KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰCBỆNH VIỆN BÀ RỊA Mục tiêu: Xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy và m
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân co chỉ định thở máy và mắc viêm phổi liên quan thở máy tại khoa ICU Bệnh viện Bà Rịa từ tháng 1/6/2020 đến tháng 30/6/2021.
Lấy toàn bộ bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu trong khoảng thời gian 1/6/2020
- 30/6/2021 Bệnh nhân phải thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân điều trị thở máy tại khoa ICU trên 48 giờ và được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, hoặc co triệu chứng viêm phổi như bạc cầu tăng, x-quang phổi thâm nhiễm trước khi thở máy.
- Bệnh nhân tử vong trong vòng 48 giờ sau khi co kết quả kháng sinh đồ.
Phương pháp nghiên cứu
Bảng 2.1.Nội dung nghiên cứu và phương pháp thực hiện
Mục tiêu Nội dung Phương pháp nghiên cứu
Mục tiêu của nghiên cứu là xác định các loại vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy và đánh giá mức độ kháng kháng sinh của chúng tại khoa hồi sức cấp cứu của bệnh viện.
Xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy.
- Xác định kết quả VSV: âm tính/dương tính
- Xác định các tác nhân gây bệnh phân lập được trên bệnh nhân: VK Gram âm, Gram dương, nấm.
Mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện.
Tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này dựa trên kết quả kháng sinh đồ phân lập được nguyên nhân gây VAP.
Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy và đánh giá tính hợp lý của các phương pháp điều trị này.
Khảo sát về tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy.
Tỷ lệ các phác đồ 1 kháng sinh, 2 kháng sinh, 3 kháng sinh được dùng tại các thời điểm
Khi co kết quả kháng sinh đồ.
2.2 Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy.
Khảo sát sự phù hợp của liệu pháp kháng sinh ban đầu (KSBĐ) với hướng dẫn của Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 2016, cùng với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, dựa trên mức độ đáp ứng điều trị sau 48 giờ điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP).
- Căn nguyên vi khuẩn và sự phù hợp và không phù hợp của KSBĐ với kết quả KSĐ.
- Tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp và không phù hợp với kết quả KSĐ.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu về tình hình bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) tại bệnh viện đã được thực hiện Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân điều trị thở máy kéo dài trên 5 ngày, được chẩn đoán mắc VAP Dữ liệu được thu thập từ các bệnh án của bệnh nhân trong thời gian điều trị nội trú tại khoa ICU từ ngày 1/6/2020 đến 30/6/2021.
Xác định tình hình đề kháng kháng sinh (KS) dựa trên kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) là cần thiết Khảo sát tình hình sử dụng KS và khả năng đáp ứng của bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) tại khoa hồi sức tích cực (ICU) trong 48 giờ điều trị Đánh giá tính hợp lý của phác đồ điều trị VAP, bao gồm việc xem xét các kháng sinh được sử dụng có hợp lý hay không, cũng như xác định sự đề kháng của các kháng sinh phổ biến tại địa điểm khảo sát thông qua KSĐ.
- Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu theo bệnh án mẫu.
Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá lâm sàng qua các chỉ số như nhiệt độ, khám phổi và các xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm này bao gồm công thức máu (số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính), hoa sinh máu (CRP, PCT), khí máu (chỉ số PaO2/FiO2), X-quang phổi, cấy đờm và làm kháng sinh đồ tại các thời điểm khác nhau.
T0: Ngay sau khi đặt nội khí quản
T1: Khi chẩn đoán VAP (sau khi đặt nội khí quản ≥ 48 giờ)
T2: Sau 48 giờ điều trị VAP
2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tỷ lệ các bệnh nhập khoa (chẩn đoán ban đầu)
- Tổng số ngày dùng kháng sinh
- Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện viêm phổi từ khi thở máy
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VAP [1], [15]
- Mức độ nặng của bệnh.
- Tiền sử bệnh, các bệnh kèm theo như COPD, tăng huyết áp, đái tháo đường
- Dinh dưỡng kém hoặc giảm albumin máu.
- Đau bụng thượng vị hoặc co phẫu thuật vùng ngực.
- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
2.2.4.2 Vi khuẩn gây bệnh và khả năng đề kháng kháng sinh
- Thống kê VK gây bệnh VAP
- Thống kê tình trạng kháng KS của VK gây VAP căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ.
2.2.4.3 Tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị VAP
- Khảo sát các phác đồ kháng sinh trước VAP
- Đánh giá việc lựa chọn KSBĐ
+ Phác đồ phù hợp: là phác đồ được khuyến cáo.
+ Phác đồ không phù hợp: là phác đồ mà ít nhất 1 thuốc không nằm trong khuyến cáo điều trị cho đối tượng bệnh nhân đo.
- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh ban đầu và kháng sinh sau khi co kết quả KSĐ theo kết quả vi sinh.
Các phác đồ điều trị phù hợp với kháng sinh đồ bao gồm ít nhất một loại kháng sinh mà vi khuẩn phân lập được vẫn nhạy cảm theo kết quả kháng sinh đồ.
Các phác đồ điều trị phù hợp theo hướng dẫn là những phác đồ mà vi khuẩn phân lập không có kết quả về độ nhạy cảm với kháng sinh, nhưng vẫn đảm bảo ít nhất một số yếu tố cần thiết cho hiệu quả điều trị.
1 kháng sinh được khuyến cáo điều trị cho vi khuẩn đo theo Hướng dẫn điều trị của
Các phác đồ không phù hợp là những phác đồ mà vi khuẩn đã kháng lại tất cả các kháng sinh được sử dụng theo kết quả kháng sinh đồ, hoặc không tuân theo phác đồ điều trị được khuyến cáo cho loại vi khuẩn đó.
Không xác định: Kết quả thử nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh trong phác đồ không có, và vi khuẩn này không nằm trong danh mục vi khuẩn được hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.
Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu và kháng sinh trong điều trị VAP cần phải hợp lý, bao gồm việc xác định liều dùng, đường dùng, cách phối hợp kháng sinh và xem xét tương tác thuốc với các loại thuốc khác, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có bệnh nền kèm theo.
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh trong điều trị Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) đang gia tăng, do đó cần thảo luận với bác sĩ về tình trạng này Việc can thiệp hoặc thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh nên được thực hiện dựa trên sự thống nhất giữa dược sĩ lâm sàng và bác sĩ để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
2.2.4.4 Đánh giá kết quả lâm sàng và cận lâm sàng
- Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).
- Dịch phế quản co mủ, đặc và số lượng nhiều hơn.
- Nghe phổi co ran bệnh lý.
Cận lâm sàng co 1 trong các triệu chứng sau [1], [15]
- X-quang co đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi thở máy.
- Tăng bạch cầu >12x10 9 /l hoặc giảm bạch cầu < 4x10 9 /l
- Procalcitonin tăng cao > 0,5 ng/ml, hoặc
- Cấy dịch hút phế quản >10 5 CFU/ml, hoặc
- Cấy dịch rửa phế quản phế nang >10 4 CFU/ml, hoặc
- Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản co bảo vệ > 10 3 CFU/ml, hoặc
- Giảm oxy hoa máu: đánh giá dựa vào SpO2 (độ bão hòa oxy mạch) hoặc chỉ số PaO2/FiO2khi co kết quả khí máu động mạch.
2.2.4.5 Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị chung: đỡ, giảm; không thay đổi; nặng hơn, tử vong.
Kết quả điều trị VAP: đỡ, giảm; không thay đổi; nặng hơn, tử vong.
Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện, nhập viện, chuyển viện, tử vong.
Phương pháp thu thập số liệu
Xây dựng phiếu khảo sát thông tin thống nhất để thu thập các dữ liệu liên quan từ hồ sơ bệnh án Các thông tin được quan tâm:
- Các thông tin về đặc điểm bệnh nhân cao tuổi: tuổi, giới tính, địa chỉ, tình trạng bệnh lý, thời gian đặt NKQ, thời gian nằm viện….
- Phác đồ KS khi co chẩn đoán VAP tại bệnh viện
- Đánh giá việc sử dụng KSBĐ
- Đánh giá việc sử dụng KSBĐ và kháng sinh sau khi co kết quả KSĐ theo kết quả vi sinh.
Phương pháp xử lý số liệu,
Dữ liệu được nhập vào Microsoft Excel và phân tích bằng phần mềm SPSS So sánh các biến số định tính sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2), trong khi các biến số định lượng được so sánh bằng t-test nếu phân bố chuẩn, hoặc bằng phép kiểm Mann-Whitney U test nếu phân bố không chuẩn Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê khác biệt.
Vấn đề y đức
Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Nghiên cứu khoa học Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng Xét đề cương luận văn Thạc sĩ Dược học nhằm mục tiêu đóng góp vào kế hoạch sử dụng thuốc hợp lý và an toàn, giảm thiểu tình trạng đề kháng thuốc tại bệnh viện Đề tài cũng hướng đến việc rút ngắn thời gian nằm viện và thời gian điều trị cho bệnh nhân, đồng thời đảm bảo việc thu thập số liệu từ bệnh viện không ảnh hưởng đến sức khỏe và lợi ích của đối tượng nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện
Co 77 bệnh nhân VAP được điều trị tại khoa HSTC-BV Bà Rịa trong thời gian 1 năm từ 6/2020 đến 6/2021 Đặc điểm của nhom bệnh nhân nghiên cứu như sau:
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.1.
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chẩn đoán khi vào khoa (n, %) 77 100 Đột quỵ 42 54,5
Thời gian nằm viện (x̅ ± SD) (ngày) 25,2 ± 6,3
Thời gian thở máy (x̅ ± SD) (ngày) 22,5 ± 6,8
Tổng số ngày dùng kháng sinh (x̅ ± SD) (ngày) 15,9 ± 5,9
Tuổi trung bình của bệnh nhân VAP là 75 ± 15, với 77% bệnh nhân trên 65 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 55,8% và nữ 44,2% Nguyên nhân nhập viện chủ yếu là bệnh lý tim mạch (77,9%), tiếp theo là đột quỵ (54,5%) và suy hô hấp (46,8%) Thời gian nằm viện trung bình là 25,2 ± 6,3 ngày, thời gian thở máy trung bình là 22,5 ± 6,8 ngày, và tổng số ngày dùng kháng sinh trung bình là 15,9 ± 5,9 ngày.
3.1.2 Các yếu tố nguy cơ VAP
Tỷ lệ (%) các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VAP thể hiện trong bảng 3.2
Bảng 3.2.Tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
4 Sử dụng kháng sinh trước VAP 19 24,7
5 Sử dụng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch 15 19,5
6 Mở khí quản/đặt lại NKQ 50 64,9
8 Thời gian thở máy dài >10 ngày 76 98,7
Trong nghiên cứu về 77 bệnh nhân mắc VAP, 100% bệnh nhân đã nằm viện trên 5 ngày và 98,7% thở máy trên 10 ngày Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính, với 85,7% bệnh nhân trên 60 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kèm theo như COPD là 22,1% và ĐTĐ là 27,3% Về việc sử dụng thuốc, có 24,7% bệnh nhân dùng corticoid, trong khi 64,9% đã thực hiện mở khí quản hoặc đặt lại nội khí quản Ngoài ra, việc đặt sond dạ dày cũng là yếu tố nguy cơ cao của VAP với tỷ lệ 39%.
3.1.3 Đặc điểm vi sinh của VAP Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và các tác nhân gây VAP tại khoa HSTC Bệnh viện
Bà Rịa được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3.Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh
Bệnh phẩm (nw) Đờm nội khí quản 77 100
Kết quả xét nghiệm vi sinh (nw) Dương tính 77 100
Các tác nhân gây bệnh phân lập được trên bệnh nhân (n)
Số tác nhân gây bệnh/bệnh phẩm tại thời điểm VAP (nw)
Khảo sát trên 77 bệnh nhân VAP cho thấy 100% được làm xét nghiệm vi sinh khi nghi ngờ mắc bệnh Tất cả 77 mẫu bệnh phẩm, chủ yếu là đờm lấy qua canuyn nội khí quản hoặc mở khí quản, đều cho kết quả dương tính Từ các mẫu này, đã phân lập được 83 chủng vi khuẩn, trong đó có 77 chủng Gram âm (92,8%) và 6 chủng Gram dương (7,2%) Vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất là Klebsiella pneumonia (31,3%), tiếp theo là Acinetobacter baumannii.
Trong số 77 bệnh nhân mắc VAP, có 71 bệnh nhân (92,2%) được phân lập một tác nhân gây bệnh, trong khi 6 bệnh nhân (7,8%) phân lập hai tác nhân Các tác nhân gây bệnh chủ yếu bao gồm Acinetobacter baumannii (28,9%), Pseudomonas aeruginosa (15,7%), Escherichia coli (8,4%), Enterobacter spp (6%), và Stenotrophomonas (2,4%) Đối với các chủng Gram dương, Enterococcus faecium chiếm 2,4%, Streptococcus pneumoniae 1,2%, và Staphylococcus aureus 3,6%.
3.1.4 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VAP
Các vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân mắc VAP bao gồm A baumannii, E coli, P aeruginosa, K pneumoniae, Enterobacter spp., Stenotrophomonas, S aureus, S pneumoniae và E faecium Tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn này được xác định thông qua kết quả kháng sinh đồ, như được trình bày trong bảng 3.4.
Bảng 3.4 Tỷ lệ kháng kháng sinh tất cả các vi khuẩn Gram âm
STT Kháng sinh Số mẫu Nhạy Trung gian Kháng n % n % n %
Bảng 3.5.Mức độ kháng kháng sinh củaAcinobacter baumannii
STT Kháng sinh Số mẫu
A baumannii đã kháng với đa số các loại kháng sinh với tỷ lệ rất cao, kháng sinh nhom carbapenem như piperacillin và ticarcillin đã bị A baumannii kháng 100%. Tiếp đến các kháng sinh nhom cephalosporin thế hệ 3 là ceftazidim, ceftriaxon, cefepim bị kháng tỷ lệ khá cao đều trên 90% Tiếp theo là các β-lactam/chất ức chế β-lactamase như ampicillin/ sulbactam, ticarcillin/acid clavulanic, cefoperazon/sulbactam bị kháng với tỷ lệ trên 80% Kháng sinh nhom aminoglycosid cũng bị kháng cao như amikacin kháng 100%, còn gentamicin bị kháng 87%, tobramycin (65,8%) Tỷ lệ kháng của A baumannii với kháng sinh nhom quinolon là ciprofloxacin (91,0%), levofloxacin (91,3%) Cotrim tỷ lệ bị kháng 64% nhưng colistin thì tỷ lệ kháng thấp hơn chỉ 8,4%.
Bảng 3.6.Mức độ kháng kháng sinh củaKlebsiella pneumoniae
STT Kháng sinh Số mẫu Nhạy Trung gian Kháng n % n % n %
K pneumoniae đã kháng với đa số các loại kháng sinh với tỷ lệ rất cao piperacillin và ticarcillin đã bị K pneumoniae kháng với tỷ lệ khá cao trên 90% 3 kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 là ceftazidim, ceftriaxon, cefepim đã bị kháng trên 80% Các β-lactam/chất ức chế β-lactamase như ticarcillin/ acid clavulanic kháng 77,5%, ampicillin/sulbactam bị kháng 82,6%, piperacillin/tazobactam bị kháng 60,6%. Kháng sinh nhom aminoglycosid cũng bị kháng tương đối như amikacin (33,8%), gentamicin (64,5%), tobramycin (60,6%) Tỷ lệ kháng của K pneumoniae với kháng sinh nhom quinolon là ciprofloxacin (84,1%), levofloxacin (68,4%) Các kháng sinh nhom carbapenem co tỷ lệ bị kháng imipenem (41,4%), meropenem (63,1%), ertapenem (68,4%).
Bảng 3.7.Mức độ kháng kháng sinh củaPseudomonas aeruginosa
STT Kháng sinh Số mẫu Nhạy Trung gian Kháng n % n % n %
Trong nghiên cứu, chỉ có 13 mẫu P aeruginosa được phân lập, với mức độ đề kháng kháng sinh thấp hơn so với A baumannii và K pneumoniae Kháng sinh nhóm rifampicin có tỷ lệ đề kháng cao nhất, đạt 70,6% Các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 như ceftazidim và cefepim có tỷ lệ đề kháng dưới 30% Đối với nhóm quinolon, ciprofloxacin và levofloxacin đều có tỷ lệ đề kháng là 44,3% Các β-lactam/chất ức chế β-lactamase như ticarcillin/acid clavulanic có tỷ lệ đề kháng 52%, trong khi piperacillin/tazobactam chỉ là 15,6% Nhóm aminoglycosid có tỷ lệ đề kháng tương đối thấp, dưới 30% Colistin vẫn còn tương đối nhạy với tỷ lệ đề kháng chỉ 7,7% Tuy nhiên, nhóm carbapenem có tỷ lệ đề kháng cao, với imipenem là 44,3% và meropenem là 52%.
Bảng 3.8.Mức độ kháng kháng sinh củaEscherichia coli
STT Kháng sinh Số mẫu Nhạy Trung gian Kháng n % n % n %
Do chỉ co 7 mẫu E coli được phân lập nên kết quả chỉ mang tính chất tham khảo.
Tỷ lệ kháng kháng sinh củaE colicủa kháng sinh ampicillin, piperacillin, là 100%.
Tỷ lệ kháng thuốc của nhóm carbapenem là tương đối thấp, với imipenem đạt 39,6% và meropenem là 30% Ngược lại, nhóm quinolon có tỷ lệ kháng cao, đặc biệt là ciprofloxacin và levofloxacin với tỷ lệ lên tới 68,6%.
Bảng 3.9.Mức độ kháng kháng sinh củaEnterobacterspp.
STT Kháng sinh Số mẫu
Tỷ lệ đề kháng của 5 mẫu Enterobacter phân lập rất cao, với 100% kháng ampicillin, ampicillin/sulbactam và nitrofurantoin Tỷ lệ kháng nhóm carbapenem là 70,6% với ertapenem, 55,6% với imipenem và 35,7% với meropenem Nhóm aminoglycosid cho thấy tỷ lệ kháng amikacin là 17,2%, gentamicin 35,8% và tobramycin 55,6% Đặc biệt, nhóm quinolon có tỷ lệ kháng cao với ciprofloxacin (55,6%) và levofloxacin (76,9%).
Khảo sát về tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên
3.2.1 Tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy
3.2.1.1 Sự phối hợp kháng sinh trong các phácđồ theo thời điểm chẩn đoán VAP
Tỷ lệ sử dụng các phác đồ kháng sinh 1, 2 và 3 được phân tích tại các thời điểm trước khi xuất hiện VAP, trong quá trình VAP, và khi có kết quả kháng sinh đồ, như được thể hiện trong bảng 3.10.
Bảng 3.10.Tỷ lệ % các phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP
Loại phác đồ Phác đồ trước VAP (n = 51) (%)
Phác đồ khi có (n = 77) (%)KSĐ
Phác đồ hai kháng sinh thường được áp dụng tại ba thời điểm: trước khi chẩn đoán VAP, trong quá trình điều trị VAP và sau khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) Trong khi đó, phác đồ ba kháng sinh được sử dụng nhiều hơn trong phác đồ kháng sinh điều trị bệnh nặng (KSBĐ) so với phác đồ trước VAP và phác đồ khi có kết quả KSĐ Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc là 6,6% sau khi có kết quả KSĐ, 25,8% trong thời điểm VAP và 11,8% trước khi chẩn đoán VAP.
3.2.1.2 Các phác đồ kháng sinh đơn độc
Trước, trong và sau khi thực hiện VAP, có sự khác biệt về tỷ lệ và loại kháng sinh được sử dụng trong phác đồ kháng sinh đơn độc, như được thể hiện trong bảng 3.11.
Bảng 3.11.Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh đơn độc theo thời điểm chẩn đoán VAP
Cefepim và cefoperazon là hai kháng sinh phổ biến nhất trong phác đồ điều trị đơn độc trước VAP, chiếm 33,3% Ciprofloxacin và ticarcillin/acid clavulanic cũng được sử dụng với tỷ lệ 16,7% trong các phác đồ kháng sinh đơn Đặc biệt, khi xét nghiệm kháng sinh đồ, co-trimoxazol là kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất, với tỷ lệ 40%.
3.2.1.3 Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh
Bảng 3.12.Tỷ lệ (%) các phác đồ 2 kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP
Phác đồ kháng sinh phổ biến trước khi xảy ra VAP bao gồm C3G + FQ (39,3%) và C4G + FQ (17,9%) Trong giai đoạn VAP, tỷ lệ sử dụng C3G + FQ giảm xuống còn 33,3%, trong khi C4G + FQ tăng lên 20,0% Khi có kết quả kháng sinh đồ, C3G + FQ chiếm 16,2% và C4Q + FQ là 10,8% Ngoài ra, phác đồ cũng bao gồm β lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với polymycin.
3.2.1.4 Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh
Bảng 3.13.Tỷ lệ (%) các phác đồ 3 kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP
Meropenem+Levofloxacin+Amikacin 2 (10) Meropenem+Levofloxacin+Vancomycin 3 (18) 3 (19) 1 (5)
Bảng 3.13 trình bày các phác đồ 3 kháng sinh tại các thời điểm khác nhau Phác đồ KSBĐ phổ biến nhất là sự kết hợp giữa meropenem, levofloxacin và vancomycin, chiếm 18% Đối với phác đồ kháng sinh sau khi co KSĐ, sự kết hợp meropenem, colistin và colistin dạng khí dung được sử dụng nhiều nhất, với tỷ lệ 15% Trong số 17 bệnh nhân, có 16 phác đồ kháng sinh khác nhau đã được áp dụng trước khi phát triển VAP, như được nêu trong bảng 3.13.
3.2.1.5 Phác đồ phối hợp khác sinh đặc biệt
Bảng 3.14.Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh đặc biệt theo thời điểm chẩn đoán VAP
Meropenem +Ciprofloxacin+Colistin+Colistin PKD 1
Imipenem+Vancomycin+Colistin+Colistin PKD 2
Meropenem+Teicoplanin+Colistin+Colistin PKD 1
Meropenem+Vancomycin+Colistin+Colisn PKD 2
Meropenem +Cotrim+ Colistin+Colistin PKD 2
Amikacin+Vancomycin+ Colistin +Colistin PKD 2
Amikacin + Cotrim + Colistin + Colistin PKD 1
Amikacin+Teicoplanin+Colistin + Colistin PKD 2
Trong một nghiên cứu, 13 bệnh nhân đã được điều trị bằng phác đồ kết hợp 3 loại kháng sinh cùng với polymycin dạng khí dung và polymycin dạng tiêm truyền Phác đồ phổ biến nhất được áp dụng là sự kết hợp giữa nhóm carbapenem, glycopeptid, polymycin và polymycin PKD, chiếm tỷ lệ 38,5%.
3.2.2 Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị VAP
3.2.2.1 Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu Đánh giá sựphù hợp của liệu pháp KSBĐvới hướng dẫn của Hội lồng ngực Hoa Kỳ-ATS (2016), Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ- IDSA (2016)
Tất cả bệnh nhân VAP trong nghiên cứu đều có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Liệu pháp KSBĐ được áp dụng cho những bệnh nhân này và những bệnh nhân có tình trạng nặng theo hướng dẫn của ATS, như được trình bày trong bảng 3.3 của phụ lục 3 Do đó, phác đồ KSBĐ được xem là phù hợp với hướng dẫn của ATS khi các kháng sinh trong phác đồ tương thích với bảng 3.3 phụ lục 3 Kết quả được thể hiện trong hình 3.1.
Hình 3.1.Tỷ lệ % phác đồ KSBĐ phù hợp theo hướng dẫn của ATS và IDSA
Tỷ lệ phác đồ KSBĐ không phù hợp theo hướng dẫn của ATS và IDSA lên tới 70%, trong khi phác đồ phù hợp chỉ chiếm 30% Nguyên nhân có thể là do việc sử dụng ceftriaxon trong phác đồ C3G + FQ thay vì ceftazidim hoặc cefepim như khuyến cáo.
Các phác đồ phối hợp 2 và 3 kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn, với phác đồ cephalosporin 3 + fluoroquinolon (33,3%) và phác đồ carbapenem + fluoroquinolon + glycopeptid (25,0%) là những loại được sử dụng phổ biến nhất.
Mối liên quan giữa kết quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) và sự tuân thủ các hướng dẫn của Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2016 cùng với Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) là rất quan trọng Việc áp dụng đúng các khuyến cáo này có thể cải thiện hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ biến chứng cho bệnh nhân.
2016 được thể hiện trong bảng 3.15.
Bảng 3.15.Tỷ lệ % kết quả điều trị VAP trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không phù hợp
Kết quả điều trị VAP Phù hợp n, (%) Không phù hợp n, (%) Đỡ giảm 9 (28,1) 4 (8,9)
3.2.2.2 Đánh giá sự phù hợp vi sinh của liệu pháp KSBĐ
Sự phù hợp của liệu pháp KSBĐ với kết quả vi sinh được trình bày trong hình 3.2.
Hình 3.2.Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KSBĐ theo kết quả vi sinh (nw)
Tỷ lệ phác đồ KSBĐ phù hợp với hướng dẫn là 30%, phù hợp với KSĐ là 18%, không phù hợp 52%.
3.2.2.3 Căn nguyên vi khuẩn và sựphù hợp của KSBĐvới kết quảKSĐ
Kết quả được trình bày trong bảng 3.16.
Bảng 3.16.Tỷ lệ tác nhân gây bệnh trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không phù hợp với kết quả KSĐ mẫuSố Phù hợp
Theo bảng 3.16, E faecium có tỷ lệ không phù hợp cao gần như 100%, nhưng do số mẫu phân lập được ít nên chỉ mang tính chất tham khảo Các vi khuẩn A baumannii và K pneumoniae có tỷ lệ KSBĐ không phù hợp lần lượt là 54,2% và 42,3%, kết quả này phản ánh tình trạng đa kháng của các mẫu vi khuẩn này đối với hầu hết các loại kháng sinh Ngoài ra, Enterobacter spp và S aureus cũng có tỷ lệ KSBĐ không phù hợp cao, đạt 40,0% và 66,7%.
3.2.2.4 Các KS sử dụngđiều trị VAP giữa nhóm sử dụng KSBĐ phù hợp và nhóm sửdụng KSBĐkhông phù hợp với kết quảKSĐ
Bảng 3.17.Tỷ lệ các kháng sinh trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không phù hợp với kết quả KSĐ
KSBĐ không phù hợp nb, %
Tỷ lệ kháng sinh trong phác đồ điều trị VAP có sự khác biệt không lớn, vì phần lớn các tác nhân gây bệnh là vi khuẩn đa kháng thuốc.
3.2.2.5 Hậu quả của việc sử dụng KSBĐ không phù hợp với kết quả KSĐ
Bảng 3.18.So sánh hậu quả giữa hai nhom sử dụng KSBĐ phù hợp và nhom sử dụng KSBĐ không phù hợp với kết quả KSĐ
STT Các thông số KSBĐ phù n, %hợp
2 Thời gian điều trị tại khoa HSTC 25,2 ± 7 25,2 ± 5,6 0,99
4 Thời gian sử dụng thuốc KS 14,8 ± 5,5 17,1± 6,2 0,092
Tỷ lệ bệnh nhân nặng xin về và thời gian điều trị tại khoa HSTC ở nhóm sử dụng KSBĐ không phù hợp cao hơn so với nhóm sử dụng KSBĐ phù hợp Thời gian thở máy của nhóm KSBĐ phù hợp tương đương với nhóm KSBĐ không phù hợp Tuy nhiên, chỉ có tỷ lệ xin về là khác nhau có ý nghĩa thống kê, trong khi tất cả các sự khác biệt còn lại đều không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.2.3 Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ
Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi co kết quả KSĐ thể hiện trong hình 3.3.
Hình 3.3.Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KS khi co kết quả KSĐ theo kết quả vi sinh (nb)
Kết quả điều trị
3.3.1 Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP
Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP được thể hiện ở 3 mức độ: đỡ giảm,không thay đổi, nặng hơn như hình 3.4.
Hình 3.4.Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP
Tỷ lệ đỡ giảm trong điều trị chung thấp hơn so với điều trị VAP (16,9% so với 9,1%), trong khi tỷ lệ bệnh nhân nặng hơn trong điều trị chung lại cao hơn so với điều trị VAP (27,3% so với 37,7%) Điều này cho thấy bệnh nhân thở máy tại khoa HSTC-BV Bà Rịa có bệnh lý nền nặng và gặp khó khăn hơn trong việc điều trị VAP.
3.3.2 Kết quả điều trị của bệnh nhân
Tình trạng của bệnh nhân được thể hiện trên hình 3.5
Hình 3.5.Tỷ lệ % kết quả điều trị VAP
Trong 77 bệnh nhân VAP điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bà Rịa trong thời gian một năm co 44,2% bệnh nhân được điều trị thành công khỏi bệnh, còn55,8% bệnh nhân điều trị thất bại Không ghi nhận trường hợp tử vong nội viện.
BÀN LUẬN
Tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy và mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
kháng sinh của vi khuẩn.
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Qua khảo sát hồ sơ bệnh án của 77 bệnh nhân, đa số bệnh nhân lớn tuổi với độ tuổi trung bình là 75 ± 15 Số bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 85,7%, trong khi đó, bệnh nhân dưới 60 tuổi chỉ chiếm 14,3% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Oanh, với độ tuổi trung bình là 74,23 ± 12,45.
Nghiên cứu của Phạm Ngọc Trung cho thấy tuổi mắc VAP ở nhóm nặng và tử vong là 70 ± 20 tuổi, cao hơn so với nhóm tuổi khỏe ra viện là 58 ± 22 tuổi Một nghiên cứu quốc tế lớn của Quartin và cộng sự tại Hoa Kỳ với 1184 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ mắc VAP là 55,8 ± 19,8 tuổi Sự khác biệt về độ tuổi mắc VAP giữa các nghiên cứu có thể do tình hình bệnh mắc kèm và yếu tố bệnh tật tại mỗi bệnh viện và khoa điều trị khác nhau.
Tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) ở người lớn tuổi gia tăng, do sức đề kháng giảm theo độ tuổi Người cao tuổi thường mắc các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, bệnh thận mạn, viêm phổi tắc nghẽn mạn tính và đột quỵ não, làm tăng nguy cơ và làm cho tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn, gây khó khăn trong quá trình điều trị và phục hồi.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nam giới mắc VAP là 55,8%, cao hơn nữ giới với 44,2% Nghiên cứu của Trần Hữu Thông cũng cho thấy tỷ lệ mắc VAP ở nam cao hơn nữ (59,5% so với 40,5%) Tuy nhiên, nghiên cứu của Phạm Ngọc Trung tại bệnh viện An Giang lại chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do VAP ở nữ cao hơn nam (35,7% so với 37,5%), trong khi tỷ lệ bệnh nhân nam ra viện cao hơn nữ (64,3% so với 62,5%) Nghiên cứu của Quartin và cộng sự cũng xác nhận tỷ lệ mắc VAP ở nam cao hơn nữ (67,8% so với 32,2%) Ngoài giới tính, nghiên cứu quốc tế này còn chỉ ra sự khác biệt về tỷ lệ mắc VAP giữa các chủng tộc, với người da trắng có nguy cơ cao hơn (70,8%) Các nghiên cứu cho thấy nam giới thường mắc VAP nhiều hơn do có nhiều bệnh nền nặng hơn như tăng huyết áp, đái tháo đường, và thói quen uống rượu, hút thuốc.
Bệnh kèm theo có thể dự đoán nguy cơ nhiễm bệnh và ảnh hưởng đến diễn biến lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị Việc khai thác tiền sử bệnh và các bệnh mắc kèm khi nhập viện giúp nhân viên y tế theo dõi tình trạng bệnh và điều chỉnh chế độ chăm sóc hợp lý Nghiên cứu tại khoa HSTC-BV Bà Rịa cho thấy 77,9% bệnh nhân nhập viện do bệnh tim mạch, tiếp theo là tai biến mạch máu não (54,5%), suy hô hấp (46,8%) và suy tim (26%) So với nghiên cứu của Trần Hữu Thông, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do tai biến mạch máu não là 29,4% và bệnh tim mạch 12,4% Nghiên cứu của Quartin tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh hô hấp kèm VAP cao nhất (63,9%), tiếp theo là bệnh tim mạch (59,2%) và bệnh mạch máu (30,9%) Các nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ mắc bệnh hô hấp và tim mạch cao trong bệnh nhân VAP.
4.1.1.4 Các yếu tố nguy cơ
Tuổi cao là yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi do thở máy (VAP), với 85,7% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi trên 60 tuổi Sự suy giảm sức đề kháng, khả năng vận động và ho khạc đờm ở người cao tuổi làm tăng nguy cơ mắc bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng, do sự thay đổi cơ chế bảo vệ đường hô hấp khiến vi khuẩn dễ xâm nhập Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân COPD là 22,1%, tương đương với kết quả của Trần Hữu Thông.
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), làm suy giảm sức đề kháng và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cấp, việc kiểm soát đường huyết trở nên khó khăn hơn, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ đạt 27,3% Các yếu tố nguy cơ như sử dụng kháng sinh trước VAP (24,7%), thuốc corticoid (19,5%) và thuốc ức chế miễn dịch cũng được xác định Tỷ lệ mở khí quản và đặt lại nội khí quản lần lượt là 64,9% và 39% Thời gian thở máy và thời gian nằm viện là những yếu tố quyết định nguy cơ mắc VAP, với tỷ lệ gần như tuyệt đối là 98,7% và 100% bệnh nhân nằm viện trên 5 ngày, cho thấy rằng thời gian nằm viện và thở máy càng lâu thì nguy cơ suy giảm miễn dịch và lây nhiễm chéo càng cao, đặc biệt trong môi trường bệnh viện.
4.1.2 Các tác nhân gây bệnh thường gặp
4.1.2.1 Xét nghiệm tìm vi khuẩn
Trong 77 bệnh nhân thở máy đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu tại bệnh viện Bà Rịa chỉ ra tỷ lệ dương tính của cấy đờm NKQ là 100%, tỷ lệ phân lập được 1 VK là
Tỷ lệ phân lập vi khuẩn trong nghiên cứu cho thấy 92,2% trường hợp có thể phân lập được vi khuẩn, trong khi tỷ lệ phân lập 2 loại vi khuẩn chỉ đạt 7,8% Sự khác biệt này phụ thuộc vào từng bệnh viện; ví dụ, nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Oanh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang ghi nhận tỷ lệ phân lập 1 vi khuẩn là 38,5%, 2 loại vi khuẩn là 26,9%, và 3 loại vi khuẩn là 15,4% Nghiên cứu quốc tế của Quartin và cộng sự cũng cho thấy sự đa dạng trong tỷ lệ phân lập vi khuẩn, với 58,2% trong số 1184 bệnh nhân viêm phổi phân lập được nhiều hơn 1 vi khuẩn gây bệnh, trong đó 57,2% là vi khuẩn Gram dương, 5,1% là vi khuẩn Gram âm, và 37,3% có cả Gram dương và Gram âm.
So sánh các nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ phân lập 1 vi khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác Bên cạnh đó, tỷ lệ mắc nhiều hơn 1 vi khuẩn gây viêm phổi ở nước ngoài cũng cao hơn so với Việt Nam.
4.1.2.2 Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh
Nhiều nghiên cứu cho thấy vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, trong khi vi khuẩn Gram dương như Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Klebsiella pneumonia là tác nhân gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,3% trong 77 mẫu bệnh phẩm dương tính, tiếp theo là Acinetobacter baumannii với 28,9%, Pseudomonas aeruginosa với 15,7%, và Escherichia coli với 8,4%.
Enterocobacter spp 6,0%, Stenotrophomonas 2,4% Vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ khá ít Enterococcus faecium 2,4%, Streptococcus pneumoniae 1,2%,
Theo nghiên cứu của Trần Hữu Thông tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ năm 2009-2013, vi khuẩn Staphylococcus aureus chiếm 3,6%, trong khi Acinetobacter baumannii chiếm 49,3%, Klebsiella pneumonia 15,2% và Pseudomonas aeruginosa 11%, với Streptococcus pneumoniae chiếm 2,7% Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Oanh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang cho thấy Acinetobacter baumannii chiếm 29,0%, Pseudomonas aeruginosa 14,5%, Klebsiella pneumonia 3,6%, Staphylococcus aureus và Enterococcus faecium đều chiếm 0,2%, trong khi E coli chiếm 5,5% Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của Arabi Y tại các nước phát triển cho thấy Pseudomonas aeruginosa là vi khuẩn thường gặp nhất (9-52%), tiếp theo là Acinetobacter baumannii (0-36%) và cầu khuẩn Gram dương (6-58%) Nghiên cứu của Quartin và cộng sự tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ phân lập các vi khuẩn Gram dương chiếm 72,8%, trong đó MRSA chiếm 42,7%, MSSA 17,7% và phế cầu 2,5%, trong khi Gram âm chiếm 36,6% nguyên nhân gây VAP.
Pseudomonas aeruginosa 9,4% tiếp đến Acinetobacter spp 7,3%, Klebsiella spp. 6,8% [38].
Trong một nghiên cứu hồi cứu tại một bệnh viện nhỏ với 24 giường, Mehradad Behnia và cộng sự đã phân tích 43 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thở máy Kết quả cho thấy 72% các trường hợp viêm phổi do ba loại vi khuẩn Gram âm gây bệnh, trong đó Pseudomonas aeruginosa là loại chủ yếu.
40%, Stenotrophomonas maltophilia 34%, Acinetobacter baumannii 32% còn 28% tổng số mẫu phân lập được VKStaphylococcus aureus[20].
Các nghiên cứu tại các bệnh viện thường cho thấy sự phân lập các chủng vi khuẩn tương tự nhau, chỉ khác nhau về tỷ lệ Mức độ mắc các chủng vi khuẩn cũng khác nhau tại các cơ sở điều trị khác nhau.
4.1.2.3 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh
Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VAP và tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị VAP
4.2.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trước VAP
Trong nghiên cứu này, 66,23% bệnh nhân VAP đã sử dụng kháng sinh trước khi mắc bệnh Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao có thể do phần lớn bệnh nhân nhập khoa HSTC đều mắc các bệnh lý nặng và nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí khác nhau Điều này giải thích tại sao đa số các chủng vi khuẩn gây VAP đều là các chủng đa kháng thuốc.
Trong nghiên cứu này, phác đồ kháng sinh phổ biến nhất trước VAP là carbapenem kết hợp với glycopeptid và fluoroquinolon, chiếm 23,5% Phác đồ thứ hai là cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với fluoroquinolon và glycopeptid, chiếm 17,6% Cả hai phác đồ này đều sử dụng kháng sinh phổ rộng, dẫn đến tình trạng đa kháng và gây khó khăn trong điều trị VAP sau này.
4.2.2 Tình hình sử dụng KSBĐ
Trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân VAP được điều trị kháng sinh Trong đo 48,4% sử dụng phác đồ 2 kháng sinh, và 25,8% đều sử dụng 1 kháng sinh và nhom
Trong một nghiên cứu của Nguyễn Bửu Huy tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, tỷ lệ phác đồ kháng sinh bao gồm 1, 2 và 3 kháng sinh lần lượt là 5,5%, 92,7% và 1,8% Các phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm tỷ lệ tương đối thấp, chủ yếu sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng như cefoperazon, ceftazidim, co-trimoxazol và ticarcillin/acid clavulanic, nhưng đã bị kháng nhiều và không nằm trong khuyến cáo của ATS và IDSA.
Các phác đồ phối hợp 2 và 3 kháng sinh được trình bày trong bảng 3.12 và 3.13 cho thấy tỷ lệ sử dụng phác đồ 2 kháng sinh gần bằng với nghiên cứu của Đinh Thị Thúy Hà tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai (49,1%) Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng phác đồ 3 kháng sinh lại thấp hơn so với nghiên cứu của Đinh Thúy Hà (5,3%), trong khi đó, phác đồ đơn trị chiếm tỷ lệ 33,2%.
4.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ
Kết quả đánh giá sự phù hợp vi sinh của phác đồ kháng sinh cho thấy tỷ lệ phù hợp KSĐ tăng đáng kể so với phác đồ KSBĐ (45,2% so với 18%) và tỷ lệ không phù hợp giảm (14,5% so với 52%) Nghiên cứu của Đinh Thị Thúy Hà tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai cũng ghi nhận tỷ lệ phù hợp tăng (54,3% so với 21,9%) và tỷ lệ không phù hợp giảm (42,3% so với 19,4%) Hai nghiên cứu này chỉ ra rằng sau khi có kết quả KSĐ, tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp tăng lên, đồng thời nâng cao hiệu quả điều trị.
Kết quả điều trị trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cải thiện tương đối thấp, chỉ đạt 9,1%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi và nặng hơn lần lượt là 53,2% và 37,7% Đặc biệt, nghiên cứu này không ghi nhận trường hợp tử vong nào So với một nghiên cứu khác của Phạm Thị Ngọc Oanh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, tỷ lệ bệnh nhân cải thiện đạt 34,6%, trong khi 30,8% bệnh nhân nặng hơn đã xin về và 34,6% bỏ điều trị.
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân chuyển viện là 20,8%, tỷ lệ xin về cao 46,8%, và tỷ lệ ra viện chiếm 32,5% Nghiên cứu của Phạm Ngọc Trung tại khoa HSTC bệnh viện An Giang cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khỏe ra viện đạt 63,8%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân nặng và tử vong là 36,2% Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Trường, tỷ lệ tử vong ở cả hai nhóm không VAP và có VAP lần lượt là 32,3% và 32,65%, với tỷ lệ xuất viện thấp (0,77% và 14,28%) và tỷ lệ chuyển khoa cao (66,15% và 53,06%) Kết quả điều trị VAP cho thấy tỷ lệ đỡ giảm là 16,9%, 55,8% bệnh nhân không thay đổi, và tỷ lệ bệnh nhân nặng hơn thấp hơn so với kết quả điều trị chung (27,3% và 37,3%) Nghiên cứu của Phạm Hồng Trường cho biết kết quả điều trị VAP tốt chiếm 26,53%, cải thiện chậm là 40,61%.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN
Qua phân tích hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bà Rịa
1.1 Các tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy và mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Các tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy
Các vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae là những tác nhân gây bệnh chính trong bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) tại bệnh viện Bà Rịa Trong khi đó, các vi khuẩn như Escherichia coli, Enterobacter spp và Stenotrophomonas có khả năng gây bệnh VAP thấp hơn và ít phổ biến hơn.
Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn Gram âm đã phát triển khả năng kháng thuốc cao, với Klebsiella pneumoniae có tỷ lệ kháng lên tới 80-100% Acinetobacter baumannii cũng cho thấy tỷ lệ kháng cao gần 90% đối với các nhóm kháng sinh phổ rộng Trong khi đó, Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ kháng thấp hơn Hầu hết các kháng sinh phổ rộng được sử dụng hiện nay đều bị kháng nhiều, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo Do đó, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và hạn chế sử dụng không cần thiết là rất quan trọng để giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh.
1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy và tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị VAP
Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP
Trong khảo sát về phác đồ điều trị bệnh nhân VAP, tỷ lệ sử dụng phác đồ 2 kháng sinh đạt 45-55% ở ba thời điểm: trước, trong và sau khi có kết quả kháng sinh đồ Sau khi có kết quả, bác sĩ thường sử dụng thuốc nhóm polymycin dạng tiêm truyền kết hợp với phun khí dung, và hầu hết bệnh nhân đều có đáp ứng tốt với phác đồ này Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP do vi khuẩn Gram âm đa kháng chủ yếu phù hợp với các hướng dẫn trị liệu của ATS và IDSA, với các phác đồ phối hợp kháng sinh tương thích với chủng loại vi khuẩn và các yếu tố bệnh kèm theo.
Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị VAP
Tỷ lệ KSBĐ phù hợp với hướng dẫn ATS và IDSA là 30%,
Sự phù hợp vi sinh của KSBĐ với KSĐ là 18%, phù hợp hướng dẫn 30%, không phù hợp 52%
Tỷ lệ không phù hợp của phác đồ kháng sinh theo kết quả KSĐ là 45,2%, trong khi tỷ lệ kháng sinh không phù hợp với hướng dẫn đạt 40,3%.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị VAP phù hợp với hướng dẫn tương đối thấp hơn so với phác đồ không phù hợp Tuy nhiên, sau khi có kết quả vi sinh, tỷ lệ phù hợp với kháng sinh điều trị (KSĐ) cao hơn Điều này cho thấy bác sĩ cần linh động lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện, nhằm giảm thiểu tình trạng đa kháng kháng sinh ở cơ sở điều trị.
Từ những kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin đề xuất một số kiến nghị như sau:
1 Kết quả nghiên cứu về các chủng vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh của các chủng này co thể giúp lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị VAP Bước đầu xây dựng tài liệu chuyên biệt cho việc sử dụng KSBĐ trong điều trị VAP và HAP tại cơ sở.
2 Do tỷ lệ phân lập được vi khuẩn Klebsiella pneumoniae khá cao, Khoa HSTC nên đặt mục tiêu điều trị là Klebsiella pneumoniae từ phác đồ đầu tiên theo kinh nghiệm.
3 Dược sĩ lâm sàng cần rà soát lại tất cả bệnh án của bệnh nhân viêm phổi thở máy tại bệnh viện, phản hồi với bác sĩ về những điểm chưa hợp lý như thời gian sử dụng kháng sinh, phác đồ kháng sinh được sử dụng sau khi chẩn đoán VAP.
4 Triển khai xác định MIC của các vi khuẩn được phân lập phổ biến tại khoa HSTC bệnh viện như Klebsiella pneumonniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosavới các kháng sinh nhom carbapenem, aminoglycosid, colistin một cách thường quy tại khoa HSTC, dựa trên kết quả đo kết hợp với kết quả kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh và chế độ liều phù hợp.