điểm mới trong điều trị COPD GOLD 2022 ThS Bs VŨ VĂN THÀNH Bệnh viện Phổi Trung Ương

Bao gồm BN không bao giờ đạt được chức năng phổi đỉnh khi trưởng thành, hoặc có chức năng phổi giảm nhanh – Có liên quan đến tiền sử bệnh hô hấp khi còn nhỏ – Tình trạng sức khỏe ảnh hưở

ThS.Bs VŨ VĂN THÀNH Bệnh viện Phổi Trung Ương

GOLD 2022: NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ

ÁP DỤNG THỰC HÀNH

Nội dung bài trình bày được hỗ trợ bởi Novartis

Tài liệu tham khảo sẽ được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu

VN2204193793

Nội dung

1 Một số điểm mới trong GOLD 2022

2 Áp dụng GOLD 2022 trong thực hành lâm sàng

3 Kết luận

Những thay đổi chính trong GOLD 2022

I Chẩn đoán sớm COPD, COPD nhẹ, COPD ở người trẻ, và

tiền COPD

II DLCO trong đánh giá, tiên lượng BN COPD

III Giảm tốc độ suy giảm chức năng phổi do thuốc điều trị

IV BCAT trong máu và tiến triển bệnh COPD

V Thời điểm PHCN cho BN COPD sau đợt cấp nhập viện

VI Hiệu quả của hướng dẫn PHCN hô hấp từ xa

VII Vai trò CLVT liều thấp trong sàng lọc ung thư phổi

VIII ICS và nguy cơ ung thư phổi

IX Nguy cơ mắc COVID-19 ở BN COPD

X Tiêm phòng vác xin BN COPD

VN2204193793

I Chẩn đoán COPD sớm, nhẹ, COPD người trẻ

• COPD sớm - early COPD:

– Sớm có nghĩa là bệnh bắt đầu tiến triển, nhưng phát hiện sớm là khó

– Mục đích thảo luận về sinh bệnh học giai đoạn sớm, khác với sớm về

biểu hiện lâm sàng (triệu chứng, bất thường CNHH/cấu trúc)

• COPD nhẹ - Mild COPD:

– Một số NC sử dụng khái niệm tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ để đề cập đến bệnh COPD nhẹ Quan niệm này không chính xác vì không phải tất

cả BN đều có chức phổi bình thường khi đến tuổi trưởng thành – Bệnh nhẹ có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể tiến triển hoặc không theo thời gian

– Bệnh nhẹ không có nghĩa là giai đoạn sớm

• COPD ở người trẻ - COPD in young people:

– Dễ xác định vì liên quan đên tuổi khởi phát bệnh

– Thông thường chức năng phổi đạt tốt nhất khoảng 20-25 tuổi

– Khái niệm COPD ở người trẻ mục đích xác định cho độ tuổi 20-50 Bao gồm BN không bao giờ đạt được chức năng phổi đỉnh khi trưởng thành, hoặc có chức năng phổi giảm nhanh

– Có liên quan đến tiền sử bệnh hô hấp khi còn nhỏ

– Tình trạng sức khỏe ảnh hưởng nếu không được chẩn đoán sớm

• Tiền COPD – Pre-COPD:

– Xác định mọt số BN có triệu chứng hô hấp, nhưng không có bất thường

về cấu trúc, chức năng, và có CNHH bình thường

VN2204193793

I Chẩn đoán COPD sớm, nhẹ, COPD người trẻ

II DLCO trong đánh giá BN COPD

• DLCO < 60%: liên quan đến giảm khả năng gắng sức, nhiều triệu chứng và tình trạng sức khỏe kém, tăng nguy cơ tử

vong độc lập với triệu chứng lâm sàng và tắc nghẽn đường thở

• DLCO có giá trị tiên lượng trong phẫu thuật phổi

• Chẩn đoán sớm COPD: người hút thuốc có DLCO < 80%,

có nguy cơ phát triển thành COPD

• Suy giảm DLCO

– Nhanh ở BN COPD

– Tiến triển chậm và cần theo dõi trong nhiều năm

– Nữ giảm nhanh hơn nam

• Nên thực hiện ở BN COPD có triệu chứng khó thở không phù hợp với mức độ tắc nghẽn dường thở trên CNHH

III Điều trị thuốc cải thiện suy giảm chức năng phổi

• Thuốc làm giảm triệu chứng, giảm tần xuất và mức độ nặng của đợt cấp, cải thiện gắng sức và CLCS

• Phân tích tổng quan hệ thống từ 9 NC cho thấy thuốc điều trị làm giảm tỷ lệ suy giảm chức năng phổi 5ml/năm so với

placebo

– Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài giảm được 4,9 ml/năm so với placebo

– Điều trị với thành phần có ICS giảm được 7,3 ml/năm so với placebo

• Cần nghiên cứu thêm để xác định BN nào sẽ có lợi ích

• Điều trị thuốc cần cá thể hóa BN (lâm sàng, mức độ nặng), tính sẵn có, chi phí, đáp ứng điều trị và tác dụng phụ

VN2204193793

IV Liên quan BCAT trong máu và tiến triển bệnh

• Nhiều nghiên cứu cho thấy BCAT trong máu dự báo đáp ứng hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng đợt cấp

• Có sự tương quan giữa số lượng BCAT máu và mức độ đáp ứng với điều trị ICS

• Với BCAT < 100/μl hầu như không có hiệu quả, mặt khác còn

có nguy cơ tăng nhiễm trùng phổi, ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng

• Ngưỡng BCAT trong máu ≥ 300/µl, quyết định tiếp tục hay

ngừng điều trị với ICS

VIII ICS và ung thư phổi

• Một số NC với dữ liệu lớn cho thấy BN COPD được điều trị ICS thấy giảm nguy cơ UTP

• Một phân tích tổng quan hệ thống từ 2 NC quan sát và 4 NC RCT cho thấy: hiệu quả ICS trên UTP chỉ thấy trong 2 NC

quan sát với liều cao ICS, nhưng không thấy trong NC RCT

• Trong một NC quan sát khác trên 65000 BN COPD cho kết luận ICS không có hiệu quả trên giảm tỷ lệ UTP

• Trong một công bố nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu lại cho kết

luận ICS làm tăng tỷ lệ UTP so với nhóm khôg dùng ICS

• Các kết luận khác nhau trong các NC quan sát và RCT có thể

do khác nhau quần thể BN, nguy cơ UTP, thời gian theo dõi

VN2204193793

V Phục hồi chức năng sau đợt cấp nhập viện

• Ít dự liệu về hiệu quả PHCN BN đợt cấp COPD nhập viện

• 13 NC cho thấy giảm được tỷ lệ tử vong, tái phát đợt cấp ở BN được PHCN trong thời gian nằm viện hoặc 4 tuần sau ra viện

• Nghiên cứu đời thực từ 190.000 Bn nhập viện do đợt cấp

COPD tại Mỹ, được áp dụng PHCNHH 90 ngày sau khi ra viện

– Không thấy có ý nghĩa hiệu quả lâu dài trong giảm tỷ lệ tử vong

– Có ý nghĩa về cải thiện khă năng gắng sức và CLCS trong ít nhất theo dõi trong 12 tháng

• Một nghiên cứu cho thấy, PHCNHH trong thời gian nằm viện vì đợt cấp COPD ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, mặc dù không rõ nguyên nhân

VI Chương trình phục hồi chức năng từ xa

• PHCN hô hấp chứng minh hiệu quả cải thiện kết cục lâm sàng

• Nhiều bằng chứng cho thấy kết hợp PHCN hô hấp, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự theo dõi quản lý tại nhà được chứng minh có lợi ích ở hầu hết bệnh nhân

• Tuy nhiên, có nhiều khó khăn khi triển khai bao gồm: sự đồng

bộ của hệ thống y tế, người khó tiếp cận hoặc không được

• Bằng chứng hiệu quả, nội dung trong chương trình PHCN hô hấp cần tiếp tục bổ sung và chứng minh.

• Những nội dung cần tiến hành trong thời gian tới

– Chuẩn hóa nền tảng thực hiện, tuy nhiên phai phù hợp với điều kiện thực tế và khả năng người bệnh có thể thực hiện

– Kiểm tra, đánh giá thực hiện đúng và tuân thủ – Xây dựng bài tập, thời gian phù hợp với các đối tượng khác nhau – Bằng chứng đánh giá về thời gian và lợi ích

– Đánh giá các khó khăn khi thực hiện, đảm bảo mọi người bệnh đều có thể tiếp cận

VI Chương trình phục hồi chức năng từ xa

VII CT liều thấp sàng lọc ung thư phổi (LDCT)

• Bệnh nhân COPD liên quan đến hút thuốc: Khuyến cáo nên sàng lọc UTP hàng năm bằng LDCT ở người 50-80 tuổi, có

tiền sử hút thuốc 20 bao-năm, hiện tại đang hút hoặc đã bỏ

thuốc được 15 năm

• Bệnh nhân COPD không liên quan thuốc lá, tăng nguy cơ UTP độc lập với: chất đốt sinh khối, hút thuốc thụ động, ô nhiễm

không khí, tiền sử gia đình có người ung thư, tiếp xúc amian Tuy nhiên, không khuyến cáo sàng lọc thường quy UTP bằng LDCT ở nhóm này

• Bỏ thuốc lá ngoài giúp cải thiện chức năng phổi, còn giảm tỷ lệ nốt đơn độc phổi qua sàng lọc LDCT

VN2204193793

IX COVID-19 và COPD: một số điểm cần lưu ý

Bệnh nhân COPD khi xuất hiện các triệu chứng mới hoặc xấu đi của các triệu chứng hô hấp như sốt, và/hoặc có bất kỳ triệu chứng nào nghi ngờ COVID-19, ngay cả nếu nhẹ, nên được làm xét nghiệm SARS-CoV-2.

Bệnh nhân nên được tiếp tục diều trị thuốc duy trì như theo hướng dẫn Cho đến nay, không có bằng chứng về cần thay đổi thuốc điều trị COPD trong đại dịch Covid 19.

Trong giai đoạn dịch Covid 19 bùng phát mạnh trong cộng đồng, đo hô hấp ký nên được hạn chế Ưu tiên cấp cứu bệnh nhân hoặc thực hiện các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán bệnh, và/hoặc đánh giá tình trạng chức năng hô hấp chuẩn bị can thiệp phẫu thuật thủ thuật.

Giãn cách xã hội, hoặc cách ly không nên khiến bệnh nhân phải cô lập xã hội và ngừng hoạt động Bệnh nhân nên giữ liên lạc với bạn bè và gia đình bằng điện thoại và tiếp tục duy trì hoạt động Luôn đảm bảo đủ thuốc và tuân thủ điều trị.

Bệnh nhân nên khuyến khích tiếp cận nguồn thông tin tin cậy về Covid 19 và biết ách tự quản lý.

Hướng dẫn khám bệnh trực tuyến, học cách tự theo dõi quản lý bệnh

BN COPD không  nhiễm Covid Dấu hiệu 

Khó thở vừa, giảm oxy  máu, P/F < 300 mmHg

ARDS,  SIRS/Shock, suy  tim, tắc mạch

Mệt mỏi, ho, khó  thở

Rt‐SARS‐CoV‐2 (+) Tiểu cầu giảm D‐dimer , CRP

XQ/CT ngực SpO2 ,SLTC↓,D‐dimer 

, CTP, GOT‐PT

SpO2, CRP, LDH, IL‐

6, D‐dimer, ferritin,  troponin, BNP

Thở oxy, corticoid,  remdesivir, chống  đông, điều trị thử

NIV, HFNT, IMV, 

tư thế nằm xấp,  chống đông, điều  trị thử

Phục hồi chức  năng phổi

(ARDS: Adult respiratory distress syndrome; BNP: Brain natriuretic peptide; CRP: C reactive protein; CT: Computer tomography; HFNT: High flow nasal therapy; IL‐6: interleukin 6; IMV: invasive mechanism ventilation; NIV: non‐invasive ventilation; PCT:  procalcitonin; PFT: pulmonary finction test; PR: pulmonary rehabilitation; SOB: Short of breath; VTE: venous thromboembolism)

Reprinted with permission of the American thoracic Society

Copyright  2020 American thoracic Society All right reserved

Tiếp tục điều trị duy trì COPD

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ COVID VÀ COPD

• SARS-Cov-2 gắn vào TB biểu mô đường thở (ACE2-R) và xâm nhập

• Yếu tố liên quan kết cục điều trị gồm: kém tuân thủ điều trị, khó khăn trong tự theo dõi quản lý bệnh

LIÊN QUAN GIỮA COVID-19 VÀ COPD

Áp dụng GOLD 2022 trong thực hành

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN COPD

TRIỆU CHỨNG

Chẩn đoán xác định

FEV1/FVC < 0,7

sau thuốc giãn phế quản

• Chức năng phổi không đạt đỉnh ở tuổi trưởng thành và/hoặc suy giảm nhanh chức năng phổi

• Hy vọng BN có cơ hội phòng và điều trị sớm

• Cần được xác định phù hợp, tránh nhầm lẫn và cần nghiên cứu trong tương lai

THAY ĐỔI FEV1 THEO THỜI GIAN

VN2204193793

International Journal of COPD 2018:13 3901–3907 International Journal of COPD 2018:13 2949–2959

Taiwan, n=1,053 Japan, n=1,168

Sự chuyển dịch tỷ lệ BN COPD theo phân nhóm theo hướng dẫn của GOLD mới dựa vào triệu chứng và số đợt cấp

Bệnh nhân còn nhiều triệu chứng chiếm xu thế

Tuy nhiên bệnh nhân COPD nhóm B thật sự có nhẹ?

Bệnh nhân còn nhiều triệu chứng là xu thế của

Bn còn nhiều triệu chứng nặng sẽ có tác động lên các kết cục đợt kích phát trong tương lai

Calverley PMA, et al Int J COPD 2017;12:3391–3405; 2 Wise RA, et al Respir Res 2013;14:40.

AECOPD, acute exacerbations of COPD; TIOSPIR, TIOtropium Safety and Performance In Respimat trial.

Nghiên cứuTIOSPIR: Thời gian đến đợt kịch phát đầu tiên, nhập viện và tử vong ở bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định 1

Hậu kiểm thời gian đến phân tích đầu tiên của nghiên cứu TIOSPIR (N = 17,135) 13,591 bệnh nhân được theo dõi trong ≥2 năm sử dụng tiotropium ± liệu pháp

điều trị chuẩn

mMRC tại thời điểm trước NC

Đặc điểm BN COPD tại Việt Nam

• Lim et al Asia Pacific Family Medicine (2015)

• 59% giới hạn các hoạt động (mMRC trung bình 2,5)

• Nguyễn Tuấn Anh (2020) Luận văn thạc sĩ Đại học Y Hà Nội

• 90,8% BN COPD quản lý tại Bệnh viện phổi Trung ương là nhóm D

• Điều trị không dung  thuốc: PHCN, GDSK

Chuyển đổi thuốc điều trị để đạt mục tiêu

EOS = bạch cầu ái toan(tế bào /µL)

* EOS ≥ 300 hoặc EOS ≥ 100 VÀ ≥ 2 đợt cấp trung bình/ 1 nhập viện

** Giảm bậc ICS hoặc chuyển đổi nếu viêm phổi, không đáp ứng với ICS

Chức năng phổi suy giảm nhanh ở giai đoạn sớm của bệnh

LABA/LAMA liều cố định Cải thiện CLCS và triệu chứng  khó 

thở so với đơn trị

0 50 100 150 200 250

MCID = 100 ml

Adapted from Sion KYJ et al Pulm Ther 2017; 3: 297–316

CrI = 95% credibility interval for estimated effect; MCID = minimum clinically important difference; A/F = aclidinium/formoterol; G/I = glycopyrronium/indacaterol; T/O = tiotropium/olodaterol; U/V= umeclidinium/vilanterol; T18 = tiotropium via DPI; T5 = tiotropium via soft mist device; F = formoterol

LAMA/LABA cải thiện thiện FEV1 so với LAMA hoặc

LABA đơn trị qua 6 tháng

Khác biệt trung bình (95% CI) Chức năng phổi (FEV1 đáy/ mL)

Am J Respir Crit Care Med Vol 201, Iss 9, pp e56–e69, May 1, 2020

So sánh LABA/LAMA với đơn trị LABA hoặc LAMA dựa trên dữ liệu từ 24 nghiên cứu  RCT bao gồm 45.441 BN COPD đối với:

• Thang điểm khó thở TDI, CAT: LABA/LAMA cải thiện điểm khó thở tốt hơn LABA hoặc LAMA (SMD=0.10;

95% CI, 0.07–0.13; P=0.001), không đạt ngưỡng MCID

• Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe (SGRQ): LABA/LAMA giảm điểm SGRQ hơn so với

LABA hoặc LAMA (SMD=20.13; 95% CI, 20.16 - 20.10; P=0.001), không đạt ngưỡng MCID

• Nguy cơ đợt cấp: LABA/LAMA giảm nguy cơ đợt cấp hơn so với LABA hoặc LAMA đơn trị liệu (RR

Không có sự biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong, biến cố bất lợi,

ngừng điều trị do biết cố giữa điều trị giãn phế quản kép so với điều trị đơn thành phần và placebo.

• 01 đợt cấp mức độ trung  bình/năm 

CÁC YẾU TỐ CẦN QUAN TÂM KHI LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU ICS

Rút ICS ra khỏi phác đồ điều trị thế nào

Magnussen et al N Engl J Med 2014;371:1285-94

Waltz et al.Lancet Respir Med 2016 May;4(5):390-8

-2

-80 -60 -40 -20

Rút ICS ICS

đến suy giảm chức năng hô hấp

Phân tích hậu kiểm nghiên cứu WISDOM: rút ICS tăng nguy cơ đợt cấp khi bệnh nhân có tiền căn ≥2 đợt cấp và BCAT/máu tăng

<300/µL (n=669)

≥300/µL (n=155)

0.99 1.75

<400/µL (n=738)

≥400/µL (n=86)

1.00 2.96

<300/µL (n=1121)

≥300/µL (n=293)

1.11 1.45

<400/µL (n=1253)

≥400/µL (n=161)

1.16 1.25

SUNSET: Tăng nguy cơ đợt cấp khi rút ICS ở

nhóm bệnh nhân tăng BCAT máu

Phần lớn đợt cấp xuất hiện trong tuần lễ đầu khi rút ICS

Chapman KR, et al Am J Respir Crit Care Med 2018;198:329-339VN2204193793

ERS 2020: Hướng dẫn ngừng ICS ở BN COPD

Bệnh nhân đang điều trị ICS

Loại trừ chẩn  đoán hen

Xét nghiệm BCAT máu Tiền sử đợt cấp

BCAT máu ≥ 300/µl. Không  cần quan tâm đén tiền sử 

• BCAT có giá trị trong dự báo đáp ứng điều trị với ICS

• Tiêm phòng vắc xin được khuyến cáo đối với BN COPD trong đó