1.2.2. CÁC MỐC GIẢI PHẪU BÊN NGOÀI NHÃN CẦU
1.2.2.4. Các cấu trúc phụ cận khác của mắt
1.2.2.4.1. Cung mày: là những nếp gấp da dày được bao phủ bởi lông, những nếp gấp da này được tăng cường bên dưới bởi sợi cơ. Glabella là vùng không có lông nhô lên giữa 2 đầu trong cung mày.
1.2.2.4.2. Mi mắt: gồm mi trên và mi dưới có giới hạn phía trên của mi trên là cung mày, mi dưới liên tục với vùng má được phân cách với vùng má bởi nép má ngoài và nếp má trong. Mi mắt có 2 vai trò chính trong bảo vệ nhãn cầu, vai trò hoạt động như màng bảo vệ nhãn cầu từ tác động bên ngoài và hạn chế lượng ánh sáng đi vào võng mạc. Vai trò với phim nước mắt, sự nhắm mở mắt giúp trải điều phim nước mắt trên bề mặt nhãn cầu
qua đó bảo vệ kết mạc, giác mạc khỏi bị khô, sự nhắm mở mắt còn giúp đưa nước mắt đến cùng đồ rồi hồ lệ và sau cùng thoát đi qua điểm lệ.
Hình 31: Mắt nhìn thẳng
Về mặt cấu tạo, từ trước ra sau mi mắt gồm 5 lớp: lớp da, lớp cơ, areolar tissue, lớp sụn và kết mạc mi.
Lớp da mi cũng giống như các da khác trong cơ thể nhưng mỏng hơn, mềm mại hơn và đàn hồi hơn. Đặc biệt có ít lổ chân lông và không có mỡ dưới da.
Lớp cơ hốc mắt là những sợi cơ chạy vòng quanh khe mi theo hình đồng tâm bao quanh bờ ổ mắt. Một số sợi bám đến vùng má và vùng trán. Phần cơ ở mi mắt gọi là cơ trước sụn, phần chạy qua vách ngăn là cơ trước vách ngăn, đoạn ngoài mi mắt gọi là phần hốc mắt. Cơ vòng mi được chi phối bởi dây thần kinh VII.
Mô quầng (areolar tissue): nằm sâu dưới lớp cơ vòng liên tục với lớp cân của da đầu.
Lớp sụn: là cấu trúc nâng đỡ chính của mi mắt, gồm mô sợi dày và một ít mô đàn hồi, bên trong chứa tuyến Meibomius. Nó dài 3cm, dày 1mm, cao 1cm (mi trên), 0.5cm (mi dưới). Sụn được cố định vào hốc mắt bằng dây chằng mí trong và dây chằng mí ngoài (dây chằng mí trong bám vào mào lệ trước, dây chằng mí ngoài bám vào củ hốc mắt ngoài).
Kết mạc mi: là lớp niêm mạc bám chặt vào sụn mi, tiếp giáp với da mi tạo đường xám ở tại bờ mi.
Bờ mi: dài 25-30mm, dày 2mm. Điểm lệ chia mi mắt làm 2 phần; phần ngoài có lông mi và phần trong không có lông mi. Mi mắt gồm 2 bờ; bờ trước: nhạy cảm, có lông mi (2-3 hàng lông mi, chu kỳ 5 tháng thay 1 lần), chứa tuyến Zeiss và tuyến Moll; bờ sau: sắc cạnh áp sát vào nhãn cầu, ngay trước bờ sau là hàng lổ nhỏ, nơi đổ ra của tuyến Meibomius, giữa hàng lổ và bờ trước là đường xám, một mốc cho phép tách mi mắt thành phần trước và phần sau.
Khe mi: là khoảng không nằm giữa 2 mi mắt, khe mi về phía ngoài tạo góc ngoài, về phía trong tạo thành góc trong. Góc ngoài nhọn hơn góc trong và nằm cách bờ hốc mắt ngoài 0.5cm. Góc trong có hình hơi Elip bao quanh hồ lệ, hai cấu trúc nằm trong hồ lệ là;
mào lệ, màu hơi vàng, hơi nhô lên có cấu trúc gần giống như da chứa tuyến mồ hôi và tuyến bả đổ vào nang lông có lông; nếp bán nguyệt, vết tích của mi thứ 3 từ động vaật cấp thấp. Ở người châu Á còn có nếp rẻ quạt, từ phần trong mi trên đến phần trong mi dưới che khuất mào lệ.Nếp rẽ quạt bình thường hiện diện ở trẻ nhỏ của tất cả chủng tộc và sẽ mất đi khi cầu mũi phát triển ở người trưởng thành, nhưng ở người Châu Á thì vẫn còn tồn tại.
Hình 32: Sơ đồ cắt dọc mi mắt
1.2.2.4.3. Vách ngăn hốc mắt:
Vách ngăn hốc mắt là mạc nằm sau phần hốc mắt cơ vòng cung mi nằm giữa bờ ổ mắt và sụn mi. Nó được xem như màng ngăn cách hốc mắt và mi mắt.Vách ngăn hốc mắt cho những thần kinh và mạch máu xuyên qua; động mạch và thần kinh lệ, động mạch và thần kinh trên ròng rọc, động mạch và thần kinh dưới ròng rọc, động mạch và thần kinh trên hốc. Vách ngăn hốc mắt trên trộn lẫn với cân cơ nâng mi trên và sụn mi trên, vách ngăn hốc mắt dưới trộn lẫn với sụn mi dưới.
Hình 33: Thần kinh và mạch máu xuyên qua vách ngăn hốc mắt.
1.2.2.4.4. Cơ co mi:
Cơ co mi giúp mở mi, chúng được tạo thành bởi phức hợp mạc cơ gồm cơ trơn và cơ vân, đựoc biết như cơ nâng mi trên và mạc bao mi ở mi dưới. Ở mi trên, phần cơ vân là cơ nâng mi trên, cơ trơn là cơ Muller ngay phía sau.
Cơ nâng mi trên xuất phát từ đỉnh hốc mắt đi ra trước dưới trần hốc mắt trên cơ trực trên đến 1cm sau vách ngăn hoặc vị trí gần cùng đồ trên hoặc vài mm trước xích đạo nhãn cầu cơ tỏa ra hình nan quạt chiếm toàn bộ bề rộng hốc mắt. Phần bụng cơ theo mặt phẳng ngang, phần cân cơ gần như quoặt ngược ôm lấy nhãn cầu và mi trên. Sự đổi hướng này xảy ra ở khoảng gân quoặt ngược cơ chéo lớn. Cơ bám vào mi trên 4 nơi; (1) da mi trên, cân cơ nâng mi đi len lỏi qua cơ vòng cung mi đến bám vào da mi tạo nếp mi trên (mí đôi), (2) bám vào phía trước và dưới sụn mi trên tác dụng nâng phần trước mi trên, (3) kết mạc cùng đồ trên, (4) hai cánh cơ; cánh cơ ngoài đi ra ngoài xuyên giữa phần hốc mắt và phần mi mắt của tuyến lệ (giúp nâng tuyến lệ vào trần hốc mắt) sau đó đến bám vào củ hốc mắt ngoài và bờ trẹn dâychằng mí ngoài; Cánh trong mỏng hơn bám vào bờ trên dâychằng mí trong và dưới mối nối trán lệ.
Cơ Muller nằm ngay sau cân cơ nâng mi trên (có thể xuất phát từ nơi chia bụng cơ và cân cơ nâng mi) đến bám vào bờ trên sụn mi trên và kết mạc cùng đồ trên, được chi phối bởi thần kinh giao cảm. Chức năng nâng phần sau mi trên làm mở khe mi khi biểu hiện sự giận dữ và sợ hãy.
Hình 34: Tương quan cơ nâng mi trên nhìn từ rên
Bao cơ nâng mi trên bám vào cơ trực trên bên dưới, nhìn từ trên chỗ chia bụng cơ và cân cơ nâng mi trên tạo một dãi dày phía trong bám vào ròng rọc, phía ngoài bám vào thành hốc mắt ngoài, dãi này tạo thành dây chằng Whitnall.
Thần kinh chi phối vận đông cho cơ nâng mi là nhánh III trên. Cấp máu cho cơ là nhánh cơ ngoài từ động mạch mắt.
Chi phối cảm giác cho mi mắt: từ thần kinh V1, V2; dây V1 chi phối cảm giác cho vùng tuyến lệ, trên hốc, trên và dưới ròng rọc; dây V2 chi phối cho vùng dưới hốc, vùng gò má mặt và gò má thái dương.
Cấp máu và hạch bạch huyết:
Cấp máu cho mi mắt từ động mạch lệ và động mạch mắt qua các nhánh của chúng ở góc trong và góc ngoài.Sự nối động mạch mi ngoài và mi trong tạo cung động mạch sụn.nằm dưới lớp cơ vòng cung mi. Các tĩnh mạch mi mắt đổ vào tĩnh mạch mắt sau đó đổ vào tỉnh mạch trán và thái dương.
1.2.2.4.5. Bộ lệ:
Bộ lệ bao gồm tuyến lệ chính, tuyến lệ phụ, lệ quản, túi lệ và ống lệ mũi.
Hình 35: Bộ lệ
Tuyến lệ chính gồm 2 phần: phần hốc mắt có hình hạnh nhân nằm trong hố tuyến lệ trong đoạn thái dương trước trên hốc mắt, để đạt đến vùng này trong phẫu thuật phải qua da mi, cơ vòng cung mi, và vách ngăn. Phần mi nhỏ hơn nằm trên phía thái dương của kết mạc cùng đồ trên, phần này có khoảng 10 ống tuyến đổ vào cùng đồ trên.Việc cắt bỏ phần mi tuyến lệ sẽ phá hủy các ống tuyến làm mất toàn bộ chức năng tuyến lệ.
Tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring): về chức năng giống như tuyến lệ chính là tiết ra nước mắt. Hầu hết tuyến Krause nằm ở cùng đồ dưới, một số ít ở cùng đồ trên.Tuyến Wolfring nằm ở bờ trên của sụn mi trên.
Lệ quản: gồm lệ quản trên và dưới bắt đầu từ điểm lệ, theo mặt phẳng thẳng dọc một đoạn #2mm thì chuyển sang mặt phẳng ngang dài 6-8mm, tại đây lệ quản trên và dưới hợp nhau (lệ quản chung) đổ vào túi lệ.
Hình 36: Kích thước các thành phần cấu tạo lệ đạo.
Túi lệ: có kích thước 3x6x12mm nằm trong hố túi lệ bịt kín phía trên và mở thông xuống dưới nối với ống lệ mũi tại miệng thắt. Phía trước túi lệ là dây chằng mí trong và bó mạch góc (nằm cách góc trong # 8mm).
Hình 37: Tương quan túi lệ
Ống lệ mũi: dài 12 mm dẫn từ túi lệ vào khe mũi dưới. Kênh lệ nũi được tạo bởi rảnh nằm trong xương hàm, xương lệ và xương xoăn mũi dưới.Cực dưới của ống lệ mũi nằm trong khe mũi dưới có mệt nếp màng gọi là Van Hasner, van này có chức năng ngăn không khí vào túi lệ khi sì hơi hoặc nhảy mũi mạnh. Túi lệ và ống lệ mũi được lót bởi 2 lớp biểu mô, lớp nông là tế bào hình trụ không có tiêm mao, lớp sâu là tế bào dẹt và màng đáy. Ống lệ mũi được bao quanh bởi mạng mạch máu dồi dào tạo nên mô cương giống như cuống mũi dưới, sự cương lên của chúng có thể làm tắt ống lệ mũi.
Nước mắt: được tiết ra từ tuyến lệ chính và lệ phụ theo cùng đồ trên và dưới đến hồ lệ vào lệ quản rồi túi lệ sau cùng thoát ra ngoài qua ống lệ mũi.
Thành phần nước mắt: gần giống như huyết tương nhưng hơi lỏng hơn, 98.2% là nước, 0.6% đạm (thâp hơn huyết tương nhưng đủ làm giảm sức căng bề mặt dẫn đến làm tăng sự ước biểu mô bề mặt). Nước mắt chứa Lysozyme, một chất có tác dụng làm loãng nhày và tan tế bào vi trùng, nước mắt còn chứa các globulin miễn dịch như: IgA, IgG,
IgM. pH của nước mắt gần giống máu (7.35), pH dưới 6.6 hoặc trên 7.8 sẽ gây kích ứng mắt. Tương tự áp suất 0.9-1.4% muối, gây kích ứng nếu dưới 0.6% và trên 1.5%.
Nước mắt được bài tiết liên tục trừ lúc ngủ, phân nửa lượng nước mắt thoát đi qua sự bốc hơi khỏi bề mặt nhãn cầu, phân nửa còn lại thoát đi theo đường lệ quản. Phản xạ tiết nươc mắt khi: (1) kích thích kết giác mạc, (2) ngáp ho chảy mũi và ối, (3) sau kích động tâm ly mạnh như khóc hoặc cười, (4) tiếp xúc với ánh sáng mạnh.
Phim nước mắt: là lớp mỏng chất lỏng nằm trên bề mặt nhãn cầu. Gồm có (1) lớp nhày trong cùng do tế bào đài kết mạc tiết ra biến giác mạc kỵ nước thành ưa nước, (2) lớp nước từ tuyến lệ chính và phụ tiết ra, (3) lớp dầu do tuyến Meibomius tiết ra có nhiệm vụ ngăn cản sự bốc hơi nước bên dưới cũng như không cho nước mắt thấm khỏi bờ mi.
Sự thoát nước mắt: sự chớp mắt làm nước mắt dàn đều trên bề mặt nhãn cầu đến hồ lệ, tại đây nước mắt thoát vào mũi theo cơ chế sau: thì nhắm mắt giúp hút nước mắt vào lệ đạo, khi nhắm mắt cơ vòng cung mi co tác động lên dây chằng mí trong và đáy túi lệ làm dãn túi lệ, cơ Horner làm bẹt phần dọc và ngắn phần ngang lệ quản sau cùng của 2 hiện tượng này là tạo áp lực âm hút nước mắt vào lệ quản. Thì đẩy nước mắt vào hốc mũi khi mở mắt, lúc đó lệ quản ngang dài ra và lệ quản dọc phồng lên, còn túi lệ dứoi tác động của sự đàn hồi đẩy nước mắt vào ống lệ mũi. Ngoài ra nước mắt còn được thoát đi do áp lực thẩm thấu và hiện tượng mao dẫn.
1.2.2.4.6. Thần kinh thị: bao gồm một triệu sợi trục tế bào hạch thần kinh võng mạc, thần kinh thị thoát khỏi nhãn cầu qua lỗ củng mạc sau, ngay khi ra khỏi nhãn cầu thần kinh thị được myeline hóa và tăng kích thước lên gấp đôi (từ 1,5mm trong cũng mạc lên 3mm sau nhãn cầu). Thần kinh thị chia làm 4 đoạn; (1) đoạn trong nhãn cầu, (2) đoạn trong hốc mắt dài 25-30mm nằm trong chop cơ, (3) đoạn trong ống thị dài 4-9mm, (4) đoạn trong não dài 10mm. Sau khi vào sọ 10mm thần kinh thị hợp với thần kinh thị bên đối diện tạo giao thoa thị.
Hình 38: Thần kinh thị cắt ngang
Bao thần kinh thị nối liền với màng não, màng mềm gắn với thần kinh thị lỏng lẻo một đoạn ngắn trong sọ gần giao thoa thị. Nhưng gắn chặt chẽ ở đoạn trong ống thị và trong hốc mắt. Màng mềm chứa mô sợi và mạch máu nhỏ, chúng chia những sợi thần kinh thị thành những bó bằng cách tạo nhiều màng trong chất thần kinh.
Đường dẫn truyền thị giác: xung thần kinh từ võng mạc cảm thụ theo thần kinh thị đến giao thoa thị theo dải thị đến thể gối bên, tại đây xung thần kinh tiếp tục theo tia thị đến võ não chẩm.
Hình 39: Giao thoa thị
CHƯƠNG 2