Bg benh hoc lao phan 2 5499

Một nghiên cứu tại Việt Nam với 251 bệnh nhân lao màng não và 108 bệnh nhân viêm màng não mủ đã đưa ra công cụ đơn giản giúp phân biệt lao màng não và viêm màng não mủ dựa vào những triệ

CHƯƠNG VI LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 6.1 Thông tin chung

6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về lao hệ thống thần kinh trung ương

Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Thị Thu Ba (2015) Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB Y học

2 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994

3 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, và tập II, 1996

4 Đinh Ngọc Sỷ và cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao”, Nhà xuất bản Y học

6.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

6.2 Nội dung chính

6.2.1 ĐẠI CƯƠNG

Willis và Sauvages là những nhà khoa học đưa ra nhận xét một sô triệu chứng về thần kinh của người bệnh có liên quan đến lao Năm 1768, Robert Whytt mô tả tương đối đầy đủ và rò ràng bệnh cảnh lao màng não

Lao hệ thống thần kinh trung ương là thể loại lao cấp tính, nếu không điều trị gần như hoàn toàn tử vong hoặc nếu điều trị muộn sẽ để lại nhiều di chứng

Lao hệ thống thần kinh trung ương bao gồm ba thể lâm sàng là viêm lao màng não, u lao nội sọ và viêm lao màng tủy sống, trong đó, lao màng não là dạng thường gặp nhất

6.2.2 DỊCH TỄ HỌC

Lao hệ thống thần kinh trung ương chiếm 1% tất cả các trường hợp bệnh lao, và 6% tất cả trường hợp nhiễm lao ngoài phổi ờ người lớn không suy giảm miễn dịch Tại Việt Nam, số liệu thống kê lao hệ thống thần kinh trung ương rất tản mạn, ước tính khoảng 5% và có xu hướng tăng Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, năm 2010 có 1.219 trường hợp lao hệ thống thần kinh trung ương so với 7.851 các trường hợp lao các thể nhập viện, chiếm tỷ lệ 15%, so với số liệu năm 2000 là 8,4%

Theo thống kê của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, số bệnh nhân lao màng não nhập viện trong 03 năm: 2011: 546 trường hợp - 2012: 428 trường hợp - 2013: 365 trường hợp

Trước khi HIV xuất hiện, yếu tố quyết định quan trọng nhất của sự phát triển lao

hệ thống thần kinh trung ương là tuổi Ở những nơi có tần suất bệnh lao cao, lứa tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 0-4 tuổi, nhưng ở những nơi tần suất bệnh lao thấp, hầu hết những trường hợp mắc bệnh là người trưởng thành Đồng nhiễm HIV làm tăng tần suất chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao và làm tăng các thể lao ngoài phổi bao gồm cả lao hệ thống thần kinh trung ương Các yếu tố nguy cơ của lao màng não ở người trưởng thành bao gồm nhiễm HIV, nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh ác tính và dùng corticoids gần đây

6.2.3 GIẢI PHẪU BỆNH

Lao màng não: Sau khi phóng thích vi khuẩn lao từ những tổn thương mô hạt

vào khoang dưới nhện, hình thành hiện tượng dính do các chất xuất tiết nhầy đặc trải dài trên trục não từ cầu nhãn và các dây thân kinh sọ, đưa đến tình trạng viêm toàn màng não vùng nền và ảnh hưởng đến các dây thần kinh sọ Các chất xuất tiết khi tiếp xúc trực tiếp bề mặt não tạo phản ứng ở vùng ranh giới và gây tổn thương nhu mô não bên dưới Các tổn thương nhu mô và nhồi máu não lý giải cho các dấu hiệu thần kinh khu trú Ngoài ra, quá trình viêm từ màng não vùng nên có thể lan đến nhu mô não gây hiện tượng viêm não, phù não ở cả hai bán cầu não, góp phần gây tăng áp lực nội sọ và các triệu chứng thần kinh

U lao: Được hình thành khi các ổ lao trong nhu mô não phát triển kích thước

nhưng không vỡ được vào khoang dưới nhện, thường là một u, nhưng cũng có thể có nhiều u với kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm u lao não được bao bọc bởi một lớp vỏ u hạt cứng và có thể có hoại tử trung tâm, khu trú ở mô não hay ở tủy sống, và là một u hạt viêm điển hình với các tê bào biểu mô, tế bào khổng lồ, các tế bào lympho bao quanh hoại tử bã đậu trung tâm u lao có thể xuất hiện cùng hay không cùng lao màng não, thường gặp trong lao hệ thống thần kinh trung ương ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV

6.2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Lao màng não

Khởi phát của lao màng não âm ỉ, triệu chứng đa dạng, mơ hồ nên việc chẩn đoán

và điêu trị sớm rất khó khăn Các triệu chứng thường gặp nhất là: Nhức đầu, nôn ói, sốt kéo dài, ngủ gà, cổ cứng, thay đổi tri giác và thay đổi hành vi

 Bệnh nhân lao màng não điển hình thường có triệu chứng sốt bán cấp kéo dài qua

ba giai đoạn riêng biệt:

Giai đoạn tiền triệu, từ 2-3 tuần, có đặc điểm là xuất hiện từ từ cảm giác khó chịu toàn thân, uể oải, sốt nhẹ, thay đổi tính tình

Giai đoạn màng não với đặc điểm thần kinh rõ hơn, như cứng gáy, Kemig (+), Brudzinski (+), nhức đầu dai dăng, ói, ngu lịm, lú lẫn, và nhiều dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ và triệu chứng tháp khác nhau

Giai đoạn liệt, trong đó bệnh diễn tiến tốc độ nhanh, lú lẫn chuyển thành đờ đẫn

và hôn mê, co giật, thường kiểu nữa bán cầu Hầu hết bệnh nhân không được điều trị tử vong trong vòng 5-8 tuần sau khởi bệnh

 Triệu chứng không điển hình

Cần chú ý các đặc điểm tương tự như các bệnh thần kinh khác Bệnh nhân có thể

có bệnh cảnh hội chứng viêm màng não cấp tính, diễn tiến nhanh, gợi ý viêm màng não

mủ, hoặc sa sút trí tuệ diễn tiến chậm kéo dài nhiều tháng, thậm chí hàng năm, với đặc trưng là thay đổi tính tình, tránh hoạt động xâ hội, mất ham muốn tình dục, và khiếm khuyết trí nhớ ít gặp hơn là diễn tiến kiểu viêm não với biểu hiện đờ đần, hôn mê, co giật mà không có triệu chứng viêm màng não rõ rệt

Các biến chứng thần kinh của lao màng não thì đa dạng Liệt dây thần kinh sọ đuợc ghi nhận trong 30% trường hợp, đặc biệt thường gặp các dây III, VI, VII Liệt một chi hoặc liệt một bên xuất hiện trong 20% trường hợp, liệt hai chi dưới gặp trong 1-5% trường hợp Tắc nghẽn dịch năo tủy dần đến tăng áp lực nội sọ, não úng thủy và thay đổi tri giác Co giật hiếm gặp ở người lớn, có thể gây ra bởi não úng thủy, u lao hoặc hạ natri máu Hạ natri máu ảnh hưởng hơn 50% bệnh nhân lao màng não và có thể gây ra

lú lẫn hoặc hôn mê

Khoảng một phần ba bệnh nhân có kèm theo lao kê đi kèm, trong trường hợp này, soi đáy mắt thường thấy hạt lao ở lớp mạng mạch của mắt Các hạt này số lượng nhiều, ranh giới không rõ, màu vàng trắng, nhô lên, kích thước đa dạng, nằm gần đĩa thị Đây

là triệu chứng quí giá chẩn đoán lao màng não

Dấu chứng lao tiến triển ngoài hệ thần kinh, nếu có, có vai trò rất quan trọng trong

hồ trợ chẩn đoán, nhưng thường là không có hoặc không đặc hiệu Bất thường trên phim Xquang phổi có thể ghi nhận trong 50% trường hợp, từ dạng tổn thương khu trú đến dạng hạt kê mịn Tổn thương tủy sống gặp trong 10% trường hợp và luôn luôn được xem xét trong những ca có biểu hiện đau rễ thần kinh và mất kiểm soát cơ vòng Lao cột sống chiếm 25% trường hợp Luôn luôn tìm hạch ngoại vi, tổn thương dạng áp-

xe lạnh có kèm hoặc không kèm xì dò xung quanh

Tiền căn tiếp xúc nguồn lây lao gần đây có thể hỗ trợ chẩn đoán ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn

 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt lao màng não với viêm màng não mủ, và viêm màng não

vô khuẩn (siêu vi) Quan trọng nhất vẫn là phân biệt lao màng não và viêm màng não

mủ, do biểu hiện lâm sàng và dịch não tủy ban đầu của lao màng não và viêm màng não mủ có thể rất giống nhau Một nghiên cứu tại Việt Nam với 251 bệnh nhân lao màng não và 108 bệnh nhân viêm màng não mủ đã đưa ra công cụ đơn giản giúp phân biệt lao màng não và viêm màng não mủ dựa vào những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng sau 48 giờ điều trị ceftriaxone

 Các giai đoạn lâm sàng

Phân giai đoạn lâm sàng có ích cho tiên lượng và điều trị, dựa vào tình trạng tâm thần và dấu thần kinh khu trú

- Giai đoạn I: Tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú, không bằng chứng não úng thủy

- Giai đoạn II: Mệt đừ, lú lẫn, có dấu thần kinh khu trú nhẹ, như là liệt dây sọ hay liệt nhẹ nữa người

- Giai đoạn III: Sảng, đờ đẫn, hôn mê, co giật, liệt nhiều dây sọ, và/hoặc liệt nửa người

 Nhiễm HIV

Mặc dù ở Hoa Kỳ, đồng nhiễm với HIV được ghi nhận trong 20% trường hợp ở bệnh nhân lao ngoài phổi, có rất ít báo cáo cho thấy lao hệ thần kinh trung ương là vấn

đề thường gặp ở bệnh nhân AIDS

Đồng nhiễm với HIV không làm thay đôi triệu chứng lâm sàng, dịch não tủy hoặc đáp ứng với điều trị

Dịch não tủy cho thấy tăng protein toàn phần ở hầu hết bệnh nhân và tăng bạch cầu trong khoảng 10-100 TB/mm3 trong 50% trường hợp

CT Scan não phát hiện tổn thương dạng u trong nhu mô não, tròn, có nhiều thùy với phần trung tâm đặc, 15% trường hợp có tạo hang

Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là ung thư, sau đó là các bệnh nhiễm khuẩn khác, đôi khi chẩn đoán phân biệt rất khó khăn Sinh thiết tổn thương là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và kỹ thuật sinh thiết bằng kim định vị 3 chiều (stereotaxy) đã nâng cao độ an toàn cho thủ thuật này, cho khả năng chẩn đoán xác định có thể đạt đến 94%

6.2.5 CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán lao hệ thần kinh trung ương, nhất là lao màng não có thể khó khăn Thái độ nghi ngờ bệnh rất quan trọng vì để khởi sự điều trị nhanh chóng

 Xét nghiệm dịch não tủy

Xét nghiệm dịch não tủy hết sức quan trọng trong chẩn đoán sớm lao màng não Dịch não tủy lao hệ thống thần kinh trung ương bao gồm tăng protein, glucose giảm và tăng bạch cầu lympho Protein nằm trong khoảng 100 - 500 mg/dl trong hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên, bệnh nhân bị tắc đám rối dưới nhện có thể tăng protein rất cao, trong khoảng 2-6 g/dl, kèm theo dịch não tủy có màu vàng và đây là dấu hiện tiên lượng xấu Glucose dưới 45 mg/dl trong 80% trường hợp Tổng lượng bạch cầu thường trong khoảng 100 - 500/pL

Trong giai đoạn sớm của bệnh, phản ứng tế bào thường không điển hình, chỉ có vài tế bào hoặc vài bạch cầu đa nhân trung tính Những trường hợp như vậy thường thay đổi nhanh chóng thành tăng bạch cầu lympho ở những lần xét nghiệm dịch não tủy

kế tiếp Khi bắt đầu điều trị kháng lao, một số trường hợp chuyển thành phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính kèm với biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân trở nặng thoáng qua ADA dịch não tủy: Adenosine deaminase (ADA) là một enzym được sản xuất bởi

tế bào CD4+ và monocyte, được ghi nhận tăng cao trong lao màng não Tuy nhiên, ADA tăng cao cũng gặp ở những bệnh nhân lymphoma, sốt rét, brucellosis và viêm màng não mủ Do thiếu tính đặc hiệu, ADA dịch não tủy hiện nay chưa được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán lao màng não

 Vi sinh

Việc nhuộm và cấy nhiều lần dịch não tủy có vai trò quan trọng Phát hiện trực khuẩn kháng acid cồn trong dịch não tủy là biện pháp nhanh chóng và hiệu quả để chẩn đoán sớm Trong một nghiên cứu, chỉ có 37% trường hợp được chẩn đoán ở lần nhuộm đầu tiên, con số này lên đến 87% ở lần nhuộm thứ tư

Nên làm ít nhất ba lần xét nghiệm dịch não tủy trong ba ngày liên tiếp, song song với điều trị theo kinh nghiệm Độ nhạy cảm của việc nhuộm tìm vi khuẩn lao có thể tăng lên nếu chú ý đến các điểm sau:

- Tốt nhất nên dùng phần dịch não tủy cuối cùng chảy ra khi chọc dịch Mỗi lần chọc lấy nhiều dịch, khoảng 10-15 ml

- Vi khuẩn thường dễ phát hiện trong phết cục máu đông hoặc cặn lắng Nếu không có cục máu đông, có thể thêm vào 2 ml cồn 95 độ để tăng tủa protein, qua đó kéo theo vi khuẩn xuống đáy ống nghiệm khi quay ly tâm

- Nên trải 0,02 ml dịch quay ly tâm trên lam, đường kích của dịch trên lam không quá 1 cm, nhuộm theo phương pháp Ziehl - Neelsen

- Nên đọc lam ở độ phóng đại 200 - 500, bởi ít nhất hai người đọc

 PCR

Các nghiên cứu về PCR trong lĩnh vực này cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu biến thiên đáng kể Do đó, nên gửi làm PCR tìm vi khuẩn lao nếu lâm sàng nghi ngờ lao màng não cần điều trị theo kinh nghiệm và các lần nhuộm tìm vi khuẩn lao đầu tiên cho kết quả âm tính Điều quan trọng nhất là kết quả âm tính không loại trừ được chẩn đoán

 Hình ảnh học

CT-Scan não

- Ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình, chụp CT thấy có tăng đậm độ nền não cùng với bất kỳ mức độ não úng thủy nào rất gợi ý lao màng não

- CT bình thường ở 30% bệnh nhân ở giai đoạn 1, và bệnh nhân có CT bình

thường hầu như luôn hồi phục hoàn toàn

- Não úng thủy kèm tăng tăng đậm độ nền não gợi ý bệnh tiến triển nặng và tiên lượng xấu Tăng đậm độ nền não tương quan tốt với viêm mạch máu, do đó có nguy cơ nhồi máu hạch nền

MRI não

- MRI não có thể cung cấp nhiều thông tin hơn CT não trong việc đánh giá tổn thương choáng chổ, nhồi máu, những tổn thương rất nhỏ và độ lan rộng của tình trạng viêm xuất tiết

- Cả CT Scan não và MRI não đều nhạy với các biến đổi do lao hệ thống thần kinh trung ương, đặc biệt là các hình ảnh giãn não thất và các xuất tiết màng não ở vùng đáy, nhưng lại kém đặc hiệu Hình ảnh học có vai trò to lớn trong việc theo dõi các biến chứng cần can thiệp ngoại khoa, không nên sử dụng trong đánh giá đáp ứng điều trị vì tính đáp ứng có nhiều thay đổi

Tuberculin skin test (TST)

Hầu hết bệnh nhân có test tuberculin dương tính, mặc dù kết quả âm tính không giúp loại trừ chẩn đoán

6.2.6 ĐIỀU TRỊ

Điều trị lao hệ thống thần kinh trung ương là một cấp cứu nội khoa theo khuyến cáo của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Anh Mục tiêu điều trị là giảm tỷ lệ tử vong và ngăn ngừa di chứng

Hóa trị liệu kháng lao đặc hiệu nên được khởi trị khi lâm sàng rất nghi ngờ và không nên trì hoãn cho tới lúc có được bằng chứng rõ ràng Càng bắt đầu điều trị chậm càng có hại, dù là chỉ trễ vài ngày Bệnh nhân cần nhập viện điều trị, nhất là trong giai đoạn đầu, giai đoạn sau có thể điều trị ngoại trú

Theo hướng dẫn điều trị từ Hội Lồng Ngực Vương Quốc Anh và Hoa Kỳ, Hội Bệnh Nhiễm Hoa Kỳ và Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật Hoa Kỳ:

Điều trị ban đầu tích cực trong hai tháng gồm 4 loại thuốc INH, RIF, PZA và EMB/SM

Sau đó là điều trị duy trì trong 7-10 tháng, tùy theo đáp ứng lâm sàng và kháng sinh đồ, gồm INH và RTF nếu vi khuẩn nhạy hoàn toàn

Thời gian điều trị tổng cộng là 9 - 12 tháng cho những trường hợp vi khuẩn nhạy thuốc Nếu không dùng được PZA, nên kéo dài điều trị đủ 18 tháng

Lao kháng thuốc

Yếu tố nguy cơ lao kháng thuốc gồm sống ở vùng nội dịch lao, tiền căn điều trị

lao, người vô gia cư, tiếp xúc người mắc lao kháng thuốc Hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn về thời gian điều trị lao kháng thuốc Có thể kéo dài đến 18-24 tháng tùy theo độ nặng của bệnh, tốc độ đáp ứng lâm sàng, đặc điểm hệ miễn dịch của bệnh nhân

Corticoid

Nên bổ sung corticoid cho những bệnh nhân rất nghi ngờ lao màng não ngoại trừ bệnh nhân có triệu chứng nhẹ ở giai đoạn I Các dấu hiệu sau đây gợi ý nên dùng khẩn corticoid:

Bệnh nhân chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác vào lúc hoặc trước khi khởi trị kháng lao, đặc biệt khi có kèm theo các tình huống dưới đây

Bệnh nhân có triệu chứng theo kiểu viêm não, đặc biệt khi áp lực mở dịch não tủy

> 400 mmHg hoặc có bằng chứng phù não trên CT

Bệnh nhân có triệu chứng trở nặng (sốt, triệu chứng thần kinh) sau khi bắt đầu điều trị kháng lao

CT đầu cho thấy tăng đậm độ nền não, hoặc não úng thủy trung bình hay tiến triển Liều thuốc cụ thể:

- Dexamethasone: tổng liều 8 mg/ngày cho trẻ < 25 kg, 12 mg/ngày cho người lớn

và trẻ > 25 kg, trong 3 tuần, sau đó giảm liều dần trong 3-4 tuần

- Prednisone: 2-4 mg/kg cho trẻ, 60 mg/ngày cho người lớn trong 3 tuần, sau đó giảm liều dần trong 3 tuần

Phẫu thuật

Bệnh nhân não úng thủy có thể cần phẫu thuật giải áp để giải quyết biến chứng của tăng áp lực nội sọ Ở những bệnh nhân này, thường là giai đoạn II, việc phối hợp chọc dịch não tủy nhiều lần với dùng corticoid có thể đủ nếu có đáp ứng sớm với điều trị kháng lao Tuy nhiên, không nên trì hoàn can thiệp phẫu thuật nếu bệnh nhân có triệu chứng đờ đẫn, hôn mê, co giật liên tiếp, mù đột ngột, hoặc triệu chứng thần kinh ngày càng nặng không đáp ứng với điều trị lao và corticoids

6.2.7 THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Dựa vào diễn tiến lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy: Lâm sàng thường hồi phục sớm sau vài tuần điều trị, phục hồi quá nhanh sau vài ngày có thể đã có sai lầm trong chẩn đoán Trong giai đoạn này khi có lâm sàng diễn tiến xấu hơn, cần phải nghĩ

đến các biến chứng thần kinh như giãn não thất, nhồi máu não, gia tăng kích thước của

u lao trong não Dịch nào tủy thường cải thiện chậm hơn lâm sàng, thường sau một vài tháng Tế bào, đường tiép tục tăng từ 1 đến 2 tháng, đạm thường giảm chậm hơn so với đường và tế bào

6.2.8 TIÊN LƯỢNG VÀ DI CHỨNG

Lao hệ thống thần kinh trung ương là tiên nặng Kết cục của bệnh tùy thuộc chủ yếu vào thời gian bắt đầu điều trị, càng điều trị sớm, tiên lượng càng tốt Di chứng của bệnh ảnh hưởng gần 50% trường hợp, bao gồm liệt các dây sọ, mù, điếc, liệt nửa người, động kinh toàn thể hay cục bộ, rối loạn tri giác vĩnh viễn hoặc rối loạn phát triển tâm thần

Bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá lớn tuổi, nhập viện trễ hay chẩn đoán trễ, có ổ nhồi máu bất kỳ, đồng nhiễm HIV, đa kháng thuốc là những yếu tố tiên lượng tử vong

6.2.9 DỰ PHÒNG

Nhiều nghiên cứu cho thấy BCG giúp ngăn chặn lao hệ thống thần kinh trung ương tốt hơn so với lao phổi, hiệu quả bảo vệ khoảng 75 - 85% Hiệu quả bảo vệ của vắc xin chỉ kéo dài khoảng 10 năm sau chích ngừa và trẻ em có chích ngừa BCG sẽ có diễn tiến và dự hậu thuận lợi hơn so với không chích ngừa Trong giai đoạn bùng nổ của đại dịch HIV như hiện nay, vai trò của BCG ngày càng hạn chế Các biện pháp về

vệ sinh môi trường cùng với việc theo dõi, điều trị có giám sát chặt chẽ bệnh nhân lao

là biện pháp hợp lý và hiệu quả trong tình hình hiện tại

6.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

6.3.1 Nội dung thảo luận

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao màng não

- Điều trị lao màng não

6.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

CHƯƠNG VII LAO MÀNG PHỔI 7.1 Thông tin chung

7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về lao màng phổi

7.1.2 Mục tiêu học tập

1 Nêu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của lao màng phổi

2 Nêu được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt của lao màng phổi

3 Nêu được phác đồ điều trị lao màng phổi

7.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức học được áp dụng vào chẩn đoán và điều trị lao màng phổi

7.1.4 Tài liệu giảng dạy

1.1.4.1 Giáo trình

Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Thị Thu Ba (2015) Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB Y học

2 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994

3 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, và tập II, 1996

4 Đinh Ngọc Sỷ và cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao”, Nhà xuất bản Y học

7.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

7.2 Nội dung chính

7.2.1 ĐẠI CƯƠNG

Trong Y học cổ, Hyppocrate xem lao màng phổi là một bệnh lý làm đau ngực Vào những năm đầu thế kỷ XIX, Laennec ghi nhận rằng một số trường hợp tràn dịch màng phổi có kèm theo tổn thương lao ở phổi (qua giải phẫu tử thi) Năm 1880,

Landouzy chứng minh sự liên hệ giữa tràn dịch màng phổi và lao phổi: Đa số các trường hợp tràn dịch màng phổi sau một thời gian sẽ xuất hiện lao phổi Năm 1955, De Fancis, Albane, và Kiosk đề xuất sinh thiết màng phổi bằng kim Những năm sau đó,

kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Abram được phổ biến, chứng minh những tổn thương lao ở màng phổi, khác biệt với các tổn thương lao ở phổi

Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi nhiều thứ 2 (24%) sau lao hạch (30%) Đây

là một thể lao có ít trực khuẩn lao, thường biểu hiện bởi tràn dịch màng phổi Lao màng phổi là một trong những nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi thường gặp nhất tại Việt Nam, có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào Lứa tuổi thường gặp nhất là người trẻ từ 16-30 tuổi, nữ nhiều hơn nam

Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi nhiều thứ 2 (24%) sau lao hạch (30%) Tại

Mỹ, lao màng phổi chiếm 20% lao ngoài phổi

Ở nước ta, lao màng phổi là thể bệnh thường gặp nhất của lao ngoài phổi, chiếm

tỷ lệ 39.2% Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2000 - 2010 ghi nhận có khoảng 12.000 trường hợp lao màng phổi trong hơn 30.000 trường hợp lao ngoài phổi được thu dung điều trị

Ngày nay, cùng với đại dịch HIV, lao màng phổi ngày càng phổ biến hơn, tỷ lệ mắc mới ngày càng tăng cao, đặc biệt là ở những bệnh nhân có số đếm CD4+ cao Đồng nhiễm HIV làm gia tăng tỉ lệ mắc lao phổi và lao màng phổi

Theo thống kê của BV Phạm Ngọc Thạch, số bệnh nhân lao phổi AFB (+) nhập viện trong 03 năm: 2011: 981 ; 2012: 1077 ; 2013: 973

7.2.4 SINH LÝ BỆNH LAO MÀNG PHỔI

Tràn dịch màng phổi do lao được cho là hậu quả của các ổ bã đậu ở sát màng phổi

vỡ vào khoang màng phổi, bắt đầu sự tương tác giữa vi khuẩn lao và tế bào trung mô màng phổi, đại thực bào và tế bào Lympho T CD4 Với sự hiện diện của vi khuẩn lao,

tế bào trung mô sẽ phóng thích Interleukin 1 - 6, TNF alpha, chemokine alpha và beta Các tế bào CD4 đã được kích thích ở màng phổi sẽ sản xuất ra Interferon gamma, giúp đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ để tạo ra các u hạt Phản ứng quá mẫn muộn xảy ra khi các kháng nguyên của vi khuẩn trong khoang màng phổi tiếp xúc với các tế bào lympho T CD4+ Sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi chủ yếu là do sự gia tăng tính thấm thành mạch; ngoài ra có thể do sự giảm dẫn lưu bạch mạch Phản ứng quá mẫn chậm trong sinh bệnh học lao màng phổi được điều hòa bởi tể bào lympho T giúp đỡ loại 1 (T-helper type 1) Các tế bào này sẽ hoạt hóa đại thực bào

để khởi phát cơ chế tiêu diệt vi khuẩn lao Miễn dịch giống T giúp đỡ loại 1 (Thl - like) (chủ yếu là IFN gamma) rất cần thiết để ngăn chặn vi khuẩn lao; trong khi đó, cơ chế bảo vệ này bị đối kháng bởi các cytokines của tế bào lympho T giúp đỡ loại 2 (Th2), chủ yếu là interleukin-4 Miễn dịch Thl chiếm ưu thế trong lao màng phổi được chứng minh qua sự tăng cao IFN gamma trong dịch màng phổi so với trong huyết tương của cùng một bệnh nhân

Ngày nay, bằng nhiều thực nghiệm, người ta thấy rằng phản ứng quá mần muộn đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lý bệnh của lao màng phổi Phản ứng quá mẫn muộn làm tăng tính thấm mao mạch màng phổi đối với protein, và gia tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi đẩy nhanh tốc độ tạo dịch trong màng phổi, và gây tích tụ dịch trong màng phổi Phản ứng viêm ở màng phổi làm tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch ở

lá thành, cũng là một nguyên nhân gây tràn dịch

7.2.5 LÂM SÀNG

Lao màng phổi có thể khởi phát cấp tính hoặc từ từ Bệnh thường khởi phát cấp tính, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ, với triệu chứng ho khan, đau ngực kiểu màng phổi và sốt cao Bệnh cảnh mạn tính thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, với triệu chứng chán ăn, gầy sút, sụt cân, ho, sốt nhẹ và đau ngực Triệu chứng khó thở thường gặp ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi lượng trung bình và nhiều

7.2.5.1 Triệu chứng cơ năng

Sốt là triệu chứng thường gặp nhất (xảy ra ở 85% trường hợp): sốt nhẹ vào buổi sáng, cao hơn vào buổi chiều nhưng hiếm khi vượt quá 40°c

Đau ngực kiểu màng phổi Đau ở đáy ngực lan lên bả vai, hay đôi khi lan xuống

hạ sườn, đau tăng khi ho và khi hít vào sâu Có thể đau ít hơn như có cảm giác nặng ở đáy ngực

Ho khan, ho từng cơn ngắn nhưng làm đau ngực nhiều, ho khi làm việc hay thay đổi tư thế Khó thở ít hay nhiều tùy theo số lượng dịch, tăng khi gắng sức Khó thở xuất hiện rõ rệt khi lượng dịch nhiều, làm trung thất và tim bị đẩy lệch sang phía đối diện

7.2.5.2 Triệu chứng thực thể

- Gầy sút, da xanh xao

- Mạch nhanh, nhịp thở tăng

- Hội chứng ba giảm ở đáy phổi:

+ Âm phế bào giảm hoặc mất ở đáy phổi bên tràn dịch

+ Rung thanh giảm so với bên lành

+ Gõ đục

- Sốt nhẹ về chiều

- Tiếng cọ màng phổi ở phía trên vùng có dịch (đôi khi)

- Có thể có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài: Xanh xao, hốc hác, mệt mỏi, lừ đừ

- Tràn dịch màng phổi nhiều có thể có biểu hiện: Mạch nhanh, đều; nhịp thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái, vã mồ hôi

- Cần đặc biệt chú ý tới các vùng hạch, nhất là hạch thượng đòn, hạch nách Ngoài

ra, cần khám cột sống, xương khớp, bộ phận tiết niệu sinh dục để tìm lao phối hợp

7.2.6 CẬN LÂM SÀNG

7.2.6.1 Tốc độ lắng máu

Tốc độ lắng máu thường tăng ở mức vừa phải trong lao màng phổi, hiếm khi tăng quá 100 mm trong giờ đầu tiên Tốc độ lắng máu cũng tăng trong rất nhiều trường hợp như nhiễm khuẩn cấp tính, thấp khớp, lupus ban đỏ hệ thống Do đó, xét nghiệm này

có giá trị rất hạn chế trong chẩn đoán lao màng phổi

7.2.6.2 Phản ứng nội bì của Mantoux

Trong quá khứ, TST được xem như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán đắc lực ở những bệnh nhân nghi ngờ lao màng phổi Tuy nhiên, TST âm tính vẫn không thể loại trừ được lao màng phổi TST cho kết quả âm tính trong 1/3 bệnh nhân lao màng phổi, mặc dù, nếu xét nghiệm này được lặp lại trong vòng 8 tuần thì thường cho kết quả dương tính Nguyên nhân được hiện tượng này được cho là do sự lưu hành của tế bào đơn nhân trong giai đoạn cấp tính của bệnh, và các tế bào đơn nhân này chính là tế bào

ức chế vì nó can thiệp vào sự mẫn cảm của tế bào lympho T trong máu ngoại biên và

da, nhưng không ảnh hưởng đối với dịch màng phổi

TST dương tính ở vùng có dịch tễ lao thấp gợi ý mạnh mẽ đến lao màng phổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân tràn dịch màng phổi trẻ tuổi

TST thường cho kết quả âm tính ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng HIV(+) hoặc suy kiệt nặng

7.2.6.3 Phản ứng tăng tiết INF gamma đặc hiệu vói kháng nguyên ESAT-6 và

CFP-10 trong máu

Trong thế kỷ qua, TST đã được sử dụng rộng rãi như một xét nghiệm duy nhất để

phát hiện gián tiếp sự nhiễm Mycobacterium tuberculosis Tuy nhiên, giá trị của TST thường bị hạn chế bởi phản ứng dương tính giả với vi khuẩn Mycobacteria không gây

bệnh lao (NTM) hoặc do chủng ngừa BCG trước đó Gần đây, người ta đã phát hiện ra

những genes chỉ có mặt ở M.tuberculosis mà không có trong chúng vi khuẩn chế tạo

vắc xin BCG và NTM Các genes này mã hóa những protein có tên ESAT-6 (Early Secreted Antigenic Target 6 kDa protein) và CFP-10 (Culture Filtrate Protein lOkDa)

Ở bệnh nhân đã nhiễm M.tuberculosis, các tế bào lympho T đặc hiệu sẽ sản xuất ra INF

gamma sau khi được ủ với protein ESAT-6 và CFP-10 ở nhiệt độ 37°c trong 16 đến 24 giờ

7.2.6.4 Xquang

Tràn dịch màng phổi tự do sẽ cho hình ảnh bóng mờ ở vùng thấp, xóa bờ vòm hoành, với giới hạn trên là đường cong Damoiseau Tùy theo lượng dịch sẽ cho hình ảnh khác nhau:

+ Tràn dịch lượng ít: Tù góc sườn hoành Ở phim nghiêng, phát hiện được tù góc sườn hoành khi lượng dịch >75 ml, và ở phim thẳng là trên 175 ml

+ Tràn dịch màng phổi lượng trung bình: Cho thấy đường cong Damoiseau cao hay thấp, tùy mức lượng dịch

+ Tràn dịch màng phổi lượng nhiều: Có thể mờ đồng nhất toàn bộ phổi, có thể đẩy lệch trung thất sang bên đối diện

Tràn dịch màng phổi khu trú: Có thể gặp ở nhiều vị trí: phía trung thất, thành ngực sau, hoặc ở vùng liên thùy Trong trường hợp tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy, trên phim thẳng cho hình ảnh bóng mờ giống tổn thương thành ngực hay có thể giống u phổi, còn gọi là u ma (ghost tumor), còn phim nghiêng thường có hình bóng mờ hình thoi, nằm dọc theo rãnh liên thùy

Tràn dịch tràn khí màng phổi: Hình ảnh mực nước hơi nằm ngang, chiều dài của mực nước hơi khác nhau khi so sánh trên phim phổi thẳng và nghiêng (phân biệt với áp

xe phổi), gặp trong lao màng phổi có dò phế quản - màng phổi hay do tai biến chọc dò màng phổi

Tổn thương nhu mô phổi kết hợp: Xuất hiện ở 1/3 trường hợp lao màng phổi, nhất

là tổn thương vùng đỉnh, cùng phế trường với bên tràn dịch, giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán lao màng phổi

Nếu trên phim Xquang phổi ghi nhận tràn dịch màng phổi gây mờ nửa dưới phổi hay toàn bộ lồng ngực thì phải chụp lại Xquang phổi để phát hiện tổn thương ở nhu mô phổi nếu có sau khi chọc hút bớt dịch

7.2.6.5 Siêu âm

- Xác định có thực sự tràn dịch, vị trí dịch trong khoang màng phổi

- Hữu ích trong TDMP lượng ít hoặc TDMP khu trú -> định vị trí chọc dò

- Dự đoán tính chất của ổ dịch: nhiều fibrin, đóng vách, mủ,

7.2.6.6 Chọc dò dịch màng phổi

Chọc dò dịch màng phổi nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân tràn dịch màng phổi trừ trường hợp nguyên nhân quá rõ ràng trên lâm sàng như tràn dịch màng phổi hai bên do suy tim, hội chứng thận hư, xơ gan

Dịch tiết: Được xác định dựa vào tiểu chuẩn Light: Có ít nhất một trong ba đặc

điểm sau:

+ Protein DMP/protein máu > 0,5

Tế bào học

Tổng số bạch cầu trong dịch màng phổi do lao thường thấp Trong hầu hêt các trường hợp, tỷ lệ lympho bào trong dịch màng phổi thường chiếm trên 50% số lượng bạch cầu Ở những trường hợp bệnh khởi phát dưới 2 tuần, tế bào học có thể cho thấy chủ yếu là tế bào bạch cầu đa nhân

Sinh hóa

+ Độ pH: Thường thay đổi từ 7,0 đến 7,29

+ Protein: Nồng độ protein trong dịch màng phổi cao

+ Đường: Thường lớn hơn 60 mg/dl, tuy nhiên, khoảng 20% trường hợp có nồng

độ đường thấp, thường gặp trong trường hợp chẩn đoán trễ, bệnh ở giai đoạn muộn

có kèm dày dính màng phổi Nồng độ đường thấp không đặc trưng cho lao, vì có thể gặp trong ung thư, mủ màng phổi

+ Cytokin trong dịch màng phổi: Interleukin 12p40, Interleukin-18, thụ thể Interleutin-2 hòa tan (slL-2Rs) tăng trong tràn dịch màng phổi do lao, nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn 1FN gamma và ADA

Adenosine deaminase

ADA là một nhóm các men có trọng lượng phân tử khác nhau, có cùng một chức năng hóa học trong quá trình chuyển hóa purin là xúc tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine thành inosine và deoxyinosine

ADA có hai đồng enzymes chính (isoenzyme) là ADA-1 và ADA-2 ADA-1 có mặt ở rất nhiều mô Trong khi đó, chi có ở đại thực bào, và được tiết ra khi bị kích thích bởi sự hiện diện của những vi sinh vật sống trong đại thực bào

Ngoài lao màng phổi, nồng độ ADA trong dịch màng phổi còn tăng cao trong mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi do thấp Tuy nhiên, phân biệt lao màng phổi với mủ

màng phổi, tràn dịch màng phổi do thấp khá dễ dàng bằng bệnh cảnh lâm sàng và tỷ lệ lympho bào trong dịch màng phổi Ngoài ra, ADA có thể tăng trong tràn dịch màng phổi do lymphoma Trong lao màng phổi, nồng độ ADA tăng cao chủ yếu là do tăng ADA-2 Những trường hợp tăng ADA không do lao chủ yếu là do tăng ADA-1

Theo Tahhan và cộng sự nghiên cứu ở 62 bệnh nhân, khi ADA > 40 U/L, cho kết quả lao màng phổi với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu 89%

INF làm hoạt hóa đại thực bào, gia tăng khả năng tiêu diệt vi khuẩn lao, và liên quan đến sự tạo thành mô hạt Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ IFN tăng trong tràn dịch màng phổi do lao, với độ nhạy thay đổi từ 78% đến 100%, và độ đặc hiệu từ 95% đến 100% (diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006) Theo tác giả Gao và Tian, nghiên cứu ở 190 bệnh nhân tràn dịch màng phổi, khi nồng độ interferon gamma >61,7 pg/ml cho kết quả lao màng phồi với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 96%

Kỹ thuật khuếch đại di truyền (PCR lao)

Nguyên tắc của kỹ thuật khuếch đại di truyền là tạo ra hàng triệu bản sao của những chuỗi acid nucleic đặc hiệu (DNA hoặc RNA) Đây là một kỹ thuật ít tốn thời gian (chỉ từ 2 đến 8 giờ) và có độ nhạy cao Phản ứng trùng hợp chuỗi PCR sử dụng kỹ thuật khuếch đại DNA dưới sự điều hòa của men DNA polymerase PCR lao trong dịch màng phổi thường cho kết quả không cao vì nồng độ vi khuẩn trong dịch màng phổi thấp Tại Việt Nam, PCR lao trong dịch màng phổi không được sử dụng thường quy vì giá thành mắc, và độ nhạy không cao

Nhuộm Ziehl - Neelsen DMP tìm vi khuẩn lao

Để phát hiện được AFB trong DMP, cần phải có ít nhất 10.000 vi khuẩn trong 1

ml dịch màng phổi Hơn nữa, tràn dịch màng phổi do lao thường là do phản ứng quá mẫn muộn Do đó, tuy là một xét nghiệm có độ đặc hiệu rất cao, độ nhạy của việc soi tìm AFB trong DMP thường rất thấp, dưới 10%

Nồng độ khảng thể với kháng nguyên vi khuẩn lao trong dịch màng phổi

Xét nghiệm dựa trên sự phát hiện kháng thể kháng glycolipid lao (TBGL) và lipoarabinomannan (LAM) trong dịch màng phổi Các xét nghiệm này cho độ đặc hiệu rất cao từ 95 - 98%, nhưng độ nhạy thấp hơn ADA và IFN gamma Hiện tại, các xét nghiệm này vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu

7.2.6.7 Sinh thiết màng phổi

Thủ thuật sinh thiết màng phổi đầu tiên được thực hiện vào năm 1955, và từ đó đã trở thành xét nghiệm có độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

và do ung thư, tuy nhiên độ nhạy rất thay đổi Đây là xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn đoán lao màng phổi Hình ảnh điển hình của lao màng phổi nang lao có hoại tử bã đậu Sinh thiết bàng kim Abrams hoặc Castelain hay qua soi màng phổi

Giải phẫu bệnh: u hạt (granuloma) (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 95%); nang lao

(40%, 100%)

Cấy mẫu sinh thiết màng phổi trong môi trường Loweinstein cho kết quả dương tính từ 55% đến 85%

Giải phẫu bệnh + cấy -> 90% (+)

7.2.6.8 Xét nghiệm tìm AFB trong đàm hay trong dịch dạ dày: Dương tính trong

trường hợp có tổn thương lao ở phổi kèm theo

7.2.7 CHẨN ĐOÁN

7.2.7.1 Chẩn đoán xác định

Lao màng phổi được chẩn đoán dựa vào một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc cấy Lowenstein-Jensen bệnh phẩm bao gồm đàm, dịch dạ dày, dịch màng phổi và mẫu mô sinh thiết màng phổi cho kết quả dương tính (độ nhạy của tiêu chuẩn này thấp và thường mất nhiều thời gian)

- Mẫu mô sinh thiết màng phổi có nang lao hoặc u hạt sau khi đã loại các nguyên nhân khác (nấm, sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp)

- Dịch màng phổi là dịch tiết và bạch cầu lympho chiếm đa số và:

+ <40 tuổi và TST (+) (hoặc ADA dương tính)

+ Loại các nguyên nhân khác gây viêm màng phổi

+ Đáp ứng với điều trị kháng lao

7.2.7.2 Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư màng phổi nguyên phát hay di căn: Thường ở người lớn tuổi, dịch màu

đỏ tái lập nhanh, vs tăng cao, tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi giúp chẩn đoán xác định

- Tràn dịch màng phổi do suy tim, suy gan, suy thận: Thường hai bên, kèm phù hai chi dưới; dịch thấm; rối loạn chức năng tim, gan, thận

- TDMP cạnh viêm phổi: Ho khạc đàm, sốt cao, đau ngực; Xquang phổi: TDMP kèm đông đặc phổi; DMP: dịch tiết, bạch cầu đa nhân chiếm đa số; hồi phục với điều trị bằng kháng sinh thường

- Mủ MP do biến chứng TDMP cạnh viêm phổi: Lâm sàng giống TDMP cạnh viêm phổi; DMP là mủ, bạch cầu đa nhân chiếm đa số, soi-cấy tạp khuẩn dương tính

- Mủ màng phổi do áp xe dưới hoành, vỡ thực quản: Triệu chứng tại cơ quan chính

- Tràn dịch màng phổi do viêm tụy: Thường bên trái, đau vùng thượng vị lan ra sau lưng Amylase máu và trong dịch màng phổi tăng cao

- TDMP do virus: Triệu chứng nhiễm siêu vi; TDMP lượng ít; tự hồi phục hoàn toàn trong vòng 2 tuần

- Tràn dịch màng phổi do viêm khớp dạng thấp và các bệnh collagenose: Kèm triệu chứng toàn thân, glucose trong DMP rất thấp; RF hoặc ANA (+)

7.2.8 ĐIỀU TRỊ

7.2.8.1 Điều trị đặc hiệu

- Điều trị Lao màng phổi cũng giống các thể lao phổi (xem Bài hóa trị liệu lao)

- Lao màng phổi đon thuần có đặc điểm là khả năng kháng thuốc thấp

- Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

- Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc

có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến

- Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa

- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát

- Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E) Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng

7.2.8.2 Điều trị triệu chứng

- Nâng tổng trạng, giảm ho, giảm sốt

- Liệu pháp Corticosteroids: Chỉ dùng khi triệu chứng lâm sàng nặng nề hay có kèm lao màng ngoài tim hay lao màng não Vai trò của corticoids trong điều trị lao màng phổi còn nhiều tranh cãi, và cho thấy hiệu quả không rõ ràng Các nghiên cứu ghi nhận corticoids giúp thuyên giảm sớm các triệu chứng (sốt, đau ngực, khó thở, ) nhưng không thay đổi tình trạng dày dính màng phổi

- Chọc hút dịch màng phổi: Có giá trị khi tràn dịch màng phổi lượng nhiều hay dịch màng phổi gây khó chịu cho bệnh nhân

- Dò phế quản-màng phổi: Đặt ống dẫn lưu màng phổi cùng với hóa trị liệu lao Tiến hành bóc vỏ màng phổi nếu dò vẫn không hết sau điều trị

7.2.8.3 Điều trị phục hồi chức năng hô hấp

Nên cho bệnh nhân tập thở sớm để tránh di chứng dày dính màng phổi Thời gian tập kéo dài 3 tháng, tập mỗi ngày, bác sĩ phục hồi chức năng sẽ hướng dẫn cụ thể Kết quả sẽ được đánh giá bằng Xquang phổi và chức năng hô hấp

7.2.9 DIỄN TIẾN, DỰ HẬU

Nếu không điều trị, Lao màng phổi thể nguyên phát sẽ tự phục hồi trong vòng 1-4 tháng, nhưng 2/3 trường hợp sẽ tái lại trong vòng 5 năm với một dạng lao nặng hơn Lao màng phổi có dò phế quản-màng phổi sẽ tiến triển xấu thành mù màng phổi rồi dày toàn bộ màng phổi (mờ đồng nhất nửa phế trường, trung thất bị co kéo, khoảng liên sườn hẹp), gây ra hội chứng hạn chế hô hấp

Với điều trị kháng lao:

+ Hết sốt trong vòng 2 tuần, thỉnh thoảng sốt kéo dài đến 2 tháng

+ Hết dịch sau 1,5-3 tháng, phần lớn hết dịch trong vòng 1,5 tháng

+ Di chứng dày dính màng phổi biểu hiện trên Xquang phổi với hình ảnh mờ góc sườn hoành, mờ đồng nhất đáy phổi, đường mờ đậm bờ ngoài của phồi sẽ phục hồi theo thời gian Yếu tố tiên đoán khả năng dày dính màng phổi: Nồng độ glucose và pH trong DMP thấp, nồng độ lysozyme và TFNcc trong DMP cao

7.2.10 PHÒNG NGỪA

Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các trường hợp lao phổi, nguồn lây quan trọng trong cộng đồng

Tiêm chủng BCG cho trẻ sơ sinh

Cách ly trẻ ra khỏi người có khạc đàm AFB (+)

Ăn uống và sinh hoạt hợp lý để nâng cao sức đề kháng của cơ thể

7.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

7.3.1 Nội dung thảo luận

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao màng phổi

- Phác đồ điều trị lao màng phổi

7.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

CHƯƠNG VIII ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU HO RA MÁU TRONG LAO VÀ BỆNH PHỔI 8.1 Thông tin chung

8.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về ho ra máu

8.1.2 Mục tiêu học tập

1 Nêu định nghĩa và phân biệt ho ra máu với nôn ra máu

2 Trình bàv nguyên nhân, phân loại mức độ ho ra máu và chẩn đoán xác định ho ra máu

3 Trình bày nguyên tắc, điều trị cấp cứu ho ra máu và hồi sức, điều trị nguyên nhân gây ho ra máu

8.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức học được áp dụng vào chẩn đoán và điều trị ho ra máu

8.1.4 Tài liệu giảng dạy

1.1.4.1 Giáo trình

Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học

1.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Nguyễn Thị Thu Ba (2015) Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB Y học

2 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994

3 Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, và tập II, 1996

4 Đinh Ngọc Sỷ và cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao”, Nhà xuất bản Y học

8.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

8.2 Nội dung chính

8.2.1 ĐẠI CƯONG

Ho ra máu (HRM) là một biểu hiện triệu chứng cấp cứu thường gặp trên lâm sàng của nhiều bệnh lý hô hấp và tim mạch, và có thể gây tử vong, đặc biệt xảy ra trong các

trường hợp HRM nặng, HRM tắc nghẽn nếu không xử trí cấp cứu kịp thời Tỉ lệ HRM xảy ra tương đối nhiều ở các bệnh nhân cấp cứu tại khoa hồi sức cấp cứu ở các trung tâm, bệnh viện chuyên ngành Lao và Bệnh phổi trên thế giới, và tại Việt Nam Tại Viện Lao và Bệnh Phổi Trung ương trong 4 năm (1987 - 1994), tỉ lệ HRM chiếm 48% trường hợp nhập khoa hồi sức cấp cứu Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, trong 6 năm (1985-1990), tỉ lệ HRM nhập viện chiếm trung bình 37,5% trường hợp cấp cứu Do đó, cần thiết phải xác định nguyên nhân gây HRM, chẩn đoán sớm và đánh giá đúng mức

độ HRM để từ đó giúp các bác sĩ lâm sàng có hướng xử trí cấp cứu và điều trị nguyên nhân HRM kịp thời nhằm giảm nguy cơ tử vong

8.2.2 ĐỊNH NGHĨA HO RA MÁU

Ho ra máu là tình trạng ho khạc ra máu từ đường hô hấp (bao gồm phổi, phế quản gốc, mũi, hầu họng, thanh quản) và được tống xuất ra ngoài qua đường miệng và/hoặc đường mùi Đôi khi, máu chảy ra từ vùng mũi - hầu được hít vào sau đó được ho khạc

ra Do đó, chảy máu xuất phát từ vùng trên thanh môn (như mũi, hầu họng, hoặc thanh quản) cần được khảo sát, không nên bị bỏ sót Tùy theo mức độ máu thoát ra đường hô hấp, mà biểu hiện cúa HRM có thể từ khạc đàm vướng máu đỏ li ti cho đến HRM đó tươi lượng nhiều (khi HRM > 100 - 600 ml máu/24 giờ, thường đe dọa mạng sống bệnh nhân) Mặt khác, cần phân biệt HRM với ói ra máu và chảy máu cam BN cũng có thể giúp xác định chính xác vị trí máu chảy ra là từ đường hô hấp hoặc từ đường tiêu hóa hoặc biểu hiện của máu chảy ra cùng có thể giúp phân biệt HRM với ói ra máu và chảy máu cam

8.2.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HO RA MÁU

8.2.3.1 Các yếu tố nguy cơ gây HRM:

Thường gặp do tình trạng viêm, nhiễm khuẩn ở phổi, làm tăng lượng máu tới phổi gây sung huyết Đây là yếu tố gây tổn thương, phá hủy hoặc tắc mạch máu làm cho mạch máu dễ vỡ Tổn thương xơ sẹo ở phổi sẽ gây co kéo mô phổi dân đến dễ làm vỡ mạch máu và mao mạch Ngoài ra, ho nhiều, lao động nặng, gắng sức cũng là các yếu

tố làm tăng đột ngột áp lực trong phế quản – phổi làm cho dễ tổn thương vỡ mạch máu gây HRM Đôi khi, do thay đổi thời tiết (về nhiệt độ, khí áp, độ ẩm) cũng ảnh hưởng đến cơ chế vận mạch (co giãn mạch đột ngột) có liên quan đến HRM

8.2.3.2 Cơ chế gây HRM:

HRM là máu được khạc ra có nguồn gốc từ đường hô hấp Đa số trường hợp máu chảy ra xuất phát từ tuần hoàn hệ thống (mạch máu phế quản) là nơi có áp lực cao, gây HRM đỏ tươi và có nguy cơ HRM nhiều; cũng có thể máu chảy ra xuất phát từ hệ thống chức năng (nhánh động mạch phổi) là nơi có áp lực thấp HRM thường do một tổn thương cục bộ (như ung thư, viêm), nhưng cũng có thể lan tỏa (như phù phổi), hoặc toàn thân (như rối loạn đông máu) HRM có ba cơ chế sau:

(1) Thứ nhất, do tổn thương làm loét, hoại tử, vỡ hoặc rò rỉ mạch máu như trong ung thư phế quản - phổi xâm lấn làm cho mạch máu bị loét rồi vỡ mạch máu gây HRM; phình mạch Rasmussen ở cạnh hang lao do thành mạch bị chất hoại tử làm ăn mòn, rồi

vỡ mạch máu vào trong lòng hang lao gây HRM; hạch lao nhuyễn hóa làm rò rỉ mạch máu ở gần hang lao gây HRM; những trường hợp viêm nhiễm làm loét thủng thành mạch, thường là vỡ loét động mạch phế quản;

(2) Thứ hai, rối loạn chức năng tuần hoàn động mạch phế quản có thể do phì đại, tăng sinh, tăng áp lực động mạch phế quản; tăng số lượng và đường kính các nhánh nối của động mạch phế quản và động mạch phổi; tăng các nhánh nối khác (như nhánh nối giữa động mạch và tĩnh mạch của phế quản, giữa động mạch phổi và tĩnh mạch phế quản, ) cũng có thể hình thành nhiều đám rối quanh phế quản, các đoạn giãn tĩnh mạch, giả u mạch máu, Tăng tuần hoàn đến phổi gây sung huyết mạch máu phế quản – phổi gặp trong viêm phổi, áp xe phổi, phù phổi Đây là hai cơ chế chính có thể phối hợp xãy ra cùng lúc trên một BN;

(3) Thứ ba, hồng cầu thấm qua màng phế nang - mao mạch do tăng áp lực thúy tĩnh (gặp trong phù phổi cấp) hoặc do thay đổi tính thấm của màng phế nang - mao mạch (gặp trong xuất huyết phế nang của hội chứng Goodpasture) Sự phì đại quá mức của động mạch phế quản thường là hậu quả của một quá trình viêm phổi mạn tính Ở các vị trí viêm nhiễm, phế quản và nhu mô phổi nhận nguồn cung cấp máu từ động mạch phế quản hơn là từ động mạch phổi Chảy máu xuất phát từ động mạch phế quản thường gây ra HRM lượng nhiều do có áp lực thẩm thấu mạnh hơn các động mạch phổi Do đó, HRM do chảy máu xuất phát từ động mạch phế quản thường là HRM nặng và đe dọa mạng sống

8.2.3.3 Các tai biến và biến chứng của HRM

 Tử vong: Là tai biến thường gặp nhất trong HRM sét đánh do vỡ một mạch máu

lớn gây mất một lượng máu lớn, nhanh và gây tắc nghẽn đường thở đột ngột; hoặc trong HRM tắc nghẽn gây ngạt thở do máu chảy ra đông lại ngay gây bít tắc đường dẫn khí

 Trụy tim mạch: Là tai biến trong nhưng trường hợp HRM trung bình trở lên,

biểu hiện khó thở, nhịp tim nhanh, xanh tái, tụt huyết áp

 Thiếu máu: Gặp trong HRM nặng, hoặc HRM dai dẳng, lâu ngày

 Bội nhiễm phổi, viêm phổi: Xảy ra sau HRM

 Xẹp phổi: Thường do cục máu đông, nút đàm gây bít tắc một nhánh phế quản,

biểu hiện bằng cơn đau ngực đột ngột, khó thở, tím tái Trên Xquang phổi có một bóng

mờ hình tam giác, đỉnh hướng vào rốn phổi Sau vài ngày, hình ảnh xẹp phổi biến mất

do cục máu đông hoặc nút đàm tiêu dần, hoặc được tống xuất ra ngoài

 Hình ảnh kê trên Xquang sau vài ngày HRM: Đó là các hình hạt kê nhỏ li ti tập

trưng chủ yếu ở vùng rốn phổi Hình ảnh này vài ngày sau sẽ biến mất

 Lan tràn vi khuẩn lao ra cộng đồng do HRM

8.2.4 NGUYÊN NHÂN GÂY HO RA MÁU

Có nhiều nguyên nhân gây HRM, bao gồm những bệnh lý của đường dẫn khí và nhu mô phổi Các bệnh viêm nhiễm (như viêm phế quản và giãn phế quản) và u tân sinh là nguyên nhân gây HRM thường gặp nhất xuất phát từ đường dẫn khí Những bệnh lý nhu mô phổi thường gặp gây HRM như lao phổi, viêm phổi, nấm phổi

Aspergilllus, hoặc áp xe phổi Ngoài ra, các bệnh lý viêm có ảnh hưởng đến phổi như

bệnh u hạt Wegner hoặc hội chứng Goodpasture cũng là nhũng nguyên nhân quan trọng gây HRM Các bệnh về mạch máu gồm cả thuyên tắc phổi, dị dạng động - tĩnh mạch, hẹp hai lá Đôi khi, một số HRM không rõ nguyên nhân như HRM sau sinh thiết phổi hoặc HRM khi hóa trị liệu trong ghép tủy xưong gợi ý đến xuất huyết phế nang lan tỏa Tóm lại, nguyên nhân gây HRM có thể được trình bày như sau:

 Bệnh lý nhiễm khuẩn: Lao phổi, nấm phổi Aspergilllus, viêm phổi, viêm phổi

hoại tử, áp xe phổi, bệnh phổi do ký sinh trùng

 Bệnh lý u tân sinh: Carcinoma phế quản, sarcoma, carcinoid phế quản, ung thư

di căn phổi (rất hiếm gặp)

 Rối loạn cấu trúc nhu mô phổi: Giãn phế quản, xơ nang phổi, bệnh bụi phổi,

khí phế thủng

 Rối loạn tim mạch: Thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi, phù phổi, sung huyết phổi

(tăng áp phổi), dị dạng mạch máu - phế quản, hẹp hai lá, suy tim trái, dò mạch đường thở, dị dạng động - tĩnh mạch, và viêm mạch máu (gặp trong hội chứng Goodpasture, u hạt Wegner, lupus đỏ hệ thống)

máu- Rối loại huyết học: Rối loạn đông máu (bẩm sinh và mắc phải), bệnh lý tiểu

cầu, ung thư máu

 Do chấn thương: Dị vật đường thở, các thủ thuật xuyên thành ngực, chấn

thương ngực nặng, vết loét khí quản - phế quản, sau phẫu thuật cắt phổi, cắt thùy phổi,

vỡ động mạch phổi, các thủ thuật thực hiện qua nội khí quản, nội soi phế quản kèm sinh thiết, hoại tử lớp niêm mạc của cây khí - phế quản do hít khói thuốc lá, khí độc

 Do thuốc và độc chất: Thuốc kháng đông, thuốc tiêu huyết khối, penicillamine,

trimellitic anhydride, các dung môi,

 Các nguyên nhân khác: Bệnh lý sỏi phế quản, lạc nội mạc tử cung, bệnh lý do

dị nguyên, bệnh tự miễn, bệnh lý u mờ mạch máu - mạch bạch huyết Ngoài ra, có 10% trường hợp HRM, sau làm đủ các xét nghiệm thăm dò vẫn không xác định được nguyên nhân

8.2.5 PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HO RA MÁU

8.2.5.1 Theo mức độ HRM: có 4 mức độ:

(1) Mức độ nhẹ: HRM < 50 ml máu/24 giờ Các trường hợp này ít được lưu ý cũng như không đặt vấn đề cấp cứu hồi sức ngay nhưng cần phải theo dõi sát, cẩn thận trong chẩn đoán nguyên nhân, tránh bỏ sót ung thư phế quản

(2) Mức độ trung bình: HRM từ 50 - 200 ml máu/24 giờ, thường có dấu hiệu tiền triệu, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh nhưng không choáng, cần được cầm máu cấp cứu do

có nguy cơ chuyển sang HRM nặng

(3) Mức độ nặng: Là một tình trạng khẩn cấp, HRM thường đột ngột, nhưng đôi khi bắt đầu bằng HRM nhẹ hoặc trung bình, có thể kèm tụt huyết áp hay choáng thực

sự HRM nặng khi có một trong các biểu hiện sau: HRM > 500 ml máu trong một lần

ho khạc; hoặc > 150 ml máu/1 giờ; hoặc > 600 ml máu/24 - 48 giờ; hoặc HRM > 200

ml máu/24 giờ; hoặc HRM từ 150 ml/24 giờ trở lên trong 2-3 ngày liên tiếp trở lên; hoặc > 1.000 ml máu trong nhiều ngày; hoặc HRM kéo dài trên 15 ngày, gây mất máu đáng kể làm số lượng hồng cầu giảm xuống < 2.000.000/mm3, hematocrit < 20%; hoặc HRM trung bình xảy ra ở bệnh nhân suy kiệt, có thai, có bệnh nặng khác kèm theo, nhất là có suy hô hấp mạn tính

(4) Mức độ rất nặng: Là những trường hợp HRM sét đánh, HRM tắc nghẽn (lượng máu mất > 1.000 ml/24 giờ) Hầu hết bệnh nhân tử vong ngay trong vòng vài phút do ngạt thở vì ngập máu trong đường thớ, và trụy tim mạch

* Đánh giá HRM mức độ nặng và rất nặng: Tùy thuộc vào:

Thể tích máu được ho ra nhiều: Có nhiều cách đánh giá khác nhau tùy theo từng

nghiên cứu, có tác giả cho rằng HRM nặng nếu lượng máu mất > 100 ml; theo Stain J.P (1971) là > 200 ml; theo Chrétien J.B (1973) là > 300 ml; theo Duroux p (1978) là

> 500 ml; theo Tisi G.M., Braunwald E (1987), và Shapiro S.D., Campbell E.J (1989)

là > 600 ml Ở Việt Nam, theo Hoàng Minh (1990) là > 200 ml/24 giờ

Tốc độ HRM nhiều: nếu HRM khoảng 600 ml trong 48 giờ thì tỉ lệ tử vong là

37%, nhưng cũng cùng thể tích như vậy xảy ra trong 16 giờ thì tỉ lệ tử vong tăng lên đến 75% (Duroux p., 1978) Ớ Việt Nam, HRM ít nhất từ 150 ml trong 2-3 ngày liên tiếp trở lên

Thời gian HRM dai dẵng: HRM được xem là nặng nếu HRM tái diễn liên tục

(trên 15 ngày) với lượng máu chảy ra đáng kể làm số lượng hồng cầu giảm xuống dưới 2.000.000/mm3, và Hct dưới 20%

Mức độ HRM ảnh hưởng đến thông khí: HRM được xem là nặng nếu HRM gây

tắc nghẽn các phế nang, đường dẫn khí làm cản trở lưu thông khí và trao đổi khí cho dù khi đó lượng máu chảy ra không nhiều

Tình trạng toàn thân ở bệnh nhân HRM: HRM được xem là nặng nếu HRM trung

bình nhưng xảy ra ở người suy nhược, suy kiệt, có thai, hoặc có bệnh quan trọng khác kèm theo như suy tim, suy gan và nhất là có suy hô hấp mạn tính, nhiễm khuẩn, bội nhiễm phế quàn

8.2.5.2 Theo hướng chẩn đoán nguyên nhân: chia thành hai loại:

(1)HRM triệu chứng (báo hiệu): Thường là HRM mức độ ít, không đặt ra yêu cầu hồi sức cấp cứu nhưng phải chẩn đoán sớm bệnh

(2)HRM bệnh lý: HRM được xem là biến chứng hay di chứng của một bệnh đã biết, cần phải xử trí cấp cứu kịp thời, nhất là khi HRM nặng có kèm SHH mạn, song song với điều trị nguyên nhân

8.2.6 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HO RA MÁU

Đánh giá HRM cần hỏi bệnh cẩn thận, khám lâm sàng, Xquang phổi, công thức máu toàn bộ và các xét nghiệm đông máu

8.2.6.1 Hỏi bệnh: Khai thác bệnh sử, tiền sử, tính chất và đặc điểm của HRM rất quan

trọng Các triệu chứng báo hiệu như trước khi HRM là BN cảm thấy khó chịu, hồi hộp, cảm giác nóng ran sau xương ức, khò khè ngứa cổ họng, lợm giọng, cảm thấy có vị máu trong họng, miệng Sau đó, ho, khạc, trào, ộc từ trong miệng (mũi) ra ngoài màu máu đỏ tươi, kèm bọt khí, pH kiềm, không lẫn thức ăn, có thể lẫn với đàm (là dấu hiệu cho biết máu chảy ra từ phế quản) Máu chảy ra trong vài ngày rồi bớt dần và ngừng hẳn Trong những ngày sau có đuôi khái huyết (nếu HRM từ phổi) là hiện tượng ho khạc ra máu cũ (nâu đen) kéo dài vài ngày sau khi ngưng chảy máu, đây là dấu hiệu kết thúc HRM Khai thác bệnh sử của HRM có thể gợi ý đến nguyên nhân gây HRM Chẳng hạn, ho khạc đàm vướng máu hoặc lẫn trong đàm mủ gợi ý đến viêm phế quản, sốt ớn lạnh kèm ho khạc đàm mủ vướng máu gợi ý đến viêm phổi, trừ khi có khạc đàm

có mùi hôi thối gợi ý đến áp xe phổi Khạc đàm mủ nhày nhiều, kéo dài gợi ý đến giãn phế quản Nếu HRM theo sau dấu hiệu đau ngực kiểu màng phổi và khó thở gợi ý đến thuyên tắc phổi Nên tiến hành khai thác tiền căn bệnh lý trước đây hoặc đang tồn tại như bệnh thận (trong hội chứng Goodpasture, u hạt Wegener), lupus ban đỏ (liên quan đến xuất huyết phổi từ viêm phổi do lupus), hoặc một bệnh lý ác tính (ung thư phổi tái phát cũng như ung thư di căn nội phế quản từ ung thư nguyên phát ngoài phổi) hoặc điều trị bệnh lý ác tính (với hóa trị hiện tại hoặc một biện pháp ghép tuy xương), ở bệnh nhân AIDS, cần chú ý đến Kaposi’s sarcoma ở nhu mô phổi hoặc nội phế quản Khai thác các nguy cơ gây ung thư phế quản - phổi, đặc biệt là hút thuốc lá, nhiễm bụi amiăng (abestose) Khai thác tiền căn rối loạn đông máu, điều trị thuốc kháng đông, hoặc dùng các thuốc liên quan đến bệnh giảm tiểu cầu