ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chẩn đoán xác định nhanh STEMI khi có ST chênh lên, có thể đánh giá giai đoạn và mức độ nặng của NMCT. 2. Theo dõi động học khi lúc nhập viện chưa có ST chênh lên, trong khi chờ kết quả xét nghiệm Troponin. 3. Chẩn đoán xác định NSTEMI khi có đủ tiêu chuẩn Troponin 4. Theo dõi các biến chứng rối loạn nhịp của NMCT cấp.

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

MỞ ĐẦU

1 Chẩn đoán xác định nhanh STEMI khi có ST chênh lên,

có thể đánh giá giai đoạn và mức độ nặng của NMCT.

2 Theo dõi động học khi lúc nhập viện chưa có ST chênh

lên, trong khi chờ kết quả xét nghiệm Troponin.

3 Chẩn đoán xác định NSTEMI khi có đủ tiêu chuẩn

Troponin

4 Theo dõi các biến chứng rối loạn nhịp của NMCT cấp.

VAI TRÒ ECG TRONG CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP

3

V1, V2 Vách liên thất

V3 – V4 Thành trước thất trái

V5 – V6 Thành bên thấp (mỏm) thất trái

DI – aVL Thành bên cao thất trái

DII – DIII - aVF Thành dưới thất trái

V7 – V8 – V9 Thành sau thất trái

V1 – V3R – V4R Thất phải

CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI ĐỊNH KHU CÁC VÙNG CƠ TIM

Các chuyển đạo điện tim giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ

ở các vùng cơ tim khác nhau

Mỗi chuyển đạo điện tâm đồ đều

"nhìn vào" và giúp khảo sát tình trạng

TMCB các vùng cơ tim tương ứng mà

nó phản ánh.

Hình 1: Mặt trước tim và các chuyển đạo ECG

ĐỘNG MẠCH VÀNH ƯU THẾ

PHẢI HAY TRÁI

ĐMV phải hay trái chiếm ưu thế dựa vào ĐM liên thất sau (PDA) được cấp máu từ:

Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tắc nghẽn trên hệ ĐMV, diễn tiến và mức độ TMCB cơ tim, mà trên điện tâm

đồ có những thay đổi:

➢ Hình dạng sóng T, đoạn ST và sóng Q tương ứng với

vùng TMCB.

➢ Bên cạnh đó, nó cũng ảnh hưởng đến tưới máu hệ

thống dẫn truyền gây ra những rối loạn nhịp.

BIẾN ĐỔ ECG TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

8

Diagonal: nhánh chéo Septal: nhánh vách Marginal: nhánh bờ

HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

Phân bố ĐMV cấp máu hệ thống dẫn truyền

1 NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH TRƯỚC

ĐM thủ phạm: LAD

12

CÁCH NHẬN BIẾT STEMI THÀNH TRƯỚC

✓ Đoạn ST chênh lên với sự hình thành sóng Q tiếp theo ở các đạo

trình trước tim (V1 – V6) +/- các đạo trình vùng bên cao DI - aVL Những thay đổi này thường xuất hiện sau sóng T cao nhọn

✓ ST chênh xuống đối ứng ở các đạo trình dưới (chủ yếu DIII - aVF)

Độ lớn của sự thay đổi tương hỗ trong các đạo trình dưới được xác định bởi độ lớn của ST chênh lên ở DI và aVL (vì các đạo trình này ngược chiều với DIII và aVF), và do đó STEMI thành trước

thường liên quan đến các đạo trình vùng bên cao DI - aVL

Liên quan lâm sàng

của Nhồi máu cơ tim thành trước

tiên lượng nặng nhất trong tất cả các vị trí nhồi máu, do kíchthước vùng nhồi máu lớn hơn

thiếu máu cục bộ thành trước bao gồm:

• Hẹp thân chung động mạch vành trái (LMCA)

• Hội chứng Wellens

• Sóng T De Winter

Các mô hình của Nhồi máu cơ tim thành trước

Danh pháp NMCT thành trước có thể gây nhầm lẫn, với nhiều thuật ngữ khác nhau được sử dụng cho các dạng NMCT khác nhau.

➢ Cách tiếp cận đơn giản để đặt tên cho các loại NMCT thành trước

❖ Các đạo trình trước tim có thể được phân loại như sau:

• Đạo trình vách = V1 – V2

• Đạo trình trước = V3 – V4

• Đạo trình bên = V5 – V6

❖ Các dạng nhồi máu khác nhau được đặt tên theo các đạo trình có

ST chênh lên cao nhất:

• Vách = V1 – V2

• Trước = V2 – V5

• Trước vách = V1 – V4

• Trước bên = V3 – V6, DI + aVL

• Mở rộng thành trước / trước bên = V1 – V6, DI + aVL

❖Hội chứng Wellens: đảo ngược sóng T sâu trước tim hoặc sóng

T hai pha ở V2-3, cho thấy hẹp LAD đoạn gần nghiêm trọng (dấuhiệu cảnh báo sắp xảy ra nhồi máu thành trước)

❖Sóng T De Winter: ST chênh xuống với sóng T cao, đối xứngtrong các đạo trình trước tim; "STEMI tương đương" cho biết tắcLAD cấp tính

Các kiểu điện tâm đồ quan trọng khác cần biết

của Nhồi máu cơ tim thành trước

❖Vị trí tắc LAD (gần và xa) dự đoán

cả kích thước và tiên lượng của ổ

nhồi máu

lượng xấu hơn đáng kể do kích

thước vùng nhồi máu lớn hơn và

rối loạn huyết động nặng hơn

Dự đoán về vị trí tắc trên LAD

❖Vị trí tắc có thể được suy ra từ mô hình thay đổi ST trong các đạotrình tương ứng với hai nhánh gần nhất của LAD: nhánh vách thứnhất (S1) và nhánh chéo đầu tiên (D1)

➢ S1 cung cấp phần nền của vách liên thất, bao gồm các

nhánh bó (tương ứng với chuyển đạo aVR và V1)

➢ D1 cung cấp cho vùng bên cao của tim (đạo trình DI và aVL)

• ST chênh lên / sóng Q ở aVL - DI

• ST chênh xuống ≥1 mm ở DII, DIII hoặc aVF

• Đối ứng với ST chênh lên ở aVL

Example 1: Hyperacute Anteroseptal STEMI

•ST chênh lên và sóng T tối cấp ở V2 – V4

•ST chênh lên ở DI và aVL với đối ứng ST chênh xuống ở DIII

•Sóng Q ở các đạo trình vách V1 – V2

➢ STEMI tối cấp thành trước vách

Example 2a: Hyperacute Anterior STEMI

• Có sóng T tối cấp ở V2 – V6 (rõ nhất ở V2 và V3) với R cụt.

• Nhịp xoang bình thường với blốc AV độ 1

• Có NTT nhĩ và NTT thất đa ổ → cơ tim “dễ bị kích thích” có nguy cơ rung thất.

Example 2b: cùng BN 2a, đo lại sau 40 – 50 phút

• Có ST chênh lên tiến triển và hình thành sóng Q ở V2 – V5

• ST chênh lên bây giờ cũng có ở DI và aVL

• Có một số ST chênh xuống đối ứng ở đạo trình DIII

Example 3: Extensive Anterolateral STEMI (acute)

• ST chênh lên ở V2 – V6, DI và aVL

• ST chênh xuống đối ứng ở đạo trình DIII và aVF

➢ STEMI trước bên

Example 4: Extensive Anterior STEMI (acute)

• ST chênh lên ở V1 – V 6 và cả ở DI - aVL (rõ nhất ở V2 – V4)

➢ STEMI trước rộng

• ST chênh xuống tối thiểu đối ứng ở III và aVF

• Sóng Q ở V1 – V2, giảm chiều cao sóng R (tương đương sóng Q) ở V3 – V4

• Có một NTT thất “R on T” ở cuối ECG → nguy cơ bị rối loạn nhịp thất ác tính

Example 5: Prior Anteroseptal / Lateral MI

• Sóng T hai pha / đảo ngược ở V1-V5

Example 6: Extensive anterior MI (“tombstoning” pattern)

• ST chênh lên dữ dội với hình thái “bia mộ” từ V1 đến V6 và DI- aVL

• Mô hình này được thấy trong tắc đoạn gần LAD.

➢ NMCT vùng trước rộng

➢ với EF giảm, nguy cơ rất cao sốc tim và tử vong.

Tombstoning

Example 7: Anterior-inferior STEMI

• ST chênh lên có ở khắp các đạo trình trước tim và thành dưới

• Sóng T cao, nổi bật nhất ở V1-V3

• Sóng Q đang hình thành ở V1-3, cũng như ở DIII và aVF

• Gợi ý tắc đoạn xa LAD “Type III” hoặc “quanh mỏm tim” cấp máu cả thành dưới)

➢ NMCT vùng trước sau (Vùng mỏm)

Example 8: septal STEMI

• ST chênh lên cực đại ở V1-2 (kéo dài ra V3).

• Có block hai nhánh mới (RBBB + phân nhánh

trái trước)

• ST chênh lên rõ (>2,5 mm) ở V1 cao hơn ở aVR

Có dấu hiệu tắc gần gốc LAD (STEMI vùng vách liên thất)

cơn rung thất, được đưathẳng đến cathlab

Example 9: Acute anteroseptal STEMI

• Block nhánh phải hoàn toàn

• ST chênh lên ở aVR

• ST chênh lên ở aVL >1 mm

• ST chênh xuống ở các đạo trình dưới

với ST chênh lên cao nhất ở

đây của tắc đoạn gần LAD:

2 NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH BÊN

ĐM thủ phạm: LCx hoặc LAD

30

✓ Thành bên LV được cấp máu bởi các nhánh chéo của LAD và LCx.

✓ Nhồi máu thành bên thường xảy ra cùng với một vùng rộng hơn, ví dụ: STEMI trước bên

✓ STEMI thành bên riêng biệt ít gặp hơn, có thể do tắc các nhánh nhỏcấp cho thành bên, ví dụ: nhánh D1 của LAD, nhánh bờ (OM) của LCx, hoặc nhánh trung gian (Ramus)

✓ STEMI thành bên có chỉ định tái tưới máu cấp cứu

✓ Sự mở rộng của NMCT thành bên ra thành trước, thành dưới hoặc thành sau cho thấy một vùng nhồi máu lớn hơn → có nguy cơ với tiên lượng xấu hơn

Ý nghĩa lâm sàng của STEMI thành bên

CÁCH NHẬN BIẾT STEMI THÀNH BÊN

✓ ST chênh lên ở các đạo trình bên (DI, aVL, V5 – V6)

✓ ST chênh xuống đối ứng ở các đạo trình dưới (DIII và aVF)

✓ ST chênh lên chủ yếu khu trú ở chuyển đạo DI và aVL được gọi là

STEMI thành bên cao

Sự thay đổi đối ứng của các đạo trình dưới chỉ thấy khi có STchênh lên ở các đạo trình DI và aVL Sự thay đổi tương hỗ này cóthể bị mất đi khi đồng thời có ST chênh lên ở thành dưới (tức làSTEMI thành dưới)

Ba loại NMCT thành bên:

❖ STEMI vùng trước bên: do tắc LAD.

❖ STEMI thành bên – sau – dưới: do tắc LCx.

❖ Nhồi máu thành bên riêng biệt: do tắc các nhánh

nhỏ hơn như: D1, OM hoặc Ramus.

Các mô hình của Nhồi máu cơ tim thành bên

Example 1: High Lateral STEMI

• ST chênh lên ở DI và aVL.

• Cũng có ST chênh lên tinh tế với sóng T tối cấp ở V5-6.

• ST chênh xuống tương hỗ ở DIII và aVF kết hợp với ST chênh xuống ở V1 – V3 (có thể biểu hiện của thiếu máu cục bộ thành trước hoặc thay đổi tương hỗ).

Example 2: High Lateral STEMI

• ST chênh lên có ở DI và aVL (nhồi máu vùng bên cao)

• Có ST chênh xuống đối ứng ở các DIII và aVF.

• Sóng QS trong các đạo trình trước vách V1 – V4 với sự tiến triển của R cụt cho thấy có nhồi máu vùng trước vách.

Example 3: Recent High Lateral MI

• Có ST chênh lên kín đáo ở DI và avL

• Có sóng Q bệnh lý ở aVL, với sóng T đảo ở cả DI và aVL

➢ Hình thái này chẩn đoán NMCT thành bên cao bán cấp

➢ BN này bị tắc 90% OM1 (nhánh của LCx cấp máu cho thành bên)

Example 4: Anterolateral STEMI

• ST chênh lên ở V2 – V4 và DI, aVL, V5 – V6.

• Sóng Q có ở cả đạo trình thành trước và

thành bên, nổi bật ở V2 – V4.

• Có ST chênh xuống đối ứng ở DIII và aVF.

➢ NMCT thành trước – bên (diện rộng)

trước tim cộng với các đạo trình

đến tắc LAD đoạn gần (tiên đoán tổn thương LAD đoạn gần 87%).

Example 5: Hyperacute Anterolateral STEMI

• Có ST chênh lên sớm với sóng T tối cấp ở V2 – V4.

• Cũng có ST chênh lên kín đáo ở DI và aVL, điều này có thể dễ dàng bị bỏ qua.

• Tuy nhiên, sự hiện diện của ST chênh xuống đối ứng ở DIII và aVF làm cho ST chênh lên ở thành bên rõ ràng hơn.

• Cũng như trường hợp trước, sự kết hợp của ST chênh lên ở các đạo trình

trước tim và bên cao là dấu hiệu của tắc LAD đoạn gần.

Mẹo:

Khi thấy ST chênh xuống khu trú ở các đạo trình dưới

➢ Bạn phải xem xét kỹ lưỡng điện tâm đồ để tìm bằng

chứng của nhồi máu thành bên cao

Example 6: Inferolateral STEMI

➢ Đây là một STEMI thành bên + dưới, với khả năng cả thành sau.

➢ Gộp những bất thường này thường được tạo ra do tắc LCx đoạn gần.

• Có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF và DI, V5 – V6

• ST chênh lên trước tim kéo đến tận V4, tuy nhiên

ST chênh lên cao nhất ở V6.

• ST chênh xuống ở V1 – V3 gợi ý nhồi máu thành

sau kèm theo (R/S> 1 ở V2 phù hợp với điều này)

Example 7: I nferoposterolateral STEMI:

• ST chênh lên có ở DII, DIII và aVF + DI, V5 – V6.

• ST chênh xuống ở V1-3 với sóng R cao, rộng và

sóng T thẳng đứng với R/S> 1 ở V2 → nhồi máu

thành sau (BN cũng có ST chênh lên ở V7 – V9).

NMCT thành dưới + bên + sau

đoạn gần bị tắc hoàn toàn.

3 NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH DƯỚI

ĐM thủ phạm: PDA

3 NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH DƯỚI

ĐM thủ phạm: PDA (RCA hoặc LCx)

Nhồi máu cơ tim thành dưới chiếm 40-50% tổng số NMCT

Thường có tiên lượng thuận lợi hơn NMCT thành trước (tỷ lệ

tử vong khi nhập viện chỉ 2 – 9%), tuy nhiên nếu có một số đặc điểmliên quan sau đều cho thấy kết cục xấu hơn, bao gồm:

❖ Nhồi máu thất phải đồng thời (40%); những BN này có thể bị hạ

huyết áp nghiêm trọng khi đáp ứng với nitrat

❖ Nhịp tim chậm đáng kể do block AV độ II hoặc độ III (20%)

❖ Nhồi máu lan rộng ra thành sau

Đặc điểm lâm sàng của STEMI thành dưới

✓ ST chênh lên ở DII, DIII, aVF

✓ Sóng T tối cấp có thể xảy ra trước những thay đổi này

✓ Sự tiến triển hình thành sóng Q ở DII, DIII, aVF

Tiêu chuẩn ECG

chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên thành dưới

LƯU Ý: Đừng bỏ qua aVL

ứng đủ tiêu chuẩn ST chênh lên ở các chuyển đạo dưới) được chụp PCI xác định có tắc ĐMV, có đến 91% BN có ST chênh xuống ở aVL.

ĐMV chính:

➢ Động mạch vành ưu thế trái (LCx) trong 18% trường hợp

➢ Đôi khi, tắc LAD “Type III” hoặc “quanh mỏm tim” (wraparound)

→ tạo ra mô hình bất thường của ST chênh lên đồng thời ở thànhtrước và thành dưới

Động mạch nào là thủ phạm của STEMI thành dưới?

Tắc mạch RCA và LCx đều có thể gây nhồi máu thành dưới, Nhưng vùng nhồi máu chính xác và mô hình ECG trong mỗi trường hợp hơi khác nhau:

❖ RCA tưới máu cho phần trung gian của thành dưới, bao gồm cả vách

liên thất dưới Dòng điện chấn thương hướng xuống dưới, sang phải, tạo ra ST chênh lên ở DIII > DII (vì DIII hướng về bên phải nhiều hơn)

❖ LCx tưới máu cho phần bên của thành dưới và vùng sau nền bên trái

tim Dòng chấn thương hướng xuống dưới, sang trái, tạo ra ST chênh lên ở các đạo trình bên (DI và V5 – V6)

➢ Dựa vào ECG có thể nhận biết được tắc mạch RCA hay LCx.

Tắc RCA hay LCx?

• ST chênh lên ở DIII = DII

• Không có hình ảnh soi gương ST

•Sóng T cao (tối cấp) ở DII, DIII và aVF với giảm độ cao sóng tương đối sóng R

•ST chênh lên sớm và hình thành sóng Q ở DIII

•ST chênh xuống đối ứng và đảo ngược sóng T trong aVL

•ST chênh lên ở DIII > DII gợi ý tắc RCA; ST chênh lên tinh tế trong V4R phù hợp

Example 1: Early inferior STEMI

Lưu ý:

hình thái đoạn ST ở aVL

là hình ảnh soi gương chính xác của DIII

Example 2: I nferior STEMI

• ST chênh lên + sóng Q ở DII, DIII và aVF.

• ST chênh xuống đối ứng và đảo ngược sóng T ở aVL

• ST chênh lên ở DII = DIII và không có thay đổi đối ứng ở DI (ST đẳng điện)

➢ STEMI thành dưới

➢ Gợi ý tắc LCx

Example 3: I nferior STEMI

• ST chênh lên ở DII, DIII và aVF với sự hình thành sóng Q sớm.

• Có thay đổi đối ứng ở aVL.

• ST chênh lên ở DIII > DII với sự thay đổi qua lại ở DI và ST chênh lên ở V1-V2

➢ STEMI thành dưới,

Example 4: Hyperacute I nferior STEMI

• Sóng T cao nhọn ở DII, DIII và aVF.

• ST chênh lên sớm và mất chiều cao sóng R ở DII, DIII và aVF.

• Có thay đổi tương hỗ trong aVL và DI.

➢ STEMI thành dưới, tối cấp

Example 5: I nferior STEMI

• ST chênh lên lõm ở DII, DIII và aVF có thể bị nhầm với viêm màng ngoài tim.

• Tuy nhiên, thực tế là ST chênh lên khu trú ở các đạo trình dưới với những thay đổi tương hỗ ở aVL

Example 6: Massive I nferior STEMI

• ST chênh lên ở DII, DIII và aVF với hình thái “bia mộ”Thay đổi đối ứng ở aVL

• ST chênh lên cũng xuất hiện ở V5 – V6, cho thấy ổ nhồi máu rộng của thành

dưới và thành bên.

➢ STEMI thành dưới, ST chênh lên ≥2mm ở V5 và V6: dự báo vùng nhồi máu lớn.

Example 7: Recent inferolateral STEMI:

• Sóng Q ở DIII và aVF Sóng T ở DIII và aVF đang bắt đầu đảo ngược.

• Vẫn còn tồn tại một số ST chênh lên ở các đạo trình dưới (DII, DIII, avF) và bên (V5-V6) ST chênh lên có thể tồn tại đến 2 tuần sau NMCT cấp thành dưới (thậm chí lâu hơn đối với STEMI thành trước)

➢ STEMI thành dưới + bên giai đoạn bán cấp.

• Lưu ý: Nếu BN này vẫn còn đau ngực liên tục, vẫn được xem như STEMI cấp!

Có tới 20% STEMI thành dưới tiến triển block nhĩ thất độ IIhoặc độ III

Có hai cơ chế giả định cho điều này:

❖Thiếu máu cục bộ nút nhĩ thất do suy giảm lưu lượng máu quađộng mạch nút nhĩ thất Động mạch này xuấy phát từ RCA 80%,

do đó nó liên quan đến STEMI thành dưới nhiều hơn do tắc RCA

❖Phản xạ Bezold-Jarisch: tăng trương lực phế vị thứ phát do thiếu

phát đột ngột BAV độ II hoặc độ III (50% còn lại)

Rối loạn nhịp chậm và block nhĩ thất trong STEMI thành dưới

BN cũng có thể biểu hiện RL chức năng nút xoang: nhịp chậmxoang, nghỉ xoang, Block xoang nhĩ và ngừng xoang

Cơ chế cũng tương tự như rối loạn chức năng nút AV, điều này

có thể do tăng trương lực phế vị hoặc thiếu máu cục bộ của nút SA(động mạch nút xoang được cung cấp bởi RCA ở 60%)

Rối loạn nhịp chậm và Block nhĩ thất trong bối cảnh STEMIthành dưới thường thoáng qua (vài giờ đến vài ngày), đáp ứng tốtvới Atropine và không cần tạo nhịp vĩnh viễn

Rối loạn nhịp chậm và block nhĩ thất trong STEMI thành dưới

➢ STEMI thành dưới, Block nhĩ thất đô III với nhịp thoát bộ nối chậm

Example 8: I nferior STEMI

Example 9: I nferior STEMI

➢ STEMI thành dưới với RL chức năng nút xoang (ngừng xoang hoặc nhịp xoang rất chậm) và nhịp thoát bộ nối chậm

4 NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH SAU

ĐM thủ phạm: RCA hoặc LCx

Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH SAU

• NMCT thành sau # 15-20% STEMI, thường xảy ra trong bối cảnh

• NMCT thành sau biệt lập ít gặp hơn (3-11% NMCT)

• Sự mở rộng của NMCT thành sau xuống dưới hoặc sang bên →vùng cơ tim tổn thương lớn hơn → tăng nguy cơ RL chức năng thấttrái và tử vong

• NMCT thành sau biệt lập là một chỉ định cho PCI cấp cứu Tuynhiên, STEMI thành sau thường không rõ ràng nên thường bị bỏ sót

STEMI thành dưới hoặc thành bên