Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 19 Phụ bản của Số 1 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 30 VAI TRÒ X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG THẬN NẶNG Lưu Hiếu Thảo, Phạm Ngọc Hoa, Trần Thị M. Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 19 Phụ bản của Số 1 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 30 VAI TRÒ X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG THẬN NẶNG Lưu Hiếu Thảo, Phạm Ngọc Hoa, Trần Thị M. Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 19 Phụ bản của Số 1 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 30 VAI TRÒ X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG THẬN NẶNG Lưu Hiếu Thảo, Phạm Ngọc Hoa, Trần Thị M.
Trang 1VAI TRÒ X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG THẬN NẶNG
Lưu Hiếu Thảo*, Phạm Ngọc Hoa**, Trần Thị Mai Thùy**,Võ Tấn Đức**
TÓM TẮT
Mở đầu: Chấn thương thận là bệnh lý thường gặp Xác định chẩn đoán sớm, phân độ chính xác, xác
định những dấu hiệu chỉ điểm sẽ giúp ích được rất nhiều cho các nhà lâm sàng trong phương hướng điều trị cho bệnh nhân
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính, tìm các dấu hiệu gợi ý chỉ điểm cho chỉ
định phẫu thuật và xác định giá trị của cắt lớp vi tính trong chấn thương thận nặng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 220 trường hợp chấn thương thận nặng được chẩn
đoán và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01- 2007 đến 12-2013 Phân độ tổn thương thận theo AAST hiệu chỉnh (2011) Thu thập kết quả hình ảnh và so sánh với kết quả phẫu thuật.
Kết quả: (1) Phân độ: độ III: 51,4%, độ IV: 43,2%, độ V: 5,4% (2) Các dấu hiệu gợi ý chỉ điểm cho chỉ định
phẫu thuật: Phân độ V theo AAST, thoát thuốc thì bài tiết, huyết khối động mạch thận chính, không bắt thuốc cản quang toàn bộ nhu mô thận, thoát thuốc cản quang thì nhu mô, phình mạch, khối máu tụ sau phúc mạc kích thước lớn, dịch tự do trong ổ bụng lượng nhiều (3) Giá trị chẩn đoán: Phân độ: độ nhạy 44,4% đến 100%%, độ đặc hiệu 70.6 đến 100% Rách nhu mô đến bể thận: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83,3% Thoát thuốc thì bài tiết: độ nhạy 22,2%, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương 100% Tổn thương mạch máu: Huyết khối động mạch thận chính: độ nhạy 66,6%, độ đặc hiệu 92,8% Phình mạch: các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu 97,4% Thoát thuốc cản quang thì nhu mô: độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 94,1%
Kết luận: (1) Cần lưu ý các dấu hiệu chỉ điểm trên hình ảnh X quang cắt lớp vi tính như: Phân độ V theo
AAST, thoát thuốc thì bài tiết, huyết khối động mạch thận chính, không bắt thuốc cản quang toàn bộ nhu mô thận, thoát thuốc cản quang thì nhu mô, phình mạch, khối máu tụ sau phúc mạc kích thước lớn, dịch tự do trong
ổ bụng lượng nhiều (2) XQCLVT có giá trị cao trong chẩn đoán chấn thương thận
Từ khóa: X quang cắt lớp vi tính, chấn thương thận
ABSTRACT
ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN MAJOR KIDNEY INJURY
Luu Hieu Thao, Pham Ngoc Hoa, Tran Thi Mai Thuy, Vo Tan Duc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 30 - 37
Introduction: Kidney injury is a common condition Early diagnosis, identifying accurate degree, and
indicative imaging findings would be very helpful for physicians to propose treatment plan for patients
Purpose: This study described the characteristics of CT imaging, suggestive imaging findings for indication
for surgery, and evaluated the role of CT in major kidney injury
Methods: This analysis reviewed 220 cases of major kidney injury All cases were diagnosed and treated at
Cho Ray hospital from 01 – 2007 to 12 – 2013 Degree of kidney injury according to modified AAST classification (2011) The image conclusions were collected and compared with surgery results
Results: (1) Grade: III 51.4%, IV: 43.2%, V: 5.4% (2) Suggestive findings for surgery: AAST grade V,
extravasation of contrast media on excretory phase, renal artery thrombosis, absence of renal enhancement, contrast blush on parenchymal phase, renal artery aneurysms, large retroperitoneal hematoma, major peritoneal
Trang 2fluid collection (3) Diagnosis values: AAST grade V: sensitivity 44.4 - 100%, specificity 70.6-100% Laceration: sensitivity 100%, specificity 83.3% Extravasation of contrast media on excretory phase: sensitivity 22.2%, specificity and PPV 100% Vascular injury: renal artery thrombosis: sensitivity 66.6%, specificity 92.8% Aneurysm: sensitivity 97.4% specificity 97.4% Contrast blush on nephrographic phase: sensitivity 80%, specificity 94.1%
Conclusions: (1) CT imaging findings need to pay attention: AAST grade V, extravasation of contrast
media on excretory phase, renal artery thrombosis, absence of renal enhancement, contrast blush on parenchymal phase, renal artery aneurysms, large retroperitoneal hematoma, major peritoneal fluid collection.(2) Multidetector
CT is the modality of choice in renal injuries
Key words: Multidetector CT, kidney injury
MỞ ĐẦU
Chấn thương thận độ I, II thường được điều
trị bảo tồn, chấn thương thận độ III, IV có thể
phẩu thuật trì hoãn, chấn thương thận độ V chỉ
định phẫu thuật sớm là cần thiết nhằm mục đích
cầm máu bảo vệ tính mạng bệnh nhân và phục
hồi tưới máu nuôi dưỡng thận Việc cung cấp
thông tin kịp thời, chính xác và đầy đủ về tình
trạng thận tổn thương, thận đối bên cũng như
các tổn thương phối hợp khác, và việc xác định
những dấu hiệu chỉ điểm sẽ giúp ích được rất
nhiều cho các nhà lâm sàng trong phương
hướng điều trị cho bệnh nhân(5,6,15)
Mục tiêu nghiên cứu
1 Tìm các dấu hiệu chỉ điểm giúp tham khảo
chỉ định phẫu thuật trên nhóm chấn thương
thận nặng
2 Xác định giá trị của X quang cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán chấn thương thận nặng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 220 trường hợp chấn thương
thận nặng được chẩn đoán và điều trị tại bệnh
viện Chợ Rẫy từ 01- 2007 đến 12-2013
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Chẩn đoán xác định chấn thương thận trên
lâm sàng và chụp XQCLVT
Bệnh nhân được phân độ chấn thương thận
độ III, IV, V trên XQCLVT
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân tổn thương thận có kết hợp các
tổn thương cơ quan khác trong ổ bụng
Bệnh nhân đã được phẫu thuật thận trước
Phương pháp nghiên cứu
Trên cơ sở hình ảnh ghi nhận được trên XQCLVT, chúng tôi phân độ theo AAST có hiệu chỉnh năm 2011 và ghi nhận tần số xuất hiện các dấu hiệu tổn thương thận theo nhóm phân độ III, IV và V
Chia bệnh nhân làm hai nhóm: điều trị nội bảo tồn và phẫu thuật: Tìm những dấu hiệu có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm điều trị nội bảo tồn và nhóm phẫu thuật (những dấu hiệu chỉ điểm)
So sánh tổn thương phát hiện được trên XQCLVT với tổn thương mô tả trong biên bản tường trình phẫu thuật.Sử dụng bảng 2x2 để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương
KẾT QUẢ Đặc điểm chung
Tuổi trung bình: 32,82 ± 12,87 tuổi, là độ tuổi học tập và lao động chính Tỉ lệ nam/nữ= 4/1 Nguyên nhân: TNGT chiếm đa số (78,6%.) CTT/thận bệnh lý: sỏi và ứ nước thận chiếm
đa số (82,6%) Phương pháp điều trị: ĐT nội 175 (79,6%),
PT 39 (17,7%), can thiệp nội mạch 6 (2,7%)
Các dấu hiệu chỉ điểm giúp tiên lượng phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương thận nặng
Trong 220 bệnh nhân nghiên cứu có 175 trường hợp được điều trị nội bảo tồn, 45 trường hợp được phẫu thuật trong đó 06 bệnh nhân
Trang 3được điều trị can thiệp nội mạch qua DSA, 39
trường hợp phẫu thuật bụng Chúng tôi chọn
một số dấu hiệu phát hiện được trên X quang cắt
lớp vi tính, so sánh tỉ lệ xuất hiện trên nhóm
bệnh nhân được phẫu thuật với nhóm bệnh
nhân được điều trị nội bảo tồn Tìm sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm 2
Phân độ
Chấn thương thận độ III và độ IV đa số được
điều trị nội bảo tồn (92,9% so với 7,1% và 71,6%
so với 28,4%) Chấn thương thận độ V đa số
được phẫu thuật (83,3% so với 16,7%) p < 0,001
Tổn thương nhu mô
Dấu hiệu rách nhu mô sâu đến hệ thống góp
và vỡ thận nhiều mảnh: nhóm bệnh nhân được
phẫu thuật có tỉ lệ thấp hơn so với nhóm điều trị
nội bảo tồn (35,2% so với 64,8%) p<0,001
Tổn thương hệ thống góp
Dấu hiệu thoát thuốc cản quang thì bài tiết:
nhóm bệnh nhân được phẫu thuật có tỉ lệ cao
hơn so với nhóm điều trị nội bảo tồn (75% so với
25%) p <0,001
Tổn thương mạch máu thận
Dấu hiệu không bắt thuốc toàn bộ nhu mô
thận, huyết khối động mạch chính, thoát thuốc
thì nhu mô và phình mạch: tỉ lệ ở nhóm bệnh
nhân được phẫu thuật đều cao hơn so với
nhóm điều trị nội bảo tồn ( 75% so với 25%,
80% so với 20%, 64,7 so với 35,3 và 72,7 so với
27,3%) p≤ 0,001
Máu tụ sau phúc mạc
Dấu hiệu khối máu tụ lớn: Nhóm bệnh nhân
được phẫu thuật có tỉ lệ cao hơn so với nhóm
điều trị nội bảo tồn (60% so với 40%) p< 0,001
Dịch tự do trong ổ bụng
Dấu hiệu dịch bụng lượng nhiều: nhóm
bệnh nhân được phẫu thuật có tỉ lệ cao hơn so
với nhóm điều trị nội bảo tồn (80% so với 20%)
p < 0,001
Giá trị của X quang cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương thận nặng
Phân độ
Chấn thương thận độ III: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm đều có giá trị là: 100%
Chấn thương thận độ IV: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là: 95%, 70,6%, 84,6%, 80,8%, 92,3%
Chấn thương thận độ V: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là: 44,4%, 96,7%, 84,6%, 80%, 85,3%
Tổn thương nhu mô thận
Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là: 75%, 92,5%, 87,2%, 81,8%, 89,3%
Tổn thương hệ thống góp
Dấu hiệu rách bể thận (n=39): độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương
và giá trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là:
100%, 83,3%, 94,9%, 93,1%, 100%
Dấu hiệu thoát thuốc thì bài tiết (n=39): độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là: 22,2%, 100%, 46,1%, 100%, 36,3%
Tổn thương mạch máu thận
Dấu hiệu phình mạch (n=45): độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương
và giá trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là: 100%, 97,4%, 97,7%, 87,5%, 100%
Dấu hiệu huyết khối động mạch thận chính (n=45): độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là: 66.6%, 92,8%, 91,1%, 40%, 97,5%
Dấu hiệu thoát thuốc thì nhu mô (n=45): độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là: 80%, 94,1%, 88,8%, 72,7%, 94,1%
Trang 4Rách động mạch và rách tĩnh mạch: Trên X
quang cắt lớp vi tính không ghi nhận được
trường hợp nào
Liên hệ giữa dấu hiệu thoát thuốc thì nhu
mô + nhu mô không ngấm thuốc nhiều vùng
hoặc toàn bộ thận trên hình ảnh X quang cắt lớp
vi tính với ghi nhận tổn thương mạch máu tại
cuống thận khi phẫu thuật như (huyết khối
động mạch gốc, rách động tĩnh mạch gốc):
Dấu hiệu tổn thương mạch máu tại cuống
thận (n=45): độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính
xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm có các giá trị lần lượt là: 76,9%, 96,8%,
91,1%, 90,9%, 91,1%
Tụ máu sau phúc mạc (n=39)
Dấu hiệu khối máu tụ lớn: Độ nhạy, độ đặc
hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá
trị tiên đoán âm có các giá trị lần lượt là: 88,2%,
100%, 94,8%, 100%, 91,6%
Dịch tự do trong ổ bụng lượng nhiều (n=39)
Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị
tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm có các
giá trị lần lượt là: 87,5%, 100%, 97,4%, 100%,
96,8%
BÀN LUẬN
Các dấu hiệu chỉ điểm giúp tham khảo chỉ
định phẫu thuật
Phân độ chấn thương thận
Giá trị của XQCLVT đánh giá mức độ chấn
thương thận được chứng minh qua nghiên cứu
MC Aninch, Federle 1981 và Bretan 1986 như
là phương tiện chẩn đoán hình ảnh lựa chọn
để đánh giá chấn thương thận với độ nhạy và
độ đặc hiệu cao hơn niệu đồ tĩnh mạch Chụp
XQCLVT được coi là sự kết hợp giữa niệu đồ
tĩnh mạch và chụp động mạch thận trong đánh
giá tổn thương, trước tiên là chấn thương thận
nặng Chất lượng chẩn đoán hình ảnh giúp
cho phân độ giải phẫu chấn thương thận chính
xác hơn và nhờ đó khả năng bảo tồn thận được
nâng cao(2,9,13)
Do đó việc phân độ của chấn thương thận
là điều cần thiết để chẩn đoán đúng tổn thương về mặt định lượng, mức độ thiệt hại sau chấn thương, ra quyết định điều trị và kiểm soát kết quả
Chấn thương thận độ III và độ IV đa số được điều trị nội bảo tồn (độ III có 105/113 chiếm tỉ lệ 92,9% so với 8/113 chiếm tỉ lệ 7,1%
và độ IV có 68/95 chiếm tỉ lệ 71,6% so với 27/95 chiếm tỉ lệ 28,4%)
Chấn thương thận độ V đa số được phẫu thuật (10/12 chiếm tỉ lệ 83,3% so với 2/12 chiếm
tỉ lệ 16,7%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Tổn thương nhu mô
Dấu hiệu rách nhu mô sâu đến hệ thống góp
và vỡ thận nhiều mảnh: Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật có tỉ lệ thấp hơn so với nhóm điều trị nội bảo tồn (31/88 chiếm tỉ lệ 35,2% so với 57/88 chiếm tỉ lệ 64,8%)
Tổn thương hệ thống góp
Dấu hiệu thoát thuốc cản quang thì bài tiết: Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật có tỉ lệ cao hơn so với nhóm điều trị nội bảo tồn (6/8 chiếm 75% so với 2/8 chiếm 25%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001
Tổn thương mạch máu
Tổn thương mạch máu bao gồm bứt đứt động mạch, bóc tách cũng như giả phình, và rất hiếm là rò động tĩnh mạch Phổ biến hơn là tổn thương đụng dập gây huyết khối dẫn đến nhồi máu phân thùy và thùy, những tổn thương này
đã được đưa vào thang điểm đánh giá có sửa đổi AAST 2011 Trong 6-14 % của chấn thương thận,
có đồng thời chấn thương mạch máu thận, 30% liên quan đến tĩnh mạch hoặc cả hai động mạch
và tĩnh mạch
Nhồi máu thận phân thùy hoặc dưới phân thùy biểu hiện như là một vùng nhu mô giảm đậm độ hình chêm, không tăng quang qua các thì Nhồi máu phân thùy có thể đơn độc hay nhiều và thường kết hợp với những tổn thương thận khác(16)
Trang 5Các tác giả như Bretan(2) và Smith(17) cũng
nhận định rằng XQCLVT chẩn đoán tổn thương
cuống thận tốt nhất gồm các dấu hiệu như nhu
mô không ngấm thuốc, không bài tiết chất cản
quang, tụ máu quanh rốn thận trên thận có hình
thái bình thường và đôi khi nhìn rõ huyết khối
động tĩnh mạch
XQCLVT có thể chẩn đoán chấn thương
mạch máu với hình ảnh thoát thuốc cản quang
từ động và tĩnh mạch ngay lập tức sau tiêm
thuốc Thu nhận hình ảnh nhanh cho phép phân
biệt sự thoát thuốc cản quang là do đang chảy
máu từ mạch thấy trong thì vỏ tủy hay do thoát
nước tiểu do vỡ đường bài tiết của thận
Tuy nhiên XQCLVT không phân định được
các nguyên nhân khác nhau của tắc nghẽn động
tĩnh mạch do chấn thương như huyết khối do
tổn thương nội mạc, rách mạch máu, đứt rời
hoặc do co mạch sau chấn thương(4,6)
Qua các kết quả nghiên cứu các dấu hiệu tổn
thương mạch máu chúng tôi nhận thấy:
Các dấu hiệu nhu mô thận không bắt thuốc
cản quang một vùng và nhiều vùng, dấu hiệu
huyết khối động mạch nhánh đa số gặp ở nhóm
điều trị nội bảo tồn
Các dấu hiệu còn lại như nhu mô không
ngấm thuốc toàn bộ thận, huyết khối động mạch
chính, thoát thuốc thì nhu mô, phình mạch đều
có tỉ lệ xuất hiện ở nhóm phẫu thuật cao hơn
nhóm điều trị nội bảo tồn, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05
Dấu hiệu tụ máu sau phúc mạc
Các dấu hiệu khối máu tụ có kích thước nhỏ
và trung bình đều có tỉ lệ ở nhóm phẫu thuật
thấp hơn nhóm điều trị nội bảo tồn (18% so với
82% và 11% so với 89%)
Dấu hiệu khối máu tụ lớn: nhóm bệnh nhân
được phẫu thuật có 15/25 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ
60% cao hơn rõ so với nhóm điều trị nội bảo tồn
có 10/25 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 40% Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p< 0,001
Dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng
Dấu hiệu dịch bụng lượng nhiều ở nhóm phẫu thuật cao hơn nhóm điều trị nội bảo tồn (8/10 BN, tỉ lệ 80% so với 2/10 BN tỉ lệ 20%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tóm lại qua nghiên cứu đối chiếu các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính của những tổn thương thận do chấn thương thận kín, chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu có tỉ lệ cao khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm được điều trị phẫu thuật
so với nhóm điều trị nội bảo tồn là:
Phân độ V theo AAST (83,3%) Tổn thương hệ thống góp: thoát thuốc thì bài tiết (75%)
Tổn thương mạch máu: huyết khối động mạch thận chính (80%), không bắt thuốc cản quang toàn bộ nhu mô thận (75%), thoát thuốc cản quang thì nhu mô (64,7%), phình mạch (72%)
Khối máu tụ sau phúc mạc kích thước lớn (60%)
Dịch tự do trong ổ bụng lượng nhiều (80%)
Giá trị của XQCLVT trong chẩn đoán tổn thương thận
Giá trị chẩn đoán mức độ chấn thương thận theo phân độ của AAST
Chụp XQCLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trong chẩn đoán chấn thương thận kín, không chỉ đánh giá về thương tổn của thận mà còn phân loại chính xác mức độ chấn thương thận(3) Các thông tin thu được từ hình ảnh XQCLVT phản ánh khá chính xác và trung thực các thương tổn giải phẫu bệnh Phân loại AAST là yếu tố quan trọng kết hợp với mức độ
tụ máu sau phúc mạc, tình trạng huyết động và lượng máu cần truyền là cơ sở quyết định can thiệp phẫu thuật hay theo dõi bảo tồn những trường hợp chấn thương thận nặng(7, 8, 14)
Trong nghiên cứu này chúng tôi tính được các giá trị:
Chấn thương thận độ III các giá trị đều đạt 100%
Trang 6Chấn thương thận độ IV có độ nhạy 95.4%,
độ đặc hiệu 70,6% , độ chính xác 84,6%, giá trị
tiên đoán dương 80,8% và giá trị tiên đoán âm
92,3%
Chấn thương thận độ V có độ nhạy 44,4%,
độ đặc hiệu 96,7%, độ chính xác 84,6%, giá trị
tiên đoán dương 80% và giá trị tiên đoán âm
85,3%
Giá trị độ đặc hiệu của chẩn đoán chấn thương
thận độ IV (70,6%) và giá trị độ nhạy trong chẩn
đoán chấn thương thận độ V (44,4%) do có sự sai
biệt 06 trường hợp, trong đó: 05 trường hợp phân
độ trên XQCTVT là độ IV nhưng đánh giá trong
phẫu thuật là độ V vì trên hình ảnh XQCLVT
không phát hiện được 01 trường hợp huyết khối
động mạch chính và 04 trường hợp rách động tĩnh
mạch chính Một trường hợp từ độ V qua độ IV do
trong phẫu thuật không ghi nhận huyết khối động
mạch chính
Giá trị chẩn đoán sự thay đổi hình dạng thận
Qua 39 bệnh nhân chấn thương thận có phẫu
thuật được nghiên cứu cho thấy XQCLVT có giá
trị cao trong đánh giá sự thay đổi hình dạng
thận với độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 92,5%, độ
chính xác 87,2%, giá trị tiên đoán dương 81,8%
và giá trị tiên đoán âm 89,3%
So sánh với nghiên cứu của Hoàng Long(11)
dấu hiệu thay đổi hình dạng thận trên hình
ảnh XQCLVT của chấn thương thận kín có độ
chính xác, độ nhạy và giá trị tiên đoán dương
đều đạt 100% Nghiên cứu của chúng tôi đều
có các giá trị thấp hơn do hai trường hợp
không được ghi nhận có thay đổi hình dạng
thận khi phẫu thuật nên xem như dương tính
giả Ba trường hợp âm tính giả do thận vỡ
nhiều mảnh, thời gian từ lúc chụp XQCLVT
đến lúc phẫu thuật lần lượt là 1 ngày, 2 ngày
và 10 ngày, có thể giải thích do sau khoảng
thời gian, khối máu tụ tăng lên nên đẩy các
mảnh vỡ xa nhau làm thay đổi hình dạng thận
Giá trị chẩn đoán các dấu hiệu tổn thương hệ thống góp
Giá trị chẩn đoán hình ảnh tổn thương sâu đến hệ thống góp và vỡ thận nhiều mảnh
Chúng tôi tính được độ đặc hiệu là 83,3%, độ chính xác là 94,9%, giá trị tiên đoán dương là 93.1% và các độ nhạy, giá trị tiên đoán âm đều đạt 100%
Hai trường hợp dương tính giả do vùng dập
vỡ nhu mô kèm khối máu đông ở bể thận tạo hình ảnh liên tục nên ảnh hưởng lên nhận định
độ sâu của tổn thương
Giá trị chẩn đoán dấu hiệu thoát thuốc thì bài tiết
Độ nhạy, độ chính xác và giá trị tiên đoán
âm đều thấp với các giá trị lần lượt là 22,2%, 46,1%, 36,3% Trong khi giá trị độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương đều đạt 100%
Điều này được giải thích là do vết rách bể thận được lấp bởi các khối máu đông nên thuốc cản quang không thoát ra ngoài được Và cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Long(11) là nhiều trường hợp chấn thương thận độ IV nhưng không thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang ở thì muộn do máu cục bít kín đường vỡ đài bể thận
Giá trị chẩn đoán các dấu hiệu tổn thương mạch máu thận
Giá trị chẩn đoán dấu hiệu phình mạch
Các giá trị độ nhạy, giá trị tiên đoán âm đều đạt 100% Độ đặc hiệu 97,4%, giá trị tiên đoán dương 87,5% Như vậy chứng tỏ XQCLVT có giá trị rất cao trong việc xác định dấu hiệu phình mạch
Giá trị chẩn đoán huyết khối động mạch thận chính
Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm có các giá trị lần lượt là: 66,6%, 92,8%, 91,1%, 40%, 97,5%
Giá trị chẩn đoán dấu hiệu rách động mạch thận
Trong phẫu thuật có ghi nhận được 05 bệnh nhân có rách động mạch thận, 03 bệnh nhân có rách tĩnh thận và 02 bệnh nhân có rách động tĩnh
Trang 7mạch thận Tuy nhiên trên XQCLVT không phát
hiện được hình ảnh trực tiếp ở trường hợp nào
Cho thấy hình ảnh rách động mạch và tĩnh mạch
thận rất khó phát hiện trực tiếp trên hình ảnh
XQCLVT Điều này cũng phù hợp với nhận định
của Blankenship(1) và nghiên cứu của Hoàng
Long(11): Hạn chế lớn nhất của XQCLVT là không
có khả năng xác định chấn thương tĩnh mạch
thận một cách đầy đủ
Giá trị chẩn đoán dấu hiệu thoát thuốc cản quang thì
nhu mô
Chúng tôi tính được các giá trị độ nhạy 80%,
độ đặc hiệu 94,1%, độ chính xác 88,8%, giá trị
tiên đoán dương 72,7% và giá trị tiên đoán âm
94,1% Cho thấy đây cũng là một dấu hiệu quan
trọng trong đánh giá rách động tĩnh mạch thận
Giá trị chẩn đoán tổn thương động tĩnh mạch ở
cuống thận
Chúng tôi nghiên cứu liên hệ giữa sự kết
hợp các dấu hiệu trên hình ảnh XQCLVT như
(thoát thuốc nhu mô + nhu mô không ngấm
thuốc nhiều vùng hoặc toàn bộ thận) với ghi
nhận trong phẫu thuật có tổn thương mạch máu
tại cuống thận như (huyết khối động mạch
chính, rách động tĩnh mạch chính):
Độ nhạy 76,9%; độ đặc hiệu 96,8%; độ chính
xác 91,1%; giá trị tiên đoán dương 90,9%; giá trị
tiên đoán âm 91,1%
Qua các kết quả trên chúng tôi nhận thấy
hình ảnh rách động mạch và tĩnh mạch thận rất
khó phát hiện trực tiếp trên hình ảnh XQCLVT
Có thể kết hợp các dấu hiệu thoát thuốc nhu mô
+ nhu mô không ngấm thuốc nhiều vùng hoặc
toàn bộ thận để tiên đoán tổn thương động tĩnh
mạch ở cuống với giá trị cao Dấu hiệu thoát
thuốc cản quang thì nhu mô và dấu hiệu phình
mạch đều có các giá trị chẩn đoán cao
Giá trị chẩn đoán máu tụ sau phúc mạc
Đối với nhóm dấu hiệu khối máu tụ lớn, trên
XQCLVT có 13 bệnh nhân, nhưng ghi nhận
trong phẫu thuật có 15 bệnh nhân, các giá trị tính
được lần lượt là: độ nhạy 88,2%, độ chính xác
94,8%, giá trị tiên đoán âm 91,6%, độ đặc hiệu và
giá trị tiên đoán dương đều đạt 100%
Sự sai lệch 2 trường hợp khối máu tụ trung bình trên XQCLVT tăng lên thành khối máu tụ lớn trong phẫu thuật được giải thích do thời gian kéo dài từ lúc chụp XQCLVT đến lúc phẫu thuật làm khối máu tụ tăng lên
Như vậy, XQCLVT có giá trị rất cao trong việc xác định có máu tụ sau phúc mạc hay không cũng như đánh giá kích thước khối máu tụ
So sánh gần tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Long(11) và một số tác giả khác(2,10,12): giá trị chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc là tuyệt đối, với
độ chính xác độ nhạy và giá trị tiên đoán dương đều đạt 100%
Giá trị chẩn đoán dấu hiệu dịch bụng:
Đối chiếu dấu hiệu dịch bụng lượng nhiều trên hình ảnh XQCLVT và sau phẫu thuật chúng tôi tính được độ nhạy 87,5%, độ chính xác 97,4%, giá trị tiên đoán âm 96,8%, độ đặc hiệu và giá trị
tiên đoán dương đều đạt 100%
Một trường hợp trên XQCLVT đánh giá tràn dịch màng bụng lượng trung bình nhưng sau phẫu thuật ghi nhận dịch lượng nhiều do bệnh nhân chấn thương thận nặng, thận vỡ nát, diễn tiến sau thời gian từ lúc chụp XQCLVT đến lúc
phẫu thuật là 7 giờ
KẾT LUẬN Các dấu hiệu chỉ điểm giúp tiên lượng phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương thận nặng
Phân độ V theo AAST
Tổn thương hệ thống góp: thoát thuốc thì bài tiết
Tổn thương mạch máu: huyết khối động mạch thận chính, không bắt thuốc cản quang toàn bộ nhu mô thận, thoát thuốc cản quang thì nhu mô, phình mạch
Khối máu tụ sau phúc mạc kích thước lớn Dịch tự do trong ổ bụng lượng nhiều
Trang 8Giá trị của X quang cắt lớp vi tính trong
chẩn đoán chấn thương thận
Phân độ: độ nhạy 44,4% đến 100%, độ đặc
hiệu 70,6 đến 100%
Đối với chẩn đoán tổn thương hệ thống góp:
Dấu hiệu rách nhu mô đến bể thận có các giá trị
cao: độ nhạy, giá trị tiên đoán dương đều đạt
100%, độ đặc hiệu 83,3% Dấu hiệu thoát thuốc
thì bài tiết: Có độ nhạy thấp 22,2%, trong khi độ
đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương đều đạt
100%
Đối với chẩn đoán tổn thương mạch máu:
Dấu hiệu huyết khối động mạch thận chính: Độ
nhạy 66,6%, độ đặc hiệu 92,8%, giá trị tiên đoán
dương 40% Dấu hiệu phình mạch: các giá trị độ
nhạy, giá trị tiên đoán dương đều đạt 100%, độ
đặc hiệu 97,4% Dấu hiệu thoát thuốc cản quang
thì nhu mô: độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 94,1%, giá
trị tiên đoán dương 72,7%
Tổn thương động tĩnh mạch ở cuống thận:
rách động mạch và tĩnh mạch thận rất khó phát
hiện trực tiếp trên hình ảnh XQCLVT Cần kết
hợp các dấu hiệu thoát thuốc cản quang thì nhu
mô cộng với nhu mô không ngấm thuốc nhiều
vùng hoặc toàn bộ thận để tiên đoán tổn thương
động tĩnh mạch ở cuống thận với giá trị cao Độ
nhạy 76,9%, độ đặc hiệu 96,8%, giá trị tiên đoán
dương 90,9%
Tụ máu sau phúc mạc : độ nhạy 100%, độ
đặc hiệu 93-94,8%
Dịch bụng: độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 100%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Blankenship B, Earls JP, Talner LB (1997), Renal vein
thrombosis after vascular pedicle injury[clin conference] AJR
Am J Roentgenol, 168 (6), 1574
2 Bretan PNJr, McAninch JW, Federle MP, Jeffrey R (1986),
Computerized tomographic staging of renal trauma: 85
consecutive cases J Urol, 136 (3), 561-5
3 Cain MP, Matsumoto JM, Husmann DA (1995), Retrograde filling of the renal vein on computerized tomography for
blunt renal trauma: an indicator of renal artery injury J Urol,
153 (4), 1247-8
4 Cass AS, Luxenberg M (1989), Accuracy of computed
tomography in diagnosing renal artery injuries.Urology, 34 (5),
249-51
5 Fanney DR, Casillas J, Murphy BJ (1990), CT in the diagnosis
of renal trauma.Radiographics, 10 (1), 29-40
6 Federle MP, Kaiser JA, McAninch JW, Jeffrey RB (1981), The
role of computed tomography in renal trauma.Radiology, 141
(2), 455-60
7 Gonzalez RP, Falimirski M, Holevar MR, Evankovich C (1999), Surgical management of renal trauma: is vascular
control necessary? J Trauma, 47 (6), 1039-42; discussion 1042-4
8 Hai MA, Pontes JE, Pierce JM (1977), Surgical management of major renal trauma: a review of 102 cases treated by
conservative surgery J Urol, 118 (1 Pt 1), 7-9
9 Herschorn S, Radomski SB, Shoskes DA, et al (1991),
Evaluation and treatment of blunt renal trauma J Urol, 146 (2),
274-6; discussion 276-7
10 Heyns CF (2004), Renal trauma: indications for imaging and
surgical exploration BJU Int, 93 (8), 1165-70
11 Hoàng Long (2008), "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
bảo tồn chấn thương thận", Luận án Tiến sĩ Y học- Ngoại tiết
niệu, Đại học Y Hà Nội
12 Hoàng Long, Nguyễn Duy Huề, Vũ Nguyễn Khải Ca, Lê Ngọc Từ (2006), Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán và điều trị chấn thương thận kín.Y học Việt Nam, tr
17-27
13 Husmann DA, Morris JS (1990), Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the short-term and long-term
sequelae J Urol, 143 (4), 682-4
14 Kuo RL, Eachempati SR, Makhuli MJ, Reed RL (2002), Factors affecting management and outcome in blunt renal
injury.World J Surg, 26 (4), 416-9
15 Lynch D, Martinez-Piñeiro L, et al (2003), Guideline on
Urologycal Trauma European Association of Urology, 115-127
16 Scherr MK and Linsenmaier U (2012), Kidney, urete, adrenal gland In Mariano Scaglione, Ulrich Linsenmaier, Gerd Schueller Emergency Radiology of the Abdomen pp
111-133 Springer Heidelberg NewYork Dordrecht London
17 Smith SD, Gardner MJ, Rowe MI (1993), Renal artery occlusion in pediatric blunt abdominal trauma decreasing
the delay from injury to treatment J Trauma, 35 (6), 861-4