Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm xoang do dị hình mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng cần thơ năm 2019 2021

DHMX là những thay đổi cấu trúc giải phẫu của các thành phần nằm trong hốc mũi và các xoang cạnh mũi [54], bao gồm các loại dị hình về: vách ngăn, cuốn mũi, mỏm móc, bóng sàng, các tế bà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 BS.CKII Hồ Lê Hoài Nhân

2 BS.CKII Dương Hữu Nghị

Cần Thơ – 2021

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Phùng Văn Sang

Để hoàn thành luận văn này tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

- Phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban chủ nhiệm, Quý Thầy Cô Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học

Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân thân yêu đã hợp tác với tôi trong suốt quá trình nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin gửi tình thương, lòng biết ơn đến người thân trong gia đình đã luôn động viên, cổ vũ, giúp đỡ để tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn này

Tác giả luận văn

Phùng Văn Sang

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình vẽ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý chức năng trong dị hình mũi xoang 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính mũi xoang 16

1.3 Điều trị viêm xoang mạn tính do dị hình mũi xoang 19

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính mũi xoang 41

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 54

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính mũi xoang 62

4.3 Đánh giá kết quả điều trị 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CLVT Cắt lớp vi tính

DHMX Dị hình mũi xoang

ĐCNM Đau căng nặng mặt

EPOS European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyp

(Bản hướng dẫn của Châu Âu về viêm mũi xoang và polyp mũi)

NSMX Nội soi mũi xoang

PHLN Phức hợp lỗ ngách

RLKG Rối loạn khứu giác

SPSS Statistical package for the Social sciences

(Phần mềm thống kê cho các môn khoa học xã hội)

TMH Tai mũi họng

VAS Visual Analogue Scale

(Thang điểm quan sát) VXMT Viêm xoang mạn tính

Bảng 2.1 Thang điểm Lund-Mackay trên CLVT 30

Bảng 2.2 Phân loại mức độ viêm xoang qua CLVT 30

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 39

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.3 Phân nhóm chung các dị hình mũi xoang 41

Bảng 3.4 Lý do chính vào viện của bệnh nhân 42

Bảng 3.5 Các triệu chứng cơ năng chính của bệnh nhân 42

Bảng 3.6 Vị trí nghẹt mũi 43

Bảng 3.7 Vị trí và tính chất chảy mũi 43

Bảng 3.8 Vị trí đau căng nặng mặt 44

Bảng 3.9 Triệu chứng rối loạn khứu giác 45

Bảng 3.10 Mức độ các triệu chứng cơ năng theo thang điểm VAS 45

Bảng 3.11 Phân bố tính chất dịch hốc mũi 46

Bảng 3.12 Phân bố tính chất niêm mạc hốc mũi 46

Bảng 3.13 Phân nhóm các dị hình mũi xoang 47

Bảng 3.14 Tỷ lệ riêng mỗi loại dị hình 48

Bảng 3.15 Phân bố dị hình vách ngăn theo vị trí 48

Bảng 3.16 Phân bố hình ảnh các cấu trúc dị hình khác 49

Bảng 3.17 Sự phối hợp các loại loại dị hình 50

Bảng 3.18 Hình ảnh các xoang viêm trên phim cắt lớp vi tính 50

Bảng 3.19 Sự liên quan giữa DHMX với mức độ viêm xoang 51

Bảng 3.20 Liên quan giữa dị hình vách ngăn/cuốn mũi với viêm xoang 52

Bảng 3.21 Liên quan giữa dị hình khe giữa đơn thuần với viêm xoang 52

Bảng 3.22 Liên quan vách ngăn/cuốn mũi+khe giữa với viêm xoang 53

Bảng 3.23 Phân bố các loại phẫu thuật 54

Bảng 3.26 Triệu chứng cơ năng chính sau phẫu thuật 55

Bảng 3.27 Triệu chứng nghẹt mũi sau phẫu thuật 3 tháng 56

Bảng 3.28 Triệu chứng chảy mũi sau phẫu thuật 3 tháng 56

Bảng 3.29 Triệu chứng đau căng nặng mặt sau phẫu thuật 3 tháng 57

Bảng 3.30 Triệu chứng rối loạn khứu giác sau phẫu thuật 3 tháng 57

Bảng 3.31 Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật 58

Bảng 3.32 Biến chứng sau phẫu thuật 3 tháng 59

Bảng 3.33 Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 3 tháng 59

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 41

Biểu đồ 3.4 Tính chất nghẹt mũi 43

Biểu đồ 3.5 Tính chất đau căng nặng mặt 44

Biểu đồ 3.6 Phân bố dị hình vách ngăn theo 5 vùng của Cottle 49

Biểu đồ 3.7 Mức độ viêm xoang trên phim cắt lớp vi tính 51

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi 4

Hình 1.2 Vách ngăn mũi 5

Hình 1.3 Năm vùng của Cottle 6

Hình 1.4 Nội soi cuốn giữa đảo chiều 8

Hình 1.5 Nội soi cuốn mũi dưới quá phát 9

Hình 1.6 Nội soi tế bào đê mũi quá phát 10

Hình 1.7 Xoang hơi mỏm móc 11

Hình 1.8 Bóng sàng quá phát 12

Hình 2.1 Thang điểm VAS 28

Hình 2.2 Hệ thống nội soi mũi xoang của hãng Karl Storz 33

Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi xoang 34

số Có nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm xoang bao gồm: dị ứng, chấn thương,

u, nguồn gốc từ răng, suy giảm miễn dịch, dị hình mũi xoang (DHMX)… trong

đó DHMX là một nguyên nhân quan trọng và phổ biến

DHMX là những thay đổi cấu trúc giải phẫu của các thành phần nằm trong hốc mũi và các xoang cạnh mũi [54], bao gồm các loại dị hình về: vách ngăn, cuốn mũi, mỏm móc, bóng sàng, các tế bào mũi và xoang cạnh mũi, gây ảnh hưởng tới sự lưu thông không khí qua mũi và cản trở sự vận chuyển dịch trên vách mũi xoang, từ đó gây ra bệnh cảnh viêm xoang Trên lâm sàng các dị hình thường không đơn độc mà xuất hiện phối hợp cùng nhau như: vách ngăn-khe giữa, vách ngăn-khe giữa-cuốn giữa, vách ngăn-khe giữa-xoang… tạo nên một bệnh cảnh đa dạng và phức tạp khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn nếu không được chẩn đoán chính xác

Trước đây khi chưa có nội soi việc phát hiện các loại dị hình mũi xoang nằm sâu trong hốc mũi gặp nhiều khó khăn, trừ khi dị hình ở mức độ rất nặng như vẹo vách ngăn nặng ảnh hưởng đến hình dạng tháp mũi Với sự xuất hiện của nội soi mũi xoang đã cho phép quan sát trực tiếp các cấu trúc giải phẫu, các

dị hình thậm chí rất sâu trong hốc mũi nhất là vùng khe giữa - phức hợp lỗ ngách, chỉ ra chính xác vị trí dị hình và mức độ tổn thương niêm mạc, đem lại nhiều lợi ích to lớn cho việc chẩn đoán

Tuy nhiên, trên thực tế thăm khám lâm sàng, nội soi là chưa đủ cho chúng

ta có thể chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị mà cần có sự kết hợp của một

phương tiện chẩn đoán khác đó là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) CLVT cho phép đánh giá chính xác, đầy đủ hơn về vị trí, kích thước dị hình cũng như tình trạng bệnh lý của xoang, mức độ lan rộng của các tổn thương xoang phối hợp mà trên nội soi không xác định được, từ đó đưa ra phương pháp phẫu thuật thích hợp cũng như tiên lượng biến chứng của phẫu thuật

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sự tương quan giữa lâm sàng, nội soi và hình ảnh CLVT của bệnh nhân viêm xoang do DHMX là nghiên cứu cần thiết giúp cho các nhà lâm sàng trong quá trình chẩn đoán bệnh, lên kế hoạch phẫu thuật một cách có hiệu quả Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết

quả phẫu thuật điều trị viêm xoang do dị hình mũi xoang tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2019-2021” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi vàchụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân viêm xoang do dị hình mũi xoang tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2019-2021

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm xoang do dị hình mũi xoang tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2019-2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý chức năng trong dị hình mũi xoang

1.1.1 Giải phẫu hốc mũi

Hốc mũi là một khoang rỗng của khối xương mặt nằm giữa nền sọ ở phía trên và trần ổ miệng ở phía dưới, phía sau là tỵ hầu, được chia thành hai hốc mũi bởi một vách ngăn đứng dọc giữa gọi là vách mũi Mỗi hốc mũi có 4 thành

là thành mũi trong (vách ngăn mũi), thành mũi ngoài (vách mũi ngoài), thành mũi trên (trần hốc mũi) và thành mũi dưới (nền hốc mũi) [7] Trong đó liên quan nhiều nhất đến phẫu thuật nội soi xoang chức năng (FESS) là thành trên

là bờ sau của vách mũi

Thành mũi trong hay vách mũi, được tạo thành bởi hai phần: phần xương phía sau gồm mảnh thẳng đứng xương sàng và xương lá mía, phần sụn phía trước gồm sụn vách mũi và sụn cánh mũi lớn [6], [19]

Thành mũi ngoài thường có 3 mảnh xương cuốn lại, được phủ bởi niêm mạc và treo lơ lửng vào thành ngoài được gọi là các cuốn mũi: cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên và cuốn mũi trên cùng (khi có khi không) Trong

đó, cuốn mũi dưới là một xương riêng biệt được phủ bởi niêm mạc dày chứa đám rối hang xương cuốn

1.1.2 Giải phẫu các thành phần của dị hình mũi xoang

DHMX là những thay đổi cấu trúc giải phẫu của các thành phần nằm trong hốc mũi và các xoang cạnh mũi [54], bao gồm:

1.1.2.1 Vách ngăn mũi

Vách ngăn chia hốc mũi thành hai hố, đi chính giữa từ lỗ mũi trước tới

lỗ mũi sau, được cấu tạo bởi phần vách sụn ở phía trước và vách xương ở phía sau, bao bọc bên ngoài bởi da và niêm mạc:

- Vách sụn: được cấu tạo bởi sụn tứ giác dày không đồng nhất, phần trước 2mm, phần sau 4mm Bờ sau có 1 điểm dày lên, khớp với mảnh đứng

xương sàng tạo nên “củ” của vách ngăn, củ này đóng vai trò quan trọng đối với chức năng phân luồng không khí qua mũi

- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn, gồm có mảnh xương đứng sàng

ở trên và xương lá mía ở dưới:

+ Mảnh đứng xương sàng: là trung tâm của những biến dạng cong đều

có bán kính lớn, nó có ảnh hưởng nhiều đến sụn vách

+ Xương lá mía: nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở dưới, mảnh đứng xương sàng ở trên và sụn tứ giác ở trước Xương lá mía có 4 bờ: trên, dưới, trước và sau Bờ trước trên chạy xuyên từ trên xuống từ sau ra trước, bờ này thường gây ra những biến dạng của xương cản trở luồng thông khí qua mũi

Hình 1.2 Vách ngăn mũi

(Nguồn: Septoplasty and Turbinate Surgery, 2003 [38])

Trên lâm sàng các hình thái dị hình vách ngăn bao gồm:

Gai hoặc mào vách ngăn:

Vị trí của thường nằm dọc bờ trước xương lá mía và nằm ngoài đường

đi chính của luồng khí thở Sự biến dạng của vách ngăn thuộc loại này còn tạo

ra trở ngại tại chỗ, tức là làm tăng tốc độ và độ xoáy của luồng khí thở

Mảnh thẳng đứng xương sàng Sụn vách ngăn

hàm trên

Vẹo lệch vách ngăn

Một vách ngăn thật phẳng không có chỗ gồ ghề là không bình thường vì

nó được bọc 1 lớp niêm mạc quá mỏng và một hệ thống ống tuyến không đầy

đủ có xu hướng teo đét Nhưng ngược lại, vẹo lệch vách ngăn lại mang tính chất bệnh lý, thường được phân ra các loại sau:

- Vẹo vách ngăn giản đơn: là hiện tượng vẹo vách ngăn do phần sụn của vách ngăn bị cong kiểu mặt kính đồng hồ Khi được giải phóng, tấm sụn này sẽ dãn ra và phẳng trở lại trong hầu hết các trường hợp

- Vách ngăn gập góc và chạm vào thành mũi xoang: hiện tượng này tạo nên 1 sự tắc nghẽn làm cản trở lưu thông không khí của mũi Người bệnh thường phải dùng các thuốc co hồi niêm mạc mũi

- Vẹo vách ngăn do gãy xương: Loại này thông thường tạo ra 1 mào xương ở phía sau ngang tầm xương lá mía

Ảnh hưởng của vẹo vách ngăn đối với chức năng của mũi rất khác nhau

và phụ thuộc vào vị trí của nó Người ta xếp những dị hình vách ngăn theo 5 khu vực từ trước ra sau (5 vùng của Cottle) [16]:

Hình 1.3 Năm vùng của Cottle

(Nguồn: “Phẫu thuật mũi xoang”, Nguyễn Tấn Phong, 1995 [16])

1 Vùng tiền đình

2 Vùng van

3 Vùng thượng (ngăn trên hốc mũi)

4 Vùng cuốn

5 Vùng bướm khẩu cái

- Vùng 1 hay còn gọi là vùng tiền đình: ở vùng này thường gặp sự lệch khớp của bờ dưới sụn vách ngăn khỏi rãnh xương của nó Trong trường hợp này nó tạo ra 1 đường gờ sàn ở mũi, đồng thời gây hẹp hốc mũi 1 bên Dị hình loại này chỉ gây trở ngại đối với luồng khí thở ở mức độ vừa phải, với điều kiện

là lỗ mũi bên đối diện được thông suốt

- Vùng 2: là vùng van, dị hình vùng này nói chung có ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thông khí mũi

- Vùng 3: vùng trần hốc mũi, vùng này ít liên quan đến chu trình thông khí của mũi vì nó không có tổ chức cương, tuy nhiên đây là vùng xoáy của luồng khí, tại vùng này có sự xoay đổi hướng của luồng khí thở Vì vậy những

dị hình mũi ở vùng này thường làm lệch hướng của dòng khí

- Vùng 4 hay còn gọi là vùng các xương cuốn: dị hình vùng này thường gây nên các triệu chứng ngạt mũi đau đầu và các biến chứng như viêm xoang, viêm họng

- Vùng 5: vùng bướm khẩu cái Dị hình ở vùng này có nguy cơ gây đau đầu ở sâu và lan toả kèm theo viêm vòi nhĩ và biến chứng viêm tai giữa

Dày chân vách ngăn

Có thể do tiền sử bị tụ máu vách ngăn hoặc vách ngăn bị chấn thương vỡ thành nhiều mảnh bị xơ hóa dày lên

Để kết luận ta cần nhớ rằng dị dạng vách ngăn mũi luôn luôn kết hợp với

dị dạng bên ngoài của tháp mũi (gù, vẹo, võng yên ngựa ) Mọi dị dạng của tháp mũi sẽ tạo ra sự thay đổi của góc mũi môi, hình thể cánh mũi, ảnh hưởng đến thể tích tầng trên hốc mũi, từ đó làm thay đổi sâu sắc hướng và động học luồng khí thở gây ra những rối loạn nghiêm trọng chức năng mũi

1.1.2.2 Cuốn mũi giữa

Là một phần của xương sàng, nằm hơi chếch từ trên xuống dưới từ trước

ra sau, phần nhìn thấy ở hốc mũi là phần tự do của cuốn mũi

Chân bám cuốn giữa phía trước gắn với mái trán-sàng theo bình diện đứng dọc, sau xoay dần thành đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng, gọi là mảnh nền của cuốn giữa, nó là vách ngăn phân cách hai hệ thống sàng trước và sàng sau [17], [19] Cuốn giữa cong lồi vào phía trong tạo nên một vùng phức hợp lỗ ngách (PHLN) đủ rộng Cuốn giữa đóng vai trò quan trọng trong chức năng thông khí và dẫn lưu của khe giữa

Các loại dị hình cuốn giữa:

+ Xoang hơi cuốn giữa: được coi như một yếu tố có thể là nguyên nhân gây viêm xoang do những ảnh hưởng của nó đến sự thông khí của các xoang, cũng như sự dẫn lưu của khe giữa

+ Cuốn giữa đảo chiều: gây chèn ép PHLN, gây cản trở sự vận chuyển niêm dịch và thông khí của các xoang phía trước

+ Cuốn giữa tách đôi: thường hay gặp chèn ép PHLN

Hình 1.4 Nội soi cuốn giữa đảo chiều

(Nguồn: “Lâm sàng phẫu thuật nội soi xoang”, Phạm Kiên Hữu, 2010 [11])

1.1.2.3 Cuốn mũi dưới

Xương cuốn mũi dưới là một xương nhỏ, ở trong hốc mũi, dính vào thành ngoài hốc mũi Mỗi cuốn mũi dưới được cấu tạo bởi hai mặt (mặt ngoài và mặt trong), hai bờ (bờ trên và bờ dưới) và hai đầu (trước và sau)

Mặt ngoài lõm, đối diện với thành ngoài ổ mũi và được một mảnh xương như một cái móc đính vào lỗ xoang hàm trên gọi là mỏm hàm Cuốn mũi dưới cùng hợp với thành ngoài hốc mũi tạo nên giới hạn một đường thông khí gọi là ngách mũi dưới

Ngách mũi dưới là ngách mũi lớn nhất trong hốc mũi, nó kéo dài gần như hết thành bên mũi Chỗ sâu nhất là tại chỗ nối của 1/3 trước và 1/3 giữa, nơi nhận chỗ đổ vào của lỗ ống lệ tỵ Trong suốt quá trình phát triển sau sinh,

lỗ ống lệ tỵ di chuyển lên trên và được che khuất dưới đường cong của cuốn mũi dưới [6], [15], [46]

Trên lâm sàng các hình thái bất thường của cuốn mũi dưới bao gồm: + Quá phát, nhẵn

+ Quá phát, xù xì thành múi luống

+ Thoái hóa cuốn

Hình 1.5 Nội soi cuốn mũi dưới quá phát

(Nguồn: “Lâm sàng phẫu thuật nội soi xoang”, Phạm Kiên Hữu, 2010 [11])

1.1.2.4 Tế bào đê mũi

Là tế bào sàng nằm trước nhất và ít thay đổi nhất trong các tế bào sàng,

ở phía ngoài tế bào đê mũi được giới hạn bởi xương lệ hoặc thành trong ổ mắt Phía trong và dưới là phần trước trên của mỏm móc, phía sau bởi phễu sàng, phía trước là mỏm trán xương hàm trên

Tế bào đê mũi là mốc giải phẫu quan trọng để xác định ngách xoang trán Đường dẫn lưu của xoang trán nằm ngay sau và trong tế bào đê mũi Tế bào đê mũi dẫn lưu vào khe giữa và phễu sàng, thường có kích thước nhỏ do đó khó xác định trên các mẫu xương giải phẫu, nhưng có thể xác định rõ trên phim CLVT tư thế đứng ngang Khi tế bào này quá phát triển nó sẽ trở thành dị hình làm hẹp đường dẫn lưu xoang trán [27]

Hình 1.6 Nội soi tế bào đê mũi quá phát

(Nguồn: “Lâm sàng phẫu thuật nội soi xoang”, Phạm Kiên Hữu, 2010 [11])

1.1.2.5 Mỏm móc

Mỏm móc là mảnh xương nhỏ hình lưỡi liềm có chiều cong ngược ra sau, gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ tế bào đê mũi chạy thẳng xuống dưới rồi quặt ra sau Lỗ thông xoang hàm thường nằm ngay sau góc cong mỏm móc Mỏm móc có khớp nối với xương cuốn dưới, vị trí nối này chỉ có niêm mạc, màng xương và mô liên kết che phủ Đầu trước trên của mỏm móc có thể khác nhau và nó quyết định sự liên quan ngách xoang trán với phễu sàng [17]

- Loại 1 đầu trên mỏm móc cong ra phía ngoài

- Loại 2 mỏm móc chạy thẳng lên trên bám vào trần sàng

- Loại 3 mỏm móc quặt vào trong bám vào cuốn giữa

Mỏm móc có thể cong ra ngoài bám vào xương giấy, khi đó thì phễu sàng sẽ bị ngăn lại ở phần trên thành một túi cùng gọi là ngách tận, ngách xoang

trán sẽ đổ thực tiếp vào khe giữa ở phía trong của phễu sàng Mỏm móc cũng

có thể đi thẳng lên trên cao bám vào trần sàng hoặc là quặt vào trong để gắn vào cuốn giữa, lúc này ngách xoang trán đổ trực tiếp vào phễu sàng

Là một nhóm của xoang sàng trung gian nằm giữa ở các xoang sàng trước

và sau Thành trước của bóng sàng bám vào mái trán sàng ngay gần động mạch sàng trước, sau đó đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa Bóng sàng được giới hạn phía trong dưới bởi phễu sàng và rãnh bán nguyệt, ở phía ngoài bởi xương giấy, ở phía sau trên bởi các xương bên Bóng sàng nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt, kích cỡ và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, điều này có thể ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng

và rãnh bán nguyệt [27] Trên lâm sàng loại dị hình bóng sàng thường gặp là bóng sàng quá phát làm hẹp hoặc tắc nghẽn khe giữa và phễu sàng

Hình 1.8 Bóng sàng quá phát

(Nguồn: “Lâm sàng phẫu thuật nội soi xoang”, Phạm Kiên Hữu, 2010 [11])

1.1.2.7 Tế bào Haller (tế bào sàng dưới ổ mắt)

Tế bào Haller còn gọi là tế bào sàng dưới ổ mắt, theo mô tả của Haller năm 1765, những tế bào này phát triển trong xương vùng sàng ổ mắt cũng là trần của xoang hàm và có mối quan hệ tiềm tàng sinh lí bệnh với phễu sàng hay

lỗ thông xoang hàm bị hẹp

Các cấu trúc bao gồm: mỏm móc, bóng sàng, tế bào đê mũi, tế bào Haller, khe bán nguyệt, phễu sàng… là những cấu trúc quan trọng vùng khe giữa có vai trò to lớn trong phẫu thuật NSMX Khi có sự tắc nghẽn tuy nhỏ ở đây nhưng

sẽ có tác động lớn đến sự viêm của các vùng xoang lớn như hàm, sàng, trán

1.1.2.8 Các xoang cạnh mũi

Xoang hàm

Còn được gọi là hang Highmore, phát triển bên trong thân của xương hàm trên, là xoang có kích thước lớn nhất (trung bình 15ml) và là xoang duy nhất hoàn chỉnh lúc bé chào đời Xoang hàm là một hốc lớn hình tháp 3 mặt có đỉnh hướng ra ngoài, 3 mặt tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước) và mặt gò má (thành sau) [21] Đáy xoang tương ứng với thành ngoài hốc mũi, gồm hai phần: phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi và phần trên liên quan với khe giữa, có chứa lỗ thông xoang hàm

1 Mỏm móc

2 Cuốn giữa

3 Bóng sàng

Xoang trán

Một xoang trán có kích thước trung bình 4-7ml, có thể rất lớn và có nhiều hốc Có một vách ngăn xương ngăn cách giữa hai xoang trán phải và trái Ống mũi-xương trán đi theo một đường cong mở xuống hốc mũi ngay dưới đầu của xoăn mũi giữa trong hình phễu của khe bán nguyệt [62]

Xoang sàng

Xoang sàng có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng, tạo nên bởi các hốc xương nhỏ gọi là tế bào sàng, mặt ngoài giáp với ổ mắt (xương giấy), mặt trong giáp với hốc mũi, mặt trên với nền sọ, mặt dưới với khe mũi giữa, mặt trước với xương chính mũi và mặt sau với xoang bướm Dựa theo vị trí lỗ đổ của xoang ta phân làm hai nhóm: nhóm sàng trước gồm các tế bào sàng có lỗ đổ vào rãnh móc bọt (trong rãnh này đi từ trên xuống dưới có ba

lỗ đổ của xoang trán, xoang sàng và xoang hàm) và nhóm sàng sau: gồm các tế bào sàng có lỗ đổ vào khe trên, thậm chí cả khe cực trên (Khe Santoryni)

Xoang bướm

Xoang bướm nằm sau cùng trong tất cả các xoang Nó nằm ở nền sọ phần nối giữa hố sọ trước và hố sọ giữa, nằm ở trong thân xương bướm, thể tích từ 0,5-8ml [62] Mỗi xoang bướm mỗi bên đổ vào ngách sàng bướm qua một lỗ thông xoang nhỏ ở vị trí khoảng 1/3 trên và 2/3 dưới thành trước mũi xoang, dẫn lưu vào khe trên Có thể không có xoang bướm gặp ở 3-5% số ca

1.1.3 Phân nhóm dị hình mũi xoang

Trên lâm sàng các loại dị hình kể trên thường không đơn độc mà có sự kết hợp của hai hay nhiều loại hình thái dị hình trên cùng một bệnh nhân Trong những cấu trúc dị hình có ảnh hưởng đến vùng khe giữa gây viêm xoang, dựa vào những điểm khác biệt nhau về đặc điểm viêm xoang và phương pháp điều trị có can thiệp phẫu thuật xoang hay không mà các loại DHMX được chia thành 3 nhóm chính bao gồm [18]:

1.1.3.1 Nhóm dị hình vách ngăn/cuốn mũi

Bao gồm các dị hình vách ngăn đơn thuần, dị hình cuốn mũi giữa đơn thuần hoặc phối hợp cả dị hình vách ngăn và dị hình cuốn mũi giữa Trong nhóm này chỉ can thiệp phẫu thuật trên vách ngăn hoặc cuốn mũi mà không can thiệp phẫu thuật trên xoang

1.1.3.2 Nhóm dị hình khe giữa đơn thuần

Có sự phối hợp một hoặc nhiều loại cấu trúc có ảnh hưởng đến vùng khe giữa bao gồm: dị hình mỏm móc, dị hình bóng sàng, dị hình tế bào đê mũi, dị hình tế bào Haller Trong nhóm này phương pháp điều trị là can thiệp phẫu thuật trên xoang và lấy bỏ dị hình

1.1.3.3 Nhóm dị hình vách ngăn/cuốn mũi + khe giữa

Nhóm dị hình này có sự phối hợp của ít nhất một cấu trúc dị hình vách ngăn/cuốn mũi với ít nhất một cấu trúc dị hình vùng khe giữa (mỏm móc, bóng sàng, tế bào đê mũi, tế bào Haller) Phương pháp điều trị là phối hợp can thiệp phẫu thuật trên cả vách ngăn/cuốn mũi và phẫu thuật trên xoang

1.1.4 Sinh lý chức năng mũi

1.1.4.1 Chức năng hô hấp

Không khí hít vào trong mũi tạo một góc 600 so với sàn mũi và chia làm nhiều luồng qua các khe mũi Vận tốc di chuyển của luồng không khí này khoảng 2-3m/giây Sau khi qua van mũi, trở thành nằm ngang vì đây là vùng hẹp nhất, vận tốc di chuyển của luồng không khí này là 12-18m/giây Ở vùng các cuốn mũi, vận tốc giảm xuống còn 2-3m/giây Khi bệnh nhân hít mạnh, luồng không khí đổi hướng về phía trên đến vùng khe trên và khe khứu [5]

1.1.4.2 Trở kháng mũi

Trở kháng mũi chiếm đến 30-40% trở kháng của toàn bộ đường hô hấp

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trở kháng mũi Cấu tạo của cửa mũi, hình dạng kích thước của hốc mũi trong đó kích thước của các cuốn mũi chiếm vai trò

quan trọng [13] Kích thước cuốn mũi thay đổi do nhiều yếu tố: lao động nặng, tâm lý, đáp ứng vận mạch với các hormon, môi trường, thuốc điều trị

1.1.4.3 Chu kỳ mũi

Một yếu tố khác ảnh hưởng đến sự cương tụ của các mạch máu dưới niêm mạc cuốn mũi là chu kỳ mũi đã được Kayser mô tả năm 1895 để mô tả sự luân phiên sung huyết và trở lại kích thước bình thường của các hồ máu trong các cuốn mũi trong khoảng thời gian khoảng 4 giờ Cơ chế sinh lý của chu kỳ mũi chưa được biết rõ nhưng người ta thấy rằng nó chịu sự điều khiển bởi hệ thần kinh trung ương và có thể các trung tâm thần kinh tự động ngoại vi, hạch bướm khẩu cái và hạch sao [5], [44]

1.1.4.4 Chức năng lọc bụi

Không khí mang vào một khối lượng vật lạ rất lớn vào trong mũi có thể

dễ dàng tấn công vào phế nang Để tránh tai biến này, chất nhầy tiết ra từ mũi thực hiện nhiệm vụ bắt giữ vật lạ đưa xuống họng nuốt xuống dạ dày Trong động tác hô hấp bình thường, chỉ một vài hạt bụi có kích thước hơn 10µm có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới sau khi qua lớp niêm mạc nhầy của mũi

1.1.4.5 Chức năng điều hòa nhiệt độ không khí hít vào

Một chức năng quan trọng của mũi là điều hoà nhiệt độ không khí Ở nhiệt độ môi trường 230C và độ ẩm tương đối 40% trong điều kiện bình thường, luồng không khí sẽ được làm ấm lên 300C và độ ẩm tương đối là 98% Sau khi hít không khí có nhiệt độ (-400C đến 00C) khi đến họng nhiệt độ vẫn là 310C và

độ ẩm là 98% Khi thở miệng chức năng này sẽ kém hơn [5]

1.1.4.6 Chức năng khứu giác

Biểu mô khứu giác phủ trên xương cuốn trên và một phần vách ngăn Vùng niêm mạc khứu giác có màu vàng do phospholipid, lớp biểu mô giả tầng chứa các tế bào khứu giác Thần kinh khứu giác sẽ được truyền đến hệ viền, tổ chức lưới góp phần giúp cuống não nhận biết mùi, thông tin mùi này được

chuyển đến hồi hải mã, đồi thị và vùng hạ đồi và cuối cùng ở thùy trán Nhờ khứu giác mà cơ thể có thể bảo vệ đường hô hấp dưới khỏi các luồng khí mang các vật lạ có hại [5], [4], [22]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính mũi xoang

Chẩn đoán viêm xoang mạn tính do DHMX dựa vào quá trình hỏi bệnh

sử, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trên bệnh nhân

1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân

Có biểu hiện mệt mỏi, ít tập trung, không đặc hiệu và chịu chi phối bởi nhiều yếu tố chủ quan và khách quan

1.2.1.2 Triệu chứng cơ năng chính

- Nghẹt mũi: là hiện tượng không khí không đi qua hốc mũi một phần Nghẹt mũi thường xuyên dẫn đến thiếu không khí nên mệt mỏi, nhức đầu, khó tập trung

+ Nghẹt mũi tăng dần và ngày càng rõ rệt, nghẹt có thể ở một bên hoặc nghẹt ở cả hai bên tùy thuộc vào loại dị hình của bệnh nhân

+ Nghẹt mũi lúc có lúc không hoặc luân phiên từng bên mũi thường kèm theo cảm giác ứ dịch trong mũi [52]

- Chảy mũi: là một triệu chứng mũi xoang phức tạp, kéo dài dai dẳng + Dịch tiết ra ngoài cửa mũi trước được gọi là chảy dịch mũi trước, trái với dịch tiết đi xuống họng được gọi là chảy dịch mũi sau Chảy một bên hoặc hai bên nhưng thường là hai bên, mũi trước, mũi sau hay cả trước và sau [5]

+ VXMT thường có dịch tiết đổi màu hoặc màu vàng xanh đặc bẩn, hay lẫn máu, có mùi hôi, tanh hoặc không mùi Chảy mũi dịch có thể loãng trong như nước, đặc dai dính hoặc dịch mủ [5]

- Rối loạn khứu giác: cũng là triệu chứng quan trọng cần khai thác kỹ, bao gồm giảm hoặc mất khứu

+ Mất khứu hoàn toàn: một khi không nhận biết mùi nào là một tình trạng hiếm gặp, mất khứu thường là viêm nặng, phù nề nhiều, mùi không lên đến thần kinh khứu giác

+ Thường gặp nhất là tình trạng giảm khứu khi độ nhạy về mùi bị giảm xuống, trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi [51]

- Đau căng nặng mặt:

+ Chúng ta cần lưu ý điểm mấu chốt trong bệnh sử của đau căng nặng mặt do viêm xoang là có sự liên quan với các triệu chứng ở mũi, đau một bên sau khi cảm lạnh và đáp ứng với điều trị nội khoa [52]

+ Đau vùng mặt thường là quanh ổ mắt, hai bên trán và vùng dưới ổ mắt Đau có thể có xu hướng lan tỏa, lan lên đỉnh đầu hoặc lan rộng vùng gáy và vùng vai cổ Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm tê bì một vùng của mặt tương ứng với vùng xoang viêm [36]

+ Xoang hàm: đau vùng má

+ Xoang trán: đau ở vị trí giữa 2 chân mày, có giờ nhất định (thường là

10 giờ sáng)

+ Xoang sàng trước: đau giữa 2 mắt

+ Xoang sàng sau, xoang bướm: cảm giác đau trong sâu, vùng gáy

1.2.1.3 Triệu chứng cơ năng phụ

- Ho dai dẳng, khạc có đàm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc khí phế quản, thường có ho đêm

- Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy, căng nặng trong tai trong trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa thanh dịch

- Khịt khạt, lợm giọng

- Sốt nhẹ kéo dài nhất là về buổi sáng

- Ù tai: xảy ra khi nghẹt mũi, do vòi nhĩ bị tắc

- Đau răng vùng hàm trên

và chi tiết tình trạng trong xoang: có dịch, mủ ứ đọng, niêm mạc bị phù nề, thoái hóa… hoặc có polyp, u, sùi trong xoang, có tổn thương các thành xoang [46] Thường dùng ống nội soi cứng hay ống nội soi mềm để kiểm tra toàn bộ vùng mũi, hầu, hang sau khi xịt thuốc tê và thuốc co mạch tại chỗ

Mục tiêu của nội soi chẩn đoán nhằm đánh giá 3 nội dung chủ yếu:

- Tình trạng niêm mạc hốc mũi: màu tím do viêm mạn Hình thái niêm mạc phù nề mọng thoái hóa tạo thành polyp sần sùi, xơ chắc do thoái hóa

- Đánh giá thành bên hốc mũi: vùng PHLN, là vùng chìa khóa phát sinh viêm xoang trước và là vùng cần can thiệp nhiều trong phẫu thuật qua nội soi

- Những bất thường cấu trúc giải phẫu hốc mũi như: vẹo, dày, gai vách ngăn, điểm tiếp xúc cuốn giữa và cuốn dưới vào vách ngăn làm tắc khe giữa và khe trên, đây là nguyên nhân gây đau đầu và mất khứu giác Cuốn mũi giữa, cuốn mũi dưới bên đối diện với bên vách ngăn vẹo có thể quá phát [31]

1.2.3 Chụp CLVT

Các tiêu chuẩn để đánh giá các tổn thương mũi là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) với các lát mỏng (1-3mm) ở vùng hàm mặt đặc biệt là polyp mũi hay viêm xoang Chụp cắt lớp thường thực hiện qua hai bình diện: bình diện trán (coronal) và bình diện ngang (axial):

- Bình diện trán hay tư thế cắt đứng ngang (coronal): thường được sử dụng qua đó có thể đánh giá từ xoang trán đến thành sau xoang bướm, có thể thấy rõ ngách xoang trán, mỏm móc, phễu sàng, PHLN, rãnh bán nguyệt

- Bình diện ngang hay tư thế cắt ngang (axial) gồm 3 tầng: tầng thấp qua xoang hàm, tầng giữa qua xoang sàng, tằng trên qua xoang trán, đặc biệt bình diện này cho thấy rõ thành trước và thành sau xoang trán

Chụp CLVT thường được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Xác định bệnh lý mà ta không thể phát hiện được qua lâm sàng và nội soi, ở các xoang sâu hoặc để đánh giá bệnh lý của các xoang đã điều trị nội khoa, đúng phác đồ, đúng liệu trình mà không có kết quả

- Chỉ định chụp sau phẫu thuật FESS

- Chẩn đoán trường hợp khó, mạn tính đồng thời loại ra một số bệnh lý không thuộc lĩnh vực Tai Mũi Họng

Hình ảnh VXMT trên CLVT:

- Dày niêm mạc có ý nghĩa hoặc mờ xoang nhưng xoang không giãn rộng, thường có tắc nghẽn lỗ thông xoang Ít gặp hơn là dấu xơ xương và dày thành xương của xoang, đặc biệt ở xoang bướm và xoang hàm

- Dấu mờ nhưng có mật độ cao là biểu hiện của dịch nhầy hoặc các chất tiết tích tụ trong lòng xoang

Kỹ thuật CLVT kết hợp với khám lâm sàng và nội soi rất có giá trị chẩn đoán viêm xoang Tuy nhiên vì giá thành cao nên chụp CLVT thường dành cho những trường hợp viêm xoang nhiễm trùng, bệnh nhân nằm viện, điều trị nội khoa không kết quả và các trường hợp chuẩn bị mổ [5]

1.3 Điều trị viêm xoang mạn tính do dị hình mũi xoang

1.3.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa là bước đầu tiên quan trọng đối với viêm xoang mạn tính [23], tùy theo từng bệnh nhân mà giải quyết các vấn đề sau:

- Điều trị toàn thân:

+ Nâng cao thể trạng, vitamin nhóm B, C

+ Nếu là dị ứng dùng thuốc chống dị ứng…

+ Nếu có táo bón thì chống táo bón

+ Nếu là tạng khớp (béo phì, tiểu đường, sỏi tiết niệu, thấp, gút…) thì phải thực hiện chế độ ăn uống theo bệnh lý phù hợp

- Điều trị viêm nhiễm: chống nhiễm khuẩn, kháng sinh, giải quyết các ổ viêm lân cận như viêm xoang, sâu răng…

- Điều trị tại chỗ:

+ Nhỏ mũi bằng các loại thuốc co mạch, săn niêm mạc ở giai đoạn đầu + Nếu nghẹt mũi từng cơn từng lúc có thể điều trị bằng cách xịt tại chỗ hoặc uống steroid cho kết quả khá tốt, các thuốc co mạch đường toàn thân có thể dùng nhưng hạn chế vì ảnh hưởng đến huyết áp và bệnh lý tim mạch do kích thích thần kinh giao cảm

1.3.2 Phẫu thuật điều trị viêm xoang do dị hình mũi xoang

Phẫu thuật điều trị viêm xoang do dị hình mũi xoang bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác nhau, tùy theo từng loại dị hình, mức độ phối hợp các dị hình

và vị trí xoang viêm trên bệnh nhân mà chỉ định áp dụng các phương pháp phẫu thuật phù hợp [16]:

- Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn: áp dụng cho trường hợp dị hình vách ngăn đơn thuần hoặc hoặc là phẫu thuật bước đầu trong phối hợp dị hình vách ngăn với các loại dị hình khác

- Phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới: khi cuốn mũi dưới quá to gây hẹp khe mũi dưới gây cản trở lưu thông không khí

- Phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi giữa: áp dụng cho trường hợp dị hình cuốn giữa như xoang hơi, đảo chiều gây chèn ép khe giữa hoặc trong trường hợp cuốn mũi giữa to làm cản trở phẫu thuật phần sau và phần trên hốc mũi

- Phẫu thuật mở xoang hàm: phẫu thuật có thể đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật mở mỏm móc, phẫu thuật mở sàng trước hoặc mở sàng sau

- Phẫu thuật mở xoang sàng trước (hay còn gọi là phẫu thuật mở bóng sàng): chỉ định khi bóng sàng quá to lấp đầy khe giữa, chạm vào cuốn giữa ở bên trong, hoặc phát triển về phía trước trùm lên rãnh bán nguyệt gây tắc lỗ thông xoang hàm

- Phẫu thuật mở xoang sàng sau (còn gọi là phẫu thuật xuyên mảnh đáy):

áp dụng trong trường hợp xoang sàng sau cũng bị viêm, thực hiện sau khi đã

mở bóng sàng

- Phẫu thuật mở xoang trán: tiến hành sau khi đã lấy mỏm móc và tế bào

đê mũi, hút dịch và mở rộng lỗ thông xoang trán bị viêm

- Phẫu thuật mở xoang bướm: mở trực tiếp theo vách ngăn vào xoang bướm hoặc qua khe giữa rồi qua các xoang sàng vào xoang bướm bị viêm

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Năm 1987, Zinreich, Kennedy đã chỉ ra các dị hình ở vùng khe giữa qua nội soi cùng với chụp cắt lớp vi tính và đã nêu sự cần thiết phải kết hợp 2 kỹ thuật này trong quá trình chẩn đoán, điều trị viêm xoang [63]

Năm 2001, Kennedy đã có bài viết tổng kết các dị hình hốc mũi nói chung, trong đó có dị hình khe giữa [49]

Năm 2009 trong nghiên cứu của Nafi Aygun cho thấy cứ 100 bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang có 48 bệnh nhân được phát hiện dị hình vách ngăn

và dị hình khe giữa [55]

Năm 2015, Dinesh Kumar R dùng bảng điểm NOSE để đánh giá hiệu quả 2 phương pháp chỉnh hình vách ngăn kết hợp cắt một phần cuốn dưới và chỉnh hình vách ngăn đơn thuần Tác giả kết luận chỉnh hình vách ngăn có cắt

một phần cuốn dưới cho kết quả cải thiện nghẹt mũi hơn so với chỉnh hình vách ngăn đơn thuần [39]

Năm 2016, Vandana Mendiratta nghiên cứu về đặc điểm nội soi, chụp CLVT và mối tương quan giữa dị hình mũi xoang với viêm xoang, tác giả ghi nhận tỷ lệ dị hình vách ngăn mũi chiếm 72,5%, cuốn mũi giữa 47.5% và tế bào Haller 7,5% [60]

Năm 2017, Kaya M nghiên cứu kết quả chụp cắt lớp vi tính trên 350 bệnh nhân để đánh giá vai trò của các DHMX đối với tỷ lệ mắc bệnh viêm xoang, kết quả có 92,9% bệnh nhân có ít nhất một dị hình mũi xoang [54] Cũng trong năm 2017, Leila Khojastepour nghiên cứu về vai trò của các biến thể giải phẫu vùng mũi trong sự phát triển của viêm xoang hàm trên, qua đó ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự hiện diện và diện tích bề mặt của tế bào Haller và sự xuất hiện của viêm xoang hàm trên một bên [50]

Năm 2019, K Devaraja nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh CLVT của các

dị hình mũi xoang, tác giả ghi nhận tỷ lệ dị hình vách ngăn mũi chiếm cao nhất với 83,4% [48]

Năm 2020, Nafiseh Nikkerdar đã nghiên cứu mối liên hệ giữa CLVT và phẫu thuật nội soi mũi xoang trong phát hiện bệnh lý và các dị hình mũi xoang

ở bệnh nhân viêm xoang mãn tính, kết quả tác giả ghi nhận dị hình mũi xoang phối hợp từ 2 loại trở lên chiếm 79,6% [56]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Năm 1998, Nguyễn Tấn Phong đã đề cập dị hình vách mũi xoang trên bệnh nhân viêm xoang và cách điều trị, nêu vai trò cần thiết của nội soi kết hợp CLVT để xác nhận dị hình mũi xoang, nhất là vùng khe giữa [17]

Năm 2010, Klot Sovanara nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính của dị hình mũi xoang gây đau nhức sọ mặt mạn tính, kết quả dị

hình vách ngăn chiếm 61,1%, dị hình cuốn giữa chiếm 52,8%, tỷ lệ đạt kết quả giảm đau sau phẫu thuật là 84% [20]

Năm 2011, Syhavong Buaphan đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt cuốn dưới và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc – màng xương trên 30 trường hợp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Kết quả cho thấy 93,3% hết nghẹt mũi sau 3 tháng [2]

Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng, Quách Thị Cần nghiên cứu điều trị dị hình vách ngăn mũi bằng nội soi, kết quả có 90,2% có kết quả điều trị tốt [8]

Năm 2015, Nguyễn Thanh Phú nghiên cứu sự liên quan giữa dị hình hốc mũi với viêm xoang có chỉ định phẫu thuật qua lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính, kết quả ghi nhận có sự liên quan giữa dị hình khe giữa với viêm xoang hàm và viêm xoang sàng trước [18]

Năm 2017, Dương Đình Lương, Phạm Thị Bích Đào đã nghiên cứu “Đối chiếu các loại dị hình mũi xoang và triệu chứng lâm sàng viêm mũi xoang”, kết quả có 71,3% bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có dị hình mũi xoang (dị hình vách ngăn chiếm 54,1%, dị hình phức hợp lỗ ngách 21,9%, dị hình xoang 3,7%, dị hình phối hợp 20,3%) [14]

Năm 2018, Phạm Thành Công nghiên cứu điều trị viêm mũi quá phát cuốn mũi dưới bằng phẫu thuật cắt đốt cuốn mũi dưới, kết quả tác giả ghi nhận

có 94,3% có kết quả điều trị tốt [3]

Cũng trong năm 2018, Đào Đình Thi đã nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng của người Việt và ứng dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính, tác giả ghi nhận sau 3 tháng kết quả phẫu thuật nội soi ở hai nhóm có biến đổi giải phẫu và không có biến đổi giải phẫu là tương đương với nhau

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang mạn tính do dị hình mũi xoang dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng, nội soi và chụp CLVT mũi xoang được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ 2/2019-3/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán viêm xoang mạn tính theo tiêu chuẩn chẩn đoán EPOS 2012 [41]:

+ Thời gian: các triệu chứng kéo dài >12 tuần

+ Triệu chứng cơ năng: chảy mũi, ngạt tắc mũi, đau nhức sọ mặt, giảm hoặc mất ngửi Tiêu chuẩn chẩn đoán:

• Có ít nhất 2 triệu chứng, phải có 1 triệu chứng chính là ngạt tắc mũi hoặc chảy mũi

• Hoặc có 1 triệu chứng chính là ngạt mũi hoặc chảy mũi và kèm theo 2 triệu chứng phụ Có thể có đau nhức sọ mặt, giảm/mất ngửi + Triệu chứng thực thể: khe giữa có mủ hoặc và phù nề niêm mạc và không có polyp

+ Và / hoặc: chụp cắt lớp vi tính mũi xoang có mờ phức hợp lỗ ngách và/hoặc mờ các xoang

- Bệnh nhân có DHMX được phát hiện qua thăm khám, nội soi mũi xoang và chụp CLVT mũi xoang [11], [17], bao gồm các hình thái dị hình:

+ Dị hình vách ngăn:

• Lệch, vẹo vách ngăn: vách ngăn cong vẹo như hình chữ C, S

• Dày chân vách ngăn: vách ngăn dày, phồng lấn vào hốc mũi

• Mào, gai vách ngăn: phần sụn hoặc xương vách ngăn nhô lên cao, mào vách ngăn đầu tù và chạy dài, gai vách ngăn nhỏ và đầu nhọn + Dị hình cuốn mũi giữa:

• Xoang hơi cuốn mũi giữa: cuốn mũi giữa phình to, tế bào khí ở một phần hoặc toàn bộ cuốn mũi

• Cuốn mũi giữa đảo chiều: chiều cong cuốn giữa lồi về phía ngoài gây hẹp PHLN

+ Dị hình mỏm móc:

• Xoang hơi mỏm móc: hình ảnh tế bào khí trong mỏm móc

• Mỏm móc đảo chiều: đảo chiều cong ngược ra phía trước hoặc cong ra phía ngoài làm hẹp một phần hoặc toàn bộ phễu sàng + Dị hình bóng sàng: hình ảnh bóng sàng to gây hẹp hoặc chèn ép phễu sàng và khe giữa

+ Dị hình tế bào đê mũi: hình ảnh tế bào đê mũi to lồi lên về phía vách ngăn và gây tắc nghẽn ngách xoang trán

+ Dị hình tế bào Haller: tế bào khí to ở bờ trong dưới hốc mắt chèn ép

lỗ thông xoang hàm/phễu sàng

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị DHMX

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân viêm xoang do các nguyên nhân khác: chấn thương, u, nguồn gốc từ răng, suy giảm miễn dịch…

- Bệnh nhân viêm xoang tái phát sau phẫu thuật

- Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng chống chỉ định phẫu thuật

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

- Thời gian: từ tháng 02/2019- 3/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang mô tả kết hợp với tiến cứu, can thiệp từng trường hợp

d: chấp nhận mức sai số cho phép của nghiên cứu là 7%

Từ đó ta có số mẫu cần nghiên cứu là: n ≥ 106 mẫu

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã chọn được 109 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất: chọn tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ từ 02/2019- 03/2021 được 109 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi: theo tác giả Nguyễn Thanh Phú chia thành các nhóm tuổi [18]: 16-30 tuổi, 31-45 tuổi, 46-60 tuổi, >60 tuổi

- Giới tính gồm 2 biến: nam và nữ

2 2

2 1

) 1 (

d

p p

Z

 

- Nơi ở: theo quy định của chính phủ chia thành 2 nhóm nông thôn và thành thị

- Nghề nghiệp: là công việc chiếm trên 50% thời gian của đối tượng [28], chia thành các nhóm gồm học sinh-sinh viên, cán bộ-công chức, công nhân, nông dân, buôn bán, nghề khác

- Thời gian mắc bệnh: tính từ lúc khởi phát triệu chứng lần đầu đến lúc phẫu thuật, theo tác giả Nguyễn Thái Dương được chia thành 3 nhóm: <1 năm, 1-5 năm và >5 năm [9]

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính:

 Đặc điểm lâm sàng

Lý do vào viện: lý do vào viện là triệu chứng bệnh nhân than phiền nhiều

nhất bao gồm các triệu chứng sau: nghẹt mũi, chảy mũi, rối loạn khứu giác, đau căng nặng mặt, hắt hơi, ù tai

Triệu chứng cơ năng chính: ghi nhận có hay không các triệu chứng: Triệu chứng nghẹt mũi: tình trạng sung huyết, phù nề niêm mạc mũi

xoang do viêm làm hốc mũi hẹp lại, bệnh nhân có cảm giác tắc mũi, phải thở bằng miệng một phần (hẹp không hoàn toàn) hoặc toàn bộ (hẹp hoàn toàn) tùy mức độ phù nề [59]

- Vị trí nghẹt mũi: một bên hay hai bên

- Tính chất nghẹt mũi: liên tục hay từng lúc

Triệu chứng chảy mũi: bình thường ở mũi không có chảy dịch mũi

Tính chất dịch mũi: nhầy trong, nhầy đục, dịch mủ vàng xanh, mủ hôi, xuất hiện khi có nhiễm trùng thứ phát

Rối loạn khứu giác: sự mất hoặc giảm khả năng nhận biết mùi hoặc nhận

biết mùi một cách sai lệch

- Ghi nhận giảm khứu (không ngửi được mùi thông thường trong sinh hoạt nhưng mùi đặc biệt vẫn ngửi được) hay mất khứu (không ngửi được hoàn toàn kể cả khi đã dùng thuốc co mạch mũi)

- Tính chất: từng lúc hay liên tục

Đau căng nặng mặt: cảm giác đau mơ hồ, tăng khi cử động vùng đầu cổ

do ứ đọng dịch tiết trong các hốc xoang

- Vị trí: gốc mũi mắt, má, trán, thái dương, đỉnh chẩm

- Tính chất: từng lúc hay liên tục

Mức độ nặng của các triệu chứng cơ năng được xác định bằng đánh

giá mức độ đau chủ quan của bệnh nhân dựa trên thang điểm VAS từ 0 (không

có triệu chứng) đến 10 (triệu chứng rất nghiêm trọng) đối với các triệu chứng

cơ năng chính Có 3 mức độ: nhẹ (VAS từ 0-3), trung bình (VAS từ 4-7) và nặng (VAS từ 8-10)

Hình 2.1 Thang điểm VAS

(Nguồn: Rhinology and Skull Base Surgery, 2013 [42])

 Đặc điểm hình ảnh cấu trúc mũi xoang trên nội soi và CLVT:

Niêm mạc hốc mũi: bình thường, phù nề nhẹ, phù nề mọng

Dịch hốc mũi:

- Không có dịch

- Có dịch: nhầy trong-loãng, nhầy đục-đặc, dịch mủ vàng xanh

Hình ảnh dị hình vách ngăn:

- Lệch, vẹo vách ngăn: vách ngăn cong vẹo như hình chữ C, S

- Dày chân vách ngăn: vách ngăn dày, phồng lấn vào một hoặc cả hai bên hốc mũi

- Mào, gai vách ngăn: phần sụn hoặc xương vách ngăn nhô lên cao, mào vách ngăn đầu tù và chạy dài, gai vách ngăn nhỏ và đầu nhọn

Hình ảnh dị hình cuốn mũi giữa:

- Xoang hơi cuốn mũi giữa: cuốn mũi giữa phình to, tế bào khí ở một phần hoặc toàn bộ cuốn mũi

- Cuốn mũi giữa đảo chiều: hình ảnh chiều cong cuốn giữa lồi về phía ngoài gây hẹp PHLN

Hình ảnh dị hình mỏm móc:

- Xoang hơi mỏm móc: hình ảnh tế bào khí trong mỏm móc

- Mỏm móc đảo chiều: đảo chiều cong ngược ra phía trước hoặc cong ra phía ngoài làm hẹp một phần hoặc toàn bộ phễu sàng

Hình ảnh dị hình bóng sàng: bóng sàng to bất thường gây hẹp hoặc

chèn ép phễu sàng và khe giữa

Hình ảnh dị hình tế bào đê mũi: tế bào đê mũi to lồi lên về phía vách

ngăn và gây tắc nghẽn ngách xoang trán

Hình ảnh dị hình tế bào Haller: tế bào khí to ở bờ trong dưới hốc mắt

chèn ép lỗ thông xoang hàm/phễu sàng