Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi do acinetobacter baumannii tại bệnh viện nhân dân gia định năm 2019

8 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii phân lập từ các trường hợp viêm phổi cộng đồng………..40 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii phân lập từ bệnh nhân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG THỊ NGỌC THẢO

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII

TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG THỊ NGỌC THẢO

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII

TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

Trương Thị Ngọc Thảo

TÓM TẮT

Luận văn thạc sĩ – Khóa 2018 – 2020Chuyên ngành: Dược lý và dược lâm sàng

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi do

Acinetobacter baumannii tại bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2019.

Học viên: Trương Thị Ngọc ThảoGVHD: PGS TS Đỗ Thị Hồng Tươi

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân VP do A.baumannii; Khảo sát đặc điểm vi

sinh của A.baumannii; Khảo sát đặc điểm điều trị KS và tính phù hợp của phác đồ

KS theo IDSA/ATS

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả Thu thập toàn bộ

hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có kết quả cấy phân lập

mẫu bệnh phẩm hô hấp ít nhất một lần cho kết quả dương tính với A.baumannii,

trong giai đoạn từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

Kết quả: Trong 139 mẫu A baumannii phân lập được 15,1% VPCĐ, 56,8% VPBV

và 28,1% VPLQTM Trong phác đồ ban đầu, kết hợp phổ biến nhất là piperacilin/tazobactam+levofloxacin (25,1%) và ciprofloxacin+ imipenem/cilastatin (17,2%).Trong phác đồ thay thế: kết hợp chủ yếu dựa trên carbapenem (31,3%) hoặc colistin(41,5%).Tỷ lệ phù hợp lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu theo IDSA/ATS

là 91,3%, nhưng tỷ lệ phác đồ thay thế phù hợp kháng sinh đồ chỉ 65,2%

Kết luận: Tỷ lệ phác đồ ban đầu phù hợp với khuyến cáo IDSA/ATS cao, phác đồ

thay thế có tỷ lệ phù hợp với kháng sinh đồ thấp

Từ khóa: A.baumannii; đa kháng; phác đồ kháng sinh.

Master’s thesis – Academic course 2018 – 2020Speciality: Pharmacology and clinical pharmacology

Research on situation of antibiotic treatment for Acinetobacter baumannii

pneumonia at Nhan Dan Gia Dinh Hospital in 2019.

Truong Thi Ngoc Thao

Supervisor: Assoc Prof Do Thi Hong Tuoi

Objectives: Investigate the characteristics of patients with A.baumannii pneumonia;

identify the microbiological characteristics of A.baumannii; identify characteristics

of antibiotic (ATBs) treatment and the suitability of ATBs regimens according tothe guidelines of IDSA/ATS

Methods: Retrospective, descriptive cross-sectional study Collecting data from all

inpatient medical records at Nhan Dan Gia Dinh Hospital, having at least one

respiratory specimen positive for A.baumannii, from January 1, 2019 to December

31, 2019

Results: Of 139 patients, 15.1% were community-acquired pneumonia (CAP),

56.8% were hospital-acquired pneumonia (HAP), and 28.1% were associated pneumonia (VAP) In the initial ATBs regimen, the most commoncombinations were piperacilin/tazobactam+ levofloxacin (25.1%) andciprofloxacin+imipenem/cilastatin (17.2%) In the alternative ATBs regimen:combinations were mainly based on carbapenem (31.3%) or colistin (41.5%) Therate of suitable ATBs selection in the initial regimen according to IDSA/ATS was91.3%, but the rate of suitable alternative regimens according to AntibioticSusceptibility Test was only 65.2%

ventilator-Conclusions: The rate of initial regimens conforming to the IDSA/ATS

recommendations was high, the rate of alternative regimens conforming to theAntibiotic Susceptibility Test was low

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC BẢNG x

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ xi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA ACINETOBACTER BAUMANII 3

1.1.1 Đặc tính vi sinh của A.baumannii 3

1.1.2 Cơ chế đề kháng KS của A.baumannii 4

1.2DỊCH TỄ HỌC NHIỄM KHUẨN DO A.BAUMANNII 5

1.2.1 Tác nhân A.baumannii từ nguồn cộng đồng 5

1.2.2 Tác nhân A.baumannii trong VP bệnh viện – VP liên quan thở máy 6

1.2.3 Tình hình nhiễm A.baumannii trên thế giới 6

1.2.4 Tình hình nhiễm A.baumannii tại Việt Nam 7

1.3VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII 9

1.3.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm 9

1.3.2 Ảnh hưởng của VP do A.baumannii 9

1.4 KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO A BAUMANNII 10

1.4.1 Một số kháng sinh chính 10

1.4.2 Phối hợp kháng sinh 13

1.4.3 Khuyến cáo thực hành 15

1.5MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 17

1.5.1 Một số nghiên cứu nước ngoài 17

1.5.2 Một số nghiên cứu trong nước 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Quy trình thu thập dữ liệu 24

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu 30

2.2.6 Định nghĩa một số biến số nghiên cứu 32

2.3 TRÌNH BÀY VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 33

2.3.1 Trình bày số liệu 33

2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 36

3.1.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 36

3.1.2 Đặc điểm phân tầng yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn 37

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM VI SINH TÁC NHÂN ACINETOBACTER BAUMANNII 39

3.2.1 Đặc điểm mẫu bệnh phẩm và tỷ lệ các chủng đa kháng phân lập 39

3.2.2 Đề kháng kháng sinh tác nhân A.baumannii các trường hợp viêm phổi cộng đồng 40

3.2.3 Đề kháng kháng sinh tác nhân A.baumannii các trường hợp viêm phổi bệnh viện – viêm phổi liên quan thở máy 41

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VP DO ACINETOBACTER BAUMANNII 42

3.3.1 Đặc điểm chung các phác đồ kháng sinh 42

3.3.2 Đặc điểm phác đồ ban đầu/theo kinh nghiệm 43

3.3.3 Đặc điểm phác đồ thay thế 47

3.3.4 Đặc điểm chỉ định một số loại kháng sinh trong nghiên cứu 49

3.3.5 Đánh giá tính phù hợp giữa việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế 53

3.4 KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 56

3.4.1 Đặc điểm kết cục 56

3.4.2 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết cục 56

3.4.3 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết cục 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 59

4.2 Yếu tố nguy cơ nhiễm chủng đa kháng và phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn 60

4.3 Đặc điểm của A.baumannii phân lập trong nghiên cứu 61

4.4 Tình hình điều trị kháng sinh đối với VP do A.baumannii 62

4.5 Đặc điểm chỉ định một số kháng sinh trong nghiên cứu 64

4.6 Phối hợp KS 71

4.7 Tính phù hợp của phác đồ 71

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 74

DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A.baumannii Acinetobacter baumannii

AMS Antimicrobial Stewardship Programs Chương trình quản lý

cong nồng độ thời gian

CLSI Clinical and Laboratory Standards

Institute

Viện Tiêu chuẩn Lâmsàng và Phòng xétnghiệm Hoa Kỳ

Carbapenem

Carbapenem

Antimicrobial Susceptibility Testing

Hội đồng Châu Âu vềthử nghiệm tính nhạycảm kháng sinh

ECDC European Centers for Disease Control

and Prevention

Trung tâm Kiểm soát vàPhòng ngừa bệnh tật

Châu ÂueGFR Estimated Glomerular Filtration rate Độ lọc cầu thận ƣớc tính

phẩm Châu ÂuESBL Extended spectrum beta-lactamase Beta-lactamase phổ rộng

MIC Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểuMIC90 Minimum Inhibitory Concentration

90

Nồng độ ức chế tối thiểu90% tính trên quần thểMRSA Methicillin Resistant Staphylococcus

aureus

Tụ cầu vàng khángmethicillin

MSSA Methicillin Sensitive Staphyllococcus

aureus

Tụ cầu vàng nhạymethicillin

PDR Pandrug Resistance Toàn kháng

máyXDR Extreme/Extensive Drug Resistance Siêu kháng thuốc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu nước ngoài về tình hình đề kháng A.baumannii 17

Bảng 1.2 Các nghiên cứu trong nước về viêm phổi do A.baumannii 19

Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu 25

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu (n = 139) 36

Bảng 3.5 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và phân tầng nhiễm khuẩn 37

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng của VP do A.baumannii trong nghiên cứu 38

Bảng 3.7 Tỷ lệ phân bố khoa điều trị 39

Bảng 3.8 Tỷ lệ các loại bệnh phẩm và phân bố các chủng đa kháng 39

Bảng 3.9 Số lượng phác đồ KS bệnh nhân được điều trị (n = 139) 42

Bảng 3.10 Đặc điểm số lượng kháng sinh kết hợp trong 2 loại phác đồ 43

Bảng 3.11 Tỷ lệ KS trong phác đồ ban đầu theo các hoạt chất nền phổ biến nhất 44

Bảng 3.12 Tỷ lệ KS trong phác đồ thay thế theo các hoạt chất nền phổ biến nhất 48

Bảng 3.13 Liều dùng và cách dùng của imipenem/cilastatin,meropenem 50

Bảng 3.14 Liều dùng và cách dùng của amikacin (n =23), sulbactam (n = 30) 51

Bảng 3.15 Đặc điểm chỉ định và chế độ liều nạp, liều duy trì colistin (n = 56) 52

Bảng 3.16 Tỷ lệ phác đồ KS phù hợp (n = 139) 54

Bảng 3.17 Các đặc điểm không phù hợp trong lựa chọn kháng sinh 55

Bảng 3.18 Đặc điểm kết cục của dân số nghiên cứu (n = 139) 56

Bảng 3.19 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết cục (n = 139) 57

Bảng 3.20 Kết quả phân tích đa biến các biến số liên quan đến kết cục 57

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii 3 Hình 1.2 Các cơ chế đề kháng kháng sinh chủ yếu ở Acinetobacter spp 4 Hình 1.3 Bản đồ ước tính tỷ lệ phân lập A.baumannii kháng carbapenem ở các

nước Nam và Đông Nam Á 7

Hình 1.4 Cơ chế hoạt động của các tổ hợp phối hợp kháng sinh chính trong điều trị

nhiễm khuẩn do A.baumannii 14

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 24

Sơ đồ 3.2 Sơ đồ nghiên cứu 35

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Độ nhạy cảm kháng sinh của A.baumannii phân lập tại BV Bạch Mai

qua các năm 2012-2016 tại 2 khoa Hô hấp và HSTC……… 8

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii phân lập từ các trường hợp

viêm phổi cộng đồng……… 40

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii phân lập từ bệnh nhân

viêm phổi bệnh viện – viêm phổi liên quan thở máy……….41

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đề kháng KS của A.baumannii từ 2 nhóm bệnh nhân viêm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Acinetobacter baumannii (A.baumannii), một loại cầu trực khuẩn Gram âm,

trong suốt ba thập kỷ qua được ghi nhận là một tác nhân nhiễm khuẩn quan trọng,đặc biệt trong môi trường bệnh viện (BV) [21] Viêm phổi là bệnh cảnh lâm sàng

thường gặp nhất do nhiễm A.baumannii Đây là tác nhân chiếm tỷ lệ từ 8% đến 14%

các trường hợp viêm phổi bệnh viện (VPBV) tại Mỹ và Châu Âu, chiếm tỷ lệ caohơn (19% đến hơn 50%) tại Châu Á, với tỷ lệ tử vong từ 52% đến 66% [31],[38]

Đáng báo động nhất là khả năng tích lũy các cơ chế kháng thuốc đa dạng của

A.baumannii khiến chủng đa kháng thuốc của tác nhân này đang dần trở nên phổ

biến trong bệnh viện và thậm chí, ngay cả trong cộng đồng [41] Theo báo cáo từTrung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh của Mỹ (CDC), tỷ lệ kháng

carbapenem của Acinetobacter baumannii đã tăng gấp 4 lần trong giai đoạn 1995

-2004 [68] Các chủng A.baumannii đa kháng (MDR), kháng diện rộng (XDR) và

toàn kháng (PDR) được phân lập với tỷ lệ ngày càng tăng trong VPBV [20]

Tại Việt Nam, A.baumannii là tác nhân ưu thế gây VPBV ở BV Chợ Rẫy

(61%), BV Bạch Mai (40%) và BV Nhân dân Gia Định (69,3%) [3] Các nghiên

cứu đa trung tâm trong nước cho thấy A.baumannii có tỷ lệ đề kháng cao với

carbapenem (81-83%), piperacillin/tazobactam (89%); kháng mức độ trung bình vớicefoperazone/sulbactam (49%) và kháng thấp với colistin (2-6%) [61] Tuy nhiên,

Lý Ngọc Kính (2010) nhận thấy chỉ định kháng sinh ở một số đơn vị Hồi sức tíchcực (HSTC) tại Việt Nam thường không thích hợp và tình trạng này tăng lên nếu tác

nhân gây bệnh là A.baumannii [7] Chỉ định kháng sinh không thích hợp và chậm trễ ở bệnh nhân VP do A.baumannii làm tăng thời gian nằm ICU, tăng thời gian và

chi phí nằm viện và trong một số nghiên cứu, có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vongchung [32]

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định tiếp nhận bệnh nhân từ các tỉnh miền ĐôngNam Bộ và Thành phố Hồ Chí Minh, điều trị một lượng lớn bệnh nhân hàng năm

Nghiên cứu của Nguyễn Ánh Tuyết (2019) ghi nhận A.baumannii, tác nhân phân

lập trong 10,7% các mẫu cấy tại BV NDGĐ, có tỷ lệ kháng với carbapenem

76,5-79,7%, ciprofloxacin 84,1% và amikacin 10,4% [8] Điều trị VP do A.baumannii là

một thách thức đối với bác sĩ và dược sĩ lâm sàng, cần đảm bảo đúng thuốc, đủ liều

và hạn chế chọn lọc chủng kháng thuốc Xuất phát từ những vấn đề trên, đề tài

nghiên cứu được tiến hành: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi do Acinetobacter baumannii tại bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2019”

với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi do A.baumannii.

2 Khảo sát đặc điểm vi sinh của tác nhân A.baumannii.

3 Khảo sát đặc điểm điều trị kháng sinh và tính phù hợp của phác đồ kháng sinh

theo hướng dẫn của IDSA/ATS trong điều trị viêm phổi do A.baumannii.

Kết quả nghiên cứu góp phần mô tả được thực trạng viêm phổi do

A.baumannii và tình hình điều trị KS hiện tại đối với tác nhân này, từ đó đề tài hy

vọng đề xuất các biện pháp tăng cường hiệu quả việc sử dụng KS, đồng thời bảo vệđược các kháng sinh này trước tốc độ gia tăng kháng thuốc của vi khuẩn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA ACINETOBACTER BAUMANNII

1.1.1 Đặc tính vi sinh của A.baumannii

Acinetobacter baumannii là 1 vi khuẩn Gram âm, đa hình (cầu khuẩn hoặc

cầu-trực khuẩn), có nguồn gốc từ thiên nhiên như đất, nước, thực phẩm…

A.baumannii là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối và dễ mọc trên các môi trường thông

thường ở nhiệt độ 20-30 oC Một số có thể phát triển ở nhiệt độ 41-44 oC [21]

Acinetobacter baumannii được ghi nhận là một tác nhân thường trú trong

môi trường bệnh viện (trên bề mặt, dụng cụ y tế, nhân viên y tế) và trở thành 1 trongnhững căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Tác nhân nàythường gây bệnh trên những bệnh nhân nặng, nằm điều trị kéo dài và có thực hiệncác thủ thuật xâm lấn, sử dụng nhiều loại kháng sinh (KS) kéo dài, nhất là tại cácđơn vị HSTC [60]

Hình 1.1 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii (A): Minh họa tiêu bản nhuộm Gram

cầu - trực khuẩn Gram âm; (B): Đặc trưng của A.baumannii trên thạch MacConkey

có màu hồng nhạt Nguồn: Antunes (2014) [20].

Giống các VK Gram âm khác, A.baumannii có thành phần cấu tạo màng

ngoài là lớp lipopolysaccharide (LPS), yếu tố độc lực chính của VK Đồng thời, nhờtính ưa nước của màng mà VK dễ dàng bám vào tế bào biểu mô ở các cơ quan Lớp

LPS của A.baumannii còn kích thích các tế bào miễn dịch giải phóng các chất trung

gian hóa học gây viêm như các cytokine, một phần cơ chế sinh bệnh của

A.baumannii [33],[36].

1.1.2 Cơ chế đề kháng KS của A.baumannii

Cơ chế đề kháng của A.baumannii thường được chia thành 3 loại: (1) các

enzym bất hoạt kháng vi sinh vật, (2) giảm khả năng tiếp cận các mục tiêu của vikhuẩn, (3) các đột biến làm thay đổi mục tiêu hoặc chức năng tế bào [36],[47]

Cơ chế thứ nhất: Các loài Acinetobacter sở hữu một loạt các men β-lactamase, có

khả năng thủy phân và kháng lại penicillin, cephalosporin và carbapenem

Hình 1.2 Các cơ chế đề kháng kháng sinh chủ yếu ở Acinetobacter spp Nguồn:

Eliopoulos (2008) [29]

Cơ chế thứ 2: Các kênh porin và các protein trên màng ngoài khác rất quan trọng

để vận chuyển các chất kháng sinh vào bên trong tế bào VK Tình trạng kháng

carbapenem ở các loài Acinetobacter có liên quan đến việc mất các kênh porin trên màng ngoài [47], [69] Các loài Acinetobacter sở hữu các bơm ngược dòng, có thể

chủ động loại bỏ một loạt các chất kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn [36]

Cơ chế thứ 3: Đột biến điểm làm thay đổi đích tác động của thuốc hoặc chức năng

của vi khuẩn, dẫn đến giảm ái lực với các kháng sinh hoặc điều chỉnh chức năng tếbào, chẳng hạn như sản xuất các bơm ngược dòng hoặc các protein khác Thay đổitrên màng tế bào VK gây trở ngại cho khả năng gắn kết với các thụ thể đích củakháng sinh, đây là cơ chế đề kháng quan trọng đối với colistin và quinolon [62]

Khả năng kháng thuốc ngày càng tăng của A.baumannii có thể một phần do

sự tiếp xúc thường xuyên của tác nhân này trong môi trường có chứa một lượng lớncác gen kháng thuốc, đó là môi trường bệnh viện Sự kháng thuốc mới xuất hiện

giữa các loài Acinetobacte spp do: thu nhận các gen kháng thuốc từ các sinh vật

khác; đột biến dẫn đến kháng thuốc có thể phát triển theo thời gian; chủng có khảnăng kháng thuốc từ trước có thể xuất hiện và trở nên ưu thế dưới áp lực chọn lọckháng sinh [36],[62]

1.2 DỊCH TỄ HỌC NHIỄM KHUẨN DO A.BAUMANNII

1.2.1 Tác nhân A.baumannii từ nguồn cộng đồng

Viêm phổi cộng đồng do A.baumannii được ghi nhận chủ yếu ở các vùng nhiệt đới, như Úc và Nam Á Lý do cho tỷ lệ nhiễm A.baumannii cao hơn ở một số

khu vực địa lý nhất định chưa được biết, nhưng một phần có thể là do sự khác biệt

về nhiệt độ, độ ẩm ảnh hưởng đến sự cư trú, tăng sinh của vi khuẩn [27] Bệnh cảnh

nhiễm A.baumannii trong cộng đồng được khởi phát từ sự cư trú tại hầu họng của

sinh vật, thường biểu hiện là một đợt NK bùng phát, với tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và

tỷ lệ tử vong cao, chủ yếu trên những bệnh nhân nghiện rượu, đái tháo đường, hútthuốc lá và bệnh phổi mãn tính [54] Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Ánh Tuyết ghinhận, trong giai đoạn 2017-2018 tại BV Nhân Dân Gia Định (NDGĐ), trong 404mẫu bệnh phẩm phân lập ra A.baumannii, có 80,7% là nguồn nhiễm khuẩn từ cộngđồng [8] Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân (2018) cho thấy trong các trường hợp

nhập viện vì VPCĐ tại 4 bệnh viện miền Nam, tỷ lệ phân lập A.baumannii là

10,34% [16]

1.2.2 Tác nhân A.baumannii trong VP bệnh viện – VP liên quan thở máy

Viêm phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện gây tử vong cao nhất,tăng thời gian nằm viện trung bình từ 7-9 ngày [75] Đối với VPLQTM, tỷ lệ bệnhcảnh nhiễm khuẩn này chiếm 25% các nhiễm trùng tại ICU và tử suất từ 24-50%[31] Tử vong tăng lên 76% nếu do tác nhân đa kháng thuốc và điều trị kháng sinhkhông hiệu quả Tác nhân đa kháng nghiêm trọng nhất hiện nay trong VPBV là

A.baumannii Theo báo cáo của CDC, căn nguyên A.baumannii trong các trường

hợp VPLQTM đã tăng từ 6,6% trong năm 1995 lên đến trên 40% trong năm

2017-2018 [68]

1.2.3 Tình hình nhiễm A.baumannii trên thế giới

A.baumannii chiếm 8% đến 14% NKBV ở Hoa Kỳ và Châu Âu Tác nhân

gây bệnh này có tỷ lệ cao hơn (19% đến > 50%) ở Châu Á, với tỷ lệ tử vong từ 52%đến 66% [39] Vị trí phân lập được phổ biến nhất là đường hô hấp (80,8%) và là nơibiểu hiện bệnh cảnh nhiễm khuẩn ưu thế (53,1%)

Phân loại mức độ đề kháng của vi khuẩn theo Clinical Microbiology vàInfection (2012) như sau [51]:

Đa kháng - MDR (Multi Drug Resistant) là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng

sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh lactamase phổ rộng - ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase)

beta-Kháng mở rộng - XDR (Extensively Drug Resistant) là không nhạy cảm với

≤ 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử; ví

dụ A baumannii chỉ còn nhạy cảm với colistin.

Toàn kháng - PDR (Pan-Drug Resistant) là không nhạy cảm với tất cả

kháng sinh của tất cả các nhóm thử

Tỷ lệ A.baumannii MDR, XDR và PDR phân lập từ các trường hợp VPBV là

13,3%, 68,3% và 18,3% Tỷ lệ này ngày càng tăng, cho thấy sự xuất hiện của một

đại dịch A.baumannii XDR/PDR, với tỷ lệ kháng thuốc gần 100% đối với

carbapenem và 50% đối với colistin [70]

Hình 1.3 Bản đồ ước tính tỷ lệ phân lập A.baumannii kháng carbapenem ở các

nước Nam và Đông Nam Á Nguồn: Hsu (2017) [38].

Tại Châu Á, tần suất VPBV trung bình từ 5-10 ca/1000 nhập viện, tương tựnhư các quốc gia phát triển Nhiễm khuẩn bệnh viện tại Châu Á từ 4-43%, trong đó45-65% là nhiễm trùng hô hấp dưới, tỷ lệ này cao hơn tại ICU Tử vong do VPBV,

gồm VPLQTM 25-54% Tỷ lệ Acinetobacter spp là tác nhân gây VPBV càng tăng

tại Châu Á, như Malaysia (23%), Thái Lan (28%), Pakistan (58,5%), Ấn Độ

(41,8%) Trong VPLQTM, A.baumannii là tác nhân hàng đầu tại Malaysia (23%),

Pakistan (58%), Ấn Độ (38%), Thái Lan (30%) và Philippines (13%) [25],[38],[69]

1.2.4 Tình hình nhiễm A.baumannii tại Việt Nam

Tại Việt Nam, A.baumannii là nguyên nhân hàng đầu (60%) của VPLQTM tại ICU, nhất là viêm phổi thở máy muộn [13],[22] Tác nhân A.baumannii tăng

đáng kể theo thời gian, chiếm tỷ lệ ở BV Chợ Rẫy 61%, BV Bạch Mai 40%, BVNhân dân Gia Định 69,3% [10],[17],[19] Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy

đặc biệt A.baumannii gây kháng cao với hầu hết kháng sinh kể cả kháng sinh nhóm carbapenem ngoại trừ colistin A.baumannii kháng cao với carbapenem (81-83%),

cephalosporin thế hệ 3 và 4 (94%), ciprofloxacin (92%), piperacillin/tazobactam

(89%); kháng mức độ trung bình với cefoperazone/sulbactam (49%) và kháng thấpvới colistin (2%) [37],[61].

Tại BV Bạch Mai giai đoạn 2012-2016, tỷ lệ nhạy kháng sinh của các tác nhân

A.baumannii phân lập từ khoa Hô hấp vẫn còn cao Tuy nhiên, tại khoa HSTC, tỷ lệ

nhạy thấp hơn, với amikacin hoặc piperacillin/tazobactam chỉ đạt 60% Bệnh việnnày cũng ghi nhận xu hướng nhạy carbapenem giảm dần qua các năm Sự xuất hiệncác chủng MDR – thậm chí PDR, đã được ghi nhận [10]

Biểu đồ 1.1 Độ nhạy cảm kháng sinh của A.baumannii phân lập tại BV Bạch Mai

qua các năm 2012-2016 tại 2 khoa Hô hấp và HSTC [10]

Cao Minh Nga (2014) báo cáo Acinetobacter spp đứng thứ 2 (25,9%) trong

các tác nhân gây VPBV tại 5 bệnh viện trong Thành phố Hồ Chí Minh, với tỷ lệkháng imipenem và meropenem len tới 48,4% và 45,1% Từ đó, tác giả đề xuấtphác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm trong những trường hợpVPBV nặng là: mipenem/meropenem + aminoglycosid (netilmicin/amikacin) +vancomycin/linezolid [3]

Nghiên cứu đa trung tâm trên toàn Việt Nam của Biedenbach (2016) cho

thấy tỷ lệ A.baumannii đề kháng với cephalosporin, β-lactam/ β-lactamase,

carbapenem và fluoroquinolon đều trên 90% Nhóm aminoglycoside được nhận

thấy vẫn còn hoạt tính nhất định với A.baumannii (tỷ lệ kháng amikacin > 80%) Từ

đó, nhóm tác giả ghi nhận dù không có tiêu chuẩn nhạy cảm rõ ràng đối với colistin(MIC90, ≤ 0,25 mg / L) và tigecyclin (MIC90, 4 mg/L), các kháng sinh này đã

chứng minh hoạt tính in vitro đối với hầu hết chủng A baumannii phân lập [22].

Dựa trên dữ liệu MIC50 và MIC90, tigecyclin và colistin là những KS còn hiệu quả

nhất chống lại A.baumannii Điều này đặt ra tính cấp thiết cần có một chiến lược

điều trị kháng sinh phù hợp và kịp thời, giúp hạn chế chọn lọc chủng kháng thuốc

và bảo tồn các KS cuối cùng này [50] Tuy nhiên, Lý Ngọc Kính (2010) nhận thấychỉ định kháng sinh ở một số đơn vị ICU Việt Nam thường không thích hợp và tình

trạng này tăng lên nếu tác nhân gây bệnh là A.baumannii [7].

1.3 VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII

1.3.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm

A.baumannii tuy độc lực thấp nhưng có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng trên

lâm sàng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu trung tính [23] Hầuhết các trường hợp nhiễm trùng là kết quả của sự lây lan tại BV và thay đổi khuẩn

thường trú hơn là do bội nhiễm Do đó, cần cẩn thận khi phân lập Acinetobacter –

phân định rõ nhiễm trùng thực sự hay chỉ là khuẩn cư trú [32],[41]

Các yếu tố nguy cơ nhiễm A.baumannii gồm: tuổi cao (> 55 tuổi), bệnh mạn

tính, hít phải, phẫu thuật bụng/hoặc ngực, đang có catheter tĩnh mạch hoặc cathetertheo dõi áp lực nội sọ liên tục, tăng pH dịch dạ dày (do dùng ức chế bơm proton,kháng H2 hoặc kháng a-xít), dùng kháng sinh kéo dài đặc biệt phổ rộng, hội chứngsuy hô hấp cấp tiến triển, thay dây dẫn khí máy thở thường xuyên, đa chấn thương,liệt, suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính Thời gian thở máy cũng là yếu tố quantrọng liên quan đến viêm phổi Thời gian thở máy càng ngắn, tỷ lệ viêm phổi càngthấp [31],[29]

1.3.2 Ảnh hưởng của VP do A.baumannii

Nhiễm A.baumannii MDR có liên quan độc lập với các kết cục lâm sàng bất

lợi, như thời gian nằm viện và ICU kéo dài so với những bệnh nhân không bị nhiễm

hoặc nhiễm A.baumannii còn nhạy cảm Trong trường hợp nhiễm trùng do các chủng A.baumannii kháng thuốc, tỷ lệ tử vong lên đến 70% đã được báo cáo [68].

Tuy nhiên, điều trị KS không phù hợp phổ biến hơn đối với những bệnh nhân nhiễm

A.baumannii MDR so với trường hợp nhiễm A.baumannii còn nhạy cảm (91% so

với 65%) [68]

Tại Việt Nam, các BV từng bước triển khai chương trình AMS – Quản lý sửdụng kháng sinh và tham gia đóng góp dữ liệu cho các khảo sát đa quốc gia trongkhu vực Tiến hành khảo sát đánh giá tình hình tử vong tại 150 khoa ICU với 1285bệnh nhân trong công trình nghiên cứu đa quốc gia khu vực Châu Á (16 nước) vềđiều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, Phạm Thị Ngọc Thảo và cs (2016)

báo cáo tử suất liên quan đến VP do A.baumannii là 44,9%, dù 64% mẫu trong

nghiên cứu điều trị ban đầu với kháng sinh phổ rộng [61] Điều đó cho thấy việc

điều trị VP do A.baumannii là một thách thức lâm sàng, từ lúc chọn lựa phác đồ KS

ban đầu, cân nhắc một chế độ liều phù hợp với tình hình đề kháng tại mỗi đơn vị

1.4 KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO A BAUMANNII

1.4.1 Một số kháng sinh chính

Aminoglycoside

Các KS aminoglycoside, chẳng hạn như tobramycin và amikacin, là những

lựa chọn điều trị cho nhiễm khuẩn với các chủng Acinetobacter MDR vẫn còn tính

nhạy cảm [32] Những KS này thường sử dụng cùng với một KS hoạt tính khác

Nhiều chủng Acinetobacter đa kháng thuốc vẫn giữ được tính nhạy cảm trung gian

với amikacin hoặc tobramycin; sự đề kháng với nhóm tác nhân này ngày càng liênquan đến các enzym điều chỉnh aminoglycoside hoặc cơ chế bơm ngược dòng [45]

Tình trạng kháng aminoglycoside mức độ cao (HLAR) được chứng minhbằng MIC đối với amikacin và gentamicin cao hơn 512 µg/mL Tỷ lệ HLAR chocác năm 2006, 2007, 2008 và 2009 lần lượt là 52,63%, 65,22%, 51,11% và 70,83%

Tỷ lệ HLAR cao có thể gây ra vấn đề nghiêm trọng đối với liệu pháp phối hợp

aminoglycoside với β-lactam chống lại nhiễm khuẩn do A.baumannii [57] Labby

(2013) tổng kết tính đề kháng với aminoglycoside phổ biến nhất là do các enzymbiến đổi aminoglycoside gồm acetyltransferase, phosphotransferase vànucleotidyltransferase [45]

Theo thống kê, carbapenem được xem là điều trị hàng thứ 3 trong các trườnghợp nhiễm trùng cộng đồng nặng (10,7%) và là điều trị đầu tay trong các trườnghợp nhiễm trùng BV (21,5%) toàn cầu [62] Trong những năm gần đây, nhiều

chủng A.baumannii có biểu hiện kháng carbapenem, có liên quan chặt chẽ với việc

sử dụng carbapenem trước đó Việc lạm dụng carbapenem hiện nay đang làm tăngdần chọn lọc các chủng đề kháng của các chủng vi khuẩn đường ruột kháng

carbapenem, A.baumannii và P.aeruginosa trong các đơn vị HSTC [50] Theo khảo sát của Lautenbach (2009), tỷ lệ các chủng A.baumannii kháng imipenem (IRAB)

phân lập được hàng năm dao động từ 0% đến 21% Trong khoảng thời gian từ 2001đến 2006, 23,1% có chủng IRAB Sử dụng carbapenem trước đó có liên quan độclập với nhiễm khuẩn xâm lấn do tác nhân IRAB (OR = 3,04; KTC 95%, 1,07-8,65)

So với bệnh nhân nhiễm A.baumannii nhạy cảm với imipenem hoặc khu trú, bệnh

nhân nhiễm chủng IRAB có thời gian nằm viện lâu hơn tính từ thời điểm phân lập

và viện phí cao hơn [46]

Tại Trung Quốc, tỷ lệ đề kháng imipenem của A.baumannii tăng từ 13,3% vào năm 2004 lên 70,5% vào năm 2014 và tỷ lệ A.baumannii XDR tăng từ 11% vào

năm 2004 lên 60,4% vào năm 2014 [49] Do đó điều trị xuống thang carbapenemkhi có kết quả vi khuẩn học được xem là chiến lược quan trọng giảm tốc độ đềkháng nhóm kháng sinh phổ rộng này Một phân tích gộp so sánh tỷ lệ tử vong ở

bệnh nhân A.baumannii kháng carbapenem (CRAB) so với A.baumannii nhạy cảm

với carbapenem (CSAB) Bệnh nhân CRAB có nguy cơ tử vong cao hơn đáng kể sovới bệnh nhân CSAB trong phân tích tổng hợp các ảnh hưởng thô (OR thô = 2,22;KTC 95% = 1,66-2,98) [48]

Meropenem có ái lực với enzym oxacillinase thấp hơn imipenem Tính ổnđịnh của meropenem khi truyền kéo dài và tính an toàn tốt hơn imipenem, điều này

làm cho meropenem trở thành lựa chọn hợp lý trong điều trị A.baumannii [58] Tuy nhiên, các chủng A.baumannii kháng carbapenem hiện phân bố rộng rãi và có nồng

độ ức chế tối thiểu (MIC) cao (> 32 mg/L) Do đó, carbapenem không thể được sử

dụng theo kinh nghiệm, ít nhất là trong đơn trị liệu cho VPBV-LQTM ở nhữngvùng có tỷ lệ kháng các kháng sinh này cao [32].

Tigecycline

Tigecycline, một tác nhân glycylcycline có hoạt tính kìm khuẩn đối với các

loài Acinetobacter đa kháng thuốc Kháng tigecycline ở mức độ cao đã được phát hiện ở một số chủng vi khuẩn Acinetobacter XDR/PDR, gây lo ngại tác nhân này có

thể nhanh chóng né tránh tigecycline bằng cách điều chỉnh các bơm ngược dòngqua trung gian nhiễm sắc thể [53] Hai nghiên cứu gần đây đã ghi nhận sự biểu hiện

quá mức của bơm ngược dòng đa kiểu hình ở các chủng Acinetobacter giảm tính

nhạy cảm với tigecycline [21] Với những phát hiện này, tigecycline tốt nhất chỉ nên

dành riêng cho chọn lựa cuối cùng trước A.baumannii đa kháng [41].

Sulbactam

Các chất ức chế β-lactamase, đặc biệt là sulbactam, có hoạt tính nội tại chống

lại nhiều chủng Acinetobacte Sulbactam là một chất ức chế β-lactamase nhóm A,

có khả năng ức chế cạnh tranh không thuận nghịch, ở liều cao, làm bão hòa PBP

(PBP1 và PBP3) của các chủng A.baumannii Hoạt tính mạnh của sulbactam không

bị ức chế bởi các chất ức chế β-lactamase khác

Đối với các chủng A.baumannii còn nhạy cảm với sulbactam:

Ampicillin-sulbactam được chỉ định ưu tiên đơn trị nếu nhiễm khuẩn ở mức độ nhẹ [50] Hiệnnay, chưa đủ dữ liệu so sánh liệu rằng hiệu quả giữa liều chuẩn ampicillin-sulbactam liều chuẩn và liều cao trong nhiễm khuẩn do CRAB nhẹ có tương đươnghay không Do đó, ampicillin-sulbactam liều chuẩn (6g/3g) đường tĩnh mạch mỗi 8giờ được xem là phù hợp nhất cho trường hợp nhiễm CRAB nhẹ, còn ampicillin-sulbactam liều cao thì được cân nhắc như một thành phần của liệu pháp phối hợpcho các trường hợp nhiễm khuẩn vừa đến nặng Về tính an toàn, so sánh giữa haichế độ liều đơn trị ampicillin-sulbactam và colistin cho thấy độc tính trên thận củaampicillin-sulbactam thấp hơn so với chế độ có polymyxin (colistin)

Đối với các chủng A.baumannii kém nhạy cảm với ampicillin-sulbactam:

Khuyến cáo hiện nay đề nghị dùng amipicilin-sulbactam kết hợp với tác nhân thứhai Trong một số nghiên cứu, liều sulbactam 9g/ngày đã được báo cáo tăng khả

năng tiệt trừ thành công A.baumannii [50].

Colistin

Các tác dụng bất lợi như độc thận và thần kinh khiến các bác sĩ lâm sàng hạnchế sử dụng colistin trong một thời gian dài, đặc biệt khi có những kháng sinh khác

ít độc hơn (như aminoglycosides ) Gần đây, việc thiếu những chọn lựa điều trị đối

với vi khuẩn đa kháng như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae đã dẫn đến sự trỗi dậy của colistin với vai trò như một

độ liều mới của colistin, sau đó cập nhật khuyến cáo này vào năm 2017 [55] Tớinăm 2019, chế độ liều này được khuyến cáo trong hướng dẫn tối ưu hóa sử dụngkháng sinh nhóm polymyxin của các hiệp hội về dược lâm sàng, vi sinh, chốngnhiễm khuẩn của Hoa Kỳ và Châu Âu (Phụ lục 5) [71]

1.4.2 Phối hợp kháng sinh

Trong điều trị các tác nhân đa kháng, phối hợp kháng sinh trong điều trị VP

do A.baumannii giúp tăng hiệu quả hiệp đồng và giảm chọn lọc kháng thuốc, ngoài

ra còn giúp tối ưu hóa điều trị trong đó có ít nhất một thuốc kháng sinh có hiệu quả

đối với tác nhân đa kháng thuốc [32],[50] Phác đồ điều trị A.baumannii thường dựa

trên hai KS chính: nhóm carbapenem và colistin

Nghiên cứu in vitro và in vivo chứng tỏ phối hợp carbapenem (meropenem,

imipenem) và sulbactam có hiệu quả diệt khuẩn và thành công lâm sàng cao hơn sửdụng từng thuốc riêng lẽ Nghiên cứu phối hợp kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết

do A.baumannii nhận thấy chế độ phối hợp carbapenem và ampicillin/sulbactam

giảm tỷ lệ tử vong so với sử dụng từng loại kháng sinh trên hay carbapenem phốihợp amikacin [42]

Hình 1.4 Cơ chế hoạt động của các tổ hợp phối hợp kháng sinh chính trong điều trị

nhiễm khuẩn do A.baumannii Nguồn: Shin B và cs. (2017) [65]

Colistin phá vỡ lớp áo ngoài vi khuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho các khángsinh khác tiếp cận đích tác dụng Nguyên tắc này thậm chí áp dụng cho cả trườnghợp kháng sinh đã bị vi khuẩn đề kháng (do không thấm được qua màng hoặc dobơm tống thuốc) [73] Ngoài ra, phối hợp kháng sinh làm giảm MIC của colistin

[24] Colistin ở các nồng độ dưới MIC có khả năng chuyển các chủng A.baumannii

không nhạy imipenem hoặc meropenem thành nhạy Cụ thể ở nồng độ 0,5µg/mLcolistin, tỷ lệ chuyển chủng bắt đầu rõ rệt và tăng dần theo nồng độ colistin Khimeropenem phối hợp colistin ở nồng độ 1µg/mL colistin, 100% các chủng

A.baumannii không nhạy meropenem đều chuyển thành nhạy So sánh tác dụng

chuyển chủng của imipenem/colistin với meropenem/colistin ở các mức nồng độdưới MIC của colistin, ở nồng độ 0,5µg/mL colistin trở xuống thì sự khác nhau có ýnghĩa về mặt thống kê (α = 0,05); còn ở nồng độ từ 1µg/mL colistin trở lên thì sựkhác nhau không có ý nghĩa về mặt thống kê [11]

Việc chứng minh colistin ở các nồng độ 0,5µg/mL, 1µg/mL và dưới MIC có

khả năng giúp chuyển đổi các chủng A.baumannii từ không nhạy imipenem hay

meropenem thành nhạy cũng rất có ý nghĩa về mặt thực tiễn vì đây là mức nồng độ

mà colistin dễ dàng đạt được trong dịch cơ thể sau vài giờ điều trị với liều thôngthường, có nghĩa là các phối hợp kháng sinh trên hứa hẹn mang lại hiệu quả điều trịcao và khả thi, đặc biệt là phối hợp meropenem/colistin [11]

1.4.3 Khuyến cáo thực hành

Việc sử dụng nhiều kháng sinh khác nhau trong nhiễm khuẩn Acinetobacter dựa trên dữ liệu in vitro và các quan sát Rất ít thử nghiệm đánh giá hiệu quả và an toàn của các phác đồ kháng sinh trong nhiễm khuẩn Acinetobacter Khi nhiễm khuẩn gây ra bởi Acinetobacter còn nhạy với kháng sinh, có nhiều lựa chọn trong

điều trị, gồm một cephalosporin phổ rộng (ceftazidim hoặc cefepim), một kết hợpgiữa betalactam/beta-lactamase (như sulbactam), hoặc một carbapenem (imipenem,meropenem, hoặc doripenem) Trong trường hợp vi khuẩn kháng các kháng sinhtrên, lựa chọn điều trị là các polymyxin và có thể là tigecycline [41]

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho Acinetobacter, trước khi có kết quả

kháng sinh đồ, nên lựa chọn dựa trên mô hình nhạy cảm ở địa phương Nhìn chung,phác đồ có thể bao gồm một cephalosporin phổ rộng, một kết hợp beta-lactam/ beta-lactamase (như một kết hợp với sulbactam), hoặc một carbapenem Đối với phác đồ

điều trị kinh nghiệm cho bệnh nhân nhiễm Acinetobacter ở địa phương, nơi mà

kháng sinh bị kháng cao, khuyến cáo nên thêm một thuốc thứ hai dựa vào kết quảkháng sinh đồ (Mức độ khuyến cáo 2C) [5] Kháng sinh fluoroquinolone chống

Pseudomonas, aminoglycoside hoặc colistin là lựa chọn thứ 2.

Khi đã có kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ, phác đồ điều trị có thể đượcchọn từ các kháng sinh nhạy cảm, với ưu tiên chọn các kháng sinh phổ hẹp Đối với

các bệnh nhân nhiễm khuẩn Acinetobacter đa kháng, lựa chọn điều trị thường bị

giới hạn bằng các thuốc nhóm polymyxin (colistin, polymyxin E, và polymyxin B),minocyclin và tigecyclin Đối với những bệnh nhân này, IDSA/ATS khuyến cáodùng thêm kháng sinh thứ hai (Mức độ khuyến cáo 2C) [35]

Chọn lựa kháng sinh ban đầu

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế và các Hiệp hội thực hành, cũng như hướng dẫn

sử dụng kháng sinh nội bộ tại BV NDGĐ, việc chọn lựa KS trong phác đồ ban đầuphụ thuộc vào phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc của mỗi bệnh nhân(Phụ lục 4)

Điều trị sau khi có định hướng vi sinh tác nhân là A.baumannii

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, sau khi có kết

quả là Acinetobacter đa kháng, phác đồ KS lựa chọn có thể là carbapenem phối hợp

với colistin hoặc cefoperazon-sulbactam phối hợp với colistin Đối với trường hợp

phân lập được A baumannii siêu kháng thuốc, các phối hợp có thể là carbapenem +

ampicilin-sulbactam; doxycyclin + amikacin; và colistin + rifampicin + ampicilin-sulbactam [2]

Hướng dẫn điều trị theo IDSA/ATS 2016, IDSA/ATS 2007 [41], [52].

Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do Acinetobacter spp., nếu tác nhân

phân lập còn nhạy với nhiều KS: sử dụng 1 KS nhóm carbapenem hoặc 1 KS nhóm

betalactam/ức chế betalactamase nếu VK còn nhạy với KS này Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxin: dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền

tĩnh mạch Không dùng colistin đơn độc trong điều trị mà cần kết hợp với một KSnhóm betalactam/ức chế betalactamase hoặc một KS nhóm carbapenem [52]

Ở bệnh nhân VPBV-LQTM do Acinetobacter spp., nếu tác nhân phân lập

còn nhạy với nhiều KS: sử dụng 1 KS nhóm carbapenem kết hợp 1 KS nhómbetalactam/ức chế betalactamase nếu VK còn nhạy với các KS này Đối với các cơ

sở điều trị có tỷ lệ nhiễm A.baumannii đa kháng cao (trên 10%), nếu VPBV mức độ

nặng và bệnh nhân không đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ, có thể xem xét sử dụngcolistin sớm

Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxin: dùng polymyxin (colistin

hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kếthợp (mức độ khuyến cáo thấp) Không dùng colistin đơn độc trong điều trị VPBV

và VPLQTM mà cần kết hợp với 1 KS nhóm betalactam/ức chế betalactamase hoặc

1 KS nhóm carbapenem Hiện không khuyến cáo kết hợp với rifampicin hoặctigecycilne Để chọn liều colistin phù hợp cần dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng

độ ức chế tối thiểu của VK với colistin Khuyến cáo đề cao việc sử dụng kết hợp KSnhằm tránh các tác dụng phụ của từng KS, hạn chế khả năng chọn lọc chủng đềkháng cũng như tăng hoạt lực phối hợp các KS với nhau

Hiện nay, phác đồ tối ưu điều trị viêm phổi do A.baumannii vẫn chưa được

xác định rõ ràng do thiếu những bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng có kiểmsoát, trong khi nghiên cứu quan sát so sánh hiệu quả điều trị của những phác đồkhác nhau còn nhiều hạn chế dẫn tới không có một kết luận chắc chắn [32] Đếnnay, nhiều nghiên cứu đề xuất về các phác đồ dựa trên carbapenem và trên colistin,trong đó lần lượt carbapenem và colistin là kháng sinh chủ đạo phối hợp với cáckháng sinh khác

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.5.1 Một số nghiên cứu nước ngoài

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu nước ngoài về tình hình đề kháng A.baumannii

Tác giả - Tên đề tài Địa điểm Tóm tắt nội dung – Kết quả

Mohmmad Reza Yazdani et al

(2018), “Investigating the

Iran Trên tổng số 100 mẫu phân lập lâm

sàng của A.baumannii từ 137 mẫu,

Rachna Tewari et al (2018),

Ấn Độ Với 16.452 mẫu thu thập, tỷ lệ mẫu

Acinetobacter là 0,4%.

Kết quả nhạy cảm với KS của

A.baumannii nhƣ sau: Colistin

Carbapenems 53,3%; Cefoperazon /Sulbactam 46,6%; Cefepime 40%;Piperacillin/Tazobactam 33,3%;Amikacin 33,3%; Piperacillin31,1%; Cotrimoxazole 26,7%;Ciprofloxacin 20%; Axit nalidixic

Isolates of A.baumannii Using

the Checkerboard, Etest, and

Time-Kill Curve Techniques”

[67]

Acinetobacter (có 95% là

A.baumannii) : kết hợp colistin với

carbapenem đã ngăn chặn sự táiphát triển của vi khuẩn và làm giảmMIC của colistin 2 lần Phối hợpcolistin-meropenem tác dụng phụthấp hơn so với phối hợp colistin-imipenem (p <0,05)

Vardakas K Z., et al (2018), Thổ Nhĩ Colistin đƣợc dùng với các liều

"Intravenous colistin

combination

antimipenemcrobial treatment

vs monotherapy: a systematic

review and meta-analysis" [72]

Kỳ lượng khác nhau, có hoặc không có

liều tải, kết hợp với một số loạikháng sinh Sử dụng colistin liềucao (> 6 triệu UI) liên quan đến cảithiện đáp ứng lâm sàng so với nhómliều thông thường (RR 0,80, KTC95%, 0,69-0,93) ở bệnh nhân VP

1.5.2 Một số nghiên cứu trong nước

Bảng 1.2 Các nghiên cứu trong nước về viêm phổi do A.baumannii.

Tác giả - Tên đề tài Địa điểm Tóm tắt nội dung – Kết quả

viện Thống Nhất” [15] đối kháng Colistin ở các nồng độ dưới

MIC có tác dụng chuyển các chủng A baumannii không nhạy imipenem hay

với vi khuẩn A.baumannii

trong viêm phổi bệnh

viện” [11]

BV NguyễnTri Phương

Các phối hợp KS imipenem/colistin vàmeropenem/colistin hầu hết cho tác dụnghiệp đồng và hiệp lực, tác dụng độc lậprất ít và không có tác dụng đối kháng.Colistin ở các nồng độ dưới MIC có tác

Intensive Care Units [61]

Đa trung tâm 15 đơn vị HSTC người lớn, tại 14 bệnh

viện khắp 3 miền, gồm 7 BV tuyến trên

và 7 BV tuyến dưới Trên 965 bệnh

nhân, A.baumannii là tác nhân VPBV

cao nhất (24,4%), với mức khángcarbapenem là 89,2%

Tổng số 22 mẫu dương tính với

A.baumannii, kết quả nhạy cảm với KS

như sau: amikacin 47,4%; ceftriaxone22,2%; cefoperazone 73,5%; ceftazidime

Tỷ lệ phân lập A.baumannii trong đơn vị

HSTC là 44,7% Các KS beta-lactam,aminoglycosid và quinolon đều có độnhạy cảm dưới 80% Tỷ lệ nhạy của

A.baumannii với colistin là 95,2% Tỷ lệ

phác đồ ban đầu phù hợp KSĐ là 14,5%

So với khuyến cáo IDSA/ATS 2016, tỷ

lệ phù hợp là 87,3% Tỷ lệ tử vongchung trong nghiên cứu là 36,9%

Độ tuổi trung bình là 70 tuổi, điểmAPACHE II là 25,8 điểm Phác đồ KSphổ biến nhất là carbapenem + quinolon

Tất cả mẫu được phân lập dương tính với

A baumannii trong thời gian từ tháng

6/2017 đến tháng 6/2018 Tổng cộng 404mẫu Các nhóm cephalosporin, quinolon

và nhóm carbapenem đã bị đề kháng mạnhvới tỷ lệ trên 75% Amikacin có mức đềkháng 35%, thấp hơn các KS khác trongnhóm Colistin, tigecyclin đề kháng 5%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên các hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại Bệnhviện Nhân Dân Gia Định thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừsau:

Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án với

Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên

Có thời điểm nhập viện trong giai đoạn từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

Có kết quả cấy phân lập của mẫu bệnh phẩm hô hấp (đàm, dịch hút khí phế

quản,…) có ít nhất một lần cho kết quả dương tính với A.baumannii.

Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án với

Không đủ chẩn đoán viêm phổi trên lâm sàng theo IDSA/ATS 2007 [52] đối vớiVPCĐ và IDSA/ATS 2016 đối với VPBV-LQTM [41]

Có thời gian điều trị dưới 48 giờ tính từ thời điểm lấy mẫu phân lập ra tác nhân A baumanni.

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin

Bệnh nhân trốn viện, chuyển viện trước 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị VP

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Lấy mẫu toàn bộ

Nghiên cứu không đặt ra giả thiết nghiên cứu, vì vậy đề tài không xác địnhbiến độc lập và biến phụ thuộc để ước tính cỡ mẫu Nghiên cứu lấy toàn bộ các hồ

sơ thỏa tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian 1 năm, nhằm khảo sát toàn diện đặc

điểm đề kháng và điều trị kháng sinh của tất cả các trường hợp A.baumannii được

phân lập, từ nguồn gốc cộng đồng và bệnh viện

2.2.3 Quy trình thu thập dữ liệu

Từ sổ theo dõi kết quả vi sinh của Khoa Vi sinh BV NDGĐ, nhóm nghiên

cứu thu được danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn A baumanni từ

bệnh phẩm đường hô hấp trong khoảng thời gian nghiên cứu Quy trình thu thậpthông tin từ hồ sơ bệnh án được tóm tắt trong sơ đồ 2.1 Các bệnh án thỏa mãn tiêuchuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu được tiến hành truy lục hồ sơ

và thu thập dữ liệu vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 01)

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do A.

baumanni tại Bệnh viện NDGĐ.

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

- Tuổi, giới tính, cân nặng, BMI

- Độ thanh thải creatinin

- Điểm APACHE II (Phụ lục 6)

- Thời gian điều trị trung bình

- Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong 90 ngày trước đó

- Tỷ lệ bệnh nhân vào thẳng, chuyển tuyến, chuyển khoa ICU

- Tỷ lệ bệnh nhân có thở máy, lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng

Danh sách

BN có kếtquả phân lập

vi khuẩn A.b

dương tính

từ mẫu bệnhphẩm đường

hô hấp dưới

Loại trừnhững bệnhnhân: không

có chẩnđoán VPtrên lâmsàng; có thờigian điều trịdưới 48 giờ

Bệnh án đủđiều kiệnđưa vàonghiên cứu