Bg benh hoc lao phan 1 5331

Khác với lao thứ phát, trong bệnh lao nguyên phát khi vi khuẩn lao lần đầu tiên vào phổi thì có thể dừng lại ở bất kỳ nơi nào của phổi, thường ở các phế nang dưới màng phổi, rồi sinh sản

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

LỜI GIỚI THIỆU - -

Bệnh học lao là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình

độ đại học Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng … tiết tương ứng 1 tín chỉ

Mục tiêu học tập học phần Bệnh học lao giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực điều trị lao, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo

Bài giảng gồm 09 chương: Lao nguyên phát, lao thứ phát, điều trị lao, lao kê, viêm phổi lao, lao hệ thống thần kinh trung ương, lao màng phổi, điều trị cấp cứu ho ra máu trong lao và bệnh phổi, chương trình chống lao

LỜI TỰA - -

Bài giảng Bệnh học lao được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần,

hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn

Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022

Biên soạn

BS Vương Công Hoàn

CHƯƠNG I LAO NGUYÊN PHÁT 1.1 Thông tin chung

1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về lao nguyên phát

1.1.2 Mục tiêu học tập

1 Nêu định nghĩa của lao nguyên phát

2 Phân tích giá trị của TST trong chẩn đoán lao nguyên phát

3 Phân tích các tiêu chuẩn chẩn đoán lao nguyên phát

4 Nêu phương pháp điều trị và theo dõi lao nguyên phát

1.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức về lao nguyên phát trong chẩn đoán và điều trị

1.1.4 Tài liệu giảng dạy

1.1.4.1 Giáo trình

Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Thị Thu Ba (2015) Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB Y học

2 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994

3 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, và tập II, 1996

4 Đinh Ngọc Sỷ và cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao”, Nhà xuất bản Y học

1.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

1.2 Nội dung chính

1.2.1 ĐỊNH NGHĨA

Lao nguyên phát (LNP) là biểu hiện lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh sau khi phổi tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn lao ở một cơ thể chưa có tăng cảm và miễn dịch đôi với lao

1.2.2 DỊCH TỄ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ năm 2012: Việt Nam đứng thứ 13/22 nước

có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu

Theo ước tính của WHO (2012): hàng năm trên toàn thế giới có gần 9 triệu ca mắc mới và 1,3 triệu người chết do Lao, trong đó trên 95% số trường hợp mắc mới và

tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển (đặc biệt tại Châu Á và Châu Phi) Đáng chú

ý là hàng năm có khoảng 530.000 trường hợp mắc mới và 74.000 trường hợp tử vong

do Lao ở trẻ em

LNP thường gặp ở trẻ em, thiếu niên Hiện nay có xu hướng tăng ở người lớn cùng với đại dịch HIV/AIDS (kể từ năm 1985)

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch số trẻ em lao nguyên phát trong 03 năm 1998, 1999,

2000 lần lượt là: 67, 106, 87 số người lớn lao nguyên phát với biểu hiện chủ yếu là lao hạch khí phế quản trong 2 năm 1998, 1999 lần lượt là: 13,14

Nguồn lây: chủ yếu trong gia đình, ngoài ra còn ở trường học, ngoài xã hội

1.2.3 SINH BỆNH HỌC

 Cơ chế nhiễm lao

Do người bệnh ho hoặc khạc nhổ: khi người bệnh ho, những hạt nước bọt nhỏ li ti

sẽ bay vào không khí, trong các hạt nước bọt đó có chứa BK Ở ngoài trời và trong những phòng thông thoáng, các hạt này sẽ bay theo gió; nhưng ở phòng kín chật hẹp, chúng sẽ tồn tại trong không khí và số lượng tăng dần do bệnh nhân tiếp tục ho

Vì vậy, nếu có nguồn lây trong những căn nhà chật chội, thì các thành viên trong gia đình đều dễ nhiễm lao nhất là trẻ em

Trẻ em có tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi AFB (+) sè nhiễm lao cao hơn 9,2 lần

so với nhóm trẻ không tiếp xúc, đặc biệt tuổi càng nhỏ tỉ lệ càng cao

Do uống sữa: có thể nhiễm lao qua sữa và như vậy tổn thương sơ nhiễm xảy ra ở miệng hoặc ruột Sữa có thể có vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) nếu bò trong vùng có bệnh lao và sữa không được đun sôi trước khi sử dụng Tuy nhiên, nhiễm lao

bò lại ít gặp ở các nước có tỉ lệ mắc lao cao

Qua da và niêm mạc: Da bình thường có thể chống lại BK khi vi khuẩn tiếp xúc

da Nhưng nếu da bị đứt hoặc dập nát, BK có thể xâm nhập và gây một nhiễm khuẩn như ở phổi Nhiễm lao thường xảy ra ở những nơi da lộ ra ngoài như mặt, cẳng chân, bàn chân, còn ở cánh tay, bàn tay thì ít hơn Có thể gặp nốt loét sơ nhiễm ở môi, họng, amiđan do đường lây qua niêm mạc

 Sinh bệnh học

Những hạt chứa vi khuẩn lao rất nhỏ nên khi được hít vào phổi nó có thể được đưa đến vùng sâu nhất của phổi là phế nang (alveoles) Tại đây trong cơ thể của những người nhiễm bệnh lần đầu (primary tuberculosis - lao nguyên phát) BK sẽ bị tấn công bởi các thực bào (alveolar macrophages).Trong cuộc tấn công này một số BK sẽ bị tiêu diệt, số còn lại sẽ từ từ sinh sôi nảy nở ngay trong các thực bào Khi số lượng đủ lớn (10.000 tới 100.000) nó sẽ kích thích một số các tế bào trong cơ thể (Lympho) và biến các tế bào này thành một lực lượng hùng hậu có khả năng tiêu diệt BK Hiện tượng này gọi là miễn dịch tế bào (cell- mediated immunity) và được phát hiện bằng phản ứng lao

Trong lao thứ phát BK gây bệnh chính là BK đã xâm nhập cơ thể lần đầu tiên và nằm ẩn nhiều năm trong cơ thể; trái với bệnh lao tái nhiễm (reinfection) BK sinh bệnh

là một BK mới từ ngoài xâm nhập vào cơ thể

Lao nguyên phát có tổn thương lao ở phổi do vi khuẩn lao vào cơ thể lần đầu tiên gây nên, nghĩa là khi cơ thể chưa có dị ứng lao và miễn dịch chống lao

Khác với lao thứ phát, trong bệnh lao nguyên phát khi vi khuẩn lao lần đầu tiên vào phổi thì có thể dừng lại ở bất kỳ nơi nào của phổi, thường ở các phế nang dưới màng phổi, rồi sinh sản và gây nên nốt loét sơ nhiễm

Vị trí đầu tiên của nhiễm khuẩn lao ở nhu mô phổi gọi là nốt loét sơ nhiễm

Giai đoạn tiền dị ứng (phản ứng Tuberculin vẫn còn âm tính); đại thực bào phế nang nuốt BK rồi di chuyển vào hạch lympho trung thất cùng bên Sau giai đoạn tiền dị ứng sẽ xảy ra hai hiện tượng, đó là sự hình thành phức hợp nguyên thủy và sự xuất hiện tăng cảm với Tuberculin

 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao

Liên quan đến bản thân trẻ

- Tuổi: Trẻ < 5 tuổi, đặc biệt trẻ < 2 tuổi, càng nhỏ càng dễ mắc bệnh

- Suy giảm miễn dịch (bẩm sinh hay mắc phải, đặc biệt trẻ nhiễm HIV/AIDS)

- Suy dinh dưỡng (là yếu tố nguy cơ chính ở các nước đang phát triển), đái tháo đường, suy thận

- Trẻ chưa được tiêm phòng lao

- Cơ địa: Nhóm HLA-II (HLA-DR7, DR5, DR6, DR2)

- Trẻ sống trong điều kiện kinh tế, xã hội thấp kém (nhà ở chật chội, âm thấp )

- Trẻ dậy thì hút thuốc lá hoặc trẻ nhỏ hít phải khói thuốc lá bị động

Liên quan đến nguồn lây

Nguồn lây có mức độ lây nhiễm mạnh (có hang lao trên Xquang phổi, AFB +++ ở xét nghiệm soi trực tiếp )

Trẻ tiếp xúc thường xuyên, trực tiếp (trên 2 giờ trong ngày và ngủ chung giường, chung phòng với nguồn lây)

1.2.4 GIẢI PHẪU BỆNH

Đại thể

Phức hợp nguyên thủy ở phổi gồm 3 thành phần:

Nốt loét sơ nhiễm (Ghon focus) ở nhu mô phổi, thường lúc đầu là tổn thương nhỏ

ở ngoại vi và không nhìn thấy rõ trên Xquang phổi

Phì đại hạch trung thất cùng bên

Viêm mạch bạch huyết nối liền hai thành phần trên

Hình ảnh này giống như qua tạ

Vi thể

Tổn thương đặc hiệu là nang lao: trung tâm bã đậu hóa là những tế bào khổng lồ Langerhans, tiếp đến là những tế bào dạng biêu mô, vòng ngoài là những tế bào lympho

1.2.5 LÂM SÀNG

 Triệu chứng cơ năng

Ho kéo dài, sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, tính tình thay đổi, học hành kém hiệu quả

Vài bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt của LNP:

+ Lao ban (typho-bacillose): sốt cao 39-40°C

+ Viêm kết mạc bóng nước: Kết mạc đo có nhiều nốt phồng

+ Hồng ban nút: Có thể là biểu hiện đầu tiên của LNP, ở Châu Âu gặp 12% Các nút hồng ban có đường kính 1 -4 cm, nằm sâu trong da và lóp dưới da, đau, hơi nóng, khu trú ơ mặt trước trong căng chân

+ Tuỳ vị trí tổn thương có các thể lao nguyên phát khác như: Lao nguyên phát mắt, lao nguyên phát ruột, lao nguyên phát họng

 Phản ứng lao tố (TST: Tuberculin Skin Test)

Phản ứng lao tố của Mantoux (1908): hiện nay dùng Tuberculine PPDRT 23 Tween 80 Dùng ống tiêm 1ml (Benedict), chích trong da 1/10 ml (01 UI) vào mặt trước cẳng tay sau khi được sát khuẩn bằng Ether

- Đọc kết quả 48-72 giờ: đo đường kính nốt sần cứng theo chiều ngang cánh tay, quầng đỏ xung quanh không quan trọng

- Khi TST=10 mm là ngưỡng dương tính ở Việt Nam

TST > 15 mm hoặc chuyển dương nghĩ nhiều đến lao nguyên phát

- Nếu TST (-) có nhiều tình huống như sau:

+ Những cơ địa suy giảm miễn dịch (Nhiễm HIV )

+ Suy dinh dưỡng

+ Sau sởi

+ Đang dùng corticoides

Thì không loại bỏ khả năng lao

Hiệu ứng Booster: còn gọi là hiệu ứng tái hoạt động

+ Hiệu ứng Booster là một loạt thử nghiệm phản ứng lao tố có chu kỳ được dùng

để theo dõi những người có tiếp xúc lao nhưng TST (-)

+ Cách thực hiện hiệu ứng Booster bằng cách thử TST 02 lần: những người có phản ứng lao tố (-) lần đầu, nên thử lại lần 2 trong thời gian ít nhất 01 tuần sau:

• Nếu TST lần 2 âm tính chứng tỏ không bị nhiễm lao

• Nếu TST lần 2 chuyển dương thật sự thì có thể đã bị nhiễm lao

+ Do thiếu thông tin về các lần thử test trước đó nên để có kết quả chuyển dương TST thi chỉ có thể làm như hiệu ứng Booster nêu trên, nghĩa là thử TST lần đầu (-) có thể thử TST lần thứ hai sau đó một vài tuần

+ Nếu kết quả lần 2 TST(+) thì ta có kết quả chuyển dương TST

 Xquang

Xquang phổi thẳng: đa số bình thường Có thể thấy hình ảnh phức họp nguyên

thủy là sự phì đại hạch vùng trung thất và sự tổn thương ở nhu mô được nối với nhau

bằng những đường bạch huyết giống hình quả tạ Đây là hình ảnh kinh điển nhất

Xquang phổi chuẩn: (gồm Xquang phổi nghiêng kết hợp với Xquang phổi thẳng):

Có thể thấy hình ảnh phì đại 5 nhóm hạch của vùng trung thất liên quan:

+ Nhóm hạch cạnh khí quản phải: hình ảnh phì đại dễ nhận định, vì bờ ngoài in rõ trên nền mô phổi lân cận và giới hạn bên trong được hình sáng của khí quản làm nổi bật

+ Nhóm hạch cạnh khí quản trái: khó nhận thấy vì bóng động mạch chủ che khuất bên ngoài

Cả hai nhóm hạch nói trên đơn độc hoặc phối hợp tạo thành một dạng đặc biệt: một bóng mờ có giới hạn hơi thăng làm rộng trung thất trên và làm bóng tim cao lên,

đó là “hình ống khói ”

+ Nhóm hạch cạnh rốn phổi phải: dễ thấy nếu hạch khá lớn

Các hạch thuộc nhóm này, dù là trên, giữa hoặc dưới phế quản, cũng đều có đặc điểm chung là bờ trong của hạch được làm nổi bật lên phần nào bởi hình sáng của các nhánh phế quản Trái lại, nếu các hạch quá nhỏ thì khó thấy vì chúng bị chìm trong bóng mờ của các mạch máu

+ Nhóm hạch cạnh rốn phổi trái: cũng có những đặc điểm như nhóm trên, nhưng còn khó thấy hơn vì bị che khuất bởi bờ trái của tim

+ Nhóm hạch vùng carina: trên thực tế hầu như không bao giờ thấy trên phim thẳng

Trên phim nghiêng, bóng tim đã bị tách ra nên có thể thấy được nhóm hạch này Hình ảnh hạch to ở rốn phổi thường ở bên (P) và ở một bên (80%) ít khi hạch to đối xứng cả hai bên Có khi vừa có hạch rốn phổi vừa có hạch cạnh khí quản to (40%); hạch to có thể ở hai bên khí phế quản

Có thể thấy hình ảnh rối loạn thông khí:

Xẹp phổi thùy do hạch chèn ép phế quản Xẹp phổi hay gặp ở bên phải, ở phân thùy trước của thùy trên (số 3) hoặc ở phân thùy trước trong (số 5) của thùy giữa (khoảng 30% theo Weber), trước khi xẹp phổi có thể bị khí phế thũng tắc nghẽn do hạch chèn ép phế quản chưa hoàn toàn

 CT scan ngực

Có thể phát hiện LNP mà Xquang phổi thẳng không thấy hạch trong lồng ngực (Delacourt 1994) Theo Dubus J.C (1993) CT scan có thể xác định được khối lượng và mức độ hoại tử của các hạch lao, phát hiện được các nốt lao nhỏ ở nhu mô phổi, có thể

sử dụng để theo dõi điều trị LNP một cách khá chính xác

 Nội soi phế quản ống mềm

Được chi định trong LNP khi có rối loạn thông khí do hạch chèn ép vào khí phế quản, có dò hạch khí phế quản và để giải phóng xẹp phổi do hạch lao chèn ép gây nên tắc nghẽn phế quản (chỉ định dùng corticoid) Soi phế quản còn có thể tiến hành rửa phế quản để tìm BK

- Test Interferon gamma (Interferon-gamma release assays-IGRAs):

- Test IGRA cho phép phát hiện chất tiết của cytokines, đặc biệt là IFN gamma được kích thích bởi các dị nguyên trong ống nghiệm của Lymphocytes T ở bệnh phẩm máu Xét nghiệm này chỉ cần 1 lần thăm khám và 1 lần lấy máu nhưng giá thành đắt Test này rất đặc hiệu vì không bị ảnh hưởng bởi BCG và các mycobactéries non- tuberculoses và rất nhạy cảm ngay cả ở trẻ em và bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch Ở Pháp, từ năm 2011, test IGRA được khuyến cáo sử dụng tầm soát nhiễm lao ở trẻ nhiễm HIV, trẻ > 5 tuổi và trẻ nhập cư từ 5 đến 15 tuổi và giúp chẩn đoán bệnh lao ở trẻ nhỏ Hiện trên thị trường (ở Pháp và các nước Châu Âu khác) có hai tests IGRAs: Quanti FERON-TB và T-SPOT.TB

- Công thức máu: thường là trong giới hạn bình thường với tỉ lệ Lympho tăng

- Phản ứng lao tố âm tính giả,

- Xquang phổi không đặc hiệu,

1.2.7.2 Tiêu chuẩn vàng

- BK (+) trong đàm, dịch dạ dày, dịch não tủy, dịch màng phổi, mủ hạch

- Giải phẫu bệnh của các bệnh phẩm liên quan (mô hạch, mẫu sinh thiết màng phổi, mô sinh thiết qua nội soi phế quản ): có nang lao

1.2.7.3 Chẩn đoán xác định lao nguvên phát

- Khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau theo thứ tự mức độ quan trọng:

- TST chuyển dương hoặc dương tính mạnh >15 mm

- Có một trong 03 nhóm hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi thẳng và nghiêng

Có nguồn lây và triệu chứng lâm sàng gợi ý

- Nếu chỉ có một trong 3 tiêu chuẩn trên thì đây là tình trạng sơ nhiễm lao (Primo infection), cần được theo dõi thêm, 90% tình trạng sơ nhiễm lao sẽ tự khỏi; nên hẹn tái khám sau 8 tuần được làm lại phản ứng TST và chụp Xquang phổi 10% còn lại sau nhiều năm có thể trở thành lao thứ phát

1.2.7.4 Chẩn đoán phân biệt

 Lâm sàng

- Tình trạng sơ nhiễm lao: Lâm sàng rất đa dạng, phân biệt với các bệnh viêm tai mũi họng, viêm phế quản cấp, viêm phổi cấp, phế quản phế viêm do vi khuẩn thường Bệnh lao nguyên phát: Phân biệt với thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi

do vi khuẩn thường, ung thư phổi, hen phế quản

từ 5 mm đến 20 mm, sẽ thường không biến mất hoàn toàn Có thể nhìn thấy trên phim phổi các sẹo, đám vôi hoá Những nốt này là ổ chứa vi khuẩn lao, khi không được điều trị là nguyên nhân tái phát nội sinh

Tiến triển xấu: 5% bệnh lao thứ phát xuất hiện sớm trong 5 năm đầu sau khi tiếp xúc với nguồn lây; còn 5% khác sẽ mắc lao muộn thường hàng chục năm sau, người ta gọi là tái hoạt động của sơ nhiễm lao (Murray J.F 1996) Từ sang thương đầu tiên, vi khuẩn lao theo:

- Đường máu: gây nên lao kê, lao hệ thống thần kinh trung ương

- Đường phế quản: gây nên phế quản phế viêm lao

- Đường bạch huyết: gây nên lao màng phổi, lao xương khớp

 Biến chứng

- Xẹp phổi: Các hạch lớn đè ép hoặc chất dò từ hạch, ố loét gây bít tắc phế quản dẫn đến xẹp tiểu thùy hoặc thùy phổi

- Hạch to chèn ép phế quản sẽ gây xẹp phổi, giãn phế quản Hạch vôi hóa ở rốn phổi có thể gây ho ra máu

- Lao hang sơ nhiễm: Chất hoại tử bã đậu trong ổ loét nhuyễn hoá, vỡ vào lòng phế quản để lại hang

- Phế quản phế viêm lao: Vi khuẩn lao trong chất dò của hạch, ô loét dẫn lưu trong phế quản, do phản xạ ho bắn vào các phế quản khác gây lan tràn theo đường phế quản

- Lao phổi: Xuất hiện các nốt lao, các đám thâm nhiễm và viêm phổi bã đậu xung quanh ổ loét

- Lao kê: Do vỡ nốt lao vào mạch máu phổi hoặc ống ngực, vi khuẩn lao xâm nhập vào máu gây lao kê phổi, lao màng phổi, lao màng não, lao các bộ phận khác như: thận, màng bụng, xương và các khớp, hạch ngoại biên

Trẻ em không nên điều trị cách khoảng do chức năng gan chưa hoàn chỉnh

Hạn chế dùng Ethambutol và Streptomycine cho trẻ em, nhất là trẻ em < 1 tuổi Nếu trường hợp cần phải sử dụng thì phải theo dõi cẩn thận, ngưng thuốc ngay khi có những biểu hiện giảm thị lực, thính lực

Corticoid phối hợp khi có rối loạn thông khí: ngay từ đầu, cùng lúc với thuốc lao,

để tránh di chứng xẹp phổi về sau Liều lượng corticoid phải được giảm dần trước khi ngưng hẳn trong thời gian 1-2 tháng Có thể dùng Prednisone 1-2mg/kg/ngày trong 2- 4 tuần rồi giảm

1.2.10 DỰ PHÒNG

Thực hiện tiêm chủng BCG (Bacille Calmette-Guerin) cho trẻ sơ sinh trong toàn dân, BCG có khả năng bảo vệ tới 80% và kéo dài từ 5 tới 15 năm (tùy tác giả) Trẻ được tiêm phòng lao bằng BCG có thể tránh được các thể lao nặng như lao kê, lao hệ thống thần kinh trung ương

Điều trị lao rộng rãi và hiệu quả, nhất là các nguồn lây với BK(+) trong đàm

Vệ sinh môi trường, nâng cao mức dinh dưỡng, giảm hút thuốc lá, giảm uống rượu Phát hiện và điều trị sớm lao nguyên phát để tránh xuất hiện các biến chứng

Hóa dự phòng: Isoniazide được dùng dự phòng cho các đối tượng có nguy cơ cao: trẻ nhiễm HIV, trẻ em dưới 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây điều trị 6 tháng với liều dùng 5mg/kg/ngày

1.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

1.3.1 Nội dung thảo luận

- Mô tả 3 nhóm hình ảnh của lao nguyên phát trên Xquang phổi chuẩn

- Ứng dụng thực tế chẩn đoán và điều trị lao nguyên phát lâm sàng

1.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

CHƯƠNG II LAO THỨ PHÁT 2.1 Thông tin chung

2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về lao thứ phát

2.1.2 Mục tiêu học tập

1 Nêu yếu tố nguy cơ thúc đẩy lao sơ nhiễm thành lao thứ phát

2 Trình bày 3 bước chẩn đoán bệnh

3 Nêu hướng điều trị và diễn biến bệnh

2.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức về lao thứ phát trong chẩn đoán và điều trị

2.1.4 Tài liệu giảng dạy

1.1.4.1 Giáo trình

Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Thị Thu Ba (2015) Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB Y học

2 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994

3 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, và tập II, 1996

4 Đinh Ngọc Sỷ và cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao”, Nhà xuất bản Y học

2.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

2.2 Nội dung chính

2.2.1 ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây

nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85% các thể lao)

Lao nguyên phát là tổng hợp các biểu hiện về lâm sàng, sinh học và giải phẫu bệnh của cơ thể sau lần tiếp nhiễm đầu tiên với trực khuẩn lao

Lao thứ phát là giai đoạn hai của bệnh lao, chỉ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh của trực khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể Khi số lượng và độc tính cúa vi khuẩn lao vượt quá sức đề kháng của cơ thể, sẽ gây ra những tổn thương hủy hoại các cơ quan mà trực khuẩn lao hiện diện, thường gặp nhất là tổn thương phổi (vì phổi là nơi thường gặp nhất của bệnh lao)

Vấn đề được đặt ra: bệnh lao thứ phát do trực khuẩn lao tồn tại trong tổn thương ở thời kỳ sơ nhiễm và phát triển trở lại (gọi là tái nhiễm nội sinh) hay do trực khuẩn từ một nguồn lây khác ở ngoài bội nhiễm thêm vào (tái nhiễm ngoại sinh), vấn đề này đang được tranh luận rất nhiều Có nhiều giả thiết cho rằng:

- Bệnh lao thứ phát không phải là vi khuẩn nội sinh vì các trực khuẩn lao không thể sống vĩnh viễn trong các thương tổn lao 50% không còn BK trong tổn thương bã đậu có vỏ bọc, 80% không còn BK trong các tổn thương vôi hóa, các tổn thương sơ nhiễm sau 5 năm không còn khả năng tái nhiễm (cơ chế tái nhiễm ngoại sinh)

Đa số các trường hợp lao phổi ở người lớn là do trực khuẩn lao từ tổn thương sơ nhiễm còn tồn tại và tái triển Diễn tiến của một lao tái nhiễm nội sinh:

+ Một nốt lao nguyên thủy ớ dưới dạng tiềm ẩn cứng, tự hóa mềm trở nên thuận lợi cho sự sinh sản của vi khuẩn lao

+ Bã đậu hóa mềm và tự thoát ra ngoài hình thành một hang

+ Hang thông thương với bên ngoài bằng một phế quản dãn giúp vi khuẩn lao sinh sản nhanh chóng và đây là đường thoát ra của BK và lây lan bệnh

+ Viêm xung quanh ổ lao không đặc trưng, hiện tượng này là một nhân chứng về

sự hoạt động của lao và trên Xquang là hình ảnh bóng mờ không đồng nhất, có thể có những sang thương đặc trưng hay không đặc trưng ở phế quản và mạch máu cạnh ổ lao + Những sang thương này kéo dài nếu bệnh lao tồn tại và sẽ trở thành di chứng khi bệnh lao đã lành

- Một giả thuyết khác cho rằng: trực khuẩn nội sinh hay ngoại sinh đều có thể gây bệnh lao thứ phát, nhưng nhiều hay ít tùy theo tình hình bệnh lao, tình hình nguồn lây

có phổ biến hay không

Như vậy cơ chế từ lao nhiễm sang lao bệnh là một vấn đề chưa được hiểu biết đây

đủ Tuy nhiên, người ta nhận thấy có những nguy cơ và yếu tố làm cho lao nhiễm chuyển thành lao bệnh dễ dàng hơn

Những yếu tố nguy cơ chuyển lao nhiễm thành lao thứ phát:

Sự giảm sức đề kháng không đặc hiệu:

+ Tuổi dậy thì

+ Già yếu

+ Suy dinh dưỡng

+ Sau cắt dạ dày

+ Tăng urê máu

+ Đái tháo đường

Giảm sức đề kháng do ảnh hưởng của kích thích tố:

2.2.2 SINH BỆNH HỌC

Trong hầu hết các trường hợp, vi khuẩn lao ở trạng thái không gây bệnh trong nhiều năm trong các nốt lao nguyên thủy dưới dạng tiềm ẩn cứng Khi gặp điều kiện thuận lợi các nốt này tự hóa mềm trở nên thuận lợi cho vi khuẩn phát triển nhân đôi dần đến gây bệnh Trong các yếu tố thuận lợi thì tuổi có thể xem như một yếu tố đầy đủ quyết định quá trình hình thành lao thứ phát, ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, nhiễm lao nhanh chóng trở thành lao bệnh và gieo rắc vi khuẩn lao gây lao kê và lao màng não chiếm tỉ

lệ cao Ở những trẻ lớn hơn 1-2 tuổi cho đến tuổi dậy thì, những sang thương của lao nguyên phát hầu như luôn luôn lành tính và chúng quyết định trở thành lao thứ phát ở

lứa tuổi vị thành niên trong đa số các trường hợp Những cá thể bị nhiễm ở tuổi trưởng thành thì có nguy cơ cao nhất trở thành lao thứ phát trong vòng 3 năm sau khi nhiễm lao

Lao thứ phát lúc đầu có xu hướng khu trú ở phân thùy đỉnh và sau của phân thùy trên Điều này đã được chứng minh là có liên quan đến tỉ lệ PaO2 cao ở những vùng này, cũng như là kết quả của sự thông khí - tưới máu cao, đồng thời dẫn đến tình trạng làm suy yếu dòng bạch huyết do giảm dòng máu động mạch phổi Trái ngược với lao

sơ nhiễm (những sang thương có xu hướng hóa sợi và lành), thì trong lao thứ phát có

xu hướng tiến triển đến tình trạng viêm và hoại tử lan rộng hơn ở nhiều vùng nhu mô phổi Sự quá mần cảm làm cho quá trình hoại tử lan rộng hơn trong lao thứ phát Những vùng nhu mô phổi bị hoại tử thông thương với đường dẫn khí, thoát ra ngoài và tạo hang Khi động lực của vi khuẩn quá mạnh vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thể thì bệnh sẽ tiến triển, biểu hiện bằng sự lan rộng từ từ của những vùng viêm nhiễm và hoại

tử bởi sự gieo rắc của vi khuẩn lao theo đường phế quản, đường bạch huyết và đường máu Các chất hoại tử được tống ra ngoài theo đường phế quản từ một hang lao có thể gieo rắc vi khuẩn BK đến những vùng nhu mô của cùng một thùy hay ở những thùy khác Tình trạng nhiễm khuẩn này gây phản ứng viêm tạo nốt (Granulomatous inflammatory reaction) trong nhu mô phổi Tuy nhiên ở một vài cá thể, một lượng lớn Tuberculoprotein chiếm chổ các tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy “acini” có thể gây một phản ứng viêm xuất tiết trong khi thiếu vắng những thành phần tạo nốt (Granulomatous component) Điều này có liên quan đến sự lan rộng hoại tử mô và hủy hoại nhanh chóng toàn bộ những thùy phổi Sự gieo rắc BK theo đường bạch huyết và đường máu có thể dẫn đến lao kê ở phổi, gan, lách, tủy xương, não và nhiều cơ quan khác Ở phổi xuất hiện rất nhiều những nốt có đường kính từ 1-2 mm và tạo sẹo nhiều ít khắp nhu mô phổi và trên màng phổi Những nốt này có xu hướng hơi lớn ở vùng đỉnh hơn vùng đáy phổi và những nốt này thường thì giống nhau về kích thước và mô học Ngoài ra, chúng ta cần chú ý có những trường hợp lao kê ở phổi mà không có những bằng chứng về nguồn gốc nhiễm khuẩn ở phổi, sự gieo rắc BK có thể từ một ô nhiễm lao ngoài phổi

Sự kích hoạt các đại thực bào là một bước quan trọng trong nguyên nhân gây tổn thương phổi

Di chứng bất phục hồi, giãn phế quản trong lao thứ phát có thể do hai cơ chế sau:

- Thường gặp nhất là sự hủy hoại và xơ hóa nhu mô phổi, hậu quả là co rút và giãn phế quản bất phục hồi

- Tắc nghẽn phế quản thứ phát do sẹo dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ

Vì lao thứ phát thường gặp ở phân thùy đỉnh và sau của thùy trên nên giãn phế quản thường được thấy ở những vùng này Bệnh lý mạch máu cũng thường gặp trong lao thứ phát do tình trạng viêm nhiễm và hoại tử gây ra bởi vi khuẩn lao, hình thành những biểu hiện của viêm mạch máu và huyết khối trong lòng mạch Khi những động mạch phổi nằm cạnh tiếp tuyến với những hang lao, trải qua quá trình viêm nhiễm và hoại tử sẽ gây giãn thành mạch tại chổ hình thành nên phình mạch Rasmussen, cuối cùng vỡ mạch máu gây ra ho ra máu Ho ra máu có thể là ít, cũng có thể nhiều tùy theo động mạch phổi cỡ trung bình hay nhỏ bị vỡ ra

2.2.3 CHẨN ĐOÁN

2.2.3.1 Lâm sàng

Không bao giờ có sự liên hệ song song giữa thời kỳ phát bệnh và tình trạng cơ thể người bệnh mà chỉ có những thời gian phát hiện bệnh khác nhau Đa số các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng không rõ ràng, được phát hiện bệnh tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát nhất là được phát hiện bệnh qua khảo sát hình ảnh gợi ý đến lao bệnh trên Xquang phổi Một số trường hợp được phát hiện bệnh với những triệu chứng cấp tính như: Ho ra máu, khó thở, đau ngực dữ dội, sốt cao, nhức đầu, ói mửa, suy kiệt Hoặc những bệnh cảnh giống như một bệnh phổi cấp như viêm phổi cấp hay phế quản viêm, bệnh cảnh giả cúm, bệnh cảnh viêm phế quản

Khai thác bệnh sử là giai đoạn đầu tiên trong khám lâm sàng, cần chú trọng các điểm sau: Chủng ngừa BCG chưa

Sơ nhiễm lao trước đó

Bệnh lao cũ: thời gian, thuốc điều trị trước đó với đầy đủ các giai đoạn điều trị cũng như liều lượng thuốc

Các bệnh phối hợp: tiểu đường, cắt dạ dày, viêm loét dạ dày, đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch, hoặc bệnh gây suy giảm miễn dịch, viêm gan, suy thận

Nguồn lây

Điều kiện sinh sống gia đình và nghề nghiệp

Các triệu chứng mà bệnh nhân than phiền trong quá trình bệnh

Triệu chứng toàn thân (Hội chứng nhiễm lao chung)

Mệt mỏi: lúc đầu mệt mỏi tinh thần, sau đó là thể xác, không giảm khi nằm nghỉ, tăng dần vào buổi chiều và dai dẵng

Gầy sút: sụt cân, đôi khi không biếng ăn nhưng cơ thể lại gầy nhanh chóng, đây là triệu chứng quan trọng

Sốt nhẹ: không đều, tăng khi làm việc nhiều và giảm khi nghỉ ngơi, thường không gây khó chịu nên người bệnh ít để ý đến, có thể có toát mồ hôi về đêm

Các triệu chứng của một số bệnh kèm theo: như rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiết niệu làm chẩn đoán sai lầm

Triệu chứng cơ năng

Ho: đầu tiên là ho khan, ho dai dẵng, thường nhiều vào buổi sáng nhưng không

nhất định về giờ giấc

Ho khạc đàm: thường sau cơn ho, có thể là riêng lẽ, lúc đầu thường là đàm nhớt,

có thể có mủ Ban đầu khạc vào buổi sáng, do đó thường nghĩ đến nguyên nhân do thuốc lá nhưng sau thì không còn giờ giấc nhất định Lượng đàm tăng nhiều và trở thành mủ, gợi ý đến hang lao

Ho ra máu: là triệu chứng bệnh nhân thường nhập viện, thay đổi tùy theo mức

độ, có 4 mức độ:

+ Mức độ nhẹ: ho khạc đàm dính máu cho đến dưới 50 ml/24 giờ

+ Mức độ vừa: ho ra máu từ 50-200 ml/24 giờ

+ Mức độ nặng: ho ra máu trên 200 ml/24 giờ

+ Mức độ rất nặng: ho ra máu sét đánh, ho ra máu tắc nghẽn (lượng máu thường trên 1.000 ml/24 giờ)

Đau ngực: có thể là biểu hiện của tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi Đau ngực có

thể âm ỉ hoặc đau nhói đột ngột đau tăng lên khi hít thở sâu, khi ho hoặc khi cử động mạnh làm bệnh nhân không dám thở Trong tràn khi màng phổi ngộp thở (có van), đau ngực dữ dội kèm theo suy hô hấp cấp có thể dần đến sốc, đôi khi tử vong nếu không giải quyết kịp thời

Khó thở: thường gặp nhịp thở nhanh nông, có thể kèm theo co kéo cơ hô hấp phụ

và tím tái, đôi khi có thể gặp nhịp thở rất chậm dưới 10 lần/1 phút trên những bệnh cảnh rất nặng, suy kiệt, hoặc bệnh nhân bị liệt cơ hô hấp

Xanh tím: trong bệnh phổi do tình trạng thiếu oxy trong máu động mạch Sự

thiếu oxy có thể là cấp như trong trường hợp tắc nghẽn dẫn khí đột ngột hoặc thiếu oxy mạn tính

Các triệu chứng cơ năng khác: tùy tổn thương lao ở cơ quan đó

+ Lao màng phổi: ho khan, đau ngực, khó thở

+ Lao màng não: nhức đầu, nôn mửa, kích thích, cổ cứng, dấu hiệu thần kinh

định vị

+ Lao xương khớp: do mủ ổ khớp, biến dạng khớp, cứng khớp

+ Lao màng bụng: đau bụng, tiêu chảy hoặc táo bón, báng bụng

+ Lao niệu sinh dục: tiểu máu, tiểu mủ, tiểu đạm, những biểu hiện của viêm

mào tinh, viêm tinh hoàn do lao Có thể có đau khung chậu, rối loạn kinh nguyệt trong lao sinh dục nữ

+ Lao thanh quản - khí quản: khó thở do co thắt thanh quản - khí quản, đau

họng, khàn tiếng, nuốt khó

+ Lao ruột: nhất là lao hồi manh tràng: biểu hiện rối loạn tiêu hóa, bán tắc

ruột hoặc tắc ruột , lao gan và lao lách

Triệu chứng thực thể

Tùy theo tổn thương lao tại phổi hay ngoài phổi mà biểu hiện triệu chứng thực thể khác nhau Tuy nhiên khám lâm sàng không mang lại yếu tố đặc trưng của lao nhưng nếu không có triệu chứng cũng không loại trừ lao Mục đích chính của khám lâm sàng

là để đánh giá chính xác mức độ tiến triển, tổn thương tổng quát và nhất là hô hấp, phát hiện các khu trú của lao và có thể có các bệnh khác kèm theo Các ran (ran nổ, ran ẩm) chỉ nghe thấy khi có tổn thương đông đặc một vùng phổi Khi có tràn dịch kèm theo khám thấy hội chứng ba giảm, hoặc có tam chứng Galliard khi có tràn khí màng phổi

2.2.3.2 Hình ảnh Xquang phổi

Hình ảnh căn bản

Hình ảnh tổn thương rất đa dạng, phải phân tích cẩn thận qua các phim phổi thẳng, nghiêng, cắt lớp và đỉnh ưỡn Có thể chụp nhiều phim ở nhiều thời điểm khác nhau để theo dõi diễn tiến của tổn thương đối với điều trị Các hình ảnh thường gặp:

Nốt: Rất thường gặp, kích thước 1-2 mm đến 1 cm rời rạc hay gôm tụ lại thành

đám thâm nhiễm Tổn thương thâm nhiễm chiếm khoảng 50-70% trong lao thứ phát

Bóng mờ từng đám: ít gặp hơn, có thể theo hệ thống hay không, đông nhất hay

không đồng nhất

Hình ảnh hang: Một hình sáng được giới hạn rõ bởi một bờ cản quang Để xác

định sự có mặt của hang, điểm quan trọng là phải thấy bờ liên tục Hang có kích thước

to nhỏ rất khác nhau, có thể một hay nhiều hang, thường khu trú bất kỳ nơi nào của phổi nhưng thường gặp ở thùy đỉnh và sau của phổi, bờ hang có thể dày hay mỏng tùy theo lao mới hay cũ

Hình lục lạc: Một bóng mờ hơi tròn, rất đậm nằm bên trong hang được bao học

bởi một vòng sáng “Hột” là một khối bã đặc di động ít nhiều trong hang lao, khi bệnh nhân thay đổi tư thế “Hột” đôi khi do một khối nấm phổi, ghép vào bên trong hang lao

Hình phế quản dẫn: Có thể được thấy rõ hoàn toàn, nhất là những hang dưới

đòn, có dạng hai đường kẻ mảnh, xiên xuống dưới và vào trong, hướng về cực trên của rốn phổi, đường kẻ thẳng, không phải luôn luôn liên tục, song song dày từ 0,5-1 mm Khi có chổ nối tiếp của khe sáng với hang có hình vợt bóng

Hình mờ đậm tròn: Thường gặp trong lao phổi, năm ở bất kỳ nhưng hay gặp ở

thùy trên, kích thước thay đổi, đặc điểm chủ yếu là rất đậm, hình tròn hay bầu dục, bờ thường hoàn toàn đều đặn, có thể có những nốt vôi hóa ở trong bóng mờ Trung tâm của chúng có thể là hình sáng tròn, dẹt như một khe hoặc không đều, nhưng không bao giờ có mực nước hơi Hình mờ đậm tròn có thể là u lao thật sự, có thể là tổn thương bã đậu và cũng không loại trừ hình ảnh của ung thư phổi - phế quản

Đường mờ: Đó là các đường mờ, rộng từ 0,5-1 mm thẳng hoặc cong, thường có

hướng xiên xuống dưới và vào trong đi từ vùng hạ đòn tới cực trên rốn phổi Nói chung chúng không song song với nhau mà bắt chéo nhau, đan lại thành hình vân đá, hình lưới

Xơ và vôi hóa: Tổn thương lao là một quá trình vừa phá hủy vừa hàn gắn Các tổ

chức xơ phát triển ngay trong thời gian có tổn thương viêm cấp tính, có tác dụng hạn chế vi khuẩn lao lan tràn, song cũng hạn chế sự ngấm thuốc của các thuốc kháng lao

Tổ chức bã đậu cũng bị khô dần, lắng đọng canxi và hình thành các hạt vôi Hình vôi hóa chủ yếu dựa trên một đặc điểm đó là đậm độ, rất đậm, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5mm gặp nhiều nhất ở đỉnh phổi Nốt vôi hóa thường gặp trên phim lao phổi Đây là dấu hiệu chẩn đoán nguyên nhân

Các hình ảnh khác

- Hình ảnh màng phổi:

+ Tràn dịch màng phổi: Một bóng mờ đồng nhất, đậm độ cao hơn xương sườn, xóa góc sườn hoành và góc tâm hoành, giới hạn trên rõ, hướng lên trên và ra ngoài, không thể thấy nhu mô phổi bên trong Có 3 mức độ tràn dịch màng phổi: lượng ít (chỉ xóa góc sườn hoành); lượng vừa (xóa góc sườn hoành và tâm hoành và giới hạn trên là một đường cong, bề lõm hướng vào trong trung thất); lượng nhiều chiếm toàn bộ cả một phế trường (mờ đồng nhất một bên phế trường đẩy trung thất sang phía đối diện)

Có hai kiểu tràn dịch màng phổi: khu trú và lan tỏa Trong kiểu khu trú có thể có tràn dịch sau: tràn dịch màng phổi thể dưới phổi (trên cơ hoành), thể nách, thể rãnh liên thùy và thể trung thất

+ Trong trường hợp tràn mủ hay máu màng phổi thì giới hạn trên của đường mờ

là một đường thẳng nằm ngang hay cong lên

+ Tràn khí màng phổi: Là một hình sáng không có nhu mô phổi và mạch máu,

có thể thấy rõ đường mờ màng phổi rất mỏng hay dày hơn phân cách nhu mô phổi và vùng bị tràn khí Trong trường hợp tràn khí lượng nhiều làm cho mô phổi bị xẹp về rốn phổi tạo thành hình ảnh “mỏm cụt” dính vào trong trung thất và đẩy trung thất sang phía đối diện

+ Tràn khí - tràn dịch màng phổi: Ngoài hai hình ảnh trên phối hợp còn có hình ảnh mực nước hơi dịch là đường thẳng nằm ngang phân cách vùng ánh sáng (tràn khí)

ở trên và vùng mờ đồng nhất (tràn dịch) ở dưới

+ Vôi hóa màng phổi: Dễ thấy được vì đậm độ cao đặc biệt và vị trí của nó, hình vôi màng phổi rất đa dạng, giống như hình san hô, hình ảnh nhánh cây Hình ảnh dày dính màng phổi là đường mờ đậm độ cao chạy dọc sát bờ trong của lồng ngực (bình thường thì không thấy màng phổi)

- Hình rối loạn thông khí:

+ Những đám mờ hình tam giác định khu rõ một thùy hay một phân thùy, chứng

tỏ có sự rối loạn về thông khí do tắc nghẽn phế quản trong lao mới hoặc lao cũ Các thùy luôn bị tổn thương là thùy trên phổi phải và thùy giữa

+ Thùy trên phổi phải có thể teo lại thành một bóng mờ còn dày khoảng 1 -2

cm, dán vào trung thất, còn thùy giữa giống như một dài mờ chỉ còn nhìn thấy được ở

tư thế nghiêng, xiên xuống dưới ra trước, đi từ rốn phổi đến góc trước và dưới của lồng ngực Các hình ảnh này gợi ý cần cho soi phế quản và chụp phế quản cản quang

- Mờ do hạch:

+ Hiếm gặp trong lao phổi thứ phát, hình hạch là dấu hiệu Xquang phổi nổi bật được thấy trong lao nguyên phát

Hình ảnh lao phổi thứ phát trên Xquang

- Mặc dù lao thứ phát có thể ảnh hưởng lên bất kỳ thùy hoặc phân thùy nào của

phổi, nhưng sự phân phối tổn thương đặc trưng thường gợi ý đến chẩn đoán bệnh

- 95% tổn thương lao phổi khu trú ở phân thùy đỉnh hoặc sau của thùy trên hoặc

phân thùy đỉnh của thùy dưới

- Phân thùy trước của thùy trên thì hầu như không bao giờ bị tổn thương

- Dạng tổn thương nhu mô điển hình là hình ảnh đông đặc phổi đồng nhất hay

không đồng nhất Thường có những đường mờ nối vùng tổn thương với rốn phổi cùng bên

- Hình ảnh hang thì thường gặp, hiếm khi có phì đại hạch rốn phổi Hang lao mới

có bờ dầy, bề mặt bên trong nhẵn, không có mực nước - hơi và có nhiều thâm nhiễm dạng nốt xung quang hang

- Khi tổn thương phổi trở nên mạn tính, chúng trở nên có giới hạn rõ hơn, đường

nét không đều

- Hình ảnh tổn thương lao cũ: hình hang có bờ mỏng hoặc những nốt vôi hóa hoặc

hình ảnh những giải xơ gây co kéo nhu mô phổi, làm giảm thể tích phổi Các hình ảnh này có thể riêng lẻ hoặc phối hợp

Cần phân biệt hang lao với

- Áp xe phổi:

+ Mực nước - hơi nổi bật

+ Thường gặp ở thùy dưới

+ Dấu hiệu lâm sàng đặc biệt liên quan đến động kinh, nghiện rượu, sâu răng

- Carcinoma hoại tử trung tâm thường có bờ trong nham nhở không đều

Tóm lại, có thể nói chắc chắn rằng không thể chẩn đoán xác định lao phổi trên một phim Xquang, nhất là khi đó chỉ có một phim duy nhất (sự quyết định là chẩn đoán

vi khuẩn lao dương tính) Tuy nhiên có thể nhấn mạnh vào một vài yếu tố Xquang cho

phép hướng về chẩn đoán lao phổi, dù không chắc chắn Đó là các yếu tố: tổn thương ở hai bên phổi, tổn thương ở đỉnh phổi, các nốt rải rác ở mô phổi quanh tổn thương chính, nhất là tổn thương hang, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương mô phổi Các yếu

tố trên càng kết hợp với nhau càng có xu hướng nghĩ đến lao phổi

Lao sớm hoặc bắt đầu thường được coi là lao ít Cũng như người ta có thói quen lầm lao nhiều (advanced tuberculosis) là lao cũ hay mạn tính Song những từ “sớm” (early), “bắt đầu” (incipient),” mạn tính” (chronic), “cũ” (old) có ý nghĩa về thời gian, trong khi những từ “ít” (minimal), “vừa”(moderate), “nhiều” (avanced) có ý nghĩa về khối lượng mô phổi bị bệnh

2.2.3.3 Xét nghiệm vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao là yếu tố quyết định trong việc xác định bệnh lao Do đó không bao giờ bỏ qua kể cả các sang thương rất nhỏ Chẩn đoán vi khuẩn lao (BK) có thể dùng hai phương pháp trực tiếp và gián tiếp:

Bước 2: Phân loại vi khuẩn xem có phải vi khuẩn lao thật sự hay các nhóm vi khuẩn lao không điển hình (MA) qua nuôi cấy

Bước 3: Làm kháng sinh đồ để đánh giá mức độ thụ cảm BK với thuốc kháng lao

a Phương pháp soi đàm trực tiếp tìm AFB (Acid Fast Bacilli)

Tìm vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm như đàm, dịch rửa dạ dày, hút dịch phế quản khi soi phế quản, dịch màng phổi, dịch não tủy Bệnh phẩm đàm là tốt nhất, nên lấy đàm vào sáng sớm khi mới ngủ dậy chưa súc miệng, phải lấy đúng chỗ đàm đặc để phết kính Phương pháp nhuộm soi trực tiếp phổ biến nhất là nhuộm Ziehl - Neelsen hoặc nhuộm Armand Cũng có thể nhuộm bằng thuốc nhuộm huỳnh quang và dùng kính hiển vi huỳnh quang để phát hiện Có thể dùng NaOH làm đàm lỏng ra, quay li tâm và lấy cặn tập trung BK để nhuộm soi Hiện nay người ta chủ trương xét nghiệm

đàm tìm BK nhiều lần bằng phương pháp soi trực tiếp hơn là phương pháp thuần nhất Phương pháp thuần nhất được dùng tìm BK ở các bệnh phẩm ít trực khuẩn trong dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch não tủy

Phương pháp soi kính tìm BK có ưu điểm là chẩn đoán nhanh nguyên nhân bệnh, phát hiện được nguồn lây chính, giúp theo dõi điều trị, phương tiện kỹ thuật đơn giản,

có thể áp dụng được ở các tuyến y tế quận huyện Nhưng theo nhiều tác giả thì trong đàm phải có từ 5000 BK trở lên trong 1 ml đàm thì kết quả mới dương tính Như vậy các thể lao ngoài phổi, phương pháp soi kính cho kết quả dương tính thấp vì đây là các thể lao thường ít vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm

b Phương pháp nuôi cấy

Nuôi cấy cổ điển trên môi trường đặc: Môi trường được sử dụng rộng rãi để nuôi cấy vi khuẩn lao là môi trường Lowenstein - Jensen Trên môi trường này trực khuẩn lao phát triển thành những khuẩn lạc hình súp lơ, màu trắng ngà và sau 1-2 tháng (có khi lâu hơn) mới có kết quả Phương pháp nuôi cấy cho kết quả dương tính cao hơn phương pháp soi kính, đồng thời phân loại được các loại vi khuẩn lao và làm kháng sinh đồ, nhưng đòi hỏi phương tiện và thời gian

- Nuôi cấy trên môi trường lỏng:

+ Phương pháp nuôi cấy bằng ống MGIT (Mycobacteria growth indicator tube): Dùng ống nghiệm chỉ điểm có vi khuẩn lao hay không, nếu có vi khuẩn lao, ống nghiệm phát sáng khi so màu huỳnh quang

+ Hệ thống Bactec phát hiện nhanh vi khuẩn lao mọc dựa vào đo lượng CO2 do

vi khuẩn lao sinh ra trong quá trình sinh sản, phát triển

 Phương pháp gián tiếp

Là dùng kỹ thuật miễn dịch để phát hiện những kháng nguyên của vi khuẩn lao bằng các kháng thể tương ứng trong máu bệnh nhân lao Các kỹ thuật hiện đại đã được

áp dụng để phát hiện kháng thể như miễn dịch huỳnh quang (SAFA: Soluble Antigen Fluorescent Antibody); Miễn dịch phóng xạ (RIA: Radio Imuno Assay); Miễn dịch men (ELISA: Enzymes Linked Imuno Sorbent Assay) hoặc điều chế các kháng thể đơn dòng (Mono - clonal Antibodies) Với kỹ thuật ELISA người ta còn ứng dụng trong chẩn đoán lao ngoài phổi đặc biệt lao màng não Vài năm trở lại đây, người ta đã ứng dụng càng nhiều kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán bệnh lao, đặc biệt là PCR

(Polymerase Chain Reaction) dùng để phát hiện DNA của vi khuẩn lao PCR lao có thể được thực hiện đối với những bệnh phẩm là máu, dịch phế quản qua nội soi, đàm, dịch màng phổi, dịch não tủy PCR lao trong chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi

2.2.3.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

- Phản ứng lao tố (TST): Được thực hiện trong những trường hợp nghi ngờ lao

Thường cho kết quả dương tính, nên âm tính thì không loại trừ lao ngay mà cần làm lại trong vòng 2 tuần lễ (Booster effect)

- Thử nghiệm giải phóng IFN gamma (Interferon gamma release assays): Xét

nghiệm được thực hiện trong ống nghiệm, khi trộn hỗn hợp hai kháng nguyên của MT

là ESAT-6 và CFP-10 sẽ kích thích tế bào lympho T sản xuất 1FN gamma, nồng độ IFN gamma trong huyết tương được xác định bằng phương pháp ELISA, cho kết quả sau 24 giờ

- Công thức máu: Thường trong giới hạn bình thường, ngoại trừ bạch cầu tăng

10.000 - 15.000/mm3 và Lympho có thể tăng Trong những đợt cấp tính thì Neutro có thể tăng cao lúc đầu Tốc độ lắng máu tăng cao, gấp 5 - 10 lần so với bình thường, 60% có biểu hiện thiếu máu thường gặp trong lao mạn tính, kèm theo giảm đạm máu

- Khí máu, ion đồ máu: Đánh giá rối loạn thông khí, chi số O2, CO2, các chất

chuyển hóa và điện giải trong máu trong những bệnh cảnh suy hô hấp trên bệnh nhân

bị lao mạn tính hoặc những bệnh nặng

- Soi phế quản: Dùng trong trường hợp có rối loạn thông khí khi chưa chẩn đoán

được nguyên nhân do lao hay do các nguyên nhân khác như ung thư phổi, viêm phế quản phổi khu trú bằng cách lấy dịch rửa phế quản qua nội soi làm sinh hóa, tế bào, tạp khuẩn, PCR lao hoặc sinh thiết khối u (nếu có) làm giải phẫu bệnh

- Các xét nghiệm giúp chẩn đoán lao ngoài phổi:

- Các xét nghiệm khác: Có ảnh hưởng đến vấn đề điều trị và tiên lượng bệnh như

đường huyết, chức năng thận (BUN - Creatinin), chức năng gan (SGOT - SGPT - Bilirubin) và đặc biệt tìm HIV/máu trên bệnh nhân nguy cơ cao

2.2.3.5 Chẩn đoán xác định

Dựa trên ba bước cần thiết, không thể tách rời:

- Khám lâm sàng

- Hình ảnh Xquang

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao

Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi:

- Biểu hiện triệu chứng

- Thay đổi trong Xquang lồng ngực

- Hình ảnh hang trên Xquang lồng ngực

- Soi hoặc cấy đàm dương tính

- Đáp ứng với điều trị lao thử nghiệm

2.2.3.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Thường chẩn đoán phân biệt bệnh do lao hay do vi khuẩn không phải là lao

Lao phổi thứ phát cần chẩn đoán phân biệt với:

Viêm phổi cấp hay phế quản phế viêm do vi khuẩn thường

Ung thư phổi

- Suy kiệt: Nâng đỡ tổng trạng, chế độ dinh dưỡng đầy đủ, vitamin, bồi hoàn

nước điện giải

- Ho ra máu: Nghỉ ngơi, cầm máu, an thần, bù dịch, bù máu, giảm ho

- Khó thở: Thở oxy, corticoid, thuốc dãn phế quản

- Thở máy, thở qua mặt nạ nếu có đúng chỉ định

- Tràn khí, tràn dịch màng phổi: Rút khí, dịch và đặt ống dẫn lưu khoang màng

phổi nếu có chỉ định

- Bội nhiễm: Kháng sinh phổ rộng, phối hợp

 Điều trị thuốc kháng lao

Điều trị thuốc kháng lao phải tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau:

- Phối hợp thuốc

- Đúng liều lượng

- Đủ thời gian và liên tục

Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nặng, cấp tính thì việc dùng thuốc chống lao phải tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng với điều trị mà ta có thể dùng nhiều loại thuốc phối hợp và thời gian điều trị lâu hơn

Theo dõi:

- Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng

- Chụp Xquang kiểm tra mỗi 2-3 tháng điều trị

- Xét nghiệm đàm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 (hoặc 8) với các phác đồ 8 tháng

- Xét nghiệm đàm vào cuối tháng thứ 2, 4 và 6 với các phác đồ 6 tháng

- Các tai biến - biến chứng có thể xảy ra do việc dùng thuốc chống lao để kịp thời

điều chỉnh thuốc

Ngưng điều trị:

- Bệnh cảnh lâm sàng tốt hơn

- Diễn tiến Xquang theo chiều hướng cải thiện tốt

- Âm hóa BK trong đàm ít nhất 6 tháng

- Tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trị

Tóm lại, dù bệnh lao có nặng bao nhiều đi nữa, nếu chúng ta chẩn đoán đúng, điều trị đúng nguyên tắc cơ bản và theo dõi sát bệnh nhân thì chúng ta vẫn có thể điều lành bệnh

 Phẫu thuật

Khi có các di chứng của lao với điều kiện vẫn còn trong giới hạn cho phép phẫu thuật:

- Giãn phế quản khu trú bội nhiễm nhiều lần

- Nấm Aspergillus mọc trên các ổ lao

- Ổ cặn màng phổi

- Dày dính màng phổi làm hạn chế chức năng hô hấp

- Cắt bỏ thận, cắt bỏ thận - niệu quản, cắt bỏ một phần thận trong những trường

hợp biến chứng và di chứng của lao tiết niệu

2.2.5 TIẾN TRIỂN

 Lành bệnh

Người bệnh điều trị đủ thời gian và được xác nhận không có vi khuẩn lao trong đàm, âm tính thường trực và vĩnh viễn Trên Xquang có thể còn di chứng của lao

 Tiến triển hiện nay của bệnh lao

Tùy thuộc rất ít theo diễn tiến lúc khởi bệnh và một phần tùy theo cơ địa Tiến triển này tùy thuộc thật sự vào yếu tố chính:

- Nhóm bệnh: Bệnh mới hay cũ

- Chất lượng điều trị

+ Trường hợp bệnh mới: Ttrường hợp bệnh mới phát hiện có thể có kết quả tốt 100% nêu được điều trị phối hợp đúng và bệnh nhân thực hiện điều trị đúng Nếu điều trị không phối hợp (điều trị đơn thuần, hàm lượng không đủ) hoặc bệnh nhân không thực hiện đúng việc điều trị, bệnh sẽ mạn tính Đó là vấn đề trách nhiệm của cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân

+ Trường hợp tái phát: Điều trị những ca tái phát, khả năng lành bệnh tùy thuộc vào khả năng thụ cảm của BK, vì thế kháng sinh đồ cần được thực hiện, nếu BK còn thụ cảm: điều trị sẽ lành như ca mới

BK kháng thuốc: Dự hậu tùy thuộc vào tình trạng kháng thuốc với thuốc lao chính, tình trạng ổn định sau điều trị rất bấp bênh

+ Trường hợp đặc biệt:

■ Thể tối cấp đưa đến tử vong sớm ở những bệnh nhân rất trẻ hay rất già có các bệnh khác kèm theo

■ Cơ địa bệnh nhân tạo ra những tiến triển khác phức tạp Bệnh nhân bị suy nhược

cơ thể, tinh thần hoặc xã hội làm cho bệnh nhân không theo dõi điều trị đúng, ở những người nghiện rượu rất dễ nhiễm khuẩn, người suy dinh dưỡng, thiếu protein, thiếu sinh

tố, xơ gan sẽ làm rối loạn tiến triển Ở người bị tiểu đường, người cắt dạ dày là yếu tố gây khó khăn cho việc điều trị Người già, người kém hiểu biết và kém hợp tác trong điều trị là hai yếu tố làm giảm hiệu quả điều trị

 Tiến triển đến các di chứng giải phẫu phần lớn do

- Phát hiện quá trễ

- Có những yếu tố tác nhân không biết

- Lao phổi điều trị dai dẳng

Các biến chứng và di chứng có thể là:

- Tràn khí màng phổi do vỡ các bóng phế nang hoặc hang lao vào khoang màng

phổi, sau đó hình thành lỗ dò phế quản - màng phổi, đặc biệt nếu không điều trị

- Tắc nghẽn nội phế quản thường xảy ra trong bệnh lao, thường gặp ở các phế

quản tận, ít gặp ớ các phế quản lớn Do các hạch lympho ở trung tâm vỡ chảy vào các phế quản thùy với sự tạo chất bã đậu, sự tạo loét và tình trạng xơ hóa Tình trạng xơ hóa do lao có xu hướng co kéo và làm trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn phế quản

- Cần cắt bỏ phần phổi bị ảnh hưởng sau khi đã hóa trị liệu lao

- Giãn phế quản là quá trình hủy thành phế quản bất phục hồi thường gặp phế

quản tận và thùy trên phổi

- Khí phế thủng

- Nhiễm khuẩn phổi tái phát

- Nấm phổi thường gặp nấm Aspergillus xảy ra trên hang lao cũ Cho hình ảnh

“lục lạc” trên Xquang phổi, ho ra máu tái phát

- Ho ra máu thường xảy ra, đáng ngại nhất là ho ra máu “sét đánh” và “ tắc

nghẽn phế quản”

- Hạ Na+ máu trong lao phổi là do hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp và giảm áp lực thẩm thấu huyết tương mà không biểu hiện lâm sàng

2.2.6 PHÒNG NGỪA

- Tìm, điều trị và kiểm soát chặt chẽ nguồn lây, phải điều trị hóa dự phòng lao

cho những người có TST (+) trước khi có biểu hiện BK(+) trong đàm

- Chủng ngừa BCG cho trẻ sơ sinh, nhũ nhi theo lịch chủng ngừa và cho cả

những người có BK(+) trong đàm để phòng bệnh lao cấp tính như lao kê, lao màng năo

- Bệnh lao là một bệnh xã hội nên cần sự quan tâm của mọi người trong việc thực

hiện nghiêm chỉnh chương trình chống lao và nâng cao ý thức phòng chống lao