Bg mat 2022 phan 1 6239

Hình 2: Thành trong hốc mắt Đỉnh hốc mắt: là nơi cho toàn bộ dây thần kinh và mạch máu đến mắt, đồng thời cũng là nơi xuất phát của các cơ ngoại nhãn trừ cơ trực dưới.. Hình 5: Vòng động

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

Bài giảng MẮT

Biên soạn:

Hậu Giang – 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

Bài giảng MẮT

Biên soạn:

Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ

LỜI GIỚI THIỆU - -

Mắt là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đạihọc Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần cóthời lượng 15 tiết tương ứng 1 tín chỉ

Mục tiêu học tập học phần Mắt giúp sinh viên ngành Y khoa các kiến thức cơbản về giải phẫu, sinh lí và bệnh học về Mắt Từ đó, sinh viên sau khi học xong họcphần này có thể khám, chẩn đoán và đưa ra hướng xử trí phù hợp các bệnh lý cũng nhưmột số tình huống cấp cứu thường gặp tại mắt

Bài giảng gồm 10 chương giới thiệu sơ lược Kiến thức về giải phẫu và sinh línhãn cầu, phần phụ và hốc mắt, kiến thức về bệnh học và kỹ năng thăm khám các bệnh

lý thường gặp tại mắt, kiến thức về dự phòng và chăm sóc mắt

LỜI TỰA - -

Bài giảng Mắt được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiệnhành Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợtốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránhkhỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từsinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn

Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022

Biên soạn

CHƯƠNG 1 GIẢI PHẪU- SINH LÝ MẮT

1.1 Thông tin chung

1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về cấu trúc giải phẫu học bình thường của nhãncầu, hốc mắt, đường dẫn truyền thị giác và các dây thần kinh sọ chi phối cho sự vận độngnhãn cầu để áp dụng giải thích các biểu hiện bệnh học trong nhãn khoa cũng như giúpcho việc lên kế hoạch và phẫu thuật mắt an toàn

Áp dụng kiến thức đã học được để giải thích các biểu hiện bệnh học trong nhãn khoa

1.1.4 Tài liệu giảng dạy

1.1.4.1 Giáo trình

Giáo trình Mắt (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Bộ Y tế (2012), Nhãn khoa tập I, II, III, NXB Y học.

2 Nika Bagheri, Brynn N Wajda (2017), The Wills Eye Manual, 7th edition, Wolters

Kluwer, Philadelphia

3 Duane (2009), Duan’s Ophthalmology, Lippincott Williams & Wilkins.

4 Jack J Kanski (2011), Clinical Ophthalmology, Elsevier.

5 Roger S, Adam H (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Retina, Mosby.

6 Schuman, Joel S (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Lens and Glaucoma,

Mosby

7 Vaughan & Asbury Anatomy & Embryology of the Eye 2007 In Vaughan &

Asbury's General Ophthalmology,17th Edition

1.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực thamgia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cầngiải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

Thành trên hốc mắt (trần): được tạo thành bởi xương trán phía trước, nơi có hố tuyến

lệ nằm ở phía trước ngoài và cánh bé xương bướm phía sau, nơi chứa ống thị

Thành ngoài: đuợc tạo thành bởi xương gò má ở phía trước và cánh lớn, cánh bé

xương bướm phía sau Phía trước chứa củ hốc mắt, nơi bám vào của dây chằng mí ngoài.Phía sau cánh lớn và cánh bé xương bướm tạo thành khe ổ mắt trên

Thành dưới: được tạo thành bởi 3 xương, chiếm phần lớn ở trung tâm là bản hốc mắt

của xương hàm trên, nơi dễ bị vỡ Blowout trong chấn thương Nhánh trán của xương hàmtrên ở phía trong và xương gò má ở phía ngoài tạo nên bờ dưới hốc Nhành hốc mắt củaxương khẩu cái chiếm phần nhỏ ở sàng sau Thành dưới chứa khe hóc mắt dưới, nơi chiathành ngoài và thành dưới

Thành trong: gồm 4 xương, ở giữa là xương sàng, xương giấy mỏng, phía sau là thân

xưong bướm, phía trước gồm ngành hốc mắt của xương trán tạo mào lệ sau trên và xương

lệ tạo mào lệ sau dưới, mào lệ trước được tạo bởi ngành trán của xưong hàm trên Hố lệnằm giữa mào lệ trước và mào lệ sau, nơi chứa túi lệ

Hình 2: Thành trong hốc mắt

Đỉnh hốc mắt: là nơi cho toàn bộ dây thần kinh và mạch máu đến mắt, đồng thời cũng

là nơi xuất phát của các cơ ngoại nhãn trừ cơ trực dưới Khe ổ mắt trên nằm giữa thân,cánh lớn và cánh bé xương bướm Qua phía ngoài và ngoài vòng Zinn có tĩnh mạch trên

hốc, các dây thần kinh; trán, lệ và thần kinh IV Đi phía trong và trong vòng Zinn cónhánh trên và nhánh dứơi dây thần kinh III, thần kinh VI và nhánh mũi mi Thần kinh thị

và động mạch mắt cũng đi trong vòng Zinn và đi trong ống thị Tĩnh mạch hốc mắt dưới

đi ngoài vòng Zinn ở phần dưới trong khe ổ mắt trên, tĩnh mạch hốc mắt trên sẽ hợp vớitĩnh mạch hốc mắt dưới trước khi thoát ra khỏi hốc mắt

Hình 3: Đỉnh hốc mắt

Sự cấp máu nuôi dưỡng:

Cấp máu cho hốc mắt và những cấu trúc trong hốc mắt là động mach mắt, một nhánhcủa động mạch cảnh trong Nhánh này đi dưới thần kinh thị và hợp với thần kinh thị đi

vào ống thị Nhánh đầu tiên của động mạch mắt là động mạch trung tâm võng mạc, đivào thần kinh thị khoảng 15mm sau nhãn cầu Nhiều nhánh khác cấp máu cho vùng hốcmắt; động mạch lệ cấp máu cho vùng tuyến lệ và mi trên, nhánh động mạch cơ cấp máucho các cơ vận nhãn, động mạch trên hốc và trên ròng rọc cấp máu cho vùng mi trêntrong và góc trong, động mạc góc trong Động mạch mi ngắn sau cấp máu nuôi thần kinhthị và màng bồ đào Hai nhánh động mạch mi dài sau vào nhãn cầu ra trước, cấp máu chothể mi, mống mắt và hợp với nhánh động mạch cơ tao vòng động mạch mống mắt lớncấp máu cho vùng rìa, kết mạc, củng mạc trước và thượng củng mạc Hầu hết các nhánhtrước của động mạch mắt điều tham gia tạo thành cung động mạch mi mắt thông qua kếtnối với các nhánh động mạch đến từ động mạch mắt, một nhánh của động mạch cảnhngoài.

Hĩnh 4: Sơ đồ cấp máu cho nhãn cầu

Hình 5: Vòng động mạch mống mắt lớn

Các tĩnh mạch thoát của hốc mắt là tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới, nhậnmáu từ tĩnh mạch xoắn, tĩnh mạch thể mi, tĩnh mạch trung tâm võng mạc Các tĩnh mạchmắt đổ vào xoang hang qua khe ổ mắt trên và đổ vào xoang bướm qua khe ổ mắt dưới.Tĩnh mạch trên hốc được tạo thành từ tĩnh mạch trên hốc , tĩnh mạch trên ròng rọc, cácnhánh của tĩnh mạch góc và hầu hết các nhánh này điều dẫn lưu các vùng da quanh hốcmắt Vì vậy có sự thông thương trực tiếp giữa vùng da mặt và xoang hang , từ đó chothấy việc nhiễm trùng vùng da mặt dễ dàng vào xoang hang gây viêm tắc mạch xoanghang

Ngoại trừ 3mm quanh rìa nơi kết mạc và Tenon hợp nhất bám chặt vào củng mạc, cònlại kết mạc bám lỏng lẻo vào vách ngăn tại cùng đồ, vào Tenon tại nhãn cầu.

Nếp bán nguyệt nằm ở góc trong giống như màng nhấp nháy của động vật bậc thấp.Mào thịt (caruncle) nằm ở phần trong nếp bán nguyệt là vùng chuyển tiếp giữa da vàniêm mạc.

phần tạo phim nước mắt hoàn chỉnh Lớp tế bào đáy nằm ở sâu hơn tế bào bề mặt, ở vùngrìa lớp tế bào này chứa sắc tố.

Nhu mô kết mạc chứa lớp hạch bạch huyết và lớp sợi Lớp hạch bạch huyết sẽ khôngphát triển cho đến sau 2-3 tháng sau sinh Lớp sợi chứa mô liên kết bám vào tấm sụn.Tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring): về chức năng giống như tuyến lệchính là tiết ra nước mắt Hầu hết tuyến Krause nằm ở cùng đồ dưới, một số ít ở cùng đồtrên Tuyến Wolfring nằm ở bờ trên của sụn mi trên

Cấp máu cho kết mạc là động mạch mi trước và động mạch mi mắt, hai động mạchnày có những nhánh nối thông nhau cùng với tĩnh mạch tạo mạng lưới mạch máu kếtmạc

Hạch bạch huyết kết mạc nắm ở lớp nông và lớp sâu hợp với bạch huyết của mí mắttạo thành đám rối bạch huyết đổ vào hạch trước tai, số ít đổ vào hạch dưới hàm

1.2.1.1.2 Bao Tenon:

Là màng sợi bao quanh nhãn cầu từ vùng rìa đến gai thị Tại vùng rìa Tenon, kết mạc vàthượng củng mạc hòa nhập vào nhau.Càng ra sau Tenon càng tách xa củng mạc, phíangoài tiếp xúc với mỡ hốc mắt và cấu trúc khác trong chóp cơ Tại nơi cơ trực bám vàonhãn cầu bao Tenon cuộn lại tạo thành ống mạc cơ bao lấy cơ và liên tục với mạc cơ vậnnhãn đồng thời mở rộng đến các cơ khác và đến bám vào hốc mắt Nhánh mạc cơ mởrộng đến hốc mắt có tác dụng hạn chế hoạt động cơ ngoại nhãn còn được gọi là Checkligament Đoạn dưới của bao Tenon rất dày hợp với mạc cơ trực dưới, cơ chéo dưới tạodây chằng Lockwood

1.2.1.1.3 Củng mạc và thượng củng mạc

Củng mạc là lớp sợi collagen màu trắng bao bạo phía ngoài và bảo vệ nhãn cầu Củngmạc liên tiếp với giác mạc phía trước và màng cứng của thần kinh thị phía sau Cắt ngangqua lỗ củng mạc sau là những bó sợi và mô đàn hồi tạo những tấm sàng trên tấm sàng có

những lỗ cho bó sợi trục tế bào hạch đi qua Bao phủ mặt ngoài củng mạc trứơc là thượngcủng mạc, là lớp mô đàn hồi mỏng chứa mạch máu nuôi dưỡng củng mạc.

Hình 8: Cấu tạo củng mạc

Củng mạc trung bình dày 0.6mm, chỗ bám của cơ trực dày 0.3mm Phía sau quanhthần kinh thị củng mạc có những lỗ cho mạch máu và thần kinh đi vào; động mạch mingắn và mi dài sau, thần kinh mi dài sau Động mạch và thần kinh mi dài sau băng quathần kinh thị đến thể mi trong một rãnh trên mặt trong củng mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ.Hơi ra sau đến xích đạo tương ứng mỗi ¼ có 4 lỗ thoát cho tĩnh mạch xoắn dẫn lưu màng

bồ đào ra khỏi nhãn cầu Khoảng 4 mm sau rìa, hơi trước chỗ bám vào các cơ trực có 4

động mạch tĩnh mạch mi xuyên qua củng mạc (tương ứng mỗi cơ trực).Thần kinh chiphối cho củng mạc từ thần kinh mi.

Hình 10: Giác mạc nhìn ngang

Biểu mô liên tục với biểu mô của kết mạc nhãn cầu, dày 50-100µm có 5 hoặc 6 lớp tếbào biểu mô không sừng hóa, dễ dàng tách ra khỏi lớp bên dưới và khi bị tổn thương cóthể phục hồi không để lại sẹo

Màng Bowmann dày 12µm là lớp trong suốt không tế bào được tạo thành từ nhu môtrước và bám chặt vào nhu mô, biểu mô tách khỏi dễ dàng, khi bị tổn thương sẽ để lại sẹomỏng

Nhu mô chiếm 90% chiều dày giác mạc có khoảng 60 phiến xếp chồng lên nhau, cứ 2phiến có sợi dọc song song xen kẽ với một phiến có sợi ngang song song, giữa 2 phiến là

tế bào giác mạc, nhu mô bị tổn thương sẽ để lại sẹo dày

Màng Descemet được tạo thành từ màng đáy của lớp nội mô, tách khỏi nhu mô dễdàng, rất dai và đàn hồi (khi bị rách 2 mép tách rời xa nhau), chiều dày tăng dần theo tuổilúc mới sinh khoảng 3µm đến khi trưởng thành khoảng 12µm

Hình 11: Các lớp giác mạc

Nội mô là lớp đơn tế bào dẹt hình lục giác, có thể có nguồn gốc từ ngoài bì thần kinh

vì không trãi qua sự phân bào và tái sinh, có mối nối chặt giữa tế bào nội mô tạo nên

màng bán thấm, Lớp nội mô có vai trò vô cùng quan trong việc đảm bảo sự trong suốtcủa giác mạc thông qua sự khử nước (bơm Na/ATPase Khi bị tổn thương vùng khuyếtnội mô được bù đắp bằng sự tăng kích thước và trượt của tế bào lân cận Số lượng tế bàonội mô giảm dần theo tuổi từ 3.500-4000 tế bào ở trẻ con giảm còn 2.500 tế bào ở ngườitrên 65 tuổi Khi tế bào nội mô bị mất chức năng sẽ làm phù giác mạc.

Hình 12: Sự bù đắp chỗ khuyết nội mô bằng cách tăng thể tích tế bào lân cận

Dinh dưỡng giác mạc qua mạng lưới mạch máu vùng rìa, thủy dịch và phim nướcmắt.Thủy dịch cung cấp glucose, muối khoáng, vitamin C và lấy đi những chất biếndưỡng.Máy bơm nội mô khử nước 94%, 6% còn lại bốc hơi ngang qua biểu mô giác mạc.Thần kinh: giác mạc rất nhạy cảm để bảo vệ chính nó và nhãn cầu Chi phối cảm giáccho giác mạc là nhánh mi ngắn và mi dài sau, các nhánh của thần kinh V1.Các thần kinh

mi ngắn và mi dài sau đi từ sau nhãn cầu ra trước ở mặt trong cũng mạc ra ngoài rìa rồivào giác mạc bằng 70-80 nhánh Đi khoảng 2-3mm nhánh này mất bao myelin và chiathành 2 nhóm (1) nhóm trước đi dưới màng Bowmann xuyên qua màng này tạo mạnglưới biểu mô (2) nhóm sâu đi trong lớp sâu của nhu mô nhưng không đến vùng trung tâm

1.2.1.1.5 Màng bồ đào:

Màng bồ đào gồm mống măt, thể mi và màng mạch được bảo vệ bởi củng mạc và giácmạc đồng thời cấp máu nuôi võng mạc.

Mống mắt: là phần mở rộng ra trước của mống mắt có hình chóp nón dẹt đáy là chân

mống, đỉnh là bờ đồng tử được nâng đỡ bởi thủy tinh thể, khi thủy tinh thể bị lệch hoặc bịlấy ra, mống mắt dẹt hơn và rung (rung mống) Mặt trước mống mắt chia làm 2 phần:đồng tử ở trung tâm và vùng ngoại biên, phân cách giửa 2 vùng là vùng hình nan hoa, nơidày nhất của mống mắt và nơi chứa vòng động mạch mống mắt nhỏ Trên vùng đồng tử

có nhiều hốc nhỏ và viền sắc tố tại bờ đồng tử Vùng ngoại biên chứa nhiều hốc nhỏ nônghơn vùng đồng tử và có nhiều mống bắt ngang qua thể mi để đến lưới bè (chỉ quan sátđược khi soi góc tiền phòng) Trong nhu mô mống mắt chứa 2 lớp cơ; cơ vòng điều khiểnbởi thần kinh đối giao cảm, cơ tia được điều khiển bởi thần kinh giao cảm Mặt sau mốngchứa 2 lớp nhiều sắc tố liên tiếp với lớp biểu mô sắc tố và võng mạc thần kinh từ võngmạc

Cấp máu cho mống mắt là vòng động mạch mống mắt lớn, các mao mạch mống mắtđược lót bởi lớp biểu mô liên kết với nhau rất chặt (không thấm) do đó không bị rò rỉ khitiêm Flourescine tĩnh mạch

Thần kinh chi phối cho cảm giác mống mắt là các sợi thần kinh mi

Hình 13: Mống mắt

Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượng ánh sáng đi vào mắt qua sự co hoặcdãn đồng tử

Thể mi: về đại thể theo sơ đồ cắt ngang, thể mi có hình tam giác; phía sau là cấu trúc

tận cùng phía trước của màng bồ đào, phía trong bám vào chân mống mắt và phía trướcbám vào cựa củng mạc Thể mi dài khoảng 6mm, gồm 2 phần; phần gấp nếp phía trước(pars plicata ) dài 2mm và phần phẳng phía sau (pars plana) dài 4mm Trung bình khoảng60-80 chồi thể mi từ phần plicata đựơc bao bọc bởi biểu mô thể mi có chức năng tạo thủydịch Phần plana rộng 4mm, phía thái dương rộng hơn phía mũi, phần này ít mạch máunhất trong màng bồ đào, có ít khuynh hướng bong ra hay xuất huyết nhưng phục hồinhanh chóng

Về nguồn gốc cấu tạo, thể mi chia làm 2 lớp phôi thai là biểu mô thần kinh và lớptrung bì Lớp biểu mô thần kinh gồm có 2 lớp; lớp không sắc tố ở trong liên tiếp với lớpvõng mạc thần kinh của võng mạc, lớp có sắc tố bao bọc phía ngoài và liên tiếp với lớpbiểu mô sắc tố của võng mạc gồm những tế bào hình khối vuông, nhân to, võng mạc nộibào phát triển (sản xuất thủy dịch ), gắn chặt với lớp màng đáy (liên tục với màngBruch ) Trung bì chứa nhiều mạch máu, tế bào kết dính, tế bào sợi và cơ thể mi Lớp cơthể mi tiếp nối với hắc mạc phía sau, gồm 3 sợi; cơ vòng, cơ dọc và cơ tia Cơ vòng lenlỏi vào các khe chồi thể mi có vai trò làm co giãn dây chằng Zinn cùng với cơ chéo đảmnhiệm chức năng điều tiết Cơ dọc len lỏi trong lưới bè có chức năng làm mở vùng bèlàm tăng thoát thủy dịch Cơ tia nằm giữa 2 lớp cơ này Cả ba cơ này do hệ thống đốigiao cảm điều khiển

Hình 14: Thể mi nhìn từ phía sau

Hình 15: Sơ đồ cắt dọc thể mi

Dinh dưỡng cho thể mi là từ vòng động mạch mống mắt lớn

Thần kinh chi phối là thần kinh mi

Chức năng thể mi: tiết thủy dịch, tham gia tạo dây chằng Zinn, nuôi dưỡng thủy tinhthể, tạo lập mặt pha lê thể và acid hyaluronique

Hắc mạc: là lớp mô mỏng chứa mạch máu và sắc tố cung cấp dinh dưỡng cho lớp

ngoài võng mạc Chiều dày 0.1 mm ở phía trước đến 0.22 mm phía sau Hắc mạc bámchặt vào cũng mạc phía sau tại gai thị, phía trước bám vào cơ thể mi Từ ngoài vào tronghắc mạc gồm 4 lớp sau; (1) Khoang thượng hắc mạc gồm những phiên sợi đàn hồi và sợi

kết dính tế bào sợi, tế bào cơ trơn và tế bào sắc tố (2) Lớp mạch gồm lớp mạch máu lớn

ở ngoài (lớp Haller) và lớp mạch máu nhỏ ở trong (lớp Satller) (3) Lớp mao mạch hắcmạc gồm những mạch máu lớn nuôi dưỡng lóp ngoài võng mạc suốt chiều rộng hắc mạc,những ống nội mô mao mạch ở đây lớn hơn các mao mạch khác trong cơ thể nên có thểcho hồng cầu đi qua Nhu mô nâng đỡ gồm những sợi keo và sợi đàn hồi Mạng maomạch dày ở vùng hoàng điểm thưa hơn ở chu biên và tạo thành lọn ở vùng miệng thắt Hệthống thoát của hắc mạc là 4 tĩnh mạch xoắn (tĩnh mạch trích trùng) nằm ở 4 phần tưnhãn cầu sau xích đạo.(4) Màng Bruch gồm 2 lớp, lớp ngoài thuộc hắc mạc có nguồn gốctrung bì, lớp trong có nguồn gốc ngoại bì ôd biểu mô sắc tố tiết ra

Hình 16: Hắc mạc

1.2.1.1.6 Thủy tinh thể:

Là cấu trúc hoàn toàn trong suốt, có hình dạng thấu kính 2 mặt lồi, không mạch máu, không màu, chiều dày ở trung tâm khoảng 4mm, đường kính khoảng 9mm Thủy tinh thể nằm sau mống mắt, được treo và chồi thể mi bằng hệ thống dây chằng Zinn, phía trước làthủy dịch, phía sau là pha lê thể

Hình 17: Cấu tạo thủy tinh thể

Cấu tạo gồm: bao, vỏ, thượng nhân và lớp nhân Bao thủy tinh thể là lớp sợi đàn hồi chứa

tế bào biểu mô phía trước xích đạo, dày hơn ở bao trước (12µm) và mỏng ở phía sau(4µm), dây chằng zinn bám vào xích đạo (1-1.5mm) Bao thủy tinh thể là màng bán thấm

tạo ra làm cho thủy tinh thể trở nên lớn hơn và kém đàn hồi hơn Nhân và vỏ thủy tinh thểđược tạo thành từ những tấm mỏng đồng tâm Lớp tế bào vỏ dài ra và áp sát vào lớp bêndưới, khi những sợi bị ép sâu vào trung tâm thì nhân bị mất đi Khi chuyển vào lớp nhâncác sợi thủy tinh thể không còn cấu trúc phiến và hoàn hoàn toàn mất nhân Đường khớpđược tạo thành từ khớp nối tận tận của những tấm sợi tạo thành hình chữ “Y” trên thămkhám bằng Slit-lamp.Hình chữ “Y” hơi hướng ra phía trước và nguợc ở phía sau.

Thủy tinh thể chứa 65% nước, 35% protein (tỷ lệ cao nhất trong các mô khác của cơ thể),chất khoáng ( nồng độ giống như các mô khác), acid ascorbic, glutathione, glucose vàđiện giải (nồng độ kali thấp nhất so với các mô khác trong cơ thể)

Hình 18: Nhân phôi thai thủy tinh thể hình chữ Y ngược

1.2.1.1.7 Thủy dịch:

Chứa trong tiền phòng (0.25ml) và hậu phòng (0,06ml), có chiết xuất nhỏ hơn giác mạc (1.33), tỉ trọng lớn hơn nước (1.025-1.040) và áp suất thẩm thấu lớn hơn huyết tương (3-5mosmol) Thủy dịch được sản xuất ra từ chồi thể mi ra hậu phòng qua đồng tử vào tiền phòng đến góc tiền phòng thoát ra ngoài qua lưới bè, 90% qua bè củng mạc, 10% qua bè thể mi.

Hình 19: Sự lưu thông thủy dịch

1.2.1.1.8 Góc tiền phòng: nằm chỗ nối của mặt sau giác mạc chu biên và chân mống

mắt Góc tiền phòng chứa cấu trúc giải phẫu đặc biệt gồm Schwalbe’s line, lưới bè, ống Schlem và cựa củng mạc

Hình 20: Góc tiền phòng (trên xác)

Schwalbe’s line là nơi chấm dứt của lớp tế bào nội mô giác mạc Lưới bè có hình tam

giác (cắt ngang) gồm 2 phần; bè thể mi hướng vào góc tiền phòng, bè củng giác mạc tiếpxúc với ống Schlem Lưới bè có cấu tạo gồm những tấm sợi collagen và mô đàn hồi sắpxếp xen kẽ tạo thành những lỗ có kích thước nhỏ dần khi đến ống Schlem Cựa củng mạc

là sự trồi ra và hướng vào trong của củng mạc nằm giữa thể mi và ống Schlem Cókhoảng 30 ống góp đổ vào kênh Schlem và có khoảng 12 tĩnh mạch nước dẫn thủy dịchthoát vào tĩnh mạch thượng củng mạc

1.2.1.1.9 Võng mạc:

Là cấu trúc mỏng bán trong suốt, gồm nhiều lớp mô thần kinh lót 2/3 sau thành nhãn cầu.Võng mạc liên tuc phía trước với thể mi tại vũng đan xen gọi là Ora serrata Ở người trưởng thành, Ora serrata nằm ở sau Schwalbe’s line 6.5mm phía thía dương và 5.7mm

phía mũi Bao ngoài lớp võng mạc thần kinh là lóp biểu mô sắc tố sau đó đến màng Bruch, hắc mạc và cũng mạc ngoài cùng Lớp võng mạc thần kinh và lớp biểu mô sắc tố

dễ dàng tách rời nhau đến vùng Ora serrata và gai thị (do 2 lớp này khác nguồn góc) Vì vậy trong bong võng mạc sẽ có sự khu trú dịch trong vùng này Ngược lại, khoang

thượng hắc mạc nằm giữa hắc mạc và củng mạc đông thòi trãi rộng đến cựa củng mạc

Vì vậy trong bong hắc mạc dịch sẽ qua vùng ora serrata đi dưới pars Platica và pars plana Lớp biểu mô của mặt trong thể mi và mặt sau mống mắt liên tục với lớp võng mạc

và biểu mô sắc tố võng mạc Mặt trong của võng mạc là pha lê thể

Hình 21: Các lớp võng mạc

Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp: (1) màng giới hạn trong, (2) lớp sợi thần kinh, chứa sợitrục tế bào hạch, (3) lớp tế bào hạch, (4) lớp rối trong, chứa sự liên kết giữa tế bào hoạch,

tế bào amacrin, tế bào lưỡng cực; (5) lớp nhân trong, là nhân của tế bào lưỡng cực, tế bàoamacrin, tế bào ngang; (6) lớp rối ngoài, chứa liên kết giữa các tế bào lưỡng cực, tế bàongang với tế bào cảm nhận ánh sáng; (7) lớp nhân ngoài, là nhân của tế bào cảm nhận ánhsáng; (8) màng giới hạn ngoài; (9) lớp tế bào que và tế bào nón; (10) lớp biểu mô sắc tố.Võng mạc dày 0,1mm tại ora serrata và 0.56mm tại võng mạc cực sau Võng mạctrung tâm hay võng mạc trung tâm cực sau có đường kính 5.5mm-6mm được giới hạnbởi: 2 nhánh cung phía thái dương của động mạch trung tâm võng mạc, bờ thái dương gaithị và 2.7mm phía thái dương trung tâm hoàng điểm Về mặt mô học, vùng này lớp tếbào hạch dày hơn các vùng khác Hoàng điểm nằm trong võng mạc cực sau có đườngkính 3mm chứa sắc tố xanthophyll Trung tâm hoàng điểm có vùng vô mạch trênangiography gọi là điểm vàng đường kính 1,5mm, trên điểm vàng có hố điểm vàngđường kình 0.25mm, trên lâm sàng vùng này hơi lõm nên khi soi đáy mắt thấy ánh phảnchiếu, đây cũng là vùng mỏng nhất của võng mạc 0.25mm và chỉ có tế bào nón hiện diện

Về mặt mô học, tại điểm vàng lớp nhân ngoài rất mỏng, có sự mất vài lớp chủ mô còn lạilớp sợi trục của tế bào cẩm nhận ánh sáng đan xen nhau (gọi là lớp sợi Henle) Cấu trúc

mô học đặc biệt của điểm vàng và hố điểm vàng cho phép có thị lực rõ nét, riêng hố điểmvàng cho thị tối ưu.Bình thường võng mạc có khoang ngoài tế bào tiềm ẩn lớn nhất tạihoàng điểm, khi bị bệnh sẽ có sự tích tụ dịch tại khoang ngoài tế bào này làm dày vùngnày (phù hoàng điểm)

Cung cấp máu nuôi võng mạc từ 2 nguồn: 1/3 ngoài (lớp biểu mô sắc tố, rối ngoài,nhân ngoài, tế bào nón que) từ mao mạch hắc mạc 2/3 trong từ động mạch trung tâmvõng mạc.Động mạch trung tâm võng mạc vào gai thị chia làm 2 nhánh trên gai và dướigai mỗi nhánh chia nhánh thái dương và nhánh mũi và tiếp tục phân chia như thế cho đếnmiệng thắt Mạch máu chính nằm nông trong lớp sợi thần kinh Mao mạch tạo thành 2

lớp mạng: mạng nông nằm trong phần nông của lớp sợi thần kinh, mạng sâu nằm tronglớp nhân trong và rối ngoài.Có khoảng 20-30% người có động mạch mi võng mạc tướimáu một phần hoặc toàn bộ cho vùng hoàng điểm, như vậy khu vực được tưới máu bởiđộng mạch này độc lập với khu vực tưới máu bởi động mạch trung tâm võng mạc.Võngmạc có 2 hàng rào máu võng mạc; ngoài là lớp biểu mô sắc tố võng mạc và bên trong làthành mạch máu võng mạc với cấu trúc đặc biệt, các tế bào nội mô bám sát nhau khôngthấm.

Hình 22: Sơ đồ phân bố mạch máu trong võng mạc

1.2.1.1.10 Pha lê thể:

Là chất dạng keo trong suốt, vô mạch chiếm 2/3 thể tích và cân nặng nhãn cầu Bám vào bao sau thủy tinh thể, thể mi, gai thị, bám chặt nhất tại vùng phẳng thể mi đến ora serrata (còn gọi là chân pha lê thể)

có thể xxảy ra sớm hơn ở người cận thị, chấn thương, phẫu thuật nội nhãn.

Hình 24: Thành phần cấu tạo pha lê thể

1.2.2 CÁC MỐC GIẢI PHẪU BÊN NGOÀI NHÃN CẦU:

1.2.2.1 Vùng Oraserrata: cách rìa 5.5mm phía trong và 7mm phía thái dương tương

ứng chỗ bám vào cơ trực Khi tiêm vào pha lê thể, thường tiêm ở vùng pars plana từ 4mm sau rìa ở mắt còn thủy tinh thể, 3-3,5mm ở mắt đặt IOL hoặc không còn thủy tinhthể Vùng Pars plicata, nơi hủy thể mi, từ 2-3mm sau rìa

3.5-1.2.2.2 Cơ ngoại nhãn: có 6 cơ ngoại nhãn điều khiển sự vận động nhãn cầu, 4 cơ trực

và 2 cơ chéo