Bệnh án viêm bàng quang cấp, STC sau thận do k cổ tự cung chưa biến chứng theo dõi STM do đtđ type 2, THA

Bệnh sử: BN đang điều trị nội trú tại BVUB vì K cổ tử cung thì Cách nhập viện 3 ngày, BN tiểu khó, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt hơn 15lần/ngày, #150ml/ngày, có cảm giác không tiểu được,

BỆNH ÁN NỘI KHOA

(THẬN)

I Hành chính

-Họ và tên: Thạch Thị T Giới: nữ

-Nghề nghiệp: nông

-Địa chỉ:

-Ngày nhập viện: 6/9/2016

-Giường 13, P311,Khoa Nội Tiết Thận,BV NDGĐ

II Lí do nhập viện: tiểu gắt buốt

III Bệnh sử:

BN đang điều trị nội trú tại BVUB vì K cổ tử cung thì Cách nhập viện 3

ngày, BN tiểu khó, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt (hơn 15lần/ngày,

#150ml/ngày), có cảm giác không tiểu được, kèm đau âm ỉ cùng hạ vị, đau tăng và lan xuống vùng sinh dục ngoài khi BN tiểu Nước tiểu xanh đục toàn dòng, không hôi, không lẫn máu Sang hôm sau, BN được đặt

thông tiểu một thời điểm( do BN đang điều trị nội trú tại BVUB) lượng thu được 2l, không rõ điều trị, tính chất nước tiểu?

Cùng ngày nhập viện, sau đặt thông tiểu, các triệu chứng vẫn còn, đặc điểm nước tiểu tương tự, đau hạ vị tăng -> chuyển từ BVUB sang nhập khoa cấp cứu bv NDGĐ, sinh hiệu lúc nhập viện: mạch:86l/ph, HA: 130/70 mmHg, nhiệt độ: 370C, nhịp thở: 20l/ph BN tỉnh, tiếp xúc tôt.(coi giấy chuyển viện?)

Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không phù, không thiểu niệu, không tiểu đêm, không đau đầu, không mất tri giác, không hoa mắt, chóng mặt, không đau ngực, không khó thở,không ho, không đau bụng, không

nôn,ói,tiêu phân vàng đóng khuôn, 1 lần/ngày

Ngày thứ nhất sau nhập viện, BN hết tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, hết cảm giác không tiểu được, hết đau hạ vị, nước tiểu vàng trong, lượng 1.5l/ngày Các ngày còn tiếp theo, tình trạng BN ổn, các triệu chứng hết hoàn toàn, lượng nước tiểu 1.2-1.5l/ngày

Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không phù, không thiểu niệu, không tiểu đêm, không đau đầu, không mất tri giác, không hoa mắt, chóng mặt,

không đau ngực, không khó thở,không ho, không đau bụng, không

nôn,ói,tiêu phân vàng đóng khuôn, 1 lần/ngày

IV Tiền căn:

1.Bản thân:

a.Nội khoa

-Cách nhập viện > 5 năm ĐTĐ type 2, đang điều trị insulin NPH 60 đơn vị?

Chuẩn đoán ở đâu? Lúc đầu dùng thuốc uống hay tiêm, biết tên thuốc không, biết mức đường huyết không? Tiến triển ra sao?

-Cách nhập viện 5 năm, phát hiện THA ở BV đa khoa tỉnh Trà Vinh không

rõ HA max và HA dễ chịu Uống thuốc THA thường xuyên

-Cách nhập viện 3 tháng, Ung thư cổ tử cung đã xạ trị một lần BN được chuẩn đoán K cổ tử cung và đang điều trị nội trú liên tục đến trước nhập viện BV NDGĐ, trong thời gian đó đã xạ trị một lần Cần khai thác thêm K giai đoạn nào? Xâm lấm chưa? Tại sao k phẫu thuật? Xạ trị lúc nào?

-Chưa ghi nhận các bất thường hệ niệu và bệnh lí nội khoa khác

b.Ngoại khoa:

-Cách nhập viện 12 năm, mổ thủng dạ dày, sẹo 10cm đã lạnh Vì sao mổ, chấn thương hay bệnh gì?

-Cách nhập viện 10 năm, mổ sỏi thận (P) sẹo 7cm đã lành

c Thói quen:

-Không hút thuốc, uống rượu bia

d Sản phụ khoa:

-PARA=4004, đã mãn kinh 8 năm

2.Gia đình:

Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ,suy thận mạn

V Lược qua các cơ quan:

Hô hấp: không ho, không đau họng, không khó thở

Tim mạch: không đau ngực, không tím, không mệt

Tiêu hóa: không nôn ói, tiêu phân màu vàng, không tiêu chảy táo bón Tiết niệu: nước tiểu 1,2l/ngày vàng trong, không gắt buốt

Thần kinh- cơ xương khớp: không dau, không chóng mặt, không giói hạn vận động

VI Khám: (9h30 ngày 12/9/2016) BN nằm viện được6 ngày

A.Tổng trạng:

-BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-Bn nằm đầu bằng, không khó thở

-Sinh hiệu:

+Mạch: 80 lần/ phút

+Nhịp thở: 18 lần/ phút

+Nhiệt độ: 37oC

+Huyết áp: 120/70 mmHg

-BMI=24,8kg/m2, chiều cao 1,53m, cân nặng 58kg => Thể trạng thừa cân -Niêm nhạt, da sạm

-Môi không khô, lưỡi không dơ

-Không dấu xuất huyết dưới da

-Hạch ngoại biên không sờ chạm

-Không phù chân, mặt, bụng

B Khám cơ quan:

1 Đầu mặt cổ:

Tuyến giáp không to, tuyến mang tai không to

Khí quản không di lệch

Tĩnh mạch cổ/45o không nổi

2 Lồng ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ Không sẹo mổ, không điểm đau khu trú

Tim:

Mỏm tim: không sờ được

Không ổ đập bất thường, không rung miêu

Nhịp tim: 80 lần/phút, đều

T1,T2 đều rõ, không âm thổi

Phổi:

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong 2 bên phổi

RRPN êm dịu, không rale

3 Bụng:

Bụng cân đối, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng

hệ, sẹo mỗ cũ đã lành tốt, không u, không vết rạn da

NĐR 6 lần/phút, không âm thổi động mạch, không tiếng cọ

Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-)

Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không cầu bàng quang

Gan: bờ trên gan KLS V ĐTĐ (P), bờ dưới không sờ chạm

Lách không sờ chạm

Thận: chạm thận (+) bên (P) bờ đều, bề mặt nhẵn, rung thận (-) (coi lại cách khám? Lần sau khám thấy vậy nhất định phải gọi người khác khám chung kiểm chứng)

4 Thần kinh:

Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú

5 Cơ xương khớp:

-Không đau, không biến dạng, không giới hạn vận động

VII Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, nhập viện vì tiểu gắt buốt , bệnh 3 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

TCCN:

-Tiểu gấp, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, đau hạ vị lan xuống cơ quan sinh dục ngoài, nước tiểu xanh đục

-Thông tiểu ra lượng nước tiểu 2l

TCTT:

-Niêm nhạt, da sạm

-Chạm thận (P) (+), bờ đều, bề mặt nhẵn

Tiền căn

ĐTĐ type 2 > 5 năm, tuân thụ điều trị

THA 5năm, tuân thủ điều trị

Ung thư cổ tự cung

VIII Đặt vấn đề:

1. Hội chứng niệu đạo cấp

2. Bí tiểu

3. Thiếu máu

4. Thận to

5. THA

6. ĐTĐ

7. Ung thư cổ tử cung

IX Biện luận:

1.Hội chứng niệu đạo cấp:

BN có tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt buốt nên nghĩ BN này có hội chứng niệu đạo cấp, có thể do các nguyên nhân sau:

- Chấn thương niệu dục: BN không có chấn thương trước đó -> không nghĩ

- Viêm âm đạo: BN đã mãn kinh-> không nghĩ

- Nhiễm trùng tiểu: BN có đau hạ vị, tiểu xanh đục ngoài ra Bn có các YTNC của NTT như lớn tuổi (>50t), nữ giới, ĐTĐ -> nghĩ nhiều CLS: TPTNT, CRP, cấy nước tiểu

Nhiễm trùng tiểu:

-BN có các triệu chứng như tiểu gấp, lắt nhắt, tiểu buốt, đau hạ vị, đồng thời không sốt, không ớn lạnh, không đau hông lưng -> nghĩ nhiều NTT dưới, gồm:

+Viêm bàng quang cấp: BN có hội chứng niệu đạo cấp, có đau hạ vị trên xương mu, tiểu đục, và không sốt, ớn lạnh , không đau hông lưng -> phù hợp -> nghĩ nhiều

+Viêm niệu đạo cấp: BN không đau khu trú vùng sinh dục ngoài, đã mãn kinh, không phù hợp với tiểu đục toàn dòng -> không nghĩ

-NTT trên BN này là NTT phức tạp do:

+Lớn tuổi(61t)

+Bệnh nội khoa đồng mắc: DTD type 2, THA

-Biến chứng:

+Nhiễm trùng huyết:BN không sốt, không lạnh run, tỉnh tiếp xúc tốt, nhịp thở, nhịp tim không nhanh, không có dấu hiệu suy đa cơ

quan-> không nghĩ

+Áp xe thận và quanh thận: thường BN không sốt, không lạnh run, không rối loạn tiêu hóa, không đau hông lưng, chạm thận (-) -> không nghĩ

+Hoại tử gai thận: tuy BN có cơ địa ĐTĐ nhưng BN không sốt, không

ớn lạnh, không đau hông lưng-> không nghĩ

+Viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh hơi: tuy BN có cơ địa ĐTĐ nhưng BN không sốt, không ớn lạnh, không đau hông

lưng-> không nghĩ

2 Bí tiểu:

Khám không thấy cầu bàng quang, gõ trong khắp bụng, tuy nhiên lúc khám là sau khi BN đã nhập viện 6 ngày, nhưng trước nhập viện BN có tiểu khó, đau hạ vị, ngày đầu có tiểu ít và sau đó được thông tiểu một thời điểm ra lượng nước 2lít nên nghĩ bệnh nhân có bí tiểu CLS :siêu âm bụng

-Nguyên nhân: thường gặp trên BN nữ:

- Bàng quang thần kinh: Chưa ghi nhận có chấn thuơng cột sống, viêm đốt sống, tai biến mạch máu não, khám không yếu liệt chi, đồng thời trước

đó BN đi tiểu bình thường và sau nhập viện đi tiểu lại bình thường

=>không nghĩ

- Tắc nghẽn đường tiểu dưới

+ Chấn thương: không có chấn thương trước đó => không nghĩ

+ Sỏi bàng quang – niệu đạo: không tiểu ra sỏi nhưng có đau

hạ vị + tiền căn đã mổ sỏi thận trước đó=> không loại trừ => Cls: KUB, UIV, canxi niệu, acid uric niệu

+ U vùng chậu: có thể từ thành niệu đạo, bàng quang hoặc bên ngoài chèn vào gây bí tiểu, kèm BN tuổi cao + có tiền căn K cổ tử cung + xạ trị => nghĩ nhiều -> siêu âm bụng, soi bàng quang, soi cặn lắng nước tiểu tìm tế bào K

+Nhiễm trùng tiểu: đã biện luận +Hoại tử nhú thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu=> không nghĩ

+Phẫu thuật: BN không có phẩu thuật trước đó => không nghĩ

-Biến chứng:

+Nhiễm trùng đường tiểu: đã biện luận +Vỡ bàng quang: Bn không có triệu chứng của viêm phúc mạc, không triệu chứng nhiễm độc nặng=> không nghĩ

+Suy thận cấp:chạm thận (+) tuy BN không có hội chứng ure huyết cao =>không loại trừ theo CLS: TPNT , ure, Creatinin, ion đồ, Siêu

âm bụng,

3.Thiếu máu:

BN không đau đầu, không chóng mặt, hoa mắt tuy nhiên khám thấy, da

niêm nhợt, sinh hiệu ổn nên nghĩ BN có thiếu máu mạn CLS: CTM

Nguyên nhân:

• Xuất huyết:

• Thiếu máu tán huyết: không vàng da, vàng mắt, không gan lách to, nước tiểu không sẫm, không màu xá xị, không sốt lạnh run, không

xuất huyết dưới da, chưa ghi nhận truyền máu, bệnh di truyền về máu.=> không nghĩ

• Giảm sản xuất:

-Suy tủy: không sốt không nhiễm trùng, không gan lách to, không xuất huyết dưới da, không chảy máu xhaan răng => không nghĩ -Giảm nguyên liệu: (thiếu Fe, thiếu B12): CLS: độ bão hòa Fe,

Transferrin, CTM

4.Thận to:

Khám BN có chạm thận P (+) nên nghĩ BN có thận P to

Nguyên nhân:

+Nang thận: Thường xảy ra trên 2 thận, kèm đau hông lưng => không nghĩ

+Thận độc nhất: không ghi nhận bất thường hệ niệu => không nghĩ +Sa thận: không ghi nhận bất thường hệ niệu => không nghĩ

+U thận: BN lớn tuổi, tiền căn K cổ tử cung => không loại trừ.CLS siêu âm bụng

+Thận ứ nước: BN có bí tiểu + tiền căn K cổ tử cung =>nghĩ nhiều CLS siêu âm bụng

+Áp-xe thận: BN không sốt, không đau hông lưng => không nghĩ

5.THA:

BN có tiền căn tăng huyết áp 5 năm, chưa rõ HA max, và huyết áp

dễ chịu, HA lúc nhập viện và lúc khám ổn, tuy nhiên BN có uống thuốc điều trị thường xuyên và HA đang ổn nên nghĩ BN có THA thật sự

BN đang điều trị nên không phân độ THA

Tầm soát biến chứng của tăng huyết áp

- Tim:

+Suy tim trái: BN không khó thở gắng sức, khó thở về đêm, không Gallop T3 ->không nghĩ

+Bệnh mạch vành: BN không có đau thắt ngực, tuy nhiên BN có các YTNC của XVĐM (nữ mạn kinh, ĐTĐ, THA) -> đề nghị siêu âm tim, ECG gắng sức

- Thần kinh:

+Não: chưa ghi nhận ngất, lơ mơ và tiền căn tai biến mạch máu não

->không nghĩ

- Thận: tiền căn BN đi tiểu chưa ghi nhận bất thường, tuy nhiên BN đợt này

BN có rối loạn đi tiểu, khám có chạm thận P (+), niêm nhạt, da sạm => không loại trừ, đề nghị ure, creatinine, ion đồ, TPTNT, siêu âm bụng

-Mắt: BN không nhìn mờ-> đề nghị soi đáy mắt tầm soát.

3 ĐTĐ type 2:

BN có TC ĐTĐ type 2 cách đây 5 năm

Biến chứng:

• Biến chứng cấp: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, hơi thở không mùi ceton, không sốt, tuân thủ điều trị => không nghĩ

• Biến chứng mạn:

o Bệnh mạch máu lớn:

o Bệnh mạch máu nhỏ:

 Bệnh võng mạc ĐTĐ: không nhìn mờ -> CLS: soi đáy mắt

 Bệnh suy thận mạn ĐTĐ: BN có RL đi tiểu, bí tiểu, khám

có chạm thận P (+), niêm nhạt, da sạm -> không loại trừ CLS: ure, creatinin, ion đồ, TPTNT, siêu âm bụng

 Bệnh thần kinh ĐTĐ: không tê bì chân tay, không mất cảm giác, không giới hạn vận động =.>không nghĩ

 Loét bàn chân ĐTĐ: không có vết loét trên chân=> không nghĩ

4 Ung thư cổ tử cung: BN được chuẩn đoán K cổ tự cung, đã xạ trị, và

trước nhập viện bv NDGĐ BN đang nằm viện taih BVUB nên nghĩ BN có K

cổ tử cung

X Chẩn đoán:

1 Chẩn đoán sơ bộ:

-Viêm bàng quang cấp, YTNC: Nữ lớn tuổi, ĐTĐ, THA, chưa biến chứng - ĐTĐ type 2 - THA -Ung thư cổ tử cung

2 Chẩn đoán phân biệt:

-Thận ứ nước do K cổ tử cung chèn ép hệ niệu theo dõi suy thận cấp sau thận / THA / ĐTĐ / K cổ tử cung

-Sỏi bàng quang theo dõi biến chứng suy thận cấp sau thận / THA / ĐTĐ /

K cổ tử cung

XI Đề nghị CLS:

CLS chẩn đoán:

- TPTNT, ure, Creatinine, ion đồ, siêu âm bụng, cấy nước tiểu, ECG gắng sức, siêu âm tim, soi đáy mắt, soi bàng quang, lipid máu

CLS thường quy:

-ECG, X-quang ngực thẳng, CTM, AST, ALT

XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.

1. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: 6/9/2016

Biện luận:

-Leukocytes = 500 , Nitrite (-)

BN có triệu chứng lâm sàng của NTT, có bạch cầu trong nước tiểu đủ 2/3 tiêu chuẩn chuẩn đoán NTT nghĩ BN có NTT

-Protein = 3.0 g/l phù hợp tiểu đục - NTT nhưng vẫn nghĩ nhiều tiểu đạm

có nguồn gốc cầu thận do kèm BN có tiền căn cao huyết áp, ĐTĐ nên nghĩ BN có tiểu protein do có bệnh thận do THA , có bệnh thận do ĐTĐ ->

đề nghị lặp lại xét nghiệm TPTNT đạm niệu 24h sau khi điều trị ổn NTT ,

XN sinh hóa máu xét nghiệm vi sinh, đề nghị làm kháng sinh đồ

Tiểu đục phù hợp với protein niệu 3 g/l

2.Kết quả xét nghiệm Vi sinh: 8/9/2016

-Yêu cầu: nước tiểu nuôi cấy vi khuẩn

-Đại thể: Đục, Xanh

-Kết quả: 50.000 CFU/ML Bacilli

Biện luận: kết quả phù hợp với NTT do tác nhân Bacilli

3 Kết quả xét nghiệm CTM: 7/9/2016

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢHỆ THỐNG ĐƠN VỊTRỊ SỐ BÌNH HỆ THỐNG ĐO LƯỜNG

THƯỜNG KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNHTHƯỜNG Huyết học

Hct 0.267 (0.350-0.470)L/l

(0.0-1.0)/100WBC

Biện luận:

-Số lượng bạch cầu bình thường, nhưng %Neu = 81.4 tăng trong khi số

lượng Neu bình thường -> nghĩ đây là tăng tương đối do số lượng lympho

= 0.5 giảm một nửa so với giá trị bình thường dưới Lympho giảm trên BN này nghĩ là phù hợp do BN đang bị ung thư cổ tử cung

-Hb = 87 < 120g/l (Nữ), MCV=87>80fL, MCH=28.3>28pg,

MCHC=320>300g/L => BN này có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

Hct = 0.267<0.350 giảm phù hợp trong bệnh cảnh thiếu máu (do RBC giảm)

-Lâm sàng bệnh nhân có da niêm nhợt + CTM có thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào + có tiểu protein niệu + THA => nghĩ nhiều BN có bệnh thận và

là bệnh thận mãn -> Ure, Creatinin, ion đồ

Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào phù hợp với bệnh cảnh Bênh thận mạn, trong bệnh thận mạn thiếu máu đẳng sắc đẳng bào thường xuất hiện ở giai đoạn 3,4

4 Kết quả xét nghiệm hóa sinh:

7/9/2016 8/9/2016 11/9/201

6 Giá trị bình thường

8 16. 4 98. 4 13. 0 78 mmol/L2.5-7.5 45)mg/dl (15-Creatinin 414.

4 4.68 399 7 4.5 2 361 7 4.0 9 Nam: 62-120; Nữ:

53-100umol/L

Nam:0.7-1.35, nữ: 0.6-1.13 mg/dl

Sodium

(Na) 135.6 135.6 136.6 136.6 135-145mmol/L (135-145)mEq/L Potassium

(K) 4.60 4.6 4.02 4 mmol/L3.5-5.0 (3.5-5)mEq/L Chloride 101

1 101.1 102.5 102.5 mmol/L97-111 (97-111)mEq/L RA

(Bicarnona 28.4 28.4 31mmol/L21- 31)mEq/L

Phosphoru

NL:0.9-1.5 mmol/L

(TE:4.0-6.8; 2.8-4.6) mg/dl

Calci toàn

mmol/L

mg/dl

Biện luận:

*7/9/2016:

- Albumin máu = 33.8, giảm phù hợp với albumin mất qua đường niệu -Ure=106.8, creatinin=4.68 đều tăng => có tổn thương thận suy thận, BN không có creatinin nền -> đề nghị Creatinin sau 24h

Có 3 trường hợp

+STC: bn có tiền căn K cổ tử cung, trước lúc nv bị thiểu niệu (150ml/24h) nên nghĩ bn bị STC  đề nghị CLS: Creatinin 24h, 48h sau

+STM: bn có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, có tiểu đạm, tăng photpho máu kèm tiền căn THA, ĐTĐ nên nghĩ nhiều bn có STM nhưng cacli máu bình thường và không

có creatinin nền 3 tháng trước nên chưa đủ chẩn đoán theo KDIGO 2012 -> theo dõi BUN, creatinin trong 3 tháng

+STC / STM: bn ko có tiền căn bệnh thận mạn, không có creatinin nền 3 tháng trước nhưng ko thể loại trừ hoàn toàn STC/STM do bn bị nhiễm trùng và có khả năng tắc nghẽn đường tiểu do bn thiểu niệu khi nhập viện (150ml/24h)

-Phosphorus = 4.9mg/dl tăng nhẹ => phù hợp trong cả hai bệnh cảnh suy thận cấp và suy thận mạn

-BUN= ure(mg) x 28/60= 49.84mg/dl tăng (4.6-23.3 mg/dl)->

BUN/Cre=10.65 => loại trừ STC trước thận và hoại tử ống thận cấp

-GFR=(Ccreatininx1.73)/BSA= 12.7 ml/ph

*8/9/2016

-Ure=98.4mg/dl cre=4.52 mg/dl tăng => có suy thận

-BUN= ure(mg) x 28/60= 46 mg/dl tăng (4.6-23.3 mg/dl)-> BUN/Cre=10.2

=> loại trừ STC trước thận, HTOT cấp

- Cre=399.5 > 355 mmlo/l theo mức F của tiêu chuẩn RIFLE -> STC ( ko biết sửa sao)

-GFR=13.2 ml/ph

*11/9/2016

-Sau 5 ngày điều trị, Ure = 78 mg/dl cre=4.09 mg/dl vẫn tăng và cre

=361.7 >355 mmlo/l -> STC