3 3 xu tri mot so van de trong mo y5

VẤN ĐỀ HÔ HẤP TRONG MỔ CO THẮT PHẾ QUẢN • Sinh lý bệnh: Trương lực cử động phế quản – Hệ TK đối giao cảm: Thụ thể với co kéo cơ học, kích thích hóa học  Co thắt PQ khi kích thích đối

Trang 1

XỬ TRÍ MỘT SỐ VẤN ĐỀ

TRONG MỔ

Trang 3

VẤN ĐỀ HÔ HẤP TRONG MỔ

• Biến cố trong mổ phổ biến

• Chiếm tỷ lệ cao trong khiếu nại trong thời gian gần đây

• Nhiều cơ chế khác nhau

• Gây tử vong và biến chứng rất nặng nề

Trang 4

• ASA Closed Claims Project

• Ghi nhận và phân tích các khiếu nại có liên quan GMHS

• Số liệu từ năm 1985

• Cập nhật thường xuyên

Trang 5

Trang 6

Caplan RA et al, Anesthesiology, 1990

Biến cố hô hấp Số lượng % biến cố hô hấp

Trang 7

Trang 8

BIẾN CỐ GÂY TỬ VONG

VÀ TỔN THƯƠNG NÃO VĨNH VIỄN 1986 – 2000

Cheney FW et al, Anesthesiology, 2006

Đặt nội khí quản khó 115 23%

Cung cấp Oxy/Thông khí không phù hợp 111 22%

Đặt nội khí quản vào thực quản 66 13%

Rút nội khí quản quá sớm 58 12%

Tắc nghẽn đường thở 47 9%

Biến cố hô hấp khác 56 11%

TỔNG CỘNG 503 100%

Trang 9

Trang 10

• Phân tích về khiếu nại của Metzner J và cộng sự (2011)

• Dữ liệu phân tích của ASA từ năm 1985

• Mục tiêu: Nâng cao sự an toàn cho BN trong PM

• Ghi nhận 8954 khiếu nại

Metzner et al, Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2011

Trang 11

Số lượng khiếu nại

Tổn thương não vĩnh viễn 867

Trang 12

Metzner et al, Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2011

Trang 13

Trang 15

VẤN ĐỀ HÔ HẤP TRONG MỔ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ

• Đặt nội khí quản khó: 1 – 4% các TH gây mê toàn diện

• Không thể đặt NKQ: 2 – 7/100000 TH

• Nguy cơ biến chứng hô hấp giảm nhờ vào:

– Theo dõi độ bão hòa Oxy và thán đồ

– Đánh giá trước mổ kỹ

– Phác đồ đặt NKQ khó

– Nội soi phế quản

XEM THÊM “ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN”

Trang 16

VẤN ĐỀ HÔ HẤP TRONG MỔ THÔNG KHÍ/CUNG CẤP OXY

Russell WJ, Anaesth Intensive Care, 1993

Traité d’anesthésie générale – Bernard DALENS

Trang 17

• Hệ thống thông khí bị tuột:

– Mất hoàn toàn khả năng thông khí cho BN

– 46% trong phẫu thuật đầu và cổ  Không thể tiếp cận vùng đầu

BN

– Nguyên nhân có thể do con người

– Tầm quan trọng của việc kiểm tra khi: Xoay bàn mổ, di chuyển

máy gây mê

Trang 18

• Hệ thống thông khí bị tuột: Phát hiện

– Báo động áp lực thấp

– Thán đồ giảm đột ngột

– SpO2 = TRỄ

– Lâm sàng: Quan sát lồng ngực, nghe phổi

Trang 19

• Hệ thống thông khí bị tuột: Xử trí

– Kiểm tra ngay lập tức hệ thống thông khí

– Ngưng phẫu thuật

– Thông khí với FiO2 = 100%

– Nếu có vấn đề với máy gây mê  Thông khí = Ambu + Oxy

– Hồi sức hô hấp – tuần hoàn nếu cần

– TẦM QUAN TRỌNG CỦA BẢNG KIỂM THIẾT BỊ

Trang 20

• Xì dò trong hệ thống thông khí:

– Ít khi gây mất thông khí hoàn toàn

– Báo động áp lực giảm

– Theo dõi Vte  giảm nhiều

– Lưu ý: Van PEEP có thể làm giảm Vte

Trang 21

• Xì dò trong hệ thống thông khí:

– Kiểm tra hệ thống thông khí ĐỒNG THỜI

– THÔNG KHÍ TẠM THỜI QUA AMBU + OXY NẾU CẦN

– Kiểm tra bóng chèn NKQ, khai khí quản

– Quan trọng là phát hiện sớm

– BỘ 3 THEO DÕI KIỂM BÁO: Áp lực đường thở, SpO2, thán đồ

Trang 22

HÍT SẶC

• Hít sặc:

– Tỷ lệ tương đối thấp trước đây

– Tăng cao trong thời gian gần đây vì tỷ lệ đặt NKQ vào thực quản giảm rõ

– 1,36/100000 – 3,1/100000 TH gây mê

– Cheney et al: 34% khi khởi mê, 41% khi duy trì mê và 18% khi

tỉnh mê, rút NKQ

Le syndrome d’inhalation – SFAR

Trang 23

HÍT SẶC

• Hít sặc:

– PT cấp cứu là yếu tố nguy cơ

– Ứ trệ dạ dày (chấn thương, ĐTĐ, bệnh lý trào ngược…)

– Gây giảm Oxy máu, thâm nhiễm phổi áp-xe hóa  Hội chứng

suy hô hấp cấp

– Dịch toan gây xẹp phổi, phù phổi, mất surfactant

– Các hạt thức ăn gây tắc phế quản nhỏ, hoại tử, mọc mô hạt

– Tử vong do hít sặc dịch dạ dày: 0,15 – 0,3/100000 TH gây mê

Trang 24

HÍT SẶC

• Hít sặc: YTNC

– PT cấp cứu là yếu tố nguy cơ

– Mất phản xạ bảo vệ đường thở (ngộ độc thuốc, gây mê, bệnh lý

não, bệnh TK-cơ)

– GP dạ dày thực quản bất thường: hiatal hernia, xơ cứng bì, có

thai, béo phì

Trang 25

– Thai phụ:  P ổ bụng, xoắn cơ vòng TQ

– Béo phì:  độ acid & thể tích dịch DD

– PT thực quản, bụng trên, mổ bụng cấp cứu

Trang 26

Khiếu nại gây mê Sản theo thời gian

Davies J ASA Newletter 2004; 68 (6)

Trang 27

HÍT SẶC

• Hít sặc: PHÒNG NGỪA

– Thuốc (Xem thêm bài “Hội chứng Mendelson”)

– Khởi mê nhanh

– Nghiệm pháp Sellick

– Sonde dạ dày = YTNC

– Kiểm tra bóng chèn NKQ trong mổ

– Rút NKQ khi đã hết dãn cơ hoàn toàn

Trang 28

– Xquang ngực bình thường sau 2 giờ

 Ít nguy cơ biến chứng hô hấp nặng sau mổ

Trang 29

VẤN ĐỀ HÔ HẤP TRONG MỔ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN VÀO THỰC QUẢN

• Đặt nội khí quản vào thực quản tương đối thường gặp

• Tỷ lệ ngày càng giảm do có thán đồ

• Nếu không có thán đồ

– Kinh nghiệm không cho phép dự báo trước

– Thời gian phát hiện có thể kéo dài

– 3% phát hiện trong 5 phút

– 61% trong 5 – 10 phút

– 36% sau 10 phút

Trang 30

• Nghe phổi có thể khó khăn để xác định đặt vào thực

quản

• Nguy cơ sai lầm nhiều nhất trong các phút đầu tiên với

BN đã được cung cấp Oxy đầy đủ

• Dấu hiệu LS (trừ thán đồ)  TRỄ

• Nhịp tim chậm, vô tâm thu, tụt huyết áp, tím  Hậu quả

về hô hấp và chuyển hóa

• SpO2 giảm  TRỄ

Traité d’anesthésie générale – Bernard DALENS Intubation difficile – SFAR

Trang 31

• Phòng ngừa = THÁN ĐỒ EtCO2

Trang 32

• Phòng ngừa = THÁN ĐỒ EtCO2  Giảm nguy cơ biến

cố hô hấp

Cheney FW et al, Anesthesiology, 2006

Trang 33

CO THẮT PHẾ QUẢN

• Tỷ lệ 0,016 – 0,6%

• 2/1000 trong dân số chung (BV Kremlin-Bicêtre 2010)

• Tăng theo ASA

Trang 34

• Gây mê toàn diện

– 65% xuất hiện khi khởi mê

– 25% khi duy trì mê

• Diễn tiến

– Rất thay đổi

– Diễn tiến tốt  Di chứng thần kinh do giảm Oxy mô hay tử vong

Bronchospasme peropératoire – SFAR

Trang 35

• Sinh lý bệnh: Trương lực cử động phế quản

– Hệ TK đối giao cảm: Thụ thể với co kéo cơ học, kích thích hóa

học  Co thắt PQ khi kích thích đối giao cảm

– Hệ TK giao cảm: Dãn PQ thông qua catécholamine lưu hành và

thụ thể bêta-2

– Biểu mô PQ: Tổng hợp các chất dãn PQ (NO, PG) hay hủy các

chất co PQ (PG, neuropeptids…)

Trang 36

• Sinh lý bệnh: Yếu tố gây mê

Bất tương xứng kích thích PT – độ mê:

+ Kích thích trực tiếp, cơ học (soi thanh quản, ống NKQ)

+ Hóa học (khí hít vào khô và lạnh)

+ Kích thích đau do PT

Phản ứng hô hấp dạng co thắt thanh quản

Gây mê quá “nông” là nguyên nhân hàng đầu gây co thắt thanh

quản trong mổ

 TĂNG ĐỘ MÊ LÀ 1 TRONG CÁC CÁCH XỬ TRÍ

Trang 37

Thuốc mê tĩnh mạch:

+ Thiopental: Tăng trương lực PQ theo liều

+ Dãn phế quản: Propofol, KETAMINE

Thuốc mê bay hơi:

+ Giảm trương lực PQ

+ Tại liều tương đương: Halothane, Enflurane, Isoflurane,

Sevoflurane tương đương

+ Cơ chế thông qua ức chế dẫn truyền vagal và tác dụng trực tiếp

Trang 38

Thuốc phiện:

+ Fentanyl 5mcg/kg làm tăng kháng lực hô hấp

+ Thuốc phiện gây tăng tiết Histamine  co thắt PQ

+ Giảm đau trung ương  Giảm co thắt PQ do kích thích đau

Trang 39

Thuốc dãn cơ:

+ Tăng tiết Histamine: Mivacurium, Atracurium

+ Không tăng tiết Histamine: Cisatracurium

+ Succinylcholine: Tăng nặng co thắt PQ (có thể do cạnh tranh

pseudocholinesterase huyết tương)

+ Vecuronium cũng không ảnh hưởng lên PQ

+ Prostigmine ức chế hủy Acetylcholine  Tăng trương lực PQ

+ Atropine kèm theo  giảm tình trạng co thắt

Trang 40

• Sinh lý bệnh: Khái niệm tăng trương lực PQ

Đặc điểm biểu hiện bằng tính nhạy cảm quá mức với các kích thích vật lý, hóa học hay dược lý, có thể gây biểu hiện co thắt PQ kịch

phát, có thể không có triệu chứng khi không kích thích PQ

+ Hen PQ và bệnh phổi tắc nghẽn (phù nề, viêm, thâm nhiễm

đường thở…)  Biểu hiện quá mức với viêm

+ Bệnh tim: Phù nề đường thở trong suy tim trái  Giảm khẩu kính

Trang 41

• Lâm sàng:

– Tự thở: Khó thở thì thở ra, tiếng ran, co kéo, dãn lồng ngực

– Thông khí kiểm soát: Tăng AL bơm khí > 40cmH2O, giảm EtCO2

+ mất bình nguyên

Trang 43

• Lâm sàng: Chẩn đoán phân biệt với tắc nghẽn cơ học

– Rớt lưỡi, Amygdal quá to, khối u (Tự thở)

– Gập ống NKQ, bị góc ngã ba PQ bít kín, tăng tiết đàm, răng giả,

– Kiểm tra ống NKQ còn thông tốt với ống hút đàm

– Kiểm tra vị trí ống NKQ (Nội soi ống mềm trong mổ nếu có)

– Rút bớt 1cm ống NKQ nếu nghĩ quá sâu

Trang 44

• Lâm sàng: Chẩn đoán phân biệt

– Giảm đàn hồi lồng ngực: Mê không đủ sâu, thuốc phiện

Trang 45

• Xử trí

– Ngưng kích thích PT

– Tăng độ mê +++ (Propofol…)

– Ketamine (1mg/kg/10 phút) có lợi nếu đang bất ổn huyết

Trang 46

• Xử trí

– Adrenaline: Nếu điều trị không hiệu quả hay có trụy mạch:

0,1 – 1mg xịt qua ống NKQ hay dò liều 0,1mg tiêm tĩnh

mạch

– Kiểm tra tình trạng huyết động (sốc phản vệ đi kèm?)

– Nếu xuất hiện sau khi rút NKQ: Khí dung đồng vận bêta-2

± Ipratropium bromide

– Corticoids: Ít hiệu quả khi ở giai đoạn cấp tính

Protocole MAPAR – Kremlin Bicêtre 2010

Trang 48

• Xử trí: Phòng ngừa

– Không có điều trị phòng ngừa phản ứng dị ứng

– Thuốc kích thích bêta-2 sử dụng 30 – 60 phút trước khi

khởi mê (Salbutamol xịt 2 nhát) ± kháng cholinergic

(Ipratropium)

– Tránh các thuốc dễ gây dị ứng hay tăng tiết Histamine

– Đánh giá tình trạng hen PQ, tăng phản ứng PQ

– Điều trị tình trạng viêm tại PQ: corticoids dạng xịt

Trang 50

 Ngưng phẫu thuật, ngưng N2O, thông khí với FiO2 =

100%, thoát khí bằng kim 14 – 16G hay đặt DLMP

Trang 52

VẤN ĐỀ HUYẾT ĐỘNG TRONG MỔ

SINH LÝ HUYẾT ÁP

• Các hệ thống có ảnh hưởng trong điều hòa HA:

– Hệ RAA: Vai trò chủ yếu, hoạt hóa khi giảm tiền tải +

hậu tải thất T

– Ngắn hạn: Angiotensine 2

– Trung hạn: Aldosterone giữ thể tích tuần hoàn

– Hệ giao cảm: Tăng trương lực mạch máu + Tác động

lên các tế bào đích của cung phản xạ áp lực

Trang 53

• Các thuốc trong gây mê:

– Thiopental: Giảm cung lượng tim thông qua ức chế

co bóp + giảm trương lực tĩnh mạch

– Etomidate: Ổn định huyết động nhất

– Ketamine: Kích thích tim mạch, tăng tần số, cung

lượng tim và huyết áp (lưu ý BN shock mất bù)

– Midazolam: Giảm HA, giảm cung lượng tim và mạch

nhanh mức trung bình

Trang 54

– Thuốc phiện: Ít ảnh hưởng huyết động nhưng giảm

đáp ứng huyết động với kích thích đau

– Khí mê halogène: Giảm trương lực giao cảm, giảm

đáp ứng của catecholamine với kích thích đau PT

Halothane: Giảm co bóp cơ tim có thể ảnh hưởng

huyết động

Trang 55

• Gây tê ngoài màng cứng:

– Mức tê cũng là mức phong bế giao cảm tiền hạch

– Giảm tiền và hậu tải thất T

– Lúc này vai trò chính trong duy trì HA là hệ RAA

• Gây tê tủy sống:

– Mức phong bế giao cảm có thể cao hơn mức tê

– Dãn mạch do phong bế giao cảm

Trang 56

TỤT HUYẾT ÁP

CÁC BẤT THƯỜNG TIM MẠCH THUẬN LỢI CHO TỤT

HUYẾT ÁP CHU PHẪU:

•Giảm hậu tải thất T

– BN THA không ổn định hay điều trị kém  Gia tăng trương lực

Trang 57

TỤT HUYẾT ÁP

•Giảm tiền tải thất T

– BN có hồi lưu TM quyết định cung lượng tim

– Rối loạn tâm trương (thư dãn cơ tim)

– Rối loạn đàn hồi thất T : Bệnh cơ tim phì đại trên BN THA, viêm

màng ngoài tim cấp

Trang 58

TỤT HUYẾT ÁP

•Giảm co bóp cơ tim

– BN có rối loạn chức năng tâm thu thất T

– Tắc nghẽn đường ra thất T

Trang 59

TỤT HUYẾT ÁP

Trang 60

Nguy cơ dung nạp

kém

Suy vành Suy tim, THA Tiền căn TBMMN Suy thận

Bỏ ga-rô

Phản vệ

Chảy máu Giảm thể tích tuần hòan

Tác dụng của gây mê

Gây mê toàn diện Thông khí

Trang 61

 Thường là bù đắp thể tích tuần hoàn (dịch

truyền, máu) và thuốc vận mạch

Trang 62

mcg/kg/phút Adrenaline Có Trực tiếp 0,1 – 0,5 mg 0,01 – 0,5

mcg/kg/phút

Samain E et al, SFAR 2009

Trang 63

TỤT HUYẾT ÁP

CN cơ tim Nhịp tim Tác dụng

gây loạn nhịp

Trang 64

TĂNG HUYẾT ÁP

ĐỊNH NGHĨA VÀ TỶ LỆ:

•THA = Huyết áp > 140/90 mHg sau 2 lần đo

•Không phù hợp định nghĩa trong mổ

•THA trong và sau mổ vẫn còn tranh cãi trong định nghĩa

•Hậu quả THA chu phẫu  Ít đánh giá trong y văn

•Khuyến cáo hiện tại = Cấp cứu THA: Không để HA >

180/110 mmHg hay có triệu chứng kéo dài

Trang 65

TĂNG HUYẾT ÁP

CƠ CHẾ VÀ NGUYÊN NHÂN:

•Tăng trương lực giao cảm đáp ứng với kích thích đau

•Gây co thắt tiểu ĐM (tăng kháng lực)

•Và co thắt TM (tái phân bố máu về tim)

•Không có rối loạn nội mô mạch máu như cấp cứu THA nội

khoa

 Ít ảnh hưởng cơ quan đích giống như cấp cứu THA nội

khoa

Trang 66

TĂNG HUYẾT ÁP

CƠ CHẾ VÀ NGUYÊN NHÂN:

•Thao tác ngoại khoa:

– Kẹp ĐMC (Tăng kháng lực + thay đổi hồi lưu TM)

– Kẹp ĐM cảnh (hoạt hóa cung phản xạ áp lực)

– Kẹp cuống gan (hoạt hóa giao cảm)

– PT nội soi (kích thích tiết vasopressine)

– Ga-rô kéo dài

Trang 67

– Hồi phục tri giác

– Giảm Oxy máu

– Tăng CO2 máu

– Cầu bàng quang

– LƯU Ý TRÊN BN CÓ BỆNH NỀN THA

Trang 68

TĂNG HUYẾT ÁP

HẬU QUẢ:

•Tăng chảy máu (PT ngoại TK, mạch máu !!!)

•Chảy máu và/hoặc phù não do tái tưới máu sau PT ĐM

cảnh

•Phù phổi cấp (trên nền RL chức năng tâm trương nặng)

•Mất bù thất T

•Thiếu máu cơ tim hay rối loạn nhịp

Trang 69

TĂNG HUYẾT ÁP

XỬ TRÍ:

•Nếu không ảnh hưởng cơ quan  Ít khi cần điều trị “tức thì”

•Trong mổ: Tăng độ mê có thể giải quyết phần lớn các TH

•Sử dụng thuốc hạ áp trong mổ tương đối ít, trừ TH cần hạ HA

chỉ huy

•Sau mổ: Điều trị nguyên nhân là điểm quan trọng

•Sau mổ: Luôn đi tìm cầu bàng quang

Trang 71

TĂNG HUYẾT ÁP

XỬ TRÍ:

•Uradipil: Hiệu quả và dễ điều chỉnh

•Labetalol TM: ức chế alpha và beta-adrenergic, khó điều chỉnh

BN bệnh mạch vành hay thiếu máu cơ tim

•Atenolol và Esmolol TM: lưu ý CCĐ

•Dẫn xuất Nitrate TM: chủ yếu dãn TM, có thể tụt HA kéo dài, chỉ dùng

khi thể tích máu bt

•Dẫn xuất Nitrate: Dùng trong TH phù phổi cấp + Thông khí không xâm

lấn

Tiêu đề	Xử trí một số vấn đề trong mổ
Trường học	Trường Đại Học Y Dược
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Bài luận
Thành phố	Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	90
Dung lượng	1,09 MB