11 tắc ruột

TẮC RUỘT Mục tiêu Phân loại tắc ruột Các nguyên nhân gây tắc ruột Hậu quả và biến chứng tại chỗ và toàn thân của tắc ruột Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ruột Chẩn đoán tắc ruột I ĐỊNH NG[.]

TẮC RUỘT

Mục tiêu:

-Phân loại tắc ruột

-Các nguyên nhân gây tắc ruột

-Hậu quả và biến chứng tại chỗ và toàn thân của tắc ruột

-Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ruột

-Chẩn đoán tắc ruột

I-ĐỊNH NGHĨA- PHÂN LOẠI:

-Tắc ruột là một trạng thái bệnh lý mà trong đó sự lưu thông các chất trong lòng ruột bị bế tắc Sự bế tắc

có thể xảy ra tại một hoặc nhiều vị trí Giới hạn của tắc ruột là từ môn vị cho tới ống hậu môn

-Nếu sự bế tắc xảy ra không hoàn toàn, chúng ta gọi là bán tắc ruột

-Tắc ruột cao xảy ra khi vị tắc nằm ở phía trên các quai đầu tiên của hỗng tràng Đối với tắc ruột thấp, nguyên nhân gây tắc nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, hay nói cách khác tắc ruột thấp là tắc ở đại tràng

-Bệnh nhân bị tắc ruột cơ học có tổn thương thực thể gây tắc ruột Tắc ruột cơ năng là một trạng thái bệnh

lý mà trong đó vận động của thành ruột (ruột non và ruột già) bị ức chế Trên lâm sàng, thuật ngữ liệt ruột được dùng nhiều hơn tắc ruột cơ năng.Trong phạm vi bài này, chúng tôi dùng từ tắc ruột để nói đến tắc ruột cơ học, và liệt ruột để nói đến tắc ruột cơ năng

-Như trên đã nói, tắc ruột có thể xảy ra tại một hoặc nhiều vị trí Nếu tắc ruột xảy ra ở hai vị trí, chúng ta gọi đó là tắc ruột quai kín

-Một phân loại tắc ruột có giá trị trong lâm sàng là tắc ruột đơn thuần và tắc ruột do thắt nghẹt Trong tắc ruột đơn thuần, chỉ có hiện tượng bế tắc lưu thông các chất trong lòng ruột Trong tắc ruột do thắt nghẹt, lưu thông mạch máu nuôi thành ruột cũng bị bế tắc, dẫn đến hoại tử ruột Trong phạm vi bài này, chúng tôi dùng từ tắc ruột để nói đến tắc ruột nói chung hay tắc ruột đơn thuần, và nghẹt ruột để nói đến tắc ruột

do thắt nghẹt

-Ruột bị nghẹt là do một quai ruột (bao gồm cả mạc treo trong đó có mạch máu nuôi ruột) hoặc bị thắt lại

từ bên ngoài (thí dụ thoát vị nghẹt), hoặc bị xoắn quanh trục mạc treo của chính nó (xoắn ruột) Lồng ruột cũng là thí dụ điển hình của nghẹt ruột Trong lồng ruột, hai đoạn ruột trên dưới lồng vào nhau, đoạn nằm bên trong và mạc treo của nó sẽ bị nghẹt và hoại tử

-Hội chứng giả tắc đại tràng là tập hợp một số trạng thái bệnh lý mà trong đó có sự ức chế vận động và sự phình to của đại tràng Hội chứng giả tắc đại tràng diễn ra cấp tính và không rõ nguyên nhân được gọi là hội chứng Ovilgie

xích-d-Các khối chèn ép từ bên ngoài:

-Ruột bị tắc có thể do các khối u (lành hoặc ác tính), ổ áp-xe hoặc khối máu tụ trong xoang bụng gây chèn

ép từ bên ngoài Một số nguyên nhân khác gây tắc ruột do chèn ép từ bên ngoài hiếm gặp hơn, thí dụ hội chứng mạch máu mạc treo tràng trên, phình mạch, lạc nội mạc tử cung…

2-Tắc ruột do sang thương ở thành ruột:

-Một số sang thương khu trú, thí dụ các khối u lành hay ác tính hoặc khối máu tụ ở thành ruột (do chấn thương, bệnh giảm tiểu cầu, ban xuất huyết Henoch-Scholein…), có thể là nguyên nhân gây tắc ruột Ở người lớn tuổi, u ác tính đại tràng là nguyên nhân gây tắc đại tràng thường gặp nhất

-Ngoài ra, tắc ruột cũng có thể là hậu quả của các bệnh lý viêm nhiễm ở thành ruột có phản ứng xơ hoá (lao ruột, bệnh Crohn), các tổn thương thành ruột gây chít hẹp (do sử dụng KCl, thuốc kháng viêm non-steroid; thành ruột bị thiếu máu do chiếu xạ, bỏng hoá chất kiềm hoặc toan; bệnh viêm dạ dày-ruột tăng bạch cầu ái toan; bệnh Hirschsprung…), hoặc các tổn thương khác của thành ruột ( bất sản thành ruột bẩm sinh, viêm túi thừa đại tràng)…

3-Tắc ruột do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột:

-Ruột bị tắc có thể do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột (tắc ruột do bít), thí dụ phân su ở trẻ em, búi

giun ở trẻ lớn, cục phân cứng (sỏi phân) ở người lớn tuổi, thuốc cản quang barium đóng cục, sỏi mật, bã thức ăn, vật lạ…

-Hội chứng quai đến là một hình thái tắc ruột trong đó phần quai đến của miệng nối vị tràng bị chít hẹp (hoặc quai đến quá dài) do nguyên nhân kỹ thuật hoặc do sang thương tái phát tại miệng nối

III-XUẤT ĐỘ:

1-Tuổi và giới tính:

-Tắc ruột có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào Trẻ em và thanh niên mới trưởng thành có tần suất tắc ruột thấp Tần suất tăng cao dần ở độ tuổi trung niên và đạt đến một giá trị bình nguyên khi bước qua tuổi 50 -Mỗi một nhóm tuổi có một số nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp Ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân gây tắc ruột thường là các hình thái bất sản bẩm sinh của ống tiêu hoá, tắc ruột do phân su, ruột xoay bất toàn… Tắc ruột xảy ra ở trẻ em thường do thoát vị bẹn nghẹt, lồng ruột, các biến chứng của túi thừa Meckel… Bệnh Hirschsprung có thể là nguyên nhân gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh lẫn trẻ em (và ngay cả người trưởng thành) Ở người trưởng thành và độ tuổi trung niên tắc ruột thường do dây dính, thoát vị bẹn nghẹt… Người có độ tuổi trung niên ngoài hai nguyên nhân kể trên còn có thể gặp tắc ruột do thoát vị đùi nghẹt (nhất là ở phụ nữ) và ung thư đại trực tràng Người lớn tuổi có nguyên nhân gây tắc ruột tương tự như người có độ tuổi trung niên, ngoài ra còn có thể gặp viêm túi thừa đại tràng, tắc ruột do sỏi phân…

-Thoát vị bẹn nghẹt có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào

-Nói chung, không có sự khác biệt về mặt giới tính trong tắc ruột

-Tắc ruột diễn tiến càng lâu thì khoảng thời gian yên lặng càng kéo dài, biên độ của các sóng co thắt càng giảm, và cuối cùng toàn bộ thành ruột phía trên chỗ tắc bị đờ ra, không còn vận động

-Trong tắc đại tràng, các thay đổi về mặt vận động xảy ra chậm hơn, do đại tràng có sự thích nghi về thể tích

2-Những thay đổi lượng máu đến ruột:

-Lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng của các yếu tố thần kinh và thể dịch Trong tắc ruột, lưu lượng máu đến ruột còn chịu ảnh hưởng của áp lực trong lòng ruột

-Trong tắc ruột đơn thuần, áp lực trong lòng ruột ít có ảnh hưởng đáng kể đến tuần hoàn thành ruột, hay nói cách khác thành ruột ít có khả năng hoại tử

-Trong nghẹt ruột, tuần hoàn tĩnh mạch mạc treo ruột bị cản trở trước tiên, gây tăng áp lực tĩnh mạch, tăng áp lực mao mạch trong thành ruột Hiện tượng này dẫn đến hai hậu quả: (1) giảm lưu lượng máu cung cấp máu cho thành ruột, đe doạ hoại tử ruột, (2) áp lực tăng cao làm vỡ các tiểu tĩnh mạch và mao mạch thành ruột, gây nhồi máu thành ruột và xuất huyết vào trong lòng ruột

-Quá trình hoại tử diễn tiến theo hướng từ lớp niêm mạc đến lớp cơ Khi lớp niêm mạc đã bị hoại tử, chức năng như một hàng rào bảo vệ của niêm mạc bị phá huỷ, vi khuẩn và các độc tố của chúng từ trong lòng ruột sẽ xâm nhập vào thành ruột, vào xoang phúc mạc, và vào tuần hoàn toàn thân

-Khi thành ruột bị hoại tử, trong môi trường thiếu oxy, vi khuẩn yếm khí tăng sinh, gây ra một trạng thái hoại tử nhiễm trùng kỵ khí đặc hiệu (biểu hiện trên lâm sàng là đoạn ruột căng cứng, tím đen và rất hôi thối) và mau chóng dẫn đến vỡ ruột

-Quá trình xuất huyết vào trong lòng ruột có thể làm cho bệnh nhân mất một lượng máu đáng kể, nếu như quai ruột bị xoắn khá dài

3-Sự ứ dịch và hơi trong lòng ruột:

-Trong tắc ruột, bằng nghiên cứu đồng vị phóng xạ, người ta nhận thấy, trong vòng 12 giờ đầu tiên sau khi tắc ruột xảy ra, có hiện tượng giảm hấp thu qua thành ruột Sau 24 giờ, song song với hiện tượng giảm hấp thu có hiện tượng tăng bài tiết

-Dịch bị mất vào trong lòng ruột vừa là dịch tiêu hoá (nếu do tăng tiết), vừa là dịch ngoại bào (nếu do gradien về thẩm thấu) Do đó trong một trường hợp tắc ruột, bệnh nhân vừa bị mất protein vừa bị mất dịch ngoại bào

-Thời gian tắc ruột càng kéo dài, lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột phía trên chỗ tắc càng tăng, có thể lên đến 6-8 lít sau 48 giờ Khi sự ứ đọng lan lên đến mức trên môn vị, và nếu thời gian tắc đủ lâu để vi khuẩn phân huỷ và lên men thối thức ăn trong lòng ruột, bệnh nhân sẽ có triệu chứng nôn ra dịch có màu sắc và mùi thối giống như phân

4-Những thay đổi chủng vi khuẩn trong lòng ruột- Hiện tượng nhiễm trùng, nhiễm độc:

-Trong vòng một vài giờ sau khi tắc ruột xảy ra, dịch ruột trong các quai hỗng tràng đã có mùi thối và

màu sắc giống như phân, do sự tăng sinh nhanh chóng của các vi khuẩn yếm khí, đặc biệt bacteroides và các chủng gram âm khác Vi khuẩn tăng sinh phá huỷ niêm mạc ruột Bên cạnh đó sự thiếu máu của lớp niêm mạc cũng làm giảm hoạt động của các đại thực bào và các yếu tố miễn dịch thể dịch khác Hậu quả của các hiện tượng trên là cơ chế đề kháng tự nhiên của thành ruột đối với vi khuẩn bị giảm sút, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột vào tuần hoàn toàn thân Chúng ta gọi đó là sự phát tán của vi khuẩn

-Trong tắc ruột đơn thuần, sự phát tán của vi khuẩn không đáng kể Tuy nhiên, các trường hợp tắc ruột đến muộn, hoặc bệnh nhân có cơ địa giảm sức đề kháng có thể dẫn đến nhiễm trùng toàn thân

-Có lẽ những biến đổi nghiêm trọng nhất xảy ra trong trường hợp nghẹt ruột Sự thiếu máu, nhồi máu, hoại tử làm phá huỷ hàng rào bảo vệ của thành ruột Dịch ruột đã nhiễm trùng và chứa đầy độc chất sẽ ngấm qua thành ruột vào xoang phúc mạc hay vào tuần hoàn toàn thân, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc Nếu đó là một trường hợp xoắn ruột, hậu quả sẽ càng nghiêm trọng hơn vì áp lực trong lòng quai ruột xoắn tăng cao sẽ “bơm” độc chất vào xoang phúc mạc hay tuần hoàn

5-Những thay đổi về chuyển hoá và toàn thân:

-Hậu quả đầu tiên của một trường hợp tắc ruột là mất nước Nước cơ thể bị mất do nôn ói, do ứ đọng trong lòng ruột, trong xoang phúc mạc Thời gian tắc ruột càng lâu, diễn tiến tắc ruột càng cấp tính thì mức độ mất nước càng nghiêm trọng

-Nuớc mất trong lòng ruột là chủ yếu có thành phần tương tự như dịch ngoại bào Bệnh nhân có thể mất nước đơn thuần nhưng hầu hết các trường hợp có kèm theo rối loạn điện giải và rối loạn kiềm toan Bệnh nhân tắc ruột nôn ói càng nhiều càng dễ bị nhiễm kiềm chuyển hoá, mất K+và Cl- Trong tắc ruột cao, bệnh nhân nôn ói ra dịch mật và dịch tụy có độ kiềm cao, dẫn đến tình trạng nhiễm toan chuyển hoá (toan chuyển hoá do mất kiềm) Toan chuyển hoá cũng có thể là hậu quả của sự mất nước mức độ trầm trọng dẫn đến thiếu hụt thể tích tuần hoàn, giảm tưới máu mô, thiếu oxy tế bào (toan chuyển hoá lactic) Ngoài

ra, bụng căng trướng trong tắc ruột cũng làm cản trở hoạt động hô hấp, có thể dẫn đến nhiễm toan hô hấp Như vậy, các rối loạn trong một trường hợp tắc ruột có thể là rối loạn hỗn hợp

-Trong nghẹt ruột, thành ruột hoại tử sẽ phóng thích vào tuần hoàn các chất chuyển hoá của

cyclooxygenase và lipooxygenase, các kinin, histamin, serotonin, các enzym của tiêu thể, các gốc tự do…góp phần gây ra các triệu chứng sốt, tăng bạch cầu, tăng tính thấm thành mạch Độc tố của vi khuẩn

và bản thân các vi khuẩn phát tán vào tuần hoàn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Sốc xảy ra trong một trường hợp nghẹt ruột do đó có thể là một hình thái hỗn hợp giữa sốc giảm thể tích (mất nước, mất máu) và sốc do nhiễm trùng nhiễm độc Cuối cùng bệnh nhân có thể tử vong trong bệnh cảnh suy đa

cơ quan với các biểu hiện: bệnh lý não do chuyển hoá, suy thận cấp, suy gan, suy chức năng cơ tim, hội chứng suy hô hấp cấp ở người trưởng thành, hội chứng đông máu rãi rác trong lòng mạch…

V-TRIỆU CHỨNG:

1-Triệu chứng lâm sàng:

1.1-Triệu chứng cơ năng:

a-Đau bụng:

-Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất

-Đau có thể khởi phát đột ngột hay từ từ Cơn đau trong xoắn ruột non thường xuất hiện đột ngột Trong tắc ruột non, cơn đau thường xuất hiện sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều chất xơ

-Bệnh nhân bị tắc ruột non thường đau thành từng cơn Cơn đau điển hình có tính chất quặn thắt Mỗi cơn kéo dài khoảng 1-3 phút, khoảng thời gian giữa hai cơn trung bình 3-10 phút Cơn đau bao gồm hai giai đoạn: giai đoạn đau tăng và giai đoạn dịu đau Trong giai đoạn đau tăng, cơn đau có cường độ trung bình Khi cơn đau bắt đầu xuất hiện, bệnh nhân có thể có cảm giác buồn nôn, nôn ói, sôi ruột hay mắc đi cầu…Giữa các cơn, bệnh nhân thường không đau hoặc chỉ đau âm ỉ, căng tức

-Trong tắc ruột già, bệnh nhân thường chỉ đau âm ỉ, kiểu căng tức

-Đau trong nghẹt ruột có tính chất liên tục Trong nghẹt ruột non, bệnh nhân đau bụng dữ dội Trong xoắn đại tràng, tuỳ thuộc vào thể xoắn là cấp tính hay bán cấp mà bệnh nhân đau bụng với mức độ dữ dội hay vừa phải

-Thời gian tắc ruột càng kéo dài, các cơn đau càng có xu hướng thưa dần và cường độ đau giảm dần Ngược lại, bệnh nhân bị nghẹt ruột đau ngày càng nhiều hơn

b-Nôn ói:

-Trong giai đoạn sớm của tắc ruột, nôn ói là do phản xạ gây ra do thành của đoạn ruột phía trên chỗ tắc bị căng do ứ đọng, bệnh nhân nôn ra thức ăn chưa tiêu Kế đến, dịch nôn có thể có màu xanh của mật Cuối cùng, bệnh nhân nôn ra dịch có mùi thối và màu vàng giống phân

-Mức độ nôn và tần suất nôn phụ thuộc vào vị trí tắc Tắc ruột càng cao, bệnh nhân càng nôn nhiều và nôn liên tục, lượng nước cơ thể mất ra ngoài càng lớn Nếu vị trí tắc xảy ra ở đoạn cuối hồi tràng, nôn ói không phải là triệu chứng nổi bật, nước cơ thể bị mất chủ yếu là vào trong lòng ruột, và diễn tiến của sự mất nước thường chậm hơn Trong tắc ruột do u đại tràng, bệnh nhân hầu như không có triệu chứng buồn nôn hay nôn ói

c-Bí trung đại tiện:

-Trong tắc ruột luôn luôn có bất thường về vấn đề trung và đại tiện

-Bệnh nhân tắc ruột non có thể vẫn còn trung hoặc đại tiện một vài lần sau khi xuất hiện cơn đau bụng đầu tiên Sau 12-24 giờ, bệnh nhân bí trung và đại tiện hoàn toàn

-Bệnh nhân xoắn ruột non thường bí trung đại tiện hoàn toàn ngay sau khi xuất hiện cơn đau

-Bí trung đại tiện là triệu chứng phụ thuộc nhiều vào chủ quan của bệnh nhân, do đó chỉ có giá trị giới hạn trong chẩn đoán một trường hợp tắc ruột

d-Chướng bụngvà táo bón:

-Bệnh nhân tắc đại tràng có thể nhập viện chỉ vì lý do bụng bị chướng và táo bón

1.2-Triệu chứng thực thể:

a-Triệu chứng toàn thân:

-Hầu hết bệnh nhân có tình trạng mất nước

-Do tình trạng mất nước chủ yếu ở ngăn ngoại bào (mất nước đẳng trương), sốt do mất nước là triệu chứng không thường gặp

-Nhiễm trùng nhiễm độc là biểu hiện của một trường hợp nghẹt ruột và quai ruột nghẹt đã hoại tử b-Triệu chứng tại chỗ:

-Chướng bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất

-Bụng có thể chướng đều hoặc không đều Tắc ruột ở đoạn cuối hồi tràng bụng chướng đều, tập trung ở vùng quanh rốn Tắc ruột ở đại tràng xích-ma hay trực tràng bụng chướng đều nhưng phân bố ở ngoại vi Tắc tá tràng hay các quai đầu tiên của hỗng tràng bụng chướng chủ yếu ở vùng thượng vị Bụng chướng không đều là dấu hiệu của xoắn ruột

-Nếu thành bụng mỏng, có thể thấy hình ảnh các quai ruột nổi gồ lên trên thành bụng Một dấu hiệu điển hình của tắc ruột là dấu hiệu rắn bò Đó là các sóng nhu động quan sát được trên thành bụng bệnh nhân tắc ruột Đôi khi, thay vì nhiều quai, có hình ảnh một quai ruột rất to nằm im lìm trên thành bụng, bằng chứng của một trường hợp xoắn ruột

-Sẹo mổ cũ là dấu hiệu rất quan trọng khi khám một bệnh nhân tắc ruột, bởi vì khi một bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột mà có sẹo mổ cũ ở thành bụng thì chẩn đoán đầu tiên bao giờ cũng là tắc ruột

do dính Đặc biệt nếu bên dưới hoặc cạnh sẹo mổ cũ chúng ta thấy một khối phồng ấn rất đau thì đó là biểu hiện của một trường hợp thoát vị thành bụng nghẹt Tương tự như vậy, một khối phồng đau ở vùng bẹn đùi có thể là biểu hiện của một trường hợp thoát vị bẹn hay đùi nghẹt

-Khi sờ nắn thành bụng thường mềm và bệnh nhân chỉ có cảm giác đau vừa phải Thành bụng ấn đau dữ dội, ấn có vùng đau khu trú, có đề kháng hay phản ứng phúc mạc là dấu hiệu của một trường hợp nghẹt ruột Nếu sờ được một khối u rất có thể nguyên nhân gây tắc ruột là lồng ruột, u bướu hay viêm túi thừa đại tràng…

-Gõ bụng thường nghe tiếng vang trống, do các quai ruột phiá trên chỗ tắc chứa nhiều hơi

-Nghe âm ruột là thao tác rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột và liệt ruột Trong tắc ruột, trừ trường hợp tắc ruột đã diễn tiến nhiều ngày hoặc đã có biến chứng hoại tử ruột gây viêm phúc mạc, nghe sẽ thấy âm ruột xuất hiện thường xuyên hơn, cường độ lớn hơn và âm sắc cao hơn bình thường -Cần thăm khám các lỗ thoát vị để phát hiện một trường hợp thoát vị bẹn hay đùi nghẹt, hay tìm dấu hiệu Howship-Romberg để phát hiện thoát vị bịt nghẹt

-Thăm trực tràng là động tác thăm khám bắt buột trước một bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột Điển hình chúng ta sẽ có dấu hiệu bóng trực tràng rỗng Nếu thăm trực tràng sờ được phân cứng, bệnh nhân có thể bị tắc ruột do phân Sờ được u chồi xùi bít hẳn lòng trực tràng ở một bệnh nhân tắc ruột là

dấu hiệu hầu như chắc chắn của tắc ruột do ung thư trực tràng Nếu sờ thấy túi cùng sau bị thâm nhiễm cứng, rất có thể đó là bằng chứng của một trường hợp ung thư di căn xoang phúc mạc Sau khi thăm, rút gant thấy dính nhầy máu, có thể bệnh nhân đã bị lồng ruột

2-Triệu chứng cận lâm sàng:

2.1-Các xét nghiệm về sinh hoá và huyết học:

-Các xét nghiệm về sinh hoá và huyết học ít có giá trị trong chẩn đoán tắc ruột nhưng giúp ích trong quá trình điều trị

-Trong giai đoạn đầu của tắc ruột, hầu hết các xét nghiệm đều bình thường

-Trường hợp nhẹ, nồng độ BUN có thể hơi tăng (hoặc tỉ lệ BUN/creatinin lớn hơn 20), chứng tỏ bệnh nhân có hiện tượng mất nước Nếu mất nước mức độ nặng hơn, các chỉ số về hct, hemoglobin, albumin huyết tương tăng

-Nồng độ Na+ huyết tương có thể tăng hoặc giảm nhẹ, tuỳ thuộc vào đáp ứng tiết ADH của cơ thể đối với

sự mất nước, tuy nhiên cơ thể luôn luôn thiếu hụt Na+ (và các anion kèm theo)

-Bệnh nhân bị tắc ở tá tràng thường nhiễm toan chuyển hoá do mất HCO3- (nồng độ HCO3- huyết tương giảm, nồng độ Cl- huyết tương tăng, khoảng trống anion không thay đổi) Nếu đã có hoại tử ruột hoặc mất nước trầm trọng dẫn đến sốc, bệnh nhân có thể nhiễm toan lactic (nồng độ HCO3- huyết tương giảm, khoảng trống anion tăng) Các xét nghiệm về khí máu động mạch có giá trị hơn các xét nghiệm sinh hoá huyết tương trong chẩn đoán các rối loạn về kiềm toan

-Nếu thành ruột bị nhồi máu hoặc hoại tử, một số loại men có thể xuyên qua thành ruột vào tuần hoàn, thể hiện bằng sự tăng nồng độ của amylase, phosphatase kiềm, creatine phosphokinase, SGOT, SGPT, lactate dehydrogenase

2.2-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

a-X-quang bụng không sửa soạn:

-X-quang bụng không sửa soạn, đặc biệt X-quang bụng đứng, là chỉ định đầu tiên và trong hầu hết các trường hợp đủ để đưa ra kết luận về mặt chẩn đoán

-Bình thường hầu như không có hơi ở ruột non và chỉ có vài bóng hơi rãi rác ở đại tràng xích-ma Trong giai đoạn đầu của tắc ruột non, đoạn ruột phía trên chỗ tắc bắt đầu chướng hơi và dãn (đường kính ruột non lớn hơn 2,5 cm) Hơi trong đại tràng có thể vẫn còn trong vòng 12-24 giờ Mức nước hơi ruột non sẽ xuất hiện khi có sự ứ đọng đáng kể của dịch (và hơi) trong các quai ruột trên chỗ tắc Sau 12-24 giờ, đại tràng xẹp, chúng ta có hình ảnh điển hình của một trường hợp tắc ruột non hoàn toàn: ruột non chướng hơi và không có hơi trong đại tràng, nhiều mức nước hơi ruột non xếp theo hình bậc thang theo chiều từ

hạ sườn trái xuống đến hố chậu phải (hình 1) Nếu thời điểm chụp phim trùng với thời điểm đoạn ruột phía trên chỗ tắc tăng co thắt, chúng ta có thể thấy hai mức nước hơi ở chân của một quai ruột non chênh nhau Trong trường hợp các quai ruột trên chỗ tắc chỉ chứa toàn dịch và rất ít hơi, các bóng hơi nhỏ ở giữa các nếp niêm mạc bị phù nề và căng giãn của quai ruột chướng sẽ cho hình ảnh “chuỗi tràng hạt”

Hình 1: Hình ảnh của tắc ruột non hoàn toàn trên phim bụng đứng không sửa soạn: các quai ruột non chướng hơi, nhiều mức nước hơi ruột non, không có hơi trong đại tràng

-Phim bụng không sửa soạn có vai trò giới hạn trong chẩn đoán xoắn ruột non nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán xoắn đại tràng

b-X-quang với thuốc cản quang:

-Chụp X-quang với thuốc cản quang được chỉ định để: (1) chẩn đoán xác định tắc ruột cao, (2) chẩn đoán xác định tắc đại tràng, và (3) chẩn đoán phân biệt giữa tắc và bán tắc ruột non

-Để chẩn đoán tắc ruột cao, cho bệnh nhân uống thuốc cản quang Hình ảnh điển hình là tá tràng (và các quai đầu tiên của hỗng tràng) dãn to, khung tá tràng bung rộng, thuốc không thoát qua được chỗ tắc -Trong trường hợp tắc đại tràng, chụp phim với barium được thụt vào lòng đại tràng qua ngã hậu môn Không cần thiết phải chụp với kỹ thuật đối quang kép vì mục đích không phải để đánh giá các tổn thương niêm mạc Nếu tắc đại tràng hoàn toàn, chúng ta có hình ảnh “cắt cụt” đại tràng Nếu đại tràng tắc không

hoàn toàn, tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bán tắc (ung thư, viêm túi thừa, xoắn…), chúng ta có các hình ảnh khác nhau

-Để chẩn đoán phân biệt giữa tắc và bán tắc ruột non, hoặc cho bệnh nhân uống thuốc cản quang (quang ruột non, phương pháp thông thường) hoặc thuốc cản quang được đưa vào lòng ruột qua một ống thông được đặt tới đoạn D3 tá tràng (quang ruột non có bơm thuốc cản quang) và đánh giá thời gian tiêu thoát của thuốc cho đến khi thuốc cản quang bắt đầu vào đại tràng phải Thời gian tiêu thoát kéo dài chứng tỏ

có bán tắc ruột (hình 2) Nếu nghi ngờ tổn thương nằm ở đoạn cuối ruột non, thí dụ lao hồi-manh tràng,

có thể thụt thuốc cản quang qua hậu môn (quang ruột non, phương pháp ngược dòng), chúng ta có hình ảnh chít hẹp nham nhở thành ruột

Hình 2: Hình ảnh của tắc ruột non hoàn toàn do dính trên phim chụp quang ruột non: thuốc cản quang không qua được đại tràng sau 16 giờ Ghi nhận lòng đại tràng vẫn còn phân và hơi

c-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:

-Siêu âm có vai trò giới hạn trong chẩn đoán tắc ruột, một phần do tình trạng chướng hơi trong lòng ruột, một phần do kết quả siêu âm phụ thuộc nhiều vào chủ quan của người đọc Trong trường hợp bệnh nhân

chống chỉ định chụp X-quang (thí dụ phụ nữ mang thai), siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa Đối với tắc ruột non và ruột ít chướng hơi, siêu âm cho các hình ảnh sau: (1) các quai ruột dãn nằm

kề quai ruột xẹp, (2) dấu hiệu máy giặt, hình ảnh các mãnh chất bã trong lòng ruột bị “nhào trộn” khi quai ruột tăng co thắt Siêu âm có giá trị cao hơn trong chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột do ung thư đại tràng, lồng ruột

-Nội soi ống tiêu hoá với ống soi mềm hoặc cứng dùng để chẩn đoán các nguyên nhân gây tắc đại tràng, đặc biệt ở phần cuối của khung đại tràng

-Trong một số trường hợp, CTscan có thể được dùng để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột, đặc biệt nếu nguyên nhân là các khối u hay các ổ viêm nhiễm trong xoang bụng Đối với xoắn ruột non, CTscan có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang bụng không sửa soạn Ngoài ra, CTscan còn có ích trong những trường hợp mà lâm sàng rất khó chẩn đoán phân biệt (thí dụ giữa xoắn ruột và nhồi máu mạc treo ruột hay viêm tụy hoại tử xuất huyết…)

-Quang động mạch đôi khi được chỉ định để chẩn đoán một khối u tân sinh trong xoang bụng gây tắc ruột, nhưng thường hơn cả là để chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột và tắc mạch máu mạc treo ruột (hình 3)

Hình 3: Hình ảnh của tắc mạch mạc treo tràng trên trên phim chụp quang động mạch thân tạng

VI-CHẨN ĐOÁN:

1-Chẩn đoán xác định tắc ruột:

-Chẩn đoán xác định một trường hợp tắc ruột non trên lâm sàng không khó nếu bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng đau bụng từng cơn, nôn ói, bí trung đại tiện, và khám lâm sàng cho thấy các dấu hiệu bụng chướng, dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò… Thực tế, để chẩn đoán xác định một trường hợp tắc ruột nói chung và tắc ruột non nói riêng, bệnh nhân phải được chụp X-quang bụng không sửa soạn, đặc biệt là chụp phim bụng đứng

-Trong giai đoạn sớm của tắc ruột non, các quai ruột non không chướng hơi nhiều, và có thể vẫn còn hơi trong đại tràng Tuy nhiên, nếu quan sát kỹ chúng ta có thể thấy khẩu kính ruột non lớn hơn khẩu kính của đại tràng (các hình ảnh trên nếu vẫn còn tồn tại sau 24 giờ là biểu hiện của bán tắc ruột) Sau 12-24 giờ, không còn hơi trong đại tràng, trên phim chỉ thấy hình ảnh ruột non chướng hơi Khi sự ứ đọng trở nên đáng kể, các mức nước hơi ruột non bắt đầu xuất hiện và tăng dần về số lượng Dấu hiệu ” chuỗi tràng hạt” là biểu hiện của tắc ruột non giai đoạn muộn, khi có nhiều quai ruột ứ đọng và không còn co thắt

-Bệnh nhân tắc ruột cao có mức độ chướng hơi ít hơn và mức nước hơi không rõ ràng Những bệnh nhân này (và bệnh nhân bán tắc ruột) cần đến quang ruột non hoặc CTscan để xác định chẩn đoán

-Bệnh nhân bán tắc ruột non có triệu chứng không rầm rộ như tắc ruột non hoàn toàn Đa số bệnh nhân chỉ đau quặn bụng và vẫn còn trung tiện được Nôn ói là triệu chứng không thường xuyên Một vài bệnh nhân có những đợt tiêu chảy Khám lâm sàng bụng thường chướng nhẹ Bệnh nhân thường không có dấu quai ruột nổi hay dấu hiệu rắn bò Đôi khi nghe bụng có dấu hiệu Koenig…Chẩn đoán xác định bán tắc ruột non cần đến quang ruột non

-Khi bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng đầy bụng, táo bón, bụng chướng…, có thể chẩn đoán nguyên nhân gây tắc nằm ở đại tràng Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định tắc đại tràng, bệnh nhân phải được chụp quang đại tràng hoặc nội soi đại tràng

-Nghẹt ruột (trừ các thoát vị thành bụng nghẹt) rất khó chẩn đoán sớm trên lâm sàng, khi quai ruột nghẹt chưa bị hoại tử Đau bụng liên tục và bụng ấn có vùng đau khu trú là dấu hiệu cảnh báo, nhất là trên bệnh nhân có vết mổ cũ Các dấu hiệu kinh điển như sốt, bạch cầu tăng, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, bụng đề kháng…là các dấu hiệu của hoại tử ruột Xoắn đại tràng được chẩn đoán dễ dàng trên phim bụng đứng, nhưng vai trò của X-quang còn giới hạn trong chẩn đoán xoắn ruột non Nếu phim bụng đứng chưa thể kết luận xoắn ruột non, nên cho bệnh nhân chụp CTscan vì CTscan có giá trị chẩn đoán cao hơn

-X-quang phổi thẳng cũng được xem là một phương tiện chẩn đoán được chỉ định thường quy trước một bệnh nhân có hội chứng tắc ruột vì hai lý do: thứ nhất, giúp chúng ta chẩn đoán loại trừ một số bệnh lý khác có thể lầm với tắc ruột (thí dụ viêm phổi, thủng tạng rỗng) Thứ hai, giúp chúng ta đánh giá được tình trạng tim phổi của bệnh nhân trước mổ

2-Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột: