Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh quinolon tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

Để khảo sát kỹ hơn các vấn đề trong việc sử dụng kháng sinh quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh n

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TÚ OANH

Mã Sinh Viên: 1201451

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH QUINOLON TẠI BỆNHVIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH

BÌNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TÚ OANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH QUINOLON TẠI BẸNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Phạm Thị Thúy Vân

2 DSCKI Trịnh Thị Thu Hà

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Thúy

Vân – Phó trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và DS CKI Trịnh Thị Thu Hà – Phó trưởng khoa Dược bệnh viện đa khoa Ninh Bình

đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo – bộ môn Dược lâm sàng đã khiến tôi luôn cảm thấy bộ môn như ngôi nhà thứ hai của mình

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị Tổ Dược lâm sàng, các cô, các anh chị tại khoa Dược, phòng Công nghệ thông tin và kho Quản lý, lưu trữ bệnh án bệnh viện đa khoa Ninh Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi cảm thấy rất hạnh phúc khi có bạn bè, người thân luôn sát cánh, động viên tôi hoàn thành đề tài một cách tốt nhất Khó khăn thử thách còn nhiều, các bạn luôn là nguồn động lực giúp tôi vượt qua điều đó dễ dàng nhất Xin gửi lời

cảm ơn chân thành tới bạn Đỗ Thị Yến lớp O1K67,Quản Thị Thùy Linh lớp N2K67các em Ngọc, An, Thịnh K68, K69 và anh Nguyễn Hữu Thanh sinh viên

đã khoa trường đại học Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian hoàn thành khóa luận tốt nghiệp!

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2017 Sinh viên

Nguyễn Thị Tú Oanh

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về kháng sinh quinolon 2

1.1.1 Levofloxacin 3

1.1.2 Ciprofloxacin 6

1.1.3 Moxifloxacin 10

1.2 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh quinolon 12

1.2.1 Trên thế giới 12

1.2.2 Tại Việt Nam 13

1.2.3 Tại bệnh viện Ninh Bình 14

1.2.4 Một vài nghiên cứu gần đây về khả năng chuyển đường dùng IV – PO của nhóm fluoroquinolon 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Các chỉ tiêu khảo sát 21

2.2.3 Một số qui ước trong nghiên cứu 22

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 25

Chương 3 KẾT QUẢ 26

3.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon 26

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện 26

3.1.2 Bệnh lý nhập viện của bệnh nhân 27

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh 30

3.1.4 Đặc điểm về bệnh lý nhiễm khuẩn 31

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon 37

3.2.1 Đặc điểm các phác đồ kháng sinh quinolon trong nghiên cứu 37

3.2.2 Phân bố kháng sinh quinolon trong nghiên cứu theo khoa phòng 43

3.2.3 Khảo sát về đường dùng, liều dùng, thời gian sử dụng quinolon 43

3.2.3 Chuyển đổi đường dùng trên những bệnh nhân dùng quinolon tĩnh mạch 49

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon 50

4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon 58

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 65

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết

tắt

Tiếng Anh Tiếng Việt

AUC Acute Uncomplicated Cystitis Viêm bàng quang không biến

chứng

CAP Community Acquired

Pneumonia

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Clcr Clearance creatinin Hệ số thanh thải creatinin

COPD Chronic Obstructive Pulmonary

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CRP C – reactive protein Protein phản ứng C

ESBL Exteded Spectrum

Beta-Lactamase

Enzym beta-lactamase phổ rộng

FDA Food and Drug Administration Cục quản lý thực phẩm và dược

phẩm Hoa Kỳ GFR Glomerular Filtration Rate Mức lọc cầu thận

IV Intravenous infusion Truyền tĩnh mạch

ICD International Classification of

Diseases

Phân loại bệnh tật quốc tế và những vấn đề liên quan đến sức khỏe

ICU Intensive Care Unit Khoa hồi sức tích cực

KSĐ Kháng sinh đồ

ương

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus

S.haemolyticus Staphylococcus haemolyticus S.maltophilia Stenotrophomonas maltophilia S.suis Streptococcus suis

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Liều dùng của levofloxacin cho người bình thường

Bảng 1.2 Liều dùng của levofloxacin cho người bệnh suy thận

Bảng 1.3 Hướng dẫn sử dụng về liều dùng của ciprofloxacin

Bảng 1.4 Hướng dẫn hiệu chỉnh liều theo Dược thư quốc gia Việt Nam

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới và thời gian nằm viện

Bảng 3.2 Đặc điểm chẩn đoán chính khi vào viện

Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh mắc kèm

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh

Bảng 3.5 Khảo sát số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn

Bảng 3.6 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân

Bảng 3.7 Các bệnh lý nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.8 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

Bảng 3.9.Vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy cảm với quinolon

Bảng 3.10.Thứ tự phác đồ và các kiểu phác đồ quinolon theo đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh

Bảng 3.11.Các phác đồ kháng sinh quinolon

Bảng 3.12 Phân bố phác đồ quinolon phối hợp trong các nhóm sử dụng nhiều Bảng 3.13 Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm phẫu thuật

Bảng 3.14 Phân bố kháng sinh quinolon theo khoa phòng điều trị

Bảng 3.15 Đường dùng của các kháng sinh quinolon

Bảng 3.16 Khảo sát các mức liều quinolon theo đặc điểm bệnh nhân chỉ định kháng sinh

Bảng 3.17 Khảo sát sự chuyển đổi liều levofloxacin, ciprofloxacin ở bệnh nhân suy thận

Bảng 3.18 Thời gian sử dụng kháng sinh và kháng sinh quinolon

Bảng 3.19 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng quinolon đường tĩnh mạch trên 3 ngày

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Số liều DDD/1000 BN của các nhóm kháng sinh giai đoan 2013-2015 Hình 1.2 Số kháng sinh nhóm quinolon tính theosố liều DDD/1000BN sử dụng năm 2015 của từng khoa

Hình 2.1.Sơ đồ các bước thực hiện đề tài

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn là một trong 10 nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất hiện nay và kháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Theo báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh Việt Nam năm 2009, chi phí cho kháng sinh chiếm trên 30% tổng chi phí của bệnh viện cho thuốc và hóa chất [12]

Do vậy, kháng sinh là nhóm thuốc cần được quan tâm hàng đầu nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu quả của ngành Y tế Sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả như: không đảm bảo hiệu quả điều trị, gia tăng tính kháng thuốc và lãng phí về kinh tế

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, các thành viên trong nhóm quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện đã tiến hành khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh giai đoạn 2013-2015 Kết quả cho thấy quinolon là nhóm kháng sinh có số lượng sử dụng tăng mạnh (tính theosố liều DDD/1000BN), đặc biệt là các quinolon đường tiêm Để khảo sát kỹ hơn các vấn đề trong việc sử dụng kháng sinh quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

2 Khảo sát sử dụng kháng sinh quinolon về chỉ định, liều dùng, đường dùng, cách dùng và khả năng chuyển đổi đường dùng trên những bệnh nhân sử dụng quinolon đường tĩnh mạch từ 3 ngày trở lên

Từ đó đưa ra đề xuất nhằm hạn chế một số vấn đề còn tồn tại trong quá trình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về kháng sinh quinolon

Quinolon là nhóm kháng sinh có nguồn gốc hoàn toàn tổng hợp, là kháng sinh phụ thuộc nồng độ.Kháng sinh đầu tiên trong nhóm là acid nalidixic (quinolon thế hệ I), trong cấu trúc không gian không có nhân piperidin và không

có nguyên tử Flour Quinolon thế hệ I có phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng trên vi

khuẩn Gram âm (trừ Pseudomonas aeruginosa) và chủ yếu được dùng điều trị

nhiễm khuẩn tiết niệu Sau đó, người ta tổng hợp ra các thuốc mới gắn thêm nguyên tử Flour vào vị trí số 6 nên còn gọi là các flouroquinolon có hoạt tính

trên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn thế hệ I đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa,

có tác dụng trên vi khuẩn Gram dương, thuốc có tác dụng diệt khuẩn toàn thân, [28], [56]do vậy các flouroquinolon được sử dụng như nhóm kháng sinh chủ lực trên lâm sàng [51]

Cơ chế tác dụng: các quinolon đều ức chế ADN-gyrase, là enzyme mở vòng xoắn ADN, giúp cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn Ngoài ra còn tác dụng trên cả ARNm, nên ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn Các quinolon đều là thuốc diệt khuẩn [28]

Các fluoroquinolon có tác dụng trên 2 enzym đích là ADN gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, nên phổ kháng khuẩn rộng hơn, hoạt tính kháng khuẩn mạnh hơn so với quinolon thế hệ 1 từ 10-30 lần[56] Dựa vào phổ tác dụng và cơ chế tác dụng fluoroquinolon được chia ra làm các thế hệ như sau: quinolon thế hệ 2 bao gồm rosoxacin, norfloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, enrofloxacin, ciprofloxacin, enoxacin, có khác nhau tương đối về tác động trên gyrase và topoisomerase IV: trên vi khuẩn Gram âm hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn, còn trên vi khuẩn Gram dương, lại có hiệu lực kháng topoisomerase

IV mạnh hơn thế hệ 1, đặc biệt là chúng có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa có tác dụng nhanh và mạnh hơn do khả năng xâm nhập vào tế bào vi

khuẩn cao hơn Ngoàivi khuẩn Gram âm chúng còn tác dụng trên cả Gram

dương, trừ Streptococcus pneumoniae Quinnolon thế hệ 3 bao gồm

levofloxacin, pefloxacin, rufloxacin, sparfloxacin, temafloxacintác động cân bằng trên 2 enzym, vì vậy phổ kháng khuẩn mở rộng trên Gram dương kể cả

Streptococcus pneumoniae nhưng trên Pseudomonas aeruginosa tác dụng yếu

hơn so với ciprofloxacin Quinolon thế hệ 4 bao gồm moxifloxacin phổ tác dụng trên tất cả các loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương hiếu khí, trên

Streptococus pneumoniae tác dụng mạnh gấp 10 lần so với ciprofloxacin và

mạnh gấp 2 lần so với sparfloxacin, ngoài ra tất cả các thuốc trong nhóm còn tác dụng trên cả vi khuẩn kỵ khí Riêng moxifloxacin nhạy cảm trở lại với các vi khuẩn kháng với các thuốc nhóm quinolon [28]

Các kháng sinh hiện tại được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là ciprofloxacin nằm trong nhóm quinolon thế hệ 2, levofloxacin thuộc nhóm quinolon thế hệ 3và moxifloxacin thuộc nhóm quinolon thế hệ 4 Do các phân tích trên nên các phần sau của đề tài chúng tôi xin chỉ trình bày về fluoroquinolon

1.1.1 Levofloxacin

- Phổ tác dụng [43], [47]

Levofloxacin là đồng phân L-isome của ofloxacin, nó có tác dụng diệt khuẩn mạnh gấp 8-128 lần so với đồng phân D- isome và tác dụng mạnh gấp 2 lần so với ofloxacin racemic Levofloxacin, cũng như các fluoroquinolon khác là kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên nhiều chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương, tác dụng trên vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí tốt hơn các fluoroquinolon khác, tuy

nhiên tác dụng in vitro trên Pseudomonas aeruginosa lại yếu hơn so với

ciprofloxacin

Vi khuẩn nhạy cảm invitro và các nhiễm khuẩn trong lâm sàng:

Vi khuẩn ưa khí Gram âm: Haemophilus, Pseudomonas aeruginosa, E coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Neisseria, Klebsiella, Proteus

Vikhuẩn ưa khí Gram dương:Bacillus anthracis, Staphylococcus, Streptococcus), Enterococci, Streptococcus pneumonia…

Vi khuẩn nội bào: Chlamydia, Mycoplasma, Bracella, Mycobacterium…

Vi khuẩn kỵ khí: Fusobacterium, Peptostreptococus, Propionibacterium

- Dược động học [5], [43], [47]

Sau khi uống, levofloxacin được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn; nồng độ đỉnh trong huyết tương thường đạt được sau 1-2giờ; sinh khả dụng tuyệt đối xấp xỉ 99% Các thông số dược động học của levofloxacin sau khi dùng đường tĩnh mạch

và đường uống với liều tương đương là gần như nhau, do đó có thể sử dụng hai đường này thay thế cho nhau.Khoảng 30-40% levofloxacin gắn với các protein huyết tương, trong vòng 3 ngày Levofloxacin phân bố rộng rãi trong cơ thể, thuốc thâm nhập tốt vào niêm mạc phế quản, phổi và dịch lót biểu mô hô hấp, dịch bọng nước ở da, tuyến tiền liệt và đạt nồng độ cao trong nước tiểu, tuy nhiên thuốc khó thấm vào dịch não tủy Tỷ lệ gắn protein huyết tương là 30-40% Levofloxacin rất ít chuyển hóa trong cơ thể và thải trừ gần như hoàn toàn qua nước tiểu ở dạng còn nguyên hoạt tính, chỉ dưới 5% liều điều trị được tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng chất chuyển hóa desmethyl và N –oxid, các chất chuyển hóa này có rất ít hoạt tính sinh học Thời gian bán thải của levofloxacin từ 6 – 8giờ, kéo dài ở người bệnh suy thận

- Chỉ định levofloxacin

Levofloxacin được chỉ định để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm với levofloxacin gây ra sau đây:

Viêm xoang cấp

Đợt kịch phát cấp của viêm phế quản mạn

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Nhiễm khuẩn đường tiểu có biến chứng, kể cả viêm thận-bể thận

Bảng 1.1 Liều dùng của levofloxacin cho người bình thường [5], [30], [35]

Tĩnh mạch

NKda và

tổ chức

Có biến chứng 750x1 750x1

750x 1 Không biến chứng 500x1 500x1

NK tiết niệu, viêm thận, bể

thận cấp 250x1 250x1 250x1

NK tiêu hóa 500x1

NK tuyến tiền liệt 500x1 500x1 500x1

- Liều cho bệnh nhân suy thận nếu Clcr < 50ml/phút mỗi 1,73m2

Bảng 1.2 Liều dùng của levofloxacin cho người bệnh suy thận (tính theo mg)

Độ thanh thải

creatinine

(ml/phút)

DTQG VN AHFS drug Martindal 36

Liều BĐ Liều TT Liều BĐ Liều TT Liều BĐ Lieu TT

20-49 mL/phút 500/24h 250/24h 500/24h 250/24h 500/24h 250/24h

750/24h 750/48h 750/24h 750/48h 10-19mL/phút 250/24h 250/48h 250/24h 250/48h 250/24 250/48h

500/24h 125/24h 500/24h 250/48h 500/24h 250/48h 750/24 500/48h 250/24h 250/48h

<10mL/phút 250/24h 125/48h

500/24h 125/24h Thẩm tách máu 500/24h 125/24h Thẩm phân

phúcmạc

500/24h 125/24h

Ghi chú:Liều BĐ: liều ban đầuLiều TT: liều tiếp theo

Khuyến cáo thời gian truyền của levofloxacin 500mg trong vòng 60 phút, levofloxacin 750mg trong vòng 90 phút

1.1.2 Ciprofloxacin

- Phổ tác dụng

Ciprofloxacin có phổ kháng khuẩn rất rộng, bao gồm phần lớn các vi khuẩn

Gram âm, kể cả các vi khuẩn như: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Sallmonella, Shigella, Yersina, Vibrio cholerae, Moraxella catarrhalis, Acinetobacter spp, Brucella melitensis, Campylobacter spp Các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp như Haemophilus và Legionella, các vi khuẩn nội bào như Mycoplasma và Chlamydia chỉ nhạy cảm vừa phải với thuốc Nói chung, các vi khuẩn Gram dương (các chủng Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Listeria monocytogenes …) kém nhạy cảm hơn, thuốc không có tác dụng trên phần

lớn vi khuẩn kỵ khí [28], [43], [47]

- Dược động học

Ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng ở ống tiêu hóa Khi có thức ăn và các thuốc kháng acid, hấp thu thuốc bị chậm lại, nhưng không bị ảnh hưởng một cách đáng kể Sau khi uống nồng độ tối đa của ciprofloxacin trong máu xuất hiện sau 1-2 giờ với khả dụng sinh học tuyệt đối là 70-80%[28],[43]

Với liều 250mg (cho người bệnh 70kg), nồng độ tối đa trung bình trong huyết thanh là vào khoảng 1,2mg/l Nồng độ tối đa trung bình trong huyết thanh ứng với các liều 500mg, 750mg, 1000mg là 2,4mg/l, 4,3mg/l và 5,4mg/l[43][28], [47]

Nồng độ tối đa trong huyết tương sau khi truyền tĩnh mạch trong 30 phút với liều 200mg là 3-4 mg/l

Nửa đời trong huyết tương là 3,5 đến 4,5 giờ ở người bệnh có chức năng thận bình thường, thời gian này dài hơn ở người bệnh có suy thận và người cao tuổi [28] Thể tích phân bố của ciprofloxacin rất lớn (2-3 l/kg) do đó lọc máu hay thẩm tách màng bụng chỉ rút đi một lượng nhỏ thuốc Thuốc được phân bố rộng khắp ở những nơi bị nhiễm khuẩn (các dịch cơ thể, các mô), nói chung thuốc dễ ngấm vào

mô Nồng độ trong mô thường cao hơn nồng độ trong huyết thanh, đặc biệt ở cơ, mật, tuyến tiền liệt.Nồng độ trong dịch bạch huyết và dịch ngoại bào cũng gần bằng nồng độ trong huyết thanh.Nồng độ thuốc trong nước bọt, nước mũi, đờm, dịch ổ bụng, da, sụn và xương tuy có thấp hơn nhưng vẫn ở mức độ thích hợp.Nếu màng não bình thường thì nồng độ thuốc trong dịch não tủy chỉ bằng 10% nồng độ thuốc trong huyết tương; nhưng khi màng não bị viêm thì thuốc ngấm qua nhiều hơn Ciprofloxacin đi qua nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ, trong mật cũng có nồng độ thuốc cao

Khoảng 40-50% liều uống đào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu nhờ lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận Khoảng 75% liều tiêm tĩnh mạch đào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu và 15% theo phân Hai giờ đầu tiên sau khi uống liều 250mg, nồng độ ciprofloxacin trong nước tiểu có thể đạt tới trên 200mg/l và sau 8-

12 giờ là 30mg/l Các đường chuyển hóa khác là chuyển hóa ở gan, bài xuất qua mật Thuốc được đào thải hết trong vòng 24 h [28],[43],[47]

- Chỉ định [28],[43],[47]

Ciprofloxacin được chỉ định cho các nhiễm khuẩn nặng mà các kháng sinh thường không có tác dụng để tránh các vi khuẩn kháng ciprofloxacin

Nhiễm khuẩn đường hô hấp

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên và dưới, viêm tuyến tiền liệt

Nhiễm khuẩn xương khớp

Nhiễm khuẩn ruột nặng do vi khuẩn

Nhiễm khuẩn nặng mắc phải bệnh viện (nhiễm khuẩn huyết, người suy giảm miễn dịch)

Dự phòng não mô cầu và nhiễm khuẩn ở người suy giảm miễn dịch

- Cách dùng và liều lượng

Uống nguyên viên thuốc với một ít nước Thuốc được uống không phụ thuộc vào giờ ăn (nếu uống thuốc lúc đói, hoạt chất có thể được hấp thu nhanh hơn) Nếu bệnh nhân không thể uống được viên nén, truyền ciprofloxacin theo đường tĩnh mạch sau đó tiếp tục với ciprofloxacin đường uống Khuyến cáo truyền ciprofloxacin 200mg trong thời gian 30 phút, ciprofloxacin 400mg trong thời gian

60 phút Truyền thuốc chậm vào tĩnh mạch lớn sẽ hạn chế tối đa tác dụng phụ cho bệnh nhân và giảm nguy cơ kích thích tĩnh mạch [28]

Thời gian điều trị của ciprofloxacin tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn, mức độ nặng nhẹ của bệnh và tùy theo tình trạng đáp ứng lâm sàng của người bệnh Với đa

số nhiễm khuẩn việc điều trị cần tiếp tục ít nhất 48h sau khi người bệnh không còn triệu chứng Thời gian điều trị thường là 2 tuần, nhưng với các nhiễm khuẩn nặng

có biến chứng, phải điều trị dài ngày hơn [28],[43],[47]

Điều trị ciprofloxacin có thể cần phải tiếp tục điều trị trong 4-6 tuần hoặc lâu hơn trong các nhiễm khuẩn xương và khớp.Triệu chứng tiêu chảy nhiễm khuẩn thường điều trị trong 3-4 ngày hoặc có thể ngắn hơn

Dưới đây là một số hướng dẫn sử dụng về liều dùng của ciprofloxacin đối với các nhiễm khuẩn thường gặp

Bảng 1.3 Hướng dẫn sử dụng về liều dùngcủa ciprofloxacin[5],[30],[35]

Cần phải giảm liều ở người suy giảm chức năng thận hay chức năng gan Trong trường hợp suy giảm chức năng thận nếu dùng liều thấp thì không cần giảm liều, nếu dùng liều cao thì phải điều chỉnh liều dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc nồng độ creatinin trong huyết thanh

Tĩnh mạch

NK hô

hấp dưới

Nhẹ, vừa - 400x2 500x2 400x2 250x2 200x2 Nặng - 400x2 750x2 400x3 500x2 400x3 Tiêu chảy NK 500x2 - 500x2 - 500x2 -

NK tiết

niệu

Nhẹ, vừa 100x2 - - - - - Nặng 250-500x2 200-400x2 500x2 400x2 250-500x2 2x200

NK ổ bụng 500x2 - 500x2 400x2 500-750x2 400x3 NKBV, NK huyết,

Suy giảm miễn dịch 500-750x2 400x2-3 - 400x3 750x2 400x3 NKTKTW - - - 400x2-3 - -

Bảng 1.4 Hướng dẫn hiệu chỉnh liều theo Dược thư quốc gia Việt Nam[5]

Độ thanh thải creatinine

(ml/phút/1,73m2)

Gợi ý điều chỉnh liều

31 – 60 ( Creatinin huyết thanh: 120 –

170 micromol/lít)

Liều ≥ 750mg x 2(uống), hoặc ≥ 400mg

x 3 (tĩnh mạch) nên giảm xuống còn: 500mg x 2 (uống) hoặc 400 mg x 2 (tĩnh mạch)

≤ 30 ( Creatinin huyết thanh: > 175

micromol/lít)

Liều ≥ 500mg x 2(uống), hoặc ≥ 400mg

x 2 (tĩnh mạch) nên giảm xuống còn: 500mg x 1 (uống) hoặc 400mg x 1 (tĩnh mạch)

Theo Martidal 36th[35]

Tại Anh: liều dùng ciprofloxacin được điều chỉnh dựa vào độ thanh thải

creatinine và cách điều chỉnh tương tự Dược thưquốc gia Việt Nam

Tại Mỹ: liều được khuyến cáo như sau [30]

+ Clcr 30 – 50 ml/phút: 500 mg mỗi 12 giờ hoặc liều truyền tĩnh mạch thông thường

+ Clcr 5 – 29 ml/phút: 500 mg mỗi 18 giờ hoặc lên đến 400 mg truyền tĩnh mạch mỗi 18 đến 24 giờ

1.1.3 Moxifloxacin

- Phổ tác dụng

Moxifloxacin có nhân 1, napthyridin của moxifloxacin có các nhóm thế methoxy và 7- diazabicyclononyl làm tăng tác dụng kháng sinh và giảm sự chọn lọc các thể đột biến kháng thuốc của vi khuẩn Gram dương [5],[43],[47]

8-So với phổ chung của ciprofloxacin và levofloxacin thì moxifloxacin có tác

dụng in vitro tốt hơn đối với Streptococcus pneumoniae (bao gồm cả chủng kháng

penicilin) và có tác dụng tương đương đối với các vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn

gây viêm phổi không điển hình (Chlammydia pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, Legionella spp) Moxifloxacin có tác dụng cả in vitro và trên lâm sàng với hầu hết các chủng Staphylococcus aureus (chủng nhạy cảm với methicillin), Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenza, H parainfluenzae, Legionella pneumophilla, Proteus mirabilis, Frusobacterium spp, nhưng cho đến nay hiệu lực

và độ an toàn của moxifloxacin đối với các bệnh nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nêu trên gây ra vẫn chưa được tiến hành thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát đầy đủ [5],[43],[47]

Vi khuẩn kháng moxifloxacin:

In vitro, vi khuẩn kháng thuốc phát triển chậm thông qua nhiều bước đột biến

Đã thấy sự kháng chéo giữa moxifloxacin và các flouroquinolon khác đối với các vi khuẩn Gram âm Tuy nhiên, vi khuẩn Gram dương kháng với các flouroquinolon khác có thể vẫn còn nhạy cảm với moxifloxacin [5],[43],[49],[51]

-Dược động học

Moxifloxacin hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa khi dùng dạng uống Sinh khả dụng tuyệt đối khoảng 90% Thức ăn không làm ảnh hưởng đến hấp thu thuốc, vì vậy có thể dùng thuốc cùng hoặc không cùng bữa ăn Với liều moxifloxacin 400mg

ở người lớn, nồng độ moxifloxacin cao nhất trong huyết tương là 4,5 µg/ml sau khi uống 1-3 giờ Khoảng 50% moxifloxacin gắn với protein huyết tương, thể tích phân

bố đạt từ 1,7-2,7 l/kg Moxifloxacin phân bố rộng khắp cơ thể, thuốc đã được tìm thấy trong nước bọt, dịch tiết ở mũi, phế quản, niêm mạc xoang, dịch trong nốt phồng ở da, mô dưới da và cơ xương sau khi uống hoặc sau khi tiêm tĩnh mạch 400mg, nồng độ trong mô thường trội hơn so với nồng độ trong huyết tương Moxifloxacin được chuyển hóa qua đường liên hợp glucuronid và sulfat, không chuyển hóa qua hệ thống cytochrom P450 Thuốc có thời gian bán thải dài (khoảng

12 giờ), vì vậy dùng thuốc 1 lần/ngày [5],[43],[47]

- Chỉ định

Điều trị bệnh nhiễm khuẩn ở người lớn (≥ 18 tuổi) do những dòng vi khuẩn nhạy cảm:

Viêm xoang cấp do vi khuẩn gây bởi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus hoặc Moraxella catarrhais

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (với mức độ nhẹ đến trung bình) gây bởi

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae hoặc Moraxella catarrhalis

có đệm, hoặc dạng bột pha với antacid dành cho trẻ em [5]

Liều thường dùng ở người lớn 400mg/ ngày, uống 1 lần [5],[43],[47], được khuyến cáo truyền trong vòng 60 phút

Thời gian điều trị: 10 ngày với người bệnh nhiễm xoang cấp, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ nhẹ và vừa; 7 ngày với nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới da; 5 ngày với người bệnh đợt cấp của viêm phế quản mạn tính

Liều dùng với người bệnh suy thận và suy gan: không cần thay đổi liều với người bệnh suy thận, suy gan nhẹ, vừa và người cao tuổi Moxifloxacin chưa được nghiên cứu ở người suy thận đang chạy thận nhân tạo hoặc người đang bị suy gan nặng [5],[43],[47]

Thông qua các phân tích trên ta thấy kháng sinh nhóm quinolon là một trong những kháng sinh phổ rộng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng, do các loại vi khuẩn Gram dương và Gram âm nhạy cảm gây ra đặc biệt là do các loại vi khuẩn Gram âm

1.2 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh quinolon

1.2.1 Trên thế giới

Một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá sử dụng kháng sinh quinolon ở nhiều khía cạnh khác nhau

Nghiên cứu sử dụng thuốc kháng sinh tại một bệnh viện ở Ấn Độ năm 2016 với mục đích kiểm tra sử dụng kháng sinh hợp lý trên các bệnh nhân ngoại trú chỉ ra rằng trong tổng số 160 bệnh nhân được kê đơn kháng sinh thì 47% được kê đơn không hợp lý

và kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là nhóm β–lactam (35,09%), fluoroquinolon (18,88) và kết hợp các kháng sinh nhiều nhóm khác nhau (13,85%) Nghiên cứu cũng đề xuất rằng các chính sách thắt chặt việc sử dụng kháng sinh kết hợp với nỗ lực các ngành được yêu cầu cấp thiết [46]

Một nghiên cứu khác ở Mỹ tại trung tâm y tế Kaiser Permanente Fontana với đề tài

“Sự lạm dụng ciprofloxacin trong điều trị viêm bàng quang cấp tính không biến chứng (AUC) ở bệnh nhân ngoại trú” (2015) làm nổi bật vấn đề sử dụng: theo hướng dẫn điều trị AUC của IDSA 2010 khuyến cáo sử dụng nitrofurantoin, trimethoprim – sulfamethoxazole, fosfomycin hoặc pivmecillinam như là điều trị đầu tay và ciprofloxacin nên được để dành cho những chỉ định quan trọng hơn AUC hoặc nên xem xét như một điều trị thay thế khi các kháng sinh kia không sử dụng được cho bệnh nhân Nhưng nghiên cứu hồi cứu cho kết quả: 464/494 bệnh nhân sử dụng ciprofloxacin không phù hợp Lý do cụ thể đã được đưa ra: 297/494 (60%) không có kết quả xét nghiệm NCVK kháng với các kháng sinh khác trước đó, 418/494 (85%) không phù hợp về liều

sử dụng, 85% có khoảng thời gian sử dụng ciprofloxacin không phù hợp[52]

Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành hơn 6 thángtại môt bệnh viện ở Lybanon (2015) nhằm đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh được kê đơn rộng rãi quinolon cũng chỉ ra rằng 57,1% bệnh nhân sử dụng fluoroquinolon không được hiệu chỉnh liều phù hợp theo chức năng thận [48]

1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, một số đề tài đánh giá tình sử dụng kháng sinh quinolon cũng

đã được thực hiện

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Tuyết với đề tài “Phân tích việc sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai” (2012)chỉ ra rằng các kháng sinh nhóm quinolon được dùng trong khoa điều trị tích cực chủ yếu được lựa chọn ban đầu chiếm tỷ lệ 90,3% và levofloxacin là kháng sinh được sử dụng nhiều

nhất chiếm 67,29% Ngoài ra, tỷ lệ không phù hợp chỉ định kháng sinh levofloxacin trước khi có kết quả kháng sinh đồ là 62,5% Về mặt liều dùng, tác giả chỉ ra 38,46% bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều có liều dùng cao hơn so với khuyến cáo, và với bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều thì 100% chưa được hiệu chỉnh [25]

Một nghiên cứu khác “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E” (2016) của tác giả Nguyễn Thị Diệu ghi nhận được tỷ lệ khá cao bệnh nhân loét

dạ dày tá tràng không được làm xét nghiệm tìm H.pylori (17,4%) được điều trị bằng

levofloxacin đường tiêm 1000mg/ngày trong khi levofloxacin chỉ được chỉ định trong phác đồ phối hợp với amoxicillin và thuốc ức chế bơm proton để điều trị loét dạ dày tá tràng có H.pylori kháng thuốc hay đã thất bại điều trị nhiều lần và theo hướng dẫn kháng sinh của Bộ Y tế chỉ khuyến cáo sử dụng đường uống với mức liều 500mg/ngày Về mặt liều dùng tác giả chỉ ra được 100% bệnh nhân suy giảm chức năng thận đều sử dụng liều levofloxacin không phù hợp với khuyến cáo Về đường dùng thì 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh đường tiêm và 58,4% lượt sử dụng levofloxacin với thời gian truyền ngắn hơn so với khuyến cáo [8]

Theo một nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng ciprofloxacin tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai” (2011) của tác giả Đoàn Lệ Thúy có 70,1% bệnh nhân chỉ định ciprofloxacin theo chẩn đoán nhiễm khuẩn của bác sĩ nhưng 54,5% số bệnh nhân có liều dùng ≤ 400mg/24h (IV) Ciprofloxacon là kháng sinh phụ thuộc nồng độ, liều thấp

sẽ hạn chế hiệu quả điều trị của thuốc[23]

Nhìn chung, việc sử dụng kháng sinh quinolon còn nhiều vấn đề ở Việt Nam

1.2.3 Tại bệnh viện Ninh Bình

Khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện giai đoạn

2013-2015 dựa trên liều DDD/1000 bệnh nhân Kết quả được tổng hợp trong hình 1.1

ợng kháng sinh nhóm quinolon sử năm 2015 c

u DDD/1000BN Kết quả được tổng hợp trong hình 1

a các nhóm kháng sinh giai đoan 2013-2015

lactam và quinolon Số lượng sử

ng tăng qua các năm, trong khi nhóm

năm 2015 của từng khoa,

p trong hình 1.2

Hình 1.2.Số kháng sinh nhóm quinolon tính theo số liều DDD/1000BN sử dụng

năm 2015 của từng khoa Kết quả khảo sát cho thấy:số lượng DDD/1000BN của kháng sinh nhóm quinolon tại khoa Chấn Thương, khoa Ngoại thận tiết niệu và khoa Nội tổng hợp cao nhất trong toàn viện

1.2.4.Một vài nghiên cứu gần đây về khả năng chuyển đường dùng IV – POcủa nhóm fluoroquinolon

Thực tế một số thuốc có các thông số dược động học gần như nhau khi dùng đường tiêm và đường uống nên cho phép việc chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang đường uống không ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị [7] Sự chuyển đổi này thường được

áp dụng sau 2 – 3 ngày dùng kháng sinh đường tiêm và đã được áp dụng rất nhiều ở các quốc gia đã phát triển[37][41]

Các thuốc trong nhóm quinolon có sinh khả dụng > 90% và nằm trong danh mục những kháng sinh có khả năng chuyển đổi đường dùng theo hướng dẫn thực hiện quản lý

sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế Một số lợi ích của việc chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang đường uống đã được ghi nhận như: làm giảm nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến đường tiêm như là nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch qua dụng cụ tiêm truyền hay không có nguy cơ kết tập tiểu cầu, giảm tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện, giảm đau và sự không thoải mái cho bệnh nhân, tiết kiệm thời gian chuẩn bị thuốc của nhân viên y tế, giảm được chi phí điều trị cho bệnh nhân [31][36]

Một nghiên cứu tại Hàn quốc với đề tài “ảnh hưởng can thiệp của nhóm quản lý thuốc kháng sinh lên vấn đề chuyển đổi đường dùng từ đường tĩnh mạch sang đường uống” của fluoroquinolon (moxifloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin) (2017) chỉ ra rằng chi phí điều trị fluoroquinolon đường tĩnh mạch trên mỗi bệnh nhân ở nhóm có chuyển đổi (142,960 Korean won ) thấp hơn nhiều so với nhóm không chuyển đổi đường dùng (219,341 Korean won) (p< 0.001) Và tổng chỉ phí điều trị fluoroquinolon bao gồm cả đường uống là 144,004 won thấp hơn so với nhóm không chuyển đổi (219,314 won) có

ý nghĩa thống kê ( p< 0.001) mặc dù số bệnh nhân ở nhóm được chuyển đổi là 103 cao gần 4 lần nhóm không chuyển đổi chỉ có 29 bệnh nhân [54]

Năm 2005‚ Pablos và cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu lâm sàng về tiêu thụ các fluoroquinolon (cụ thể là ofloxacin‚ levofloxacin và ciprofloxacin) trong 6 tháng trước và sau khi triển khai chương trình điều trị chuyển đổi ở bệnh nhân nhập viện Một chương trình tính toán cho mỗi kháng sinh ở cả dạng đường uống và đường tiêm ở liều dùng hằng ngày/100 giường bệnh ngày và về mặt kinh tế (chi phí mua thuốc) Khi bắt đầu chương trình‚ ofloxacin được thay thế bằng levofloxacin và vì việc sử dụng trên lâm sàng của hai thuốc là như nhau nên lượng tiêu thụ của hai thuốc là tương tự nhau Về mặt kinh tế‚ tiêu thụ quinolon đường tiêm giảm 60% trong khi tiêu thụ quinolon đường uống tăng 66 % Liều hằng ngày/100 giường bệnh ngày thì tiêu thụ dạng tiêm giảm 53 % và tiêu thụ dạng uống tăng 36 % Palbos và cộng sự đã tập trung vào các quinolon và việc

sử dụng chúng trong việc triển khai chương trình chuyển đổi sớm điều trị– tăng việc chuyển đổi sớm từ đường tiêm sang đường uống Họ đã chứng minh khả năng của chương trình đối với việc thay đổi sử dụng kháng sinh Trong suốt khoảng thời gian thực

hiện‚ chương trình đã tiết kiệm được một chi phí thuốc tổng cộng là 41420 $ cho bệnh viện [53]

Năm 2003‚ một thử nghiệm lâm sàng được báo cáo bởi Drummond so sánh đơn trị liệu với moxifloxacin đường tĩnh mạch/ đường uống (400 mg/ ngày) chuyển tiếp nhau so với co-amoxiclav đường tĩnh mạch/ đường uống (1.2 g IV/ 625 mg PO x 3 lần/ngày) có hoặc không clarithromycin (500 mg x 2 lần/ngày) trong 7-14 ngày trong điều trị CAP Nghiên cứu đã chỉ ra rằng đơn trị liệu với moxifloxacin IV/OP có lợi ích lâm sàng bao gồm: tăng tốc độ đáp ứng và có hiệu quả về chi phí hơn so với co-amoxiclav IV/OP có hoặc không clarithromycin [39]

Tương tự năm 2002‚ Finch cũng chỉ ra rằng đơn trị liệu với moxifloxacin có hiệu quả vượt trội hơn so với phác đồ kết hợp một beta lactam với một chất ức chế betalactamase có kèm theo hoặc không kèm theo một macrolid (clarithromycin) trong điều trị bệnh nhân CAP nhập viện Đặc biệt‚ Finch chỉ ra rằng sự vượt trội của moxifloxacin không phụ thuộc vào mức độ viêm phổi và không liên quan đến điều trị có kết hợp với một macrolid không.Thời gian hết sốt cũng nhanh hơn đáng kể có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng moxifloxacin (thời gian trung bình‚ 2 ngày so với 3 ngày) và khoảng thời gian nằm viện cũng ít hơn 1 ngày ở nhóm dùng moxifloxacin Số bệnh nhân được chuyển ngay sang đường uống sau khoảng thời gian 3 ngày điều trị bắt buộc ban đầu bằng đường tiêm ở nhóm moxifloxacin lớn hơn so với nhóm so sánh (151 bệnh nhân (50‚2%)và 57 bệnh nhân (17‚8%)) Tỷ lệ tử vong thấp hơn (9 bệnh nhân (3%) và

17 bệnh nhân (53%)) và tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn thấp hơn (38 bệnh nhân (12‚6%) và 53 bệnh nhân (16‚5 %)) ở nhóm moxifloxacin so với nhóm so sánh [40]

Mặc dù lợi ích của việc chuyển đổi được chứng minh rõ ràng và được thực hiện trên thế giới nhưng dường như việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh flouroquinolon ở Việt Nam chưa được thực hiện rộng rãi trên lâm sàng Tại bệnh viện E, nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu đã xây dựng được tiêu chí chuyển đổi đường dùng IV – PO và đã

sơ bộ chỉ ra được 28/40 bệnh nhân có khả năng chuyển đổi đường dùng nhưng thực tế đã không được chuyển đổi [22] Ngoài ra, cũng tại bệnh viện E, nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Thị Diệu về khả năng chuyển đổi đường dùng levofloxacin cho kết quả: sau 3 ngày điều trị có 75/143 bệnh nhân có thể chuyển đường dùng nhưng không bệnh nhân nào được chuyển đổi trên thực tế[8] Vậy nên cần thêm một số nghiên cứu nữa để làm sáng rõ vấn đề này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình có thời gian nhập viện là tháng 9 hoặc tháng 10 năm

2016 và thời gian ra viện trong tháng 10/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân là người lớn (≥ 16 tuổi)

Được kê đơn ít nhất 1 loại kháng sinh quinolon đường toàn thân trong thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân mắc bệnh lao phổi, HIV, tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả

- Quy trình lấy mẫu: tại kho lưu trữ bệnh ánbệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Các bước tiến hành cụ thể được trình bày trong sơ đồ sau:

Hình 2.1.Sơ đồ các bước thực hiện đề tài

Lọc 386 bệnh án thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn

Loại 29 bệnh án nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

357 bệnh án được thu thập thông tin theo mẫu phiếu thu thập bệnh án

Xử lý thông tin và bàn luận kết quả

2.2.2 Các chỉ tiêu khảo sát

2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon

- Đặc điểm về nhân khẩu học

+ Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện trung bình

+ Phân loại chẩn đoán bệnh chính khi vào viện

+ Bệnh mắc kèm

+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

- Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh

+ Trên BN không có phẫu thuật

 Tỷ lệ BN có chẩn đoán nhiễm khuẩn

 Tỷ lệ BN không có chẩn đoán nhiễm khuẩn có chẩn đoán dấu hiệu nhiễm trùng (+)

 Tỷ lệ BN không có chẩn đoán nhiễm khuẩn có chẩn đoán dấu hiệu nhiễm trùng (-)

 Tỷ lệ BN dự phòng nội khoa

+Trên BN có phẫu thuật

 Tỷ lệ BN có nhiễm khuẩn mắc kèm

 Tỷ lệ BN có phẫu thuật nguy cơ nhiễm khuẩn cao

 Tỷ lệ BN có phẫu thuật không rõ nguy cơ nhiễm khuẩn

- Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn

+ Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn

+ Các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu

+ Kết quả xét nghiệm tìmvi khuẩn

+ Các vi khuẩn phân lập được mẫu nghiên cứu

+ Kết quả kháng sinh đồ

+Khảo sát thời điểm lấy mẫu cấy lần đầu so với thời điểm dùng kháng sinh đầu tiên

2.2.2.2.Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon về phác đồ, liều dùng, thời gian truyền, thời gian sử dụng

-Đặc điểm các phác đồ kháng sinh quinolon trong nghiên cứu

+vị trí kháng sinh quinolon trong các phác đồ sử dụng kháng sinh

+các kháng sinh phối hợp

+khảo sát thời điểm sử dụng kháng sinh bao gồm quinolon so với thời

điểm phẫu thuật

-Phân bố sử dụng kháng sinh quinolon theo khoa phòng

- Các đặc điểm sử dụng: liều dùng, đường dùng, thời gian truyền, thời gian sử dụng kháng sinh và kháng sinh quinolon trung bình

- Khả năng chuyển đổi đường dùng ở những bệnh nhân dùng quinolon đường tĩnh mạch trên 3 ngày

2.2.3 Một số qui ước trong nghiên cứu

- Cách đánh giá chức năng thận của bệnh nhân:

Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo hệ số thanhh thải creatinine (Clcr) Hệ số này được tính thông qua nồng độ creatinine huyết thanh đầu tiên

vào ngày bệnh nhân nhập viện theo công thức Cockcroft& Gault

Clcr nữ =Clcr nam*0.85

Trong đó: Clcr: hệ số thanh thải creatinine (ml/phút)

Creatinin: nồng độ creatinine trong máu (mg/dl), (µmol/l)

Creatinin (mg/dl) = 88,4*Creatinin (µmol/l)

T: tuổi (năm)

P: khối lượng cơ thể (kg)

- Phân loại bệnh nhân điều trị hệ ngoại, hệ nội:

Các bệnh nhân điều trị hệ nội là các bệnh nhân điều trị tại các khoa nội tổng hợp, ung bướu, truyền nhiễm, điều trị hồi sức tích cực và các bệnh nhân hệ ngoại là các

Clcr nam = ( )∗ ( )

∗

bệnh nhân điều trị tại các khoa: ngoại thận tiết niệu, ngoại tổng hợp, chấn thương, đơn nguyên sọ não cột sống

- Phân loại bệnh nhân không phẫu thuật, có phẫu thuật:

Dựa vào phân loại các phẫu thuật, thủ thuật trên các bệnh nhân nội khoa, ngoại khoa của Bộ Y tếtheothông tư số 43/2013/ TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm mổ:

+ Kháng sinh dự phòng được dùng trong vòng 2 giờ trước thời điểm mổ

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh ngay sau phẫu thuật: được tính khi kháng sinh dùng trong phác đồ đầu tiên sau phẫu thuật

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật được xác định là kháng sinh sử dụng trước thời điểm phẫu thuật

- Qui ước đặc điểm liên quan đến chỉ định kháng sinh

+ Trên những bệnh nhân không có phẫu thuật

 Bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn là những bệnh nhân được ghi rõ chẩn đoán trong bệnh án, tại các mục chẩn đoán và trong quá trình điều trị hoặc được nuôi cấy vi khuẩn cho kết quả dương tính

 Bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn và hội chứng nhiễm trùng (+) là những bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn trong toàn bộ bệnh án và có chẩn đoán hội chứng nhiễm trùng (+) lúc nhập viện

 Bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn và hội chứng nhiễm trùng (-)

là những bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn trong toàn bộ bệnh

án và không có chẩn đoán nhiễm trùng (+) lúc nhập viện

 Bệnh nhân dự phòng nội khoa là những bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn, không có hội chứng nhiễm trùng (+), có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn

+ Trên những bệnh nhân có phẫu thuật

 Bệnh nhâncó chẩn đoán nhiễm khuẩn là những bệnh nhân có phẫu thuật,

có chẩn đoán nhiễm khuẩn kèm theo bao gồm cả nhiễm trùng vết mổ

 Bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn là những bệnh nhân có phẫu thuật, không có chẩn đoán nhiễm khuẩn, phẫu thuật được xác định có nguy

cơ cao nhiễm khuẩn: phẫu thuật vết thương hở, bệnh nhân sau phẫu thuật

sọ não – cột sống tại bệnh viện khác chuyển về

 Bệnh nhân có phẫu thuật không rõ nguy cơ nhiễm khuẩn là những bệnh nhân có phẫu thuật không rõ nguy cơ nhiễm khuẩn: phẫu thuật vết thương kín ở các cơ quan: tiết niệu – sinh dục, cơ – xương – khớp, tiêu hóa, thần kinh – sọ não – cột sống, các cơ quan khác

- Tiêu chí chuyển đổi đường dùng IV - PO kháng sinh quinolon

Tại Việt Nam, tháng 3/2016, Bộ Y tế vừa ban hành hướng dẫn thực hiện quản

lý sử dụng kháng sinh kèm theo tiêu chí chuyển đường dùng kháng sinh[7]và tài liệu tham khảo[22], nghiên cứu chúng tôi tiến hành khảo sát tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển đường dùng quinolon IV – PO vào ngày thứ 3sử dụng quinolon dựa trên các tiêu chí của Bộ Y tế:

1 Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuối, mất ý thức: ngất, hôn mê, không kiểm soát được bản thân), đường tiêu hóa kém hấp thu: tiêu chảy nặng, hội chứng kém hấp thu, lồng ruột

2 Tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện sau 48 đến 72 giờ: thông qua các dấu hiệu nhiệt độ, bạch cầu, nhịp thở…

3 Hạ huyết áp, sốc:

+ Hạ huyết áp: không phải do các nguyên nhân như mất máu, sốc tim, sốc phản vệ….Hạ huyết áp mặc dù đã bồi phụ thể tích tuần hoàn khi mà huyết áp tối đa < 90 mmHg (huyết áp trung bình < 60 mmHg) hoặc huyết áp tối đa giảm 40 mmHg so với huyết áp bình thường hàng ngày của bệnh nhân (huyết

áp trung bình < 80 mmHg) nếu bệnh nhân có cao huyết áp trước đó

+Sốc nhiễm khuẩn: hạ huyết áp + sepsis

4 Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis)

+ Có 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oc, nhịp tim> 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 nhịp/phút, WBC > 12G/L hoặc < 4G/L

+ Nghi ngờ có nhiễm khuẩn

5 Nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng tổ chức sâu: viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm màng trong tim, áp xe, hoặc viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng bộ phận giả, nhiễm trùng mô tế bào nghiêm trọng, hoại tử tổ chức, viêm trung thất

6 Dạng đường uống không có sẵn

=> Bệnh nhân không có 6/6 tiêu chí ở trên có thể chuyển đổi đường dùng quinolon IV – PO

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm excel 2013 và thống kê SPSS bản 22.0:

- Các biến cố liên tục được biểu diễn dưới dạng:

+ TB ± SD với phân phối chuẩn

+ Trung vị - Khoảng dao động với phân phối không chuẩn

- Các biến phân hạng được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ

- Test thống kê:

+ So sánh tỷ lệ = test X2

+ So sánh 2 giá trị trung bình = test T

p< 0,05: có ý nghĩa thống kê

Chương 3.KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện

Các đặc điểm tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh của

357 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được trình bày ở bảng sau

Bảng 3.1.Đặc điểm về tuổi, giới và thời gian nằm viện

- Tỷ lệ bệnh nhân nam (63,9%) cao hơn so với bệnh nhân nữ (36,1%) và tỷ lệ nam/nữ > 1 ở cả 2 nhóm bệnh nhân

- Thời gian nằm viện trung bình của mẫu nghiên cứu là 11,0 ngày Thời gian nằm viện trung bình của nhóm điều trị hệ nội11,8ngày dài hơn nhóm hệ ngoại là 10,5 ngày Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.1.2.Bệnh lý nhập viện của bệnh nhân

3.1.2.1 Bệnh lý chính dẫn đến nhập viện

Thống kê bệnh lý chính dẫn nhập việncủa 357 bệnh nhân theo các mã phân loại bệnh tật quốc tế ICD qua bảng sau Ở đây chúng tôi tính trênsố lượt bệnh nhân được chẩn đoán

Bảng 3.2 Đặc điểm chẩn đoán chính khi vào viện

STT Mã

ICD

Nhóm bệnh lý Số lượt BN

điều trị hệ nội (%)

Số lượt

BN điều trị hệ ngoại (%)

Tổng số lượt BN (%)

1 A,B Bệnh nhiễm trùng và kí sinh

trùng

39 (26,7) 1

(0,4)

40 (10,8)

3.1.2.2 Bệnh mắc kèm

Trong 357 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có tất cả 105 bệnh nhân có chẩn đoán bệnh mắc kèm và tất cả 142 lượt chẩn đoán bệnh mắc kèm.Đặc điểm về số lượng bệnh mắc kèm và một số bệnh mắc kèm thường gặp của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng sau

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm

Số lượng bệnh

mắc kèm

Số bệnh mắc kèm

Số BN điều trị

hệ nội (%)

Số BN điều trị hệ ngoại (%)

Tổng Số bệnh nhân (%)

0 68 (50,7) 184 (82,5) 252 (70,6)

(32,8)

66 (49,3)

33 (14,8) 38

(17,5)

77 (21,5)

105 (29,4)

≥ 2 22

(16,5)

6 (2,7) 28

(7,9) Tổng 134 (100) 223 (100) 357 (100)

*p < 0,05 Một số bệnh mắc

kèm thường gặp

Nhóm bệnh mắc kèm

Số lượt BN điều trị hệ nội (%)

Số lượt BN điều trị

hệ ngoại (%)

Tổng sốlượt BN (%) Bệnh tim mạch 30 (31,3) 15 (32,6) 45 (31,7) Bệnh hệ tiêu hóa 27 (28,1) 5 (10,9) 32 (22,5) Bệnh nội tiết,

chuyển hóa

11 (11,5) 7 (15,2) 18 (12,8)

Bệnh khác 12 (12,5) 2 (4,3) 14 (9,9) Bệnh tiết niệu,

sinh dục

0 11 (24,0) 11 (7,7)

Bệnh hô hấp 10 (10,4) 1 (2,1) 11 (7,7) Máu, ung bướu 6 (6,2) 5 (10,9) 11 (7,7) Tổng 96 (100) 46 (100) 142 (100)

Ghi chú: *Giá trị p < 0,05: so sánh nhóm điều trị có bệnh mắc kèm và không có