MỘT số TIẾN bộ về ỨNG DỤNG y học hạt NHÂN TRONG CHẨN đoán và điều TRỊ BỆNH UNG THƯ (PHẦN 1) (y học hạt NHÂN SLIDE)

MỘT SỐ TIẾN BỘ VỀ ỨNG DỤNG Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ... YHHN là sử dụng các thuốc phóng xạ ĐVPX, Dược chất phóng đưa vào cơ thể uống, tiêm, cấy… để chẩn

MỘT SỐ TIẾN BỘ

VỀ ỨNG DỤNG Y HỌC HẠT NHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH UNG THƯ

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG

CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ

1 Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm màu, 3D, 4D, CT đa lớp cắt (64 dãy, 256 dãy, 320 dãy…), MRI 1.5 Tesla, MRI 3.0

Tesla, MRI toàn thân…

2 Nội soi ống mềm, siêu âm nội soi…

3 Xét nghiệm: chất chỉ điểm khối u trong máu, đếm tế bào

u trong máu CTCs (circulating tumour cells)

4 Mô bệnh học, di truyền: nhuộm hóa mô miễn dịch, XN đột biến gen…

5 Y học hạt nhân: SPECT, SPECT/CT, PET, PET/CT, PET/ MRI

YHHN là sử dụng các thuốc phóng xạ (ĐVPX,

Dược chất phóng) đưa vào cơ thể (uống, tiêm,

cấy…) để chẩn đoán và điều trị (xạ trị chiếu trong)

Hơn 80% các KT YHHN được chỉ định cho ung

thư, số còn lại cho tim mạch, thần kinh, ….

 Xạ trị chiếu ngoài: C0-60, xạ trị gia tốc,…

Xạ phẫu: Cyber knife, gamma knife… (chiếu

ngoài)

Xạ trị áp sát

Y học hạt nhân (Nuclear Medicine)

Một số tiến bộ trong chẩn đoán ung thư

1 Chẩn đoán hình ảnh: CT đa lớp cắt (64 dãy, 256, 320 dãy), MRI 1.5 Tesla, MRI 3.0 Tesla: Với những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ 16, 32, 64, 256, 320 dãy cho phép chẩn đoán bệnh, và cho ung thư: giúp đánh giá tổn thương u (T), tình trạng hạch (N) và di căn xa.

Hình ảnh MRI: UTTT thấp có

di căn hạch mạc treo trực tràng

Máy chụp CT 256 dãy

2 Nội soi ống mềm, siêu âm nội soi: qua nội soi sinh thiết khối u

- Nội soi tai mũi họng

- Nội soi dạ dày-thực quản

- Nội soi đại trực tràng

- Siêu âm nội soi thực quản, siêu âm nội soi trực tràng: đánh giá giai đoạn u và tình trạng hạch

Các lớp giải phẫu của trực tràng Khối u xâm lấn lớp cơ trực tràng

Một số tiến bộ trong chẩn đoán ung thư

3 Xét nghiệm máu:

- Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u trong máu:

CEA, PSA, CA125, CA 72-4…

- Xét nghiệm đếm tế bào u trong máu CTCs

(circulating tumour cells) : đây là phương pháp mới đang được nghiên cứu tìm tế bào u ở máu ngoại vi

Một số tiến bộ trong chẩn đoán ung thư

4 Mô bệnh học, tế bào, di truyền:

- Nhuộm hóa mô miễn dịch với một số marquer

- Phát hiện, đánh giá thụ thể nội tiết: ER, PR, Heu-2/neu…

- Xét nghiệm đột biến gen: KRAS, EGFR, BRAF…

5 Y học hạt nhân: ghi hình miễn dịch phóng xạ (RIS),

SPECT, SPECT/CT, PET, PET/CT, PET/MRI…

Một số tiến bộ trong chẩn đoán ung thư

PET và PET/CT

Máy Cyclotron sản xuất ĐVPX Mô hình PET/CT

Máy PET/CT tại TT YHHN–UB BV Bạch Mai

CT: cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét.

PET: cung cấp hình ảnh tổn thương ở giai đoạn rất

sớm, ở mức độ tế bào, mức độ phân tử.

Cho hình ảnh kết hợp đồng thời và chồng gộp trong

một lần chụp với các ưu điểm của cả CT và PET

Giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn rất sớm, chính xác,

tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật PET/CT, nhờ

có được đồng thời hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét của CT và hình ảnh chức năng chuyển hoá ở giai đoạn sớm của PET

Lợi ích của kết hợp hình ảnh CT với PET

Giá trị của PET/CT trong ung thư

- Chẩn đoán và phát hiện sớm ung thư.

- Phân loại giai đoạn ung thư.

- Phát hiện và đánh giá tái phát, di căn ung thư.

- Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị.

- Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị gia tốc với hình ảnh PET/CT.

2010: Hãng GE đã lắp đặt máy PET/MRI đầu tiên ở BV Đại học Zurich-Thụy Sỹ

 1-2011: PET/MRI của Phillips được phê chuẩn thử nghiệm trên lâm sàng ở Mỹ.

3 - 2011: PET/MRI của Siemens được phê chuẩn được phê chuẩn thử nghiệm lâm sàng ở Mỹ.

Ứng dụng:

Thần kinh: đột quỵ, sa sút trí tuệ, Parkison, động kinh…

Ung thư: não, đầu cổ, vú, gan, tiền liệt tuyến, tuỷ xương, phụ khoa…

Thông tin về PET/MRI

PET/MRI

Ghi hình miễn dịch phóng xạ

( R adio i mmuno s cintigrapy: RIS )

 Nguyên lý: Dùng kháng thể đơn dòng (KTĐD) đó được đánh dấu ĐVPX phát tia gamma (), positron để kết hợp với kháng nguyên (KN) tương ứng có ở tế bào ung thư  tạo ra

 (KN- KTĐD*)  khối u sẽ trở thành nguồn phát tia PX  giúp

ta ghi được hình ảnh của khối ung thư đặc hiệu.

 Nhiều loại ĐVPX được dùng trong RIS: 131 I, 123 I, 111 In, Tc-99m,

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

 Xạ trị: Xạ trị 3D, xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều

biến thể tích (rapid-arc), xạ trị áp sát xuất liều cao, xạ phẫu, mô phỏng xạ trị bằng PET/CT, cấy hạt phóng

xạ, , vi cầu phóng xạ, xạ trị trong mổ, ion nặng (heavy ion)…

gắn phóng xạ, thuốc phân tử nhỏ, miễn dịch phóng xạ trong điều trị bệnh ung thư

MIỄN DỊCH PHÓNG XẠ (RIT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ (RIT – Radioimmunotherapy)

RIT trong điều trị ung thưRIT phối hợp đồng thời 2 cơ chế tác động lên tổ chức u ác tính:

1 Cơ chế tác động của KTĐD: gây chết tế bào theo chương trình, gây độc qua trung gian TB phụ thuộc KT, gây độc TB phụ thuộc bổ thể, ức chế tăng sinh mạch, chẹn thụ thể…

2 Năng lượng bức xạ của tia (,  ) có tác dụng làm:

- Chết, phá hủy, ức chế, kìm hãm, cho các tế bào ác tính.

- Xơ hóa, ức chế sự phát triển các mạch máu trong khối u ác tính

Như vậy, tế bào ung thư cùng lúc bị tiêu diệt, ức chế một cách chọn lọc bởi KTĐD và năng lượng của các tia bức xạ, cơ quan lành được bảo vệ tối đa

 Điều trị trúng đích “kép”

RIT phối hợp đồng thời 2 cơ chế tác động lên tổ chức u ác tính:

1 Cơ chế tác động của KTĐD: gây chết tế bào theo chương trình, gây độc qua trung gian TB phụ thuộc KT, gây độc TB phụ thuộc bổ thể, ức chế tăng sinh mạch, chẹn thụ thể…

2 Năng lượng bức xạ của tia (,  ) có tác dụng làm:

- Chết, phá hủy, ức chế, kìm hãm, cho các tế bào ác tính.

- Xơ hóa, ức chế sự phát triển các mạch máu trong khối u ác tính

Như vậy, tế bào ung thư cùng lúc bị tiêu diệt, ức chế một cách chọn lọc bởi KTĐD và năng lượng của các tia bức xạ, cơ quan lành được bảo vệ tối đa

 Điều trị trúng đích “kép”

BV Bạch Mai đã gắn thành công Rituximab-I131 để điều trị u lympho ác tính không Hodgkin

Xạ trị ngoài so với

xạ trị miễn dịch (Chiếu trong)

X ạ trị ngoài (LINAC, X Knife…) Xạ trị miễn dịch (Chiếu trong)

RIT trong điều trị NHL tế bào B, CD 20 (+), dai dẳng,

kháng thuốc:

Đáp ứng sau 1 lần RIT ( 131 I - Rituximab)

Trước-RIT Sau 1st RIT

1 tháng

0 1 2 3 4 5 6

Đề tài khoa học công nghệ cấp nhà nước

Tên đề tài

NGHIÊN CỨU CÔNG NGHỆ KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG RITUXIMAB GẮN ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ I-131 DÙNG ĐỂ ĐiỀU TRỊ BỆNH ULYMPHO CÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN

BỘ Y TẾ

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS Mai

Trọng Khoa

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Đã nghiệm thu

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG XẠ TRỊ

Lịch sử phát triển xạ trị ngoài

Confidential

Thời gian

Đáp ứng tức thời RealART

Xạ trị hướng dẫn ảnh (IGRT)

Tương thích

ba chiều (3D-CRT)

Điều biến liều (IMRT)

Công nghệ

Xạ trị hai chiều

(2D- RT)

Việt Nam

Xạ phẫu (Radiosurgery): dao gamma (Gamma Knife)

Lars Leksell - 1968

Xạ phẫu: Dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)

John Adler 1987

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

BẰNG KỸ THUẬT CẤY HẠT PHÓNG XẠ I-125

(PERMANENT RADIOACTIVE SEED IMPLANT)

 Điều trị: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị chiếu ngoài, phẫu thuật cắt lạnh, nội tiết, xạ trị áp sát, cấy hạt phóng xạ…

 Phương pháp : CẤY HẠT PHÓNG XẠ

- Đưa hạt phóng xạ (I-125 hoặc Pd-103) vào trong khối u qua tầng sinh môn.

- Suất liều thấp

- Chỉ định cho các ung thư TTL giai đoạn sớm

- Ưu điểm: an toàn, hiệu quả, chỉ cần điều trị 1 lần thay vì 6-8 tuần nếu xạ trị chiếu ngoài.

BV Bạch Mai đã tiến hành thành công, an toàn 2 bệnh nhân UT TTL đầu tiên vào 4/2015

CẤY HẠT PHÓNG XẠ I-125 ĐT UTTTL

Iodine 125 Palladium 103

* RBE = Radio Biological Effectiveness, Hiệu quả sinh học bức xạ / Wuu, Zaider: Med Phys 25 (11) 1998

Đồng vị phóng xạ

 Hiệu quả chi phí

 Thời gian điều trị ngắn

 Dễ chấp nhận hơn

 Lịch trình điều trị linh hoạt

Ưu điểm của xạ trị áp sát liều thấp

CẤY HẠT PHÓNG XẠ ĐT UT TTL

• Nghiên cứu Peter Grim và cs trên 220.000

BN ung thư TLT năm 2003 cho thấy sau điều trị xạ trị áp sát với Pd-103 và I-125:

• Tỷ lệ PSA không tăng trong 9 năm là

Tắc nghẽn đường bài niệu nặng

Chống chỉ định của gây mê

Bệnh nhân ung thư kèm bệnh lý suy tim, suy hô hấp nặng, thời gian sống thêm dưới 5 năm.

Cần cân nhắc khi kích thước tuyến tiền liệt lớn, vì cấy hạt PX khó đạt kết quả tối ưu.

Chỉ định & Chống chỉ định

 Điều dưỡng chuyên khoa

 Kỹ thuật viên chuyên khoa

 Kỹ sư vật lý xạ trị ung thư (An toàn bức xạ)

- Thuốc gây tê, gây mê, giảm đau, kháng sinh, corticoid …

- Hệ thống monitor trong khi thực hiện thủ thuật

- Máy nội soi bàng quang ống mềm

L p k ho ch x tr ập kế hoạch xạ trị ế hoạch xạ trị ạ ạ ị

- BS Y học hạt nhân chỉ định số

lượng hạt cần dùng và khoảng

cách giữa các hạt

- Kiểm tra hoạt độ của các hạt

- Chuẩn bị kim cấy theo kế hoạch

- Đặt thiết bị định vị luồn kim cấy

hạt phóng xạ

- Tiến hành cấy hạt phóng xạ theo

kế hoạch dưới hướng dẫn của

siêu âm.

CẤY HẠT PHÓNG XẠ ĐT UT TTL

QUÁ TRÌNH CẤY HẠT PHÓNG XẠ

Đưa kim vào vị trí

Đẩy hạt phóng xạ ra

Rút kim ra, hạt phóng

xạ nằm lại

SOI BÀNG QUANG SAU ĐIỀU TRỊ,

ĐO RÀ PHÓNG XẠ

CA LÂM SÀNG 1

 Bệnh nhân Trần Tự H., nam 63t

 Chẩn đoán: UT TLT T2N0M0

 MBH: Ung thư biểu mô tuyến, điểm Gleason 6

 PSA: 28,5ng/ml P: 13g, u TLT chưa xâm lấn túi tinh

 Cấy hạt phóng xạ: 24 kim, 64 hạt, tổng liều I-125: 145 Gy

CA LÂM SÀNG 1

 Sau thủ thuật: soi bàng quang: không thấy tổn thương trong lòng bàng quang

 Rà phóng xạ: nước tiểu, môi trường: không có

 Chụp XQ khung chậu thẳng:

vị trí kim được cắm tốt

CA LÂM SÀNG 1

 Chụp MSCT tiểu khung

CA LÂM SÀNG 1

 Bệnh nhân có tụ máu tầng sinh môn

 Ăn ngủ, sinh hoạt tốt

 Không sốt, không đái buốt, không đái rắt

CA LÂM SÀNG 1