Bg thuc tap cong dong 2 phan 1 9804

Nghiên cứu khoa học scientific research: NCKH có định nghĩa chính xác hơn, trong đó nhà nghiên cứu để đạt được mục tiêu nghiên cứu cần phải theo một phương pháp được xác định cho từng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

Bài Giảng:

LƯU HÀNH NỘI BỘ

Hậu Giang, 2018

MỤC LỤC

Bài 01: THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG 1

Bài 02: SỨC KHỎE VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ 25

Bài 03: LẬP KẾ HOẠCH CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC SỨC KHOẺ 34

Bài 04: SỬ DỤNG PHẦN MỀM ENDNOTE QUẢN LÝ TÀI LIỆU THAM KHẢO 41

Bài 05: PHÂN TÍCH SỐ LIỆU TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE CÔNG ĐỒNG 57

Bài 06 BỘ TIÊU CHÍ QUỐC GIA VỀ Y TẾ XÃ 104

Bài 1:

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG

I ĐẠI CƯƠNG

Trước hết cần hiểu "Nghiên cứu" là gì?

Theo định nghĩa chung nhất: từ Nghiên cứu là :

Nghiên: nghiền nhỏ, tìm cứu đến cùng

Cứu: xét đoán, tra hỏi

Trong tiếng Anh: từ research, được sử dụng vào khoảng năm 1577, xuất phát từ tiếng Pháp recerche, từ này xuất phát từ tiếng Pháp cổ recercher có nghĩa

là “truy tầm, tìm hiểu tích cực” (re- “intensive” + cercher “to seek out”)

Như vậy, trong tiếng Anh cũng như tiếng Việt, "nghiên cứu" đều có nghĩa

"tìm hiểu một cách tường tận" Tuy nhiên từ “nghiên cứu” thường được sử dụng rộng rãi và dễ nhầm lẫn: nghiên cứu có thể là xem xét kỹ một văn bản, quan sát

kỹ địa hình v.v

Nghiên cứu khoa học (scientific research):

NCKH có định nghĩa chính xác hơn, trong đó nhà nghiên cứu để đạt được

mục tiêu nghiên cứu cần phải theo một phương pháp được xác định cho từng

Mỗi lĩnh vực tùy theo mục tiêu, phân thành:

NC cơ bản (Pure scientific research) nhằm giải thích thế giới quanh ta, đáp

ứng nhu cầu hiểu biết, VD NC cấu trúc nguyên tử, cấu trúc gen di truyền, điện từ trường …

NC ứng dụng (Applied scientific research), bắt nguồn từ kết quả của NC

cơ bản, nhằm đáp ứng nhu cầu cải thiện cuộc sống con người, VD NC tác dụng điều trị của artemisinin đối với KST sốt rét…

Cụm từ NCKH có nghĩa chuyên biệt không rộng như từ nghiên cứu và được nhiều tác giả định nghĩa, sau đây là một định nghĩa:

NCKH Là tiến trình được thực hiện có phương pháp, nhằm mô tả, phân tích và kiểm chứng những điều quan sát thấy, để đưa ra những câu trả lời một cách hệ thống và khách quan cho những vấn đề được đặt ra

Qua định nghĩa trên ta có thể thấy ý nghĩa chủ đạo của NCKH là sự đảm bảo:

+ Tính chính xác, TD phương pháp cân đo, phương pháp hỏi đáp để thu thập

thông tin

+ Tính khách quan, TD kết quả của một phương thức điều trị không phải do

ngẫu nhiên mà có, mà phải được chứng minh bằng các PP thống kê, dịch tễ qua các thiết kế nghiên cứu phù hợp theo từng mục tiêu nghiên cứu,để kết quả đưa ra

đáng tin cậy và áp dụng được

1.1 Yêu Cầu Của NCKH

Một công trình được coi là NCKH khi nó đáp ứng đủ các yêu cầu về phương pháp nghiên cứu Một tổng kết kết quả điều trị trong một khoa lâm sàng hay tổng kết kết quả hoạt động của một trung tâm không phải là NCKH, nhưng có

thể là tiền đề cho NCKH

NCKH phải cho ra những kết quả mới đóng góp cho sự hiểu biết mà trước

đó chưa ai tìm ra

Phân biệt "phát minh" và "phát kiến"

Phát minh (invention): sáng tạo ra cái mới không có trong thiên nhiên,

VD: Denis Papin phát minh ra máy hơi nước

Phát kiến (discovery): tìm thấy cái vốn có trong thiên nhiên mà trước đó

chưa ai phát hiện VD: Flemming phát kiến ra nấm penicillin

1.2 Tại Sao Phải NCKH?

Trong quá khứ, dịch bệnh là nguyên nhân gây tử vong cao cho nhân loại: dịch tả, dịch hạch, lao, các bệnh tim mạch

Những tiến bộ y học ngày nay đã khống chế được nhiều loại dịch bệnh,

VD: về lâm sàng: điều trị nhồi máu cơ tim, đột quỵ về YTCC: tiêm chủng, các chương trình phòng chống lao, sốt rét, cải thiện môi trường

Những kết quả trên có được là nhờ những công trình NCKH trong y sinh học, trong YTCC

II NCKH TRONG Y HỌC, YTCC, Y HỌC CỘNG ĐỒNG

2.1 Các lĩnh vực NCKH trong y học bao gồm:

NC y học cơ sở: sinh lý, giải phẫu, vi sinh…

NC y học lâm sàng: đối tượng là cá thể BN, TD kết quả của một phương

pháp điều trị, giá trị chẩn đoán của một PP xét nghiệm;

2.2 Các lĩnh vực NCKH trong YTCC, Y học cộng đồng:

NC Y tế công cộng, Y học CĐ: đối tượng là những quần thể (population), đó có

thể là:

 Tỷ lệ mắc bệnh, TD tỷ lệ nhiễm giun móc trong quần thể;

 Các hành vi của quần thể có liên quan đến bệnh tật, TD thói quen ăn uống, thói quen vận động;

 Những yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh, TD hút thuốc lá là nguy cơ đối với bệnh phổi, bệnh tim mạch;

NC hệ thống y tế (Health systems research) là lãnh vực nghiên cứu về những vấn

đề liên quan đến việc quản lý, hoạt động đặt ra trong một hệ thống y tế, một đơn

vị y tế TD

Tại sao tỉ lệ nhiễm khuẩn tại BV X cao?

Tại sao tỉ lệ BN đến khám tại Phòng khám Y thấp? ,

Kết quả nghiên cứu là những thông tin cần thiết giúp cho nhà quản lý đơn

vị hay nhà hoạch định chính sách đưa ra những hoạt động nhằm cải thiện hiệu quả

của đơn vị hay của hệ thống VD: hiệu quả hoạt động của một CTSK, một cơ quan y tế Những kết quả này sẽ là cơ sở đề ra những chính sách y tế hay cải tiến các hoạt động của một BV, một trung tâm y tế

Trong khuôn khổ bài này chúng ta chỉ đề cập tới NCKH trong y tế công cộng và y học cộng đồng

2.3 NCKH trong YTCC và YHCĐ

Vai trò của nghiên cứu đối với những can thiệp giải quyết vấn đề SK

Nhiệm vụ của YTCC và YHCĐ là bảo vệ và nâng cao SK cho những quần thể thông qua những chương trình can thiệp Những chương trình can thiệp được xây dựng nhằm giải quyết những vấn đề SK đặt ra tại cộng đồng, TD tỷ lệ mắc bệnh cao, tỷ lệ tử vong cao

Một vấn đề SK trong một quần thể luôn luôn là một vấn đề phức tạp vì nó chịu tác dụng của nhiều yếu tố ảnh hưởng bao gồm:

 Yếu tố y sinh học

 Yếu tố môi trường (môi trường tự nhiên và môi trường xã hội)

 Yếu tố lối sống

 Yếu tố thuộc về tổ chức y tế

đầy đủ những yếu tố đó Muốn thế ta phải có đầy đủ thông tin làm cơ sở cho các quyết định can thiệp Trong tiến trình can thiệp, có thể có những yếu tố đã có sẵn thông tin, nhưng cũng có những yếu tố chưa có đủ thông tin Trong trường hợp này cần phải thực hiện những nghiên cứu nhằm soi sáng cho những quyết định của can thiệp

VD: tại một địa phương, vấn đề SK cần phải giải quyết là tỷ suất tử vong của bệnh AIDS cao Để hạ thấp tử vong các nhà quản lý y tế cần phải thực hiện những chương trình nhằm mục tiêu chung là giảm tỷ suất mắc bệnh, bằng cách nào? Có nhiều câu hỏi đặt ra cần phải giải đáp:

1 Đối tượng nguy cơ là ai

2 Hành vi nào có nguy cơ nhiễm bệnh

3 Kiến thức hiện nay về phòng bệnh của đối tượng là ở mức độ nào

4 Tỷ lệ áp dụng các biện pháp phòng bệnh ở các đối tượng ở mức độ nào tại sao họ không áp dụng

Trong quy trình can thiệp giải quyết một vấn đề SK, những hoạt động nghiên cứu cần thiết ở những công đoạn khác nhau:

Trong quy trình này, hoạt động điều tra nghiên cứu giúp ta thu thập những thông tin cần thiết (nếu thiếu) về:

 Tỷ suất bệnh, tỷ suất tử vong

 Đối tượng nguy cơ

 Yếu tố nguy cơ

 Kiến thưc thái độ hành vi của đối tượng mục tiêu

 Lượng giá kết quả một đề án đã được thực hiện



2.4 Tầm quan trọng của NCKH trong YTCC và YHCĐ

NCKH trong YTCC và YHCĐ là thiết yếu vì trong mọi xã hội, chúng có tầm ảnh hưởng rộng lớn tác động lên vừa cá thể vừa những quần thể người dân:

mô tả phân tích các vấn đề sức khoẻ về bệnh tật tử vong và về thực trạng và hiệu quả của hệ thống y tế

Ứng dụng kết quả nghiên cứu y sinh vào YTCC và YHCĐ: từ những vấn

đề tìm thấy trong các quần thể, người ta đưa những kết quả NC trong y sinh học vào ứng dụng trong quần thể

VD: Những kết quả NC về tế bào học ung thư áp dụng trong phát hiện sớm ung

thư cổ tử cung trong chương trình bảo vệ SK phụ nữ;

Phân tích tình hình, xác định vấn đề SK

Áp dụng thuốc ngừa thai trong chương trình Kế hoạch hoá gia đình;

Kết quả nghiên cứu về sự hấp thu nước và chất dinh dưỡng ở ruột áp dụng trong điều trị tiêu chảy trẻ em bằng Oresol v.v

Nghiên cứu về hệ thống y tế: cần thiết để làm cơ sở thiết lập chính sách y tế hay cải tiến hoạt động của một đơn vị y tế: việc đưa ra những quyết định về chính sách y tế phải dựa trên những thông tin có được từ nghiên cứu, TD từ nghiên cứu cho thấy nguyên nhân tử vong trẻ em ở một huyện cao, nhà hoạch định chính sách

đề ra chương trình phù hợp nhằm bảo vệ SK trẻ em

 Nâng cao hiệu quả công tác y tế, đáp ứng công bằng trong chăm sóc y

tế, giảm chi phí công tác y tế

2.5 Kiến thức kỹ năng cần có trong NCKH

Một đề tài NCKH hội tụ hai loại kiến thức:

Kiến thức chuyên ngành, là lãnh vực chuyên môn YTCC, YHCĐ như các loại dịch bệnh, các hoạt động của hệ thống y tế, các lý thuyết về thay đổi hành vi v.v Kiến thức về phương pháp nghiên cứu: thông kê, dịch tễ học

Nếu chỉ có một trong hai thì không đủ

III BÁO CÁO CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

Trên bình diện quốc tế dàn bài của báo cáo khoa học đã được qui định chung theo các mục: IMRAD, là chữ tắt của các phần:

Introduction: Đặt vấn đề: tại sao tôi NC vấn đề này

Material-Methods: Phương tiện-Phương pháp: tôi đã NC như thế nào

Results: Kết quả: tôi đã tìm thấy gì

Discussion: Bàn luận: NC của tôi đã đem lại kết quả gì

Hình Thức Báo Cáo NCKH

Một báo cáo NCKH không phải chỉ cần chú trọng về nội dung, mà phải được trình bày rõ ràng theo những qui tắc Có thể ví công trình NCKH giống như bồn cá mà nội dung là cá trong bồn và hình thức là bồn chứa cá Bồn chứa phải trong suốt để nhìn thấy cá bên trong

+ Bảng biểu đúng qui tắc

+ Tài liệu tham khảo viết đúng qui tắc

IV VỊ TRÍ CỦA NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP NHẰM GIẢI QUYẾT MỘT VẤN ĐỀ SỨC KHỎE

• Tỷ suất mới mắc bệnh tiêu chảy cao,

• Tỷ suất mới mắc bệnh lao cao…

Bên cạnh đó, đừng quên vấn đề cũng có thể là một tình trạng, tuy không là

bệnh tật, nhưng đó là những yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe, nếu không giải

quyết cùng lúc, thì không giải quyết được tình trạng bệnh tật tử vong hiện có Thí dụ

• Nguồn nước bị ô nhiễm nếu không giải quyết sẽ đưa đến tiêu chảy tăng cao trong cộng đồng

• Bệnh nhân lao không được phát hiện điều trị sẽ đưa đến tỷ suất bệnh lao cao

Những yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe trên có thể thuộc phạm vi ngành y tế

hay ngoài ngành y tế, TD:

• Trong ngành y tế: thiếu cán bộ y tế, thiếu thuốc…

• Ngoài ngành y tế: ô nhiễm môi trường, giao thông trở ngại, thu nhập thấp,

tỷ lệ thất nghiệp cao…

I Giải quyết vấn đề SK

Trong ngành y tế, CBYT phát hiện trước tiên các vấn đề qua các chỉ số về tỉ lệ

bệnh tật tử vong cao Đó là những chỉ số về tình trạng sức khỏe

Tuy nhiên như đã nói ở trên, vấn đề là hậu quả của một chuổi các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe, do đó để cải thiện tình trạng SK người ta cần giải quyết

đầy đủ

• Vừa chính tình trạng bệnh tật tử vong

• Vừa các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe, bên trong và bên ngoài ngành y

tế

Điều quan trọng: Phát biểu đúng TÊN CỦA VẤN ĐỀ SỨC KHỎE

Các vấn đề có thể được nhận ra một cách khác nhau bởi những người khác nhau

VD trong một ấp, nguồn nước bị ô nhiễm, đó có thể là nguyên nhân gây ra bệnh tiêu chảy trong ấp

Nếu dân làng không biết là nguồn nước bị ô nhiễm, và nước ô nhiễm là nguyên nhân gây tiêu chảy, thì họ không coi đó là vấn đề

Đối với cán bộ y tế, họ nhận thấy hoặc nhận định rằng sự khác biệt giữa tình trạng hiện tại với tình trạng có thể xãy ra là vấn đề

Một vấn đề phải được xác định thật rõ, vì nếu không, những hoạt động can thiệp có nguy cơ không thỏa đáng Các vấn đề sức khỏe đều có nhiều nguyên nhân Ta rất dễ bị nhầm lẫn không nhận ra nguyên nhân của vấn đề, và ta có thể thanh toán một nguyên nhân nhưng không giải quyết được vấn đề

Ta hãy xem xét những thông tin sau đây:

a Tỷ suất tiêu chảy cao

b Nguồn nước uống bị ô nhiễm

c Môi trường có nhiều ruồi

d Vệ sinh môi trường kém

e Chưa có hoạt động GDSK

Đâu là vấn đề SK?

Vấn đề ở đây là “tỷ suất mắc tiêu chảy cao”

Các điểm b, c, d, e là những nguyên nhân có thể gây ra vấn đề (Những yếu

tố ảnh hưởng)

Nếu vấn đề được phát biểu là “Vệ sinh môi trường kém”, và can thiệp nhằm làm sạch môi trường, thì bệnh tiêu chảy vẫn còn, vì nó có thể tiếp tục lan truyền qua ruồi, qua nước ô nhiễm, và bởi hành vi không hộp vệ sinh của người dân

Như vậy khi có một vấn đề phải giải quyết, cần phải:

 Phân tích và xác định vấn đề

 Tìm tất cả những nguyên nhân có thể có

 Tìm cách loại bỏ tất cả các nguyên nhân

Đâu là chỉ số nói lên tên vấn đề SK?

A VỊ TRÍ CỦA NGHIÊN CỨU VÀ CAN THIỆP TRONG CHƯƠNG TRÌNH GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ SK

Những chương trình can thiệp được xây dựng nhằm giải quyết những vấn

đề SK đặt ra tại cộng đồng, TD tỷ suất mắc bệnh cao, tỷ suất tử vong cao

Như ta đã thấy, một vấn đề SK trong một quần thể luôn luôn là một vấn đề phức tạp vì nó chịu tác dụng của nhiều yếu tố ảnh hưởng:

Trong tiến trình can thiệp, có thể có những yếu tố đã có sẵn thông tin, nhưng cũng có những yếu tố chưa có đủ thông tin Trong trường hợp này cần phải thực hiện những nghiên cứu tìm ra những thông tin làm cơ sở cho những quyết định can thiệp

VD: tại một địa phương, vấn đề SK cần phải giải quyết là

tỷ suất nhiễm HIV cao Để hạ thấp tỷ suất này các nhà quản lý y

tế cần phải thực hiện những chương trình nhằm mục tiêu chung

là giảm tỷ suất nhiễm, bằng cách nào?

Có nhiều câu hỏi đặt ra cần phải giải đáp:

 Đối tượng nguy cơ là ai

 Hành vi nào có nguy cơ nhiễm bệnh

 Kiến thức hiện nay về phòng bệnh của đối tượng là ở mức độ nào

 Tỷ lệ áp dụng các biện pháp phòng bệnh ở các đối tượng ở mức độ nào tại sao họ không áp dụng

TÓM LẠI

NCKH có cần thiết không? Rất cần thiết để có cơ sở hành động đúng Y

học và YTCC đều phải dựa trên chứng cứ để có hành động đúng:

Y học chứng cứ (Evidence-based medicine): các nhận định phải dựa trên

kết quả NCKH  đưa ra hành động phòng bệnh, điều trị đúng

Chính sách y tế dựa trên chứng cứ (Evidence-based Health policy) đưa

ra chính sách y tế đúng

Muốn thế, NCKH phải tuân thủ những nguyên tắc về phương pháp, về nội

dung và hình thức.Kết quả phải bảo đảm phản ánh đúng hiện thực, không phải

do ngẫu nhiên

Điều kiện thực hiện:

1 Có phương pháp (được đào tạo)

2 Có nguồn lực: tài chính, trang thiết bị, con người

3 Có Chủ trương của các cấp thẩm quyền khuyến khích và tạo điều kiện NCKH

V MỘT SỐ CHIẾN LƯỢC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU YTCC

1 Chiến Lược Thiết Kế Cho Các Nghiên Cứu Mô Tả

Các nghiên cứu mô tả trong dịch tễ học nhằm mô tả những đặc trưng của phân bố bệnh trạng cùng với các yếu tố nguyên nhân qui định sự phân bố đó Sự phân bố như thế được mô tả dưới ba góc nhìn của dịch tễ học:

Nói chung, có hai dạng thiết kế mô tả:

1.1 Mô tả bệnh từ một trường hợp bệnh đơn độc

1.2 Mô tả chùm bệnh

1.3 Mô tả từ những nghiên cứu ngang

1.4 Mô tả bằng thiết kế nghiên cứu tương quan

2 Chiến Lược Thiết Kế Cho Các Nghiên Cứu Phân Tích

Nghiên cứu phân tích có mục tiêu là kiểm định các giả thuyết nhân- quả nhờ áp dụng thuật so sánh tỷ lệ khác nhau ở trong nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và trong nhóm không có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng:

Hình 1 : Thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu thuần tập:

Hình 2: Thiết kế nghiên cứu tuần tập hồi cứu

Hình 3: Thiết kế nghiên cứu thuần tập tương lai

4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG (CITs)

Nghiên cứu can thiệp thường được thực hiện trong một bệnh viện, phòng khám và thường trên một nhóm bệnh nhân có một bệnh lý cụ thể Tuy vậy các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng đôi khi được thực hiện trên cộng đồng Một ví dụ

cổ điển về một thử nghiệm can thiệp cộng đồng là việc thử một vắc xin Một số cộng đồng sẽ được gán ngẫu nhiên nhận vắc xin và các cộng đồng khác không được nhận hoặc sẽ được cho vắc xin giả dược Một ví dụ khác là việc thử việc đưa muối tăng cường chất sắt vào cộng đồng có làm giảm số mới mắc bệnh thiếu máu trong cộng đồng

VD: Một nghiên cứu được thiết kế để đánh giá tác động của việc gia tăng sàng lọc ung thư

cổ tử cung lên tỷ suất tử vong do bệnh này 6 thành phố, so sánh được gán ngẫu nhiên vào 2 cụm A-B, mỗi cụm gồm 3 thành phố như sau:

Cụm A: nhận chiến dịch giáo dục tập trung cộng với các thông điệp qua phương tiện thông tin đại chúng để khuyến khích phụ nữ trên 30 tuổi tham gia chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung

Cụm B: không nhận chương trình đặc biệt nào ngoài các dịch vụ thông thường Cụm này được dùng như một nhóm chứng và thỏa nhu cầu cần biết là điều gì sẽ xảy ra với tỷ suất

tử vong do ung thư cổ tử cung nếu không có chương trình giáo dục đặc biệt nào được thực hiện để tăng việc sử dụng các dịch vụ sàng lọc

VI PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

1 Các Loại Thiết Kế Nghiên Cứu Cơ Bản

1.1Nghiên Cứu Cắt Ngang (Cross-sectional study)

NC Cắt Ngang khảo sát tình trạng có hoặc không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (YTNC) cùng lúc với tình trạng có hoặc không có bệnh

* Công dụng

NC Cắt Ngang rất thường được dùng để mô tả 1 bệnh (hoặc VĐSK) hoặc

để cung cấp thông tin về chẩn đoán hoặc phân giai đoạn của 1bệnh

1.2 Nghiên Cứu Bệnh - Chứng (Case-Control study)

Trong NC Bệnh - Chứng, từ 2 nhóm người đã được chọn: nhóm Bệnh (Cases) gồm những người có bệnh (được nghiên cứu), và nhóm Chứng

(Controls) gồm những người không có bệnh được nghiêncứu); thông tin về tình

trạng có hoặc không có tiếp xúc với YTNC trong quá khứ của cả 2 nhóm được thu thập và so sánh với nhau

VD: Dùng thuốc viên ngừa thai (OC use) và Nhồi máu cơ tim (MI)

Nghiên cứu bệnh-chứng là 1 khảo sát dọc theo thời gian

Ưu điểm

NC Bệnh-Chứng rất thích hợp để khảo sát các bệnh hiếm, tiến triển kéo dài

1.3.Nghiên Cứu Đoàn Hệ(Cohort studies)

Trong NC Cohort, Từ 2 nhóm người không có bệnh (được nghiên cứu):

nhóm Có Tiếp Xúc gồm những người đang có tiếp xúc với YTNV, và nhóm Không Tiếp Xúc gồm những người không có tiếp xúc với YTNC; thông tin về tình trạng mắc bệnh ở cả 2 nhóm được thu thập sau 1 thời gian theo dõi và so sánh với nhau

VD: Sử dụng thuốc viên ngừa thai và nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ

Nhược điểm:

Thời gian theo dõi dài dễ làm thất thoát số lượng mẫu NC và gây nhiều tốn

kém

2 CHỨNG MINH MỐI LIÊN QUAN TRONG CÁC THIẾT KẾ N/C

2.1 Nghiên Cứu Cắt Ngang

Trong đa số trường hợp, nghiên cứu cắt ngang được sử dụng như một

nghiên cứu mô tả Do đó, số liệu được phân tích bằng thống kê mô tả và được

trình bày dưới dạng các bảng, biểu Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nghiên

cứu cắt ngang còn được dùng để phân tích mối liên quan giữa bệnh và việc tiếp

xúc với một yếu tố nguy cơ nào đó Trong trường hợp này, cần lập bảng chéo

(cross tabulation) – phân nhóm nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ cần khảo sát,

và so sánh tỉ suất hiện mắc (prevalence rates) trong từng nhóm

Prevalence của bệnh trong nhóm tiếp xúc = a/(a+b) Prevalence của bệnh trong nhóm không tiếp xúc = c/(c+d)

Có thể dùng phép kiểm thống kê (chi bình phương) để xác định mối liên

hệ Độ mạnh của sự phối hợp sẽ được tính bằng Prevalence Rate Ratio (PRR)

Prevalence Rate Ratio (PRR)= a/(a+b)

c/(c+d)

Prevalence Odds Ratio (POR) cũng có thể được sử dụng trong nghiên cứu cắt

ngang để tính độ mạnh của sự phối hợp

2.2 Nghiên Cứu Đoàn Hệ (Cohort Study)

Nguy cơ tương đối là tỉ số giữa tỉ suất bệnh mới (Incidence) trong nhóm có

tiếp xúc (exposed group) và tỉ suất bệnh mới trong nhóm không tiếp xúc exposed group)

(non-Bệnh + (non-Bệnh - Tổng cộng

Tổng cộng a+c b+d a+b+c+d

Nguy cơ qui trách (attributable risk, risk difference) trong nhóm có tiếp xúc được

Trong nghiên cứu bệnh – chứng, nguy cơ tương đối (relative risk) có thể

được ước lượng bằng cách dùng tỉ số chênh (Odds Ratio) Odds Ratio là tỉ số

(ratio) của những người bị bệnh và những người không bệnh trong nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ chia cho tỉ số của những người bị bệnh và những người không bệnh trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

* Trong nghiên cứu bệnh – chứng có bắt cặp (matched case-control)

Tỉ số chênh được tính như sau:OR = x/y

Trong đó x = số cặp trong đó ca bệnh có tiếp xúc nhưng ca chứng không tiếp xúc, và y = số cặp trong đó ca bệnh không tiếp xúc nhưng ca chứng có tiếp xúc (xem bảng 2 x 2 minh họa bên dưới):

3 Đo Lường Tác Động Của Các Yếu Tố Nguy Cơ/ Bảo Vệ

Để đo lường tác động/ảnh hưởng của một yếu tố nguy cơ hay một yếu tố bảo vệ nhất là tính tỷ lệ bệnh có thể loại trừ hay phòng ngừa được trong dân số khi loại bỏ yếu tố nguy cơ, cần phải tính phần trăm nguy cơ qui trách

3.1 Đối với nghiên cứu đoàn hệ - sử dụng nguy cơ tương đối

Phần trăm nguy cơ qui trách trong nhóm có tiếp xúc tính bằng công thức:

ARP = AR/Ie

Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số dùng để ước lượng bao nhiêu

phần trăm bệnh tật trong dân số được qui trách cho tiếp xúc hay bao nhiêu phần trăm bệnh tật trong dân số có thể phòng ngừa được bằng cách loại bỏ sự tiếp xúc Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số được tính bằng công thức:

PAF = PAR/Ip = [(Pe x AR) / Ip]

= [(Pe x (Ie - Io)) / Ip]

= [Pe x (RR - 1) Io / Ip]

= ([Pe x (RR - 1)] / [Pe x (RR - 1) + 1])

Ví dụ: Người ta muốn biết xem việc dùng thuốc ngừa thai có liên quan gì với nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ 15-49 tuổi, một nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện Bảng dưới đây cho kết quả của nghiên cứu sau 1 năm theo dõi

Bị nhiễm trùng tiểu

Không bị nhiễm trùng tiểu Tổng cộng

Nguy cơ tương đối của nghiên cứu này = 27/482 / 77/1908 = 1,39

Chúng ta có thể tính nguy cơ quy trách trong dân số bằng 1 trong 2 công thức:

CT 1: PAR = Ip - Io = (a + c) / (a + b + c + d) - c/ (c + d)

= 104/2390 – 77/1908 = 0,00316/năm

Hoặc:

CT 2: PAR = AR x Pe = (Ie - Io) x PE

Vì vậy, ta có thể tính phần trăm nguy cơ quy trách trong dân số như sau:

PAF = (PAR / Ip)

= (0,00316 / 0,0435) x 100

= 7,3%

Điều này có nghĩa là nếu việc sử dụng thuốc ngừa thai gây ra nhiễm trùng tiểu thì có 7,3% trường hợp nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ trong dân số này có thể phòng ngừa được nếu ta khuyến cáo phụ nữ ngưng sử dụng thuốc ngừa thai

* Phần Trăm Bảo Vệ:

Phần trăm bảo vệ trong nhóm có tiếp xúc được tính bằng công thức:

PFe = (Io – Ie)/Io = 1 – RR

Phần trăm bảo vệ trong dân số được tính bằng công thức:

PFp= Pe (1 – RR) 3.2 Đối với nghiên cứu bệnh-chứng - sử dụng tỉ số chênh

Phần trăm nguy cơ qui trách trong nhóm có tiếp xúc tính bằng công thức:

ARP = AR/Ie = (1 – 1/OR)

Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số được tính bằng công thức:

PAF = PAR/IP = (PeE x (OR - 1)) / (PeE x (OR - 1) +1))

Trong đó PeE = b / (b + d) là tỷ lệ người có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong nhóm chứng

Ví dụ: Trở lại ví dụ trên – người ta muốn biết xem việc dùng thuốc ngừa thai có liên quan gì chứng với nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ 15-49 tuổi, nhưng một nghiên cứu bệnh-chứng được thực hiện

Bị nhiễm trùng tiểu Không nhiễm trùng tiểu Tổng cộng Dùng

ARF = AR / Ie = (Ie - Io) / Ie

→ Điều này có nghĩa là nếu việc sử dụng thuốc ngừa thai gây ra nhiễm trùng tiểu thì có 7,6% trường hợp nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ trong dân số này có thể phòng ngừa được nếu ta khuyến cáo phụ nữ ngưng sử dụng thuốc ngừa thai

VII MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu nghiên cứu là gì?

Mục tiêu là đích nhắm vào của một hành động Trong nghiên cứu, mục tiêu là kết quả sẽ đạt được sau khi hoàn thành nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu phải liên quan chặt chẽ với phần đặt vấn đề

2 Tại sao phải xây dựng mục tiêu nghiên cứu?

Trong một đề cương nghiên cứu khoa học, mục tiêu nghiên cứu là rất quan trọng Khi tiến hành nghiên cứu cần phải xây dựng mục tiêu nghiên cứu nhằm giúp định hướng nghiên cứu, quyết định những phương pháp nghiên cứu sẽ được

sử dụng Mỗi mục tiêu nghiên cứu giúp xác định các biến số cần khảo sát trong nghiên cứu Ngoài ra, xây dựng mục tiêu nghiên cứu còn giúp cho chủ đề nghiên cứu được tập trung và tránh việc thu thập các thông tin không cần thiết để giải quyết vấn đề

3 Mục tiêu tổng quát và mục tiêu cụ thể

Mục tiêu tổng quát Mục tiêu cụ thể

Xác định kết quả chung nhất đạt

được cuối cùng mà nghiên cứu mong

đợi, là phần đóng góp của nghiên cứu

cho khoa học y học hay y tế công

cộng

Xác định từng kết quả cụ thể mà nghiên cứu mong đợi, nêu cụ thể những điều sẽ làm trong nghiên cứu

Xuất phát từ vấn đề lớn, chung nhất

của một nghiên cứu

Phân tích vấn đề lớn thành nhiều vấn đề nhỏ, mỗi vấn đề nhỏ hình thành một mục tiêu cụ thể

Mục tiêu tổng quát được viết bằng

cách chuyển câu hỏi nghiên cứu

chung sang một câu khẳng định bắt

đầu bằng một động từ

Mục tiêu cụ thể được viết bằng cách chuyển câu hỏi nghiên cứu vấn đề nhỏ sang câu khẳng định bắt đầu bằng một động từ

• Ví dụ: Câu hỏi nghiên cứu: Có hay không mối liên quan giữa bệnh

tay-chân-miệng ở trẻ em dưới 5, tuổi trong 6 tháng đầu năm 2013, tại quận X, tỉnh Y với thói quen, hành vi vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống của trẻ; kiến thức cơ bản về bệnh tay-chân-miệng và thực hành rửa tay của người trực tiếp chăm sóc trẻ?

 Mục tiêu tổng quát: Xác định mối liên quan giữa bệnh tay-chân-miệng

ở trẻ em dưới 5 tuổi, trong 6 tháng đầu năm 2013, tại quận X, tỉnh Y với

thức cơ bản về bệnh tay-chân-miệng và thực hành rửa tay của người trực tiếp chăm sóc trẻ

4 Yêu cầu mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát Mục tiêu cụ thể

Được hành văn rõ ràng, cụ thể chỉ rõ điều

gì sẽ làm, làm ở đâu, trong thời gian nào

và với mục đích gì

Cụ thể: mỗi mục tiêu cụ thể phải xác định rõ những biến số của những sự kiện được quan sát, đo lường hoặc kiểm soát

Trả lời câu hỏi nghiên cứu hay giải quyết

vấn đề cốt lõi của nghiên cứu Mỗi nghiên

cứu thường chỉ có một mục tiêu tổng quát

Đủ: sự đạt được mục tiêu cụ thể, gồm chung lại sẽ giúp người nghiên cứu đạt được mục tiêu tổng quát

Phù hợp với điều kiện thực tiễn, khả thi Đo lường được: những biến số trong

mục tiêu cụ thể phải được diễn tả bằng những từ đo lường được

Ví dụ:

MTTQ: Xác định mối liên quan giữa tham gia BHYT tự nguyện với kiến

thức, thái độ về BHYT ở người dân từ 18 tuổi trở lên tại phường X, quận Y,

từ tháng 4/2013 đến tháng 5/2013

MTCT 1: Xác định tỷ lệ người có kiến thức đúng về quyền lợi khi mua thẻ

BHYT, quyền lợi về chi phí được hưởng

MTCT 2: Xác định tỷ lệ người có cảm nhận tốt về mức giá, về chất lượng

khám chữa bệnh BHYT, và tỷ lệ người có thái độ đúng khi tham gia BHYT MTCT 3: Xác định mối liên quan giữa tham gia BHYT tự nguyện với kiến thức, thái độ được điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu

MTCT 4: Xác định tỷ lệ các lý do mua và không mua BHYT tự nguyện ở

người dân phường X, quận Y

VIII VIẾT TỐNG QUAN Y VĂN

Tổng quan y văn (literature review) là một bài viết, công trình nghiên cứu

về một chủ đề nhất định dựa trên những tài liệu, báo cáo và công trình nghiên cứu

đã được thực hiện (trong nước và trên thế giới) Viết tổng quan y văn không phải chỉ là việc xem xét, tập hợp, liệt kê thông tin, ý tưởng được nêu trong các tài liệu

sẵn có về một chủ đề nhất định mà còn phải phân tích, đánh giá, so sánh, tổng

hợp những tài liệu này trong mối liên hệ với mục tiêu đề ra

Tại sao cần phải tham khảo y văn khi chuẩn bị đề cương nghiên cứu

 Việc tham khảo y văn sẽ giúp chúng ta tránh việc lập lại các công trình đã làm từ trước

 Tham khảo y văn sẽ giúp bạn tìm hiểu các nhà nghiên cứu khác đã phát hiện và báo cáo những gì về vấn đề bạn muốn nghiên cứu Điều này giúp bạn hoàn thiện phần đặt vấn đề

 Tham khảo y văn gúp bạn quen thuộc hơn với những loại thiết kế nghiên cứu đã được sử dụng trong chủ đề nghiên cứu này

 Tham khảo y văn cho bạn những lí lẽ thuyết phục tại sao đề tài nghiên cứu của bạn là cần thiết

1 Những nguyên tắc của tổng quan y văn:

Sát hợp: chỉ nên đưa vào những thông tin sát hợp, có nghĩa là những thông

tin trực tiếp liên quan đến các biến số cụ thể của chủ đề nghiên cứu Với thí

dụ ở trên thì những y văn sát hợp là những nguyên tắc cơ bản của phòng ngừa, những nghiên cứu đã thực hiện ở trong và ngoài nước liên quan đến kiến thức, thái độ, và thực hành về phòng chống sốt xuất huyết Những thông tin lâm sàng của bệnh, sinh thái học của muỗi truyền bệnh có thể cần thiết nếu nghiên cứu có khảo sát về những kiến thức liên quan đến triệu chứng bệnh, tập quán của muỗi

Tiêu hóa và tổng hợp: Những thông tin từ các nguồn y văn khác nhau có

thể được coi như những dữ kiện thô, vì mỗi một đề tài nghiên cứu có một dân số và phương pháp nghiên cứu khác nhau, do đó, kết quả và ý nghĩa của kết quả cũng có sự khác biệt Người viết cần phải có một sự phân tích

và tổng hợp tất cả những thông tin cùng một chủ đề để có một hình ảnh chung Thí dụ, không nên liệt kê rằng trong công trình nghiên cứu của tác giả A, tỉ lệ các bà mẹ có thực hành cho con ngủ mùng là 80 %, của tác giả

B là 55 %, và của tác giả C là 70 %, …vì như vậy người đọc và bản thân người viết tổng quan sẽ không thể có một khái niệm chung về mức độ mà các bà mẹ thực hành biện pháp ngủ mùng, mà thay vào đó là những con số thay đổi liên tục từ nghiên cứu này qua nghiên cứu khác Sẽ là lợi ích hơn nếu những thông tin nói trên được xử lý một phần trước khi trình bày, thí

dụ, trong các nghiên cứu ở khu vực Đông nam á với những bà mẹ được

trong khoảng 70 – 80 %, nhưng ở khu vực nông thôn tỉ lệ này là cao hơn từ

88 – 95 %

Phê phán: Khi đọc y văn người đọc luôn luôn phải có tinh thần nhận xét

và phê phán Những con số kết quả từ một nghiên cứu mà chúng ta tham khảo là có chính xác hay không, nếu không chính xác, thì vì những lý do nào, có những ảnh hưởng nào của cơ hội, sai lệch, hoặc những biến số gây nhiễu chưa được kiểm soát Từ đó, chúng ta có thể rút ra những phương pháp nghiên cứu phù hợp Nếu kết quả là chính xác thì tại sao con số kết quả có độ lớn như vậy; những đặc tính nào của đối tượng nghiên cứu đã khiến cho kết quả như vậy, và khiến cho kết quả là tương tự hoặc khác với kết quả của những nghiên cứu khác Những ý tưởng có được khi nhận xét các y văn tham khảo sẽ giúp ích rất niều khi chúng ta bàn luận những kết quả của riêng mình

2 Nội dung tổng quan y văn trong đề cương Nghiên cứu khoa học

 Các lý thuyết nào liên quan đề tài này?

 Các khái niệm của các từ khóa có trong câu hỏi nghiên cứu

 Các lý thuyết liên quan đến chủ đề nghiên cứu và câu hỏi nghiên cứu

 Các mô hình nghiên cứu mang tính lý thuyết

 Vấn đề này đã được nghiên cứu như thế nào?

 Ai nghiên cứu?

 Dùng phương pháp nghiên cứu nào?

 Dùng các mô hình nghiên cứu nào?

 Kết quả và kết luận như thế nào?

 Bài học kinh nghiệm về phương pháp là gì?

Bài 2:

SỨC KHỎE VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ Mục tiêu bài giảng

1- Giải thích ý nghĩa của định nghĩa sức khoẻ của Tổ chức Y tế thế giới

2- Trình bày những yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe

3- Trình bày được ý nghĩa của quan niệm toàn diện về các yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ

I KHÁI NIỆM VỀ SỨC KHOẺ

Thường người ta chú ý đến bệnh tật nhiều hơn sức khoẻ, vì bệnh tật ảnh hưởng trực tiếp, làm trở ngại cho công việc, học tập, thu nhập Sức khoẻ ít được quan tâm khi tuổi còn trẻ, giai đoạn mà người ta quan tâm đến hình thể bên ngoài hơn là bệnh tật vì ít khi có bệnh Nhưng khi tuổi càng lớn, người ta nghĩ đến việc bảo vệ sức khoẻ nhiều hơn Đứng trên bình diện quốc gia, thì sức khoẻ luôn luôn được coi là một trách nhiệm của Nhà nước đối với người dân

Khái niệm về sức khoẻ là một khái niệm có vẻ đơn giản nhưng không dễ nắm bắt Nó tiến triển tùy theo trình độ y học, bối cảnh kinh tế xã hội Đối với những người làm công tác y tế, định nghĩa về sức khoẻ có ý nghĩa quan trọng, vì qua đó nó xác định một tình trạng và một mục tiêu không phải chỉ cho hệ thống y

tế mà còn cho mọi người mọi ngành ngoài khu vực y tế, tức là cho toàn xã hội

Có nhiều định nghĩa về sức khoẻ, sau đây ta phân tích 2 định nghĩa được biết nhiều nhất:

1- Định nghĩa của Leriche (Giáo sư phẫu thuật Pháp, 1879-1955): “Sức

khoẻ, là sự im lặng của các cơ quan” Nếu các cơ quan hoạt động tốt, nó sẽ

“im lặng”, con người không cảm thấy đau, mệt… Định nghĩa này có những giới hạn:

Ngày nay, chúng ta biết được rằng:

- Một cơ quan có thể bệnh mà vẫn “im lặng” Như bệnh ung thư chẳng hạn,

có thể “im lặng” trong một thời gian dài trước khi được phát hiện Vào thời của Leriche, y học chưa có phương tiện để phát hiện bệnh trước khi có những biểu hiện lâm sàng;

- Một bệnh nhân có thể cảm thấy rất bệnh mà không khám thấy bệnh ở cơ quan nào, VD: bệnh tưởng (hypochondriasis)

2- Định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (1946): “Sức khỏe là một tình trạng

hoàn toàn sảng khoái về thể chất, tâm thần và xã hội, chứ không chỉ là không có bệnh, tật” Định nghĩa này bao gồm ba mặt: thể chất, tâm thần, và

xã hội

Sảng khoái thể chất: các cơ quan vận động, liên lạc, các giác quan, cơ quan tiêu

hoá, bài tiết, hô hấp, tim mạch, sinh dục… hoạt động suông sẻ trong giới hạn bình thường tùy theo tuổi tác giới tính của mỗi người

Sảng khoái tâm thần: không chỉ đơn giản là không mắc bệnh tâm thần (tâm thần

phân liệt, trầm cảm…) Sảng khoái tâm thần là tình trạng thoải mái, không quá lo

âu, sợ hãi nhờ đó làm việc có năng suất, đóng góp được cho cộng đồng của mình

Ai cũng có thể có những lúc buồn vui, lo âu, căng thẳng, sợ hãi, nhưng nếu những tình trạng đó quá đáng nó có thể ảnh hưởng đáng kể đến các mối quan hệ

và năng suất làm việc

Sảng khoái TT chịu ảnh hưởng của SK thể chất: bệnh tật, và yếu tố xã hội: thất nghiệp, bạo lực…

Sảng khoái xã hội: liên quan đến những điều kiện kinh tế xã hội của mỗi người

trong bối cảnh xã hội, gia đình, cộng đồng, quốc gia Sự nghèo khổ, thất nghiệp, việc làm không ổn định, sự kỳ thị, khoảng cách lớn giữa giàu và nghèo, điều kiện nhà ở, giải trí, là những yếu tố xã hội của sức khỏe

Phân biệt sảng khoái xã hội và sảng khoái tâm thần

 Sảng khoái xã hội: có nguồn gốc từ những yếu tố chung của xã hội làm

ảnh hưởng đến SK

 Sảng khoái tâm thần: có thể bị tác động những yếu tố cá nhân, VD: mất

mát, chia ly, đau ốm, … và những yếu tố xã hội

Định nghĩa trên của Tổ chức YTTG là một định nghĩa toàn diện, lý tưởng về sức khoẻ Định nghĩa này loại trừ khái niệm “sức khoẻ là không có bệnh” Định nghĩa này được nêu ra năm 1946 trong Hiến chương của Tổ chức YTTG, sau Đại chiến thế giới II Sau một cuộc chiến tranh lớn, người ta thấy sự cần thiết của hoà bình,

ổn định xã hội

Ngày nay định nghĩa của Tổ chức YTTG cũng nhận được những phê bình:

- Mở rộng quan niệm sức khoẻ đến tình trạng tâm lý xã hội là một ưu điểm, nhưng đứng về mặt thực tế, một tình trạng sức khoẻ như thế quá rộng và quá lý tưởng để có thể thực hiện được;

- Có tác giả cho rằng, “Một tình trạng hoàn toàn sảng khoái về thể chất, tâm thần và xã hội” tương đương với Hạnh Phúc nhiều hơn là với Sức Khoẻ

Hạnh phúc là một cảm nhận chủ quan, liên quan đến thị hiếu, lý tưởng, giá trị trong cuộc sống… Rất khó hình dung ra một tiêu chuẩn để đạt được

Từ hai định nghĩa trên, ta có thể rút ra nhận xét là không có định nghĩa nào của SK là hoàn hảo Định nghĩa SK mang hình ảnh của người định nghĩa: Leriche

là một bác sĩ phẫu thuật, luôn chạm trán với sự đau đớn gây ra bởi cơ quan bệnh, nên ông chú ý đến cơ quan

Năm 1978, Tổ chức YTTG đã nói rõ hơn trong tuyên ngôn của Hội nghị

Alma Ata: “Các chính phủ có trách nhiệm đối với SK của nhân dân, và chỉ có thể thực hiện được bằng cách cung ứng thoả đáng những biện pháp về SK và xã hội Mục tiêu xã hội chính của các chính phủ, các tổ chức quốc tế và toàn bộ cộng đồng thế giới trong những thập niên tới là mọi dân tộc trên thế giới phải đạt được vào năm 2000 một trình độ SK có thể cho phép họ có một cuộc sống hiệu quả về mặt xã hội và kinh tế”

Sở dĩ ta nhấn mạnh đến từ SỨC KHOẺ là để có một cái nhìn tích cực hơn

là chỉ nói về BỆNH TẬT, để quan niệm rằng người cán bộ y tế là người của SỨC KHOẺ chứ không chỉ là người của BỆNH TẬT, dù việc giải quyết bệnh tật là một nhiệm vụ quan trọng của cán bộ y tế để đem lại SK Mặt khác, sức khoẻ là kết quả của nổ lực của toàn xã hội chứ không phải của riêng ngành y tế, vì sự khiếm khuyết SK không chỉ đơn thuần là do vi khuẩn, tai nạn, mà còn là hậu quả của nghèo khổ, môi trường, giáo dục, hành vi, lối sống

II NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE

Con người sống trong môi trường thiên nhiên, môi trường xã hội Cơ thể con người chịu tác động của hàng loạt những yếu tố Phải chăng những tiến bộ y học trong lịch sử là yếu tố duy nhất cải thiện được sức khoẻ con người? Những thống kê tại Anh cho thấy:

 Tử vong trẻ em dưới 1 tuổi từ 1841-1971 (Hình 1): giảm nhanh từ 1901, trong khi chỉ từ những năm 30 trở về sau y học mới có những tiến bộ đáng

kể về kháng sinh, nhóm máu, gây mê hồi sức, ngoại khoa, mà cũng chỉ giải quyết được cho một số bệnh nhân giới hạn