ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu
Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu và điều trị nội trú bằng kháng sinh tại khoa Ngoại niệu Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai trong thời gian từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020.
Các trường hợp điều trị và xuất viện trong cùng một ngày.
Bệnh nhân trốn viện khi chưa có kết quả điều trị.
Các trường hợp BN xin chuyển viện trong ngày.
Các trường hợp BN sử dụng kháng sinh dưới 1 ngày.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nặng tiêu hóa cấp tính (NTĐTN) đạt khoảng 68%, theo một nghiên cứu công bố năm 2020 Điều này cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh đúng mức là rất cần thiết để tăng hiệu quả điều trị và giảm tình trạng kháng kháng sinh Việc tuân thủ tỷ lệ hợp lý này góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, đồng thời giúp tối ưu hóa nguồn lực y tế và giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn.
• 𝑍 2 1−∝ là trị số z của phân phối chuẩn cho xác suất 𝛼/2, khi 𝛼=0,05 thì
• 𝑑 mức độ sai số tuyệt đối (d = 0,05)
Thay vào công thức ta có n= 171
Xây dựng phiếu thu thập thông tin bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án.
Tiến hành thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án.
Nhập số liệu, phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm IBM SPSS Statistics
2.2.4 Các nội dung khảo sát
1 Xác định tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của các vi khuẩn trong nhiễm trùng đường tiết niệu.
2 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai.
Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu và cách trình bày số liệu được trình bày tại bảng 2.1
Bảng 2.1 Nội dung khảo sát trong nghiên cứu
Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày 1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi Tính bằng năm TB ± SD
Nhóm tuổi* ≥ 60 tuổi/< 60 tuổi Tần suất (tỷ lệ %)
Giới tính Nam/Nữ Tần suất (tỷ lệ %)
TB ± SDTần suất (tỷ lệ %)
ClCr (ml/phút) ≤ 50/> 50/ Không theo dõi Tần suất (tỷ lệ %)
Bệnh mắc kèm Có/Không
Có yếu tố gây phức tạp
Bất thường cấu trúc hệ niệu
Bất thường chức năng hệ niệu
Bệnh giảm đề kháng, rối loạn chuyển hóa
Có can thiệp ngoại khoa Can thiệp triệt để Điều trị xâm lấn tối thiểu tạm thời
Triệu chứng lâm sàng ghi nhận khi BN được chẩn đoán NTĐTN.
Sốt Đau hông lưng Tiểu khó/ tiểu buốt/ tiểu gắt
Tiểu gấp/ lắt nhắt nhiều lần Đau trên xương mu Đau sưng bìu, tinh hoàn Tiểu mủ
Thông số cận lâm sàng nước tiểu
25/àl) Nitrit (Dương tính) pH (tăng > 7,4)
Thông số cận lâm sàng máu
Procalcitonin (ng/ml) Không tăng < 0,5
Phân loại NTĐTN theo mức độ Đơn thuần Phức tạp
Phân loại NTĐTN theo vị trí, tính chất NTĐTN
Viêm bàng quang Viêm thận-bể thận Viêm tuyến tiền liệt NTĐTN liên quan đến ống thông
NTĐTN ở PNMT Viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn
2.Một số đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu
Tổng số mẫu lấy làm XN Có /không Tần suất (tỷ lệ %)
Kết quả cấy mẫu (dương tính)
Có /không Tần suất (tỷ lệ %)
Số chủng vi khuẩn định danh được
Thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm
Trước khi dùng kháng sinh
Sau khi dùng kháng sinh Đã dùng kháng sinh từ tuyến trước
Loại mẫu bệnh phẩm Máu
Nước tiểu trên bế tắc Nước tiểu giữa dòng
Kết quả kháng sinh đồ Không có vi khuẩn
Không định danh được vi khuẩn Định danh được vi khuẩn.
Kết quả định danh từ các bệnh phẩm
Tên từng vi khuẩn Tần suất (tỷ lệ %)
Mức độ nhạy của các vi khuẩn
Tên từng vi khuẩn Tần suất (tỷ lệ %)
3.Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN
Sự phù hợp của kháng sinh ban đầu so với kháng sinh đồ
Nhạy Kháng Không có kết quả kháng sinh đồ
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Tên các phác đồ Tần suất (tỷ lệ %)
Kháng sinh sử dụng sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Số thuốc kháng sinh trên 1 bệnh nhân
Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Số ngày Tần suất (tỷ lệ %)
Tỷ lệ % kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm đơn trị hay phối hợp Đơn trị Phối hợp
Số lần thay đổi phác đồ điều trị trên tất cả mẫu nghiên cứu
Giữ nguyên phác đồ Thay đổi phác đồ 1 lần Thay đổi phác đồ 2 lần
Số lần thay đổi phác đồ điều trị ở những bệnh nhân có làm kháng sinh đồ Đổi khi có kết quả KSĐ Đổi theo kinh nghiệm + KSĐ
Không đổi khi có kết quả kháng sinh đồ
Thêm kháng sinh kinh nghiệm không đổi khi có kết quả KSĐ
Số lần thay đổi phác đồ điều trị ở những bệnh nhân không làm kháng sinh đồ
Giữ nguyên phác đồ Đổi phác đồ theo kinh nghiệm.
Tính hợp lý khi sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu tại Bệnh viện**
Loại kháng sinh Liều dùng Hợp lý chung KS KN
Tính hợp lí sử dụng kháng sinh trong cả quá trình điều trị
Trong quá trình điều trị nhiễm trùng, việc đánh giá tần suất phản ứng sau 48-72 giờ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là rất quan trọng để dự đoán đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Phản ứng tích cực thường thể hiện qua giảm sốt và cải thiện các triệu chứng lâm sàng, đồng thời theo dõi các chỉ số cận lâm sàng như số lượng bạch cầu trong máu để đánh giá hiệu quả điều trị Tần suất đạt đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giúp xác định liệu kháng sinh có phù hợp hay cần điều chỉnh để đảm bảo quá trình hồi phục nhanh chóng và hạn chế biến chứng.
CRP Procalcitonin Bạch cầu niệu Nitrit
Tần suất sử dụng kháng sinh cuối đợt điều trị được đo lường bằng tỷ lệ phần trăm, phản ánh mức độ đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Các yếu tố đánh giá bao gồm tình trạng sốt, với tỷ lệ đáp ứng cận lâm sàng thể hiện qua sự thay đổi của bạch cầu máu Việc theo dõi chính xác tần suất sử dụng kháng sinh và các chỉ số lâm sàng giúp cải thiện hiệu quả điều trị, đảm bảo đáp ứng tốt và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.
CRP Procalcitonin Bạch cầu niệu Nitrit
Kết quả điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu Điều trị đã giảm- xuất viện
Tần suất (tỷ lệ %) Điều trị không thay đổi- xuất viện
Mối tương quan giữa các đặc điểm dịch tễ học và đặc điểm điều trị
Phân loại NTĐTN Giá trị p và r.
Số lần thay đổi KS
Thời gian sử dụng KS
-TB ± SD: trung bình và độ lệch chuẩn Đối với các biến liên tục (tuổi, BMI)
**: Xem xét KS sử dụng: lựa chọn loại KS, liều sử dụng, thời gian điều trị so với các khuyến cáo:
- Phác đồ điều trị NTĐTN của bệnh viện.
- Hướng dẫn Hội tiết niệu Châu Âu 2020.
- Hướng dẫn điều trị NTĐTN của hội thận học (VUNA 2020)
Chỉ định KS hợp lý khi tuân theo ít nhất 1 trong các khuyến cáo điều trị trên.
* Theo hội lão khoa Việt Nam người già > 60 tuổi.
Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được đánh giá là hợp lý khi tuân theo ít nhất một trong các hướng dẫn điều trị chính như phác đồ điều trị nhiễm trùng đường tiểu của bệnh viện, hướng dẫn VUNA 2020, hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường tiểu của Châu Âu 2020 hoặc Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên các tiêu chí này giúp đảm bảo tính hiệu quả và an toàn trong điều trị Tuân thủ các hướng dẫn điều trị chính là yếu tố quan trọng để đánh giá tính hợp lý của kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong thực hành lâm sàng.
- Tính hợp lý KSKN so với KSĐ: có ít nhất 1 KSKN còn nhạy theo kết quả KSĐ.
Các phương pháp quản lý và phân tích số liệu
Lập bảng thu thập thông tin bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án.
Các dữ liệu được mã hóa đảm bảo bí mật thông tin bệnh nhân.
Số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm Excel 2019, IBM SPSS Statistics 20. -Thống kê mô tả đối với các biến liên tục và định danh
+ Biến liên tục: Nếu phân phối chuẩn (giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn), nếu phân phối không chuẩn (số trung vị (khoảng tứ phân vị))
+ Biến định danh: Tần suất (tỷ lệ phần trăm)
- Kiểm định thống kê: Sử dụng các test thống kê sau:
Phép kiểm Independent-samples T-test là phương pháp thống kê được sử dụng để so sánh giá trị trung bình của biến liên tục có phân phối chuẩn giữa hai nhóm độc lập Trong trường hợp biến liên tục không phân phối chuẩn, phương pháp phù hợp để so sánh là Mann–Whitney U test, một kiểm định phi tham số Cả hai phương pháp này giúp xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm độc lập, đảm bảo tính chính xác trong phân tích dữ liệu.
+ Test χ2 hoặc Fisher’ exact: Áp dụng đối với biến định danh để so sánh tỷ lệ của 2 nhóm độc lập trở lên.
Sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ, hai hoặc nhiều giá trị trung bình được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Phân tích tương quan cho biến định danh, định lượng bằng phương pháp hồi quy tuyến tính Mối liên quan của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Vấn đề về y đức
Đề tài nghiên cứu của chúng tôi không vi phạm y đức vì:
- Đề tài nghiên cứu không can thiệp trên bệnh nhân
- Chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
- Thông tin bệnh nhân trong bệnh án được giữ kín
Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng xét duyệt đề cương luận văn tốt nghiệp thạc sĩ khóa 2020-2022 của Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh phê duyệt theo quyết định số 1884/QĐ-ĐHYD ngày 05/10/2021.
Nghiên cứu đã được Hội đồng Nghiên cứu Khoa học và Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai phê duyệt theo quyết định số 02/HĐĐĐ ngày 17/03/2022, đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức và quy định của ngành y tế.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng của các vi khuẩn trong nhiễm trùng đường tiết niệu
Trong quá trình nghiên cứu, đã xác định có 171 mẫu đáp ứng đầy đủ các điều kiện của đối tượng nghiên cứu để phân tích Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, giúp đảm bảo tính khách quan và chính xác của kết quả Kết quả phân tích cho thấy các mẫu này đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu đề ra, góp phần nâng cao độ tin cậy của nghiên cứu y học.
3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân
3.1.1.1 Tuổi, giới tính và BMI
Bảng 3.1 Tuổi, giới tính và BMI của mẫu nghiên cứu
Biến số Tần số Tỷ lệ %
Kết quả nghiên cứu cho thấy đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu phần lớn mẫu nghiên cứu ở độ tuổi < 60 tuổi (113 TH chiếm 66,1%), mẫu nghiên cứu ≥ 60 (58
Trong tổng số các ca bệnh, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm vượt trội với 52% (89 ca), so với bệnh nhân nam là 48% (82 ca), góp phần hình thành tổng số ca bệnh là 171 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh TH chiếm 33,9% tổng số ca nghiên cứu Phân tích về chỉ số BMI cho thấy, có 12,9% bệnh nhân (22 người) bị nhẹ cân, 43,3% (74 người) có cân nặng bình thường, 23,4% (40 người) thừa cân, và ước tính còn lại là bệnh nhân béo phì, phản ánh sự đa dạng về tình trạng thể trạng trong nhóm bệnh nhân.
3.1.1.2 Một số đặc điểm nền khác của mẫu nghiên cứu:
Bảng 3.2 Một số đặc điểm nền khác của mẫu nghiên cứu
Biến số Tần số Tỷ lệ %
(Có ít nhất 1 bệnh mắc kèm)
Có yếu tố gây phức tạp NTĐTN
Bất thường cấu trúc hệ niệu 107 62,6
Bất thường chức năng hệ niệu 44 25,7
Bệnh giảm đề kháng, rối loạn chuyển hóa
Có can thiệp ngoại khoa
Can thiệp triệt để 51 29,8 Điều trị xâm lấn tối thiểu tạm thời 36 21,1
Nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân bị NTĐTN có đồng mắc các bệnh lý khác, trong đó cao nhất là ở nhóm THA chiếm tỷ lệ 18,7% với 32 trường hợp Các bệnh lý đường hô hấp chiếm tỷ lệ thấp nhất, với chỉ 4,1% tương đương 7 trường hợp Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán và quản lý các bệnh nền khi điều trị NTĐTN để tăng hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Các yếu tố gây phức tạp NTĐTN thì BN có bất thường cấu trúc hệ niệu chiếm đa số
Trong nghiên cứu, có tổng cộng 107 trường hợp (62,6%) mắc bệnh giảm đề kháng hoặc rối loạn chuyển hóa, trong đó ít nhất 20 trường hợp (11,7%) Các kết quả cho thấy có 87 trường hợp cần thực hiện can thiệp ngoại khoa, trong đó, can thiệp triệt để chiếm 51 trường hợp (29,8%) và điều trị xâm lấn tối thiểu tạm thời là 36 trường hợp (21,1%).
3.1.1.3 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
Các triệu chứng lâm sàng
Hình 3.1 Các triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng phổ biến ở bệnh nhân NTĐTN bao gồm đau hông lưng với tỷ lệ lên tới 48%, là triệu chứng hay gặp nhất trong số các biểu hiện lâm sàng Bên cạnh đó, các triệu chứng ít gặp hơn như tiểu mủ chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ khoảng 0,6%, cho thấy sự đa dạng trong các biểu hiện lâm sàng của bệnh.
Tiểu khó/tiểu buốt/gắt (n)
Tiểu gấp/lắt nhắt nhiều lần (n=2) Đau trên xương mu (n=8) Đau sưng bìu, tinh hoàn (n)
Bảng 3.3 Các thông số cận lâm sàng:
Biến số Tần số Tỷ lệ %
Thông số cận lâm sàng nước tiểu
Bạch cầu niệu (Tăng > 25/àl) 53 31
Nitrit (Dương tính) 14 8,2 pH (tăng > 7,4) 36 21,1
Thông số cận lâm sàng máu
Trong nghiên cứu này có kết quả cận lâm sàng nước tiểu như sau: bạch cầu niệu tăng (Tăng > 25/àl) 53 TH (31%), nitrit dương tớnh 14 TH (8,2%), pH (tăng
Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy, bạch cầu máu cao nằm trong giới hạn phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 56,9% với 91 trường hợp Đồng thời, các chỉ số như CRP và procalcitonin được theo dõi với tần suất thấp, phản ánh mức độ quan sát và đánh giá tình trạng viêm của bệnh nhân.
3.1.1.4 Phân loại nhiễm trùng đường tiết niệu theo VUNA 2020
Phân loại NTĐTN theo mức độ:
Hình 3.2 Tỷ lệ phân loại theo mức độ của nhiễm trùng đường tiết niệu theo
Trong nghiên cứu này có 153 (89,5%) TH BN bị NTĐTN phức tạp, chỉ có 18
TH (10,5%) là NTĐTN đơn thuần.
Phân loại NTĐTN theo vị trí, tính chất NTĐTN;
Hình 3.3 Tỷ lệ % phân loại NTĐTN theo vị trí, tính chất
Theo kết quả của nghiên cứu này: Bệnh nhân viêm bàng quang 30 TH (17,5%) cao nhất còn viêm niệu đạo là thấp nhất ghi nhận 3 TH (1,8%).
NTĐTN liên quan tới ống thông (n)
Viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn (n)
3.1.2 Một số đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu
3.1.2.1 Xét nghiệm vi sinh vật
Bảng 3.4 Một số đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu.
Biến số Tần số Tỷ lệ %
Tổng số mẫu lấy làm XN 99 57,9
Kết quả cấy mẫu (dương tính) 48 48,5
Số chủng vi khuẩn định danh được
Thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm
Trước khi dùng kháng sinh 78 78,8
Sau khi dùng kháng sinh 18 18,2 Đã dùng kháng sinh từ tuyến trước 3 3,0
Nước tiểu trên bế tắc 0 0
Nghiên cứu ghi nhận có 99 bệnh nhân tham gia xét nghiệm, trong đó 48 người (48,5%) cho kết quả dương tính Trong số này, 34 bệnh nhân (94,4%) xác định chỉ một loại vi khuẩn, trong khi 2 bệnh nhân (5,6%) xác định ra hai loại vi khuẩn khác nhau.
Thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh đạt tỷ lệ cao nhất là 78,8%, tương đương với 78 ca Có ít nhất 3 thời điểm lấy mẫu là 3,0% bệnh nhân đã dùng kháng sinh từ tuyến trước Loại bệnh phẩm chủ yếu được dùng trong nghiên cứu là nước tiểu giữa dòng, chiếm 99 ca (100%), đảm bảo độ chính xác trong chẩn đoán và theo dõi tình trạng bệnh.
3.1.2.2 Tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất
Tỷ lệ % kết quả các bệnh phẩm được làm xét nghiệm:
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong tổng số 99 mẫu bệnh phẩm xét nghiệm, có 45 mẫu (45,5%) cho kết quả âm tính, trong khi 18 mẫu (18,2%) phát hiện tạp nhiễm không xác định được loại vi khuẩn Ngoài ra, có 36 mẫu (36,4%) xác định được loại vi khuẩn cụ thể, góp phần làm rõ căn nguyên gây bệnh và hỗ trợ chẩn đoán chính xác.
Kết quả được ghi nhận trong hình 3.4
Hình 3.4 Tỷ lệ % kết quả các bệnh phẩm được làm xét nghiệm
Không có vi khuẩn (nE) Không định danh được vi khuẩn (n) Định danh được vi khuẩn
Kết quả nghiên cứu ghi nhận: trong các vi khuẩn định danh được thì
Escherichia coli gặp nhiều nhất 15 TH (39,5%), vi khuẩn Gram (-) 28 TH (73,7%) gặp nhiều hơn vi khuẩn Gram (+) 10 TH (26,3%) Kết quả được trình bày trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Kết quả định danh các vi khuẩn từ các bệnh phẩm
Biến số Tần số Tỷ lệ %
3.1.3 Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nhiễm trùng đường tiết niệu
3.1.3.1 Tình hình kháng thuốc của Escherichia coli
Trong số BN có làm kháng sinh đồ có 15 trường hợp nhiễm Escherichia coli.
Tỷ lệ nhạy, trung gian, kháng của kháng sinh với Escherichia coli được thể hiện trong hình 3.5
Research indicates that Escherichia coli remains highly susceptible (over 50%) to antibiotics such as piperacillin/tazobactam, imipenem, cefoxitin, ertapenem, meropenem, amikacin, gentamicin, nitrofurantoin, tigecycline, and chloramphenicol Conversely, there is a 100% resistance rate to cefazolin, cefotaxime, cefotetan, and cefepime Additionally, high resistance rates (above 50%) are observed for antibiotics including ampicillin, amoxicillin/acid clavulanic, ceftriaxone, ceftazidime, and ciprofloxacin.
3.1.3.2 Tình hình kháng thuốc của Proteus mirabilis
Hình 3.5 Tỷ lệ nhạy, kháng kháng sinh, trung gian của Escherichia coli (n)
Trong số BN có làm kháng sinh đồ có 3 trường hợp nhiễm Proteus mirabilis.
Tỷ lệ nhạy, trung gian, kháng của kháng sinh với Proteus mirabilis được thể hiện trong hình 3.6
Hình 3.6 Tỷ lệ nhạy, kháng kháng sinh, trung gian của Proteus mirabilis (n=3)
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn Proteus mirabilis vẫn còn nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh khác nhau Tuy nhiên, đáng chú ý là tỷ lệ kháng nitrofurantoin và tetracyclin ở bệnh phẩm này lên tới 100%, cho thấy sự hạn chế trong việc sử dụng hai loại thuốc này để điều trị nhiễm khuẩn do Proteus mirabilis Việc xác định chính xác khả năng nhạy cảm của vi khuẩn giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế tình trạng kháng thuốc.
3.1.3.3 Tình hình kháng thuốc của Klebsiella pneumonia
Trong số các bệnh nhân thực hiện xét nghiệm kháng sinh đồ, có 3 trường hợp nhiễm Klebsiella pneumonia Tỷ lệ nhạy, trung gian và kháng của các loại kháng sinh đối với Klebsiella pneumonia được trình bày rõ trong hình 3.7, giúp đánh giá chính xác mức độ đề kháng của vi khuẩn này và hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Hình 3.7 Tỷ lệ nhạy, kháng kháng sinh, trung gian của Klebsiella pneumonia
Nghiên cứu cho thấy Klebsiella pneumoniae kháng hoàn toàn 100% với các kháng sinh như ampicillin, ticarcillin/acid clavulanic, cefazolin, cefotaxim, cefoxitin, levofloxacin và tetracyllin Tuy nhiên, tỷ lệ nhạy cảm còn cao đối với các kháng sinh khác, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm dữ liệu để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp dựa trên kinh nghiệm và khuyến cáo của các chuyên gia.
3.1.3.4 Tình hình kháng thuốc của Pseudomonas aeruginosa
Trong số các bệnh nhân thực hiện kháng sinh đồ có 3 trường hợp nhiễm Pseudomonas aeruginosa Tỷ lệ nhạy, trung gian và kháng của các loại kháng sinh đối với Pseudomonas aeruginosa được trình bày rõ trong hình 3.8, giúp xác định hiệu quả điều trị phù hợp.
The study results reveal that Pseudomonas aeruginosa exhibits high resistance rates to antibiotics such as nitrofurantoin, trimethoprim, and doxycycline Conversely, the bacteria show similar sensitivity levels to antibiotics like ceftazidim, cefepim, meropenem, amikacin, gentamycin, and ciprofloxacin Notably, Pseudomonas aeruginosa remains 100% sensitive to tobramycin, aztreonam, and colistin, highlighting their effectiveness against this pathogen.
3.1.3.5 Tình hình kháng thuốc của Streptococcus agalactiae
Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai
3.2.1 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 147 TH (86%) bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu được điều trị ban đầu với kháng sinh kinh nghiệm đơn trị, 24
TH (14%) bệnh nhân được điều trị với phác đồ phối hợp kháng sinh Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.6 Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm
Biến số Tần số Tỷ lệ Đơn trị
3.2.2 Sự phù hợp của kháng sinh ban đầu so với kháng sinh đồ
Hình 3.10 Sự phù hợp của kháng sinh ban đầu so với kháng sinh đồ
Kết quả nghiên cứu ghi nhận: Trong 99 TH có làm KSĐ có 20 TH (20,8%)
Trong quá trình điều trị kháng sinh ban đầu, BN đạt kết quả nhạy với kháng sinh đồ, tuy nhiên có 9 trường hợp (9,1%) kháng thuốc, chủ yếu là những trường hợp không xác định được loại vi khuẩn và thiếu dữ liệu về việc sử dụng kháng sinh so với kháng sinh đồ của 70 bệnh nhân (70,1%).
Nhạy(n ) Kháng(n=9) Không có KQ KSĐ(np)
3.2.3 Kháng sinh sử dụng sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, 55 bệnh nhân (55,6%) được điều trị duy trì bằng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, cho thấy xu hướng ưu tiên sử dụng kháng sinh đã được lựa chọn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Đồng thời, có 26 bệnh nhân (26,3%) được đổi kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ nhằm tối ưu hóa phác đồ điều trị Ngoài ra, còn có 18 bệnh nhân (18,2%) được thêm kháng sinh để đảm bảo hiệu quả điều trị nhiễm trùng Những dữ liệu này phản ánh quy trình điều chỉnh thuốc kháng sinh dựa trên kết quả xét nghiệm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn.
Duy trì (nU) Đổi (n&) Thêm (n)
Hình 3.11 Kháng sinh sử dụng sau khi có kết quả kháng sinh đồ
3.2.4 Số thuốc kháng sinh trên 1 bệnh nhân
Bảng 3.7 Số thuốc kháng sinh trên 1 bệnh nhân
Biến số Tần số Tỷ lệ % Giá trị p
Số thuốc KS trên 1 BN: 1 (1-2) p < 0,01
Kết quả nghiên cứu ghi nhận sự khác biệt giữa số lượng thuốc trên 1 BN có ý nghĩa thống kê (p< 0,01).
Trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu, tỷ lệ bệnh nhân chỉ định một loại kháng sinh cao nhất là 110 trường hợp (64,3%) Ngoài ra, có 41 bệnh nhân (24,0%) được chỉ định hai loại kháng sinh, trong khi số bệnh nhân được sử dụng ba loại kháng sinh còn thấp hơn Điều này phản ánh xu hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và hiệu quả của thuốc Việc sử dụng kháng sinh đúng cách đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu kháng thuốc và tối ưu hóa kết quả điều trị.
Trong quá trình điều trị, có 15 bệnh nhân (8,8%) được sử dụng kháng sinh, trong đó 4 bệnh nhân (2,3%) được chỉ định cùng lúc 4 loại kháng sinh Một bệnh nhân đặc biệt đã được chỉ định sử dụng tới 5 loại kháng sinh trong toàn bộ quá trình điều trị, chiếm 0,6% Phần lớn các bệnh nhân chỉ dùng một loại kháng sinh trong suốt quá trình điều trị, cho thấy đa số bệnh nhân không phải sử dụng nhiều loại kháng sinh cùng lúc.
3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Nghiên cứu cho thấy trung vị số ngày điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu là 5 ngày (từ 3 đến 7 ngày), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tối ưu hóa thời gian điều trị để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ.
Hình 3.12 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
3.2.6 Tỷ lệ % kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm đơn trị và phối hợp.:
Nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu (86%) được điều trị bằng phương pháp đơn trị kháng sinh, trong đó sử dụng 147 trường hợp Tuy nhiên, vẫn có một số ít bệnh nhân (14%) cần điều trị phối hợp các loại kháng sinh để đạt hiệu quả tốt nhất Điều này cho thấy đa phần điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu hiện nay ưu tiên phương pháp đơn trị nhằm gia tăng hiệu quả, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ và kháng thuốc.
Hình 3.13 Tỷ lệ % đơn trị, phối hợp kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
3.2.7 Số lần thay đổi phác đồ điều trị
3.2.7.1 Số lần thay đỗi phác đồ điều trị trên tất cả mẫu nghiên cứu
Hình 3.14 Tỷ lệ % số lần thay đổi phác đồ điều trị trên tất cả mẫu nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu, đa số bệnh nhân (67,3%) được giữ nguyên phác đồ điều trị theo kinh nghiệm ban đầu, cho thấy sự ổn định trong quá trình điều trị Tuy nhiên, có 32,4% bệnh nhân đã thay đổi phác đồ điều trị một lần phù hợp với diễn tiến bệnh Ngoài ra, có một số trường hợp (2,3%) yêu cầu thay đổi kháng sinh đến hai lần trong suốt quá trình điều trị để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
Giữ nguyên phác đồ (n= 115) Thay đổi phác đồ 1 lần (nR) Thay đổi phác đồ 2 lần(n=4)
3.2.7.2 Số lần thay đổi phác đồ điều trị ở những bệnh nhân không làm kháng sinh đồ
Hình 3.15 Tỷ lệ % số lần thay đổi phác đồ ở bệnh nhân không làm kháng sinh đồ
Theo kết quả nghiên cứu, đa số các trường hợp bệnh nhân (87,5%) được giữ nguyên phác đồ điều trị ban đầu, trong khi đó có 12,5% bệnh nhân (9 trường hợp) cần thay đổi phác đồ dựa trên kinh nghiệm lâm sàng.
3.2.8 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh Để đánh giá tính hợp lý của kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu chúng tôi tiến hành ghi nhận từ hồ sơ bệnh án kết quả được trình bày trong bảng 3.10 dưới đây:
Giữ nguyên phác đồ (n= 63) Đổi phác đồ theo kinh nghiệm (n=9)
Bảng 3.8 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh
Biến số Tần số (n) Tỷ lệ %
Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu so với các hướng dẫn điều trị
Hợp lý chung KS KN
Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu so với KSĐ
Kết quả nghiên cứu ghi nhận khi sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm có 152
Trong số các bệnh nhân, 88,9% sử dụng kháng sinh phù hợp với hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu của Hội Tiết Niệu Châu Âu 2020, VUNA 2020 và phác đồ của bệnh viện, thể hiện sự tuân thủ cao về lựa chọn loại kháng sinh Hợp lý về liều dùng đạt tỷ lệ 86%, cho thấy phần lớn bệnh nhân được điều trị đúng về liều lượng Tính hợp lý chung của kháng sinh trong quá trình điều trị đạt 76,6%, khi lựa chọn đúng loại và liều dùng phù hợp dựa trên kháng sinh kinh nghiệm Tổng thể, 73,1% bệnh nhân sử dụng kháng sinh hợp lý xuyên suốt quá trình điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu, dựa trên hồ sơ bệnh án và kết quả kháng sinh đồ, phản ánh sự tuân thủ hướng dẫn và hiệu quả điều trị cao trong bệnh viện.
3.2.9 Đáp ứng 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh kinh nghiệm
Biến số Tần số Tỷ lệ % Đáp ứng lâm sàng
Sốt (n4) 24 70,6 Đáp ứng cận lâm sàng
3.2.10 Đáp ứng sử dụng kháng sinh cuối đợt điều trị
Biến số Tần số Tỷ lệ Đáp ứng lâm sàng
Sốt (n4) 34 100 Đáp ứng cận lâm sàng
3.2.11 Kết quả điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu
Biến số Tần số Tỷ lệ Điều trị đã giảm- xuất viện 166 97,1 Điều trị không thay đổi- xuất viện 5 2,9
3.2.12 Thời gian nằm viện (ngày)
Số ngày nằm viện của bệnh nhân được biểu hiện bằng trung vị (p50 (93%), điều này rất có ý nghĩa trong việc sử dụng kháng sinh mà không cần chỉnh liều, mang lại lợi ích lớn cho các bác sĩ lâm sàng trong quá trình kê đơn Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Holly Fisher và cộng sự (2017), ghi nhận ClCr trung bình là 89,8 (68,6-121,4), góp phần xác thực tính right dosage trong điều trị nhiễm trùng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một bệnh mắc kèm là 66,1%, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh kèm cao ở bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu, phù hợp với kết quả của Dimitri M và cộng sự (2021) là 62% Các bệnh mắc kèm phổ biến gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tiêu hóa, cơ xương khớp, gan và thần kinh, trong đó đái tháo đường được xác định là một yếu tố làm nặng thêm nhiễm trùng đường tiết niệu Tỷ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi là 18,7%, thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Thúy Yên Hà (2022) là 42,4% Tỷ lệ bệnh đái tháo đường đi kèm là 12,3%, gần với con số 15,2% trong nghiên cứu của Phạm Thúy Yên Hà Bệnh nhân mắc bệnh gan kèm chiếm 11,7%, thấp hơn so với tỷ lệ 35,1% của Phạm Thúy Yên Hà Đặc biệt, tỷ lệ các bệnh mắc kèm cao đặt ra thách thức cho các nhà lâm sàng trong việc lựa chọn thuốc phù hợp, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu.
Trong nhóm nghiên cứu này, có 62,6% bệnh nhân mắc các bất thường về cấu trúc hệ niệu, tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả của tác giả Phạm Thế Anh và cộng sự.
Trong nghiên cứu năm 2018, có tới 68,89% bệnh nhân bị bất thường cấu trúc hệ niệu và 25,7% mắc các rối loạn chức năng hệ niệu, cao hơn nhiều so với kết quả của tác giả Phạm Thế Anh và cộng sự (5,3%) và nghiên cứu của tác giả Phạm Thế Anh (1,15%), cho thấy sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ các vấn đề về cấu trúc và chức năng hệ niệu Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận có 29,8% bệnh nhân được can thiệp triệt để và 21,1% được điều trị xâm lấn tối thiểu tạm thời, tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả của tác giả Vũ Thị Thúy An và cộng sự (34,4%), phản ánh thực trạng điều trị các bệnh liên quan đến bất thường hệ niệu Tổng thể, các kết quả phù hợp với phân loại các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu chủ yếu do bất thường cấu trúc hệ niệu như sỏi hệ tiết niệu, thận ứ nước do tắc nghẽn đường tiết niệu và một số trường hợp có kèm bướu hệ tiết niệu.
4.1.2.1 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
Bảng 4.1 Các đặc điểm lâm sàng của BN trong một số nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng Phạm Thúy Yên Hà 31 Trong NC này Đau hông lưng 59,6% 48%
Tiểu máu 8,6% 8,8% Đau sưng bìu, tinh hoàn - 7,6%
Tiểu khó, tiểu buốt, tiểu gắt 7,9% 6,4%
Bí tiểu 7,9% 5,8% Đau trên xương mu - 4,7%
Tiểu gấp, tiểu lắt nhắt nhiều lần 14,6% 1,2%
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng đường tiết niệu rất phong phú và đa dạng, phản ánh sự phân loại thành nhiều bệnh lý khác nhau, dẫn đến tần suất xuất hiện các triệu chứng này ở mỗi bệnh nhân cũng khác nhau Những triệu chứng lâm sàng điển hình của NTĐTN giúp các bác sĩ chẩn đoán chính xác hơn và lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị ban đầu, tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các bệnh nhân biểu hiện đau hông lưng chiếm tỷ lệ 48%, phù hợp với kết quả của nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế của tác giả Lê Đình Khánh (50,59%) Tỉ lệ bệnh nhân có sốt trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Lê Đình Khánh (16,47%) nhưng thấp hơn so với Nguyễn Thế Hưng (45,4%) Tỷ lệ bệnh nhân có tiểu máu khá tương đồng với kết quả của tác giả Lê Đình Khánh (7,06%) Một số triệu chứng lâm sàng điển hình khác có tỷ lệ thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu năm 2018 do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn Nhìn chung, các triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi rất đa dạng và tỷ lệ các triệu chứng này khá phù hợp với các kết quả đã được công bố trước đó.
Trong nghiên cứu này, các thông số cận lâm sàng như tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu niệu (> 25/điện trường) là 31%, thấp hơn nhiều so với kết quả của tác giả Phạm Thúy Yên Hà và cộng sự năm 2022 (70,3%), chủ yếu do mẫu nghiên cứu gồm đa số bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn điều trị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Kết quả cũng cho thấy 8,2% bệnh nhân có kết quả nước tiểu dương tính với nitrit, thấp hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung và cộng sự (45%) năm 2020 và của Phạm Thúy Yên Hà (23,7%) cùng năm Ngoài ra, trong nghiên cứu này, 21,1% bệnh nhân có pH nước tiểu tăng trên 7,4, cho thấy sự đa dạng trong các thông số cận lâm sàng Các thông số cận lâm sàng máu cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lựa chọn kháng sinh phù hợp, với tổng số mẫu phân tích đạt 160 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu máu thấp (< 1000 /mm³) là 0,6%, cao hơn so với kết quả của Phạm Thúy Yên Hà và cộng sự năm 2022 là 0,01% Mặc dù tỷ lệ bình thường chiếm 42,5%, thấp hơn so với 63,8% trong nghiên cứu của cùng tác giả, nhưng kết quả về tỷ lệ tăng bạch cầu trong máu lại chiếm 56,9%, cao hơn so với 35,4% của nghiên cứu năm 2022 Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiểu cấp tính có khả năng cao bị tăng bạch cầu trong máu, phản ánh tình trạng viêm nhiễm và đáp ứng miễn dịch của cơ thể.
Trong tổng số mẫu nghiên cứu, có 4 bệnh nhân được làm xét nghiệm CRP, trong đó 1 bệnh nhân (25%) có kết quả tăng CRP và 3 bệnh nhân (75%) có mức CRP tăng cao Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm CRP trong nghiên cứu này khá thấp, cho thấy cần tăng cường việc kiểm tra xét nghiệm để đánh giá chính xác tình trạng viêm nhiễm của bệnh nhân.
Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai
4.2.1 Các đặc điểm sử dụng kháng sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 147 trường hợp (86%) bệnh nhân nội tiết đường niệu được điều trị ban đầu bằng kháng sinh kinh nghiệm đơn trị, cho kết quả điều trị thành công cao hơn so với kết quả của tác giả Phạm Thúy Yên Hà và cộng sự (2022) trong khảo sát về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NTĐTN tại khoa tiết niệu Bệnh viện Đại học.
Tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai, đa số bệnh nhân được chẩn đoán viêm nhiễm đường tiết niệu dưới và bắt đầu điều trị bằng chế độ kháng sinh kinh nghiệm đơn trị Phần lớn các trường hợp sử dụng thuốc như ceftriaxon (29,9%) và ciprofloxacin (10%), mặc dù kết quả điều trị với phác đồ phối hợp kháng sinh đạt 73,5%, thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Thúy Yên Hà và cộng sự (2022) với tỷ lệ 26,5% Điều này cho thấy các hướng điều trị tại bệnh viện có sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đó, phản ánh sự đa dạng trong phác đồ điều trị viêm đường tiết niệu dưới.
Năm 2022, fosfomycin chiếm tỷ lệ 29,8% và ertapenem 25,8% trong việc điều trị nhiễm trùng, theo nghiên cứu của các tác giả Trong khảo sát của Alanazi M Q (2018), cefuroxim chiếm 35,4% và norfloxacin 17,9% Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các kháng sinh phối hợp phổ biến nhất là ceftriaxon kết hợp amikacin (2,4%) và ceftriaxon kết hợp neltimycin (1,2%), phản ánh sự khác biệt so với kết quả của Phạm Thúy Yên Hà và cộng sự (2022), trong đó fosfomycin bệnh nhân thường dùng phối hợp levofloxacin (19,2%) Sự khác biệt này phù hợp với thực tế bệnh viện, khi Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai là bệnh viện tuyến tỉnh, chủ yếu điều trị các trường hợp nhẹ hơn so với Bệnh viện Đại học Y Dược, nơi tiếp nhận chủ yếu các bệnh nhân nặng hơn từ các bệnh viện tuyến tỉnh chuyển lên.
Trong nghiên cứu này, có 99 bệnh nhân làm kháng sinh điều trị (KSĐ), trong đó 20,8% (20 bệnh nhân) nhận kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cao hơn so với tỷ lệ không phù hợp (9,1%, 9 bệnh nhân), chủ yếu do không xác định được vi khuẩn hoặc thiếu dữ liệu kháng sinh sử dụng Tỷ lệ này so sánh với nghiên cứu của tác giả Phạm Thế Anh và cộng sự (2018), nơi 47,4% các ca phù hợp với kháng sinh đồ và 52,6% không phù hợp Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, 55,6% bệnh nhân duy trì kháng sinh ban đầu, trong khi 26,3% được thay đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và 18,2% bổ sung kháng sinh vào phác đồ điều trị ban đầu Nhìn chung, phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều duy trì chế độ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, phản ánh triệu chứng lâm sàng điển hình của nhiễm trùng đường tiết niệu, qua đó giúp bác sĩ chọn lựa kháng sinh phù hợp, giảm thiểu việc đổi thuốc trong quá trình điều trị và góp phần nâng cao thành công điều trị, đồng thời giảm tình trạng đề kháng kháng sinh chung.
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p