Bệnh án tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến biến chứng bí tiểu cấp đã đặt sonde tiểu, nhiễm trùng niệu, tiểu máu

Quá trình bệnh sử: Cách 1 năm nhập viện bệnh nhân đi tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần cách nhau 2-3 giờ, , tiểu đêm 3-4 lần/đêm,mỗi lần đi tiểu cảm giác không hết, tia tiểu ngắt quãng,

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên : Đ K

2 Tuổi : 82

3 Giới tính : Nam

4 Nghề nghiệp : Làm nông

5 Địa chỉ :

6 Ngày vào viện : 6h30 ngày 5 tháng 10 năm 2022

7 Ngày làm bệnh án : 9h45 ngày 10 tháng 10 năm 2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Bí tiểu cấp

2 Quá trình bệnh sử:

Cách 1 năm nhập viện bệnh nhân đi tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần cách nhau 2-3 giờ, , tiểu đêm (3-4 lần/đêm),mỗi lần đi tiểu cảm giác không hết, tia tiểu ngắt quãng, thỉnh thoảng đi tiểu có hiện tướng ướt chân, không tiểu buốt không máu, không mủ, bệnh nhân không điều trị gì

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không tiểu được, cảm thấy căng tức vùng bụng dưới, không đau, không lan, không liên quan tư thế, không yếu tố tăng giảm Không kèm sốt, không tiểu buốt BN không tiểu được, vùng bụng dưới tiếp tục căng to, đau tức ngày càng nhiều nên bệnh nhân nhập viện BV Q, tại đây được chẩn đoán Tăng sinh tiền liệt tuyến, và được đặt sonde tiểu và điều trị thuốc không rõ loại, nằm viện theo dõi trong 5 ngày, bệnh nhân được rút sonde tiểu và cho về nhà

Trước nhập viện 1 ngày, lại xuất hiện tình trạng không tiểu được, căng tức vùng bụng dưới Người nhà lo lắng cho bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viên Đ

*Diễn tiến lúc nhập viện:

o BN tỉnh, tiếp xúc tốt

o Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ \

o Sinh hiệu: Mạch 100 lần/phút Nhiệt độ: 37’C Huyết áp: 120/90 mmHg,

Nhịp thở 20 lần/phút, Cân nặng: 50kg, CC: 160cm

o Nhịp tim không đều, lồng ngực cân đối

o Không ho, không khó thở

o Tức bụng vùng hạ vị, không tiểu được

o Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng

o Cầu bàng quang (+)

*Tại đây bệnh nhân được đặt sonde tiểu thấy ra nước tiểu vàng trong, #500ml BN thấy bớt đau tức vùng hạ vị, vùng hạ vị xẹp dần

Chẩn đoán tại cấp cứu:

Bệnh chính: Tăng sinh tuyến tiền liệt

Bệnh kèm: Ngoại tâm thu thất nhịp đôi

Biến chứng: Bí đái

* Diễn biến tại bệnh phòng (5/10-9/10):

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Không phù, không xuất huyết dưới da

Nước tiểu vàng trong

Hiện tại đang được đặt Sonde tiểu

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

-Cụt chân trái do chiến tranh

-Tăng huyết áp 5 năm, hiện đang điều trị thuốc 2 viên/ngày (không rõ loại)

- Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại nội khoa khác

2 Gia đình: Chưa phát hiện bênh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (10/10/2022)

1 Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 100 lần/phút

+ Nhiệt độ: 370C

+ Huyết áp: 110/90 mmHg

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

- Thể trạng bình thường

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan

a) Tiết niệu

- Hiện đang được đặt Sonde tiểu, nước tiểu vàng trong

- 2 hông cân đối, không sưng, không nóng đỏ

- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau

- Chạm thận 2 bên (-), bập bềnh thận (-)

- Không nghe thấy tiếng thổi 2 bên động mạch thận

b) Tuần hoàn

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

- Không có ổ đập bất thường

- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn (T)

- Nhịp tim không đều, T1 T2 nghe rõ+

c) Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ- Rung thanh đều

2 bên

- Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường Không có ran bệnh lí

d) Tiêu hóa

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, trung đại tiện bình thường

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, Không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ chạm

e) Thần kinh:

- Không đau đầu chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

g) Thăm khám hậu môn trực tràng:

- Cơ vòng hậu môn siết tốt

- Lòng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, không có u cục Không điểm đau

- Tuyết tiền liệt: to, bề mặt trơn láng, mật độ chắc Ấn đau tức nhẹ

- Khi rút găng không thấy máu, nhầy

h) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

2 Sinh hóa máu:

Na+ 131.2 mmol/L

3 Tổng phân tích nước tiểu:

S.G (tỷ trọng) 1.010

4 Chụp Xquang ngực thẳng

Hình ảnh tim phổi bình thường

5 Siêu âm ổ bụng

- THẬN: Thận P không sỏi, không ứ nước, có nang d# 36mm

Thận T không sỏi, không ứ nước, có vài nang dmax# 16mm

- BÀNG QUANG : Thành không dày, có cặn lắng, không sỏi

- TIỀN LIỆT TUYẾN: d#58x53x55mm, Vol#89ml >>P=89mg

Kết luận: Nang thận 2 bên

Phì đại tiền liệt tuyến

Cặn lắng bàng quang

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 82 tuổi, vào viện vì tình trạng bí tiểu cấp Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được:

*Hội chứng kích thích bàng quang:

- Tiểu gấp

-Tiểu nhiều lần

-Tiểu đêm

*Hội chứng tắc nghẽn

-Đi tiểu khó

- Tiểu không hết

- Bí tiểu

*Các dấu chứng có giá trị:

-Qua thăm khám hậu môn trực tràng thấy tiền liệt tuyến to, bề mặt láng, mật độ chắc,có giới hạn rõ ràng

- Siêu âm: Phì đại tiền liệt tuyến: : d#58x53x55mm, Vol#89ml >>P=89mg

Nang thận 2 bên

- CTM: WBC: 18.8 G/L, NEU%: 90%

-CTNT:Nước tiểu: nâu, Leukocytes: 500, Nitrite (+), Ery: 250

* Chuẩn đoán sơ bộ:

-Bệnh chính: TD TSTLT

-Bệnh kèm: Nang thận (P)/ Tăng huyết áp

-Biến chứng: Bí tiếp cấp/Nhiễm trùng niệu/Tiểu máu

2 Biện luận

Bệnh nhân nam, 82 tuổi ghi nhận:

-Yếu tố nguy cơ: nam, lớn tuổi

-Dấu chứng:

+ Hội chứng tắc nghẽn: tiểu khó, phải rặn tiểu, tia tiểu yếu; có cảm giác đi chưa hết nước tiểu, tiểu ướt chân

+ Hội chứng kích thích bàng quang: tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm

+ Khám hậu môn – trực tràng: tiền liệt tuyến to, bề mặt láng, mật độ chắc,có giới hạn rõ ràng

-Cận lâm sàng:

+ Siêu âm tiền liệt tuyến: 58x53x55mm,V=89ml >>P=89mg

Do đó em nghĩ nhiều đến tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến trên bệnh nhân này Đề nghị làm thêm xét nghiệm PSA để xác đinh chẩn đoán

Thang điểm đánh giá IPSS

Câu hỏi Không

bao giờ

<1/5 lần <1/3 lần ½ lần >1/2 lần Hầu như

luôn luôn

Tiểu lắt nhắt <2

giờ

1

Tổng điểm: 29 => Đánh giá mức độ nặng

Chẩn đoán phân biệt:

a Ung thư tiền liệt tuyến

Ung thư tiền liệt tuyến thì sẽ khám thấy tiền liệt tuyến có nhân rắn không đồng nhất, không có ranh giới rõ ràng, có thể có tiểu máu, có triệu chứng cận ung (thiếu máu, suy kiệt, hạch to, phù chân Tuy nhiên ở bệnh nhân này không có những dấu hiệu trên nên em ít nghĩ đến ung thư tiền liệt tuyến Nhưng vẫn chưa loại trừ được trường hợp này nên em đề nghị định lượng PSA để phân biệt

b Viêm tiền liệt tuyến

Thường khám tiền liệt tuyến sẽ to và đau, đặc biệt dùng kháng sinh thì các triệu chứng giảm rõ rệt Tuy nhiên trên bệnh nhân này khi ấn không đau tiền liệt tuyến, các biến chứng vẫn chưa cải thiện, không sốt nên em ít nghĩ đến nguyên nhân này

c Tiểu đêm – đa niệu đêm

Bệnh nhân tiểu đêm nhiều lần (3-4 lần/đêm), tuy nhiên lượng nước tiểu mỗi lần ít (<33% so với nước tiểu 24h) Bên cạnh đó, chức năng thận vẫn trong giới hạn bình thường, bệnh nhân không có tiền căn thiếu hụt hormone ADH, ĐTĐ, nên

em ít nghĩ đến nguyên nhân này Có thể cho bệnh nhân làm nhật ký đi tiểu để loại trừ

d Hẹp niệu đạo hoặc xơ cứng cổ bàng quang

Ở bệnh nhân không bị chấn thương niệu đạo, không mổ lấy sỏi hoặc mổ cắt

u xơ tiền liệt tuyến nên em ít nghĩ đến nguyên nhân này Đề nghị chụp niệu đạo ngược dòng, soi bàng quang để chẩn đoán loại trừ

Bệnh kèm:

 Tăng huyết áp: Bệnh có tiền sử tăng huyết áp cách đây 3 năm, nhưng có

điều trị thuốc (không rõ loại) 1vien/ngày, ghi nhân lúc vào viện HA bệnh nhân: 120/90 mmHg, nên theo dõi sinh hiệu hàng ngày cho bệnh nhân, tiếp tục điều trị theo thuốc bệnh nhân dùng ở nhà

 Nang thận 2 bên

Siêu âm thận: Có nang thân 2 bên Tuy nhiên hình ảnh chủ mô bình thường

và các xét nghiệm chức năng thận (urea, creatinine máu) bình thường nên chỉ cần theo dõi, chỉ can thiệp khi có biến chứng

Biến chứng:

 Tiểu máu đại thể: Đặt sonde tiểu ghi nhận màu nước tiểu bệnh nhân lúc

vào viện là nâu, xét nghiệm nước tiểu có Ery 250, em đề nghĩ soi cặn lắng

để xác định nguồn gốc tiểu máu

 Bí tiểu cấp đã đặt sonde tiểu

-Bệnh nhân vào viện vì tình trạng buồn tiểu nhưng không tiểu được kèm căng

tức vùng hạ vị, lúc nhập viện ghi nhận cầu bàng quang (+), sau khi đặt sonde tiểu thì vùng hạ vị xẹp lại, đỡ căng tức hơn Tình trạng xuất hiện đột ngột sau một thời gian tiểu khó trước đó Nên em nghĩ nhiều đến biến chứng bí tiểu cấp

trên bệnh nhân

- Bệnh nhân có tình trạng bí tiểu cấp sau một thời gian tiểu khó, thăm khám trực tràng thấy tiền liệt tuyến lớn, mật độ chắc nên nghĩ nhiều bí tiểu cấp của bệnh nhân là do phì đại tiền liệt tuyến

 Nhiễm trùng niệu:

Trên lâm sàng bệnh nhân không có các triệu chứng của nhiễm trùng, nhưng xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, kèm công thức nước tiểu có Leukocytes:500

và Nitrit dương tính nên em nghĩ trên bệnh nhân có nhiễm trùng niệu Xét nghiệm được lấy trong lúc bệnh nhân đang được đặt sonde tiểu, và trước đó 1 tuần có đặt sonde tiểu tại bệnh viện Quãng ngãi, nên nghĩ trong quá trình đặt sonde là đường vào cho vi khuẩn gây nên nhiễm trùng niệu ở bệnh nhân Đề nghị cấy nước tiểu để làm kháng sinh đồ để có điều trị thích hợp trên bệnh nhân

3 Chuẩn đoán

-Bệnh chính: Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến

-Bệnh kèm: Nang thận 2 bên/ Tăng huyết áp

-Biến chứng: Bí tiểu cấp đã đặt sonde tiểu/ Nhiễm trùng niệu/ Tiểu máu

VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN-LƯỢNG-DỰ PHÒNG :

1 Nguyên tắc điều trị:

- Giải quyết/ làm giảm tình trạng rối loạn đường tiểu của bệnh nhân

- Điều trị bệnh kèm

- Dự phòng biến chứng

2 Điều trị cụ thể

Điều trị bệnh chính:

- Bệnh nhân đã có 1 đợt bí tiểu cấp phải nhập viện điều trị cách đây 1 tuần, lần này nhập viện vì bí tiểu cấp nên em đánh giá bệnh nhân này có bí tiểu nhiều lần Đây là 1 trong những chỉ định ngoại khoa

- Theo phân độ IPSS: mức độ nặng, nhưng bệnh nhân lớn tuổi, chưa ghi nhận tiền sử điều trị nội khoa tăng sinh tiền liệt tuyến trước đó Nên em ưu tiên điều trị nội khoa và theo dõi cho bệnh nhân trước

- Thuốc: Kháng sinh, Chẹn Alpha1 ( Sử dụng Alfuzosin)

- Hiện tại bệnh nhân điều trị nội khoa được 5 ngày, có thể cho rút sonde tiểu theo dõi tình trạng tiểu tiện của bệnh nhân Nếu tái triệu chứng bí tiểu thì

có thể chỉ định ngoại khoa cho bệnh nhân

3 Tiên lượng:

a, Tiên lượng gần: Dè dặt

Hiện tại bệnh nhân đang đặt sonde tiểu và điều trị nội khoa, thấy có xuất hiện biến chứng nhiễm trùng tiểu Cần đánh giá tình trạng đáp ứng nội khoa của bệnh nhân sau 5 ngày điều trị ngoại khoa

b, Tiên lượng xa: Dè dặt

Bệnh nhân lớn tuổi có nhiễm trùng tiểu trong thời gian đặt sonde tiểu Nguy

cơ cao tái lại triệu chứng bí tiểu cấp khi rút sonde tiểu sau 5 ngày điều trị nội khoa

4 Dự phòng:

- Dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân:

- Theo dõi nước tiểu triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu

- Tránh sử dụng các chất kích thích như café bia rượu

- Hạn chế uống nước nhiều vào buổi tối sau 8h

- Hạn chế các hoạt động ảnh hưởng đến tiến tuyền liệt