NIỆU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Dập thường xảy ra trong các tình huống lâm sàng sau đây:• Bệnh nhân có tiểu máu đại thể sau chấn thương và kết quả chẩn đoán hình ảnh bình thường • Bệnh nhân có tiểu máu đại thể sau khi

Hỏi - Đáp: Bất thường đi tiểu có nguyên nhân thần kinh

Những con đường thần kinh liên quan đến đi tiểu bình thường

là như thế nào

Kiểm soát theo ý muốn được kiểm soát bởi vỏ não phóng thích

những tín hiệu ức chế trương lực (tonic inhibitor signals) tới trung tâm điều khiển đi tiểu tại cầu não (PMC) Tại PMC khởi động sự đi tiểu bằng cách kích thích phó giao cảm tại S2-S4 gây có thắt cơ detrusor PMC cũng ức chế sợi giao cảm T11-L2 gây dãn cổ bàng quang và đoạn niệu đạo gần Cuối cùng PMC cũng ức chế thần kinh bản thể (somatic nerve) của thần kinh thẹn gây dãn cơ thắt ngoài

Kiểm soát thần kinh bàng quang ở trẻ em là ở đâu trong hệ thần kinh trung ương được biết như là trung tâm đi tiểu nguyên thủy (primitive voiding center)

Trung tâm phản xạ cùng (sacral reflex center)

Thần kinh thẹn xuất phát từ đâu?

Nhân Onuf Nhân này tập hợp những tế bào thần kinh bản thể xuấtphát từ cạnh bên (lateral border) của sừng lưng tủy sống cùng(ventral horn) của tủy sống cùng (S2-S4)

Giải thích chức năng của thần kinh thẹn

Nó kiểm soát cơ thắt ngoài Thần kinh thẹn cũng chi phối dương vậtcũng như cơ ngồi hang và cơ hành hang Thần kinh thẹn cũng nhưthần kinh chậu nhận những neuron thần kinh hậu hạch từ hạch giaocảm cục (caudal sympathetic chain ganglia)

Kích thích thần kinh thẹn quá mức sẽ gây ra chuyện gì?

Bí tiểu

Bệnh gì gây kích thích thần kinh thẹn quá mức?

Chấn thương tủy sống trên cùng dưới cầu não

Đoạn nào tủy sống tương ứng phản xạ hành hang

Phản xạ này đánh giá xem S2-S4 còn nguyên hay không.

Mô tả một cách ngắn gọn chi phối thần kinh phó giao cảm cho bàng quang

Thần kinh phó giao cảm xuất phát từ thần kinh chậu S2-S4 Nhữnghạch kế cận bàng quang và chất dẫn truyền thần kinh làacetylcholine Và những receptor là muscarinic (M2/M3) có tác dụngkích thích có thắt bàng quang

Những hạch thần kinh phó giao cảm nằm ở chỗ nào?

Trong thành cơ detrusor cũng như trong đám rối chậu

Kiểu receptor muscarinic nào có nhiều ở bàng quang?

M2 là kiểu có nhiều ở bàng quang có khoảng 80% Chức năng của

nó hoàn toàn không được biết rõ, người ta nghĩ nó có chức năngđiều hoàn dung tích bàng quang M3 receptor có chủ yếu ở timmạch, có tác dụng điều hòa nhịp tim và cung lượng tim

Con đường của thần kinh giao cảm chi phối bàng quang?

Thần kinh giao cảm thoát ra từ tủy sống lưng tới những synapsehạch thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm hậu hạch sau đó dichuyển tới thần kinh tạng dưới (inferior splanchic nerves) tới hạchmạc treo dưới Chúng cuối cùng di chuyển vào thần kinh hạ vị tớiđám rối chậu và vào cơ quan chậu sinh dục

Vai trò của thần kinh giao cảm và sự tống xuất của bàng quang

Cùng với việc thúc đẩy sự chứa đựng của bàng quang qua thần kinh

hạ vị (T10-L2) Thụ thể anpha (đáy bàng quang và tiền liệt tuyến ) vàbeta (thận bàng quang) có trênt ành bàng quang và trên vỏ tiền liệttuyến Sự hoạt hóa beta dẫn tới co thắt cơ Hoạt hóa anpha dẫn tớităng sức đề kháng của đường ra

Loại thần kinh đến trong bàng quang là gì?

Sợi myelin hóa (A) và không myelin hóa (C)

Chúng khác nhau như thế nào?

• Sợi myelin hóa có trên thành bàng quang có cảm nhận cảm giác bàng quang đầy (căng)

• Sợi đến không myelin hóa có ở niêm mạc hầu hết không nhạy cảm cảm giác cơ học ( nên gọi là sợi im lặng-silent C fibers) Những sơi này sẽ dùng tới khi nào niêm mạc bàng quang bị viêm, chấn thương sẽ có chức năng lúc đó nó làm cho đau và tiểu không kiểm soát

Khác nhau giữa cơ thắt vân và trơn?

Cơ thắt trơn là cơ thắt sinh lý hơn là cơ thắt giải phẫu Là phần cơ tại

cổ bàng quang và niệu đạo gần Sự kiểm soát là không theo ý muốn.Ngược lại cơ thắt vân là cơ thắt giải phẫu, cơ xương baoxunh quanhniệu đạo màng ở nam và đoạn niệu đạo giữa ở nữ Cơ thắt này cóthể điều khiển theo ý muốn

Theo Wein thì, 3 yếu tố nào cần thiết cho bàng quang bình

thường có chức năng dự trữ bình thường xảy ra, và bàng quang

có thể tống xuất nước tiểu bình thường

Những yếu tố có thể trữ nước tiểu bình thường

• Bàng quang có thể duy trì áp lục thấp vớicảm giác thích hợp

• Lối ra của bàng quang luôn luôn đóng trong tư thế nghỉ ngay cả

áp lực trong ổ bụng tăng

• Không có co thắt bàng quang không theo ý muốn

Tống xuất nước tiểu bình thường

• Có thể co thắt đủ và kéo dài

• khi có co bóp cơ bàng quang thì kháng lực ở ngõ ra thấp

• Không có tắc nghẽn giải phẫu học ở đường ra

Thứ tự của sự đi tiểu bình thường là gì?

Những sơ thần kinh đến từ bàng quang hoạt hóa trung tâm PMC (tạicầu não), đầu tiên sẽ có hoạt động ức chế phản xẹ kiềm giữ của tủysống (spinal guarding reflex) Cơ thắt vân ngoài sẽ dãn thông quathần kinh thẹn (bản thể) Sau đó sẽ có sự dãn cổ bàng quang và niệuđạo gần thông qua thần kinh giao cảm T11-L2 Đồng thời sẽ có cothắt cơ detrusor và áp lực cơ detrusor tăng lên thông qua thần kinhphó giao cảm đi S2-S4

Định nghĩa cơ detrusor tăng phản xạ (detrusor hyperreflexia) là gì?

Là detrusor tăng hoạt động (detrusor overactivity) là do bất thường

cơ chế kiểm soát thần kinh Không có rối lọa thần kinh đển hình, từngữ tăng phản xạ không còn sử dụng nữa mà thay vào đó làdetrusor mất ổn định (instability)

Những giả thuyết giải thích co detrusor tăng hoạt động

(overactivity) (DO)?

• Nguyên nhân thần kinh: tăng kích thích qua trung gian thầnkinh do nhiều nguyên nhân khác nhau Tổn thương vỏ não cóthể gây giảm sự ức chế từ phía trên (suprapontine ) cầu não.Tổn thương tủy sống có thể làm cho tổn thương con đườngaxon, làm thức tỉnh trung tâm điều khiển nguyên thủy (có ở trẻem) Làm cho phản xạ từ sợi C ngăn chặn hoạt động cùng bìnhthường (normal sacral activity) Theo thời gian, sự cảm giácđến (afferent) ngoại vi có thể thúc đẩy sự co bóp cơ detrusor

• Nguyên nhân cơ (myogenic): co thắt DO là do tăng co thắt tựnhiên tế bào cơ và lan truyền xung động giữa chúng với nhau

Sự mất kiểm soát thần kinh theo ừng mảng (patchydenervation) thường xảy ra

• Nguyên nhân do họa động tự động ngoại vi (peripheralautonomic activity) Do cảm giác của bàng quang tăng Làmtăng co thắt cơ detrusor cục bộ

Bàng quang tăng hoạt là gì?

Là từ ngữ chẩn đoán thiên về triệu chứng thứ phát sau khi có tăng họat động cơ detrusor (DO) ẩnoán DO dựa vào xét nghiệm niệu

động học Chẩn đoán mức độ nặng của OAB dựa vào tầng số đi tiểu

- dựa vào biểu đồ theo dõi nước uống vào và lượng tiểu ra, và bảng câu hỏi

CẮT ĐỐT NỘI SOI BƯỚU BÀNG QUANG

Cắt đốt nội soi bướu bàng quang là phương pháp đầu tiên để chẩnđoán, đánh giá giai đoạn, và điều trị bướu có thể thấy được Trongvài bệnh nhân có thể qua nội soi đốt cháy bướu có độ ác tính thấp ởtại phòng khám, nhưng không đủ nếu trong môi trường phòng mổ.[1] Cắt đối nội soi thường không đủ trong trường hợp bướu CIS(carcinoma in situ) bởi vì bệnh rất lan tỏa và khó nhận ra Vì vậy, vaitrò của nội soi bàng quang là dựng lên chẩn đoán sao cho sau đó cóthể thiết lập điều trị tốt nhất Những vùng nào rõ ràng là CIS có thểđốt, nhưng hiệu quả của nó chưa được chứng minh.Cũng thườngthấy kết hợp bướu nhú với CIS, thì cũng có thể cắt bướu nhú trướcsau đó điều trị CIS sau

Chuẩn bị bệnh nhân

Phải kiểm tra làm sao biết chắc là nước tiểu vô trùng Thử nước tiểukhông có vi trùng và bạch cầu Cấy nước tiểu là lý tưởng nhưngkhông phải lúc nào cũng thực hiện được

Nguy cơ nhiễm trùng tiểu khi thao tác dụng cụ là 1% Tác giả đề nghịliều duy nhất fluoroquinolone và 1 liều kháng sinh tĩnh mạch (như,cefazolin, gentamicin) cho bệnh nhân vào phòng mổ Vài bệnh nhâncần thêm kháng sinh nữa nếu bị bệnh van tim Hội tim mạch Hoa kỳkhuyến cáo phòng ngừa viêm nội tâm mạc Tiêm ampicillin 2 g vàotĩnh mạch hay tiêm bắp 30 phút trước khi phẫu thuật ( hoặc 2g amoxuống 1 giờ trước phẫu thuật) cho những bệnh nhân có nguy cơ trungbình Ở bệnh nhân dị ứng với PNC, vancomycin 1 liều 1 g TM 1-2 giờtrước phẫu thuật Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tiêm tĩnhmạch 120 mg gentamycin 30 phút trước phẫu thuật, sau đó 6 giờ 1liều amox hoặc ampi nữa Bệnh nhân có đặt vật giả trong cơ thể cóthể cho thêm kháng sinh tùy tình huống

Trong lúc mổ

Gây tê vùng hoặc gây tê toàn thân

Mục tiêu là cắt bỏ hết những bướu nhú bàng quang Những bướu cóchân nhỏ đều có thể lấy hết được Sau đó phải lấy mẫu chân bướu

để chắc chắn là không còn sót mô bướu, và đánh giá độ sâu Bướulớn phải cắt làm sau có thể súc rửa được Bướu nhỏ có thể cắtkhông cần điện để tránh thủng bàng quang

cắt đốt nội soi bướu bàng quangCắt xuôi dòng bằng cách kéo vòng kim loại về phía mình an toàn hơnđẩy ra xa Khuyên nên đẩy bướu ra xa mô bàng quang bình thường.Nước tưới rửa liên tục làm tăng nguy cơ hấp thu nước là mối bậntâm hàng đầu của phẫu thuật viên, khi mà để căng bàng quang quálúc đó thành bàng quang mỏng dễ thủng bàng quang Hội chứng hấpthu nước có khi nào bướu lớn quá, chân rộng quá Sử dụng glycine

có thể ngừa được Sử dụng đốt quá mức làm cho có thể sai lệch kếtquả giải phẫu bệnh lý

Sau cắt

Đặt thông tiểu trong 1-3 ngày Có thể rút tại phòng khám Trong vòng

24 giờ đầu, 1 liều mitomycin-C (40mg trong 20mL saline) giảm nguy

cơ bướu tái phát.[2]

-CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

Chấn thương bàng quang có 2 loại, chấn thương kín và xuyên thấu.[1, 2] Mức độ tổn thương bàng quang phụ thuộc vào độ căng của bàng quang trong lúc chấn thương Bàng quang càng căng thì càng co nguy cơ chấn thương hơn bàng quang xẹp Chẩn đoán chính xác thì

có được điều trị nội khoa cũng như phẫu thuật thích hợp, đưa đến kết quả tuyệt vời Khi tiếp nhận bệnh nhân vấn đề là phải có nghi ngờ, để yêu cầu xét nghiệm chuẩn đoán hình ảnh thích hợp, phẫu thuật khi có chỉ định.[3]

• Bàng quang bị chấn thương do tại nạn giao thông có thể xảy ra

từ tác động trực tiếp với chiếc xe hay gián tiếp từ tay lái hoặc dây an toàn

• Chấn thương giảm tốc, thường gây ra do rơi từ độ cao lớn và

hạ cánh trên mặt đất cứng

• Tấn công vùng bụng dưới bằng một cú đá mạnh có thể dẫn đến thủng bàng quang

• Vết thương bàng quang do xuyên thấu thường là do súng hoặcđâm khu vực trên xương mu.[4]

Vấn đề

Chấn thương kín: Chấn thương do TNGT có 2 loại chấn thương

bàng quang xuyên thấu và gãy xương vùng chậu Khoảng 10% số bệnh nhân bị gãy xương vùng chậu cũng có tổn thương bàng quang đáng kể Tính chất tổn thương bàng quang có liên quan đến mức độ bàng quang đầy hay không [5,6,7]

Chấn thương xuyên thấu hay vết thương bàng quang: Do đạn

bắn hoặc đâm là điển hình chấn thương xuyên thấu Thường có tổn thương đồng thời cơ quan trọng bụng và / hoặc tổn thương cơ quan

vùng chậu

Chấn thương do sản khoa: Trong thời gian chuyển dạ kéo dài, áp

lực liên tục từ đầu thai nhi đối với xương mu của người mẹ có thể dẫn đến hoại tử bàng quang Rách trực tiếp bàng quang được báo cáo trong 0,3% của phụ nữ mổ lấy thai Mổ lấy thai trước đó với dính

là một yếu tố nguy cơ Sẹo cũ có thể gây ra làm rách vô ý của các vết rạch vào bàng quang Tổn thương bàng quang không được nhận

ra ngay có thể dẫn đến dò bàng quang từ cung và các vấn đề khác

Chấn thương phụ khoa: Chấn thương bàng quang có thể xảy ra

trong quá trình cắt bỏ tử cung âm đạo Bóc tách mù trong mặt phẳng

mô giữa bàng quang và cổ tử cung làm tổn thương bàng quang

Chấn thương tiết niệu: Thủng bàng quang trong quá trình cắt bỏ

sinh thiết, bóp sỏi bàng quang, cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu

đạo(TURP), hoặc cắt bướu bàng quang (TURBT) không phải là hiếm Tỉ lệ thủng bàng quang không biết cao lên đến 36% sau khi sinh thiết bàng quang

Chấn thương bàng quang trong phẫu thuật chỉnh hình: Chân và

ốc vít chỉnh hình thường có thể thủng bàng quang, đặc biệt là trong thời gian cố định gãy xương chậu Chấn thương thành bàng quang

do nhiệt có thể xảy ra trong quá trình đổ các chất xi măng được sử dụng để tạo khớp háng giả

Chấn thương bàng quang vô căn: Bệnh nhân được chẩn đoán với

chứng nghiện rượu, sau khi uống nhiều nước làm bàng quang căng

dễ bị loại chấn thương này Có tiền căn phẫu thuật bàng quang trướcđây là một yếu tố nguy cơ Trong một báo cáo, tất cả vỡ bàng quang trong phúc mạc Loại chấn thương này có thể là kết quả của sự kết hợp của căng quá mức bàng quang và chấn thương nhỏ bên ngoài (ví dụ, té ngã đơn giản)

Xét về tổng thể 60% -85% từ chấn thương kín và 15% -40% là từ một chấn thương xuyên.[8] Các cơ chế phổ biến nhất của chấn

thương là tai nạn giao thông (87%), ngã (7%) , và bị đánh (6%) Trong chấn thương do vật nhọn, thủ phạm thường gặp nhất là nhữngvết thương do đạn bắn (85%), tiếp theo là đâm (15%)

Khoảng 10% -25% bệnh nhân bị gãy xương chậu cũng có chấn

thương niệu đạo Ngược lại, 10% -29% bệnh nhân có đứt niệu đạo sau thường kèm vỡ bàng quang

Chấn thương vỡ bàng quang

Trong chấn thương vỡ, thủng bàng quang ngoài phúc mạc 50%-71%, [9] trong phúc mạc cho 25% -43%, và kết hợp 7% -14% [10]

Tỷ lệ vỡ bàng quang trong phúc mạc là cao hơn đáng kể ở trẻ em vì

vị trí chủ yếu trong ổ bụng của bàng quang trước khi đến tuổi dậy thì

Kết hợp vỡ trong phúc mạc và ngoài phúc mạc chiếm khoảng 10% của tất cả do chấn thương bàng quang xuyên thấu Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này gần 60%, so với -22% 17% tổng thể, phản ánhmức độ nghiêm trọng của chấn thương đồng thời kết hợp với vỡ bàng quang kết hợp

Kèm tổn thương đường ruột

Chấn thương bàng quang do đạn bắn một, tỷ lệ chấn thương ruột liên quan được báo cáo là 83% Chấn thương đại tràng 33% bệnh nhân khi bị đâm, và tổn thương mạch máu được báo cáo 82% ở bệnh nhân có chấn thương xuyên thấu (với một tỷ lệ tử vong 63%)

Nguyên nhân

Nguyên nhân chính của chấn thương bàng quang là tổn thương vật sắc nhọn Nguyên nhân do điều trị như phẫu thuật phụ khoa, tiết niệu, và chỉnh hình gần bàng quang Nguyên nhân ít phổ biến liên quan đến chấn thương sản khoa Còn lại chấn thương bàng quang

tự phát, không có một bệnh lý rõ ràng

Sinh lý bệnh

Dập bàng quang chấn thương một phần độ dày của niêm mạc bàng quang Một bộ phận của thành bàng quang thâm tím hoặc dập, dẫn đến chấn thương khu trú và tụ máu Dập thường xảy ra trong các tình huống lâm sàng sau đây:

• Bệnh nhân có tiểu máu đại thể sau chấn thương và kết quả chẩn đoán hình ảnh bình thường

• Bệnh nhân có tiểu máu đại thể sau khi hoạt động thể lực quá mưc (ví dụ, chạy đường dài)

Bàng quang có thể xuất hiện bình thường hoặc hình giọt nước mắt khi chụp x-quang bàng quang Dập bàng quang là tương đối lành tính, là dạng phổ biến nhất của chấn thương bàng quang trực tiếp, vàthường là một chẩn đoán loại trừ Dập bàng quang là tự hết và khôngcần điều trị đặc hiệu, ngoại trừ phải nằm nghỉ ngơi tại giường cho đến khi hết tiểu máu Tiểu máu dai dẳng hoặc đau bụng dưới không giải thích được nên lưu ý

Vỡ bàng quang thường kết hợp với gãy xương vòm mu phía trước,

và có thể xảy ra từ một rách trực tiếp của bàng quang do các mảnh

vỡ xương của xương chậu Mặt trước bên của bàng quang thường

bị Sự gãy xương chậu mạnh và / hoặc căng dây chằng mu tiền liệttuyến quá mức cũng làm rách thành của bàng quang Mức độ chấnthương bàng quang liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng gãyxương

Một số trường hợp có thể xảy ra bởi một cơ chế tương tự như vỡbàng quang trong phúc mạc, là một sự kết hợp của chấn thươngcăng bàng quang quá mức Phát hiện bởi chụp bàng quang có cảnquang cổ điển với hình ảnh thoát chất cản quang quanh đáy củabàng quang, giới hạn không gian quanh bàng quang; có hình giống

ngọn lửa được ghi nhận quanh bàng quang Bàng quang có hình giọtnước từ nén tụ máu vùng chậu, hình ngọn lửa, hình lông chim.

Với một chấn thương phức tạp hơn, chất cản quang kéo dài đến đùi,dương vật, đáy chậu, hoặc vào thành bụng trước Chất cản quang sẽlan đến bìu khi cân của hoành niệu sinh dục hoặc cơ hoành niệu sinhdục bị rách

Nếu fascia kém của cơ hoành niệu sinh dục bị vi phạm, các vật liệu tương phản sẽ đạt đùi và dương vật (trong giới hạn của fascia

Colles) Hiếm khi, độ tương phản có thể extravasate vào đùi thông qua lỗ bịt hoặc vào thành bụng trước Đôi khi, sự tương phản có thể extravasate qua ống bẹn và vào Majora bìu hoặc môi âm hộ

Vỡ bàng quang trong phúc mạc

Vở bàng quang torng phúc mạc thường vỡ một đường ngang ở vòmbàng quang Vòm là phần yếu của bàng quang duy nhất được phủbởi phúc mạc Muốn vỡ được bàng quang phải căng đầy, khi đóbàng quang mỏng yếu nên đễ vỡ

Do chấn thương trực tiếp thường có ở người nghiện rượu, ở ngườingồi xe hơi đang mang dây an toàn, hay chấn thương trực tiếp từ taylái Do vỡ vào trong phúc mạc nên nước tiểu chảy vào xoang bụng.Bụng ngày càng chướng căng, chẩn đoán chậm trể, rối loạn điện giải

do tái hấp thụ nước tiểu ( tăng Kali, Natri, Uré và acid hóa), bệnhnhân có thể có vô niệu

Thuốc cản quang thoát vào trong phúc mạc xen lẫn giữa các quairuột non và ở rãnh đại tràng Vỡ bàng quang trong phúc mạc thườnggặpở trẻ em hơn người lớn Bàng quang xuống vùng chậu hết cỡvào lúc 20 tuổi

Kết hợp chấn thương trong và ngoài phúc mạc

Chất cản quang tràn ngoài cơ quan trong phúc mạc quanh bàngquang Vết thương xuyên thấu thường do đạn bắn, dao đâm, vật sắcnhọn Gây vết thương trong hay ngoài phúc mạc, hoặc kết hợp

Sự kết hợp tổn thương cơ quan khác trong ổ bụng làm tăng chỉ định

mổ thám sát Do đó không cần chụp x-quang bàng quang có cảnquang, vì chụp x-quang có thể âm tính giả do vế thương có thể nhỏ

Mỗ thám sát

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng không có gì đặc hiệu, tuy nhiên tam chứng sauđây lúc nào cũng có (tiểu máu đại thể, đau trên xương mu, ấn đautrên xương mu, khó hoặc không thể tiểu được)

Hầu hết bệnh nhân than phiền đau trên xương mu hay đau bụng, cóthể vẫn còn tiểu được; tuy nhiên khả năng còn tiểu được không loạitrừ bệnh nhân không có vỡ bàng quang Tiểu máu từ ít tới nhiều.Hơn 98% có tiểu máu đại thể, 10% tiểu máu vi thể, 10% không tiểumáu

động bất thường giống như mở cuốn sách "open book fracture" Nếumáu có niệu đạo thì thử chụp x-quang ngược chiều xem niệu đạocòn nguyên không trước khi đặt thông niệu đạo

.Chỉ định

Máu ở miệng niệu đạo là chỉ định tuyệt đối cho chỉ định thông niệu đạo ngược dòng Khoảng 10-20% bệnh nhân nam có chấn thương niệu đạo sau thường kèm chấn thương bàng quang; vì vậy không nên đặt thông niệu đạo trong những bệnh nhân này Đặt thông tiểu trong những trường hợp đó có thể biến niệu đạo đang rách một phần

thành đứt hoàn toàn Vì vậy nên mở bàng quang ra da

CT scanning Đây là xét nghiệm cận lâm sàng đầu tiên trong trường

hợp có chấn thương bụng kín Chụp CT vùng chậu cho phép ta có thông tin các cơ quan trong vùng chậu và thành phần xương của vùng chậu Là xét nghiệm rất nhạy trong chấn thương bàng quang Sau khi có thể đặt được thông tiểu bơm cấht cản quang pha õoãng

vào bàng quang và tiến hành chụp CT scan

Cystography Tiêu chuẩn để chẩn đoán vở bàng quang là thông

quang chụp bàng quang có bơm chất cản quang Thường nên chụp dưới C-arm nhưng thực tế lâm sàng không cho phép điều đó Chụp hình tĩnh cũng chấp nhận được Ngay cả khi thực hiện tại giường vớidụng cụ cầm tay

Hầu hết bệnh nhân chấn thương bàng quang là đa chấn thương, và cần chụp CT scan vùng bụng và chậu Vì vậy trong lúc chụp CT scan có thể chụp cystography luôn.[11]

Chụp x-quang bàng quang đúng là phải chụp KUB trước sau đó chụpphím trước sau và nghiêng của bàng quang có bơm chất cản quang,

và sau đó chụp phim trước -sau sau khi bênh nhân đi tiểu hết nước tiểu

• Chụp một phim thẳng

• Đặt thông tiểu vào bàng quang

• Sử dụng chất cản quang pha loãng, bơm nhẹ nhàng vào bàng quang ( khoảng 75 cm trên xương chậu0 tới một thể tích 300-

400 mL ( pha cản quang với tỷ lệ 50% cản quang với 50% nước muối sinh lý)

• Sau khi bơm 100 mL cản quang đầu tiến nên chụp một phim trước sau.

• Nếu thấy thuốc tràn ra ngoài nhiều thì ngưng bơm nữa, còn nếu chưa thấy thuốc tràn ra ngoàithì tiếp tục bơm hết phần còn lại chất cản quang

• Sau khi bệnh nhân đi tiểu hết chất cản quang, thì chụp lại một phim KUB vì rất quang trọng, nó có thể đánh giá sự trào chất cản quang đâu đó mà khi bàng quang đầy không phát hiện được

• Nếu có thể chụp luôn 1 phim nghiêng của bàng quang

• Ở trẻ em thể tích của bàng quang được tính theo công thức Dung tích bàng quang = 60 mL + ( 30 mL x tuổi tính bằng năm)

Kỹ thuật chụp đúng nên được quan tâm đúng mức, vì kỹ thuật chụp sai thì thương tổn bị bỏ sót Kỹ thuật chụp nghiêng khó khăn trong những trường hợp chấn thương vỡ xương chậu, trong vài trương hợp không thể phát hiện Thể tích bơm vào nhiều khi không quang trọng bằng áp lực bơm vào phải đủ để có thể thể hiện những tổn thương trong bàng quang Những vết thương sướt nhẹ bàng quang

có thể tự lành được.bơm chất cản quang sao cho căng đầy thì hạn chế được tỷ lệ âm tính giả, độ chính xác tới 85-100%

Nếu bệnh nhân được chỉ định mổ thám sát ngay có thể thám sát bàng quang, còn nếu chậm trễ hơn có thể chọc dò bàng quang trên xương mu để bơm chất cản quang tránh bỏ sót tổn thương trong bàng quang[12]

Chụp bàng quang tĩnh có hiệu quả hơn UIV vì UIV không thể làm căng bàng quang đủ, kém cản quang

Giải phẫu liên quan

Bàng quang của người lớn nằm trong vùng chậu trước và được bao bọc bằng lớp mỡ ngoài phúc mạc và mô liên kết Bàng quang có giớihạn với xương mu bằng một khoang gọi là khoang Retzius Vòm của bàng quang được phủ bởi phúc mạc, và cổ bàng quang được cố định với những cấu trục xung quanh bằng sự quật ngược của cấu trúc cân trong vùng chậu và bằng những những dây chằng thật sự của vùng chậu

Ở nam giới, cổ bàng quang liên tục với với tiền liệt tuyến, mà dính với dây chằng mu tiền liệt tuyến Ở nữ giới, dây chằng mu niệu đạo

nâng đỡ cổ bàng quang và niệu đạo

Thân của bàng quang nhận nâng đỡ từ hoành niệu dục phía dưới, và

2 bên bởi cơ bịt trong

Cân phía trên của hoành niệu dục la liên tục với vùng cậu, bịt và cân nội chậu Cân dưới của hoành niệu dục dính với cân Colles Nó liên tục như là cân Scarpa phía trước, cân và cơ Dartos trong bìu, và câncăng mạc đùi của đùi Kiểu vở ( trong hay ngoài phúc mạc) phụ thuộc vào vị trí vết rách bàng quang và phần phủ phúc mạc của bàngquang

• Nếu vết rách này phần phía phúc mạc phủ lên bàng quang thì gọi là vỡ bàng quang trong phúc mạc

• Nếu rách dưới phúc mạc phủ lên bàng quang gọi là vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

Nếu vỡ trước-trên, nước tiểu có thể trong phúc mạc, ngoài phúc mạc( khoang Retzius), hoặc cả hai Nếu rách sau trên, nước tiểu sẽ lan trong hoặc sau phúc mạc Nếu bàng quang vỡ mà hoành niệu dục trên còn nguyên ngăn cản sự thoát dịch khỏi vùng chậu, và khi cân hoành niệu dục dưới còn nguyên ngăn cản lan xuống tầng sinh môn

Chống chỉ định

Chấn thương niệu đạo sau à chống chỉ định đặc hiệu cho việc đặt thông tiểu Foley qua niệu đạo Nghi ngờ chấn thương niệu đạo sau khi thấy máu ở miệng niệu đạo, trong tất cả có chấn thu7ong xương chậu, hay khi khám trực tràng thấy tiền liệt tuyến bị đẩy lên cao

Khi có chấn thương niệu đạo sau, tiến ành chụp x-quang niệu đạo bàng quang ngược dòng trước khi tiến hành đặt thông tiểu Foley Tiến hành chụp x-quang niệu đạo bàng quang ngược chiều như sau:

• Kéo dương vật và giữ dương vật một góc tù so với xương chậu

• Đưa thông Foley 16 Fr nhẹ nhàng vào niệu đạo xa và bơm bong bóng khoảng 3 mL, sao cho bóng bóng nằm trong hố thuyền Hoặc nếu có thể sử dụng kẹp Brodney cho phép kẹp vị trí miệng niệu đạo

• Bơm chất cản quang vào sử dụng bơm tiêm 60 mL

• Sau đó chụp x-quang niệu đạo bàng quang, chụp nghiên để có thể thấy tổn thương niệu đạo được rõ ràng

Cách chụp khác, lấy đầu ống bơm 60 mL có thể bơm trực tiếp vào niệu đạo, chất cản quang sẽ bơm trực tiếp vào niệu đạo, lúc đó nười thực hiện sẽ mang gant tay chì

Sau khi loại từ chấn thương niệu đạo sau, nên tiến hành chụp quang bàng quang để truy tìm tổn thương bàng quang Nếu có tổn thương niệu đạo thì tiến hành mở bàng quang ra da, tiến hành là thằng niệu đạo lại khi bệnh nhân ổn định

x-Điều trị nội khoa

Hầu hết vỡ bàng quang ngoài phúc mạc có thể điều trị bằng cách đặtthông tiểu đơn giản hay mở bàng quang ra da.[13] Lưu thông tiểu trong vòng 7-10 ngày sau đó chụp bàng quang có cản quang

Khoảng 85% vết thương sẽ tự lành sau đó rút thông tiểu tiểu thử.[14,15]

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc sẽ lành trong 3 tuần Nếu bệnh nhânphải mỗ cấp cứu vì lý do khác thì cũng có thể mỗ khâu lại bàng

quang nếu bệnh nhân ổn định

Điều trị ngoại khoa

Vỡ bàng quang trong phúc mạc

Phần lớn vỡ bàng quang trong phúc mạc cần pẫu thuật thám sát [16,17] Những tổn thuơng này không lành khi đặt thông tiểu kéo dài nước tiểu sẽ dò kéo dài trong ổ bụng, gây dịch báng là nước tiểu trong ổ bụng và bụng căng trướng, rối loạn điện giải

Phải phẫu thuật trong trường hợp là vết thương do hỏa khí Bởi vì thường có tổn thương phối hợp trong chấn thương do hỏa khí

Vết thương do dao đâm vùng tên xương mu, xử trí phẫu thật cũng tùy Phẫu thuật khâu lại nếu vết thương trong phúc mạc Còn nếu vếtthương ngoài phúc mạc có thể điều trị bằng cách đặt thông tiểu

Thoát nước tiểu ngoài phúc mạc phải giải quyết bằng phẫu thuật Mỗsớm giảm thời gian nằm viện và tránh được những biến chứng, trongkhi có thể thúc đẩy quá trình lành bệnh sớm

Tiền phẫu

Làm theo hướng dẫn căn bản về chấn thương (the basic trauma protocol (advanced trauma life support [ATLS]), làm ổn định bệnh nhân Cho kháng sinh phổ rộng, hướng dẫn bệnh nhân ký cam đoan phẫu thuật

Trong lúc phẫu thuật

Đặt bệnh nhân trong tư thế nằm ngữa

Khi bàng quang tổn thương do hoả khí thì tổn thương thường rất nặng nề

Khâu bàng quang kín nước sử dụng 3 lớp với chỉ tan Phải cố găng khâu bảo vệ bàng quang trước những tổn thương của bàng quang

do những mảnh xương vỡ chọc vào Thường khi gặp những trường hợp như vậy nên lấy mạc nối lớn chèn vào giữa xương chậu và bàngquang

Kiểm tra sự toàn vẹn của bàng quang bằng nước muối sinh lý

Cho bệnh nhân xuất viện khi bệnh nhân ăn uống bình thường, khôngcòn sốt nữa, không còn đau nữa

Theo dõi

Hướng dẫn bệnh nhân cắt chỉ sau 7 ngày, khám lại vết thương Chụpx-quang bàng quang có cản quang sau 10-14 ngày sau mỗ Nếu x-quang bình thường thì rút thông niệu đạo Cho bệnh nhân thử đi tiểu nếu đi tiểu bình thường thì rút thông mở bàng quang ra da Hướng dẫn bệnh nhân có thể hoạt động bình thường trở lại trong vòng 4-6 tuần sau phẫu thuật

Biến chứng

Biến chứng quan trọng của phẫu thuật bàng quang

• Thoát nước tiểu

• Mặc dù đóng bàng quang kỹ càng nhưng nước tiểu vẫn thoát

ra ngoài, có thể điều trị bằng đặt thông tiểu kéo dài

• Hở vết thương

• Tổn thương máu cục vùng chậu trong trường hợp chảy máu nhêều

• Hoặc máu cục trong vùng chậu thành áp-xe

• Phẫu thuật thô bạo vùng chậu của bàng quang có thể làm cho bàng quang nhỏ, làm àng quang dêễ co thắt và làm cho tiểu không kiểm soát, theo thời gian bàng quang dần dần lớn

lên đạt tới thể tích sinh lý

Kết quả và tiên lượng

Vỡ bàng quang do chấn thương, có khi rất nguy hiểm cho tính mạng,

có khi dễ dàng kiểm soát thành công Đánh giá đúng mức và điều trị thích hợp là chủ yếu cho kết quả tối ưu

Tiểu máu là dấu hiêu gợi ý của chấn thương bàng quang Bác sĩ khi khám bệnh nhân chấn thương nên chú ý có nghi ngờ chấn thương

hệ thống tiết niệu, đặc biệt bàng quang và niệu đạo

Hầu hết chấn thương vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thường kèm chấn thương vỡ xương chậu Hầu hết vỡ bàng quang dưới phúc mạc có thể điều trị bảo tồn bằng cách đặt thông tiểu đơn giản; tuy nhiên, tất cả vỡ bàng quang trong phúc mạc, hay vết thương xuyên thấu nên điều trị với phẫu thuật thám sát

Bàn cãi

Điều trị thích hợp cho thủng bàng quang nhỏ trong phúc mạc

do dụng cụ nội soi vẫn còn đang bàn cãi Hầu hết các tác giả khuyên nên mở bụng thám sát để khâu lại tổn thương Còn có ý kiến khác

có thể điều trị bảo tồn bằng cách đặt thông tiểu cho bàng quang nghỉ ngơ kéo dài Hiện tại không có bằng chứng ủng hộ việc điều trị bảo tồn

Viêm bàng quang ở phụ nữ

Nhiễm trùng tiểu hay thường gặp ở phụ nữ, mà phần lớn là viêmbàng quang Những danh từ khác như viêm đài bể thận cấp là nhiễmtrùng tiểu trên, vi trùng trong nước tiểu, nấm trong nước tiểu Hoặcthể rất nặng là nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng tiểu

Nhiễm trùng tiểu như là viêm bàng quang hay viêm đài bể thận cấpchiếm số lượng khoảng 20% bệnh nhân đến khoa cấp cứu,[1] 20%phụ nữ có ít nhất 1 nhiễm trùng tiểu trong 1 năm

Nguyên nhân chủ yếu do Escherichia coli gây viêm bàng quang không biến chứng Và những vi trùng khác là Staphylococcus

saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia e, hoặc Enterococcus faecalis

Chẩn đoán ban đầu viêm bàng quang không biến chứng dựa vàolâm sàng, hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và tổng phân tích nước tiểu.[2, 3]

Những danh từ đề cập trong bài

• Vi trùng trong nước tiểu không triệu chứng đó là tình trạng thửnước tiểu 2 lần đều có trên 100.000 khúm vi trùng/mL ở bệnhnhân không có triệu chứng nhiễm trùng tiểu.

• Urophathogen là chủng vi trùng có yếu tố độc lực đặc biệt dễdàng xâm nhập đường tiểu

• Nhiễm trùng tiểu có biến chứng là nhiễm trùng tiểu kèm vớinhững rối loạn chuyển hoá, là hậu quả của bất thường chứcnăng và giải phẫu có thể gây ứ trệ đường tiểu, hoặc những vitrùng bất thường (như nấm), có thể làm thất bại việc điều trị

Trong nhiễm trùng tiểu E coli tái phát nồng độ đỉnh của Ecoli trướckhi có triệu chứng viêm bàng quang có 46-90% Trong cùng giai đoạnnày, vi trùng trong nước tiểu tăng từ 7-70%.[4]

Vì nhiễm trùng tiểu thường có liên quan quan hệ tình dục, vì vậyviêm bàng quang thường gặp ở người trẻ Nước tiểu là môi trườngtốt cho vi trùng phát triển Và những yếu tố thúc đẩy sự phát triển của

vi trùng là pH thấp (5 hay thấp hơn), và nồng độ cao chất urea, và sựhiện diện cao acid hữu cơ từ thức ăn bao gồm trái cây và đạm Acidhữu cơ làm gia tăng độ pH nước tiểu

Tiểu nhiều lần và tiểu mỗi lần hết là cho giảm nguy cơ nhiễm trùngtiểu Bình thường vi trung nếu có trong niêm mạc đều bị tống xuấtbởi sự tăng bài tiết acid hữu cơ bởi tế bào niêm mạc

Nếu cơ chế tự vệ của đường tiểu dưới bị suy, và đường tiểu trêncũng bị ảnh hưởng gây viêm đài bể thận Cơ chế đề kháng của cơthể chủ tại vị trí là thực bào bạch cầu và sản xuất kháng thể của thậngiết vi trùng có sự hiện diện của bổ thể Có 3 cơ chế chính gây nhiễmtrùng tiểu là:

• Vi trùng ngược dòng

• Lan qua đường máu

• Hay lan từ vi trùng quanh đường tiểu

Nguyên nhân

E coli gây 70-95% nhiễm trùng tiểu trên và dưới Rất nhiều vi khuẩn

sau đây cũng có liên quan nhiễm trùng tiểu như là S saprophyticus,

Proteus species, Klebsiella species, Enterococcus faecalis,

enterobacteriaceae, và nấm Vài chủng thì gặp thường hơn những

chủng khác như Staphylococcus saprophyticus thường gặp phụ nữ

trẻ

Hầu hết nhiễm trùng tiểu biến chứng là nhiễm trùng tiểu bệnh viện.Nhiễm trùng tiểu gặp ở bệnh nhân điều trị bằng nhiều loại khángsinh hay nhiễm những vi khuẩn đa kháng thuốc, như ESBL dươngtính hay vi trùng sản xuất carbapenemase Tuy nhiên tỷ lệ khác nhautùy từng địa phương.[5]

Yếu tố nguy cơ cao nhất của nhiễm trùng bệnh viện là có thông tiểu.[6] Tám mươi phần trăm nhiễm trùng tiểu là có liên quan thông tiểu,trong khi 5-10% liên quan tới thao tác trong đường tiểu

Quan hệ tình dục góp phần gia tăng nhiễm trùng tiểu, cũng như ởnhững người sử dụng màng chắn âm đạo hay kháng tinh trùng.Thăm khám bằng dụng cụ vùng chậu thường xuyên cũng gây tăngnguy cơ nhiễm trùng tiểu 7 tuần sau thao tác.[7] Phụ nữ lớn tuổi, haymang thai, hay có bất thường cấu trúc giải phẫu đường tiết niệu haytắt nghẽn có nguy cơ gia tăng nhiễm trùng tiểu

Nhiễm trùng tiểu cũng hay xảy ra người ghép thận, đặc biệt 2 thángsau ghép thận Yếu tố làm gia tăng nguy cơ là trào ngược bàngquang niệu quản và sử dụng thuốc chống thải ghép Nguyên nhân

thường do Corynebacterium urealyticum

Sỏi cũng là nguyên nhân nhiễm trùng tiểu đặc biệt bệnh nhân có

nhiễm trùng tiểu tái phát Proteus, Pseudomonas, và Providencia

Áp-xe quanh thận thường do E coli, Proteus, và S aureus nhưng cũng có

tể thứ phát do Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, và

Klebsiella Những nguyên nhân hkông thường gặp là enterococci,

Candida, yếm khí, Actinomyces, và Mycobacterium tuberculosis Hai

mươi lăm phần trăm của nhiễm trùng tiểu là do nhiều vi khuẩn

Candida trong nước tiểu hơn 1000 CFU/mL vi nấm trong 2 môi

trường Candida albicans, which is germ tube positive, is the usual culprit Germ tube–negative Candida species (tropicalis, parapsilosis,

glabrata, lusitaniae, krusei) are less common.

Những yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiểu đường, thông tiểu vàkháng sinh Candida trong nước tiểu có thể tự hết hoặc có thể gâynhiễm nấm sâu

Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

Triệu chứng kinh điển của nhiễm trùng tiểu ở người lớn là tiểu gắt(dysuria) kèm tiểu gấp (urgency) và tiểu thường xuyên (frequency).Cảm giác bàng quang lúc nào cũng đầy hay khó chịu ở vùng bụng

Vì đau có tính chất liên quan nên hướng lan lên vùng hông lưng haygóc sườn lưng Ở khoa cấp cứu bệnh nhân mà có những triệu chứngnày thường là nhiễm trùng tiểu trên

Tiểu máu có trong 10% các trường hợp nhiễm trùng tiểu gặp ở phụ

nữ khoẻ mạnh, gọi là viêm bàng quang xuất huyết Sốt, lạnh rung,mệt mỏi thường gặp ở bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu trên

Bệnh sử có huyết trắng là có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêmnhiễm vùng chậu góp phần làm gia tăng tình trạng tiểu gắt Vì vậynên khám vùng chậu Một thông tin quang trọng cần hỏi nữa là tiền

sử bệnh lây truyền qua đường tình dục

Khám lâm sàng

Khi bệnh nhân có sốt, lạnh rung, buồn nôn, và nôn ói là dấu hiệu gợi

ý của đài bể thận cấp Tuy nhiên, ở những bệnh nhân suy giảm miễn

dịch khi có viêm đài bể thận cấp không có sốt hay không có nhữngtriệu chứng trên Ở bệnh nhân lớn tuổi, 50% bệnh nhân viêm bàngquang cũng có bệnh đường tiểu trên

Khám có thể thấy dấu hiệu mất nước như da niêm khô và nhịp timnhanh Đầu chi ẩm ướt và hạ huyết áp tư thế có triệu chứng là dấuhiệu trương lực thành mạch kém do di khuẩn huyết gram âm hơn là

do viêm bàng quang đơn thuần

Hầu hết có triệu chứng khi khám bụng là ấn trên xương mu bệnhnhân có cảm giác đau Khám vùng chậu để loại trừ viêm âm đạo,viêm cổ tử cung, viêm vùng chậu

Viêm niệu đạo cấp so với viêm bàng quang cấp

Triệu chứng của viêm niệu đạo cấp có thể trùng lấp với viêm bàngquang cấp gồm có tiểu gấp và sợ đi tiểu (urinary hesitency) Sốt cũng

có thể gặp trong hội chứng liên quan với viêm niệu đạo (vd, hộichứng Reiter, Behçet) nhưng hiếm khi thấy tong viêm bàng quangcấp Dịch tiết niệu đạo gợi ý cho viêm niệu đạo Trong khi bàngquang là tiểu gấp, tiểu nhiều, tiểu không hết

Than phiền chủ yếu trong viêm bàng quang liên quang tới việc niêmmạc bàng quang viêm, như trên Kèm theo tiểu không kiểm soát, tiểumáu đại thể, đau trên xương mu và đau vùng bụng dưới Bệnh nhân

có thể có triệu chứng ấn vào vùng bụng dưới trên xương mu đau

Nhiễm trùng ở bệnh nhân có chấn thương cột sống

Ở bệnh nhân có chấn thương cột ống, những dấu hiệu sau đây cóthể là dấu hiệu của nhiễm trùng tiểu :

• Nước tiểu có mùi hôi và đục

giao cảm dưới vị trí tổn thương bị ức chế, tạo nên sự co mạch trầmtrọng và chậm nhịp tim phản xạ Nếu bệnh nhân có sốt, có thể có sựkhông đồng bộ mạch-nhiệt

Nhiễm trùng tiểu liên quan tới thông tiểu

Triệu chứng của nhiễm trùng tiểu liên quan tới thông tiểu là khôngđiển hình; hầu hết bệnh nhân có sốt và bạch cầu cao Tiểu mủ có thể

có khi mà có trên 50 bạch cầu trên 1 vi trường độ phân giải cao.Khúm vi trùng có thể 100-10.000 CFU/mL Nhiễm trùng có thể donhiều vi trùng Tiểu mủ và số khúm vi trùng tăng thấy ở bệnh nhânđang đặt thông tiểu hơn vài ngày Trong tình huống này, hiện diệncủa nó không đồng nghĩa với nhiễm trùng

Nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai

Du khuẩn trong nước tiểu không triệu chứng chiếm 5-10% phụ nữmang thai Hơn 100,000 CFU/mL của một loại vi khuẩn là định nghĩa

cổ điển, nhưng có những số liệu gần đây ủng hộ 10,000 CFU/mL từmẫu nước tiểu lấy được đặt thông tiểu sạch là ngưỡng

Có vi khuẩn trong nước tiểu mà không có triệu chứng (ASB) thườngthấy vào tuần thứ 9 và tuần tứ 17 thai kỳ ASB là yếu tố thúc đẩy sinhnon, sinh già tháng, trẻ sinh thiếu tháng, thiếu máu, nhiễm trùng ối rốiloại huyết áp thai kỳ

Yếu tố nguy cơ bao gồm có hoạt động tình dục, tuổi cao, sinh đẻnhiều lần, tiểu đường, thuộc tầng lớp xã hội nghèo, bệnh sử nhiễmtrùng tiểu, hồng cầu hình liềm Viêm bàng quang có trong 0.3-1.3%các trường hợp thai kỳ nhưng không có liên quan tới ASB

Nhiễm trùng tiểu trở nên phức tạp khi bệnh nhân có tiểu đường nhưáp-xe quanh thận, viêm đài bể thận sinh hơi, viêm bàng quang sinhhơi, nhiễm nấm và viêm đài bể thận xanthogranulomatous, hoại tửnhú thận Sự nhạy cảm gia tăng với tiểu đường thời gian dài hơn và

độ trầm trọng lớn hơn

Cận lâm sàng

Vào những năm 1980 nhiều chuyên gia cảm thấy rằng cấy nước tiểukhông cần thiết ở phụ nữ trẻ có viêm bàng quang vì hầu hết là do vitrùng E coli Sau này khi mà E coli cũng như các vi trùng khác ngàycàng kháng thuốc thì cấy nước tiểu có vai trò quang trọng

Kháng với Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) đạt tớingưởng 20% Sau đó thay thế bằng cũng làm gia tăng sự đề khángvới thuốc này.[12]

Tuy nhiên theo hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ thì cấy nước tiểu cũngkhông cần thiết như là điều trị khởi đầu cho phụ nữ có nhiễm trùngtiểu dưới với tiểu mủ hoặc du khuẩn nước tiểu hoặc cả hai.[13] Ở AnhQuốc cho thấy thử tổng phân tích nước tiểu rẻ tiền và hiệu quả hơncấy nước tiểu.[2]

Nên xem xét việc cấy nước tiểu ở người bệnh suy giảm miễn dịch vàngười gần đây có thủ thuật tiết niệu, gần đầy có điều trị bằng khángsinh, hay có nhiễm trùng tái phát Cấy nước tiểu cũng nên thực hiệnbệnh nhân già, người có nguy cơ cao nhiễm trùng tiểu trên

Tiểu máu vi thể gặp trong phân nữa số bệnh nhân Cũng nên tầmsoát xem có nguyên nhân ung thư đâu đó không Chẩn đoán phânbiệt bao gồm sỏi, viêm mạch, lao niệu và viêm cầu thận

Ở quốc gia đang phát triển tiểu máu thì nghi ngờ nhiễmschistosomisis Trứng của nó gây tạo hạt trong đường tiểu gây tiểumáu và tiểu gắt, polyp bàng quang và loét và ngay cả tắt nghẽn.Schistosomiasis thường kèm salmonellosis và ung thư tế bào vảybàng quang

Du khuẩn huyết thường kèm với viêm đài bể thận, áp-xe tuỷ vỏ thận,

áp-xe quanh thận Khoảng 10-40% bệnh nhân có áp-xe quanh thậnhay viêm đài bể thận sẽ dương tính trên cấy máu

Cấy dịch cổ tử cung nếu nghi ngờ bệnh lý viêm vùng chậu Xembằng mắt thường nước tiểu thường không giúp ích vì màu nước tiểuđục cũng có thể do đạm và tinh thể, mùi bất thường có thể do thức

ăn và thuốc sử dụng

Không có phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào khuyên nên làmthường qui để chẩn đoán viêm bàng quang

Tổng phân tích nước tiểu

Phương tiện chính xác chẩn đoán tiểu mủ là đếm số lượng bạch cầutrong nước tiểu sử dụng buồng đếm máu, lớn hơn 10 bạch cầu/mLxem là bất thường Xét nghiệm có độ nhạy 80-95% nhưng không đặchiệu cho nhiễm trùng tiểu 50-76%

Trụ bạch cầu có thể quan sát thấy trong những trường hợp khác,hoặc có những viêm đài bể thận cấp không có bạch cầu trong nướctiểu

Protein niệu cũng gặp trong nhiễm trùng tiểu, nhưng trên 2 gramtrong 24 giờ thì có thể nghi ngờ do bệnh lý cầu thận

Khoảng 70% áp-xe tuỷ vỏ thận có bất thường trên thử nước tiểu còn

lại không có bất thường

Cách lấy mẫu nước tiểu

Mẫu nước tiểu có thể lấy nước tiểu giữa dòng sạch, chọc hút trênxương mu hay đặt thông tiểu Cách lấy nước tiểu giữa dòng là chínhxác cũng giống như lấy thông tiểu Hướng dẫn bệnh nhân nữ ngồitrên bồn cầu mặt hướng về phía sau để lấy

Hướng dẫn bệnh nhân một tay banh môi lớn âm hộ, tay kia dùngmiếng gạc tẩm bétadine lao từ trước ra sau Sau đó tiểu bỏ một dòngnước tiểu đầu tiên vào toa-lét, sau đó tiểu vào cốc thu nước tiểu Lấy

nước tiểu có thể nhiễm từ dịch âm đạo nhiều, hay vây nhiễm từ vitrùng môi lớn Có hiện diện tế bào vảy và vi trùng âm đạo(lactobacilli) Ở vài bệnh nhân nữ đôi khi cần thiết d0ặt thông tiểu đểlấy nước tiểu không nhiễm từ bên ngoài.[14]

Lactobacilli và tế bào biểu mô vảyLactobaccilli và biểu mô tế bào vảy là dịch âm đạo Mặc dù nhiễm từ nguồn âm đạo là thường gặp, có nghiên cứu thấy tỷ lệ nhiễm này tương đương giữa các phương pháp lấy mẫu khác nhau.[15]

Thử nước tiểu bằng que

Thử nước tiểu bằng que có thể tìm thấy đường, đạm, máu, nitrite,leukocyte esterase Leukocyte esterase trong thử que có thể tầmsoát nhanh tình trạng tiểu mủ (bạch cầu trong nước tiểu) Có độ nhạyrất rộng, cũng nên xem xét khả năng dương tính giả cao Xét nghiệmthực hiện nhanh, có thể làm ở tất cả các khoa cấp cứu

Ở Anh Quốc có nghiên cứu chẩn đoán bằng que tìm nitrite vàleukocyte esterase và máu trong nước tiểu có độ nhạy 77% và đặchiệu là 79%, với giá trị tiên đoán dương là 81% và tiên đoán âm là65%.[2]

Thử nước tiểu bằng soi dưới kính hiển vi

Đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, trụ hyalin và trụ tế bào nên thựchiện dưới kính hiển vi Tại phòng khám nên kết hợp thủ que, soi kínhhiển vi và triệu chứng lâm sàng để có chẩn đoán ngay nhiễm trùngtiểu

Nếu tế bào mủ thấp 6-20 BC/ 1 vi trường thì có thể có kết quả âmtính giả về leukocyte esterase khi thử que theo nghiên cứu của Propp

và cs thực hiện ở khoa cấp cứu.[16]

Khi lâm sàng gợi ý nhiễm trùng mà thử que (dipstick) âm tính, thì nênxem dưới kính hiển vi Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu khi nào có tế bào

mủ Trong phần lớn các trường hợp thử que thôi cũng đủ

Theo Stamm và cs, 2-5 bạch cầu / vi trường ở mẫu nước tiểu có lytâm cũng đủ ở bệnh nhân có triệu chứng thích hợp Nếu có hiện diệncủa vi trùng thì càng tốt Nếu có tế bào vảy thượng bì thì có khả năng

bị vây nhiễm từ bên ngoài.[14]

Nitrate test

Xét nghiệm này truy tìm sản phẩm của nitrate reductase, một menđược tạo ra bởi rất nhiều vi trùng Nước tiểu bình thường không cótrừ khi nhiễm trùng, độ nhạy thấp 22% nhưng đặc hiệu rất cao 94-100% Khi dương tính thì khả năng nhiễm trùng rất cao đặc biệtnhững vi trùng phân hủy uré như Proteus và thi thoảng có E coli Chỉ

có 25% nhiễm trùng tiểu có test này dương tính

Cấy nước tiểu

Cấy nước tiểu vẫn còn là xét nghiệm chuẩn trong chẩn đoán nhiễmtrùng tiểu Lấy mẫu nước tiểu phải gửi phòng xét nghiệm ngay nếukhông phải trữ lạnh 4 độ

Trong năm 2010 theo cơ quan Infectious Disease Society of America(IDSA) giới hạn chẩn đoán viêm bàng quang là 1000 khúm/mL vàviêm đài bể thận cấp là 10.000 khúm/mL Cổ điển, thì tiêu chuẩnchẩn đoán nhiễm trùng tiểu là 100.000 khúm/mL cho 1 loại vi khuẩn,tuy nhiên nếu theo tiêu chuẩn này thì bỏ sót 50% các trường hợpnhiễm trùng tiểu

.[17]

Du khuẩn trong nước tiểu không triệu chứng được định nghĩa là cấytrên 100.000 khúm vì trùng/mL mà không có triệu chứng lâm sàng

Khi lấy nước tiểu lấy mẫu do chọc kim vào bàng quang trên xương

mu là chắc chắc nhất, khi có vi trùng là có nhiễm trùng tiểu Chú ýrằng 40% áp-xe quanh thận có kết quả cấy nước tiểu bình thường,

nước tiểu không có vi trùng Viêm bàng quang ở phụ nữ đơn thuầnkhông cần thiết cấy nước tiểu trừ khi có thất bại điều trị ban đầu theokinh nghiệm

Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu lại trong vòng 1 tháng thì có khảnăng cao là cùng 1 loại vi trùng 1-6 tháng là vi trùng khác, vì vậy nêncấy nước tiểu lại

Nhuộm gram nước tiểu có quay ly tâm, có 1 vi khuẩn trên 1 vi trườngthì có nghĩa là 10.000 vi khuẩn trong /mL nước tiểu Lấy 5 ml nướctiểu quay ly tâm trong 5 phút với tốc độ 2000 vòng/phút Độ nhạy90% đặc hiệu 88%

Công thức máu

Không có tác dụng trong phân biệt nhiễm trùng tiểu trên hay dưới Ở người suy giảm miễn dịch thì bạch cầu có thể thấp Bạch cầu có thể không cao ở bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu không có biến chứng, cao ở nhiễm trùng tiểu có biến chứng Ở nhóm có biến chứng có thể

có thiếu máu, thiếu máu chiếm tới 40% áp-xe quanh thận

Đặt thông tiểu chuẩn đoán

Đặt thông tiểu nếu bệnh nhân không thể tiểu bình thường được,bệnh nhân quá yếu hoặc nằm bất động, hoặc bệnh nhân béo phìkhông thể nào lấy mẫu bệnh phẩm được Hoặc dùng thông tiểu đonước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu để đánh giá chức năng tống xuấthiệu quả của bàng quang

Nếu chỉ để đánh giá nước tiểu đơn thuần chúng ta có dụng cụ cầmtay bladder scan không cần thông tiểu Khi đặt thông tiểu phải đảmbảo kĩ thuật vô trùng để tránh làm nhiễm trùng tiểu do đặt thông.[18]

Ở bệnh nhân chấn thương cột sống

Chẩn đoán khó khăn Dấu hiệu và triệu chứng là nước tiểu có mùibất thường hay có màu đục, không có triệu chứng đường tiểu dưới vìbệnh nhân không còn cảm giác nữa Nặng hơn bệnh nhân có tể cómệt mỏi, sốt , lạnh rung, bất ổn định về sự tự chủ

Ở những bệnh nhân này nên lấy nước tiểu qua ngã trên xương mu

Ở bệnh nhân tiểu đường

Ở bệnh nhân tiểu đường dễ bị nhiễm trùng tiểu nặng nề, có thể

bie16n chứng qua áp-xe thận, quanh thận hay viêm đài bể thận sinh hơi, viêm bàng quang sinh hơi, nhiễm nấm hay viêm đài bể thận mủ xanh, hoại tử nhú thận

Viêm bàng quang do candida albican

Viêm bàng quang do nấm candida albican giống như viêm bàngquang do những nguyên nhân khác Hiện diện nấm trong nước tiểunên xác định bằng cách ấy mẫu nước tiểu nhiều lần Hoàn cảnh chẩnđoán như sau[19] :

• Tiểu mủ là dấu hiệu không ặc hiệu

• C glabrata có thể xác định khác với nấm khác về mặt hình thái

• Trụ Candida có trong nước tiểu chứng tỏ có bệnh lý candidasis

thận, tuy nhiên hiếm

• Không đếm số lượng khúm vi khuẩn để chẩn đoán

Siêu âm thận và hệ thống tiết niệu là phương tiện chẩn đoán ban đầu

ở bệnh nhân có nấm candida tiết niệu CT scan là phương tiện tốthơn để phát hiện viêm đài bể thận và ap-xe quanh thận.[19]

Điều trị

Kháng sinh điều trị thích hợp làm cho giảm triệu chứng, diệt vi trùngcao và phòng ngừa được tái phát ở viêm bàng quang không biếnchứng.[20] Không mai mắn là điều trị cũng có thể chọn ngay khángsinh vi trùng đã đề kháng hay làm cho loạn vi khuẩn ở âm đạo vàruột.[21]

Vì thế có nhiều cố gắng tìm kháng sinh như vậy, đúng kháng sinh, sửdụng ngắn ngày và hiệu quả Chẳng hạn ở Âu châu cho phép chậmtrễ trong 48 giờ trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào

đó cho bệnh nhân vì sự an toàn.[22]

Kháng sinh lựa chọn đầu tay cho viêm bàng quang đơn giản lànitrofurantoin monohydrate/macrocrystals, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), hoặc fosfomycin Kháng sinh beta-lactam cũng có tể sử dụng khi những kháng sinh khác không sửdụng được.[23, 24] Fosfomycin và nitrofurantoinmonohydrate/macrocrystals nên tránh ở những bệnh nhân nghi ngờ

có viêm đài bể thận.[23] Fluoroquinolones sử dụng cho viêm bàngquang phức tạp hơn

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc vào sự đè kháng vikhuẩn tại chỗ Nhà lâm sàng nên hạn chế sử dụng TMP-SMX vì sự

đề kháng đang gia tăng

Sự kháng với TMP-SMX cũng có một phần do sử dụng bừa bãi cáckháng sinh khác Vì vậy mà hướng dẫn quốc gia của Đức không cònkhuyên sử dụng kháng sinh này điều trị viêm bàng quang đơn giảnnữa.[24]

Trung bình phụ nữ viêm bàng quang điều trị bằng kháng sinh thíchhợp sẽ thấy triệu chứng giảm sau 3 ngày, và hết hoàn toàn sau 6ngày.[10] Cần phải điều trị kéo dài hơn trong những trường hợp sau cóvài lần viêm bàng quang trước đó, tiểu thường xuyên và triệu chứngcăn bản thường nặng nề.[10] Bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt khôngcần cấy nước tiểu lại kiểm tra

Nếu không có điều trị, 25-42% viêm bàng quang đơn giản sẽ tự hết.[20] Ngay cả không có điều trị, chỉ có 2% viêm bàng quang sẽ diễn tiếnthành viêm đài bể thận cấp.[25]

Những nhà nghiên cứu Đức nghiên cứu thấy nhóm điều trị triệuchứng bằng ibuprofen (400 mg 3 lần hàng ngày) không thua kémnhóm điều trị bằng kháng sinh ciprofloxacin.[26] Tuy vậy sự khác nhaukhông có ý nghĩa thống kê 33.3% nhóm ibuprofen và 18% nhómciprofloxacin cần phải điều trị kháng sinh thứ hai

Khuynh hướng điều trị

Với một số ngoại lệ, đa số bệnh nhân viêm bàng quang đơn giản cóthể điều trị như là bệnh nhân ngoại trú Ngoại lê đó là người có cơđịa suy giảm miễn dịch, người già cả người có triệu chứng nhiễm

trùng tiểu đe doạ nhiễm trùng huyết trong những tình huống nặng, trigiác thay đổi, giảm huyết áp, nhịp tim tăng, hay tại chỗ không đủphương tiện truyền dịch

Nhập viện trong nững trường hợp sau

• Bất thường về cấu trúc (giải phẫu) (như, sỏi, tật bẩm sinh, đangmang thông, tắt nghẽn)

• Bệnh chuyển hoá (như, tiểu đường, suy thận)

• Giảm sức đề kháng (như, HIV, đang hoá trị, đang có bệnh ungthư)

Bù dịch cho đủ, hạ sốt, giảm đau sử dụng thích hợp

Viêm bàng quang đơn giản phụ nữ không có thai

Ở những người có đường tiểu bình thường, không có tắt nghẽn,người không có bất cứ thủ thuật nào trên đường tiết niệu gần đây.Bệnh cảnh thường ở phụ nữ trẻ đang ở tuổi hoạt động tình dục.Bệnh nhân có triệu chứng tiểu ắt bốt, tiểu nhiều lần, đau trên xương

mu Điều trị như sau:

Lựa chọn đầu tiên

• trimethoprim/sulfamethoxazole* 160 mg/800 mg (Bactrim DS, Septra DS) 1 viên UỐNG 3 lần ngày trong 3 ngày (ử dụng khi

tại nơi đó đề kháng < 20% bệnh nhân không dị ứng) hoặc

• nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (Macrobid) 100 mg

UỐNG 2 lần ngày trong 5-7 ngày hoặc

• nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) 50-100 mg uống 4

lần trong ngày, trong 7ngày hoặc

• fosfomycin (Monurol) 3 guống liều duy nhất với nhiều nước

Lựa chọn thứ hai

• ciprofloxacin (Cipro) 250 mg uống, 2 lần ngày, trong 3ngày

hoặc

• ciprofloxacin extended release (Cipro XR) 500 mg uống hàng

ngày, trong 3ngày hoặc

• levofloxacin (Levaquin) 250 mg uống, trong 24 giờ, trong 3ngày

hoặc

• ofloxacin 200 mg uống, mỗi 12 giờ, trong 3ngày

Thay thế

• amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 500 mg/125 mg uống, 2 lần

ngày, trong 3-7ngày hoặc

• amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 250 mg/125 mg, uống, 3 lần

ngày, trong 3-7ngày hoặc

• cefdinir 300 mg uo16ng, 2 lần ngày trong 7ngày hoặc

• cefaclor 500 mg uo16ng, 3 lần trong ngày, trong 7ngày hoặc

• cefpodoxime 100 mg, uống 2 lần ngày, trong 7ngày hoặc

• cefuroxime 250 mg uống, 2 lần ngày , trong 7-10 ngày

*Nên tránh sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi vì nguy cơ suy thận

Viêm bàng quang phức tạp ở phụ nữ không mang thai

Viêm bàng quang phức tạp kết hợp với bệnh có sẵn làm gia tăng khảnăng thất bại của điều trị Vài bệnh có sẵn như là tiểu đường, thườngtriệu chứng kéo dài hơn 7 ngày, thận suy, bất thường chức năng vàgiải phẫu của đường tiết niệu, ghép thận, đang mang thông trongngười, suy giảm mễn dịch

Lựa chọn đầu tiên

Thuốc uống: Bệnh nhân còn có thể uống thuốc được:

• ciprofloxacin (Cipro) 500 mg Uống, 2 lần ngày trong 7-14 ngày

hoặc

• ciprofloxacin phóng thích chậm (Cipro XR) 1 g Uống hàng ngày

trong 7-14 ngày hoặc

• levofloxacin (Levaquin) 750 mg Uống hàng ngày trong 5 ngày

Tĩnh mạch: Nếu bệnh nhân không thể uống, hay vi khuẩn kháng

• ampicillin 1-2 g IV mỗi 6 gờ kèm gentamicin 2 mg/kg/liều mỗi 8

giờ trong 7-14 ngày hoặc

• piperacillin-tazobactam (Zosyn) 3.375 g IV mỗi 6 giờ hoặc

• doripenem 500 mg (Doribax) IV mỗi 8 giờ trong 10 ngày hoặc

• imipenem-cilastatin (Primaxin) 500 mg IV mỗi 6 giờ trong 7-14

ngày hoặc

• meropenem (Merrem) 1 g IV mỗi 8 giờ trong 7-14 ngày

Thời gian điều trị: ngắn hạn ( 7ngày) có thể chấp nhận được nếu lâmsàng ổn định đáp ứng nhanh; quá trình điều trị dài hơn (10-14ngày) đáp ứng chậm đặc biệt bệnh nhân phải nhập viện

Lựa chọn thứ 2

• cefepime (Maxipime) 2 g IV mỗi 12 giờ trong 10 ngày hoặc

• ceftazidime (Fortaz, Tazicef) 500 mg IV or IM mỗi 8-12 giờ trong 7-14ngày

Thời gian điều trị cũng giống như trên Điều trị tĩnh mạch có thể

chuyển qua đường uống nếu lâm sàng ổn định

Điều trị bổ túc

Bệnh nhân có triệu chứng tiểu khó nặng nề nên kết hợp thêm thuốc giảm đau cho bệnh nhân, như phenazopyridine trong 1-2 ngày

Không cho nếu bệnh nhân dị ứng với sulfa

Uống nhiều nước như là phương pháp điều trị bổ túc

Fluconazole 200 mg uống, sau đó cho tiếp những ngày sau bằng 100

mg uống 1 lần ngày trong 4-7 ngày, là liệu pháp đơn giản hơn Thuốc

này có tác dụng chống lại Candida còn đáp ứng với azole Kháng với azole thấy ở C krusei và C glabrata Fluconazole cung cấp đáp ứng

lâu dài nhưng cần phải vài ngày ới làm sạch nước tiểu

Bệnh nhân chấn thương cột sống

Một khi có đặt thông tiểu thì có vi trùng trong nước tiểu 3-10%

Kháng sinh dành cho bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng Trong những bệnh nhân này lấy mẫu nước tiểu nên chọc qua xương mu Kháng sinh fluoroquinolone uống là kháng sinh điều trị ban đầu

Bằng fluoroquinolone là điều trị ưa thích TMP-SMX không nên dùng

vì nguy cơ suy thận, từ khi làm độ thanh thải creatinine bình thường

Có vi trung trong nước tểu không có triệu chứng nên điều trị 10 ngàykháng sinh Kháng sinh tĩnh mạch nên điều trị cho những trường hợpnặng và thời gian điều trị nên kéo dài 4-6 tuần

Có vi trùng trong nước tiểu không triệu chứng

Trong hầu hết bệnh nhân có vi trùng trong nước tiểu không có triệuchứng thường không nguy hiểm Mặc dù có vi trùng trong nước tiểu

dễ làm cho bệnh chuyển sang có triệu chứng Nhưng điều trị bằngkháng sinh không đem lại kết quả gì, và không được khuyến cáo.[30]

Chỉ khi nào điều trị phụ nữ có thai, ở bệnh nhân sẽ có phẫu thuật haythủ thuật tiết niệu và bệnh nhân có suy giảm miễn dịch (chẳng hạnbệnh nhân ghép thận) Không nên điều trị ở bệnh nhân đái tháođường hay ở người già, hay bệnh nhân có đặt thông tiểu Phụ nữtiểu đường có tỷ lệ cao vi trùng trong nước tiểu mà không có triệuchứng có thể tồn tại mà không chuyển qua nhiễm trùng tiểu.[31]

Kháng sinh phòng ngừa cho những trường hợp sau đây

• Những nhiễm trùng tiểu tái phát

Phòng ngừa bằng cách uống kháng sinh sau quan hệ Phụ nữ nào

có trên 3 lần nhiễm trùng tiểu một năm có thể chọn cách tự uốngkháng sinh phòng ngừa

NẠO HẠCH CHẬU TRONG UNG THƯ HỆ TIẾT NIỆU

Nạo hạch chậu, tiếng anh là pelvic lymph node dissection (PLND)( bài nay dùng từ viết tắt PLND), có vai trò quan trọng trong điều trịung thư tiết niệu như trong hầu hết ung thư bàng quang và tiền liệttuyến Những ung thư khác bao gồm ung thư niệu đạo ung thưdương vật PLND cũng có vai trò trong ung thư sản khoa cũng nhưbệnh lý ác tính vùng chậu Bài này chỉ đề cập tới ung thư tiết niệu

Lịch sử

Sau khi người ta chứng minh ung thư vú và ung thư đại tràng di cănhạch có thể chữa bằng phẫu thuật, thì người ta cũng thử nạo hạchchậu cho ung thư cơ quang vùng chậu Vào năm 1932, Godard vàKaliopoulos báo cáo PLND trong cắt bàng quang toàn phần Trong

năm 1950, Leadbetter và Cooper cũng báo cáo tương tự

Chỉ định

Chỉ định chủ yếu trong tiết niệu là ung thư bàng quang và ung thưtiền liệt tuyến Những chỉ định khác bao gồm vài trường hợp chọn lọcung thư niệu đạo và dương vật

Ung thư bàng quang

Trong ung thư bàng quang PLND được thự hiện trong lúc cắt bàngquang toàn phần hay bán phần Trong những bệnh nhân này PLND

có thể cung cấp thông tin có liên quan điều trị Có vài nghiêncứu, bao gồm Skinner[1] Vieweg và cộng sự,[2] đã khẳng định bệnhnhân có di căn hạch chậu có thể điều trị bằng PLND trong lúc cắtbàng quang Tuy nhiên, tính điều trị chỉ khi bướu còn trong cơquan (pathologic T stage 2) nhưng không có thể áp dụng cho bướu

đã lan ra ngoài (pathologic T stage 3)

Ung thư tiền liệt tuyến

Quyết định PLND trong ung thư tiền liệt tuyến trước khi cắt tiền liệttuyến toàn phần căn cứ vào khả năng di căn hạch chậu Để dự đoánkhả năng này chúng ta có thể dựa vào bảng Partin

Ví dụ sau đây hình ảnh lâm sàng sử dụng bảng Partin để xác định %khả năng hạch di căn Với giai đoạn lâm sàng T2a, PSA là 14ng/ml,Gleason là 6, thì tính qua monogram Partin là bướu có 38% còn cókhả năng còn trong vỏ bao, 52% xâm lấn ra bên ngoài, và 5% xâmlấn túi tinh và 4% có di căn hạch

Đối với mỗ cắt tiền liệt tuyến hở vì nạo hạch ít đem lại yếu tố nguy cơ

vì vậy tính bảng điểm Partin khả năng di căn hạch trên 3% thì nênlàm PLND Đối với cắt tiền liệt tuyến qua ngã tầng sinh môn thìngưỡng là 10% Xạ trị ngoài là 35%

Ung thư dương vật

PLND trong ung thư dương vật vẫn còn bàn cãi Tuy nhiên, cũng có ýkiến cho rằng PLND cũng có lý khi bệnh nhân trẻ, vì cho rằng nạohạch chậu có thể kéo dài thời gian sống còn cho bệnh nhân Hoá trị

hỗ trợ cũng nên xem xét nếu hạch chậu dương tính

Ung thư niệu đạo

Ung thư nguyên phát của toàn bộ niệu đạo hay niệu đạo sau ở phụ

nữ hay niệu hành và niệu đạo màng ở nam thời là ung thư xâm lấnvới tỷ lệ cao di căn hạch chậu Nạo hạch chậu cùng lúc với phẫuthuật cắt bỏ niệu đạo vì lý do đôi khi di căn có thể chữa được bằngphẫu thuật

Ung thư niệu đạo ở nam chia làm 3 nhóm dựa vào vị trí tổn thương:(1) dương vật, (2) niệu dạo màng -hành, (3) niệu đạo tiền liệt tuyến.Trong phần lớn các trường hợp (59%) xảy ra phía sau liên quan niệuđạo màng và hành Ít gặp niệu đạo dương vật (33%) và niệu đạo tiềnliệt tuyến (7%) Ở phụ nữ, khoảng 50% ung thư xảy ra niệu đạo xa

Ung thư niệu đạo trước thường di căn hạch bẹn, di căn hạch chậuthường ung thư niệu đạo sau Niệu đạo nữ, 2/3 sau là niệu đạo sau,còn lại là niệu đạo trước, di căn hạch cũng giống như trường hợpcủa nam

Chống chỉ định

Ung thư tiền liệt tuyến di căn hạch chậu xem như là bệnh không thểchữa được bằng phẫu thuật Vì vậy trong những trường hợp đókhông có chỉ định nạo hạch chậu để điều trị Vì vậy PLND chỉ làđánh giá giai đoạn xem bệnh nhân có cần phẫu thuật cắt tiền liệttuyến toàn phần hay không

PLND trong ung thư dương vật vẫn còn đang bàn cãi Phần lớn điềuđồng ý là, nạo hạch chậu sẽ dương tính nếu hạch bẹn dương tính.Tuy nhiên cũng biết rằng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân có hạchdương tính rất thấp nên vài người chống lại nạo hạch chậu, nếu hạchbẹn dương tính

Giải phẫu liên quan

Có 8-10 hạch chậu ngoài Những hạch này nhận bạch huyết đi từ hạch bẹn, bạch huyết của hố chậu, và thành bụng dưới và bạch huyết đến từ các co quan nội tạng

Hạch chậu trong nhận nhạnh đến từ cơ quan nội tạng vùng chậu Nhánh đi của nó đi qua hạch chậu chung

Có 4-6 hạch chậu chung mà nhanh đi của nó đi qua hạch cột sống lưng (lumbar nodes)

Hạch bạch huyết của vùng chậu đi theo động mạch, và mang tên củađộng mạch

hạch vùng chậu

chậu trong chậu ngoài chậu chung

niệu đạo dương vật X

Chẩn đoán tình trạng hạch nên làm trước mỗ CT hay thường sửdụng nhất, có nhiều nghiên cứu liên quan vấn đề này về hạch chậutrong ung thư bàng quang.[3]

Có nhiều nghiên cứu thấy độ nhạy phát hiện di căn hạch rất khácnhau10-94%, độ nhạy tích lũy (cumulative sensitivity) chỉ 48% Tuynhiên, khi phát hiện hạch thì độ đặc hiệu rất cao khoảng 83-100%,tích lũy 94% Khoảng 40% đánh giá thấp (ít hơn thực tế), và khoảng5% đánh giá cao (nhiều hơn thực tế)

Trong ung thư bàng quang, đánh giá giai đoạn qua CT vùng chậucũng cung cấp thông tin về bướu của bàng quang và phát hiện hạchchậu và hạch dọc theo động mạch chủ Tuy nhiên hiện diện của hạchkhông có nghĩa là bệnh di căn Hơn nữa, CT không thể phát hiện dicăn hạch trong 40% các trường hợp

Trong ung thư tiền liệt tuyến, thông tin đánh giá giai đoạn gồm có,giai đoạn bướu T, kháng nguyên PSA, và Gleason score Hiện tạichẩn đoán hình ảnh không có vai trò gì trong đánh giá hạch chậu

Kỹ thuật

Tổng quan

Về chi tiết trong nạo hạch chậu trong ung thư bàng quang khác với ung thư tiền liệt tuyến

PLND cho ung thư bàng quang

Giới hạn nạo hạch trong ung thư bàng quang như sau:

• Về phía đầu bệnh nhân - 2 cm trên chỗ chia ra của động mạch chậu chung

• Về phía chân - cân nội chậu (the endopelvic fascia)

• Về phía giữa - bàng quang

• Về phía bên - thần kinh sinh dục đùi

PLND trong ung thư bàng quang thương làm cùng lúc với cắt bàngquang Kỹ thuật cắt có thay đổi như là để lại nhóm hạch chậu ngoàilại nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, vì nguy cơ phù bạchhuyết (lymphedema) thường gặp khi lấy nhóm hạch này Bệnh nhân