Bệnh án tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phân biệt ung thư tiền liệt tuyến, đái tháo đường type 2, biến chứng thận ứ nước độ I

PowerPoint Presentation KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH ÁN GIAO BAN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân PHAN V K Tuổi 71 Giới Nam Nghề nghiệp Hưu trí Địa chỉ Liên hệ khi cần con Phan T G , Sđt 0 Ngày v.............................................................

KHOA: NGOẠI TIẾT NIỆU

BỆNH ÁN GIAO BAN

6 Liên hệ khi cần : con: Phan T G., Sđt: 0***

7 Ngày vào viện : 2h53ph ngày 20/8/2019

8 Ngày làm bệnh án : 20h00ph ngày 23/8/2019

 Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm.

- Sinh hiệu ổn

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Tim đều rõ, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, gan lách chưa sờ chạm

- Tiểu khó, không có cầu bàng quang, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

 Bệnh nhân được chỉ định các xét nghiệm:

• Công thức máu, Urê, Creatinine, điện giải đồ trong giới hạn bình thường

• Glucose máu: 10,57 mmol/l

• Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường: 11,4 mmol/l

• Siêu âm bụng: thận T ứ nước độ I do trào ngược Bàng quang căng tiểu Phì đại tiền liệt tuyến

 Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính : Phì đại tuyến tiền liệt

Bệnh kèm : Đái tháo đường type 2

Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I

Xử trí : Voltaren 75 mg x 01 ống tiêm bắp và được chuyển vào khoa Ngoại tiết niệu

 Diễn biến bệnh phòng: ( từ ngày 20/8 – 23/8 )

- 7h ngày 20/8, HA: 140/80 mmHg, còn đau tức hạ vị, cầu bàng quang (-), DRE: tiền liệt tuyến lớn, chắc, còn rãnh giữa Bệnh nhân được điều trị với Harnal Ocas 0,4 mg x 1 viên uống 20h, Avodart 0.5 mg x 1 viên uống 20h và được làm thêm các xét nghiệm: PSA toàn phần, tổng phân tích nước tiểu, Glucose máu đói.

- Trong 3 ngày điều trị, sinh hiệu bệnh nhân ổn định, vẫn còn tiểu khó, tiểu rắt, không tiểu buốt, không tiểu máu, không có cầu bàng quang.

- Hiện tại: bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, không đau tức hạ vị, còn tiểu nhiều lần, tiểu ngắt quãng, không có cầu bàng quang

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân : (tt)

• Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

• Thói quen: không hút thuốc, không uống rượu, ít tập thể dục, chế độ ăn: ăn ngày 3 bữa, mỗi bữa ăn khoảng 1/3 chén cơm, rau, ngũ cốc

• Không dị ứng thuốc, không có chống chỉ định với Metformin

2 Gia đình :

Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( lúc 20h ngày 23/08/2019)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm.

- Da, niêm mạc hồng.

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch : 80 lần/phút Cân nặng: 75 kg

Nhiệt độ: 37 0 C Chiều cao: 164 cm Huyết áp: 130/80 mmHg BMI : 27,9 kg/m 2 Nhịp thở: 20 lần/phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên chưa sờ thấy.

- Thăm khám hậu môn trực tràng:

Cơ vòng hậu môn siết tốt

Lòng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, không có u cục Không điểm đau

Tuyết tiền liệt: Tuyến tiền liệt to, còn rãnh giữa, ấn tức nhẹ, kích thước 3x4 cm

bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ

Khi rút găng không thấy máu, nhầy

Đánh giá triệu chứng tiền

liệt tuyến theo thang điểm

IPSS

Trong tháng vừa

qua Không 1 lần nào <1/5 lần < ½ lần ½ lần > ½ lần

Gần như luôn luôn

Điể m

Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL)

QoL Tốt Rất tốt Thỏa mãn được Tạm Không thỏa

mãn

Bất hạnh

Không thể chịu đựng được

b.Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim ở khoang gian sườn 4-5 đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều, tần số 80 l/p, T1 – T2 nghe rõ

- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi thông khí rõ, không nghe rales

d Tiêu hóa:

- Ăn uống được, đại tiện thường

- Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ, u cục

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

- Không nghe âm thổi ở bụng

e Thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu

- Không có dấu thần kinh khu trú

g Cơ quan khác:

- Hiện tại chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường bất thường

2 Sinh hóa máu:

 ngày 20/8

Glucose 10,57 mmol/L

Creatinine 75 mmol/L

Natri ion 135,4 mmol/L

Đường máu mao mạch tại giường 11,4 mmol/L

2 Sinh hóa máu: (tt)

5 Siêu âm : (ngày 20/8)

Thận T ứ nước độ I, không sỏi, chủ mô bình thường

Thận P không ứ nước, không sỏi, chủ mô bình thường

Bàng quang căng tiểu vách dày Tiền liệt tuyến V# 70 ml

Kết luận: Thận T ứ nước độ I do trào ngược bàng quang căng tiểu

Phì đại tiền liệt tuyến

6 Xquang niệu đạo bàng quang ngược dòng : ngày 20/8

Kết luận: Bàng quang thành không đều, TD hẹp niệu đạo tiền liệt tuyến.

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 71 tuổi, vào viện vì tiểu khó, tiền sử tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đã 4 năm, đái tháo đường đã 2 năm Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng,

em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

(1) Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới:

- Tiểu khó, phải rặn khoảng 1-2 phút mới tiểu được

- Tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng

- Thời gian đi tiểu kéo dài hơn ngày thường

- Cảm giác tiểu không hết

- IPSS : 27 điểm, QoL: 5 điểm

- Không sốt, không tiểu buốt, nước tiểu vàng trong

- DRE: Tuyến tiền liệt to, còn rãnh giữa, ấn tức nhẹ, kích thước 3x4 cm bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ

- Total PSA: 10,21 ng/ml

 Các dấu chứng có giá trị khác: (tt)

- Glucose máu (ngày 20/8) : 10,57 mmol/l

- Đường máu mao mạch tại giường (ngày 20/8): 11,4 mmol/l

- Đường máu đói ( ngày 21/8) : 9,74 mmol/l

- Siêu âm: Thận T ứ nước độ I, không sỏi, chủ mô bình thường Bàng quang căng tiểu vách dày Tiền liệt tuyến V# 70 ml

- Xquang niệu đạo bàng quang ngược dòng: bàng quang thành không đều, TD hẹp niệu đạo tiền liệt tuyến

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

Bệnh nhân nam, lớn tuổi (71 tuổi), vào viện vì tiểu khó Qua khai thác lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới và hội chứng kích thích bàng quang, không sốt, không tiểu buốt, nước tiểu vàng trong Kèm tiền sử tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

đã 4 năm, khoảng 3-4 tháng phải nhập viện điều trị với triệu chứng tương tự Qua kết hợp siêu âm có Tiền liệt tuyến V# 70 ml, Thận T ứ nước độ I do trào ngược bàng

quang căng tiểu Nên nghĩ đến tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và K tiền liệt tuyến

Qua thăm khám hậu môn trực tràng thấy tiền liệt tuyến to, còn rãnh giữa, ấn tức nhẹ, kích thước 3x4 cm bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ nên em hướng đến chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt hơn là K tiền liệt tuyến

Tuy nhiên, Total PSA 10,21 ng/ml nên chưa thể loại trừ được K tiền liệt tuyến trên bệnh nhân này nên em đề nghị sinh thiết tiền liệt tuyến để xác định chẩn đoán

Về điều trị: qua thăm khám đánh giá bệnh nhân có IPSS 27 điểm (20-35 điểm) xếp mức độ nặng và QoL 5 điểm ( 5-6 điểm) ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, nên chỉ định can thiệp ngoại khoa Bên cạnh đó, siêu âm đo được thể tích tiền liệt tuyến khoảng 70 ml tương đương 70 gram (<80 gram) do đó lựa chọn

phương pháp cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến trên bệnh nhân

b Bệnh kèm:

Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 2 đã 2 năm, điều trị thuốc uống thường xuyên Và lần vào việc đợt này của bệnh nhân, xét nghiệm ngày 20/8 có đường máu mao mạch 11,4 mmol/L, Glucose máu 10, 57 mmol/L, ngày 21/8 xét nghiệm lại đường máu đói có kết quả 9,74 mmol/L nên chẩn đoán xác định bệnh kèm Đái tháo đường

type 2 trên bệnh nhân

Tiền sử bệnh nhân có kiểm soát đường huyết tốt qua bằng chứng xét nghiệm

đường huyết định kì, chế độ ăn ít đường và uống thuốc điều trị nội khoa tại bệnh viện thường xuyên Tuy nhiên, trước nhập viện 1 tuần, bệnh nhân có thay đổi chế độ ăn

tăng thêm đường ( ăn kẹo nhiều đường sau bữa ăn) nên em nghĩ đường huyết tăng đợt nhập viện này là do sự thay đổi chế độ ăn của bệnh nhân

Hiện tại bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không dị cảm da, chức

năng thận trong giới hạn bình thường, khám tim phổi chưa có dấu hiệu bất thường và thối quen kiểm soát tốt đường huyết trước đây của bệnh nhân nên nghĩ bệnh nhân chưa

có biến chứng của đái tháo đường

Do đó về điều trị, theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2018, lượng đường huyết

đo được lần nhập viện này là 11,4 mmol/l ( <16,7 mmol/l) đồng thời bệnh nhân không

có chống chỉ định với Metformin nên em lựa chọn phương pháp trị liệu đơn bao gồm hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống lành mạnh, tập thể dục, áp dụng chế độ ăn hợp

lí, kết hợp thêm điều trị bằng liệu pháp Metformin

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt # K tiền liệt tuyếnBệnh kèm : Đái tháo đường type 2

Biến chứng : Thận ứ nước độ I

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:

1 Điều trị:

a Điều trị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến:

- Can thiệp phẫu thuật : cắt đốt nội soi TLT

- Dùng thuốc điều trị triệu chứng :

Harnal osca 0.4mg x 01 viên uống 20h

Avodart 0.5mg x 01 viên uống 20h

- Hạn chế uống nhiều nước

b Điều trị đái tháo đường

janumet 500/1000mg x 1/2 viên uống chiều (sau ăn)

3 Dự phòng: (tt)

- Hạn chế thuốc thông mũi hoặc thuốc kháng histamine Các thuốc này thắt chặt các các cơ xung quanh niệu đạo kiểm soát lưu lượng nước tiểu, làm khó khăn hơn khi đi tiểu.

- Đi tiểu khi cảm thấy các yêu cầu Cố gắng đi tiểu ngay khi cảm thấy sự thôi thúc Chờ đợi quá lâu

để đi tiểu có thể cơ bàng quang quá căng và gây nguy cơ phì đại TLT.

- Cố gắng đi tiểu vào các thời điểm cố định để "Tập tiểu lại" bàng quang Điều này có thể được thực hiện mỗi 4 - 6 giờ trong ngày nếu còn đặt sonde thì “tập tiểu lại “ ta kẹp sonde đến khi bàng quang đầy rồi thả ra , giúp bàng quang lấy lại phản xạ và không teo nhỏ

-Tập thể dục có thể giúp giảm các vấn đề về tiết niệu gây ra bởi u xơ phì đại tiền liệt tuyến.

- Giữ ấm cơ thể giúp hạn chế lượng nước lọc nước ở thận để tránh tình trạng tiểu nhiều lần