Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018

Bên cạnh đó, bệnh cũng có những biến đổi đặc trưng trên cận lâm sàng như: có sự thay đổi công thức máu với sự tăng số lượng bạch cầu (BC), trong đó nổi bật là tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT); tăng nồng độ CRP, Procalcitonin trên sinh hóa máu; đặc biệt có sự thay đổi về hình ảnh, kích thước ruột thừa được phát hiện nhờ vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm (SA), cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) [4]. Chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào theo dõi diễn biến lâm sàng và sự các sự biến đổi đặc trưng trên cận lâm sàng và bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp 1 phẫu thuật nhằm hạn chế các biến chứng[4]. Chẩn đoán xác định chắc chắn VRTC khi có kết luận mô bệnh học. Việc vận dụngkiến thức về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa giúp người thầy thuốc chẩn đoán nhanh chóng, chính xác và điều trị kịp thời cho bệnh nhân. Do vậy, nhằm giúp sinh viên y khoa thành thạo trong việc khám phát hiện triệu chứng, phân tích các kết quả cận lâm sàng giúp đưa ra chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và điều trị có hiệu quả,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018”. Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018. 2. Phân tích mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA 50 BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2018

- Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Thùy

- Cộng sự:

- Hoàng Thị Thêm

- Nguyễn Thị Thủy

- Dương Thị Thùy

HẢI DƯƠNG, NĂM 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA 50 BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2018

- Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Thùy

HẢI DƯƠNG, NĂM 2019

Chúng tôi cũng xin được cảm ơn các thầy cô Khoa Y, trường Đại học Kĩthuật Y tế Hải Dương cùng các bác sĩ Khoa Ngoại Tiêu hóa, Khoa Giải phẫu bệnh,Khoa Siêu âm Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương đã tận tình hướng dẫn, hết sứctạo điều kiện giúp chúng tôi trong thời gian tiến hành thực hiện nghiên cứu

Đặc biệt, Chúng tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS Bs

Lê Văn Thêm Thầy không chỉ là người thầy luôn dìu dắt, hướng dẫn, truyền đạtkiến thức mà còn luôn quan tâm chia sẻ những khó khăn, nhắc nhở, động viên vàgiúp đỡ chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này

Hải Dương, tháng 2 năm 2019

Chủ nhiệm đề tài

Nguyễn Thị Thùy

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: Ban giám hiệu trường Đại họcKĩ thuật Y tế Hải Dương

Đồng kính gửi: Phòng Quản lý Khoa học Công nghệ và Hợp tác Quốc tế

Tên tôi là: Nguyễn Thị Thùy

Lớp: Y đa khoa 2 trường Đại học Kĩ thuật Y tế Hải Dương

Tôi xin cam đoan nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnhnhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018”dưới sự hướng dẫn của TS.Bs Lê Văn Thêm là hoàn toàn do tôi và các cộng sự thựchiện Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng công bốtrước đây

Hải Dương, ngày 15 tháng 2 năm 2019

Nguyễn Thị Thùy

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 3

LỜI CAM ĐOAN 4

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT 8

DANH MỤC CÁC BẢNG 9

DANH MỤC HÌNH ẢNH 11

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN VIÊM RUỘT THỪA 3

1.1 Giải phẫu ruột thừa 3

1.2 Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp 5

1.3.Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 7

1.3.1 Triệu chứng cơ năng 7

1.3.2 Triệu chứng toàn thân 8

1.3.3 Triệu chứng thực thể 8

1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 10

1.4 Biến chứng viêm ruột thừa cấp 12

1.5 Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp 12

1.6 Điều trị 13

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 14

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.7.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 14

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 17

2.2.3 Bảng biến số 18

2.3 Sai số và cách khống chế sai số 22

2.4 Xử lý số liệu 22

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 22

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân 23

3.2 Đặc điểm về lâm sàng 25

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 25

3.2.2 Triệu chứng toàn thân 31

3.2.3 Triệu chứng thực thể 32

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 34

3.4 Mối liên quan giữa một số triệu chứng và kết quả giải phẫu bệnh 38

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương 42

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 43

4.1.3 Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp 43

4.2 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng 43

4.2.1 Lý do vào viện 43

4.2.2 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 43

4.2.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật 44

4.2.4 Đau bụng 44

4.2.5 Rối loạn tiêu hóa 45

4.2.6 Dấu hiệu toàn thân 45

4.2.7 Đặc điểm triệu chứng thực thể 46

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 47

4.3.1 Đặc điểm trên công thức máu 47

4.3.2 Đặc điểm trên siêu âm ổ bụng 48

4.3.3 Đặc điểm về kết quả giải phẫu bệnh 48

4.4 Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh 48

4.4.1 Mức độ sốt với kết quả giải phẫu bệnh 48

4.4.2 Mức độ phản ứng thành bụng với kết quả giải phẫu bệnh 49

4.4.3 Mối liên quan giữa thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật với kết quả giải phẫu bệnh 49

4.4.4 Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với kết quả giải phẫu bệnh49 4.4.5 Mối liên quan giữa tỷ lệ BCĐNTT với kết quả giải phẫu bệnh 49 4.4.6 Mối liên quan giữa đường kính ruột thừa và với kết quả giải phẫu bệnh 50

1 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương 50

2 Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả giải phẫu bệnh 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 PHỤ LỤC 55

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

MRI Magnetic resonance imaging

Bảng 3.10: Các dấu hiệu phát hiện khi khám bụng của ĐTNC 31 Bảng 3.11: Các mức độ phản ứng thành bụng củaĐTNC (n=50) 32

Bảng 3.13: Đặc điểm về chỉ số BC của ĐTNC (n=50) 33 Bảng 3.14: Đặc điểm chỉ số BCĐNTT của ĐTNC (n=50) 33

Bảng 3.16: Phân loại đường kính ruột thừa trên siêu âm (n=48) 34 Bảng 3.17: Một số đặc điểm khác trên siêu âm của ĐTNC 35 Bảng 3.18: Phân loại kết quả giải phẫu bệnh của ĐTNC (n=50) 35 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa triệu chứng sốt và kết quả giải phẫu

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ phản ứng thành bụng và kết

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứn đầu tiên

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với giải phẫu bệnh

37 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính với

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa đường kính ruột thừa trên siêu âm với

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.10: Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm 10

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Tiến triển và các thể lâm sàng của viêm ruột thừa 7 Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 23 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 23 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 24 Biểu đồ 3.4 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 25 Biểu đồ 3.5 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên của ĐTNC 25 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm về vị trí đau bụng khởi phát của ĐTNC 28 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm về vị trí đau bụng khu trú của đối tượng

Mỹ có hơn 300000 bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được chỉ địnhphẫu thuật cắt ruột thừa [3] Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, từ năm1980-1984, viêm ruột thừa chiếm 58,38%các trường hợp mổ cấp cứu do bệnh lýbụng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức [4].

Viêm ruột thừa cấp biểu hiện bởi nhiều triệu chứng, bao gồm dấu hiệu đaukinh điển ở hố chậu phải, kèm theo sốt vừa, chán ăn, rối loạn tiêu hóa như nônmửa, ỉa lỏng, Tuy nhiên tới 40% bệnh nhân không có các triệu chứng điển hìnhnày [3] Các triệu chứng cơ năng cũng thay đổi đa dạng tùy thuộc vào từng bệnhnhân khiến cho bệnh cảnh viêm ruột thừa cấp vô cùng đa dạng và phong phú

Bên cạnh đó, bệnh cũng có những biến đổi đặc trưng trên cận lâm sàng như:

có sự thay đổi công thức máu với sự tăng số lượng bạch cầu (BC), trong đó nổi bật

là tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT); tăng nồng độ CRP,Procalcitonin trên sinh hóa máu; đặc biệt có sự thay đổi về hình ảnh, kích thướcruột thừa được phát hiện nhờ vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm(SA), cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) [4]

Chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào theo dõi diễn biến lâm sàng và sự các sựbiến đổi đặc trưng trên cận lâm sàng và bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp

1

phẫu thuật nhằm hạn chế các biến chứng[4] Chẩn đoán xác định chắc chắn VRTCkhi có kết luận mô bệnh học.

Việc vận dụngkiến thức về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng củaviêm ruột thừa giúp người thầy thuốc chẩn đoán nhanh chóng, chính xác và điều trịkịp thời cho bệnh nhân Do vậy, nhằm giúp sinh viên y khoa thành thạo trong việckhám phát hiện triệu chứng, phân tích các kết quả cận lâm sàng giúp đưa ra chẩnđoán viêm ruột thừa cấp và điều trị có hiệu quả,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đềtài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnh nhân viêm ruột thừacấp tại khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018”

CHƯƠNG I TỔNG QUAN VIÊM RUỘT THỪA 1.1 Giải phẫu ruột thừa

- Ruột thừa là một ống hẹp, hình con giun, tách ra từ thành sau trong của manhtràng, dưới đầu tận của hồi tràng khoảng 2cm Nó có thể nằm ở một trong số các vịtrí sau:

 Ở sau manh trành và phần dưới đại tràng lên

 Treo trên vành chậu hông, ở nữ nằm sát với vòi tử cung và buồng trứng phải

- Động mạch ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi - đại tràng, chạy sauhồi tràng để đi vào phần mạc treo ruột thừa ở cách nền của nó một đoạn ngắn.Động mạch đi đến đỉnh của ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạc treo Các độngmạch ruột thừa phụ có mặt ở trên 80% số trường hợp [7]

3

- Lòng của ruột thừa thì nhỏ và mở vào manh tràng một lỗ, lỗ ruột thừa, nằm ởdưới và hơi ở sau lỗ hồi manh tràng Lớp dưới niêm mạc của ruột thừa chứa nhiềunang bạch huyết chùm, làm cho niêm mạc ruột thừa nằm lồi vào trong lòng ruộtthừa [7].

Hình 1.1: Giải phẫu ruột thừa

(Nguồn: Nettet F.H (2009), Human Anatomy)[8].

1.2 Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp

- Nguyên nhân: Người ta cho rằng có 3 nguyên nhân chính gây VRTC: bít tắc

trong lòng ruột thừa, nhiễm trùng, tắc nghẽn mạch máu ruột thừa [4]

- Bệnh sinh:

 Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc, cácnguyên nhân thường gặp như quá sản hạch lympho,sỏi phân, kí sinh trùng, các dịvật… Khi lòng ruột thừa bị tắc sẽ gây nên ứ đọng dịch tiết, dẫn tới tăng áp lựctrong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn là yếu tố thuận lợi vi khuẩn phát triển, chuyểnchất tiết thành mủ [4]

 Giai đoạn đầu gây ra viêm, phù nề và có những nốt loét ở niêm mạc ruộtthừa Khi mổ thấy trong ổ bụng có dịch tiết trong, vô khuẩn ở vùng hố chậu phải.ruột thừa sưng to, mất bóng, các mạch máu giãn to tương ứng với giai đoạn viêmruột thừa sung huyết Nếu quá trình viêm tiếp tục phát triển thì càng làm tăng áplực trong lòng ruột thừa, dẫn tới ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôidưỡng, tạo điều kiện tốt cho vi khuẩn phát triển ra thành ruột thừa Trong giai đoạnnày, khi mổ sẽ thấy ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xungquanh, trong lòng chứa mủ, tương ứng với giai đoạn viêm ruột thừa mủ Trongtrường hợp mạch máu trong lòng ruột thừa bị tắc do huyết khối vì nhiễm khuẩn vikhuẩn yếm khí, sẽ dẫn tới hoại tử ruột thừa Khi mổ thấy trên ruột thừa có nhữngnốt hoại tử ruột thừa có màu cỏ lúa, mủn nát [4]

 Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng, dẫn tới mủ và nước chảy vào ổbụng Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh như ruột, mạc nối và phúc mạcthành bụng dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột thừa Trong trường hợp này mủ chảyvào phúc mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể Một số trường hợp ruột thừa

viêm chưa vỡ, các tổ chức xung quanh cũng phản ứng, tạo ra lớp bảo vệ hình thànhđám quánh ruột thừa [4].

7

RT sưng to mật độmềm hơn Thanhmạc mất bóng, cógiả mạc bám Mặtcắt có mủ chảyra.

mềm mủn,nắn dễ vỡ.Khi vỡ từtrong chảy radịch nâu đen

BCĐNTT thoáihóa

Tế bào biểu môphù, thoái hóa lanrộng, có thể hoại

tử một phần Xâm

BCĐNTT thoáihóa Có các ổ mủ

Hoại tử hoàntoàn

Tầng cơ Không bị thoái

Có các ổ mủ

Hoại tử rấtrộng

Tầng thanh mạc

Không có xâmnhập BCĐNTT

Các mạch máuxung huyết

Phủ lớp tơ huyếtdày và nhiềuBCĐNTT thoáihóa

Phủ tơ huyết

BCĐNTTthoái hóa

Sơ đồ 1.1: Tiến triển và các thể lâm sàng của viêm ruột thừa

1.3.Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

 Đau bụng: Đau thường bắt đầu ở hố chậu phải, cũng có thể ở thượng vị hayquanh rốn vài giờ sau đó mới lan xuống và khu trú dần ở vùng hố chậu phải Bệnhnhân thường chỉ đau âm ỉ, ít khi đau dữ dội hoặc thành cơn Đau di chuyển từ vùngquanh rốn xuống hố chậu phải là triệu chứng phân biệt tốt nhất trong bệnh sử Triệuchứng này có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 80% [4], [11], [12]

9

 Nôn, buồn nôn là dấu hiệu hay gặp, nhất là ở trẻ em Nôn chiếm khoảng 90% [4], [11], [12].

61- Rối loạn tiêu hóa như chán ăn, táo bón, ỉa chảy có thể gặp [4], [11], [12]

 Bệnh nhân thấy người mệt mỏi, sốt [4], [11], [12]

 Bí trung đại tiện [4], [11], [12]

 Tiểu khó hay tiểu dắt: ruột thừa nằm ở gần bàng quang hay niệu quản có thểgây ra các triệu chứng tiểu lắt nhắt, tiểu ra máu hoặc tiểu đục [4]

1.3.2 Triệu chứng toàn thân

 Sốt 37,5-38˚C, trong trường hợp sốt cao hơn, cần phải nghĩ và tìm cácnguyên nhân khác [4], [11], [12]

 Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi [4],[11], [12]

1.3.3 Triệu chứng thực thể

 Đau khi nắn ở vùng hố chậu phải hiện diện ở 96% bệnh nhân

 Triệu chứng đặc hiệu nhất khi thăm khám là phản ứng dội, đau khi gõ, co cứng hay đề kháng thành bụng [4], [8], [12].

 Cần khám nhẹ nhàng, khám từ vùng không đau đến vùng đau để phát hiệncác bất thường của thành bụng [4], [8], [12]:

 Phản ứng thành bụng: khám nhẹ nhàng vùng hố chậu phải thấy cơ thànhbụng vùng này căng hơn những vùng khác của ổ bụng, càng ấn sâu xuống, cảmgiác co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra

 Tìm các điểm đau: vì ruột thừa không có vị trí cố định nên các điểm đaukhông cố định cho mọi trường hợp:

 Điểm Mc Burney, là điểm nằm chính giữa của đường nối gai chậu trước trênbên phải và rốn

 Điểm Lanz: Đường nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trướctrên

 Điểm Clado: là nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơthẳng to bên phải

 Điểm đau trên mào chậu phải: Gặp ở viêm ruột thừa sau manh tràng

 Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải: Mức độ co cứng cơ càngmạnh khi tổn thương của ruột thừa càng nặng, thường là dấu hiệu của viêm ruộtthừa tiến triển muộn [4], [8], [12]

 Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: Bệnh nhân rất đau khi mới chạm vàovùng này, gặp ở một số ít bệnh nhân [4], [8], [12]

 Dấu hiệu Blumberg (phản ứng dội): Nắn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải,thả tay ra đột ngột bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ [4], [8], [12]

 Dấu hiệu Rovsing: Bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng

từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái [4]

 Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu: khi bệnh nhân nằm ngửa, hông phải hơi congưỡn lên và đùi phải co nhẹ ta dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh nhân kêu đau vì cơthắt lưng chậu bị kéo căng Dấu hiệu này có thể thực hiện bằng cách cho bệnh nhânnằm nghiêng bên trái, đùi và gối duỗi thẳng, thầy thuốc dùng tay kéo đùi và gối ra

11

phía sau làm căng cơ thắt lưng chậu và gây đau Dấu hiệu này chỉ thấy ở giai đoạntương đối muộn của bệnh, thường gặp trong viêm ruột thừa nằm sau manh tràngngay trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này [12].

 Dấu cơ bịt: Bệnh nhân ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay đùi vào trongbệnh nhân thấy đau ở vùng dưới rốn và vùng các cơ khép đùi, gặp trong trương hợpruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong [12]

 Dấu hiệu ho gây đau nhiều ở vùng hố chậu phải: Có thể là triệu chứng có íchtrong chẩn đoán viêm phúc mạc khu trú Tương tự, đau nhiều hố chậu phải khi gõmột vùng khác của bụng hay khi gõ mạnh vào gót bênh nhân cũng giúp lưu ý đếntrường hợp viêm phúc mạc khu trú [12]

 Thăm trực tràng hay thăm âm đạo: Là động tác bắt buộc khi nghi ngờ viêmruột thừa thể tiểu khung, khi đó thành bụng không co cúng và không đau Thăm âmđạo hay trực tràng thấy đau ở phía trước cùng đồ phải Động tác này còn để chẩnđoán phân biệt với viêm phần phụ [4], [8], [12]

1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

 Bạch cầu tăng trên 10.000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Tuynhiên bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương ruột thừa Một sốbệnh nhân, nhất là người già, số lượng bạch cầu hoàn toàn bình thường Nếu bạchcầu > 15.000/mm3 là có thể đã có biến chứng Sự thay đổi trong công thức máu cóích cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Bệnh nhân cao tuổi hay suy giảmmiễn dịch có thể bạch cầu không cao [4], [11], [12]

 CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đáp ứngtình trạng nhiễm trùng Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12h sau khi cótình trạng viêm mô cấp tính Chỉ số này tăng trong viêm ruột thừa cấp [4]

 X quang: Chụp bụng không chuẩn bị không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt.Riêng ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụpbụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột non tậptrung ở hố chậu phải [4], [11], [12].

 Siêu âm: Có thể thấy ruột thừa to, có dịch xung quanh ruột thừa, nghi ngờkhi kích thước ruột thừa trên 6 cm Theo Nguyễn Văn Sơn, độ nhạy, độ đặc hiệu và

độ chính xác của siêu âm đều trên 90% [13] Tuy nhiên, đây là thăm dò khôngkhách quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm, hơn nữa khi lớp

mỡ thành bụng quá dày hoặc vướng hơi thì rất khó quan sát ruột thừa

Hình 1.10: Viêm ruột thừa trên siêu âm [14]

+ Đường kính ruột thừa lớn hơn6mm

+ Có hình giảm âm đồng nhất trong lòng ruộtthừa

+ Có hình giảm âm quanh ruộtthừa

+ Sỏi phân trong lòng ruột thừa hoặc ổ áp xe ở thành ruột thừa

+ Phản ứng điểm Mc Burney khi ấn đầudò

13

+ Ruột thừa không xẹp khi ấn đầudò.

ra trong chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp thì cắt lớp vi tính có giá trị cao hơn siêu âm [5] Dấu hiệu chính để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên cắt lớp vi tính (sau tiêm ngấm thuốc) là ruột thừa to (đường kính lớn hơn 6mm), thành dày (lớn hơn 2mm), lòng có chứa dịch Ngoài ra còn cần các dấu hiệu khác để tránh dương tính giả:

+ Hình ảnh viêm quanh ruột thừa (mức độ thâm nhiễm mỡ)

+ Tụ dịch quanh ruột thừa

+ Dấu hiệu viêm quanh manh tràng

+ Sỏi ruột thừa

 Soi ổ bụng chẩn đoán trong những trường hợp khó, nhất là ở phụ nữ để phânbiệt với các bệnh phụ khoa [4], [11], [12].

1.4 Biến chứng viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa từ lâu đã được khuyến cáo là phải mổ cắt bỏ ngay để tránhbiến chứng [4] Các biến chứng có thể gặp là:

- Áp xe ruột thừa:Là thể viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của viêm ruột thừa

được bao bọc bởi tổ chức xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính lại [4]

- Đám quánh ruột thừa:Ở một số trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được

các tổ chức xung quanh bao bọc lại[1], không có hoặc rất ít mủ [4] Đây làtrường hợp bệnh lý của ruột thừa duy nhất không chỉ định mổ ngay mà nên điềutrị kháng sinh và theo dõi Quá trình viêm có thể tự thoái trào hay khu trú lạithành ổ áp xe ruột thừa [2]

1.5 Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp

- Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng [4]:

 Thủng ổ loát dạ dày tá tràng

15

 Cơn đau quặn thận và viêm đường tiết niệu [4].

 Viêm cơ đái chậu bên phải [11]

- Khi chẩn đoán viêm phúc mạc do viêm ruột thừa đường mổ cần đủ rộng đểcắt ruột thừa, lau sạch và kiểm tra ổ bụng đường mổ theo đường trắng cạnh rốn

bên phải hoặc đường mổ giữa dưới rốn đóng thành bụng một lớp, để hở da Có thể

mổ nội soi nhưng đảm bảo làm sạch ổ bụng [4], [11], [12], [15]

- Áp xe ruột thừa: khi áp xe đã hình thành, trích dẫn lưu ổ bụng, ruột thừa sẽcắt sau 3-6 tháng Với áp xe ruột thừa trong ổ bụng, mổ bụng lấy bỏ ổ áp xe, cắtruột thừa ngay[4], [11], [12], [15]

- Duy nhất trường hợp đám quánh ruột thừa không mổ mà điều trị tích cực vàtheo dõi Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa sẽ xử lý như áp xe, nếu đám quánhgiảm dần rồi hết sẽ mổ cắt ruột thừa sau 3-4 tháng [4], [11], [12], [15]

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Một nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án của 302 bệnh nhân trải qua phẫu thuậtruột thừa do Kamlesh Dhruv, Sunita Meshram và Sujan Agrawal thực hiện vàotháng 3/2107 tại Bệnh viên đa khoa Osmania, Hyderabad, Ấn Độ cho kết quả: Tỷ lệmắc viêm ruột thừa ở nữ giới (60%) cao hơn so với nam giới (40%) Viêm ruộtthừa phổ biến nhất ở các nhóm tuổi dưới 30 tuổi Khi tuổi tăng tỷ lệ viêm ruột thừagiảm Từ 83,2% ở độ tuổi 30 hoặc dưới 30 tuổi, nó giảm xuống 15,9% ở nhóm tuổi

từ 30 đến 49 và trong nhóm tuổi 50 trở lên [16]

Nghiên cứu về viêm ruột thừa cấp tính tại một bệnh viện Đại học ở TamilNadu, Ấn Độ, tháng 3/2017 của K Suresh Babu và S Savitha đưa ra kết quả trong

số hàng trăm bệnh nhân, có 55% là nam và 45% là nữ, trong đó gần 71% bệnhnhân thuộc về nhóm tuổi 15-30 năm Về triệu chứng lâm sàng có 100% bị đaubụng, 81% bị sốt và 75% bị nôn mửa [17]

17

1.7.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuậtnội soi ổ bụng trong điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh CaoBằng của Nguyễn Đăng Duy năm 2015đã chỉ ra đau bụng là triệu chứng thườnggặp và là nguyên nhân bệnh nhân đến viện, 100% bệnh nhân có phản ứng thànhbụng hố chậu phải và điểm Mc Burney ấn đau,hình ảnh siêu âm điển hình có độnhạy 89%, độ đặc hiệu 95%, độ chính xác 90% Trong số 200 bệnh nhân được chỉđịnh mổ, khi đưa camera quan sát có 79% bệnh nhân trong ổ bụng có dịch đục và

mủ, 42 bệnh nhân (21%) ổ bụng không có dịch, đó là những trường hợp đến việnsớm và toàn bộ các bệnh nhân đều được mổ nội soi thành công, thời gian nằm việnsau mổ từ 3 đến 9 ngày với tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chỉ 1% [18]

Nguyễn Văn Hai và Lê Trung Hải đã thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm lâmsàng, bệnh kết hợp và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi” trên 93trường hợp người cao tuổi được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp và được

áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đồng Tháp từtháng 1/2006 đến tháng 6/2009 cho thấy triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừacấp ở người cao tuổi không điển hình như ở bệnh nhân trẻ tuổi Đại đa số bệnhnhân (87,7%) có thân nhiệt không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ từ 37 – 38 độ C, có đến36% số trường hợp có số lượng bạch cầu dưới 10.000/mm3 Đa số các bệnh nhâncao tuổi được mổ sau 24 giờ kể từ khi có triệu chứng đau bụng (54.5%) [19]

Năm 2011, tác giả Kim Văn Vụ đã nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng viêm ruột thừa sau manh tràng điều trị tại bệnh viện Đại học Y HàNội” bằng phương pháp hồi cứu trên tất cả các bệnh án của các bệnh nhân đượcchẩn đoán sau mổ là VRTC thể sau manh tràng Kết quả của nghiên cứu đã chỉ raviêm ruột thừa cấp thể sau manh tràng gặp ở tất cả các lứa tuổi, theo đó hay gặpnhất ở nhóm 20-39 tuổi, chiếm 41,3%, có những đặc điểm giống và khác với thể

điển hình như: đau hố chậu phải hoặc các vị trí khác khu trú hố chậu phải vẫnchiếm tỷ lệ cao 63%, điểm đau Mac Burney chiếm 30.4%, tính chất đau thường âm

ỉ và liên tục (82.8%), biểu hiện thường mờ nhạt, dấu hiệu bụng ngoại khoa chiếm tỷ

lệ thấp 39.1% Trên cận lâm sàng thì giá trị siêu âm trong chẩn đoán VRTC thế saumanh tràng không cao, CT-Scanner có giá trị cao với 100% chẩn đoán đúng viêmruột thừa, 60.9% phát hiện được vị trí VRT sau manh tràng [20]

19

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu.

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.

* Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện

Đa khoa Tỉnh Hải Dương được chỉ định phẫu thuật và làm giải phẫu bệnh tháng 12,năm 2018

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là viêm ruột thừa.

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc BN có tiền sử

rối loạn tâm thần, câm, điếc, không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

- Thời gian: Tháng 12/2018

- Địa điểm: Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứungang có phân tích

- Mẫu nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VRTC được điều trị và có kếtquả giả phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoaTỉnh Hải Dương từ tháng 12 năm 2018 đến khi đủ 50 bệnh nhân.

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

* Quy trình nghiên cứu

Qui trình tiếp cận tuyển chọn đối tượng phỏng vấn và thu thập thông tin được tiến hành từ bước dưới đây:

- Bước 1: Tiếp cận các bệnh nhân, giải thích thông báo với bệnh nhân mục đích,

phương pháp của nghiên cứu, đảm bảo tính bảo mật của nghiên cứu và thuyết phụcbệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bước 2: Bệnh nhân được hỏi bệnh, khám bệnh và thu thập thông tin liên quan đến

triệu chứng cơ năng, thực thể và được ghi lại theo phiếu điều tra

- Bước 3: Lấy các thông tin về cận lâm sàng trong bệnh án bao gồm các xét

nghiêm: công thức máu, siêu âm, CT ổ bụng

- Bước 4: Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị tại khoa, lấy thông tin về kết

quả giải phẫu bệnh

*ĐTV: Các sinh viên Y5 thực hiện đề tài nghiên cứu.

* Bộ công cụ nghiên cứu và kĩ thuật thu thập số liệu

- Phỏng vấn trực tiếp: Thông tin cá nhân, lí do vào viện, các triệu chứng cơ năng

- Khám lâm sàng: Thăm khám các triệu chứng thực thể

21

- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án: Kết quả cận lâm sàng, kết quả giải phẫubệnh.

2.2.3 Bảng biến số

- Nhóm biến số về thông tin chung: Họ tên bệnh nhân, mã bệnh án, tuổi, giới,thời gian nhập viện, thời gian phẫu thuật

- Biến số về lý do vào viện

- Nhóm biến số về triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng đầu tiên xuất hiện, triệuchứng cơ năng, toàn thân, thực thể

- Nhóm biến số về cận lâm sàng: BC, BCĐNTT, Siêu âm, CT ổ bụng

- Biến số về kết quả giải phẫu bệnh

PPTTTT

Các biến số về thông tin chung

1 Mã bệnh án Là số thứ tự hồ sơ bệnh án riêng

Xembệnh án

2 Tuổi Số năm tính từ khi sinh ra đến

năm 2018 (dương lịch) Rời rạc

Phỏngvấn

3 Giới tính Giới tính khi sinh của đối tượng

Phỏngvấn

Xembệnh án

Xembệnh án

Các triệu chứng lâm sàng của VRT

1 Lý do vào

viện

Là lý do chính, quan trọng khiếnbệnh nhân phải đến viện Định tính

Phỏngvấn

2 Thời gian

theo dõi

Thời gian từ khi xuất hiện triệuchứng đầu tiên đến khi được phẫuthuật

Địnhlượng

Hồ sơbệnh án

3 Đau hố chậu

phải

Là cảm giác khó chịu , xuất hiệncùng lúc với sự tổn thương củacác mô tế bào tại vùng HCP

Địnhlượng

Thămkhám

5 Mức độ sốt

Sốt nhẹ: 37,5- dưới 38 độSốt vừa: 38- dưới 39 độSốt cao: 39- dưới 40 độSốt rất cao: từ 40 độ trở lên

Địnhlượng

Thămkhám

6 Nôn, buồn

nôn

Là tình trạng rối loạn tiêu hóa củathức ăn trong dạ dày đi ngược lênthực quản và thoát ra ngoài quađường miệng, mũi

Định tính Thăm

khám

11 Các điểm đau

Điểm McBurney

Vị trí 1/3 giữa đườngnối gai chậu trướctrên đến rốn

Định tính Thăm

khám

ĐiểmLanz

Đường nối giữa 1/3phải và 2/3 trái đườngliên gai chậu trướctrên

ĐiểmClado

Là nơi gặp nhau củađường liên gai chậutrước trên và bờ ngoài

cơ thẳng to bên phải

Điểm đau Gặp ở viêm ruột thừa