Chức năng bình thường của bàng quang là dự trữ và tống xuất nước tiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với nhau và có kiểm soát. Hoạt động này được điều phối bởi thần kinh trung ương và ngoại biên. Bàng quang thần kinh là từ ngữ ám chỉ bệnh do mất chức năng của bàng quang do nguyên nhân thần kinh do bệnh từ chấn thương ngoài, từ bên trong, do bệnh tật
.Triệu chứng của bàng quang thần kinh có nhiều mức độ, có thể chỉ là cơ Détrusor hoạt động kém, hay tăng hoạt động, phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Cơ thắt của bàng quang có thể ảnh hưởng dẫn đến cơ thắt tăng hoạt động hay kém hoạt động hay mất sự hợp tác với cơ bàng quang. Khám lâm sàng kỹ lưỡng thông qua bệnh sử sử dụng thuốc bệnh sử đi tiểu, niệu động hoạt cũng như chẩn đoán hình ảnh sẽ cho kết quả tốt.
Giải phẫu thần kinh
Đi tiểu bình thường chủ yếu là phản xạ tuỷ sống được điều hoà bởi thần kinh trung ương ( não và tủy sống), sẽ điều chỉnh hoạt động của bàng quang và niệu đạo. Bàng quang và niệu đạo được chi phối từ 3 nguồn thần kinh ngoại biên từ thần kinh tự động (automatic nervous system - ANS ) và thần kinh bản thể. Thần kinh trung ương bao gồm não, thân não và tủy sống.
Não
Não là trung tâm của hệ thần kinh của hệ tiết niệu. Trung tâm kiểm soát sự đi tiểu nằm ở thùy thái dương. Chức năng nhiệm vụ của trung tâm này là gửi tín hiệu ức chế đến cơ detrusor bàng quang để
không cho bàng quang co bóp (tống xuất) trừ khi đó là thời điểm thích hợp để đi tiểu
.Vài tổn thương ở não do tai biến, ung thư, tuổi già dẫn đến mất kiểm soát hoạt động bình thường phản xạ đi tiểu. Tín hiệu truyền đi từ não qua 2 trạm dừng trung gian đó là thân não và tuỷ sống, trước khi đến bàng quang
.Thân não
Thân não có vị trí là vùng đáy của sọ não. Trong thân não có vùng đặc biệt đó là cầu não, trung tâm trung gian giữa não và bàng quang.
Cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúng hoạt động nhịp nhàng với nhau. Quá trình cơ học của sự đi tiểu là được điều phối bở vùng trong cầu não gọi là trung tâm tiểu tiện của cầu não ( pontine micturition center-PMC). Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang co thắt thì cơ thắt niệu đạo dãn ra để đi tiểu
.Cảm giác đi tiểu với hoạt động của bàng quang được truyền tới cầu não để lên tới võ não. Sự tương tác giữa kích thích và ức chế là chức năng của PMC, nó được đặc trưng như vậy từ lúc sinh ra.
Chức năng PMC như là công tắc điều phối trong con đường đi tiểu.
Sự kích thích PMC gây cơ thắt niệu đạo mở ra. Trong khi đó làm kích thích cơ detrusor co thắt để tống xuất nước tiểu.
Trung tâm điều phố đi tiểu bị ảnh hưởng bởi cảm giác, điều này giải thích vài người tiểu không kiểm soát khi họ sợ sệt hay kích thích.
Khả năng của não kiểm soát PMC là một phần do luyện tập về mặt xã hội mà đứa trẻ học được khi lớn lên. Thông thường não kiêm soát được PMC khi trẻ được 3-4 tuổi, điều này giải thích tại sao hầu hết trẻ em chịu đựng tập luyện đi tiểu trong lứa tuổi này.
Khi bàng quang đầy, những thụ thể chịu sức căng bề mặt của cơ detrusor gửi tín hiệu tới cầu não, lần lượt tín hiệu chuyển tới võ não.
Bệnh nhân sẽ biết được cảm giác bàng quang đầy, và có nhu cầu đi tiểu. Trong một tình huống bình thường, não sẽ gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế bàng quang co thắt cho tới khi đi tới được
toa lét.
Khi trung tâm PMC bị bất hoạt, nhu cầu đi tiểu mất đi, và cho phép bệnh nhân bệnh nhân có tể trì hoãn đi tiểu khi nào thấy thận lợi về mặt không gian và thời gian. Khi thầy thời điểm đi tiểu thuận lợi, não gửi những tín hiệu kích thích đến cầu não, cho phép cơ thắt niệu đạo mở ra và cơ detrusor co bóp
. Tuỷ sống
Tuỷ sống kéo dài từ thân não đến cột sống thắt lưng cùng. Tuỷ sống nằm trong ống sống và nó được bảo vệ bởi dịch não tuỷ, màng não tuỷ và cột sống. Dài khoảng 14 inch ở người lớn. Trên đường đi của nó nó cho nững nhánh đến các cơ quan của cơ thể
. Tuỷ sống có chức năng như là trung gian giữa thân não và tuỷ sống cùng. Khi tuỷ sống cùng nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin này sẽ vào tuỷ sống đến cầu não và sau cùng tới não. Não hiểu thông tin này và gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống và tuỷ sống cùng, tới bàng quang
. Trong chu kỳ đi tiểu bình thường đổ đầy và tống xuất, tuỷ sống hoạt động như một trung gian quang trọng, giữa cầu não và uỷ sống cùng.
Tuỷ sống còn nguyên vẹn là quang trọng cho quá trình đi tiểu bình thường.
Nếu tuỷ sống bị tổn thương, bệnh nhân sẽ có triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát gấp nhưng không có khả năng tống xuất hiệu quả bàng quang. Điều này xảy ra vì cả bàng quang và cơ thắt hoạt động quá mức, một bệnh lý gọi là bất đồng vận bàng quang và cơ thắt (DSD-DH)
.
Thần kinh tuỷ sống cùng
Là thành phần cuối cùng của tuỷ sống, định vị ở vùng thắt lưng thấp.
Vùng này đặc biệt được gọi là trung tâm phản xạ cùng. Chịu trách nhiệm cho co thắt bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên phát ( primitive voiding center )
. Ở trẻ em, trung tâm kiểm soát đi tiểu cao hơn (não) là chưa đủ lớn để kiểm soát bàng quang, vì vậy tại sao sự kiểm soát đi tiểu trẻ em và trẻ lớn có nguồn gốc từ những tín hiệu đến từ tuỷ sống cùng. Khi nước tiểu đầy bàng quang của trẻ, tín hiệu kích thích được gửi đến tuỷ sống cùng. Khi tín hiệu này được nhận biết bởi tuỷ sống cùng, thì trung tâm phản xạ tuỷ sống tự động kích thích cơ detrusor co thắt.
Kết quả là sự co thắt cớ detrusor không theo ý muốn với sự đi tiểu được điều hoà.
Khi chu kỳ đổ đầy và tống xuất xảy ra, là lý do tại sao trẻ nhỏ thường phải mang tả cho tới khi có tập luyện đi toalét. Khi não trẻ lớn và phát triễn đầy đủ, nó dần dần kiểm soát được bàng quang và cơ thắt để ứ chế sự co thắt ngoại ý cho tới khi kiểm soát hoàn toàn đạt được. Sự kiểm soát tiểu theo ý muốn xảy ra khoảng 3-4 tuổi. Tại thời điểm này,
quá trình kiểm soát sự đi tiểu di chuyển tử trung tâm điều khiển sự đi tiểu tuỷ sống cùng lên võ não
.
Nếu tuỷ sống cùng bị ổn thương tầm trọng ( bướu tuỷ sống, thoát vị đĩa đệm), bàng quang có thể không hoạt động. Bệnh nhân có thể có bí tiểu, hay gọi là cơ detrusor mất phản xạ. Cơ detrusor có thể không co thắt, vì thế mà bệnh nhân không thể đi tiểu được và bí tiểu xảy ra.
Thần kinh ngoại biên
Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp những con đường gửi và nhận thông tin suốt trên cơ thể. Thần kinh xuất phát từ tuỷ sống theo những hướng khác nhau của cơ thể. Thần kinh chuyển những thông tin khác nhau từ bên ngoài chuyển thành những tín hiệu điện thế sao cho cơ thể có thể hiểu được qua những giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng ). bàng quang và niệu đạo cũng có những thần kinh như thế tương ứng
. Thần kinh tự động (ANS) nằm ngoài hệ thần kinh trung ương. Nó điều hoà hoạt động của những cơ quan nội tạng ( tim, ruột, bàng quang) dưới sự kiểm soát không theo ý muốn. Thần kinh tự động chia làm 2 loại, giao cảm và phó giao cảm.
Dưới điều kiện bình thường, bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo chủ yếu dưới sự kiểm soát của ệ thần kinh giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, nó làm cho bàng quang tăng thể tích của nó mà không tăng áp lực cơ detrusor và kích thích làm cho cơ thắt trong vẫn đóng để giữ nước tiểu. Hoạt động giao cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, phản xạ đi tiểu bị ức chế
.Hệ phó giáo cảm hoạt động trong cách thức đối nghịch với hệ giao cảm. đứng về chức năng đi tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích cơ detrusor co thắt. Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao cảm ảnh hưởng lên cơ thắt trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong dãn ra và mở. Thêm vào đó, hoạt động của thần kinh thẹn, bị ức chế làm cho cơ thắt ngoài mở ra. Làm cho khởi động sự đi tiểu theo ý muốn
Giống như hệ thần kinh tự động, thần kinh bản thể là một phần của hệ thần kinh nằm ngoài tuỷ sống trung ương. Thần kinh bản thể điều khiển hoạt động của cơ dưới sự kiểm soát theo ý muốn. Chẳng hạn những cơ này là cơ thắt ngoài niệu đạo và cơ vùng hoành chậu.
Thần kinh thẹn xuất phát từ nhân Onuf điều khiển hoạt động theo ý
muốn của cơ thắt ngoài và hoành chậu. Hoạt động của thần kinh thẹn gây co thắt cơ thắt ngoài và cơ vùng hoành chậu, khi ta tập Kegel thì tăng hoạt động nhóm cơ này. Chuyển dạ kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh này bị kéo dãn (neurapraxia) gây tiểu không kiểm soát gắng sức. Trái lại, chấn thương cột sống trên xương cùng dưới cầu não gây tăng kích thích quá mức thần kinh thẹn, làm cho bí tiểu.
Sinh lý bệnh
Nếu tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thì toàn bộ tiến trình đi tiểu bị ảnh hưởng. Nếu phần trong hệ thần kinh bị tổn thương, bao gồm cầu não, tuỷ sống, thần kinh cùng, và thần kinh ngoại vi. Rối loạn chức năng đi tiểu làm xuất hiện một số triệu chứng khác nhau, từ bế tắc đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt hoặc kết hợp
cả hai.
Tiểu không kiểm soát có thể có nguyên nhân rối loạn chức năng bàng quang, cơ thắt, hay cả hai. Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thường kết hợp những triệu chứng của tiểu không kiểm soát gấp, trong khi cơ thắt giảm hoạt động (giảm trương lực) thì có triệu chứng tiểu không kiểm soát gắng sức. Sự kết hợp của tăng hoạt cơ detrusor và bất hoạt cơ thắt có thể đưa đến triệu chứng hỗn hợp.
Tổn thương não
Tổn thương não trên cầu não phá huỷ sự kiểm soát trung ương, gây mất kiểm soát (control) hoàn toàn đường tiểu. Phản xạ đường tiểu của đường tiểu dưới-phản xạ đường tiểu sơ khai (primitive)-vẫn còn bình thường. Người bệnh sẽ có triệuchứng của tiểu không kiểm soát cấp kỳ (urge), hoặc bàng quang co thắt (spastic bladder) từ chuyên môn gọi là (detrusor overactivity hay hyperreflexia). Bàng quang tống xuất nước tiểu rất nhanh và thường xuyên, với số lượng ít và bàngquang chứa đựng nước tiểu khó khăn. Thường bệnh nhân chạy tới toalét nhanh và thường rỉ nước tiểu trước khi đến đích. Bệnh nhân thường thức dậy ban đếm để đi tiểu
. Tổn thương điển hình của não là stroke, bướu não, Parkinson. Liệt võ não, hội chứng Shy-Drager cũng có thể đưa đến tổn thương não.
Hội chứng này làm cho bàng quang luôn mở .
Tổn thương cột sống
Những bệnh lý tổn thương cột sống giữa cầu não và tuỷ sống cùng cũng làm cho bàng quang co thắt hay bàng quang tăng hoạt. Bệnh nhõn liệt ẵ hay liệt tứ chi cú co thắt đầu chi dưới. Khởi đầu, sau chấn thương cột sống bệnh nhân đi vào giai đoạn sốc tuỷ khi đó thần kinh trung uơng ức chế hoàn toàn. Sau 6-12 tuần, thần kinh trung ương hoạt động trở lại, lúc này làm tăng kích thích lên cơ quan bị ảnh hưởng. Chẳng hạn co chân tay
. Những bệnh nhân này có tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Bàng quang tống xuất nước tiểu nhanh và thường xuyên. Rối loạn đi tiểu giống như tổn thương não ngoại trừ cơ thắt ngoài co thắt quá mức. Nếu cả bàng quang và cơ thắt cùng lúc, lúc đó bệnh nhân cảm thấy mắc đi tiểu dữ dội nhưng chỉ có một ít nước tiểu ra, gọi là bất đồng vận bàng quang – cơ thắt DSD
. Nguyên nhân của tổn thương tuỷ là chấn thương do tai nạn giao thông. Xơ hoá rải rác (MS) là nguyên nhân thường gặp của tuỷ sống ở người phụ nữ trẻ. Ở MS bệnh nhân có rối loạn thị giác do viêm thần kinh thị. Trẻem sinh ra có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang co thắt và/hoặc niệu đạo mở. Trái lại, vài bệnh nhân có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang giảm co thắt thay vì bàng quang tăng co
. Tổn thương tuỷ sống cùng
Vài tổn thương của tuỷ sống vị trí tuỷ sống cùng có thể cản trở bàng quang tống xuất nước tiểu. Nếu có BQTK cảm giác, bệnh nhân sẽ không có cảm giác khi bàng quang đầy. Trong trường hợp BQTK vận động thì có cảm giác bàng quang đầy nhưng cơ detrusor không co thắt, gọi là detrusor mất phản xạ (areflexia). Những bệnh nhân này có khó khăn khi tống xuất nước tiểu và có tiều không kiểm soát tràn đầy (overflow); bàng quang dần dần căng trướng cho đến khi nước tiểu trào ra. Nguyên nhân chủ yếu à thoát vị đĩa đệm, tổn thương vỡ xương chậu, sau phẫu thuật cột sống, phẫu thuật cắt tử cung, hoặc phẫu thuật vùng bụng bẹn
. Một vài thiếu niên có thể đột ngột có bất thường đi tiểu và thường do hội chứng tethered cord, mộtbệnh thần kinh do đầu tuỷ sống cùng dính vào xương cùng và không thể kéo dài khi trẻ lớn. Thiếu máu tuỷ sống xảy ra, làm cho mất chức năng đi tiểu.
Các loại bàng quang thần kinh Tổn thương trên tủy sống
Tổn thương trên thần kinh tuỷ sống là những tổn thương trên cầu não. Gồm tai biến mạch máu não, bướu não, bệnh Parkinson, và hội chứng Shy-Drager syndrome.
• Tai biến mạch máu não
Sau cơn đột quỵ, não có thể đi vào thời kỳ sốc não cấp thoáng qua.
Trong giai đoạn này, bàng quang bị bí tiểu, căng tức- mất phản xạ cơ detrusor. Vào khoảng 25% sẽ có bí tiểu cấp sau đột quị.
Giai đoạn sốc qua đi, bàng quang có tình trạng tăng phản xạ còn hoạt động đồng bộ với cơ thắt. Bởi vì PMC được giải phóng khỏi những ức chế từ vỏ não ( trung tâm ức chế). Khi bệnh nhân có những triệu chứng của cơ detrusor tăng phản xạ, bn sẽ phàn nàn có những triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp và tiểu không kiểm soát cấp kỳ.
Điều trị cho giai đoạn sốc não là đặt thông tiểu lưu (CIC). Khi bàng quang tăng phản xạ thì điều trị bằng anticholinergic để cải thiện giai đoạn đổ đầy của bàng quang.
• Bướu não
Tăng phản xạ cơ detrusor với cơ thắt còn đồng bộ là những dấu hiệu thường gặp trên niệu động học của bệnh nhân có bướu não.
Khi bn có dấu hiệu cơ detrusor tăng phản xạ thì bn thường có tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Thuốc cọn đầu tiên vẫn là anticholinergic.
• Bệnh Parkinson
Là bệnh giảm tiết dopamine của tế bào thần kinh não giữa (substantia nigra). Thiếu dopamine và gia tăng hoạt động cholinergic của corpus striatum. Những triệu chứng chậm chạp (bradykinesia), run cơ xương..Triệu chứng của tiết niệu bào gồm tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không kiểm soát cấp kỳ.
Dấu hiệu điển hình của Parkinson là tương hợp với cơ detrusor tăng phản xạ và cơ thắt giảm động. Cơ thắt vân thường biểu hiện co thắt rất yếu.
Giống như những tổn thương trên cầu não, điều trị detrusor tăng phản xạ là thuốc anticholinergic.
Nếu bệnh nhân Parkinson có triệu chứng tắc nghẽn (BOO) do tiền liệt tuyến lớn, chẩn đoán của BOO nên dựa vào niệu động học đa kênh. Nguyên nhân thường gặp của tiểu không kiểm soát sau cắt tiền liệt tuyến toàn phần với bệnh Parkinson là do detrusor tăng phản xạ.
Nếu cắt tiền liệt tuyến nội soi được thực hiện không có niệu dộng học để xác định có tắt nghẽn, bệnh nhân có thể trở nên tiểu không kiểm soát hoàn toàn sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến.
• Hội chứng Shy-Drager
Hội chứng Shy-Drager là hiếm, tổn thương thoái hóa ảnhhương thần kinh trung ương với teo nhiều cơ quan. Ngào triệu chứng giống như Parkinson bệnh nhân còn có những triệu chứng mấtđiều hòa vỏ não và rối loạn chức năng tự động là thường gặp. Bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, không biết đau (anhidrosis), và tiểu không kiểm soát.
Thoái hóa nhân Onuf làm cho thoái hóa cơ thắt ngoài. Teo thần kinh giao cảm, gây mất chức năng của bàng quang và cổ bàng quang mở.
Niệu động học là detrusor tăng phản xạ, mặc dù vài người có thể có bàng quang mất phản xạ hoặc bàng quang có bóp yếu. Thường cô bàng quang mở ra khi nghỉ, với cơ thắt vân mất kiểm soát thần kinh ( denervation).
Điều trị hối chứng này là làm cho tăng cường pha chứa đựng của bàng quang với thuốc anticholinergic đồng thời đặt thtông tiểu ngắt quản (CIC) hoặc thông tiểu lưu. Bệnh nhân có hội chứng này nên tránh cắt đột nội soi tiền liệt tuyến, vì nguy cơ tiểu không kiểm soát toàn bộ
Tổn thương tủy sống
• Chấn thương tủy sống
Khi một bệnh nhân có chấn thương tủy sống. Đặc biệt do tai nạn giao thông thì phản ứng đầu tiên là sốc tủy. trong giai đoạn sốc tủy này