Nghiên cứu đã tiến hành hồi cứu trên 129 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có mẫu nước tiểu cấy dương tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế Hải Phòng năm 2019 nhằm thực hiện hai mục tiêu chính là mô tả đặc điểm của những bệnh nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính và phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên những bệnh nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính từ đó có những biện pháp đề xuất phù hợp.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN NỘI TRÚ CÓ MẪU NƯỚC TIỂU CẤY VI KHUẨN DƯƠNG TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ HẢI PHÒNG NĂM 2019
Nguyễn Thị Thu Phương 1,2 , Trần Thị Ngân 1,2 , Ngô Thị Quỳnh Mai 1 TÓM TẮT 1
Nghiên cứu đã tiến hành hồi cứu trên 129 hồ
sơ bệnh án của bệnh nhân có mẫu nước tiểu cấy
dương tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc
Tế Hải Phòng năm 2019 nhằm thực hiện hai mục
tiêu chính là mô tả đặc điểm của những bệnh
nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn
dương tính và phân tích thực trạng sử dụng
kháng sinh trên những bệnh nhân có mẫu cấy
nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính từ đó có
những biện pháp đề xuất phù hợp Kết luận: Tỷ
lệ sử dụng phác đồ kháng sinh sau khi cấy định
danh vi khuẩn phù hợp chiếm 85.27% và không
phù hợp chiếm 14.73% Kết quả điều trị khi ra
viện: tỷ lệ bệnh nhân đỡ giảm sau khi điều trị
chiếm 85.27% Mối liên quan giữa việc sử dụng
kháng sinh sau khi cấy được vi khuẩn phù hợp
với kết quả điều trị: nguy cơ có kết quả không đỡ
ở nhóm sử dụng kháng sinh không phù hợp cao
gấp 4.62 lần so với nhóm sử dụng kháng sinh
phù hợp (OR=4.62 (CI95%=1.17-18.30)
Từ khóa: kháng sinh, nhiễm khuẩn tiết niệu
SUMMARY
SURVEY ON THE USE OF
ANTIBIOTICS IN INPATIENTS WITH
POSITIVE BACTERIAL URINE
1 Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
2 Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Hải Phòng
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Phương
Email: nttphuong@hpmu.edu.vn
Ngày nhận bài: 21.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 22.4.2021
Ngày duyệt bài: 20.5.2021
CULTURES AT HAI PHONG INTERNATIONAL HOSPITAL IN 2019
The study has retrospectively conducted on
129 medical records of patients with positive urine cultures treated at Hai Phong International General Hospital in 2019 to accomplish two main goals: to describe the characteristics of these patients patients with urine cultures identifying positive bacteria and analyzing the current situation of antibiotic use in patients with positive bacterial cultures from which appropriate measures can be proposed Conclusion: The rate of using antibiotic regimen after culture to identify suitable bacteria accounted for 85.27% and unsuitable accounted for 14.73% Treatment results at hospital discharge: the rate of patients getting better after treatment accounted for 85.27% The relationship between antibiotic use after inoculation of appropriate bacteria with treatment results: the risk of poor results in the group using inappropriate antibiotics was 4.62 times higher than in the group using antibiotics suitable (OR=4.62 (CI95%=1.17-18.30)
Key words: antibiotic, UTI
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một bước tiến vượt bậc trong việc phòng và điều trị bệnh do vi khuẩn gây ra Tuy nhiên, việc
sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị
Trang 2cho bệnh nhân Khoảng 50% bệnh nhân nội
trú tại các cơ sở y tế được kê đơn thuốc
kháng sinh, trong đó có 30% – 50% đơn
thuốc được coi là không phù hợp hoặc không
cần thiết [1], [2], [3] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc
các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng
thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý tim mạch
(18,4%), cùng với tình hình kháng kháng
sinh luôn ở mức báo động khiến cho việc lựa
chọn sử dụng kháng sinh hợp ý đang là thách
thức lớn [4] Chính vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng
kháng sinh ở bệnh nhân nội trú có mẫu nước
tiểu cấy vi khuẩn dương tính tại bệnh viện đa
khoa quốc tế Hải Phòng năm 2019” với 2
mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm của những bệnh nhân
có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn
dương tính
2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng
sinh trên những bệnh nhân có mẫu cấy nước
tiểu định danh vi khuẩn dương tính từ đó có
những biện pháp đề xuất phù hợp
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm
nghiên cứu
Bệnh án điện tử của bệnh nhân có kết quả
cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính
được điều trị tại bệnh viện Đa khoa quốc tế
Hải Phòng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và
tiêu chuẩn loại trừ có thời gian vào viện từ
01/01/2019 đến 31/12/2019 Tiêu chuẩn lựa
chọn: Bệnh nhân có mẫu nước tiểu cấy định
danh vi khuẩn dương tính, Bệnh nhân có thời
gian nằm viện ít nhất 24 giờ, Bệnh nhân
được điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh
và có kết quả kháng sinh đồ tương ứng Tiêu
chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không được sử
dụng kháng sinh, bệnh nhân có kết quả cấy
nước tiểu là nấm, các bệnh án không đủ
thông tin thu thập theo phiếu thu thập thông tin
2.2 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả
Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu:
n
Trong đó: n: cỡ mẫu
Z: giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn
p: ước tính tỷ lệ % của tổng thể e: sai số cho phép
Với độ tin cậy 95%, tỷ lệ gặp kê đơn kháng sinh không hợp lý là 23.1% [5], sai số cho phép là 7% thì cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức trên là: n ≥ 98 (bệnh án)
Cỡ mẫu thực tế trong nghiên cứu của tôi
là n=129 bệnh án
2.3 Phương pháp thu thập thông tin:
Chọn theo phương pháp thuận tiện
Đánh giá sử dụng kháng sinh phù hợp về phổ: Từ kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn vẫn còn nhạy và theo Sanford Guide 2019 [6] kháng sinh có phổ bao trùm vi khuẩn thì kháng sinh này được sử dụng là phù hợp Đánh giá kháng sinh sử dụng phù hợp về liều dùng, đường dùng, chỉnh liều dựa vào hướng dẫn của IDSA (Infectious Disease Society of America)[7]
2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Dữ liệu được nhập và xử lí trên phần
mềm SPSS 2010 Các biến định tính được tính bằng tần suất và phần trăm, các biến định lượng được tính bằng trung bình và độ lệch chuẩn Kiểm tra mối quan hệ giữa hai biến định tính bằng phép thử Chi square, giữa biến định tính và biến định lượng bằng T-test Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi
p < 0,05
Trang 32.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Việc tiến hành nghiên cứu có sự cho phép
của Bộ môn Dược Lâm Sàng Đại học Y
Dược Hải Phòng và Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế Hải Phòng
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1 Các tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn
Gram âm
P<0,05
Klebsiella pneumoniae 7 5,43 Pseudomonas aeruginosa 5 3,88 Klebsiella pneumonia ESBL 4 3,1 Morganella morganii 3 2,33
Vi khuẩn Gram âm khác 8 6,2
Vi khuẩn
Gram dương
Streptococcus agalactiae 5 3,88 Enterococcus faecalis 2 1,55
Vi khuẩn Gram dương khác 1 0,78
ESBL: Extended-spectrum
beta-lactamases;
Từ bảng trên ta thấy, tác nhân gây bệnh
chủ yếu là vi khuẩn gram âm, chiếm 93.79%
Trong đó vi khuẩn E.coli ESBL và E.coli
chiếm tỷ lệ lớn nhất, lần lượt là 38.76% và
32.56%, tiếp theo là Klebsiella pneumonia
chiếm 5.43%, Pseudomonas aeruginosa
chiếm 3.88% Các vi khuẩn gram dương chỉ
chiếm tỷ lệ nhỏ (6.21%) như vi khuẩn
Enterococcus faecalis chiếm 1.55%,
Streptococcus agalactiae chiếm 3.88%, các
vi khuẩn khác chỉ chiếm 0.78% E.coli ESBL
có tỷ lệ kháng cao nhất với nhóm Beta-lactam: kháng cefotaxim 98%, ceftriaxon (96%), ceftazidime (66%), tỷ lệ kháng ciprofloxacin cũng ở mức cao: 83.67% Vi khuẩn kháng với amoxicillin 36.73% và amikacin 8% Vi khuẩn vẫn còn nhạy 100% với nhóm carbapenem: ertapenem, imipenem/cilastatin, meropenem
Bảng 2 Các kháng sinh sử dụng
Beta-lactam
Penicillin/Betalactamase 13(4.35%)
154 p<0.05 Cephalosporin thế hệ 1 1(0.33%)
Cephalosporin thế hệ 3 97(32.44%) Carbapennem 43(14.38%)
Trang 4Fluoroquinolon 96(32.12%) 96
Beta-lactam là nhóm kháng sinh được sử
dụng nhiều nhất (51.51%) Trong đó,
cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều
nhất với 32.44 % số lượt sử dụng phân nhóm
này, bao gồm: ceftazidim (16.72%),
ceftriaxon (10.7%) và cefotaxim (5.02%)
Nhóm Carbapenem chiếm 14.38% lượt sử
dụng, trong đó ipmipenem/cilastatin chiếm
6.69%, meropenem là 4.01% và ertapenem chiếm 3.68% Nhóm fluoroquinolon cũng được sử dụng đến 32.12%, trong đó: levofloxacin (1.0%) và ciprofloxacin (31,1%) Các nhóm kháng sinh còn lại được
sử dụng với tỷ lệ nhỏ: marcrolid 0.33%, peptid 1%, cyclin chiếm 2.68 %
Bảng 3: Kết quả điều trị
Kết quả điều trị
Từ bảng trên ta thấy tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị đỡ giảm chiếm tỷ lệ cao: 85.27%
Tỷ lệ không thay đổi kết quả hay nặng hơn sau điều trị thấp: 7.76%
Bảng 4 Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn và kết quả điều trị
Tiêu chí đánh giá
Sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị nhiễm khuẩn
nhạy cảm (có: 6/69; không: 4/50)
0.92 (0.247-3.432) 0.901
Sử dụng FQs IV khi không có CCĐ đường uống
(có:4/58; không:6/61)
1.426 (0.383-5.314) 0.595 Liều dùng
(KPH: 1/3; PH:9/116)
0.233 (0.022-2.472) 0.19 Phồ kháng khuẩn của kháng sinh sau cấy (KPH: 3/13;
PH: 7/106)
0.286 (0.066-1.245) 0.079
Sử dụng kháng sinh phù hợp (KPH: 4/15; PH: 6/104)
4.622 (1.167-18.301) 0.019 KPH: không phù hợp; PH: phù hợp
Trang 5Từ bảng trên ta thấy việc sử dụng kháng
sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn phù hợp
có mối liên hệ với kết quả điều trị: tỷ lệ kết
quả không đỡ của việc sử dụng kháng sinh
không phù hợp cao gấp 4.622 lần
(95%Cl=1.167-18.301) kết quả không đỡ
của việc sử dụng kháng sinh phù hợp Có thể
thấy việc sử dụng kháng sinh phù hợp (phù
hợp cả phổ kháng khuẩn và liều dùng) sẽ cải
thiện được kết quả điều trị cho bệnh nhân
IV BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của tôi, các vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn tiết niệuthường gặp phân
lập được rất đa dạng, họ vi khuẩn đường ruột
là căn nguyên chủ yếu, đặc biệt E coli là tác
nhân gây bệnh hàng đầu chiếm 36.43%
Đứng thứ 2 là các E.coli kháng ESBL chiếm
34.88% Nghiên cứu của tôi phù hợp với các
tác giả trong và ngoài nước khi nhận định E
coli là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm
khuẩn tiết niệu, tuy nhiên cũng có sự khác
biệt giữa tỷ lệ các loài vi khuẩn gây bệnh
chủ yếu giữa nghiên cứu của chúng tôi với
các tác giả khác Sự khác biệt này có thể là
do sự khác nhau về địa điểm, đối tượng
nghiên cứu và trên các đối tượng có bệnh lý
khác nhau Theo nghiên cứu của Simon Zec
tại Sirbia (2015), E coli là nguyên nhân
hàng đầu gây NKTN với tỷ lệ 36.5%; đứng
thứ hai là Enterococcus chiếm 23% Các vi
khuẩn khác là Klebsiella 12.9% và
P.aeruginosa 7.3% Về kháng sinh được sử
dụng trong nghiên cứu này, Kết quả của tôi
khác với nghiên cứu của Trần Ngọc năm
2018 với nghiên cứu phân tích sử dụng
kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh
viện do vi khuẩn gram âm tại khoa hồi sức
tích cực – chống độc, bệnh viện Đa khoa
Tây Ninh: các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là quinolon (94.5%), cehphalosporin thế hệ 3 (61.8%), aminoglycosid (38.2%), carbapenem (36.4%) Có sự khác nhau này có thể do mô hình sử dụng thuốc ở các bệnh viện khác nhau nhưng nhìn chung có thể thấy các kháng sinh này đều là các kháng sinh phổ rộng, có hoạt tính kháng sinh trên nhiều loại
vi khuẩn gây bệnh và ít hoặc không có độc tính trên thận nên chúng được sử dụng khá phổ biến cho phác đồ điều trị Tuy nhiên việc sử dụng rộng rãi các loại kháng sinh này có thể tiềm ẩn nguy cơ gia tăng kháng kháng sinh Tỷ lệ sử dụng nhóm aminoglycosid là 12.37% Các nhóm kháng sinh còn lại được sử dụng với tỷ lệ nhỏ: marcrolid 0.33%, glycopeptid với hoạt chất chính là vancomycin chiếm 1%, cyclin chiếm 2.68 % Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trước khi cấy vi khuẩn phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm của Bộ Y tế 2015 và Sanford guide chiếm tỷ lệ 100% có thể được giải thích do hầu hết các bác sĩ lựa chọn kháng sinh bao phủ được các căn nguyên gây bệnh phổ biến đã được thống kê trong các y văn nên việc sử dụng kháng sinh của phác đồ kháng sinh trước cấy có tỷ lệ phù hợp cao Việc sử dụng kháng sinh chủ yếu là nhóm quinolone và cephalosporin là phù hợp với đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu với tác nhân gây bệnh chủ yếu là E coli Ở phác đồ
sử dụng kháng sinh sau cấy định danh vi khuẩn, có 58.14% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị nhiễm khuẩn nhạy cảm, tỷ lệ này khá cao cho thấy việc sử dụng kháng sinh ở bệnh viện chưa thực sự
Trang 6tối ưu Thói quen sử dụng kháng sinh phổ
rộng trong những trường hợp nhiễm khuẩn
nhẹ có ý nghĩa làm tăng thêm tỷ lệ nhiễm
khuẩn và tỷ lệ vi khuẩn đề kháng và gây khó
khăn cho việc điều trị Theo nguồn của
CDC, việc sử dụng bừa bãi kháng sinh phổ
rộng hiện nay làm tăng nguy cơ gấp 2 lần
khả năng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đề kháng
Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh sau khi
cấy định danh vi khuẩn phù hợp chiếm tỷ lệ
cao, 85.27% và không hợp lý chiếm 14.73%
Đa phần các trường hợp thay đổi sử dụng
phác đồ kháng sinh sau khi cấy định danh vi
khuẩn đều dựa trên kết quả vi sinh và kháng
sinh đồ nên tỷ lệ sử dụng phù hợp của phác
đồ sau cấy cao Các trường hợp không phù
hợp có thể do nguyên nhân như khi bệnh
nhân có thai không thể sử dụng thuốc kháng
sinh vì cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ với
thai nhi, hoặc do tình trạng lạm dụng sử
dụng kháng sinh nên vi khuẩn đã kháng với
kháng sinh được điều trị cho bệnh nhân Tuy
nhiên, bên cạnh đó, do test đánh giá độ nhạy
của vi khuẩn với kháng sinh trên in vitro
không giúp dự kiến hoạt tính của thuốc trên
in vivo nên 1 số trường hợp bác sĩ vẫn dùng
kháng sinh đó cho bệnh nhân nhưng bệnh
nhân vẫn có đáp ứng tốt với kháng sinh và
tình trạng bệnh được cải thiện [8]
Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
được hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
với số liều phù hợp chiếm tỷ lệ cao
(97.67%), tuy nhiên không phải tất cả trong
số đó đều phù hợp với khuyến cáo, với tỷ lệ
không phù hợp là 2.33%: đó là ở những
trường hợp không chỉnh liều trên bệnh nhân
suy thận và dùng thuốc có liều cao hơn trong
tài liệu tham chiếu: như fosfomycin
11g/ngày Điều này là phù hợp với thực tế bởi bệnh viện đã có phần mềm quản lý liều dùng trong lâm sàng Việc liều dùng chưa hợp lý có thể do nồng độ Creatinin huyết thanh của bệnh nhân thay đổi liên tục nên việc đánh giá chức năng thận có thể sẽ không chính xác, dẫn tới việc đưa liều dùng
có thể không phù hợp trong quá trình điều trị cho bệnh nhân
V KẾT LUẬN
Sau khi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính tại bệnh viện Đa khoa quốc tế Hải Phòng từ 01/2019-12/2019” theo phương pháp mô tả cắt ngang
dữ liệu từ bệnh án tại bệnh viện năm 2019, nhóm nghiên cứu đưa ra một số kết luận như sau:Tác nhân gây bệnh trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là vi khuẩn Gram âm (93.79%),
vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ ít hơn với 6.21% E.coli ESBL có tỷ lệ kháng cao nhất với nhóm Beta-lactam: 66% - 98%, tỷ lệ kháng ciprofloxacin cũng ở mức cao: 83.67%, còn nhạy 100% với nhóm carbapenem: ertapenem, imipenem/ cilastatin, meropenem E.coli có tỷ lệ kháng cao nhất với nhóm quinolon: Ciprofloxacin (43.9%), tiếp theo là nhóm cephalosporin kháng 40.78%, còn nhạy cảm với nhóm carbapenem từ 97.56% - 100%, fosfomycin 100%, amikacin 97.62% Nhóm kháng sinh beta-lactam được sử dụng nhiều nhất với 51.51%, trong đó, cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với 32.44 % Các kháng sinh được dùng chủ yếu là đường tiêm, chiếm 52.31% Có 58.14% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều
Trang 7trị nhiễm khuẩn nhạy cảm Tỷ lệ liều dùng
được sử dụng phù hợp với khuyến cáo là
96.9% Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng
fluoroquinolons đường tĩnh mạch để điều trị
trong khi không có chống chỉ định đường
uống khá cao 48.06% Tỷ lệ sử dụng phác đồ
kháng sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn
phù hợp chiếm 85.27% và không phù hợp
chiếm 14.73% Có mối liên quan giữa việc
sử dụng kháng sinh sau khi cấy được vi
khuẩn phù hợp với kết quả điều trị: nguy cơ
có kết quả không đỡ ở nhóm sử dụng kháng
sinh không phù hợp cao gấp khoảng 5 lần ở
nhóm sử dụng kháng sinh phù hợp Không
có khác biệt về mặt thống kê về thời gian
nằm viện trung bình và thời gian sử dụng
kháng sinh trung bình của việc sử dụng
kháng sinh phù hợp và không phù hợp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 eFridkin, S., et al., Vital signs: improving
antibiotic use among hospitalized patients
2014 63(9): p 194
2 Magill, S.S., et al., Prevalence of antimicrobial use in US acute care hospitals,
May-September 2011 2014 312(14): p
1438-1446
3 Van De Sande-Bruinsma, N., et al.,
Antimicrobial drug use and resistance in
Europe 2008 14(11): p 1722
4 Bộ Y Tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
2015, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học
5 Smieszek, T., et al., Potential for reducing
inappropriate antibiotic prescribing in English
primary care 2018 73(suppl_2): p ii36-ii43
6 Antimicrobial Therapy, I., Sanford guide
collection 2020
7 Spivak, E.S., S.E Cosgrove, and A
Srinivasan, Measuring Appropriate Antimicrobial Use: Attempts at Opening the
Black Box Clin Infect Dis, 2016 63(12): p
1639-1644
8 Vũ Lê Chuyên và cs, Hướng dẫn điều trị
nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam, 2013