Bệnh án xơ gan mất bù do rượu child pugh c biến chứng xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản độ iii đã ổn, thiếu máu cấp mức độ nặng trên nền thiếu máu mạn, bệnh kèm nghiện rượu

Bản thân: Nội khoa: Bệnh nhân được chẩn đoán Xơ gan cách đây 5 năm Từng nhập viện 5 lần vì xuất huyết vỡ trướng tĩnh mạch thực quản, hiện không dùng các thuốc dự phòng vỡ tĩnh mạch thực

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: C T Đ

2 Tuổi: 61

3 Giới tính: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Thợ mộc

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 9 giờ 59 phút ngày 31/03/2023

8 Ngày làm bệnh án: 20 giờ 00 phút ngày 03/04/2023

2 BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Nôn ra máu + choáng váng

2 Quá trình bệnh lý:

Sáng ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột nôn ra máu tươi và máu bầm lẫn thức ăn, nôn 2 lần, khoảng 300ml, kèm đau lâm râm vùng thượng

vị, chưa đi cầu Sau nôn bệnh nhân thấy choáng váng nên được người nhà đưa đến bệnh viện Đ cấp cứu Hiện tại bệnh nhân ổn định, không còn nôn, đi cầu phân đen ít, còn đau lâm râm thượng vị

ü Ghi nhận lúc vào viện:

· Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

· Da niêm mạc nhạt, kết mạc mắt vàng

· Sinh hiệu:

· Mạch: 124 lần/phút

· Nhiệt độ: 380

· Huyết áp: 110/70 mmHg

· Nhịp thở: 20 lần/phút

· Chiều cao: 160cm

· Cân nặng:43 kg

· Tim đều rõ, không ho, không khó thở, không nghe rale, RRPN rõ

Đau âm ỉ thượng vị, đi cầu phân đen Nôn ra máu

· Bụng mềm, gan lách không sờ thấy, đại tiện phân đen

· Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường

ü Chẩn đoán lúc vào viện:

Bệnh chính: Xơ gan

Bệnh kèm: không

Biến chứng: Xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản/ Thiếu máu

● Xử trí Dung dịch NaCl 0.9% x 2 chai, truyền TM L giọt/phút Octreotide 100mcg x 3 ống hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 30ml, bolus 5ml, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện 2.5ml/h

Toxacine 500mg x 2 ống tiêm TM

ü Diễn tiến bệnh phòng (31/03/2023 – 03/04/2022):

· Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn

· Ăn uống được, Không nôn

Đi cầu phân đen từ ngày nhập viện, tần suất giảm dần, đến nay đi phân vàng lẫn ít phân đen

· Bụng mềm, gan lách không lớn, ấn tức nhẹ vùng thượng vị

ü Điều trị tại khoa:

Truyền 2 đơn vị hồng cầu khối từ máu toàn phần (350ml) Glucose 10%/500ml x 2 chai, truyền TM XX giọt/phút Ofloxacin (200mg/100ml) x 4 chái, truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút, 8 giờ và 16 giờ

Octreotide 100mcg x 6 ống, hoà mỗi ống với 20ml dung dịch NaCl 0.9%, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện 5ml/h

Vitamin K 10mg/1ml x 2 ống pha với 1 chai Glucose 5%/250ml, truyền tĩnh mạch XX giọt/phút

Vinfadin V20 (20mg) x 2 lọ, tiêm TM 8 giờ và 16 giờ

Vin - Hepa (1000mg/5ml) x 2 ống, tiêm TM 8 giờ và 16 giờ

Vincynon (500mg/4ml) x 2 ống, tiêm TM 8 giờ và 16 giờ

3 TIỀN SỬ

1 Bản thân:

Nội khoa:

Bệnh nhân được chẩn đoán Xơ gan cách đây 5 năm

Từng nhập viện 5 lần vì xuất huyết vỡ trướng tĩnh mạch thực quản, hiện không dùng các thuốc dự phòng vỡ tĩnh mạch thực quản

Đã thắt trưởng tĩnh mạch thực quản vào lần xuất huyết đầu tiên

Bệnh nhân có thói quen uống rượu 20g/ngày, khoảng 40 năm

Hút lá thuốc nhiều năm, đã bỏ cách đây 5 năm

Chưa ghi nhận tiền sử viêm gan B viêm gan C trước đây

Ngoại khoa: ghi nhận bất thường

Không dị ứng thuốc, thức ăn

Tiêm 2 mũi vaccin Covid-19

2 Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm mạc nhợt nhạt, niêm mạc mắt vàng

· Sinh hiệu: Mạch: 8 lần/phút

· Nhiệt độ: 370

· Huyết áp: 110/70 mmHg

· Nhịp thở: 20 lần/phút

· Chiều cao: 160cm

· Cân nặng: 43kg

- Không phù, không xuất huyết dưới da,

- Hạch ngoại vi sờ không lớn

2 Cơ quan:

a Tiêu hóa:

- Bệnh nhân ăn cháo được, không buồn nôn, không nôn

Đi cầu phân màu đen, thối 1 lần/ngày (giảm so với các ngày trước) đau bụng lâm râm vùng thượng vị

- Bụng chướng nhẹ, bè ra 2 bên

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Ấn đau nhẹ vùng thượng vị, 2 hố chậu ấn không đau

- Phản ứng thành bụng (-), gan lách không lớn

- Âm ruột bình thường

- Gõ đục vùng thấp

b Tim mạch:

- Không hồi hộp, không đau ngực, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn (T)

- Mạch quay trùng với nhịp tim

- Tim đều rõ, T1 T2 rõ

- Không nghe tiếng tim bệnh lý

c Khám hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Chưa nghe rales bệnh lý

d Thận-Tiết niệu:

- Tiểu thường nước tiểu vàng trong, 1l/ngày

- Hông lưng không sưng đỏ, không đau tức

- Không thấy cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh-Cơ xương khớp:

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

- Các chi không yếu liệt

f Cơ quan khác:

- Không phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

3 Công thức máu:

vị

CSBT 10h 21h

1.8-8.25

150-450

2 Sinh hóa máu: 02/10/2022

3 Miễn dịch

HBsAg (-)

HCV Ab (-)

4 X-quang ngực thẳng: Bình thường

5 Điện tim: Nhịp nhanh xoang f=124 lần/phút

6 Siêu âm ổ bụng:

+ Gan: Không lớn, bờ không đều, cấu trúc thô

+ Mật: Túi mật xẹp, không sỏi Đường mật: không sỏi

+ Lách: Lớn, đồng dạng

+ Tụy: Bình thường

+ Thận: T,P không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

+ Bàng quang: xẹp

+ Màng phổi: Dịch màng phổi (+)

+ Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (+)

+=> Kết luận:

Dịch ổ bụng (+), Dịch màng phổi (+)

TD Xơ gan, lách lớn

7 Nội soi: (29/09):

Giãn tĩnh mạch thực quản bốn cột độ 3 nhiều dấu chấm đỏ và sẹo

xơ hóa đã thắt 5 vòng cao su vào chân cột an toàn lòng nhiều

tươi và bầm

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu và choáng váng Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

* Hội chứng suy tế bào gan:

- Mệt mỏi, ăn uống tạm

- Da niêm mạc nhợt, kết mạc mắt vàng

- AST, Bilirubin TP và TT tăng

- Siêu âm: Gan bờ kém đều, cấu trúc thô

*Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Báng bụng độ II (bụng bè ra, gõ đục vùng thấp, Siêu âm: Dịch ổ bụng (+))

- Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản bốn cột độ 3 nhiều dấu chấm đỏ

và sẹo xơ hóa đã thắt 5 vòng cao su vào chân cột an toàn

* Dấu chứng xuất huyết tiêu hóa

- Nôn ra máu tươi lẫn máu bầm, đi cầu phân đen

- Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản bốn cột độ 3 nhiều dấu chấm đỏ, lòng dạ dày nhiều máu tươi và bầm

* Dấu chứng thiếu máu

- Choáng váng sau nôn

- Da niêm mạc nhợt

- Mạch lúc nhập viện 124 lần/phút

- Công thức máu lúc nhập viện

RBC 2.99 HGB 66 HCT 23.1

* Dấu chứng có giá trị khác

- Tiền sử: Chẩn đoán Xơ gan cách đây 5 năm

- Tiền sử xuất huyết tiêu hóa lần thứ 5, các lần trước do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản, đã thắt trong lần đầu xuất huyết, các đợt trước đều truyền máu 2-3 đơn vị

uống rượu thường xuyên khoảng 20g/ngày trong 40

chưa ghi nhận tiền sử Viêm gan B, C trước đây

- Siêu âm: lách lớn

* Chẩn đoán sơ bộ:

- bệnh chính: Xơ gan mất bù nghi do rượu

- Bệnh kèm: Nghiện rượu

- Biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản đã ổn/

Thiếu máu cấp

2 Biện Luận:

a Về bệnh chính:

*Bệnh nhân nam 61 tuổi, vào viện vì nôn ra máu và choáng váng Tiền sử

chẩn đoán Xơ gan cách đây 5 năm Khám thấy bệnh nhân có hội chứng suy tế

bào gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Chỉ số APRI>2 nên em chẩn đoán

Xơ Ngoài ra bệnh nhân có tình trạng xuất huyết do vỡ trướng tĩnh mạch thực

quản nên em chẩn đoán Xơ gan mất bù trên bệnh nhân

Đánh giá theo thang điểm Child - Pugh

Bilirubin < 2 mg/dL (34

micromol/L)

2-3 mg/dL

(34-51 micromol/L)

> 3 mg/dL (51 micromol/L)

3

Bệnh não

gan

PT%

hoặc INR

>50%

< 1,7

40-50%

1,7–2,3

<40%

> 2,3

3

Albumin

máu

> 3.5 g/dL (35 g/L)

2,8-3,5 g/dL (28-35 g/L)

< 2.8 g/dL (28 g/L)

Vì chưa có cận lâm sàng Albumin máu nên ít nhất 1 điểm

-> Bệnh nhân chưa được xét nghiệm Albumin máu, nhưng bệnh nhân vẫn thuộc Child-Pugh C-10 Đề nghị xét nghiệm Albumin máu để tiên lượng đầy đủ

Về nguyên nhân

- Bệnh nhân uống rượu thường xuyên, 20g/ngày trong 40 năm, nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân này gây xơ gan trên bệnh nhân

- Bệnh nhân không ghi nhận tiền sử viêm gan B, C trước đây, xét nghiệm miễn dịch đều âm tính nên em loại trừ nguyên nhân này

● Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư gan: bệnh nhân xơ gan 5 năm, mệt mỏi chán ăn, có tình trạng sụt cân, tuy nhiên không ghi nhận sốt liên tục, vã mồ hôi đêm, siêu âm chưa thấy khối bất thường nên ít nghĩ đến Đề nghị theo dõi AFP và siêu âm bụng 6 tháng 1 lần để tầm soát

b Về biến chứng:

- Tình nhân vào viện vì nôn ra máu đỏ tươi lẫn máu bầm# 300ml kèm đi cầu phân đen nên nghĩ nhiều đến xuất huyết tiêu hoá trên Nội soi thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản bốn cột độ 3 có nhiều chấm đỏ, lòng

dạ dày nhiều máu tươi và máu bầm nên em nghĩ đến tình trạng vỡ trướng tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hoá trên trên bệnh nhân Hiện tại bệnh nhân còn đi cầu phân đen, mức độ giảm dần, công thức máu ổn nên tình trạng xuất huyết tiêu hoá ở bệnh nhân đã ổn

- Bệnh nhân trên siêu âm thấy lách lớn, công thức máu thấy có tiểu cầu thấp, trên nền xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa nên em chẩn đoán biến chứng cường lách trên bệnh nhân

- Bệnh nhân sau nôn có tình trạng choáng váng mạch lúc nhập viện, da niêm mạc nhợt, mạch 124 lần/phút, công thức máu có hgb 66 nên em chẩn đoán mất máu cấp mức độ nặng trên bệnh nhân Ngoài ra ở bệnh nhân có tình trạng cường lách, tiền sử xuất huyết tiêu hoá nhiều lần đều được truyền máu nhiều lần nên em nghĩ đến tình trạng thiếu máu mạn đang diễn ra trên bệnh nhân

- Ở bệnh nhân được truyền máu nhiều lần có nguy cơ quá tải sắt, đề nghị làm xét nghiệm Ferritin để kiểm tra và có phương án thải sắt phù hợp

- Bệnh nhân có tình trạng uống rượu thường xuyên, hiện tại khám không thấy bệnh nhân dị cảm tay chân, run tay hay lú lẫn nên chưa nghĩ đến hội chứng cai trên bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Xơ gan mất bù do rượu Child - Pugh C

- Bệnh kèm: Nghiện rượu

- Biến chứng: Xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản độ III

đã ổn/ Thiếu máu cấp mức độ nặng trên nền thiếu máu mạn

VII ĐIỀU TRỊ:

1.Nguyên tắc điều trị:

- Hồi sức tích cực

- Cầm máu bằng thủ thuật và thuốc

- Dự phòng chảy máu

2 Điều trị cụ thể:

- Nằm đầu thấp

- Đảm bảo thông thoáng đường thở

- Bệnh nhân có Hgb <70, xuất huyết tiêu hoá nhiều lần nên chỉ định truyền máu trên bệnh nhân, duy trì Hgb khoảng 80 để tránh gây tăng áp lực tại chỗ vỡ, truyền 2 đơn vị máu

- Nội soi không thấy máu chảy ra từ chỗ vỡ nên không can thiệp

- Giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Octreotide 100mcg x 6 ống, hoà mỗi ống với 20ml dung dịch NaCl 0.9%, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện 5ml/h

- Toxacine 500mgx 1 viên

- Kháng sinh dự phòng: Ofloxacin 200mg/100ml x 4 chai, tiêm TM

- Cho bệnh nhân ăn uống lại

VIII TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Dè dặt

Bệnh nhân hiện tại không nôn, còn đi phân đen ít, huyết động ổn Tuy nhiên tình trạng dãn nhiều, nguy cơ xuất huyết lại cao

2 Tiên lượng xa: khá

Bệnh nhân xơ gan mất bù, Child- Pugh C, xuất huyết tiêu hoá nhiều lần nếu không tuân thủ phòng ngừa có khả năng tái phát tiếp theo

IX DỰ PHÒNG:

- Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, bổ sung đạm gan

- Tuân thủ điều trị, dự phòng sau xuất viện tình trạng xuất huyết bằng thuốc chẹn B chọn lọc: Propanolol

- Thay đổi lối sống: bỏ rượu bia