Bệnh án viêm gan virus B mạn tính, biến chứng xơ gan mất bù, ung thư tế bào gan nguyên phát Child Pugh B giai đoạn B theo BCLC

TRÌNH BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH ÁN Khoa Ngoại Tiêu Hóa I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên Lê N Giới Nam Tuổi 42 tuổi Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ Ngày vào viện 2462021 Ngày làm bệnh án 2762021 2 2 II BỆNH SỬ 1.....................................................................

TRÌNH BỆNH ÁN

Khoa Ngoại Tiêu Hóa

II BỆNH SỬ

* Ghi nhận lúc vào viện: (24/6/2021)

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được

- Không phù

- Vàng kết mạc mắt

- Nốt sao mạch vùng ngực

- Đi cầu phân vàng Nước tiểu vàng trong

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Tim đều, rì rào phế nang nghe rõ

- Siêu âm: TD U gan, Xơ gan, Sỏi thận T

Mạch: 70 lần/ phút Nhiệt độ: 37 0C TST: 20 l/p HA: 100/60 mmHg

II BỆNH SỬ

 Chẩn đoán lúc vào viện: TD U gan / Xơ gan / Sỏi thận T

 Bệnh nhân được chuyển lên Khoa Ngoại Tiêu hóa để tiếp tục theo dõi và điều trị

II BỆNH SỬ

 Bệnh nhân được điều trị:

o Tenofovir 300 mg x 1 viên/ ngày uống 8h

o Từ ngày 27/6/2021 thêm thuốc Vitamin K1 10 mg * 1 ống tiêm bắp 8h

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Thuốc lá hút 10 gói.năm, hiện đã bỏ 1 năm

- Bệnh nhân uống rượu, bia lượng ít, không thường xuyên

- Không có tiền sử viêm gan B, C trước đó

- Không có đợt vàng da, vàng mắt trước đây

- Tiền sử mổ hở viêm ruột thừa 15 năm

- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

- Không có tiền sử sử dụng ma túy, dùng chung bơm kim tiêm, quan hệ tình dục không an toàn

- Không sử dụng các loại thuốc không rõ nguồn gốc (thuốc lá cây, )

III TIỀN SỬ

2 Gia đình:

- Mẹ có tiền sử Viêm gan B, xơ gan, đã mất 5 năm

- Các thành viên khác chưa phát hiện nhiễm vi rút Viêm gan

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021)

1.Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Kết mạc mắt vàng

- Không phù, nốt sao mạch ở vùng ngực

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Sụt cân 2 kg trong 6 tháng gần đây

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021)

2 Cơ quan

a/ Tiêu hóa:

- Không buồn nôn, không nôn Không ợ hơi, ợ chua

- Ăn uống tạm Đại tiện phân vàng, đóng khuôn 1 lần/ngày

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021)

b/ Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

- Mạch quay đều, bắt rõ, trùng với nhịp tim

- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Không nghe âm bệnh lý

c/ Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Gõ trong

- Phổi thông khí rõ, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021)

d/ Thận-tiết niệu:

- Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong, lượng 1,2 lít/24h

- Chạm thận (-)

e/ Cơ xương khớp:

- Không đau cơ, không cứng khớp, không đau xương

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021)

f/ Thần kinh:

- Không đau đầu, chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

g/ Cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

3 Sinh hóa máu:

4 Điện giải đồ: Các chỉ số trong giới hạn bình thường

V CẬN LÂM SÀNG

6 Siêu âm ổ bụng (24/6/2021)

- Gan: Cấu trúc thô, bờ không đều Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan không thấy huyết khối HPT VII có cấu trúc giảm âm

không đồng nhất, bờ không đều, giới hạn ít rõ, kích thước #46×40mm, tăng sinh mạch Rải rác nhu mô gan còn lại có vài nốt tăng âm, bờ không đều, giới hạn ít rõ, kích thước #5-11mm

- Túi mật, đường mật, tụy, lách: Chưa phát hiện hình ảnh bất thường.

- Thận phải: kích thước bình thường, không ứ nước, không sỏi.

- Thận trái: kích thước bình thường, không ứ nước, đài dưới có vài viên sỏi kích thước #8-10mm.

- Khoang phúc mạc: không có dịch.

KẾT LUẬN: U gan/ Bệnh lý gan mạn/ Sỏi thận trái

V CẬN LÂM SÀNG

7 CT-Scan ổ bụng có thuốc cản quang: (24/6/2021)

- Gan: kích thước bình thường, bờ kém đều

+ Khối u ở hạ phân thùy VI-VII, kích thước #44×47mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, ngấm thuốc mạnh không đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn

+ Hạ phân thùy III có một nốt kích thước #12×10mm, ngấm thuốc mạnh thì động mạch, đồng tỷ trọng với nhu mô gan thì tĩnh mạch và hai nốt nhỏ ở ngoại vi #5mm, ngấm thuốc, không rõ thải thuốc Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không thấy huyết khối

V CẬN LÂM SÀNG

- Túi mật - đường mật, tụy, lách, thượng thận hai bên: không thấy tổn thương khu trú.

- Không thấy phì đại hạch ổ bụng.

- Ít dịch tự do khoang phúc mạc, chủ yếu ở quanh gan.

- Thận hai bên: Sỏi đóng khuôn đài dưới thận trái, kích thước 17×10mm

- Đáy phổi hai bên: Chưa thấy bất thường.

KẾT LUẬN: HCC hai ổ ở hạ phân thùy III và VI-VII, hai nhân ở hạ phân thùy II LIRADS III/ Bệnh lí gan mạn/ Sỏi thận trái.

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện vì vàng kết mạc mắt Bệnh nhân không có tiền sử phát hiện viêm gan B, C, không có các đợt vàng da, vàng mắt trước đó Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử, bệnh sử em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Kết luận: U gan/ Bệnh lý gan mạn

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

-CT-Scan: Gan: kích thước bình thường, bờ kém đều Khối u ở hạ phân thùy VI-VII, kích thước #44×47mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, ngấm thuốc mạnh không đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn Hạ phân thùy III có một nốt kích thước #12×10mm, ngấm thuốc mạnh thì động mạch, đồng tỷ trọng với nhu mô gan thì tĩnh mạch

và hai nốt nhỏ ở ngoại vi #5mm, ngấm thuốc, không rõ thải thuốc Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không thấy huyết khối

Kết luận: HCC hai ổ ở hạ phân thùy III và VI-VII, hai nhân ở hạ phân thùy II LIRADS III/ Bệnh lí gan mạn.

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

b Hội chứng suy chức năng tế bào gan

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

c Dấu chứng hủy hoại tế bào gan

- AST 64,8 U/L ↑

- ALT 47,1 U/L ↑

d Dấu chứng nhiễm HBV:

- Có phản ứng với HBsAg

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

e Dấu chứng có giá trị:

- PLT: 111 G/l ↓

- Ít dịch tự do khoang phúc mạc, chủ yếu ở quanh gan

- Sỏi đóng khuôn đài dưới thận trái, kích thước 17×10mm

- Tiền sử:

+ Mẹ bị Viêm gan B, xơ gan, đã mất 5 năm

+ Không sử dụng ma túy, dùng chung bơm kim tiêm, quan hệ tình dục không an toàn

+ Không có tiền sử viêm gan B, C trước đó

+ Không có đợt vàng da, vàng mắt trước đây

+ Không sử dụng thuốc không rõ nguồn gốc (thuốc lá cây, )

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Bệnh chính: Viêm gan Virus B

Bệnh kèm: Sỏi đài dưới thận T

Biến chứng: Xơ gan / Ung thư biểu mô tế bào gan

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận

Bệnh nhân nam, 42 tuổi, vào viện vì vàng kết mạc mắt nghĩ đến các nguyên nhân sau:

- Trước gan: Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý về máu, truyền máu gần đây, không đi đến vùng dịch tễ sốt rét, trên lâm

sàng không có triệu chứng nghi ngờ nên không nghĩ đến các nguyên nhân này

- Sau gan: Tuy bệnh nhân có vàng kết mạc mắt, Billirubin TT tăng nhưng tỉ lệ Billirubin TT/Billirubin TP < 80%, trên siêu

âm và CT-Scan bụng không thấy dãn đường mật, không thấy sỏi đường mật, túi mật, tụy và lách chưa thấy hình ảnh bất thường nên chưa nghĩ đến các nguyên nhân này

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

- Tại gan: Xơ gan, viêm gan bán cấp, đợt cấp của viêm gan mạn.

+ Xơ gan: Trên lâm sàng có hội chứng suy chức năng tế bào gan và dấu chứng hủy hoại tế bào gan, trên CT có dịch tự

do trong ổ phúc mạc lượng ít, trên siêu âm gan có cấu trúc thô, bờ không đều nên em hướng đến tình trạng xơ gan trên bệnh nhân

+ Viêm gan: Tiền sử gia đình có mẹ bị viêm gan B, xét nghiệm miễn dịch có phản ứng với HBsAg (+) nên chẩn đoán

Viêm gan virus B trên bệnh nhân này đã rõ Tuy nhiên, không loại trừ bệnh nhân có nhiễm HCV kèm theo nên em đề nghị làm anti-HCV và HCV-RNA trên bệnh nhân này

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán giai đoạn viêm gan B

- Với một bệnh nhân viêm gan B vào viện đặt ra vấn đề là viêm gan B mạn, viêm gan B cấp hay đợt cấp viêm gan B mạn

+ Theo khuyến cáo phác đồ bộ y tế “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B 2019” nghĩ nhiều đến đợt

cấp khi AST, ALT tăng, thường trên 5 lần giới hạn trên của mức bình thường(ULN, ULN: 35 U/L đối với nam, 25 U/L đối với nữ) Trong khi bệnh nhân này AST và ALT tăng 2-3 lần nên không nghĩ nhiều đến đợt cấp Tuy nhiên em đề nghị làm thêm xét nghiệm Anti-HBc IgM để chẩn đoán xác định

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

+ Mặc dù không có đủ chứng cứ HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng tuy nhiên bệnh nhân có xơ gan do đó nghĩ nhiều đây là biến chứng của viêm gan B mạn nên hướng đến Viêm gan B trên bệnh nhân là viêm gan B mạn tính

Em đề nghị Anti-HBc IgG để chẩn đoán xác định

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

b Về biến chứng: Trên bệnh nhân này em nghĩ nhiều đến 2 biến chứng ở bệnh nhân viêm gan B mạn là HCC và xơ gan b.1 Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát

- Trên hình ảnh CT scan ổ bụng: có khối u ở hạ phân thùy VI-VII, kích thước 44 ×47 mm, bờ không đều , giới hạn không

rõ, ngấm thuốc mạnh không đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn Hạ phân thùy III có một nốt kích thước 12×10 mm, ngấm thuốc mạnh thì động mạch, đồng tỷ trọng với nhu mô gan thì tĩnh mạch và hai nốt nhỏ ở ngoại vi # 5mm, ngấm thuốc, không rõ thải thuốc Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không thấy huyết khối

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

- Trên siêu âm ở hạ phân thùy VII có cấu trúc giảm âm không đồng nhất, bờ không đều giới hạn ít rõ, kích thước # 46×40

mm , tăng sinh mạch Rải rác nhu mô gan còn lại có nhiều nốt tăng âm, bờ không đều, giới hạn rõ, kích thước # 5-11 mm

- AFP 2139 ng/ml

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư gan theo Bộ Y tế khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

1/ Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát

2/ Khi có AFP > 400ng/ml và hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát điển hình trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ

3/ Khi có AFP tăng cao hơn bình thường nhưng < 400ng/ml & hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát điển hình trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ và trên người nhiễm virus viêm gan B, C

Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên phải sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

Hiện tại bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn 2 nên chẩn đoán Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát đã rõ

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

b.1.1 Về phân giai đoạn:

Trên bệnh nhân ung thư gan em lựa chọn phân độ theo The Barcelona Clinic Liver Cancer: dựa trên thang điểm toàn

trạng (PS), tình trạng u và thang điểm đánh giá chức năng gan Child Pugh

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

 Thang điểm toàn trạng (PS)

 Bệnh nhân sinh hoạt bình thường, tự đến bệnh viện nên đánh giá bệnh nhân có PS = 0

1 Hạn chế hoạt động thể lực Chỉ có thể làm được việc nhẹ

2 Không làm việc được nhưng vẫn có thể tự chăm sóc bản thân toàn phần

3 Phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế >50 % thời gian thức tỉnh.

4 Hạn chế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc bản thân Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường, ghế trong toàn bộ thời gian thức.

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

 Thang điểm Child- Pugh:

 Bệnh nhân có 7 điểm và Child- Pugh B

(ít dịch tự do trong khoang phúc mạc trên CT-scan) Trung bình

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

 Đánh giá giai đoạn bệnh theo BCLC

đoạn B.

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

b.1.2 Đánh giá tình trạng di căn hiện tại

CT scan bụng không thấy hình ảnh phì đại hạch ổ bụng, bệnh nhân không có triệu chứng đau xương dữ dội, nhức đầu, suy nhược tiêu hóa, rối loạn tâm thần, đi không vững, co giật, khó nói, rối loạn thị giác, rối loạn cảm giác, thất điều chi, ho, khó thở Trước tiên cần chụp CT ngực và não để phát hiện di căn phổi và não Em đề nghị cần làm PET/CT để tầm soát di căn cho bệnh nhân nếu có điều kiện

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

b.1.3 Đánh giá mức độ Xơ gan: Chức năng gan Child Pugh B, trên siêu âm gan có cấu trúc thô, bờ không đều, trên CT

có dịch tự do trong ổ phúc mạc lượng ít nên em hướng đến tình trạng xơ gan mất bù trên bệnh nhân Chẩn đoán xác định cần làm thêm fibroscan

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

c Về bệnh kèm trên bệnh nhân:

Sỏi đài dưới thận trái Trên siêu âm: Thận trái: kích thước bình thường, không ứ nước, đài dưới có vài viên sỏi kích

thước #8-10mm Trên CT scan có sỏi đóng khuôn đài dưới thận trái, kích thước 17×10mm Nên chẩn đoán sỏi đài thận trái đã rõ

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

3 Chẩn đoán xác định:

 Bệnh chính: Viêm gan virus B mạn tính

 Bệnh kèm: Sỏi đài dưới thận trái

 Biến chứng: Xơ gan mất bù / Ung thư tế bào gan nguyên phát Child Pugh B giai đoạn B theo BCLC

VII ĐIỀU TRỊ

 Nguyên tắc điều trị:

 Giải quyết khối ung thư gan đã phát hiện

 Điều trị viêm gan B để tránh bùng phát đợt cấp trước, trong và sau điều trị ung thư gan nguyên phát

 Điều trị dự phòng nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân

 Nâng cao thể trạng cho bệnh nhân

VII ĐIỀU TRỊ

 Điều trị Viêm gan Virus B

Bệnh nhân có HbsAg (+), theo phác đồ bộ y tế 2019 về điều trị cho bệnh nhân ung thư có HbsAg (+), xem xét điều trị ETV hoặc TDF lâu dài trước, trong và sau khi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), nên chỉ định Tenofovir 300mg/ngày trên bệnh nhân này

 Điều trị khối u:

Lựa chọn phương pháp điều trị, bệnh nhân được phân giai đoạn B theo BCLC nên em lựa chọn phương pháp Nút mạch hóa chất (TACE) cho bệnh nhân

VII ĐIỀU TRỊ

 Trên bệnh nhân có rối loạn đông máu nên điều trị trước mắt trên bệnh nhân là đảm bảo chức năng đông máu (tiểu

cầu > 50 và tỷ Prothrombin > 50%) Bệnh phòng đã sử dụng Vitamin K1 3 ngày và tỷ Prothrombin đã được cải thiện

 Về bệnh kèm sỏi thận (T), vị trí sỏi đài dưới, kích thước 17x10 mm, chưa có triệu chứng và biến chứng nên chưa cần

xử trí trên bệnh nhân Tuy nhiên, cần siêu âm theo dõi định kì 3-6 tháng/lần

VII TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Trung bình

Hiện tại bệnh nhân ở giai đoạn B, được chỉ định TACE, hiện tại bệnh nhân tình trạng rối loạn đông máu đã được cải thiện nên có thể áp dụng được các biện pháp điều trị ung thư trên bệnh nhân

Toàn trạng bệnh nhân PS 0, bệnh nhân lao động, sinh hoạt bình thường, ăn uống được, tinh thần thoải mái

VII TIÊN LƯỢNG:

2 Tiên lượng xa: Xấu

Theo BMJ (2018):

- Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với bệnh nhân bị HCC có triệu chứng chỉ là 0% đến 10%

- Bệnh nhân bị HCC ở giai đoạn trung gian được điều trị bằng phương pháp nút mạch bằng hóa chất (TACE) thời gian sống sót trung bình là 19-20 tháng

VII TIÊN LƯỢNG

BCLC

- Tỉ lệ sống sau 3 năm của HCC giai đoạn B nếu không được điều trị là 50%

IX DỰ PHÒNG

1 Bệnh nhân:

- Dự phòng cấp 3

+ Dự phòng biến chứng xơ gan

+ Tầm soát di căn xa:

- XQuang, CT- Scan phổi để phát hiện sớm di căn phổi

- CT scan để phát hiện sớm di căn xương, CT scan não nếu có triệu chứng nghi ngờ trên lâm sàng

+ Điều trị thuốc kháng virus HBV

- Uống nước 1.5l/ngày, hạn chế thức ăn mặn, chứa nhiều protein, oxalat

+ Nếu âm tính thì tiêm phòng vacxin viêm gan B và định lượng kháng thể để đánh giá hiệu quả tiêm phòng.

+ Giáo dục cho người nhà bệnh nhân lối sống lành mạnh: hạn chế hoặc không uống rượu bia

- Dự phòng cấp 2:

+ Nếu xét nghiệm HbsAg (+) thì làm AFP và siêu âm bụng định kỳ 6 tháng

+ Tuỳ theo kết quả mà có chương trình dự phòng tiếp theo