- Khám họng: • Không đau họng, không khạc đờm • Niêm mạc họng hồng hào, không có dịch mủ, không có giả mạc • Amidan 2 bên không to, nằm trong giới hạn thành trước và thành sau, không sưn
Trang 1Điểm Nhận xét của bác sĩ
BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
1 Họ và tên: TRẦN NGỌC T
4 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
6 Địa chỉ:
7 Số điện thoại người nhà (Vợ): 035595***
8 Ngày vào viện: 20h00 11/04/2022
9 Ngày làm bệnh án: 15h00 14/04/2022
II BỆNH SỬ
1 Lý do vào viện: Chóng mặt + Nôn
2 Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau nhẹ vùng tai P, tự ý điều trị thuốc không rõ loại, triệu chứng không thuyên giảm Đến khoảng 16h ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột chóng mặt khi thay đổi tư thế, xoay xẩm, mất thăng bằng khi đi lại, giảm khi nằm nghỉ ngơi, yên tĩnh Kèm nôn nhiều và có cảm giác ù tai bên P Vì lo lắng cho tình trạng bệnh nên bệnh nhân nhập viện để thăm khám và điều trị Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không ho, không sốt, không nghẹt mũi, chảy nước mũi
Ghi nhận tại phòng cấp cứu: 20h26 ngày 11/04/2022
• Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 36.8 độ C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
• Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da
Trang 2• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm.
• Tim đều rõ, mạch quay trùng nhịp tim
• Hai phổi thông khí tốt
• Đi cầu phân lỏng sệt 1 lần màu vàng ( chiều)
• Bụng mềm, không đau tức
• Tay chân không yếu liệt
Xử trí tại cấp cứu:
• Ringer Lactate 500ml/1 chai truyền TM
• Metoclopramide x 1 viên uống
• Tanganil 0.5g x 2 viên uống
Chỉ định cận lâm sàng: PCR, Viruss test nhanh mẫu đơn,
Điện giải đồ, Creatinin máu, CTM
Chẩn đoán vào viện: Rối loạn chức năng tiền đình/ Rối loạn cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan
-> Chuyễn vào khoa Nội I điều trị
Ghi nhận tại khoa Nội I: 21h30 ngày 11/04/2022
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
• Da niêm mạc hồng.
• Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 36.6 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 57 kg
Chiều cao: 170 cm
• Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, mất cân bằng tư thế, ù tai Phải,
buồn nôn
• Dấu cứng cổ (-), Romberg (+).
• Nhịp tim đều rõ.
• Phổi không rale.
• Vận động đại tiểu tiện tự chủ.
• Bụng mềm, không u cục, gan lách không lớn.
Chẩn đoán tại khoa Nội I: Td Rối loạn tiền đình
Diễn tiến tại khoa Nội I:
11/04
-12/04
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc
tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Choáng váng, buồn nôn,
nôn mửa
- Apratam 400mg 04v/2 lần/ngày PO
- Cinnarizin 25mg 02v/2 lần/ ngày PO
- Seduxen 5mg 1v/1l/
Trang 3- Không đi lại được do choáng
- Sinh hiệu ổn
- Tim đều rõ
- Phổi thông khí tốt
- Bụng mềm
- Khám TMH: ( 15h10, 12/04)
- Chóng mặt quay, cảm giác đồ vật xung quanh di chuyển
- Ù tai P>T, kèm nghe kém
- Động mắt sang phải
- Tai: ống tai sạch, màng nhĩ đóng kín
- Mũi họng chưa phát hiện bất thường
ngày PO
- Elitan 10mg TMC
- Tanganil 500mg 1v/ ngày PO
13/04 - Đau đầu, chóng mặt xâm
xoàng, mất cân bằng tư thế
- Đỡ buồn nôn
- Ù đau tai, chảy mủ bên phải
->> Chuyển khoa TMH điều trị
- Apratam 400mg 04v/2 lần/ngày PO
- Cinnarizin 25mg 02v/2 lần/ ngày PO
- Seduxen 5mg 1v/1l/ ngày PO
Diễn tiến tại khoa Tai – Mũi – Họng: (13/04-14/04)
13/04
-14/04
• Chảy dịch vàng đục, loãng, hôi tai P
• Soi tai ( 14h30’ 13/03)
Lỗ thủng màng nhĩ góc trước dưới, chảy dịch đục
- Solu-Medrol 2 lọ/ 2 lần Tiêm
- Cefoxitine Gerda 1G 2 lọ/ 2 lần tiêm
- Tanganil 500mg 4v/
2 l ngày PO
- Cinnarizin 25mg 02v/2 lần/ ngày PO
III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
Trang 4a Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền sử viêm tai giữa, rối loạn tiền đình trước đây
- Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý nội khoa khác
- Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng các thuốc nhóm aminoglycosid,
quinin
b Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn té ngã hay chấn thương đầu gần đây
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa
c Dị ứng và thói quen
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
- Không hút thuốc lá và sử dụng rượu bia ít
d Dịch tễ
- Đã tiêm 3 mũi vacxin, chưa ghi nhận tiền căn mắc covid 19
2 Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (15h00 Ngày 14/04/2022)
1 Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 80l/p
Nhiệt : 36,5 độ
Huyết áp 120/80mmHg
Nhịp thở: 20l/p
BMI: 19.7kg/m3 ( Chiều cao 170cm, Cân nặng 57 kg)
- Da, niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không lớn
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
2 Các cơ quan khác
a) Tai – Mũi - Họng:
- Không ho, không khó thở, không chảy nước mũi
- Khám mũi:
• Không có rối loạn khứu giác
• Mũi cân đối, không sẹo, thở thông thoáng
• Lông mũi không mọc bất thường
• Xương chính mũi liên tục
• Ấn vùng xoang: Điểm hố nanh (-), điểm Grunwald (-), Ewing (-)
• Soi mũi: niêm mạc hồng, cuống mũi bình thường, vách ngăn bình thường, vòm bình thường, vòi nhĩ mở khi nuốt
Trang 5- Khám họng:
• Không đau họng, không khạc đờm
• Niêm mạc họng hồng hào, không có dịch mủ, không có giả mạc
• Amidan 2 bên không to, nằm trong giới hạn thành trước và thành sau, không sưng nề, đỏ, lưỡi gà cân đối
• Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau không sưng, không đỏ, niêm mạc hồng, không có giả mạc
• Thành sau họng niêm mạc hồng, không dịch nhầy, không giả mạc
• Không có rối loạn nuốt
• Soi họng: niêm mạc họng hồng, tổ chức lympho không quá phát
- Khám tai:
• Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng đều
• Ù tai P>T nghe tiếng nước sôi, kéo ống tai ngoài và ấn bình tai hai bên không đau
• Vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không
có dấu xuất huyết
• Tai (P)
o Đau nhói nhẹ từng đợt, VAS 2/10, ù tai, không chảy dịch, máu
o Soi tai (P): ống tai ngoài đọng mủ trắng không có lỗ rò, nhọt, loét, xước da, dị vật, nút ráy hay bị chít hẹp có 1 lỗ thủng màng nhĩ góc trước dưới
o Nghiệm pháp Valsalva (+), Weber (+)
Tai (T): Chưa ghi nhận bất thường
b) Thần kinh
- Không đau đầu
- Chóng mặt khi đi lại, vận động mạnh
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:
Khám dây VIII: Đánh giá chức năng tiền đình
o Chóng mặt, tăng khi thay đổi tư thế, kèm ù tai (P)
o Buồn nôn, nôn nhiều
o Rember (+), Nghiệm pháp lệch ngón trỏ (+)
o Rung giật nhãn cầu (+).
Các dây khác: chưa phát hiện bất thường
Trang 6- Cảm giác ( xúc giác thô sơ, cảm giác nông ,sâu) Vận động ( cơ lực, trương lực cơ) bình thường
c) Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V giao đường trung đòn
- Nhịp tim đều trùng mạch quay, tần số 80 lần/phút
- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý
d) Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales
e) Tiêu hóa
- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
- Ăn uống được, đại tiện phân vàng đóng khuôn 1 lần/ ngày
- Bụng cân đối, không u cục, không có sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, gan lách không lớn
- Mc burney (-), Murphy(-)
f) Thận tiết niệu
- Không tiểu rắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng trong
- Cầu bàng quang(-)
- Ấn các điểm niệu quản 2 bên không đau
- Bập bệnh thận (-) 2 bên, Chạm thận (-) 2 bên
g) Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
V CẬN LÂM SÀNG.
1 Công thức máu ( 11/04/2022)
Trang 7RBC 4.81 106/µL
2 Sinh hóa máu (11/04/2022)
Các chỉ số trong giới hạn bình thường
3 CT sọ não không có thuốc cản quang (11/04/2022)
Kết luận:
- Nhu mô não vùng trên và dưới lều tiểu não hiện tại chưa phát hiện hình ảnh bất thường
- Nang tồn đọng xoang hàm hai bên, dày nhẹ niêm mạc xoang sàng 2 bên Gai vẹo vách ngăn sang trái
4 Đo thính lực đơn âm(12/04/2022)
- Kết luận: Hai tai kém dẫn truyền mức độ nhẹ
5 Đo nhĩ lượng đồ (12/04/2022)
- Kết luận: Tai phải type B
VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện vì chóng mặt kèm nôn qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng ù tai tiếng trầm:
- Bệnh nhân ù tai, nghe như tiếng nước sôi
Hội chứng nghe kém truyền âm:
- Nghiệp pháp Weber (+)
- CLS:
Đo thính lực đơn âm: Hai tai kém dẫn truyền mức độ nhẹ
Đo nhĩ lượng đồ tai (P) type B
Hội chứng viêm tai giữa P
- Đau tai P
- Chảy dịch vàng đục, loãng, hôi từ tai P
- Soi tai có hình ảnh: màng nhĩ P thủng vị trí trước dưới, chảy dịch đục
Trang 8 Hội chứng tiền đình
- Chóng mặt, tăng khi thay đổi tư thế, kèm ù tai (P)
- Buồn nôn, nôn
- Mất thăng bằng khi đi lại
- Dấu Romberg (+)
- Nghiệm pháp lệch ngón trỏ (+)
- Rung giật nhãn cầu (+)
Dấu chứng có giá trị khác
- Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng các thuốc độc tính cho dây thần kinh tiền đình như aminoglycosid, quinin, chưa ghi nhận tiền căn chấn thương đầu trên bệnh nhân
- Bệnh nhân không sốt
- Vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết
- Kéo ống tai ngoài và ấn bình tai hai bên không đau
- Ống tai ngoài hai bên không có nút ráy tai, không có dị vật, u, nhọt hay chít hẹp
- CTM có bạch cầu tăng, NEU chiếm ưu thế
- CT scan sọ chưa phát hiện tổn thương nhu mô não vùng trên và dưới lều tiểu não
Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính : Viêm tai giữa (P) cấp
Bệnh kèm : Không
Biến chứng : Thủng màng nhĩ P/ Rối loạn tiền đình
2 Biện luận:
a Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 50 tuổi vào viện vì chóng mặt kèm nôn, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân này có hội chứng ù tai tiếng trầm, hội chứng nghe kém dẫn truyền và hội chứng viêm tai giữa (P): đau tai, chảy dịch vàng đục, loãng hôi, soi tai có hình ảnh màng nhĩ (P) thủng vị trí lỗ thủng là trước dưới, chảy dịch đục nên nghĩ tới chẩn đoán viêm tai giữa trên bệnh nhân này Ngoài ra hiện tại bệnh khỏi phát ngày thứ 5 bệnh nhân không tiền sử đau tai, viêm tai giữa trước đó nên chẩn đoán viêm tai giữa cấp trên bệnh nhân này
- Phân loại: Tai (P) bệnh nhân có chảy dịch loãng, vàng đục, hôi Soi tai (P) có chảy dịch đục, màng nhĩ (P) thủng vị trí trước dưới, công thức máu bạch cầu tăng NEU ưu thế, nên phân loại viêm tai giữa có mũ trên bệnh nhân này
- Về thời kỳ: Hiện tại bệnh nhân ù tai, đau tai, không sốt , tai trái chảy dịch vàng đục hôi, soi tai thấy chảy dịch đục mảng nhĩ trái thủng vị trí dưới ngoài nên chẩn đoán viêm tai giữa cấp mủ thời kỳ vỡ mủ trên bệnh nhân này
Trang 9b Chẩn đoán phân biệt:
- Tai biến mạch máu não: Bệnh nhân vào viện với lý do chóng mặt đột ngột,
kèm nôn nhiều, nên bệnh cảnh ta cần phải xem xét loại trừ đầu tiên đó là tai biến mạch máu não Tuy nhiên, tiền sử bệnh nhân không có té ngã hay chấn thương đầu, trên lâm sàng bệnh nhân có chỉ số huyết áp bình thường, không có yếu liệt, không có dấu thần kinh khu trú, trên CT Scan sọ không phát hiện tổn thương nhu mô não, nên em loại trừ chẩn đoán này trên bệnh nhân
- Viêm ống tai ngoài: Bệnh nhân có biểu hiện ù tai, đau tai và chảy dịch vàng
đục, hôi có thể nghĩ tới viêm ống tai ngoài Tuy nhiên thăm khám kéo ống tai ngoài và ấn bình tai không đau, soi tai ống tai không sưng đỏ, màng nhĩ (P) thủng và đọng mủ ống tai ngoài nên loại trừ chẩn đoán này
c Biến chứng
- Viêm xương chủm cấp: hiện tại bệnh nhân không có biểu hiện đau sâu trong
tai lan ra vùng chũm và vùng thái dương, nhức đầu, vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết nên chưa nghĩ biến chứng này ở bệnh nhận tuy nhiên đề nghị chụp xquang tư thế Schuller để loại trừ chẩn đoán này
- Thủng màng nhĩ: Tai phải bệnh nhân có chảy dịch vàng đục, loãng và hôi, soi
tai có hình ảnh thủng màng nhĩ vị trí trước dưới nên chẩn đoán có biến chứng này trên bệnh nhân
- Rối loạn tiền đình: Bệnh nhân vào viện với lý do đột ngột chóng mặt kèm nôn
nhiều, lâm sàng bệnh nhan có hội chứng rối loạn đình với chóng mặt khi thay đổi tư thế, buồn nôn, nôn, Rember(+), nghiệm pháp lệch ngón trỏ (+), rung giật nhãn cầu (+) nên em chẩn đoán có biến chứng Rối loạn tiền đình trên bệnh nhân
Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Viêm tai giữa cấp (P) có mủ thời kỳ vỡ mủ
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Thủng màng nhĩ (P) vị trí trước dưới / Rối loạn tiền đình
V ĐIỀU TRỊ:
1 Nguyên tắc điều trị:
- Kiểm soát sự nhiễm trùng và loại bỏ dịch tiết ứ đọng trong tai giữa
(nhầy, mủ…): Kháng sinh, kháng viêm
Trang 10- Ổn định chức năng tiền đình, giảm chóng mặt.
2 Điều trị cụ thể:
- Chăm sóc, vệ sinh tai bằng nước muối sinh lý
- Ciprofloxacin 0.3% nhỏ tai
- Cefoxitine Gerda 1G 2 lọ/ 2 lần tiêm
- Paracetamol 500mg 3v/ ngày Sáng 1v, Trưa 1v, Chiều 1v
- Neutri fore 250 mg + 250mcg +250mg
- Tanganil 500mg 4v/ ngày Sáng 2v, Chiều 2v
- Cinnarizin 25mg 2v/ngày Sáng 1v, Chiều 1v
VI TIÊN LƯỢNG:
1 Tiên lượng gần: Khá
Bệnh nhân nam 50 tuổi viêm tai giữa cấp tính có mủ biến chứng thủng màng nhĩ (P) tuy nhiến nếu tuân thủ điều trị thì có thể lành bệnh và không để lại biến chứng hay di chứng
2 Tiên lượng xa: Khá
Bệnh nhân viêm tai giữa cấp tính, nếu tuân thủ điều trị tốt sẽ lành bệnh và không
để lại di chứng và biến chứng
VII DỰ PHÒNG:
- Chăm sóc và vệ sinh tai đúng cách
- Tiêm phòng cúm và phế cầu
- Điều trị tốt các nhiễm trùng hầu họng, hô hấp trên, viêm amidan viêm VA,…
- Theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng, di chứng nghe kém