Bệnh án u gan lành tính

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào 1 tuần trước ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng lâm râm vùng hạ sườn P, đau không lan, không có tư thế giảm...  Ghi nhận lúc vào viện : - Bệnh tỉ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa: Ngoại Tiêu hóa

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên : P.T.L

2 Giới tính : Nữ

3 Tuổi : 68 tuổi

4 Dân tộc : Kinh

5 Địa chỉ :

6 Ngày vào viện : 10h15 ngày

24/10/2022

7 Ngày làm bệnh án : 18h00 ngày

25/10/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Đau bụng vùng hạ sườn (P)

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát vào 1 tuần trước ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng lâm râm vùng hạ sườn (P), đau không lan, không có tư thế giảm

đau Bệnh nhân đại tiện thường, phân vàng, nước tiểu vàng trong, không nôn hay buồn nôn, không sốt, không vàng da Sau 1 tuần, bệnh nhân chưa được xử trí gì, đến khám và nhập viện tại bệnh viện Đ

 Ghi nhận lúc vào viện :

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Đau vùng hạ sườn (P)

- Không tiểu buốt, tiểu rát,

nước tiểu vàng trong

- Bụng mềm, gan lách

không sờ thấy

- Tim đều, phổi thông khí rõ

- Các cơ quan khác chưa

phát hiện bất thường

 Chẩn đoán lúc vào viện:

- Bệnh chính: U nguyên bào gan

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

Sinh hiệu:

- Mạch: 90 lần/phút

- Nhiệt độ:

370C

- Nhịp thở: 22 lần/ phút

- Huyết áp:

100/60 mmHg

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Tiền sử phẫu thuật thoát vị đùi cách đây 10 năm

- Không có tiền sử viêm gan B, C

- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

- Không mắc các bệnh lý nội, ngoại khoa khác

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng, không

có tuần hoàn bàng hệ

- Không phù, tuyến giáp

không lớn, hạch ngoại biên

không sờ chạm

- Cân nặng: 55,5kg

2 Cơ quan

Sinh hiệu:

- Mạch: 85 lần/phút

- Nhiệt độ:

370C

- Nhịp thở: 24 lần/ phút

- Huyết áp: 110/80 mmHg

a) Tiêu hóa:

- Đau bụng lâm râm vùng hạ sườn phải

- Bụng mềm, cân đối, không u cục

- Phản ứng thành bụng (-)

- Mayo-Robson (-), McBurney (-)

- Gan, lách không sờ thấy

b) Tuần hoàn:

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V giao

đường trung đòn (T)

- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Mạch quay và mạch mu chân bắt rõ

c) Hô hấp:

- Không ho, không khó thở.

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang rõ 2 phế trường, không nghe

rale

d) Thận – tiết niệu:

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau

- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

e) Thần kinh – Cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt khi thay đổi tư thế

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Chưa phát hiện cử động khớp bất thường

f) Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Tổng phân tích tế bào máu:

NEU 2.5 G/L

2 Sinh hóa máu:

Glucose 5.74 mmol/L

Billirubin TP 10.3 µmol/L

Billirubin TT 3.6 µmol/L

Billirubin GT6.7 µmol/L

ALT 12.1 U/L

3 Miễn dịch:

AFP 2.49 IU/mL

4 CTscan bụng không chuẩn bị:

Gan không lớn, bờ đều, gan trái có khối

giảm tỷ trọng nhu mô gan kt #19x55mm,

không rõ bờ, chưa rõ bản chất

5 X quang ngực:

Bóng tim lớn Không thấy tổn thương tiến triển nhu mô phổi

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN

ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng hạ sườn phải Qua khai thác bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút

ra các hội chứng và dấu chứng sau:

 Dấu chứng u gan:

- Đau bụng lâm râm vùng hạ sườn phải

- CTScan bụng không chuẩn bị: khối giảm tỷ trọng nhu mô gan kt #19x55mm, không rõ

bờ, chưa rõ bản chất

 Dấu chứng có giá trị:

- AFP 2.49 IU/mL

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: U gan lành tính

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

 Bệnh chính:

Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, vào viện vì đau bụng lâm râm vùng hạ sườn phải hơn 1 tuần nay, bụng mềm, không chướng, ấn các điểm đau ngoại khoa không đau, không nôn, không vàng

da, chụp CT bụng không chuẩn bị thấy có khối giảm tỷ trọng ở nhu mô gan nên nghĩ nhiều đến khối u gan trên bệnh nhân này

Trên lâm sàng bệnh nhân tổng trạng ổn, không xuất hiện hội chứng cận u (sút cân, mệt mỏi, đa hồng cầu, ,), chỉ số AFP thấp (2.49

IU/mL) nên ít nghĩ đến trường hợp ác tính, tuy nhiên vẫn chưa đủ cơ sở chẩn đoán hình ảnh để loại trừ

Khối u gan lành tính thường gặp là nang gan,

u máu, u tuyến tế bào gan (HA) và tăng sản nốt khu trú (FNH) Hình ảnh CT không chuẩn bị

có khối giảm tỷ trọng trong nhu mô gan, không phù hợp với nang gan điển hình là hình ảnh rỗng âm nên loại trừ trường hợp này Đối với các trường hợp còn lại rất khó để phân biệt, em

đề nghị chụp CT Scan bụng có tiêm thuốc cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ để phân biệt cũng như loại trừ trường hợp ác tính

 Biến chứng:

Hiện tại bệnh tỉnh, không sốt, không vàng da nên chưa nghĩ đến biến chứng chèn ép gây ứ tắc mật Sinh hiệu bệnh nhân ổn định, bụng mềm, không chướng, không có phản ứng thành bụng nên chưa nghĩ đến biến chứng vỡ tự phát hoặc xuất huyết ổ bụng do hoại tử khối u

Kích thước khối u d# 19x55mm, vẫn chưa loại trừ khả năng khối u phát triển thêm gây chèn ép dẫn đến xuất huyết, vỡ tự phát hoặc chuyển biến ác tính nên cần phải tiếp tục theo dõi

3.Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: U gan lành tính

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ

- Khối u gan lành tính có thể phẫu thuật hoặc không can thiệp điều trị tùy vào từng loại u

U máu hoặc thể tăng sản nốt khu trú có thể không can thiệp nếu khối u chưa có biến chứng U tuyến tế bào gan cần được phẫu thuật để tránh biến chứng ác tính hóa

- Bệnh nhân tuy chưa có biến chứng nhưng đã đau bụng lâm râm vùng hạ sườn phải, CT có hình ảnh khối u >5cm (19x55mm) nên em chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u sau khi có kết quả CT scan bụng có cản quang hoặc

MRI có tương phản từ loại trừ ung thư gan, kèm theo các xét nghiệm tiền phẫu

- Cắt khối u gửi giải phẫu bệnh để xác định chắc chắn thể bệnh của bệnh nhân này cũng như dự phòng u tái phát

VIII TIÊN LƯỢNG:

- Gần: Khá

Bệnh nhân có đau bụng lâm râm hạ sườn phải, ngoài ra chưa có triệu chứng hay biến chứng khác, khối u lành tính có thể đáp ứng tốt với điều trị

- Xa: Dè dặt

Bệnh nhân lớn tuổi, cần theo dõi hậu phẫu toàn trạng, huyết động, ngoài ra chưa loại trừ khả năng khối u tái phát sau phẫu thuật nên cần phải tiếp tục theo dõi 6 tháng 1 lần để dự phòng