu tăng

- Chụp X Quang tim phổi để loại trừ bệnh phế quản phổi kèm theo

Trang 13

2.2.3 Chẩn đoán xác định

- Tiền sử phơi nhiễm với các nguyên nhân

- Khàn tiếng hoặc khóc khàn, ho khan đột ngột

- Khám họng thanh quản: niêm mạc họng, thanh quản, dây thanh sung huyết đỏ

2.2.4 Phân loại thể lâm sàng

- Viêm thanh quản ở trẻ em

+ VTQ hạ thanh môn: là bệnh lý gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ 1-3 tuổi

Bệnh thường phát hiện về ban đêm trên một trẻ nhỏ đang bị viêm mũi họng thông thường, tiến triển từ từ và đột nhiên xuất hiện khó thở thanh quản Tiếng ho cứng và ông ổng, giọng nói gần như bình thường nhưng sau đó trở nên trầm và cứng hơn Sáng dậy trẻ vẫn chơi bình thường Cơn khó thở kiểu này còn có thể xuất hiện vào tối khác

Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, soi thanh quản ống mềm

+ Viêm thanh quản co thắt hoặc viêm thanh quản giả bạch hầu: Viêm và phù nề khu trú ở vùng hạ họng, co thắt thanh quản gây ra các cơn khó thở thường xảy ra nửa đêm

về sáng, cơn khó thở và thở rít, giọng khàn Ho ông ổng, co kéo cơ hô hấp và các cơ liên sườn Cơn khó thở có thể đi qua trong nửa giờ nhưng có thể tái diễn cơn khó thở khác Không sốt, không có dấu hiệu toàn thân khác

+ Viêm thanh thiệt: thanh thiệt bị sưng nề, bệnh nhân có nuốt đau, khó thở tăng tiết, nhều nước bọt, cổ ngả về trước, khó thở tăng khi nằm ngửa thường do Hemophilus influenza

+ VTQ bạch hầu: do vi khuẩn Loeffler xâm nhập vào thanh quản gây phù nề và loét

có màng giả Màng giả trắng, dai, dính, bít tắc đường thở gây khó thở thanh quản nặng dần, nói khàn, kèm theo sốc nhiễm độc nội độc tố khiến tiên lượng rất nặng, dễ dẫn tới tử vong

- Viêm thanh quản ở người lớn

VTQ do cúm: có thể do cúm đơn thuần hoặc kết hợp với vi khuẩn khác, gây nên các thể bệnh sau:

+ Thể xuất tiết: triệu chứng giống VTQ xuất tiết thông thường nhưng bệnh nhân có sốt, mệt mỏi kéo dài Khám thanh quản đôi khi có điểm xuất huyết dưới niêm mạc,

đó là dấu hiệu đặc hiệu của VTQ do cúm

+ Thể phù nề: đó là giai đoạn tiếp theo của xuất tiết, phù nề thường khu trú ở thanh thiệt và mặt sau của sụn phễu Bệnh nhân nuốt đau và đôi khi có khó thở, tiếng nói ít thay đổi

Trang 14

+ Thể loét: soi thanh quản sẽ thấy những vết loét nông, bờ đỏ, sụn phễu và sụn thanh thiệt bị phù nề

+ Thể viêm tấy:

Triệu chứng toàn thân nặng, sốt cao, mạch nhanh, mặt hốc hác

Triệu chứng cơ năng rõ rệt: khó nuốt, đau họng, nhói bên tai, giọng khàn đặc hoặc mất hẳn, khó thở thanh quản

Triệu chứng thực thể: vùng trước thanh quản viêm tấy, sưng to, ấn đau Sau khi hết viêm bệnh để lại di chứng sẹo hẹp thanh quản

+ Thể hoại tử: màng sụn bị viêm và bị hoại tử, các tổ chức liên kết lỏng lẻo ở cổ bị viêm tấy, cứng, hoặc viêm tấy mủ, thanh quản bị sưng to và có màng giả che phủ Bệnh nhân khó nói, nuốt đau và khó thở

Triệu chứng toàn thân rầm rộ Nhiệt độ cao, mạch nhanh yếu, thở nhanh nông, huyết

áp thấp, nước tiểu có Albumin, tiên lượng rất xấu, thường tử vong do phế quản viêm truỵ tim mạch

2.2.5 Chẩn đoán phân biệt:

Dị vật thanh quản: tiền sử hội chứng xâm nhập Soi thanh khí phế quản để chẩn đoán xác định và lấy dị vật

2.3 Điều trị

2.3.1 Nguyên tắc điều trị

- Viêm thanh quản không có khó thở

+ Quan trọng nhất là kiêng nói, tránh lạnh

+ Nội khoa: kháng sinh, giảm viêm, kháng histamin H1, tiêu đờm, giảm ho…

Trang 15

+ Điều trị tại chỗ bằng các thuốc giảm viêm nhóm corticoid, kháng viêm dạng men, tinh dầu…

+ Nâng cao sức đề kháng, bổ sung dinh dưỡng, điện giải

- Viêm thanh quản có khó thở

+ Khó thở thanh quản độ I: điều trị nội khoa

+ Khó thở thanh quản độ II: mở khí quản cấp cứu

+ Khó thở thanh quản độ III: mở khí quản cấp cứu kết hợp hồi sức tích cực

2.3.2 Điều trị cụ thể

- Kháng sinh

+ Nhóm beta lactam: Amoxicilin, cephalexin, các cephalosporin thế hệ 1,2 như: cefadroxyl, cefaclor, cefuroxime, các thuốc kháng men betalactamse: acid clavulanic, sulbactam…

+ Nhóm macrolide: azithromycin, roxithromycin, clarythromycin…

- Kháng viêm

+ Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone…

+ Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…

- Điều trị tại chỗ

+ Khí dung, bơm thuốc thanh quản bằng các hỗn dịch kháng viêm corticoid (hydrococtison, dexamethason…), kháng viêm dạng men (alpha chymotrypsin…), kháng sinh (gentamycin…)

+ Xúc họng bằng các dung dịch sát khuẩn, giảm viêm tại chỗ: BBM…

- Hạ sốt, giảm đau: truyền dịch, paracetamol, aspirin

- Nâng đỡ cơ thể: bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin, dinh dưỡng

2.4 Tiến triển và biến chứng

Viêm thanh quản cấp ở người lớn không gây ra các tình trạng nguy hiểm có khả năng hồi phục tốt, nhưng ở trẻ em phải theo dõi sát vì dễ gây khó thở thanh quản, có thể ảnh hưởng đến sinh mạng

Viêm thanh quản cấp có thể tiến triển thành viêm phế quản, viêm phổi nhưng hiếm gặp

2.5 Phòng bệnh

- Giữ ấm cho trẻ em về mùa lạnh, tránh lạm dụng giọng quá sức ở người lớn

- Tránh tiếp xúc trực tiếp với người đang bị viêm đường hô hấp trên, cúm…

- Viêm thanh quản cấp ở trẻ em cần theo dõi sát đề phòng tiến triển xấu

Trang 16

3 Viêm thanh quản mạn tính

3.1 Nguyên nhân

Yếu tố thuận lợi:

- Do lạm dụng giọng: nói to, nói nhiều, gắng sức… ở những nghề như giáo viên, tiếp thị, ca sĩ

- Do bệnh lý của đường hô hấp như: viêm mũi xoang, viêm họng, viêm amiđan, viêm phế quản

- Hít phải khí độc như hút thuốc lá, thuốc lào, hoá chất

- Khí hậu ẩm ướt, thay đổi quá nhiều nhiệt độ trong ngày, một số nghề nghiệp làm việc ngoài trời, nấu ăn, làm thuỷ tinh

- Các bệnh toàn thân: bệnh goute, bệnh gan, béo phì

- Hội chứng trào ngược (GERD)

3.2 Chẩn đoán

3.2.1 Lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: nhìn chung không có dấu hiệu đặc biệt, trừ VTQ do lao hoặc

do bệnh toàn thân khác, sẽ có dấu hiệu của bệnh toàn thân ấy

- Triệu chứng cơ năng:

+ Thay đổi giọng nói: đầu tiên tiếng nói không vang, làm cho người bệnh phải cố gắng nhiều mới nói to được, về sau tiếng nói bị rè, khàn và yếu Nhìn chung khàn tiếng là dấu hiệu quan trọng nhất, khàn tiếng kéo dài lúc tăng, lúc giảm, kèm theo ho, đôi khi có kèm cảm giác nói đau Bệnh nhân luôn phải đằng hắng cho giọng nói được trong

+ Ho khan vào buổi sáng do chất nhầy xuất tiết bám ở thanh quản Ngoài ra còn có cảm giác ngứa, cay và khô rát ở vùng thanh quản

- Triệu chứng thực thể: soi họng thanh quản thấy:

+ Chất nhày đọng lại ở một số điểm cố định, điểm giữa phần ba trước và phần ba giữa của dây thanh, đó chính là vị trí hình thành nên hạt xơ nếu quá trình viêm nhiễm liên tục kéo dài Khi bệnh nhân ho thì chất nhày mất đi, nhìn thấy tổn thương sung huyết ở vị trí trên

+ Dây thanh cũng bị thương tổn: ở mức độ nhẹ dây thanh bị sung huyết đỏ, mạch máu dưới dây thanh giãn làm toàn bộ dây thanh đỏ, có khi nhìn thấy những tia đỏ Ở mức độ nặng dây thanh bị quá sản và tròn như sợi dây thừng, niêm mạc hồng, đỏ, mất bóng

+ Băng thanh thất cũng quá phát to và che kín dây thanh khi phát âm

Trang 17

+ Trong trường hợp viêm thanh quản lâu ngày có thể thấy được đường vằn hoặc kẻ dọc trên mặt thanh đai

+ Nếu viêm thanh quản do đái tháo đường, thấy niêm mạc ở màn hầu và họng cũng dày và xuất tiết

- Khàn tiếng trên 3 tuần, ho khan

- Niêm mạc họng thanh quản tiết nhày

- Dây thanh dày mất bóng đôi khi có bờ răng cưa, mạch máu nổi, sung huyết, có thể

có hạt xơ…

3.2.4 Các thể lâm sàng

- Phù Reinke: Do khoảng Reinke có cấu trúc lỏng lẻo nên dịch viêm tích tụ làm phù

nề một hoặc cả hai bên dây thanh, giống như dạng polyp Bệnh nhân khàn tiếng nặng, kéo dài, tăng dần

- Hạt xơ dây thanh: viêm thanh quản mạn tính tái phát hoặc phát triển thành hạt xơ dây thanh Hạt xơ là loại u nhỏ bằng hạt tấm nhỏ, đường kính khoảng 1mm, mọc ở bờ

tự do của dây thanh ở vị trí 1/3 trước và 1/3 giữa của hai dây thanh Khi phát âm hai hạt xơ ở hai bên dây sẽ tiếp xúc với nhau làm cho dây thanh ở phía trước và phía sau không thể tiếp xúc được gây ra khàn tiếng

3.2.5 Chẩn đoán phân biệt

- Khối u ở thanh quản: u nang, polip, papilom, ung thư thanh quản Thường khàn tiếng từ từ tăng dần, mức độ khàn nặng hơn, soi thanh quản và sinh thiết khối u cho chẩn đoán xác định

- Liệt thần kinh hồi qui: xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, sặc các chất lỏng vào phổi Mức độ khàn tiếng nặng, mất tiếng

3.3 Điều trị

3.3.1 Nguyên tắc điều trị

- Hạn chế sử dụng giọng khi điều trị bệnh

- Điều trị tại chỗ: thuốc kháng viêm, giảm phù nề: corticoid, kháng viêm dạng men…

- Điều trị toàn thân: thuốc kháng viêm, giảm phù nề: corticoid, kháng viêm dạng men…

Trang 18

- Điều trị các ổ viêm mũi họng, viêm xoang, hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực quản

và các bệnh toàn thân khác

- Liệu pháp luyện giọng

- Phẫu thuật khi điều trị nội khoa không hiệu quả, VTQ có hạt xơ dây thanh

3.3.2 Điều trị cụ thể

- Tại chỗ

Xông, khí dung họng thanh quản: Hydrocortisone + Alpha chymotripsine…

- Toàn thân

+ Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone…

+ Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…

+ Hạt xơ dây thanh

+ Viêm thanh quản mạn kết hợp bệnh lý khối u thanh quản

- Nâng đỡ cơ thể

Bổ sung yếu tố vi lƣợng, sinh tố, vitamin, dinh dƣỡng

3.4 Tiến triển và biến chứng

Viêm thanh quản mạn tính điều trị dai dẳng, tiến triển thành hạt xơ dây thanh

3.5 Phòng bệnh

- Khi bị viêm thanh quản cấp cần điều trị triệt để

- Điều trị các viêm nhiễm ở họng, mũi, xoang

- Tránh tiếp xúc với các chất hơi, hoá chất độc, sử dụng giọng hợp lý, nghỉ giọng khi

có viêm nhiễm mũi họng và viêm đợt cấp

Trang 19

Chương 13

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý dị vật đường thở

- Trình bày hội chứng xâm nhập trong dị vật đường thở

- Trình bày một số đặc điểm dịch tễ học của dị vật đường thở

- Trình bày triệu chứng của dị vật đường thở ở các vị trí káhc nhau

- Nêu ra đựơc nguyên tắc xử trí của dị vật đường thở

- Tuyên truyền giáo dục, dự phòng dị vật đường thở

Áp dụng kiến thức về bệnh lý dị vật đường thở và ứng dụng trong lâm sàng

- Võ Tấn, Nguyễn Văn Đức: Dị vật đường thở là đuôi bút máy rơi vào trong phế quản Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 2/1963

- Nguyễn Văn Đức, Lương Sỹ cần: 487 dị vật đường thồ gặp tại Viện Tai-Mũi-Họng Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 1/1978

- Nguyễn Văn Đức, Lê Xuân Cành: 24 trường hợp đuôi bút máy rơi vào trong phế quản; Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Hà Nội 6/1978

- Nguyễn Văn Đức, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn: 666 dị vật đường thở trẻ em gặp tại khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Nhi đồng I Nội san Tai-Mũi-Họng Hà Nội 2/1996

Trang 20

+ Xác định dị vật đường thở là một cấp cứu trong TMH, xử trí không kịp thời có thể

tử vong

+ Quyết định chuyển bệnh nhân lên tuyến trên kịp thời

Dị vật đường thở là một câp cứu tai mũi họng thường gặp ờ trẻ em và cũng có thể gặp

ở người lớn, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời thì có thể dẫn đến tử vong cho nạn nhân Bài viết chủ yếu đề cập đến tình hình mắc dị vật đường thở ở trên toàn thế giới, đặc biệt ở Việt Nam trong đó, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và các loại dị vật đường thở bị bỏ qua được chú trọng Trong bài viết có giới thiệu nghiệm pháp Heimlich được thực hiện trong các trường hợp dị vật nằm tại ngã ba đường ăn-đường thở

2.1 Tình hình dị vật theo một số tài liệu nước ngoài

Trong báo cáo của Hội đồng an toàn quốc gia của Mỹ (National safety council of America) năm 1980 cho biết có khoảng 1000 trường hợp tử vong do DVĐT trong đó

có 600 trẻ em dưới 16 tuối Tại khoa lâm sàng bệnh viện Chevalier Jackson, khoa Y trường Đại học Temple (Philadelphia, Mỹ) hiện lưu trữ 6.000 DVĐT và DVĐA đã soi gắp được tại bệnh viện trong vòng 50 năm DVĐT thường gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, trong đó bệnh nhân nam nhiền hơn bệnh nhân nữ (tỉ lệ Nam/Nữ=l/4)

Trang 21

2.2 Tình hình DVĐT ở Việt Nam

Cùng với sự phát triển của mạng lưới tai-mũi-họng, số trường hợp DVĐT được phát hiện và cứu sống ngày càng tăng Lúc đầu, việc chẩn đoán và diều trị các trường hợp DVĐT chỉ tập trung tại các trung tâm Y tế lớn như Hà Nội, Tp HCM ngày nay phần lớn trung tâm y tế của các tỉnh đều có khả năng xử trí các trường hợp này

Khoa TMH - Bach Mai Hà Nội sau là viện TMH (từ

2.3 Tính chất của dị vật

2.3.1 Ở nước ngoài

Số liệu của Rothmann, Boeckman (Anh, 1980) trong 200 trường hợp DVĐT lấy dược ghi nhận: nhiều nhất là hạt lạc (86), mảnh thức ăn (32), cà rốt (18), hạt quả (8), xương (27), chất dẻo plastic (19), răng (4), kim loại (4)

Thống kê của Pasaoglu, Y, Boser (Thổ Nhĩ Kỳ, 1990) Các tác giả đã gắp được 639

dị vật Nhiều nhất là hạt hướng dương (135), hạt đậu xanh ve (67), hạt dưa (46), hạt

dẽ (63), hạt lạc (46), nắp bút bi (21), chất dẻo (28), kim loại (10)

- Dị vật có nguồn gốc từ thực vật: 458 trường hợp (47%) da số là hạt na, hạt dưa

- Dị vật kim loại hay chất dẻo 165 trường hợp (14%) phần lớn là cặp tóc, vỏ dạn, đầu đạn, đuôi bút máy

Tại Khoa Tai-Mũi-Họng Bệnh viện Nhi đồng I, Tp HCM qua 966 trường hợp cho thấy:

- Nguồn gốc thực vật: (854) trong dó hạt na (258), hạt dưa (257), hạt lạc (251), hạt sapôchê (24), hạt cháo cơm (11)

- Nguồn gốc động vật (106): xương cá (84), vỏ tôm (7)

Trang 22

- Nguồn gốc kim loại, chất dẻo, không xác định (36)

Trong các loại dị vật cần lưu ý 4 loại đặc biệt:

- Dị vật sống là một loại đỉa ở miền núi, cũng có thể gặp ở miền Nam cũnh như ở miền Bắc, có tên là Dinobdella ferox, chúng có thể sống hàng tháng, hàng năm tại đường hô hấp trên (vòm mũi – họng) hay đường hô hấp dưới (khí phế quản) Đây là một loại DVĐT di động

- Dị vật là chất plastic: bản thân chúng tôi đã gặp tới 25 trường hợp là đuôi bút máy rơi vào phế quản ở học sinh cấp II

- Một tai nạn trong ngành y xảy ra trong khi uống thuốc: viên thuốc mắc lại ở thanh quản, lấp kín thanh môn gây tử vong không kịp cấp cứu

- Một số bệnh nhân có bệnh ở thanh quản, phải mở khí quản đeo canun lâu ngày hàng tháng, hàng năm, canun bị hen rĩ gãy ra, rơi xuống khí phế quản

2.3.3 Về vị trí của dị vật

Tính chất của dị vật thường quyết dịnh vị trí của dị vật

Ở nước ngoài, da số DVĐT nằm tại khí - phế quản

Ở Việt Nam, ngoài vị trí khí - phế quản, khá nhiều dị vật nằm mắc tại thanh quản (xương cá, mang cá)

Dị vật lỏng, sệt (bột, cháo) có thể toả khắp thanh khí phế quản

3 LÂM SÀNG

Một đứa trẻ nếu dang ăn ngậm trong miệng một vật gì bổng lên cơn ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, lên cơn khó thở phải nghĩ đến DVĐT Và các triệu chứng trên gọi là hội chứng xâm nhập (syndrome de penetration), là một phản ứng của cơ thể tìm cách tống dị vật ra bên ngoài Tùy theo vị trí của dị vật mà có các triệu chứng khác nhau

3.1 Dị vật thanh quản

Thường gặp là mang cá, vảy cá, xương cá, vỏ tôm cua mắc ở thanh môn hay hạ thanh môn Triệu chứng là khó thở thanh quản (khó thở chậm, thì hít vào) kèm theo là khàn tiếng hay mất tiếng Nguyên nhân khó thở là do dị vật làm hẹp dường thở, sau đó còn gây phù nề niêm mạc làm tăng khó thở Trường hợp dị vật mắc kẹt ở thanh môn (mắc vào hai hố Morgagni), có thể làm bệnh nhân chết ngay không kịp cấp cứu (tác giả đã gặp hai trường hợp: một viên Aspirin và một viên sắt)

Trang 23

Một dị vật lớn hơn thí dụ như hạt sapôchê (miền bắc gọi là hồng xiêm) có thể gây triệu chứng tức, đau ngực, cảm giác khó thở một bên phổi Dị vật dù lớn hay nhỏ đến chậm các ngày sau (từ ngày thứ 2, thứ 3) thường có dấu hiệu nhiễm trùng cấp đường

hô hấp: phế quản phế viêm có sốt, ho, khó thở

3.4 Thể lâm sàng đặc biệt: dị vật lâu ngày bị bỏ qua

Đây là loại dị vật đặc biệt, thầy thuốc thường bỏ qua chẩn đoán, bệnh nhân thường được khám và diều trị tại các khoa hô hấp trẻ em hay người lớn, khoa Lao, bệnh nhân thường được chẩn đoán với các tên bệnh khác nhau: viêm phế quản mạn tính, viêm phổi, hen, lao phổi Sau đây là một vài số liệu

Bệnh viện Sơn La 1987 - 1989 15 con đỉa

Tài liệu nước ngoài (Soulas - Pháp) ghi nhận một trường hợp bệnh nhân nữ tên Lisette có một dị vật bỏ qua 27 năm trong phế quản gốc T là một chiếc đinh vít

Bản thân chúng tôi có gặp tại trung tâm TMH Tp HCM năm 1990 hạt sabôchê nằm trong phế quản gốc trái 43 năm! Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suốt nhiều năm như một trường hợp lao đã từng có biến chứng tràn mủ màng phổi

4 CHẨN ĐOÁN DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

Hội chứng xâm nhập có một giá trị rất lớn trong chẩn đoán DVĐT Tuy nhiên, ở trẻ

em, khi hội chứng xâm nhập không được chứng kiến dễ bị bỏ qua Ngoài ra, cũng có trường hợp dị vật trơn tuột xuống phế quản, cơ thể chưa kịp phản ứng bằng cách ho tống ra ngoài nên không có hội chứng xâm nhập (trong 24 trường hợp dị vật là đuôi bút máy rơi vào phế quản, có 3 trường hợp không có hội chứng xâm nhập)

Trang 24

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng: toàn thân, cơ năng, thực tế; tùy tính chất của dị vật, vị trí của dị vật, bệnh nhân đến sớm hay muộn mà có các triệu chứng khác nhau

Chụp X quang tư thế thẳng và nghiêng ở cuối thì hít vào và thở ra, có thể thấy:

a Dị vật cản quang (kim loại, xương)

b Hình ảnh xẹp phổi (thùy phổi, hoặc một bên phổi)

c Hình ảnh khí phế thũng do bít tắc (emphysème obstructs) không hoàn toàn một bên phổi

Sau cùng, soi nội quản (thanh khí phế quản) bằng ống soi cứng Chevalier Jackson, Wolf hoặc storz hoặc ống soi mềm Olympus có giá trị cực kỳ quan trọng xác định có

dị vật hay không (có khi phải soi đi soi lại nhiều lần)

5 ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

5.1 Vấn đề mở khí quản

Mở khí quản dược chỉ dịnh khi có khó thở, nhất là khi khó thở thanh quản độ 2, độ 3 Ngoài ra MKQ còn cho phép thầy thuốc có thể tiến hành soi gắp dị vật một cách an toàn, nhất là trong các trường hợp dị vật khó gắp, có khi phải soi đi soi lại nhiều lần Việc MKQ nhằm tránh phù nề thanh quản bằng đường tự nhiên

Tại các địa phương trong điều kiện hiện nay, khi gặp các trường hợp dị vật đường thở nên tiến hành MKQ để tránh tai biến khó thở đưa đến tử vong (đã có một số trường hợp mặc dù đã lấy được dị vật mà không mở khí quản, nhưng sau soi vài giờ, thanh quản bị phù nề gây khó thở và tử vong xử trí không kịp)

5.2 Vấn đề soi thanh khí quản gắp dị vật

Những ống nội soi hiện nay chủ yếu là ống cứng kiểu Chevalier Jackson Một số trung tâm có trang bị một số ống nội soi cứng có nguồn sáng lạnh (Wolf, storz), hoặc ống nội soi mềm (Olympus)

Soi thanh khí phế quản dưới gây mê tĩnh mạch có dùng thuốc giãn cơ là một bước tiến bộ của ngành nội soi Tai-Mũi-Họng trong vài chục năm gần đây Có thể nói hầu hết các nước trên thế giới (Mỹ, Anh, Pháp, Đức) đều áp dụng phương pháp gây mê toàn thân co giãn cơ khi thực hiện nội soi gắp dị vật Việc áp dụng phương pháp vô cảm trên tại các trung tâm Y tế ở Việt Nam đã đem lại kết quả rất tốt, giảm các tai biến so với dùng phương pháp gây tê như trong trường hợp dị vật là hạt sapôchê, khi soi dù gắp đúng hạt nhưng khi lấy ra rất chật vật về sau phải soi gắp dị vật dưới gây

mê và lấy ra rất nhẹ nhàng

Trang 25

Ống nội soi mềm chỉ dùng chủ yếu trong chẩn đoán xác định dị vật, những dị vật nhỏ cũng có thể dược gắp qua ống nội soi mềm

5.3 Điều trị và theo dõi toàn thân

Soi và gắp dị vật chỉ mới là một thì của của điều trị dị vật

Ngay sau dị vật được gắp ra, nhất là các loại dị vật khó lấy, dị vật đến muộn dã có biến chứng ta cần theo dõi hai vấn dề chảy máu và khó thở

Nếu khó thở tăng lên, cần phải kiểm tra ngay Chụp X quang lồng ngực tư thế thẳng

và tư thế nghiêng xem có hay không dấu hiệu tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

Thuốc giảm đau, thuốc hạ nhiệt

Bù nước và điện giải, các vitamine

5.4 Thao tác Heimlich

- Dị vật dường thở đa số gặp ở trẻ em, trên thế giới cũng như trong nước Tuy nhiên

có một loại dị vật ở ngã ba đường ăn và đường thở mà càng ngày càng phát hiện thấy nhiều tại các nước phát triển ở người có tuổi Riêng ở Mỹ tài liệu chính thức cho thấy hàng năm có 3.000 trường hợp tử vong do loại dị vật này mà trước kia chẩn đoán nhầm, cho nguyên nhân tử vong là do động mạch vành (có tên là Cafe coronary- xảy

ra ở tiệm ăn) Thực ra khi mổ tử thi thấy có dị vật thường là miếng bít-tết lấp vùng hạ họng

Tại Việt Nam chúng ta cũng dã gặp loại dị vật này: Người già móm răng, bị hóc hạt thị, hóc bánh dày Bản thân tác giả đã gặp bệnh nhân hóc hòn bông cầu, tai nạn do Bác sĩ trẻ cắt Amiđan gây nên, gặp trẻ em hóc quả chôm chôm lọt xuống hạ họng

- Loại dị vật thường rất nguy hiểm sớm gây tử vong, nếu điều trị cấp cứu không kịp thời Tại Việt Nam mấy năm gần đây một số tài liệu có nói đến thao tác Heimlich (Manoevre de Heimlich) rất hữu hiệu đối với loại dị vật này

Thao tác do Bác sĩ Henry J.Heimlich giới thiệu năm 1974, được phổ biến rộng rãi tại

Mỹ, sau ra các nước Thao tác nhằm tạo ra một áp lực đột ngột dể tống không khí còn lại trong đường thở dưới (phổi, phế quản, khí quản) Áp lực này sẽ làm bật dị vật giống như khi ta bóp một chai nhựa thật mạnh để nút chai bật ra

Trang 26

9 tháng sau do áp dụng thao tác này đã có báo cáo cứu được 162 nạn nhân Đã có nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp cấp cứu này: vỗ mạnh vào lưng, ngón tay móc họng, bàn tay ấn mạnh vào ngực Một hội nghị vào tháng 7/1985 của Hội chữ thập đỏ và Hiệp hội Tim của Mỹ đã đi đến nhất trí: Thao tác Heimlich cần dược áp dụng ban đầu để điều trị nạn nhân mắc dị vật ở họng Các biện pháp khác đều phiêu lưu nguy hiểm

- Để phân biệt với bệnh động mạch vành (co thắt động mạch vành, nhồi máu cơ tim) cần chú ý:

+ Nếu do dị vật thì thường xảy ra giữa một bữa ăn, bệnh nhân đang ngậm thức ăn trong miệng Sau khi xảy ra tai nạn, nạn nhân không nói được, một bàn tay ôm lấy cổ, một ngón tay chỉ vào cổ

+ Nếu do động mạch vành, nạn nhân lúc đầu có thể nói được, tay thường ôm lấy ngực, ôm lấy vùng tim

Kỹ thuật: Có hai tình huống: nạn nhân tỉnh và nạn nhân bất tỉnh

- Nạn nhân tỉnh:

Có thể để nạn nhân ở tư thế đứng hay tư thế ngồi trên ghế dựa Người cấp cứu đứng sau nạn nhân, hai cánh tay ôm vòng trước ngực nạn nhân Một bàn tay nắm lại, bàn tay kia nắm lấy cổ tay của bàn tay nắm Nắm tay để vào bụng nạn nhân trên rốn, dưới xương ức

Bằng một dộng tác giật đưa từ dưới lên, nhằm đẩy cơ hoành tống không khí

trong phổi, khí quản, phế quản, hy vọng dị vật bật lên miệng Một động tác cần mạnh, dứt khoát, làm di làm lại 10 lần Cần theo dõi miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra

- Nạn nhân bất tỉnh:

Đặt nạn nhân ở tư thế nằm Người cấp cứu quỳ trên người bị nạn

Đặt bàn tay trên bụng nạn nhân, giữa rốn và xương ức, bàn tay kia đặt trên bàn tay này Làm động tác dẩy mạnh và nhanh lên phía trên, làm đi làm lại 10 lần

Trang 27

- Thao tác Heimlich, ở nước Mỹ và một số nước thực sự đã cứu sống được nhiều nạn nhân, nhất là người có tuổi bị tai nạn là miêng thức ăn rơi xuống hạ họng Và thao tác

đã được đưa vào chương trình huấn luyện của Hội Chữ Thập Đỏ

Tại Việt Nam, có thể tai nạn này chưa nhiêu lắm, nhưng trong chương trình của săn sóc sức khỏe ban đầu của Ngành Y tế cần đưa vào vấn đề này

Thầy thuốc Tai Mũi Họng cần phổ biến thao tác này trong cấp cứu dị vật dường thở Tất nhiên không phải trường hợp nào cũng áp dụng Ngoài ra trong túi áo của thầy thuốc luôn luôn có sẵn một lưỡi dao có thể là lưỡi dao cạo dể mở khí quản khi cần thiết (mở màng giáp nhẫn)

6 KẾT LUẬN

Dị vật đường thở ở Việt Nam cũng như trên trên thế giới là một cấp cứu Tai-Mũi- Họng thường gặp ở trẻ em và cũng là người lớn dễ dẫn đến tử vong vì vậy vấn đề phòng bệnh cần được đặt ra:

- Cần phổ biến sự nguy hiểm của DVĐT

- DVĐT do thức ăn gây nên, vì vậy trẻ em nhỏ tránh không ăn cháo, bột, thức ăn có lẫn xương (nhất là xương cá) Hoa quả trái cây cần chú ý ba loại hạt gây dị vật nhiều nhất là hạt na, hạt dưa, hạt lạc; vì vậy trẻ nhỏ tuyệt dối không cho ăn, ngậm các hạt trên

- Riêng đối với hạt sapôchê là hạt có thể gây dị vật ở cả trẻ em và người lớn, khi ăn nên cắt trái cây theo đường xích đạo, lấy hạt ra ròi cắt thành miếng, không lẫn hạt để

Trang 28

Chương 14

DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN VÀ BIẾN CHỨNG ÁP XE THỰC QUẢN

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý dị vật đường ăn và biến chứng áp xe thực quản

- Trình bày được dịch tễ học của dị vật đường ăn

- Trình bày dấu hiệu Xquang của dị vật đường ăn

- Liệt kê 4 loại dị vật thực quản thường gặp

- Nêu ra đựơc 4 biến chứng của dị vật thực quản

- Trình bày các nguyên tắc điều trị của dị vật đường ăn

- Tuyên truyền, giáo dục, dự phòng dị vật đường ăn

Võ Tấn, Tai Mũi Họng thực hành Tập 3, 1993

Xác định dị vật đường ăn là một cấp cứu trong tai mũi họng, nếu xử trí không đúng, không kịp thời có thể gây biến chứng, tử vong

Trang 29

1 TỔNG QUÁT

1.1 Dị vật

Dị vật đường ăn là một cấp cứu trong Tai Mũi Họng, có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào,

cả nam lẫn nữ và chủng loại của dị vật cũng hết sức phong phú

Hầu hết các dị vật là các loại xương: xương cá, xương gà, xương vịt, xương chó, xương heo những dị vật như đồng xu, khuyu áo chỉ thấy ở trẻ em

Ngoài ra còn có một số các dị vật đặc biệt như hạt trái cây (hạt sa bô chê), đinh, cọng kẽm, răng giả, gần đây còn có một loại dị vật là viên thuốc còn vỏ bọc

Hoàn cảnh hóc dị vật đường ăn hầu hết là do sự lơ đễnh trong khi ăn uống (ăn vội vàng, vừa ăn vừa cười giỡn, ăn trong bóng tối không thấy xương)

1.2 Vị trí

- Các dị vật lớn thường không qua được miệng thực quản mà nằm lại tại hạ họng, có khi lấp một phần thanh môn và làm bệnh nhân khó thở

- Các dị vật trung bình như mảnh xương, răng giả có thể qua được miệng thực quản

và tiếp tục đi xuống dưới thực quản

- Theo Gregory và cộng sự:

+ > 70% dị vật sẽ kẹt lại ngang tầm C6 - miệng thực quản

+ > 15% dị vật ở đoạn giữa thực quản ngang tầm vùng quai động mạch chủ và ngã ba khí quản

+ > 15% dị vật ở đoạn dưới thực quản ngang vị trí cơ vòng thực quản dưới- là chỗ nối của thực quản vào dạ dày

- Theo Nandi P.Ong GB và cộng sự khảo sát 2.394 ca dị vật thực quản:

+ > 10 - 20% dị vật thực quản đi qua được toàn bộ dường tiêu hóa

+ > 50 - 80% dị vật thực quản vướng lại ở thực quản cổ

- Nếu thực quản bị sẹo hẹp ỏ vị trí nào thì dị vật sẽ dừng lại ở vị trí đó

1.3 Bệnh sinh

Tùy loại dị vật mà thương tổn ở thực quản sẽ khác nhau

Trang 30

Các dị vật bằng kim khí hoặc chất trơ như đồng xu, khuy áo có thể ở lại lâu trong thực quản mà không gây ra thương tổn, chỉ làm sung huyết nhẹ niêm mạc ở vị trí tiếp xúc

Những dị vật sắc bén và ô nhiễm như các loại xương gà, cá, vịt sẽ gây trầy sướt, rách niêm mạc và làm viêm niêm mạc thực quản tại chỗ sau đó tiến triển dến áp xe dưới niêm mạc, thủng thực quản, viêm tấy quanh thực quản và áp xe thực quản Đôi khi quá trình viêm loét có thể làm thủng các mạch máu lớn lân cận thực quản như quai dộng mạch chủ

2 DỊCH TỄ HỌC

- Theo Gregory P.Conners, 75.000 dị vật thực quản ở bệnh nhân <19 tuổi đã được báo cáo ờ 67 Trung Tấm ở Mỹ năm 1996 và tần suất suất cao nhất ở trẻ em từ 6 tháng đến 4 tuổi

- Trong một khảo sát hơn 1.500 bậc cha mẹ, có 4% trẻ em đã từng có dị vật thực quản

là đồng xu

- Theo James N Thompson và J.Dall Browne, dị vật thực quản gây tử vong 1.500 ca hàng năm ở Mỹ, đối tượng là trẻ em thường hay gặp nhất

- Tỷ lệ Nam/Nữ ở trẻ em là 1/1, ở người lớn nam thường nhiều hơn nữ

- Ở Việt Nam, trong 2 năm 1995 - 1996 Bệnh Viện Bạch Mai đã nhận 130 ca dị vật thực quản, trong số đó chỉ có 15 trẻ em

- Tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng TP HCM, trong 7 năm (1991 - 1997), đã tiếp nhận 3.249 ca nghi dị vật thực quản và đã soi lấy dị vật thực quản cho 1.405 ca, đa số là xương cá, gà, heo

- Ngay sau khi lỡ nuốt dị vật, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng vướng họng, nuốt khó

và nuốt đau Đa số bệnh nhân có xu hướng nuốt vài cục cơm hoặc chuối để hy vọng rằng các cục cơm hoặc chuối này sẽ kéo dị vật xuống dạ dày

- Một số bệnh nhân có cảm giác tức ở cổ, sau xương ức, nước bọt thường tiết ra nhiều, bệnh nhân thường nhổ ra vì sợ nuốt xuống sẽ đau

Trang 31

- Dị vật thực quản thường không gây triệu chứng ồ ạt như dị vật đường thở.Trong trường hợp nuốt phải dị vật to, bệnh nhân có thể có các triệu chứng ngạt thở, tím tái nôn oẹ do dị vật kẹt lại ở hạ họng, và rơi vào tiền đình thanh quản và gây ra phản xạ

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt vừa 38 - 39°c, bạch cầu tăng, hơi thở hôi

+ Nuốt rất đau, không ăn được, chỉ uống được nước

+ Vùng cổ có khi sưng nhẹ, ấn đau, lọc cọc thanh quản-cột sống cổ mất nếu dị vật nằm khoảng ngang tầm C6 (miệng thực quản)

3.1.3 Giai đoạn 3: Áp xe thực quản (có túi mủ ngoài thực quản)

- Nếu tiếp tục tiến triển không được điều trị, dị vật sẽ làm thủng thực quản, quá trình viêm lan rộng ra thành thực quản và gây viêm tấy xung quanh thực quản cố

+ Cử động cổ hạn chê quay cổ khó khăn

+ Máng cảnh hai bên sưng nề, đóng bánh, ấn vào bệnh nhân đau

- Cận lâm sàng

Trang 32

+ Chụp X quang: Thấy ổ áp xe trước cột sống cổ lớn, có mức nước hơi, có thể thấy dị vật nếu dị vật cản quang

+ Đau sau xương ức, giữa hai bả vai

+ Bệnh nhân đi lom khom

+ Tràn khí dưới da thượng đòn, hõm ức

+ Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng cho thấy tràn khí trung thất

Dấu hiệu MINNEGEROD: khoảng sáng bất thường do tràn khí trước cột sống lưng + Diễn biến: Viêm trung thất và áp xe trung thất

4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

4.1 Hóc xương giả

Bệnh nhân đến khám vì vướng họng giống như mắc xương, nuốt nước bọt đau nhưng nuốt thức ăn thì không đau

Máng cảnh hai bên không sưng, lọc cọc thực quản - cột sống cổ (+)

Bệnh nhân vẫn ăn uống được, không sốt, sinh hoạt bình thường

X-quang cổ, không thấy hình ảnh dị vật Soi thực quản: niêm mạc thực quản bình thường, không tổn thương, không có dị vật

Đây là hiện tượng loạn cảm họng Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân: Viêm amiđan hốc mạn tính, viêm xoang mạn tính xuất tiết, giãn tĩnh mạch đáy lưỡi, trào ngược dạ dày thực quản

4.2 Viêm tuyến giáp

Các triệu chứng nuốt đau, sưng cổ, khó nuốt có thể làm nhầm lẫn với hóc xương nhưng khi chụp X quang cổ nghiêng không thấy hình ảnh dị vật

4.3 Áp xe thành sau họng

Trong thể áp xe ở cao ngang tầm C2-C3 có thể nhìn thấy khi đè lưỡi nên khó nhầm với hóc xương, ở thể dưới thấp ngang tầm C6 có thể nhâm lẫn, thường là ổ áp xe do lao cột sống (Bệnh Pott) Chụp X quang cổ nghiêng giúp xác định bệnh lý này

Trang 33

4.4 Dị vật đường hô hấp

Một số dị vật lớn ở thực quản có thể chèn ép khí quản gây ra khó thở gây nhầm lẫn với dị vật khí quản Nếu sau khi soi khí phế quản mà không thấy dị vật, cần phải kiểm tra thực quản

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Soi thực quản

- Soi thực quản là phương pháp tốt nhất và phổ biến nhất để lấy dị vật trên nguyên tắc

dị vật vào bằng đường tự nhiên phải cố gắng lấy ra bằng đường tự nhiên

- Dụng cụ thường sử dụng là ống nội soi Chevalier-Jackson

Khi đưa ống vào họng phải đi chậm, vừa đi vừa quan sát, tránh đi quá nhanh dễ lướt qua bỏ sót dị vật Khi thấy dị vật rồi, dùng kìm gắp nó ra, nếu dị vật ở tư thê khó gắp cần phải xoay lại theo chiều thuận lợi để kéo ra

- Có thể thấy có dịch viêm đục hoặc mủ đục hôi trào lên, có thể thấy thức ăn hoặc thịt bám xung quanh dị vật Nếu bệnh nhân hóc dị vật tương đối lâu ngày, niêm mạc thực quản có hình ảnh phù nề đỏ, hoặc bám giả mạc hoặc sùi lên Có khi thấy được lỗ vỡ của áp xe và khi ấn vùng cổ sẽ thây mủ trào ra từ lõ này

- Trong trường hợp có áp xe dưới niêm mạc, sau khi lây dị vật và hút mủ (lượng mủ ít chỉ khoảng 2-3 ml) cần đặt ống thông mũi-dạ dày cho thực quản nghỉ ngơi, dùng kháng sinh mạnh và theo dõi cho đến khi bệnh nhân hết đau, ăn uống bình thường Trường hợp có lỗ thủng thực quản và có hình ảnh ổ áp xe trên phim X quang cổ nghiêng thì phải có chỉ định mở cạnh cổ dẫn lưu áp xe

5.2 Mở thực quản

- Chỉ định mở thực quản lấy dị vật trong trường hợp:

+ Không thể gắp dị vật ra bằng đường tự nhiên được như trường hợp răng giả lớn với nhiều móc sắt cắm chặt vào niêm mạc

+ Thực quản bị thủng, viêm tấy thực quản

- Sau mổ phải cho bệnh nhân ăn qua ống thông mũi - dạ dày, dùng kháng sinh phổ rộng liều cao

Trang 34

+ Dẫn lưu ổ áp xe bằng penrose

+ Kiểm tra tìm dị vật tại ổ áp xe (nếu dị vật đã đi ra khỏi thành thực quản) hoặc soi thực quản sau đó tìm dị vật + May da thưa

- Hậu phẫu:

+ Rút penrose sau 24-48 giờ

+ Săn sóc vết mổ mỗi ngày + Soi thực quản kiểm tra trước khi bệnh nhân xuất viện

6 TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Bản chất dị vật: Nếu dị vật tròn nhẳn, trơn láng, khồng ô nhiễm thường không đáng ngại Nếu dị vật sắc bén, ô nhiễm như xương động vật, răng giả thường gây ra biến chứng nguy hiểm và có tiên lượng xấu

- Thời gian hóc dị vật đến lúc nhập viện: Nếu dị vật được lấy ra sớm trong vòng 6 giờ đầu thì tiên lượng tốt Nếu dị vật được lấy ra trễ, nhất là sau khi đã được soi trước đó

mà không lấy được làm niêm mạc thực quản trầy sướt thì nguy cơ nhiễm trùng rất cao, tiên lượng xấu

- Cuối cùng tiên lượng còn phụ thuộc vào sự khéo tay của Thầy thuốc và chất lượng của dụng cụ gắp dị vật

- Khi đã xuống dạ dày thì dị vật sẽ bị đào thải ra ngoài, chất xơ và phân sẽ bao bọc lấy dị vật không để nó làm thương tổn ruột

7 KẾT LUẬN

- Dị vật đường ăn là một cấp cứu trong Tai Mũi Họng với lần suất khá cao khoảng

450 trường hợp nghi ngờ hóc dị vật và khoảng 200 dị vật được lấy mỗi năm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM

- Chẩn đoán và điều trị tương đối đơn giản, chủ yếu là dựa vào phim X quang và soi thực quản lấy dị vật

- Tuy nhiên tiên lượng tùy thuộc rất nhiều vào bản chất dị vật và thời gian từ lúc hóc đến lúc điều trị Thời gian này càng dài thì biến chứng càng nặng và nguy cơ tử vong cao khi đã hình thành ổ áp xe lan đến trung thất

- Để phòng bệnh, cần tuyên truyền giáo dục nhằm nâng cao hiểu biết của bệnh nhân, tránh các thói quen ăn uống không tốt như ăn quá nhanh, vừa ăn vừa cười giỡn, ăn

âm thầm trong bóng dêm

- Ngoài ra, cần cảnh báo dể bệnh nhân đến bệnh viện càng sớm càng tốt để dược soi lấy dị vật, tránh các biến chứng áp xe và hạn chế tỉ lệ tử vong

Trang 35

Chương 15 NGHE KÉM

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý nghe kém

- Nêu ra được sơ lược giải phẫu, nguyên nhân, phân loại và mức độ nghe kém

- Trình bày được cách khám bệnh nhân nghe kém

- Nêu ra được các phương pháp thăm dò chức năng thính giác

Áp dụng kiến thức về bệnh lý nghe kém và ứng dụng trong lâm sàng

+ Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN + Bài giảng Tai mũi họng Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên: BS.CKII: DƯƠNG HỮU NGHỊ

Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược TP HCM, Bài giảng Tai Mũi Họng,

1998

+ Nghe kém là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, ảnh hưởng nhiều đến học tập, phát triển trí tuệ nhất là ở trẻ em

+ Nghe kém có thể phòng ngừa được

Trang 36

1 Đại cương

Được gọi là nghe kém khi có sự giảm sút sức nghe trên 15decibel (dB) xảy ra ở một hoặc nhiều tần số Nghe kém không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, một dấu hiệu giảm sút khả năng nghe Nghe kém khá thường gặp, có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào

và làm cho việc giao tiếp khó khăn

Sơ đồ cấu tạo tai, bộ máy thính giác ngoại biên

(Nguồn: Ngô Ngọc Liễn)

2 Nguyên nhân gây nghe kém

2.1 Nghe kém thể truyền âm

2.1.1 Bệnh tích ở tai ngoài

- Nút ráy tai, dị vật ống tai ngoài

- Viêm ống tai ngoài do vi khuẩn, nấm

- Chồi xương, u ống tai ngoài

- Chấn thương tai ngoài: mất vành tai, vỡ xương ống tai

- Các dị vật bẩm sinh tai ngoài

2.1.2 Bệnh tích ở tai giữa

- Tắc vòi nhĩ

- Viêm tai giữa

Trang 37

- Viêm tai xương chũm

- Xốp xơ tai

- Chấn thương tai giữa

2.2 Nghe kém thể tiếp âm

2.2.1 Bệnh tích ở tai trong

- Viêm nhiễm do vi khuẩn, virus

- Nhiễm độc thuốc (nhóm aminoglycoside), các hóa chất

- Thay đổi áp lực nội sinh: Bệnh Ménière

- Chấn thương: trực tiếp, âm thanh, thay đổi áp lực

- Di truyền

2.2.2 Tổn thương ở thần kinh thính giác

- U dây thần kinh VIII

- Viêm do virus (zona, quai bị, ), do nhiễm khuẩn (giang mai, )

2.2.3 Bệnh tích ở thần kinh trung ương

- Viêm màng não, viêm não

- U, áp xe não thùy thái dương

3 Phân loại và mức độ nghe kém

3.1 Phân loại nghe kém

Chia làm 3 loại nghe kém

- Nghe kém dẫn truyền: xảy ra do sự gián đoạn hoặc suy giảm dẫn truyền âm thanh từ tai ngoài đến cửa sổ bầu dục

- Nghe kém tiếp nhận: xảy ra do bất thường từ sau cửa sổ bầu dục lên vỏ não

- Nghe kém hỗn hợp: là loại nghe kém vừa dẫn truyền vừa tiếp nhận

Trang 38

4 Khám bệnh nhân nghe kém

4.1 Hỏi bệnh

Nghe kém bắt đầu khi nào? Đột ngột hay tăng dần? Nghe kém một hay hai tai? Có ù tai, nặng tai, choáng váng, chảy tai hay đau tai? Trong gia đình có ai bị nghe kém không? Nghề nghiệp của bệnh nhân, mức tiếng ồn ở nơi làm việc? Có tiền sử đột quỵ, đái tháo đường hay bệnh tim? Đang dùng thuốc gì? Có điều trị kháng sinh, lợi tiểu, Salicylate, hóa trị liệu…?

4.2 Khám

- Bao gồm nhiều thao tác từ đơn giản đến phức tạp tùy theo nguyên nhân nghe kém

và điều kiện của từng phòng khám

- Nhìn, sờ vành tai và mô quanh tai

- Soi tai tìm ráy tai, dị vật, bất thường da ống tai, độ di động, màu sắc, bề mặt giải phẫu màng nhĩ Cần đánh giá chính xác màng nhĩ và sự thông khí tai giữa

5 Các phương pháp thăm dò chức năng thính giác

5.1 Đo bằng tiếng nói

Dùng tiếng nói của chính thầy thuốc hỏi bệnh nhân những câu nói thông thường, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại hoặc trả lời câu hỏi Trong điều kiện một phòng khám có rất nhiều tạp âm, qui định tiếng nói to là 5m, tiếng nói thầm là 50cm; đo từng tai một

5.2 Đo bằng âm thoa

Dùng âm thóa ở các tần số khác nhau để phân biệt sơ bộ nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém tiếp nhận Có 2 nghiệm pháp: Rinne và Weber

- Nghiệm pháp Rinne: so sánh thời gian khí đạo và cốt đạo của 1 tai

- Nghiệm pháp Weber: so sánh thời gian cốt đạo của 2 tai

5.3 Thính lực đồ

Thính lực đồ đơn âm giúp định lượng mất sức nghe theo decibel(dB) cho từng tần số

và xác định thể loại nghe kém, đó là xét nghiệm thính học cần thiết và cơ bản nhất cho tất cả các bệnh nhân nghe kém

Trang 40

5.5 Đo điện thính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Reponse audiometry)

Là phương pháp đo sức nghe khách quan, lợi ích trong việc xác định các tổn thương sau ốc tai và tầm soát những sang thương ảnh hưởng đến đường dẫn truyền thần kinh thính giác như: u thần kinh VIII, u góc cầu tiểu não, tổn thương nhân thính giác ở thân não…

Biểu hiện là một biểu đồ có 5 đỉnh sóng với thời gian tiềm tàng ý nghĩa riêng biệt Một đỉnh sóng tương ứng ở một vị trí trên đường dẫn truyền thần kinh Mỗi đỉnh sóng này đại diện cho một cấu trúc giải phẫu của đường thính giác Một khối u sẽ làm chậm vòng thần kinh và làm trì hoãn sóng ở vị trí tổn thương

Có thể sử dụng điện thính giác thân não để xác định ngưỡng nghe Giảm biên độ âm thanh kích thích, đỉnh sóng sẽ dần biến mất, hữu ích trong việc đánh giá sức nghe ở trẻ sơ sinh và phát hiện các trường hợp giả vờ điếc

6 Hình ảnh học

X-quang cổ điển tư thế Schuller được chỉ định cho trường hợp viêm tai giữa

X-quang cổ điển tư thế Stenvers được chỉ định cho trường hợp nghi ngờ u dây VIII với dấu hiệu dãn rộng ống tai trong

CT-scan và MRI được lựa chọn cho trường hợp u dây thần kinh VIII

7 Các chỉ định sàng lọc, đánh giá thính lực cho trẻ em

Có hàng loạt các yếu tố nguy cơ của mất thính lực ở trẻ em, do đó, có hàng loạt lý do đặc biệt tại sao cần phải tầm soát hay kiểm tra sức nghe của trẻ Các chỉ định chung đối với việc đánh giá sức nghe bao gồm:

- Chậm nói

- Viêm tai thường xuyên hoặc tái phát

Tiêu đề	Chương 11 Định Bệnh Khó Thở Thanh Quản
Trường học	Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	81
Dung lượng	1,39 MB