Đánh giá hiệu quả sử dụng băng hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ tại bệnh viện chợ rẫy 2017 2018

Năm 1993, Fleishmann giới thiệu liệu pháp hút áp lực âm ra đờinegative pressure wound therapy – NPWT hay vacuum-assisted woundclosure – VAC với cơ chế tạo áp lực âm trên bề mặt vết thươn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGÔ THÚC LUÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

SỬ DỤNG BĂNG HÚT ÁP LỰC ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE CỔ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

2017 - 2018

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TRẦN MINH TRƯỜNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Ngô Thúc Luân

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Thuật ngữ Việt - Anh

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Quá trình lành vết thương 3

1.1.1 Các dạng lành thương 3

1.1.2 Các giai đoạn lành vết thương 4

1.1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương 7

1.2 Áp xe cổ 14

1.2.1 Định nghĩa 14

1.2.2 Chẩn đoán 14

1.2.3 Điều trị 15

1.2.4 Biến chứng 18

1.3 Liệu pháp hút áp lực âm 19

1.3.1 Cấu tạo hệ thống hút áp lực âm 19

1.3.2 Thiết lập hệ thống hút áp lực âm 21

1.3.3 Cơ chế tác dụng 21

1.3.4 Biến chứng liệu pháp hút áp lực âm 23

1.3.5 Chỉ định và chống chỉ định 23

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

3.2 Phương pháp nghiên cứu 27

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

3.2.2 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 30

2.2.4 Các bước tiến hành 35

2.3 Phương pháp xử lí, phân tích và trình bày số liệu 38

2.4 Địa điểm nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ 40

3.2 Hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn lưu áp xe cổ 44

3.2.1 Đặc điểm vết thương dẫn lưu áp xe cổ trước áp dụng VAC 44

3.2.2 Số lần áp dụng VAC 48

3.2.3 Theo dõi VAC hàng ngày 48

3.2.4 Đánh giá vết thương sau áp dụng liệu pháp hút áp lực âm 50

3.2.7 Biến chứng khi áp dụng VAC và cách xử trí 55

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ 59

4.2 Hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn lưu áp xe cổ 63

4.2.1 VAC làm giảm kích thước/ giữ mép vết thương 63

4.2.2 VAC cải thiện tính chất nền vết thương 64

4.2.3 VAC làm giảm số lần thay băng 67

4.2.4 VAC hỗ trợ che phủ vết thương 68

4.2.5 VAC rút ngắn thời gian nằm viện 69

4.2.6 Tác động VAC lên các cơ quan bộc lộ ở vết thương vùng cổ 69

4.2.7 Biến chứng khi áp dụng VAC và cách xử trí 72

4.2.8 Một số vấn đề liên quan đến kĩ thuật 77

4.3 Các bước tiến hành áp dụng liệu pháp hút áp lực âm cho vết thươngdẫn lưu áp xe cổ 79

KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Computed Tomography scan CTscan Chụp cắt lớp điện toán

Non-steroidal anti-inflamation

drugs

NSAIDs Thuốc kháng viêm không

steroidNegative pressure wound

therapy

NPWT Liệu pháp hút áp lực âm

Tissue Infection Moisture

-Edge of wound

TIME Khung TIME (mô –nhiễm trùng

– xuất tiết – bờ vết thương)Vacuum assited closure VAC Liệu pháp hút áp lực âm

Visual analog scale VAS Thang đo điểm đau

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1 Đặc điểm yếu tố nguy cơ 41

Bảng 3 2 Đặc điểm phân nhóm BMI 41

Bảng 3 3 Đặc điểm triệu chứng/ hội chứng lâm sàng 42

Bảng 3 4 Số lượng khoang áp xe trên CTscan 42

Bảng 3 5 Đặc điểm khoang áp xe cổ trên CTscan 43

Bảng 3 6 Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh 43

Bảng 3 7 Đặc điểm các đường phẫu thuật 44

Bảng 3 8 Chiều dài D1 của VT 45

Bảng 3.9 Chiều dài D2 của VT 45

Bảng 3 10 Tình trạng mô của VT trước đặt VAC 46

Bảng 3 11 Tình trạng nhiễm trùng VT trước đặt VAC 46

Bảng 3 12 Tình trạng xuất tiết VT trước đặt VAC 47

Bảng 3 13 Tình trạng bờ VT và vùng da xung quang VT trước đặt VAC 47

Bảng 3 14 Bộc lộ cơ quan, tạng vùng cổ ở VT trước đặt VAC 48

Bảng 3 15 Số lần áp dụng VAC 48

Bảng 3.16 Diễn tiến vùng da xung quanh VT khi đang áp dụng VAC 49

Bảng 3.17 Diễn tiến tính chất dịch VT khi đang áp dụng VAC 49

Bảng 3.18 Theo dõi lượng dịch hút khi đang áp dụng VAC 50

Bảng 3.19 Chiều dài D1’ của VT sau áp dụng VAC 50

Bảng 3.20 So sánh chiều dài D1 và D1’ 51

Bảng 3.21 Chiều dài D2’ của VT sau áp dụng VAC 51

Bảng 3.22 So sánh chiều dài D2 và D2’ 52

Bảng 3.23 Tình trạng mô ở VT sau áp dụng VAC 52

Bảng 3 24 Tình trạng bờ VT và vùng da xung quanh sau áp dụng VAC 53

Bảng 3 25 Bộc lộ cơ quan, tạng vùng cổ trước và sau đặt VAC 53

Bảng 3 26 Số lượng BC trước và sau đặt VT 54

Bảng 3 27 Thời gian từ khi áp dụng VAC đến xuất viện 54

Bảng 3 28 Các phương pháp lành thương sau kết thúc VAC 54

Bảng 3 29 Thang điểm đau khi đặt, tháo VAC 55

Bảng 3.30 Thang điểm đau hàng ngày khi áp dụng VAC 56

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các giai đoạn lành thương 7

Hình 1.2 Hệ thống hút áp lực âm 20

Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của VAC 22

Hình 2 1 Máy hút Curasys 29

Hình 2 2 Hệ thống hút và miếng xốp polyurethane 29

Hình 2 3 Hình ảnh CTscan áp xe vùng dưới cằm – hàm phải 31

Hình 2 4 Vết thương nhiễm trùng giai đoạn 4 32

Hình 2 5 Hình ảnh đặt miếng xốp vào VT 36

Hình 2 6 Hình ảnh VT được dán kín bằng miếng dán trong suốt 37

Hình 2 7 Cài chế độ và áp lực hút cho máy 37

Hình 3 1 Máy hút báo tình trạng hở, VT sau khi được dán tăng cường 58

Hình 3 2 Hình ảnh sưng đỏ khu trú vùng da quanh VT 59

Hình 3 3 Hình ảnh rạch ổ áp xe dưới da và VT sau tháo VAC 59

Hình 3 4 Hình ảnh sung huyết vùng da quanh VT và vùng da bình thường 60 Hình 4.1 Tình trạng mô trước và sau áp dụng VAC (có cắt lọc mô hoại tử) 65 Hình 4.2: VAC cải thiện tình trạng nền vết thương 67

Hình 4 3 VT đọng nhiều nước bọt – VT thông với họng 70

Hình 4.5 Hình ảnh nhiễm trùng vùng da quanh VT và xử trí 74

Hình 4.4 Hình ảnh hở hút và kín 78

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Đặc điểm giới tính 40

Biểu đồ 3 2 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3 3 Diễn tiến lượng dịch hút khi đang áp dụng VAC 50

Biểu đồ 3 4 Thang điểm đau hàng ngày khi áp dụng VAC 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe cổ là tình trạng tụ mủ do trong các khoang mạc vùng cổ [16] Đây làbệnh lí cấp cứu và là thách thức cho các bác sĩ Tai Mũi Họng Cần kết hợpchẩn đoán sớm, kháng sinh điều trị hợp lí, phẫu thuật rạch dẫn lưu và chămsóc hậu phẫu nghiêm ngặt Nếu không xử trí sớm và tích cực, nguy cơ tửvong sẽ rất cao vì các biến chứng nặng như viêm trung thất (40%), viêm mạchoại tử (30%)[13],

Sau phẫu thuật rạch dẫn lưu áp xe cổ thì vết thương được để hở, thuận tiệntưới rửa và dẫn lưu dịch, mủ liên tục Việc chăm sóc vết thương hở nhiễmtrùng bao gồm: cắt lọc mô hoại tử và rửa vết thương[8] Số lần thay băng thayđổi tùy theo tình trạng vết thương, 2-3 lần/ngày Băng vết thương thườngdùng là băng gạc khô, ướt hoặc tẩm kháng sinh Nhược điểm chung của cácloại gạc này là làm khô các cấu trúc lộ, tổn thương mô hạt do thay băng nhiềulần, đặc biệt là bội nhiễm do vết thương bị phơi bày lặp đi lặp lại với môitrường[28] Năm 1993, Fleishmann giới thiệu liệu pháp hút áp lực âm ra đời(negative pressure wound therapy – NPWT hay vacuum-assisted woundclosure – VAC) với cơ chế tạo áp lực âm trên bề mặt vết thương, giúp lấy đidịch thừa, cải thiện tuần hoàn mao mạch, tăng tốc độ lành thương Ông đãtiến hành nghiên cứu trên 15 trường hợp gãy xương hở Kết quả báo cáo chothấy liệu pháp có hiệu quả kích thích mô hạt, làm sạch vết thương với tỉ lệnhiễm trùng mô mềm là 6,6% [50] Nhiều nghiên cứu sau đó cùng kết luậnVAC có hiệu quả kích thích mô hạt tạo điều kiện lành thương Năm 2016,Govea-Camacho L H áp dụng VAC trong điều trị 18 trường hợp áp xe cổ.Kết quả ghi nhận VAC giúp tăng tỉ lệ mô hạt và rút ngắn thời gian lànhthương.[26]

Hiện nay ở Việt Nam, liệu pháp hút áp lực âm đã được sử dụng trongchăm sóc và điều trị cho nhiều loại vết thương khác nhau (nhiễm khuẩn, loét

tì đè, …) ở các vị trí: ngực, bụng, chi trên, chi dưới, mông, ….[2], [6] Tuynhiên, theo các tài liệu tham khảo trong nước cho đến nay vẫn chưa có mộtnghiên cứu mô tả về ứng dụng liệu pháp hút áp lực âm trong chăm sóc và điềutrị áp xe cổ sau phẫu thuật Đồng thời, tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện ChợRẫy, tỉ lệ mắc bệnh áp xe cổ đang gia tăng với bệnh cảnh lâm sàng ngày càngphức tạp, trở thành thách thức điều trị cho các bác sĩ lâm sàng Chính vì vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âmtrong điều trị áp xe cổ là hết sức cần thiết Với các mục tiêu sau

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ

2 Đánh giá hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫnlưu áp xe cổ

3 Mô tả các bước tiến hành áp dụng liệu pháp hút áp lực âm ở vết thươngdẫn lưu áp xe cổ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đây là dạng lành thương khi vết thương sạch được khâu hoặc ép sát nhau.Các vết thương nhỏ được cắt hoại tử sớm và khâu kín hoặc vết bỏng sâu đượccắt hoại tử, sau đó chuyển vạt da hoặc ghép da ngay sẽ lành theo dạngnày.[31]

1.1.1.2 Lành thương kì hai

Trong dạng lành thương kì hai, các vết thương sau khi sạch hoại tử nhưngkhông khâu và không ghép da ngay, sẽ trải qua quá trình tạo mô liên kết, tạo

mô hạt, biểu mô hóa (từ mép vết thương vào với tốc độ 1mm/ ngày) và co kéo

để liền vết thương Nếu lành vết thương kì hai thất bại sẽ dẫn đến loét lâuliền.[4]

1.1.1.3 Lành vết thương kì ba

Hay còn gọi là lành thương sớm có trì hoãn Đây là quá trình lành thươngtrải qua quá trình hở nhất thời và được đóng kín bằng phẫu thuật ghép da hoặcchuyển vạt Đây là dạng lành thương sau khi sạch hoại tử, mô hạt hình thành

và nhất thiết phải ghép da hoặc chuyển vạt thì vết thương mới liền được

Mặc dù dạng vết thương, thời gian đóng kín vết thương và kĩ thuật sửdụng khác nhau, nhưng quá trình lành thương và các yếu tố ảnh hưởng đếnquá trình lành thương cơ bản giống nhau cho tất cả vết thương.[4], [31]

1.1.2 Các giai đoạn lành vết thương

Tùy thuộc vào diện tích, độ sâu, sức đề kháng của cơ thể, vết thương cơbản tiến triển theo 4 giai đoạn Các giai đoạn sẽ diễn tiến kế tiếp, chồng lấn,ảnh hưởng lẫn nhau.[4]

1.1.2.1 Giai đoạn cầm máu

Giai đoạn cầm máu bắt đầu ngay sau khi bị thương, biểu hiện bằng sự comạch và hình thành cục fibrin Tiểu cầu được tập hợp và giải phóng các yếu

tố đông máu và yếu tố tăng trưởng Sự cầm máu đạt được nhờ nút tiểu cầu kếthợp với fibrin đóng cục Thông thường, việc tạo cục máu đông xảy ra trong 1– 5 phút

Các cục fibrin và mô xung quanh vết thương tiết ra các cytokine tiền viêm

và các yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng biểu mô Nhưvậy, lành vết thương được bắt đầu với đông máu, lắng đọng tiểu cầu ở vùngtổn thương và tương tác các hóa chất trung gian để thiết lập các giai đoạn tiếptheo [5], [31]

1.1.2.2 Giai đoạn viêm

Viêm là giai đoạn tiếp theo của lành thương, diễn ra trong 24 giờ sau tổnthương Ngay khi chảy máu được khống chế, các tế bào viêm di chuyển vàotrong vết thương và xúc tiến giai đoạn viêm

Đáp ứng tuần hoàn biểu hiện bằng sự sung huyết, giãn mạch của hầu hếtcác mạch máu nhỏ tại chỗ Điều này là tăng dòng máu đến vùng tổn thương.Cùng với hiện tượng trên là đáp ứng của các tế bào viêm vào trong vếtthương Giai đoạn viêm đặc trưng bởi sự thâm nhập liên tục của các bạch cầu

Chức năng then chốt của bạch cầu đa nhân trung tính là dọn dẹp các vikhuẩn xâm nhập và các mảng vỡ tế bào tại vết thương Đại thực bào đóngnhiều vai trò trong tiến trình lành vết thương Chúng tiết ra các cytokine thúcđẩy đáp ứng viêm bằng cách thu hút và hoạt hóa thêm các bạch cầu; chịutrách nhiệm dọn dẹp các tế bào chết theo chương trình, gồm cả bạch cầu đanhân trung tính Bằng cách này, tiến trình viêm được khống chế Khi các đạithực bào dọn dẹp các tế bào chết theo chương trình này, chúng chịu sự biếnđổi hình thái Sự biến đổi này kích thích các tế bào keratin, các nguyên bàosợi Do đó kích thích tân tạo mạch nhằm xúc tiến sự tái tạo mô Tế bàolympho T di chuyển vào vết thương ngay sau các tế bào viêm và đại thực bào.Vài nghiên cứu gợi ý rằng sự xâm nhập trễ cùng với giảm số lượng tế bàolympho T liên quan đến lành thương kém.

Tóm lại, đáp ứng tuần hoàn làm tăng dòng máu, tăng oxy VT, kháng thể

có mặt ở VT, tăng sự có mặt của các bạch cầu đa nhân diệt vi khuẩn, giảiphóng các GF, điều hòa lành thương Giai đoạn viêm kéo dài 5 – 7 ngày [5],[31]

1.1.2.3 Giai đoạn tăng sinh và tạo mô hạt, biểu mô hóa

Giai đoạn này đặc trưng bởi sự tăng sinh biểu mô, tái biểu mô hóa VTnhằm duy trì sự toàn vẹn của mạch, thay thế mô đã bị phá hủy và phủ kín bềmặt VT Nguyên bào sợi, tế bào nội mô là hai loại tế bào có vai trò nổi bật.Chúng hiện diện và góp phần tăng trưởng mao mạch, tạo collagen và tạo môhạt tại VT

Trong khi chuyển tiếp từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh, số lượng

tế bào viêm giảm xuống, số lượng nguyên bào sợi tăng lên ở vùng tổn thương

GF từ tiểu cầu và các chất hóa ứng động do các bạch cầu đơn nhân sinh rakích thích và hấp dẫn các tế bào mới và làm tăng sinh nguyên bào sợi từ khuvực lân cận để di cư vào VT Nhờ sự cân bằng giữa yếu tố kích hoạt và ức chế

GF, nguyên bào sợi di chuyển, tăng sinh và sản xuất đệm gian bào (collagen

và thành phần khác: fibronectin, hyaluronic acid, glycosaminoglycan, …).Giai đoạn tân tạo mạch bao gồm sự tạo mô sợi, sự hình thành mạch máu,

sự biểu mô hóa và sự co rút vết thương Quá trình này cần có sự di cư và tăngsinh tế bào nội mô Các tế bào nội mô phân bào, sắp xếp thành các vi mạchhình ống ở vùng tiếp giáp VT Sau đó các ống vi mạch sẽ chuyên biệt hóathành ống ĐM và TM Khi các mao mạch mới bắt đầu hình thành thì sự biểu

mô hóa bắt đầu từ mép vết thương Biểu mô hóa là sự di cư, tăng sinh, biệthóa tế bào sừng từ biểu bì Trong giai đoạn này, khoảng trống vết thươngđược làm đầy bởi mô hạt và nhờ đó chống lại nhiễm trùng Sự co rút mép vếtthương và sự biểu mô hóa là một đặc tính quan trọng của vết thương để hở sovới các vết thương đã đóng kín [5], [31], [47]

1.1.2.4 Giai đoạn tái lập mô

Sau sự tăng trưởng mạnh mẽ và tổng hợp chất nền ngoại bào, VT bướcvào giai đoạn chỉnh sửa cuối cùng Giai đoạn này có thể kéo dài đến vài năm.Trong giai đoạn này, có hiện tượng tăng liên kết chéo collagen (tăng tính bềnvững của mô), hoạt động collagenase (giảm tích tụ quá mức collagen), giảmmạng lưới dày đặc các mao mạch (khi nhu cầu chuyển hóa giảm), giảmproteoglycan (thay thế bằng thành phần nước của mô) Đặc trưng của giaiđoạn tái lập mô là phục hồi cấu trúc chất nền ngoại bào gần giống như môbình thường Da và cân không bao giờ đặt được sức bền như bình thườngđược [5], [31], [47]

Hình 1.1 Các giai đoạn lành thương.

“Nguồn Hsu A , Mustoe T A (2010”[31]

1.1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương

Nhiều yếu tố có thể tác động đến tiến trình lành VT Các yếu tố này có thểđược phân thành yếu tố tại chỗ và yếu tố toàn thân Các yếu tố tại chỗ có ảnhhưởng trực tiếp và là đặc trưng của chính VT Trong khi các yếu tố toàn thân

là tình trạng sức khỏe nói chung và bệnh lý người bệnh ảnh hưởng đến khảnăng lành VT [30]

1.1.3.1 Yếu tố tại chỗ

- Tuần hoàn tại chỗ

Yếu tố quan trọng nhất cho lành thương là sự cung cấp oxy và tưới máu.Oxy quan trọng cho chuyển hóa tế bào Đặc biệt chúng tạo ra năng lượngdưới dạng ATP và quyết định cho hầu hết tất cả các tiến trình lành VT Oxy

góp phần giúp VT tránh nhiễm trùng, kích thích hình thành mạch máu, tăngbiệt hóa tế bào sừng, chuyển vị và tái biểu mô hóa Đồng thời, nó còn giúptăng sinh nguyên bào sợi, tổng hợp collagen và xúc tiến sự co VT.

Do mạch máu bị vỡ sau chấn thương cùng với nhu cầu oxy cao của các tếbào hoạt động chuyển hóa dẫn đến môi trường tại VT thiếu oxy hoàn toàn.Tình trạng toàn thân như tuổi cao, ĐTĐ có thể giảm lưu lượng máu, sẽ làmnghèo nàn sự cung cấp oxy mô Khi cung cấp oxy không được tái lập, quátrình lành VT bị chậm lại Sự thiếu oxy mô tạm thời sau chấn thương khởiđộng quá trình lành thương, nhưng thiếu oxy mô kéo dài cản trở lành thương.Trên các VT cấp tính, giảm oxy mô có thể kích hoạt quá trình tạo ra cáccytokine và các yếu tố tăng trưởng từ đại thực bào, các tế bào sừng và nguyênbào sợi Các cytokin tạo ra do đáp ứng với giảm oxy mô bao gồm: yếu tố tăngtrưởng từ tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β), yếu

tố hoại tử u alpha (TNF-α) và endothelin-1 Chúng là các chất hoạt hóa chủyếu cho quá trình tăng sinh tế bào, sự hóa ứng động tế bào viêm và hình thànhmạch máu trong quá trình lành VT

Trong các vết thương lành bình thường, các dạng oxy phản ứng (ROS)như H2O2 và O2

hoạt động như chất truyền tín hiệu tế bào Chúng thúc đẩycác quá trình then chốt như vận động tế bào, hình thành mạch máu và tănghoạt động của các cytokine Tăng và giảm oxy mô đều tạo ra các dạng oxyphản ứng, nhưng mức độ tăng này vượt quá hiệu quả có ích và còn làm tổnthương mô mềm

Tóm lại, lượng oxy mô thích hợp quyết định lành VT thuận lợi nhất Giảmoxy mô tạm thời kích thích lành VT bằng cách phóng thích các yếu tố tăngtrưởng và tạo mạch Trong khi đó chính oxy lại cần thiết để duy trì tiến trìnhlành VT [41], [48]

Vết thương do phẫu thuật liền nhanh hơn VT do chấn thương VT mạntính có thời gian liền kéo dài, thậm chí không liền.

Hình dạng, diện tích và độ sâu VT: vết thương hình tròn chậm liền hơn VT

hình vuông hoặc đa giác VT càng rộng, độ sâu càng lớn có thời gian liền tựnhiên kéo dài

Nhiệt độ tại chỗ, toàn thân thuận lợi cho lành thương là duy trì 37- 38 độ.

Độ ẩm VT: duy trì độ ẩm phù hợp tạo thuận lợi cho biểu mô hóa, tạo tân

mạch, giảm đau Nếu VT bị lộ trong không khí 2-3 giờ/ ngày thì chân bì bịhoại tử và tác động ngăn cản di chuyển nguyên bào sợi và tế bào biểu mô

Sự có mặt của hoại tử và dị vật tại VT: gây nhiễm trùng tại chỗ Cả vi

khuẩn và nội độc tố có thể dẫn đến sự tăng cao kéo dài các cytokin tiền viêmnhư interleukin-1, TNF-α và làm kéo dài giai đoạn viêm Sự viêm kéo dài nàycòn dẫn đến tăng các protease làm suy biến chất nền ngoại bào Khi đó, vikhuẩn trong VT nhiễm trùng xuất hiện dưới dạng có màng sinh học bao phủ,giúp bảo vệ chống lại điều trị kháng sinh thông thường (thường gặp trên lâmsàng: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh và liên cầu khuẩn tán huyết beta) Tìnhtrạng viêm kéo dài làm chậm tiến trình lành thương, tăng nguy cơ tạo sẹo xấu.[4], [48]

1.1.3.2 Yếu tố toàn thân

- Tuổi

Dân số lớn tuổi (lớn hơn 60 tuổi) đang tăng nhanh hơn các nhóm tuổikhác Lớn tuổi là yếu tố nguy cơ làm chậm tiến trình lành VT Sự lành VTchậm ở người có tuổi liên quan với sự thay đổi đáp ứng viêm: xâm nhập trễcủa tế bào T vào vùng tổn thương, giảm các sản phẩm hoạt hóa bạch cầu,giảm khả năng thực bào của đại thực bào Một nghiên cứu các thay đổi liênquan đến tuổi và khả năng lành VT chỉ ra rằng trong mỗi giai đoạn lànhthương có các thay đổi đặc trưng liên quan đến tuổi già: tăng kết tập tiểu cầu,

tăng tiết hóa chất trung gian viêm, trì hoãn thâm nhập đại thực bào và tế bàolympho T, giảm các yếu tố tăng trưởng, tái biểu mô hóa kéo dài, giảm tân tạomạch, lắng đọng collgen, giảm chu chuyển và tu chỉnh collagen [28], [30]

- Giới

Khi bị VT cấp, tiến trình lành thương ở nam chậm hơn nữ Điều này có thểgiải thích do estrogen ở người nữ điều hòa các gen liên quan đến sự phục hồi,sản xuất chất nền, ức chế protease và các gen liên quan tiến trình viêm giúpcải thiện quá trình lành VT Trong khi đó, androgen điều hòa âm lên quá trìnhlành VT ở da [28], [30]

- Tâm lý căng thẳng

Tâm lý căng thẳng có tác động lớn đến sức khỏe và hành vi xã hội Nhiềubệnh lý như tim mạch, ung thư, ĐTĐ và tiến trình lành VT chậm có liên quanđến tình trạng căng thẳng Nghiên cứu trên người và động vật chỉ ra rằng căngthẳng tâm lý làm chậm đáng kể sự lành VT Trục hạ đồi tuyến yên thượngthận và trục giao cảm tủy thượng thận điều hòa tiết ra các kích thích tố từtuyến yên và tuyến thượng thận gồm: ACTH, cortisol, prolactin,catecholamine Căng thẳng làm tăng glucocorticoid và giảm các cytokin tiềnviêm như IL-1β, IL-6 và TNF tại vị trí VT Các cytokin này cần thiết cho giaiđoạn viêm trong quá trình lành VT Các glucocorticoid có chức năng như tácnhân kháng viêm ngăn cản biệt hóa và tăng sinh các tế bào miễn dịch Do đó,căng thẳng tâm lý làm suy yếu sự miễn dịch bình thường qua trung gian tếbào, gây chậm trễ trong tiến trình lành VT

Các nguyên nhân gây căng thẳng kéo dài có thể dẫn đến tình trạng rối loạn

lo âu, trầm cảm, có nhiều hành vi không tốt cho sức khỏe: ít ngủ, dinh dưỡngkém, ít tập thể dục, xu hướng nghiện rượu, thuốc lá hay chất kích thích khác.[28], [30]

Bệnh nhân ĐTĐ biều hiện lành thương kém ở các VT mới Sự rối loạnlành VT trên các bệnh nhân này liên quan đến nhiều cơ chế sinh lý bệnh phứctạp Tình trạng giảm oxy mô có thể do tưới máu không đầy đủ và khiếmkhuyết tạo mạch Thiếu oxy gây đáp ứng viêm quá mức, bằng cách này tổnthương kéo dài do tăng các dạng oxy gốc tự do Đường huyết tăng còn lànguyên nhân tạo ra một lượng lớn gốc oxy tự do vượt quá khả năng chốngoxy hóa của cơ thể Nhiều chức năng tế bào rối loạn liên quan đến ĐTĐ như:giảm miễn dịch tế bào T, giảm hóa ứng động bạch cầu, giảm khả năng diệtkhuẩn và thực bào, rối loạn chức năng của nguyên bào sợi và các tế bào biểumô.

Rối loạn thần kinh xảy ra ở người bị ĐTĐ cũng góp phần ảnh hưởng bấtlợi đến sự lành VT Các peptide nguồn gốc thần kinh như yếu tố tăng trưởngthần kinh, chất P bị giảm trong bệnh ĐTĐ Các chất này có vai trò khởiđộng hóa ứng động tế bào, dẫn đến sản xuất các yếu tố tăng trưởng, kích thíchtăng sinh tế bào Thêm vào đó, các thần kinh cảm giác đóng vai trò trong điềuchỉnh các cơ chế bảo vệ miễn dịch Da người ĐTĐ bị rối loạn chi phối thầnkinh dẫn đến giảm thâm nhập của tế bào bạch cầu trong tiến trình lành VT.[28], [30]

VT Trong khi đó dùng liều thấp tại chỗ corticoid được thấy làm lành thươngnhanh thêm, giảm đau, giảm tiết dịch và ngăn cản tạo mô hạt quá mức trong

79% trường hợp khi điều trị các VT mạn Tuy nhiên chúng ta cần theo dõi cẩnthận vì có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng nếu sử dụng kéo dài.

 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): theo y văn, việc dùngngắn hạn NSAIDs không ảnh hưởng đến sự lành VT Tuy nhiên dùng kéo dàiNSAIDs vẫn chưa thống nhất Trên động vật, dùng Ibuprofen đường toànthân gây giảm số lượng nguyên bào sợi, giảm co nhỏ vết thương chậm biểu

mô hóa VT, giảm tạo mạch máu Dùng tại chỗ NSAIDs trên bề mặt VT tạomôi trường ẩm, giảm đau trên các VT mạn tính

 Colchicines dẫn tới co mạch, giảm tuần hoàn ở VT, ức chế tổng hợpcollagen, giảm collagen tại VT

 Thuốc hóa trịHầu hết các thuốc hóa trị ức chế chuyển hóa tế bào, ức chế sự phân chia tếbào và quá trình tạo mạch Do đó, dùng các loại thuốc này cản trở nhiều khâu

để đạt lành thương tốt Thuốc hóa trị làm trì hoãn di chuyển tế bào vào VT,giảm tạo collagen, giảm tăng sinh tế bào sợi và ức chế sự co VT Hơn nữa cáctác nhân này làm yếu đi chức năng miễn dịch của người bệnh do đó gây cảntrở giai đoạn viêm, tăng nguy cơ nhiễm trùng [28], [30]

- Béo phì

Người béo phì được cho là tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh và các biến cốsức khỏe như: bệnh mạch vành, ĐTĐ, ung thư, tăng huyết áp, chậm tiếntrình lành thương Đặc biệt phải đối diện nguy cơ cao nhiễm trùng phẫu thuật,

do giảm hiệu quả kháng sinh đến da Nhiều biến chứng có thể là kết quả củathiếu máu và giảm tưới máu trong mô mỡ dưới da Trong các VT phẫu thuật,

sự căng làm tăng sức ép lên mô, làm giảm vi tưới máu và giảm cung cấp oxyđến VT

Các yếu tố toàn thân của người béo phì còn đóng vai trò làm chậm lành

trầm cảm Những tình trạng này làm giảm đáp ứng miễn dịch Giảm chứcnăng của tế bào đơn nhân trong máu ngoại biên, giảm tăng sinh tế bào bạchhuyết, thay đổi lượng cytokine được ghi nhận ở người béo phì [28], [30]

- Nghiện rượu

Bằng chứng lâm sàng và thử nghiệm trên động vật chỉ ra rằng rượu làmchậm lành vết thương và tăng nguy cơ nhiễm trùng Nhiều nghiên cứu chỉ raảnh hưởng đáng kể của rượu lên cơ chế miễn dịch dù tác động chính xác phụthuộc vào cách dùng rượu như: dùng ngắn hạn hay thường xuyên, tổng lượng,thời gian dùng, mức độ nghiện Tác hại của rượu là có thể dẫn đến giảm đápứng viêm sớm, giảm tập hợp bạch cầu đa nhân và giảm chức năng thực bào,

ức chế khép VT, giảm tạo mạch và tạo collagen, làm thay đổi cân bằngprotease tại VT Rượu ảnh hưởng đến giai đoạn tăng sinh của tiến trình lành

VT Nồng độ rượu trong máu 100mg/dl gây cản trở tái biểu mô hóa, giảm tântạo mạch và collagen, chậm đóng kín [28], [30]

mô Nicotine còn làm tăng độ nhớt máu do làm giảm hoạt tính ly giải fibrin

và tăng tính kết dính tiểu cầu Trong giai đoạn viêm, thuốc lá gây giảm ứngđộng bạch cầu dẫn đến giảm hoạt động diệt khuẩn tại vị trí VT Trong giaiđoạn tăng sinh, thuốc lá làm giảm tăng sinh nguyên bào sợi, giảm co VT cảntrở tái tạo biểu mô, giảm sản xuất chất nền ngoại bào và phá vỡ cân bằngprotease [28], [30]

- Dinh dưỡng

Dinh dưỡng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng lên sự lành thương Tình trạngdinh dưỡng kém có thể làm chậm diễn tiến lành thương Mỡ và đường lànguồn năng lượng căn bản trong tiến trình lành thương Glucose là nguồnnăng lượng chính dùng để tạo ATP cung cấp năng lượng tạo mạch và tạo mômới

Đạm là yếu tố dinh dưỡng quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự lành thương.Thiếu đạm có thể làm giảm tạo mạch, giảm tăng sinh nguyên bào sợi, giảmtổng hợp proteoglycan, collagen và giảm tu chỉnh VT Thiếu đạm còn làmgiảm khả năng thực bào của tế bào bạch cầu và tăng nguy cơ nhiễm trùng.Collagen là thành phần chính của mô liên kết và được cấu thành cơ bản từglucine, proline và hydroxyproline Tổng hợp collagen đòi hỏi các đồng yếu

tố như sắt và vitamin C Thiếu bất kì một trong các chất này đều gây chậmdiễn tiến lành thương Ngoài ra các vitamin khác như vitamin A, E cũng đóngvai trò như chất chống oxy hóa, duy trì và ổn định tính toàn vẹn màng tế bào.Chúng có vai trò trong sự tăng sinh và tân tạo mô mới [28], [30]

1.2 Áp xe cổ 1.2.1 Định nghĩa

Áp xe cổ là tình trạng ứ đọng mủ trong các khoang mạc vùng cổ Đây làmột cấp cứu vùng cổ mặt.[1]

1.2.2 Chẩn đoán 1.2.2.1 Lâm sàng:

Sốt, đau và khó cử động cổ, cổ sưng lệch, khó nuốt, khó thở

Khám tại chỗ thấy cổ sưng lệch, da vùng đó đỏ tía, sờ thấy nóng, ấn thìđau Chọc thăm dò thấy có mủ

Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc: sốt, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn

Biểu hiện cản trở hô hấp: thở nhanh, khò khè, thở khó do phù nề làm hẹp

eo họng, chèn đẩy khí quản cộng thêm hiện tượng ứ đọng đàm nhớt do nuốtđau, khó nuốt và khó ho khạc Các triệu chứng trên tăng lên khi bệnh nhânnằm ngửa do sự gia tăng áp lực đè nén tại chỗ.[15], [16], [21]

1.2.2.2 Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng cao (> 11.000/mm3)

Siêu âm vùng cổ cho thấy hình ảnh khối choán chỗ với tín hiệu echo kém,giới hạn và có vỏ bao rõ, ở xung quanh có nhiều mạch máu tăng sinh

Chụp XQ cổ thẳng, nghiêng thấy khoảng Henké dày lên và có thể thấyđược hình ảnh dị vật nếu dị vật đó cản quang

Chụp CTscan cổ có cản quang cho thấy chính xác vị trí, khối lượng, sốlượng ổ áp xe và phạm vi lan tỏa của ổ nhiễm trùng [16], [21]

1.2.3 Điều trị

- Nguyên tắc điều trị căn bản [3], [7], [8]

+ Bảo vệ và kiểm soát đường thở

+ Điều trị kháng sinh

+ Phẫu thuật dẫn lưu áp xe

+ Chăm sóc hậu phẫu

- Bảo vệ và kiểm soát đường thở: luôn là mục tiêu trước nhất trong điều

trị áp xe cổ Hầu hết các bệnh nhân chỉ cần thở oxy ẩm và theo dõi sát Trongtrường hợp khó thở và có tiếng rít rõ ràng, đặt nội khí quản có thể gặp nhiềukhó khăn do sự đẩy lệch hoặc tắc nghẽn hô hấp trên Khi đó có thể tiến hành

mở khí quản cấp cứu, cần lưu ý rằng khi đó các cấu trúc giải phẫu sẽ bị đẩylệch.[21]

- Điều trị kháng sinh:

Kháng sinh nên chỉ định sớm, đường tĩnh mạch Cấy dịch - mủ sau chọchút ổ áp xe là cần thiết Việc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên:

+ Kháng các vi khuẩn thường gặp (Streptococus, Staphylococus, )+ Vừa kháng các vi khuẩn Gram (+), vi khuẩn Gram (-), vừa kháng các

vi khuẩn hiếu khí, các vi khuẩn kỵ khí và các chủng sinh men beta-lactamase.Điều chỉnh theo kháng sinh đồ khi có kết quả cấy vi trùng Nếu lâm sàngkhông cải thiện sau 24 – 48 tiếng cần xem lại kháng sinh Điều trị kháng sinhđơn thuần khó giải quyết được áp xe cổ, cần phối hợp phẫu thuật dẫn lưu, cắtlọc mô hoại tử và chăm sóc VT

Kháng sinh là yếu tố không thể thiếu trong điều trị nhiễm trùng cổ mặt.Tuy nhiên, để sử dụng kháng sinh có hiệu quả và giảm tác hại của việc sửdụng kháng sinh bừa bãi, nhà lâm sàng cần hiểu rõ cơ chế tác động, phổ tácdụng, cách thức phối hợp kháng sinh, tác dụng phụ cũng như phải có kiếnthức về vi khuẩn học và đặc điểm của vi khuẩn thường trú ở vùng cổ mặt.[3]

- Phẫu thuật dẫn lưu áp xe:

Nếu trường hợp ổ áp xe nhỏ, chọc hút ổ áp xe và điều trị nội khoa cũng cókết quả tốt Đa số các trường hợp đòi hỏi phải phẫu thuật dẫn lưu Chỉ trì hoãnkhi bệnh nhân có bệnh lí toàn thân khác cần điều trị ổn định để bảo đảm antoàn khi can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp áp

xe cổ có biến chứng hoặc không cải thiện với điều trị nội khoa sau 48 giờ.[43]Khi nhiễm trùng tiến triển đến giai đoạn hình thành ổ mủ lớn thì phẫuthuật rạch dẫn lưu mủ ở các khoang nhiễm trùng và duy trì thoát mủ liên tục(dẫn lưu) giữ vai trò quyết định trong điều trị [7], [21], [32]

Rạch dẫn lưu áp xe thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, mê nội khíquản/ mở khí quản, đòi hỏi kinh nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên và đôikhi cần phối hợp với các chuyên khoa khác: Ngoại lồng ngực, Cần kiểmsoát các cơ quan quan trọng, rạch rộng và dẫn lưu vết mổ.[1], [7]

- Chăm sóc hậu phẫu:

 Toàn thân: nâng đỡ tổng trạng có tác dụng hổ trợ rất quan trọng

trong điều trị nhiễm trùng Một bệnh nhân khỏe mạnh sẽ có khả năng chốnglại sự lan rộng của nhiễm khuẩn tốt hơn Các nghiên cứu thấy rằng ở cáctrường hợp nhiễm trùng có kèm bệnh lí nội khoa như ĐTĐ, suy giảm miễndịch, thì điều trị thường kéo dài và có nguy cơ gặp các biến chứng nghiêmtrọng, đe dọa tính mạng như viêm trung thất, tràn mủ màng phổi [16], [21]Bệnh nhân nhiễm trùng vùng cổ mặt thường không ăn được, do đó phảiđược cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnhmạch Nâng cao tổng trạng không chỉ đảm bảo cung cấp đầy đủ chất dinhdưỡng, truyền dịch và các chất điện giải mà còn phải quan tâm đầy đủ yếu tốtâm lý, chống đau bằng thuốc giảm đau thích hợp [1]

 Tại chỗ: sau phẫu thuật rạch dẫn lưu áp xe thì VT được để hở Để có

chiến lược chăm sóc, theo dõi tốt VT thì ngoài đánh giá yếu tố toàn thân rấtcần sự nhận định các yếu tố tại chỗ VT Đối với các VT sau phẫu thuật rạchdẫn lưu áp xe cổ có đặc điểm sau:

 Có tình trạng nhiễm trùng: có mô hoại tử, xuất tiết dịch nhiều (mủ,máu, dịch xuất tiết), sưng nề mô mềm xung quanh

 Vết thương có hốc sâu

 Nhiều cơ quan bộc lộ quan trọng

Như vậy, mục tiêu chúng ta cần:

 Loại bỏ mô hoại tử → cần thường xuyên cắt lọc mô hoại tử

 Dẫn lưu tránh ứ đọng dịch → bơm rửa VT 2 – 3 lần/ ngày hoặcnhiều hơn nếu cần Đặt hệ thống tưới rửa liên tục trong những trường hợpnhiễm trùng lan rộng

 Che phủ cơ quan bộc lộ quan trọng

 Tránh tình trạng nhiễm trùng lan rộng

Hiện nay, chúng ta thường sử dụng băng vết thương thông thường khichăm sóc VT, có thể sử dụng gạc ướt đến khô, gạc tẩm kháng sinh Nhượcđiểm của các loại gạc này là làm mất ổn định môi trường VT, khô các cấutrúc lộ, làm da xung quanh ẩm ướt với nhiều dịch tiết gây khó chịu và làm tổnthương mô hạt do thay băng nhiều lần Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất đáng

kể nhất là tạo thuận lợi gây bội nhiễm do vết thương bị phơi bày lặp đi lặp lạivới môi trường [36]

Từ sau 1993, liệu pháp áp lực âm ra đời (VAC) với nhiều tên gọi như điềutrị chân không, băng chân không, liệu pháp chân không, được xem làm mộtbước tiến trong điều trị che phủ tạm thời các vết thương phức tạp[33] Đối vớiđặc tính VT rạch dẫn lưu áp xe cổ xuất tiết nhiều dịch thì VAC được đánh giá

là phương pháp hữu hiệu [46] Dựa vào cơ chế tạo áp lực âm trên bề mặt vếtthương, liệu pháp này lấy đi dịch thừa và các hợp chất bất lợi cho sự lànhthương, cũng như giảm phù nề, cải thiện tuần hoàn mao mạch và dinh dưỡngđến vết thương, kích thích phân bào và tân tạo mạch VAC cách ly hoàn toànvới môi trường bên ngoài giúp giảm thiểu bội nhiễm, tạo điều kiện lànhthương nhanh chóng.[10], [40], [41]

và tạng mạch

+ Vỡ động mạch cảnh: ít gặp, xảy ra khi nhiễm trùng bao cảnh, dẫn đếnthành động mạch bị suy yếu, bị bào mòn và xuất huyết.

Sự lan rộng nhiễm trùng từ các khoang trước tạng, khoang thành sau họng,khoang tạng mạch, khoang nguy hiểm, khoang trước sống và có thể đưa đếnviêm trung thất, áp xe trung thất Điều trị gồm kháng sinh liều cao và phẫuthuật dẫn lưu ngay lập tức Trong trường hợp ổ nhiễm trùng lan rộng gây áp

xe trung thất cần phối hợp khoa Ngoại lồng ngực mở ngực, dẫn lưu trungthất.[7], [22]

1.3 Liệu pháp hút áp lực âm 1.3.1 Cấu tạo hệ thống hút áp lực âm 1.3.1.1 Miếng xốp

Cấu trúc miếng xốp là polyurethane (màu đen) hoặc polyvinyl alcohol(màu trắng) Cấu trúc dạng lỗ là đặc tính then chốt của miếng xốp dùng trong

hệ thống hút áp lực âm Cấu trúc dạng này cho phép áp lực âm được tạo ratrên mặt tiếp giáp miếng xốp và VT Áp lực âm được truyền qua miếng xốpđến VT từ nguồn hút gắn trên bề mặt miếng xốp Nghiên cứu thực hiện chothấy rằng kích thuốc lỗ của miếng xốp polyurethane (400μm - 600μm) làmtăng cao sự mọc mô hạt vào trong miếng xốp Do đó, các loại miếng xốp này

ưu tiên dùng trong điều trị khuyết mô mềm cần mọc mô hạt nhanh Tuynhiên, do khả năng làm mô phát triển vào bên trong miếng xốp nên chúngkhông được khuyến cáo dùng ở các vùng lộ gân, thần kinh và nội tạng Trongcác trường hợp lộ cấu trúc, miếng xốp polyvinyl alcohol được chỉ định Vớikích thước lỗ nhỏ (60μm - 270μm) miếng xốp polyvinyl alcohol làm giảmmọc mô vào nên làm giảm chảy máu và đau khi thay băng [2], [6]

1.3.1.2 Miếng dán trong suốt

Miếng dán trong suốt này phủ kín miếng xốp và VT Nó cho phép tạo rahiểu quả hút khi hệ thống hút áp lực âm được thiết lập Miếng dán dính chặt

giúp giữ khô da xung quanh VT và biệt lập VT khỏi nguồn lây nhiễm vikhuẩn từ môi trường bên ngoài [35], [49]

1.3.1.3 Nguồn tạo áp lực âm

- Thân máy hút: tạo áp lực âm

- Bình chứa, nắp bình chứa: chứa dịch hút

- Bộ lọc: gắn vào nắp bình chứa để lọc không cho ngoại vật đi ngược vào

VT Bộ lọc là thiết bị không dừng lại

Hình 1.2 Hệ thống hút áp lực âm

“Nguồn: Baharestani M et al (2009)” [12]

- Bộ sạc, nguồn điện: cung cấp năng lượng cho máy hút

1.3.2 Thiết lập hệ thống hút áp lực âm

- Cắt miếng xốp vừa với kích thước VT Miếng xốp được đặt lên VT

- Đặt đầu hút lên miếng xốp

- Dán miếng dán trong suốt phủ kín miếng xốp, lỗ ở giữa miếng dánchừa cho đầu hút lộ ra Giữ da xung quanh khô khi dán miếng dán và đảm bảorằng hệ thống được giữ kín

- Gắn ống nối từ đầu hút đến máy hút và cài đặt chế độ hút phù hợp [12]

1.3.3 Cơ chế tác dụng

- Làm co VT: sức căng từ mô mềm xung quanh làm hở rộng VT.

Thậm chí khi không mất mô, sự co của mô xung quanh có thể gây khó khănđóng da tức thì Hút áp lực âm tạo ra tác dụng co VT khi kéo mép VT lại vớinhau.[45]

- Ổn định môi trường VT: tình trạng ứ đọng dịch cần thiết phải thay

băng thường xuyên khi dùng băng VT bình thường Điều này dẫn đến tăngnguy cơ bội nhiễm Ngược lại, hút áp lực âm dẫn lưu dịch thừa liên tục kèmvới protein và điện giải do đó duy trì khuynh độ thẩm thấu giữa đáy VT và

mô xung quanh Hơn nữa, tác dụng hút giữ dịch tránh khô VT, làm kích thích

mô hạt.[14]

- Giảm phù và lấy dịch thừa: phù nề làm tăng áp lực mô tại đáy VT,

giảm tuần hoàn mao mạch, cản trở dẫn lưu tĩnh mạch và bạch mạch Hút áplưu âm lấy đi dịch thừa, giảm phù nề, cải thiện tuần hoàn, tăng cung cấp oxy

và dinh dưỡng đến VT Áp lực âm tác dụng lên bề mặt VT làm dịch thừa từ

mô ngoại bào được hút liên tục Kết quả là cải thiện tăng sinh tế bào và tướimáu mô.[18]

- Tạo vi biến dạng tế bào: hút tạo sự căng cơ học thứ phát khi dòng

dịch đi xuyên qua khoảng gian bào Sự căng này gây ra vi biến dạng và biến

dạng đại thể tế bào Người ta thấy rằng các biến dạng mô này cần thiết trongphát triển, sửa chửa và tu chỉnh mô.[52]

- Giảm nguy cơ bội nhiễm: băng kín cách ly VT với mô trường ngoài

làm giảm nguy cơ bội nhiễm VT Hút áp lực âm làm hạn chế sự tăng sinh vikhuẩn Tăng tuần hoàn tại chỗ cung cấp oxy và các tế bào miễn dịch ức chế

sự phát triển của vi khuẩn Lượng vi khuẩn tại chỗ giảm sau 3-5 ngày hút áplực âm Cấy định lượng chỉ ra rằng lượng vi khuẩn tại chỗ chỉ từ 102 – 103trên 1 gram mô khi áp dụng VAC Để đạt được lành VT thì vi khuẩn nên íthơn 105

trên 1 gram mô.[37]

Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của VAC

“Nguồn: Baharestani M et al (2009)” [12]

- Ưu điểm:

+ So với thay băng truyền thống: giảm đau và tổn thương mô hạt

+ Rút ngắn thời gian đóng VT mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường.+ Giảm tỉ lệ đóng VT bằng phẫu thuật tạo hình phức tạp (vạt có cuống)

- Khuyết điểm:

+ Cần mang theo máy hút.

+ Đắt tiền

1.3.4 Biến chứng liệu pháp hút áp lực âm

Một số biến chứng khi dùng VAC đã được y văn ghi nhận như sau:

- Không đạt được sự kín để duy trì hút áp lực âm có thể cho là nguy cơnhiễm trùng VT

- Chảy máu VT là biến chứng thường gặp trong y văn Nhất là các bệnhnhân dùng kháng đông hay đặt VAC trên vùng ghép mạch

- Một số bệnh nhân đau khi khởi đầu hút nhưng sau đó giảm dần theothời gian áp dụng

- Sung huyết vùng da quanh VT khi miếng xốp lớn hơn VT làm ép daxung quanh khi hút

- Hoại tử da do ống nối tì lên trong trường hợp cố định quá chặt trên da

- Mô hạt mọc vào trong miếng xốp gây đau lúc thay VAC Thường thấykhi thay VAC trễ hơn 3 ngày

- Nhiễm trùng vùng da quanh VT do sự dính chặt của miếng dán hoặckích thích vùng da tại chỗ.[2], [33], [35]

1.3.5 Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định:

 Sau phẫu thuật cắt lọc vết thương cấp hoặc mạn tính (VT khuyếthổng phần mềm, gãy xương hở, lộ phương tiện kết hợp xương, tổn thươngbỏng, vết cắn, nhiễm trùng hoại tử, loét tì đè…)

 Phẫu thuật tạo hình (bỏng, chuyển vạt da – cơ)

 Loét bàn chân đái tháo đường, loét mãn tính do xạ trị, … [2], [10]

- Chống chỉ định tuyệt đối:

 Hoại tử mô, mô thiếu máu

 Đường dò chưa bộc lộ, giải phóng

 Bệnh lí ác tính tại VT.[23], [35]

- Chống chỉ định tương đối:

 Lộ mạch máu, thần kinh, nội tạng.[22]

 Tình trạng bệnh lí nội khoa không ổn định, dẫn đến khó duy trì liệupháp hút áp lực âm: rối loạn đông máu, động kinh, viêm da, …[38], [42]

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Trên thế giới: trong y văn từ năm 1993, liệu pháp hút áp lực âm (VAC)

được Fleishmann áp dụng đầu tiên trên 15 bệnh nhân gãy xương hở Kết quảbáo cáo cho thấy liệu pháp có hiệu quả kích thích mô hạt, làm sạch VT với tỉ

lệ nhiễm trùng mô mềm là 6.6% Nhiều nghiên cứu sau đó cùng kết luậnVAC có hiệu quả làm giảm đáng kể kích thước VT, kích thước mô hạt tạođiều kiện lành thương [35]

Năm 2000, Avery cùng cộng sự đã sử dụng VAC tại vị trí khuyết da củavạt tự do cẳng tay quay trong phẫu thuật tạo hình hàm mặt.Với 15 trường hợp

sử dụng mảnh ghép da được áp dụng VAC trong 5 ngày Các VT được lànhthương sớm hơn với thời gian trung bình là 2 tuần, không ghi nhận tình trạngnhiễm trùng và ảnh hưởng chức năng tại chỗ [52]

Rosenthal và cộng sự (2005) đã điều trị 23 bệnh nhân gồm 16 TH sau biếnchứng tại chỗ của phẫu thuật đầu cổ (nhiễm trùng, dò) và 7 TH ghép da trongphẫu thuật tạo hình Các biến chứng VT sau điều trị với VAC từ 3 đến 12ngày, mô hạt chiếm trung bình 93% nền VT Ba TH dò cổ đều ghi nhận lên

mô hạt tốt và tự đóng, chỉ 01 TH cần đóng đường dò bằng vạt tự do cánh tayquay do kích thước lớn (3cm) Các VT ghép da với hỗ trợ VAC sau trungbình 6,5 ngày có tỉ lệ che phủ 100% [44]

Vào năm 2006, Braakenburg và cộng sự đã kết luận với VAC thì sự lànhthương sẽ nhanh hơn, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc đái tháo

Dhir và cộng sự (2009) tiến hành áp dụng VAC cho các biến chứng tại chỗsau phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ (dò, nhiễm trùng): 53% VT đã hóa/xạ trị,35% dò nước bọt, 26% có viêm mạc hoại tử, 21% bộc lộ mạch máu hoặcxương, 15% có hóa trị liệu Các VT được làm sạch, cắt lọc mô hoại tử và chechắn cơ quan bộc lộ trước đặt VAC Sau điều trị ngoại trú với VAC từ 5 -28ngày, các VT hầu hết đều được khâu da thì hai, xoay/ chuyển vạt che phủ Chỉ

03 trường hợp cần phẫu thuật tái tạo để đóng VT

Gần đây, Govea-Camacho L H (2016) áp dụng VAC trong điều trị 18trường hợp áp xe cổ Các VT có mô hoại tử lan rộng cản trở lành thương sẽ bịloại trừ Tác giả cho kết quả so sánh 2 nhóm điều trị bằng chăm sóc VTthường quy và chăm sóc VT bằng VAC Tỉ lệ lên mô hạt có sự khác biệt có ýnghĩa thông kê (p = 0,025) với phương pháp VAC là 62% và phương phápthường quy là 36% Tốc độ lành thương với VAC trung bình là 22 ± 6 ngày,với phương pháp thương quy là 38 ± 15,5 ngày.[26]

Ở Việt Nam:

Hiện tại, có nhiều chuyên khoa đã áp dụng liệu pháp hút áp lực âm trongchăm sóc và điều trị nhiều loại vết thương khác nhau Ví dụ như chuyên khoaNội Tiết (thường gặp vết loét mạn tính do ĐTĐ); Bỏng (VT mất da rộng dobỏng, ghép da,…); khoa Chấn Thương Chỉnh Hình (gãy hở độ III, vết mổnhiễm khuẩn, loét cùng cụt, )

Năm 2012, Nguyễn Trường Giang báo cáo kết quả chăm sóc và điều trị

106 trường hợp vết thương tại Bệnh viện 103 bằng liệu pháp hút áp lực âm.Với nhiều tổn thương khác nhau: gãy xương hở (35,8%), vết thương mạnnhiễm khuẩn (16%), ổ áp xe (2,8%), … Các VT được áp dụng VAC sau phẫuthuật xử trí kì đầu tổn thương cấp tính với thời gian trung bình 11,6 ± 8,3ngày Kết quả cho thấy VAC có tác dụng làm sạch VT, kích thích mô hạt,

giảm thay băng, đồng thời hạn chế bội nhiễm Hơn 95% VT được khâu da thìhai và ghép da sau áp dụng liệu pháp.

Huỳnh Minh Thành (2014) tiến hành nghiên cứu 27 trường hợp gãy hở độIII thân xương dài chi dưới Các VT đều được xử trí cắt lọc mô chết, tưới rửa,

cố định xương Sau đó được áp dụng VAC lên các vết thương 1-2 lần, trungbình 6,4 ± 2,2 ngày Kết quả cho thấy VAC cải thiện nền VT (100% có môhạt), không ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng trên lâm sàng

Như vậy, ở trong nước, VAC đang được nghiên cứu và áp dụng trong điềutrị ngày càng rộng rãi Nhưng đến nay, chưa có tài liệu tham khảo trong nướcnghiên cứu một cách có hệ thống về việc áp dụng liệu pháp hút áp lực âm ởvùng đầu cổ, đặc biệt là bệnh lí áp xe cổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân sau phẫu thuậtrạch dẫn lưu áp xe cổ được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện ChợRẫy từ 01/09/2017 đến 30/04/2018

3.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những bệnh nhân sau phẫu thuật dẫn lưu áp xe cổ qua đường ngoài vàđược áp dụng liệu pháp hút áp lực âm

3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

3.2.2.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

Bệnh nhân sau phẫu thuật rạch dẫn lưu áp xe qua đường ngoài, sau khithỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được bác sĩ điều trị chỉđịnh áp dụng VAC trong 72 giờ Sau đó các trường hợp sẽ được đánh giá vàtheo dõi trước, trong và sau khi đặt VAC

Biểu đồ 2 1 Sơ đồ nghiên cứu

3.2.2.2 Phương tiện thu thập số liệu

- Thu thập số liệu bằng phiếu thu thập số liệu

- Mỗi phiếu thu thập số liệu tương ứng với một bệnh nhân

- Hệ thống hút áp lực âm:

 Máy hút: máy Curasys của công ty Daewoong, chế độ hút áp lực 50mmHg đến -125mmHg