p3 BỆNH gút NHỮNG điểm mới ths long

Cập nhật 8 khuyến cáo dựa vào bằng chứng trong chẩn đoán Gút theo EULAR 2018Ann Rheum Dis 2019; 0:1-8 cứ Nhóm khuyến cáo 1 Khuyến cáo xét nghiệm tinh thể urat dịch khớp, tophi cho mọi b

BỆNH GÚT: NHỮNG ĐIỂM MỚI

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Ths.Bs Ngô Hoàng Long

Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tổng quan

lắng đọng tinh thể monosodium urate tại các mô của cơ thể.

“KING OF DISEASES” and “DISEASE OF KINGS”

Tỷ lệ mắc bệnh gút ngày càng gia tăng …

Global gout burden and trends for 2017

→ Approximately 41.2 million prevalent cases of gout in the

Gút và những gánh nặng

Diễn tiến của bệnh Gút

Nat Rev Dis Primers (2019); 5(69):1-16

Lịch sử chẩn đoán Gút

thế kỷ thứ V trước công nguyên.

gút cấp.

Wollaston tìm thấy acid uric trong nguyên nhân gây bệnh → Từ đó,

bệnh gút còn được gọi là viêm khớp

do acid uric.

Thomas Sydenham và quyển sách “A TREATISE of

the GOUT and DROPSY”

Theo thời gian, đã có những thay đổi về chẩn đoán và điều trị Gút…

1963 Rome 1966 New York 1977 ACR 2010 Mexico 2010 Netherlands

MSU crystal MSU crystal MSU crystal MSU crystal sUA >7(M) or >6(F) Hyperuricemia Hyperuricemia sUA >5.88 (3.5)

Attacks of painful joint swelling with abrupt onset and resolution within 2 weeks

≥2 attacks of painful joint swelling with complete resolution within 2 weeks

≥2 attacks of acute arthritis ≥2 attacks of acute arthritis Previous patient-reported

arthritis attack (2) Maximun inflammation within 1 day Rapid onset of pain and swelling

(less than 24 hours)

Onset within 1 day (0.5)

Redness over joints Joint erythema Joint redness (1) Complete termination of attack

H/O or observation of podagra 1st MTP joint pain or swelling Podagra 1st MTP involvement (2.5)

Unilateral 1st MTP attack Unilateral tarsal attack Unilateral tarsal attack Oligoarthritis attack Mono and/or oligoarthritis attacks Asymmetrical swelling in a joint (x-ray)

Subcortical cysts without erosions (x-ray) Rapid response to CCC (within

48 hours)

Male sex (2) HTN or ≥2 CVD (1.5)

≥2 criteria ≥2/4 criteria or MSU ≥6/12 criteria or MSU ≥4/8 criteria or MSU Score >8

Giá trị của những tiêu chuẩn chẩn đoán Gút hiện nay

J Korean Med Sci (2019); 34(22):e155

Tiêu chuẩn chẩn đoán Gút theo ACR/EULAR 2015

Arthritis and Rheumatology (2015); 67(10):2557–2568

Siêu âm chẩn đoán gút

Rheumatology (2007); 46:1116-1121

Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (DECT)

- Áp dụng trong chẩn đoán gút: chẩn đoán chính xác tinh thể urat trên bệnh

nhân gút: độ nhạy 0,93; Độ đặc hiệu: 0,83

- Tinh thể urat bắt màu ở khớp hoặc vùng quanh khớp (màu xanh)

- Lựa chọn thứ 2 khi xét nghiệm tinh thể urat (-)

ACR/ARHP Annual Meeting (2014); 2148

Cập nhật EULAR 2018 trong chẩn đoán Gút

Ann Rheum Dis (2019); 0:1-8

Cập nhật 8 khuyến cáo dựa vào bằng chứng trong chẩn đoán Gút theo EULAR 2018

Ann Rheum Dis (2019); 0:1-8

cứ

Nhóm khuyến cáo

1 Khuyến cáo xét nghiệm tinh thể urat (dịch khớp, tophi) cho mọi bệnh nhân nghi ngờ gút vì việc

tìm thấy tinh thể có giá trị để chẩn đoán xác định 2b B

2 Chẩn đoán gút cần được xem xét ở mọi trường hợp viêm khớp cấp ở người lớn Nếu chọc xét

nghiệm dịch khớp không khả thi, cần dựa vào các đặc điểm lâm sàng đặc trưng của bệnh. 2b B

3 Cần chọc xét nghiệm dịch khớp và soi tìm tinh thể cho mọi bệnh nhân có viêm khớp chưa rõ

4 Chẩn đoán gút không nên dựa đơn thuần vào tăng acid uric máu 2a B

5

Khi chẩn đoán gút không chắc chắn trên lâm sàng, cũng không thể xét nghiệm tìm tinh thể, nên

dựa vào chẩn đoán hình ảnh để xác định có lắng đọng tinh thể và phát hiện các đặc trưng của

bệnh lý khác

6 Xquang có giá trị hạn chế trong chẩn đoán cơn gút cấp Siêu âm hữu ích hơn trong phát hiện lắng

7

Cần tầm soát các yếu tố nguy cơ tăng acid uric máu mạn, đặc biệt bệnh lý thận mạn, thừa cân,

thuốc đang sử dụng (lợi tiểu, liều thấp asipirin, tacrolimus, ) lạm dụng rượu bia, đồ ăn (thịt, hải

sản )

8 Chú ý đánh giá các bệnh lý đi kèm (bệnh thận, tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, rối loạn

Điều trị

Mục tiêu điều trị

• Điều trị đợt viêm khớp cấp

• Dự phòng các đợt bùng phát cấp

• Hạ acid uric máu dưới mục tiêu

• Theo dõi, kiểm soát, điều trị biến chứng và các bệnh lý phối hợp

Điều trị viêm khớp gút cấp

Lựa chọn

NSAIDs

Corticoid

Ức chế IL-1 Colchicine

Điều trị viêm khớp gút cấp

Việc chọn lựa thuốc kháng viêm phụ thuộc vào các yếu tố sau

 Mức độ nặng của bệnh

 Số lượng khớp tổn thương

 Thời gian đau

 Tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

 Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ của thuốc

 Đánh giá nguy cơ bệnh kèm theo của bệnh nhân để lựa chọn thuốc cho

phù hợp.

Colchicine liều cao và liều thấp trong điều trị viêm khớp gút cấp

Low-dose: liều khởi đầu 1,2mg, sau đó 1 giờ liều 0,6mg, 5 giờ tiếp theo giả dược (tổng liều 1,8mg)

High-dose: liều đầu 1,2mg, sau đó 0,6mg mỗi giờ trong 6 giờ (tổng liều 4,8mg)

Placebo: 2 viên giả dược ban đầu, sau đó mỗi viên mỗi giờ trong 6 giờ

- Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân cải

thiện triệu chứng đau với nhiều mức độ ở nhóm dùng liều thấp cao

hơn tương ứng so với ở nhóm dùng

liều cao và nhóm giả dược

- Liều cao colchicine liên quan có ý

nghĩa thống kê với những tác dụng

phụ bất lợi như tiêu chảy, nôn ói…

khi so sánh với liều thấp (OR 21.3[95% CI 7.9–56.9])

Arthritis and Rheumatism (2010); 62(4):1060-68

Thuốc ức chế IL-1 trong điều trị viêm khớp gút cấp

Tín hiệu từ IL-1 hoạt hóa dòng thác phản ứng viêm Tác dụng: hiệu quả giảm nhanh triệu

chứng đau trong viêm khớp gút cấp.

Chỉ định: bệnh nhân không đáp ứng hoặc

có chống chỉ định với các thuốc kháng viêm cổ điển (NSAIDs, colchicine hoặc Corticoid)

kháng IL-1β ở người ngày26 Châu ÂuTại

Nature Reviews Rheumatology (2017); 13(11):639-647 American College of Rheumatology (2020); 0(0):1-17

Khống chế cơn gút cấp

Joint Bone Spine (2020); 87(5):387-393

Tiếp tục dự phòng ít nhất 3 – 6 tháng hoặc lâu hơn nếu cần.

Khuyến cáo sử dụng các thuốc kháng viêm giảm đau trong 6 tháng đầu sử dụng liệu pháp hạ AU

Dự phòng bằng colchicine 0,5-1mg/ngày, nên giảm liều ở bệnh nhân suy thận

Cân nhắc sử dụng NSAIDs liều thấp để dự phòng nếu không có chống chỉ định

Colchicine 0,5mg 1-2 lần/ngày có thể sử dụng để dự phòng cơn gút cấp ở những người mới khởi đầu vớiliệu pháp hạ AU và duy trì 6 tháng

Có thể thay thế colchicine bằng NSAIDs hoặc coxib liều thấp nếu không có chống chỉ định ở những ngườikhông dung nạp với colchicine

Dự phòng các đợt bùng phát cấp

American College of Rheumatology (2020); 0(0):1-17 Ann Rheum Dis (2017); 76:29-42 Rheumatology (2017); 56(7):e1-e20

Hạ acid uric máu dưới mức mục tiêu

Tăng AU máu không triệu chứng

 Không có khuyến cáo dùng thuốc hạ acid uric máu

Hạ acid uric máu dưới mức mục tiêu Thời điểm khởi đầu?

Theo ACR 2020, có thể bắt đầu trong đợt viêm khớp gút cấp, vì:

+ Tiết kiệm thời gian, bệnh nhân có động lực dùng thuốc hơn, tránh nguy cơ bệnh nhânkhông quay lại tái khám để bổ sung thuốc hạ acid uric huyết thanh

+ 2 nghiên cứu RCT nhỏ và 1 nghiên cứu quan sát: cho thấy thuốc hạ acid uric không kéo dài thời gian và độ nặng của viêm khớp gút cấp

Hạ acid uric máu dưới mức mục tiêu – Các hướng dẫn điều trị

Guideline NICE 2022 [1] ACR 2020 [2] BSR 2017 [3] EULAR 2016 [4]

Mục tiêu

điều trị

<6 mg/dL

<5mg/dL (gút mạn tính, tophi, bùng phát đợt gút cấp thường xuyên mặc dù AU <6 mg/dL)

<6 mg/dL

<5 mg/dL khi gút mạn

<5mg/dL <6mg/dL

<5mg/dL khi gút nặng (tophi, bùng phát đợt cấp thường xuyên, gút mạn)

- Đang dùng thuốc lợi tiểu

- Xuất hiện hạt tophi

Viêm khớp gút mạn.

Cơn gút cấp tái lại nhiều lần (≥2 lần/năm)

Hạt tophi Phá hủy khớp Suy thận Tiền sử sỏi thận

Sử dụng thốc lợi tiểu Trẻ

- Cơn gút cấp tái lại -Tophi

-Tổn thương khớp do urat/sỏi urat

- Người trẻ (<40 tuổi)

- AU >8mg/dL

- Bệnh đồng mắc (suy thận, tăng huyết áp, thiếu máu cục

bộ cơ tim, suy tim)

Thuốc ULT

đầu tiên

Allopurinol/ Febuxostat Allopurinol Allopurinol Allopurinol

[1] BMJ (2022); 378:o1754 [2] American College of Rheumatology (2020); 0(0):1-17 [3] Rheumatology (Oxford) (2017); 56:e1-e20 [4] Ann Rheum Dis (2017); 76:29-42

Hạ acid uric máu dưới mức mục tiêu – ACR 2020

American College of Rheumatology (2020); 0(0):1-17

Thuốc hạ acid uric máu

Thuốc hạ acid uric máu – Lựa chọn thuốc khởi đầu

American College of Rheumatology (2020); 0(0):1-17

Hiệu quả hạ AU máu khi sử dụng allopurinol trong viêm khớp gút cấp

Nhóm dùng allopurinol: nồng độ AU máu giảm

nhanh trong 1-10 ngày đầu.

Nhóm placebo: nồng độ AU máu tiếp tục tăng cho

đến sau ngày 11 khi mở nhãn allopurinol.

[1] The American Journal of Medicine (2012); 125(11):1126-1133 [2] Journal of Clinical Rheumatology (2015); 21(3):121-125

Nhóm dùng allopurinol trong viêm khớp gút cấp

có nồng độ AU máu sau thời gian theo dõi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm placebo dù nồng độ AU ban đầu là như nhau.

Cải thiện triệu chứng đau khi sử dụng allopurinol trong viêm khớp gút cấp

Nhóm dùng allopurinol trong viêm

Tỷ lệ xuất hiện cơn gút cấp khi dùng ULT trong viêm khớp gút cấp

và sau khi viêm khớp gút cấp ổn định

Từ khi bắt đầu đến tuần thứ 12 của điều trị, tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đợt

cấp ở nhóm sử dụng allopurinol trong viêm khớp gút cấp cao hơn so với nhóm sử dụng khi viêm khớp gút cấp đã ổn định.

Tuy nhiên, sau 12 tuần, sự khác biệt này trở nên nhỏ dần đến khi kết thúc nghiên cứu.

Joint Bone Spine (2015); 82(6): 428-431 Group 1: sử dụng allopurinol sau khi viêm khớp gút cấp ổn định

Group 2: sử dụng allopurinol trong viêm khớp gút cấp

Thuốc hạ acid uric máu

Cấu trúc hóa học và

hoạt tính Ức chế chọn lọc xanthin oxidaseNon-purin Ức chế không chọn lọc xanthin oxidasePurin

Hiệu quả Liều 80mg/24 giờ (AU <6mg/dL) Liều ≤300mg/24 giờ (AU <6mg/dL)

Liều lượng Hiệu quả ngay cả với liều thấp (40-80mg) Cần thăm dò liều (khởi đầu 100mg)

Liều lượng trên

bệnh nhân suy thận Không cần suy thận vừa và nhẹ chỉnh liều với bệnh nhân Chỉnh liều theo chức năng thận

Liều lượng trên

bệnh nhân cao tuổi

Dung nạp tốt với liều thông thường Cần chỉnh liều

Tránh sử dụng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim sung huyết

Chuyển sang thuốc hạ AU khác nếu xuất hiện biến cố tim mạch

American College of Rheumatology (2020); 0(0):1-17 Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72:744-760

Tính an toàn lâu dài trên tim mạch: Febuxostat không thua kém hơn Allopurinol

Nghiên cứu FAST

- Thiết kế nghiên cứu: đa trung tâm, tiến cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở, mù, thử nghiệm không kém hơn.

- Thực hiện ở 18 trung tâm của UK (Scotland và Anh), Đan Mạch và Thụy Điển.

- Đối tượng: ≥60 tuổi, mắc gút, có ≥1 yếu tố nguy cơ tim mạch.

- Loại trừ: NMCT hoặc đột quỵ não trong 6 tháng, suy tim NYHA III-IV, suy thận nặng.

- Primary endpoint: NMCT/đột quỵ não không tử vong, tử vong do tim mạch.

- 3065 BN dùng allopurinol liều 100-900mg/ngày,

3063 febuxostat liều 80-120mg/ngày.

- Thời gian theo dõi điều trị: trung vị 1324 ngày (IQR 870-1919).

Lancet (2020); 396(10264):1745-1757

Hạ acid uric máu – Thời gian điều trị

American College Physicians (ACP)

[1]

American College of Rheumatology

(ACR 2020) [2]

Xem xét dừng thuốc hạ acid uric máu ở

những bệnh nhân sau 5 năm điều trị không có

cơn gút nào và đạt được nồng độ AU hằng

định <7mg/dL (<416𝜇mol/L).

Sau 6 tháng đầu hạ acid uric máu, không

giảm tần suất cơn viêm khớp gút cấp, tần suất

cơn viêm khớp gút cấp giảm sau điều trị 1

Điều trị Gút - Câu chuyện ở tương lai….

Thuốc ức chế men xanthin oxidase (XOI)

+ Tigulixostat (non-purin): đang ở pha II + LC350189: đã kết thúc pha II

Ức chế chọn lọc NLRP3 Dapansutrile đang được phát triển

Đáp ứng điều trị khác nhau theo giới và chủng tộc???

Thuốc hạ acid uric máu

Ther Adv Musculoskelet Dis (2022), 14:1-18

KẾT LUẬN

- Gút là bệnh thường gặp Có thể để lại nhiều di chứng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nếukhông được chẩn đoán và điều trị sớm

- Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đoán gút

- Khống chế viêm khớp gút cấp: NSAIDs, colchicine và corticoid đơn thuần hay phối hợp

- Hạ acid uric máu

+ Không có chỉ định cho tăng acid uric máu không triệu chứng

+ Allopurinol là lựa chọn đầu tay, dùng thuốc hạ AU kéo dài

+ Có thể khởi đầu ngay trong đợt viêm khớp gút cấp

- Dự phòng các đợt bùng phát cấp: sử dụng các thuốc kháng viêm trong 3-6 tháng đầu sử dụng thuốc

hạ AU máu (hoặc lâu hơn nếu cần)

Câu chuyện của tương lai: sự phát triển các thuốc mới trong điều trị.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE

CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH/CHỊ

CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP