TỔNG QUAN VỀ DÍNH RUỘT VÀ CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ

TỔNG QUAN VỀ DÍNH RUỘT VÀ CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Nguyễn Văn Hải Dính ruột là hậu quả thƣờng gặp và nan giải của phẫu thuật bụng, ngay cả trong kỷ nguyên của phẫu thuật xâm hại tối thiểu. Chính vì vậy, cập nhật những hiểu biết về bệnh sinh, cách phòng ngừa và điều trị dính ruột là cần thiết cho mọi phẫu thuật viên hàng ngày trực tiếp điều trị cho bệnh nhân bằng những phẫu thuật qua ngả bụng. A. DÍNH RUỘT Định nghĩa Dính phúc mạc nói chung là những chỗ nối bệnh lý tạo thành giữa mạc nối, ruột non, ruột già, thành bụng và các tạng khác trong ổ bụng. Các chỗ nối này có thể là một màng mô liên kết mỏng, một cầu xơ dày chứa mạch máu và mô thần kinh hay là dính trực tiếp giữa bề mặt hai tạng với nhau.Dính ruột là một loại dính trong phúc mạc mà trong đó ruột luôn là một thành phần bị liên quan. Phân loại Tùy theo nguyên nhân, dính ruột có thể đƣợc chia thành bẩm sinh hay mắc phải (dính sau viêm hay sau mổ). Với dính ruột sau mổ, một số tác giả chia thành 3 loại: dính ở vị trí mổ, dính ở xa vị trí mổ, dính lại ở vị trí đã mổ gỡ dính trƣớc đó. Diamond và cs thì chia dính sau mổ thành 2 loại: Loại 1: Dính ở vị trí mà trƣớc đó không có dính, gồm có ▪ 1A: Không có phẫu thuật trƣớc ở vị trí dính ▪ 1B: Có phẫu thuật trƣớc ở vị trí dính Loại II: Dính lại, bao gồm ▪ 2A: Lần trƣớc chỉ gỡ dính ở vị trí mà bây giờ dính lại ▪ 2B: Lần trƣớc gỡ dính + làm thủ thuật khác ở vị trí mà bây giờ dính lại Trong thực tế, dính ruột ít khi đƣợc phân loại chi li nhƣ vậy mà thƣờng là theo 3 dạng đại thể: dây dính, màng dính hay dính chặt. Cách chia này đơn giản hơn và trực tiếp liên quan đến việc tiên liệu độ khó của cuộc mổ gỡ dính ruột. Tuy nhiên, mỗi phẫu thuật viên lại thƣờng phân loại dính theo kinh nghiệm và năng lực của riêng mình, chẳng hạn dính chặt đối với phẫu thuật viên này lại là không quá chặt đối với phẫu thuật viên khác. Vì thế, trên Y văn, ngoài các bảng phân độ dính ruột nghiêng về phục vụ các nghiên cứu thực nghiệm vật liệu chống dính, ngƣời ta vẫn mong có sự đồng thuận về phân độ dính trên lâm sàng để tiện cho các phẫu thuật viên thống nhất chỉ định cũng nhƣ đánh giá kết quả phẫu thuật.2 Bệnh sinh Bệnh sinh của dính ruột đƣợc nghiên cứu nhiều.Trƣớc đây bao giờ cũng xem tổn thƣơng phúc mạc là khởi điểm, tiếp đến là tạo nút fibrin bao phủ chỗ tổn thƣơng, sau cùng là hiện tƣợng ly giải fibrin vốn xảy ra từ ngày thứ 3 sau tổn thƣơng.Nếu quá trình ly giải firbin không đủ, các nguyên bào sợi sẽ phát triển trên cơ sở khung fibrin còn tồn tại và tạo mô xơ kết nối 2 bề mặt tạng, dính đƣợc tạo thành. Gần đây, nhiều nghiên cứu đi sâu vào sinh bệnh học của sự tạo dính ở mức độ phân tử cho rằng dính liên quan đến 3 quá trình: (1) Ức chế hệ thống hủy fibrin; (2) Đáp ứng viêm gây phóng thích cytokines và yếu tố tăng trƣởng β (TGFβ1), chất điều hòa chính (key regulator) của quá trình xơ hóa mô; và (3) Thiếu ôxy mô do gián đoạn máu nuôi đến các tế bào trung mô và các nguyên bào sợi dƣới lớp tế bào trung mô, dẫn đến tăng biểu hiện của yếu tố gây thiếu ôxy 1α (hypoxiainduced factor1α) và yếu tố tăng trƣởng nội mạch (vascular endothelial growth factor) vốn chịu trách nhiệm cho sự tạo collagen và sinh mạch (angiogenesis). Yếu tố thuận lợi Nhiều yếu tố thuận lợi cho dính ruột sau mổ đã đƣợc tổng kết gồm: Phẫu thuật khó, phẫu thuật cấp cứu (do chấn thƣơng, viêm nhiễm,…) Tổn thƣơng phúc mạc nhiều (mổ gỡ dính ruột, thao tác mổ thô bạo, phơi bày nội tạng nhiều, phúc mạc bị để khô,..) Cầm máu khi mổ không kỹ Xạ trị sau mổ Thiếu máu do bóc tách rộng, do khâu cột quá chặt, khâu phúcmạc khi đóng bụng Làm sạch ổ bụng không kỹ Để lại dị vật trong bụng (bột talc, sợi gạc, cắt chỉ dài, lạm dụng ống dẫn lƣu,…) Hậu quả Xuất độ của dính trong ổ bụng sau các phẫu thuật lớn là 6397% trƣờng hợp.Trong số các phẫu thuật bụng thì phẫu thuật đại trực tràng và phẫu thuật phụ khoa là dễ gây dính về sau nhất. Đáng nói hơn, dính trong ổ bụng là nguyên nhân thƣờng gặp của tắc ruột, vô sinh thứ phát, thailạc chỗ;ngoài ra, nó còn gây đau bụng và đau vùng chậu mạn tính. Gánh nặng về chi phí chăm sóc y tế các hậu quả của dính ruột không hề nhỏ. Năm 1994, thống kê tại Mỹ cho thấy, chỉ liên quan đến dính ruột, phải mất 846.415 ngày nằm viện nội trú, hơn 300.000 bệnh nhân phải mổ, 303.836 lần mổ gỡ dính, chi phí điều trị khoảng 1,3 tỉ USDnăm3. Đến năm 2011, báo cáo của Sikirika và cs cũng tại Mỹ cho thấy dính ruột liên quan đến 351.777 lần nhập viện, 967.332 ngày nằm viện, chi phí điều trị lên đến 2,3 tỉ USD19. Tại Thụy Điển, với dân số khoảng 9 triệu ngƣời, chi phí điều trị tắc ruột non do dính hàng năm là 39,959,5 triệu Euro20.3 Hậu quả về mặt Y pháp (medicolegal consequences) của dính trong ổ bụng nói chung và dính ruột nói riêng cũng rất đáng để suy nghĩ và cẩn trọng. Các thƣa kiện, than phiền liên quan tới dính bao gồm: Không chẩn đoán đƣợc hay chẩn đoán trễ tắc ruột do dính Tổn thƣơng ruột lúc gỡ dính (mổ mở hay nội soi) Đau bụng hay đau vùng chậu kéo dài Vô sinh hay nguy cơ vô sinh U hạt trong bụng do bột găng tay Không lƣu ý phòng ngừa dính Thực tế đã có không ít kiện tụng liên quan đến dính ruột, chẳng hạn nhƣ tại Vƣơng quốc Anh, từ 19941999, Liên đoàn bảo vệ thầy thuốc bị 77 khiếu nại (21 do không chẩn đoán đƣợc hay chẩn đoán trễ, 12 do thủng ruột lúc nội soi, 10 do thủng ruột lúc mổ mở, 7 do đau hay vô sinh, 1 do không dùng chất chống dính, 1 không báo động nguy cơ trƣớc mổ và 25 do những lý do khác. Không ít vụ phải dàn xếp tại tòa với tiền đền bù trung bình là 50.765 bảng Anhtrƣờng hợp (thay đổi 7960 – 124.261 bảng)8. Phẫu thuật nội soi có làm ít dính trong ổ bụng và ít tắc ruột do dính hơnmổ mở không? Câu trả lời là có và không. Trên lý thuyết, phẫu thuật càng ít xâm hại thì tổn thƣơng phúc mạc càng ít và hậu quả là ít dính trong ổ bụng.Trên thực tế, một số nghiên cứu thực nghiệm trên vật cũng nhƣ nghiên cứu lâm sàng đã ghi nhận có sự giảm dính đáng kể sau phẫu thuật nội soi so với mổ mở. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại thấy sự gia tăng áp dụng phẫu thuật nội soi không đồng nghĩa với xu hƣớng giảm tắc ruột do dính sau mổ mà hơn nữa, lại xuất hiện thêm một loại tắc ruột khác – tắc ruột do thoát vị qua các lỗ trocar. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã đi sâu giải thích lý do gây dính ruột sau mổ của phẫu thuật nội soi và đã đúc kết các nguyên nhân nhƣ sau: Chọn dụng cụ phẫu thuật nội soi không thích hợp, không tôn trọng nguyên tắc xâm hại tối thiểu. Khí CO2 bơm vào bụng không đƣợc làm ẩm Bơm hơi với áp lực cao và kéo dài (mổ lâu) làm tổn thƣơng phúc mạc do áp lực Thiếu ôxy phúc mạc Nhƣ vậy, nếu không thực hiện đúng nguyên tắc và những hƣớng dẫn về phẫu thuật nội soi, không lƣu ý đúng mức đến phạm vi, phƣơng tiện và cả thời gian “xâm hại” thì phẫu thuật ít xâm hại cũng mất đi ý nghĩa giảm bớt dính ruột và những phiền toái do dính ruột sau mổ. Phòng ngừa dính ruột sau mổ Điều trị dính ruột sau mổ khá khó khăn và tốn kém, vì vậy, vấn đề chính yếu là phòng ngừa.Những nghiên cứu sâu về bệnh sinh của dính ruột ở mức độ tế bào hay phân tử gần đây cốt4 yếu là để tìm ra thêm những tác nhân (hóa học hay vật lý) phòng ngừa dính ruột. Các tác nhân hóa, lý này đƣợc Kamel 11hệ thống thành những nhóm sau: Các chất làm hủy fibrin, gồm có: ▪ Thrombokinase, fibrinolysin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, chymotrypsin,... ▪ Chất hoạt hóa plasminogen mô (tPA), recombinant tPA ▪ Chất ức chế tổng hợp thromboxane: imidazole, ridogrel ▪ Chất ức chế thrombin (recHirudin) ▪ Thuốc chống tăng sinh: paclitaxel, comptothecin ▪ Polypeptides: lysozyme, polylysine, polyglutamate Chất kháng đông: ▪ Heparin ▪ Heparin trọng lƣợng phân tự thấp (EnoxaparinNa) Kháng viêm: ▪ Aspirin liều thấp ▪ Peptides kháng viêm: retinoic acid, quinacrine, dipyridamole ▪ Antihistamines: Promethazine ▪ Corticosteroids:dexamethasone, hydrocortisone, prednisolone ▪ NAIDS: ketorolac, tolmetin, ibuprofen, indomethacin Kháng sinh: dùng đƣờng toàn thân hay rửa ổ bụng (Cefazolin) Chống dính cơ học: ▪ Bơm vào ổ bụng: nƣớc muối sinh lý, dung dịch Ringer’s Lactate, các dịch nhớt (Dextran70 32%, Icodextrin 4%…), gel (Carboxymethylcellulose, Hyaluronic acid,…) ▪ Sử dụng màng ngăn nội sinh nhƣ; màng ối, mảnh ghép phúc mạc, mảnh mạc nối,…; hay ngoại sinh nhƣ: Hyaluronic acid + carboxymethylcellulose (Sepraflim), Polyethylene glycolPEG (Spraygel), Polytetrafluoroethylene (GoreTex), Oxidized regenerated cellulose (Interceed), Fibrin sealant (Tissel),… Các tác nhân mới và còn đang nghiên cứu như: màng polyethylene oxide + carboxymethylcellucose (Oxiplex), Colchichine, Vitamin E, yếu tố tăng trƣởng biểu bì (EGF), statins, thuốc ức chế kênh Canxi,… Tuy nhiên, thuốc hay các tác nhân cơ học chỉ là một phần trong chiến lƣợc tổng thể phòng ngừa dính ruột. Chiến lƣợc này đƣợc củng cố và bổ sung dần theo thời gian,một cách đầy đủ gồm có: Sử dụng kỹ thuật mổ bảo vệ mô và xâm hại tối thiểu, cầm máu kỹ Giảm thiểu thời gian mổ, thời gian phơi bày ruột Tránh làm tổn thƣơng phúc mạc do lạm dụng đốt điện Hạn chế để dị vật trong bụng (chỉ khâu, sợi gạc, mesh,..)5 Sử dụng gạc ƣớt che phủ phúc mạc thành và tạng, tƣới nƣớc muối sinh lý từng lúc không để phúc mạc bị khô Rửa bụng lấy dịch bẩn, máu Tuân thủ thì vô trùng trong mổ, dùng kháng sinh khi cần Trong mổ mở: dùng găng tay không có bột talc Trong mổ nội soi: dùng hơi CO2 đã làm ẩm, áp lực bơm vừa đủ Với những bệnh nhân nguy cơ cao: dùng các màng ngăn hay bơm dịch vào phúc mạc sau khi giải thích. Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau mổ Tóm lại, dính ruột sau mổ rất thƣờng gặp trong phẫu thuật bụng và là một trong những vấn đề vẫn còn nan giải cho dù đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ, thuốc men, trang thiết bị. Mọi phẫu thuật viên trƣớc, trong và sau mỗi ca mổ phải luôn ý thức phòng chống dính ruột sau mổ, tuân thủ đúng những nguyên tắc kỹ thuật mổ, giải thích rõ nguy cơ cho bệnh nhân và thân nhân, sử dụng tối đa những điều kiện hiện có để giảm nguy cơ dính ruột đến mức thấp nhất. B. TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Tắc ruột do dính (TRDD) đƣợc Thomas Bryant mô tả lần đầu vào năm 1872. Sau đó đƣợc báo cáo ngày càng nhiều, song hành tất yếu với sự phát triển của gây mê và phẫu thuật từ cuối thể kỷ XIX. Cho đến nay, dính sau mổ vẫn là nguyên nhân hàng đầu của tắc ruột (chiếm 40% tắc ruột nói chung và 6575% tắc ruột non). Nghiên cứu của Foster và cs ghi nhận trong năm 1997, ở bang California, có 32.583 trƣờng hợp nhập viện vì tắc ruột non, trong đó 85% là do dính. Chƣa thấy nhiều báo cáo về xuất độ TRDD ở từng nƣớc.Riêng tại Mỹ, xuất độ TRDD ghi nhận năm 2011 là 20100.000 dân. So với các hậu quả khác của dính, tắc ruột đƣợc coi là biến chứng nguy hiểm nhất.Dù tỉ lệ tử vong của TRDD hiện nay đã giảm nhiều so với đầu thế kỷ XX, chỉ còn vài phần trăm hay ít hơn; nhƣng nếu để trễ, tử vong có thể > 10% trƣờng hợp, nhất là TRDD kiểu thắt nghẹt. Vấn đề nan giải khác trong điều trị TRDD là nguy cơ tái phát sau mổ, phải mổ lại. Nghiên cứu của Fevang cho thấy trong vòng 1 năm sau lần mổ TRDD đầu tiên, 7% bị tắc lại; trong vòng 10 năm, tỉ lệ tắc lại là 18% và tỉ lệ này tiếp tục tăng đến 29% sau 25 năm. Tỉ lệ tái phát TRDD cũng tăng theo số lần đã bị TRDD. Những bệnh nhân đã bị 2 lần TRDD thì nguy cơ bị TRDD lần 3 là 17% trong năm đầu, 32% trong 10 năm và 40% trong 20 năm sau đó. Bệnh nhân đã bị TRDD lần 3 thì nguy cơ tái phát là 19% trong năm đầu và 40% trong 10 năm sau đó. Bệnh nhân đã bị TRDD từ 4 lần trở lên thì nguy cơ tái phát là 33% trong năm đầu và 63% trong 10 năm sau đó. Chẩn đoán và xử trí TRDD đã có nhiều thay đổi trong hơn 30 năm qua với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật. Nếu nhƣ trƣớc đây, bệnh nhân thƣờng nhập viện khi bệnh đã6 tiến triển nặng, phẫu thuật viên phải mổ khi không có nhiều thông tin về bản chất và mức độ của TRDD ở bệnh nhân của mìnhthì ngày nay, bệnh nhân có điều kiện đến bệnh viện sớm hơn và với các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh mới (nhất là CT scan), phẫu thuật viên có đủ thời gian và phƣơng tiện để đánh giá ngƣời bệnh và lên kế hoạch điều trị TRDD khả dĩ tốt nhất. Nếu nhƣ trƣớc đây phẫu thuật viên luôn phải nhớ “không để mặt trời mọc hay lặn ở một bệnh nhân tắc ruột” (tức phải mổ trong vòng 12 giờ nhập viện) thì ngày nay, thời gian điều trị bảo tồn (conservative treatment) hay điều trị không mổ (nonoperative treatment – NOM) khởi đầu đã đƣợc cho phép kéo dài đến 24, 48 và thậm chí 72 giờ miễn là bệnh nhân không có dấu hiệu của tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc. Nếu nhƣ trƣớc đây mổ mở kinh điển để điều trị TRDD tạo ra vòng lẩn quẩn – càng mổ nguy cơ dính và tắc lại càng cao – thì sau ca mổ nội soi điều trị tắc ruột non do dây dính thành công của Bastug năm 1991, phẫu thuật nội soi ngày càng đƣợc chấp nhận cho một tỉ lệ nhất định bệnh nhân TRDD vì kết quả trƣớc mắt và lâu dài khá tốt. Nhiều bản hƣớng dẫn điều trị TRDD trên Y văn gần đây đã cập nhật những tiến bộ mới về chẩn đoán và điều trị dựa trên Y học chứng cứ để đƣa ra những khuyến cáo cụ thể.Năm 2010, Hội Phẫu thuật cấp cứu thế giới (World Society of Emergency Surgery) đƣa ra Hƣớng dẫn Bologna về chẩn đoán và điều trị TRDD5. Năm 2013, bản hƣớng dẫn này tiếp tục đƣợc cập nhật, bổ sung, xây dựng thành 2 lƣu đồ chẩn đoán và điều trị kèm những chú giải chi tiết17. Sau đây là những nội dung thiết yếu mà chúng tôi đã rút gọn lại từ các bản hƣớng dẫn, đƣợc trình bày theo kiểu có kèm mức độ bằng chứng và khuyến cáo: Về chẩn đoán Sau khi khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, bệnh nhân nghi TRDD nên đƣợc đánh giá ban đầu bằng chụp X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) (bằng chứng 2b, khuyến cáo C). CT bụng có giá trị cao nhƣng không nên thực hiện thƣờng qui trừ trƣờng hợp khám lâm sàng và XQBKSS không kết luận đƣợc (bằng chứng 2b, khuyến cáo B). CT giúp chẩn đoán tắc ruột thắt nghẹt với độ nhạy > 90%, giá trị tiên đoán âm gần 100%. Nếu có dấu hiệu thiếu máu ruột trên CT thì nên chỉ định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo B). Siêu âm bụng chỉ có giá trị giới hạn trong chẩn đoán vì ruột trƣớng, hơi che lấp các dấu hiệu. Các dấu hiệu siêu âm là ruột dãn, tăng nhu động, khác biệt về nếp niêm mạc ruột quanh vị trí tắc, có dịch bụng tự do. MRI chỉ nên áp dụng hạn chế khi có chống chỉ định chụp CT hay sử dụng chất cản quang Iodine (bằng chứng 2c, khuyến cáo C) Chụp lƣu thông ruột bằng cản quang tan trong nƣớc (Water soluble contrast followthrough) có giá trị ở những bệnh nhân dự tính điều trị bảo tồn trƣớc, nó giúp tiên đoán7 thành công hay thất bại (bằng chứng 1b, khuyến cáo A). Cách này vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trị. Về điều trị Những bệnh nhân TRDD mà lâm sàng không có dấu hiệu của thắt nghẹt ruột hay viêm phúc mạc, không nôn dai dẳng, hay không có dấu hiệu CT của thắt nghẹt ruột, tắc do dính chƣa hoàn toàn thì có thể điều trị bảo tồn không mổ an toàn (bằng chứng 1a, khuyến cáo A). Ở những bệnh nhân này, nên giải áp bằng ống thông mũidạ dày hay ống thông ruột dài

TỔNG QUAN VỀ DÍNH RUỘT VÀ CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN

ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ

Nguyễn Văn Hải

Dính ruột là hậu quả thường gặp và nan giải của phẫu thuật bụng, ngay cả trong kỷ nguyên của phẫu thuật xâm hại tối thiểu Chính vì vậy, cập nhật những hiểu biết về bệnh sinh, cách phòng ngừa và điều trị dính ruột là cần thiết cho mọi phẫu thuật viên hàng ngày trực tiếp điều trị cho bệnh nhân bằng những phẫu thuật qua ngả bụng

A DÍNH RUỘT

Định nghĩa

Dính phúc mạc nói chung là những chỗ nối bệnh lý tạo thành giữa mạc nối, ruột non, ruột già, thành bụng và các tạng khác trong ổ bụng Các chỗ nối này có thể là một màng mô liên kết mỏng, một cầu xơ dày chứa mạch máu và mô thần kinh hay là dính trực tiếp giữa bề mặt hai tạng với nhau.Dính ruột là một loại dính trong phúc mạc mà trong đó ruột luôn là một thành phần bị liên quan

- Loại II: Dính lại, bao gồm

▪ 2A: Lần trước chỉ gỡ dính ở vị trí mà bây giờ dính lại

▪ 2B: Lần trước gỡ dính + làm thủ thuật khác ở vị trí mà bây giờ dính lại Trong thực tế, dính ruột ít khi được phân loại chi li như vậy mà thường là theo 3 dạng đại thể: dây dính, màng dính hay dính chặt Cách chia này đơn giản hơn và trực tiếp liên quan đến việc tiên liệu độ khó của cuộc mổ gỡ dính ruột Tuy nhiên, mỗi phẫu thuật viên lại thường phân loại dính theo kinh nghiệm và năng lực của riêng mình, chẳng hạn dính chặt đối với phẫu thuật viên này lại là không quá chặt đối với phẫu thuật viên khác Vì thế, trên Y văn, ngoài các bảng phân độ dính ruột nghiêng về phục vụ các nghiên cứu thực nghiệm vật liệu chống dính, người ta vẫn mong có sự đồng thuận về phân độ dính trên lâm sàng để tiện cho các phẫu thuật viên thống nhất chỉ định cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật

Gần đây, nhiều nghiên cứu đi sâu vào sinh bệnh học của sự tạo dính ở mức độ phân tử cho rằng dính liên quan đến 3 quá trình: (1) Ức chế hệ thống hủy fibrin; (2) Đáp ứng viêm gây phóng thích cytokines và yếu tố tăng trưởng β (TGF-β1), chất điều hòa chính (key regulator) của quá trình xơ hóa mô; và (3) Thiếu ôxy mô do gián đoạn máu nuôi đến các tế bào trung mô và các nguyên bào sợi dưới lớp tế bào trung mô, dẫn đến tăng biểu hiện của yếu tố gây thiếu ôxy 1α (hypoxia-induced factor-1α) và yếu tố tăng trưởng nội mạch (vascular endothelial growth factor) vốn chịu trách nhiệm cho sự tạo collagen và sinh mạch (angiogenesis)

Yếu tố thuận lợi

Nhiều yếu tố thuận lợi cho dính ruột sau mổ đã được tổng kết gồm:

- Phẫu thuật khó, phẫu thuật cấp cứu (do chấn thương, viêm nhiễm,…)

- Tổn thương phúc mạc nhiều (mổ gỡ dính ruột, thao tác mổ thô bạo, phơi bày nội tạng nhiều, phúc mạc bị để khô, )

- Cầm máu khi mổ không kỹ

Gánh nặng về chi phí chăm sóc y tế các hậu quả của dính ruột không hề nhỏ Năm 1994, thống kê tại Mỹ cho thấy, chỉ liên quan đến dính ruột, phải mất 846.415 ngày nằm viện nội trú, hơn 300.000 bệnh nhân phải mổ, 303.836 lần mổ gỡ dính, chi phí điều trị khoảng 1,3 tỉ USD/năm[3] Đến năm 2011, báo cáo của Sikirika và cs cũng tại Mỹ cho thấy dính ruột liên quan đến 351.777 lần nhập viện, 967.332 ngày nằm viện, chi phí điều trị lên đến 2,3 tỉ USD[19] Tại Thụy Điển, với dân số khoảng 9 triệu người, chi phí điều trị tắc ruột non do dính hàng năm là 39,9-59,5 triệu Euro[20]

Hậu quả về mặt Y pháp (medicolegal consequences) của dính trong ổ bụng nói chung và dính ruột nói riêng cũng rất đáng để suy nghĩ và cẩn trọng Các thưa kiện, than phiền liên quan tới dính bao gồm:

- Không chẩn đoán được hay chẩn đoán trễ tắc ruột do dính

- Tổn thương ruột lúc gỡ dính (mổ mở hay nội soi)

- Đau bụng hay đau vùng chậu kéo dài

- Vô sinh hay nguy cơ vô sinh

- U hạt trong bụng do bột găng tay

- Không lưu ý phòng ngừa dính

Thực tế đã có không ít kiện tụng liên quan đến dính ruột, chẳng hạn như tại Vương quốc Anh, từ 1994-1999, Liên đoàn bảo vệ thầy thuốc bị 77 khiếu nại (21 do không chẩn đoán được hay chẩn đoán trễ, 12 do thủng ruột lúc nội soi, 10 do thủng ruột lúc mổ mở, 7 do đau hay vô sinh, 1 do không dùng chất chống dính, 1 không báo động nguy cơ trước mổ và 25 do những lý

do khác Không ít vụ phải dàn xếp tại tòa với tiền đền bù trung bình là 50.765 bảng Anh/trường hợp (thay đổi 7960 – 124.261 bảng)[8]

Phẫu thuật nội soi có làm ít dính trong ổ bụng và ít tắc ruột do dính hơnmổ mở không?

Câu trả lời là có và không Trên lý thuyết, phẫu thuật càng ít xâm hại thì tổn thương phúc mạc càng ít và hậu quả là ít dính trong ổ bụng.Trên thực tế, một số nghiên cứu thực nghiệm trên vật cũng như nghiên cứu lâm sàng đã ghi nhận có sự giảm dính đáng kể sau phẫu thuật nội soi so với mổ mở Tuy nhiên, một số tác giả khác lại thấy sự gia tăng áp dụng phẫu thuật nội soi không đồng nghĩa với xu hướng giảm tắc ruột do dính sau mổ mà hơn nữa, lại xuất hiện thêm một loại tắc ruột khác – tắc ruột do thoát vị qua các lỗ trocar Gần đây, nhiều nghiên cứu đã đi sâu giải thích lý do gây dính ruột sau mổ của phẫu thuật nội soi và đã đúc kết các nguyên nhân như sau:

- Chọn dụng cụ phẫu thuật nội soi không thích hợp, không tôn trọng nguyên tắc xâm hại tối thiểu

- Khí CO2 bơm vào bụng không được làm ẩm

- Bơm hơi với áp lực cao và kéo dài (mổ lâu) làm tổn thương phúc mạc do áp lực

- Thiếu ôxy phúc mạc

Như vậy, nếu không thực hiện đúng nguyên tắc và những hướng dẫn về phẫu thuật nội soi, không lưu ý đúng mức đến phạm vi, phương tiện và cả thời gian “xâm hại” thì phẫu thuật ít xâm hại cũng mất đi ý nghĩa giảm bớt dính ruột và những phiền toái do dính ruột sau mổ

Phòng ngừa dính ruột sau mổ

Điều trị dính ruột sau mổ khá khó khăn và tốn kém, vì vậy, vấn đề chính yếu là phòng ngừa.Những nghiên cứu sâu về bệnh sinh của dính ruột ở mức độ tế bào hay phân tử gần đây cốt

yếu là để tìm ra thêm những tác nhân (hóa học hay vật lý) phòng ngừa dính ruột Các tác nhân hóa, lý này được Kamel [11]hệ thống thành những nhóm sau:

- Các chất làm hủy fibrin, gồm có:

▪ Thrombokinase, fibrinolysin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, chymotrypsin,

▪ Chất hoạt hóa plasminogen mô (t-PA), recombinant t-PA

▪ Chất ức chế tổng hợp thromboxane: imidazole, ridogrel

▪ Chất ức chế thrombin (rec-Hirudin)

▪ Thuốc chống tăng sinh: paclitaxel, comptothecin

▪ Polypeptides: lysozyme, polylysine, polyglutamate

▪ Corticosteroids:dexamethasone, hydrocortisone, prednisolone

▪ NAIDS: ketorolac, tolmetin, ibuprofen, indomethacin

- Kháng sinh: dùng đường toàn thân hay rửa ổ bụng (Cefazolin)

- Các tác nhân mới và còn đang nghiên cứu như: màng polyethylene oxide +

carboxymethylcellucose (Oxiplex), Colchichine, Vitamin E, yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), statins, thuốc ức chế kênh Canxi,…

Tuy nhiên, thuốc hay các tác nhân cơ học chỉ là một phần trong chiến lược tổng thể phòng ngừa dính ruột Chiến lược này được củng cố và bổ sung dần theo thời gian,một cách đầy đủ gồm có:

- Sử dụng kỹ thuật mổ bảo vệ mô và xâm hại tối thiểu, cầm máu kỹ

- Giảm thiểu thời gian mổ, thời gian phơi bày ruột

- Tránh làm tổn thương phúc mạc do lạm dụng đốt điện

- Hạn chế để dị vật trong bụng (chỉ khâu, sợi gạc, mesh, )

- Sử dụng gạc ướt che phủ phúc mạc thành và tạng, tưới nước muối sinh lý từng lúc không để phúc mạc bị khô

- Rửa bụng lấy dịch bẩn, máu

- Tuân thủ thì vô trùng trong mổ, dùng kháng sinh khi cần

- Trong mổ mở: dùng găng tay không có bột talc

- Trong mổ nội soi: dùng hơi CO2 đã làm ẩm, áp lực bơm vừa đủ

- Với những bệnh nhân nguy cơ cao: dùng các màng ngăn hay bơm dịch vào phúc mạc sau khi giải thích

- Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau mổ

Tóm lại, dính ruột sau mổ rất thường gặp trong phẫu thuật bụng và là một trong những vấn

đề vẫn còn nan giải cho dù đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ, thuốc men, trang thiết bị Mọi phẫu thuật viên trước, trong và sau mỗi ca mổ phải luôn ý thức phòng chống dính ruột sau mổ, tuân thủ đúng những nguyên tắc kỹ thuật mổ, giải thích rõ nguy cơ cho bệnh nhân và thân nhân,

sử dụng tối đa những điều kiện hiện có để giảm nguy cơ dính ruột đến mức thấp nhất

B TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ

Tắc ruột do dính (TRDD) được Thomas Bryant mô tả lần đầu vào năm 1872 Sau đó được báo cáo ngày càng nhiều, song hành tất yếu với sự phát triển của gây mê và phẫu thuật từ cuối thể kỷ XIX Cho đến nay, dính sau mổ vẫn là nguyên nhân hàng đầu của tắc ruột (chiếm 40% tắc ruột nói chung và 65-75% tắc ruột non) Nghiên cứu của Foster và cs ghi nhận trong năm 1997, ở bang California, có 32.583 trường hợp nhập viện vì tắc ruột non, trong đó 85% là do dính Chưa thấy nhiều báo cáo về xuất độ TRDD ở từng nước.Riêng tại Mỹ, xuất độ TRDD ghi nhận năm

2011 là 20/100.000 dân

So với các hậu quả khác của dính, tắc ruột được coi là biến chứng nguy hiểm nhất.Dù tỉ lệ

tử vong của TRDD hiện nay đã giảm nhiều so với đầu thế kỷ XX, chỉ còn vài phần trăm hay ít hơn; nhưng nếu để trễ, tử vong có thể > 10% trường hợp, nhất là TRDD kiểu thắt nghẹt

Vấn đề nan giải khác trong điều trị TRDD là nguy cơ tái phát sau mổ, phải mổ lại Nghiên cứu của Fevang cho thấy trong vòng 1 năm sau lần mổ TRDD đầu tiên, 7% bị tắc lại; trong vòng

10 năm, tỉ lệ tắc lại là 18% và tỉ lệ này tiếp tục tăng đến 29% sau 25 năm Tỉ lệ tái phát TRDD cũng tăng theo số lần đã bị TRDD Những bệnh nhân đã bị 2 lần TRDD thì nguy cơ bị TRDD lần 3 là 17% trong năm đầu, 32% trong 10 năm và 40% trong 20 năm sau đó Bệnh nhân đã bị TRDD lần 3 thì nguy cơ tái phát là 19% trong năm đầu và 40% trong 10 năm sau đó Bệnh nhân

đã bị TRDD từ 4 lần trở lên thì nguy cơ tái phát là 33% trong năm đầu và 63% trong 10 năm sau

đó

Chẩn đoán và xử trí TRDD đã có nhiều thay đổi trong hơn 30 năm qua với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật Nếu như trước đây, bệnh nhân thường nhập viện khi bệnh đã

tiến triển nặng, phẫu thuật viên phải mổ khi không có nhiều thông tin về bản chất và mức độ của TRDD ở bệnh nhân của mìnhthì ngày nay, bệnh nhân có điều kiện đến bệnh viện sớm hơn và với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới (nhất là CT scan), phẫu thuật viên có đủ thời gian và phương tiện để đánh giá người bệnh và lên kế hoạch điều trị TRDD khả dĩ tốt nhất Nếu như trước đây phẫu thuật viên luôn phải nhớ “không để mặt trời mọc hay lặn ở một bệnh nhân tắc ruột” (tức phải mổ trong vòng 12 giờ nhập viện) thì ngày nay, thời gian điều trị bảo tồn (conservative treatment) hay điều trị không mổ (non-operative treatment – NOM) khởi đầu đã được cho phép kéo dài đến 24, 48 và thậm chí 72 giờ miễn là bệnh nhân không có dấu hiệu của tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc Nếu như trước đây mổ mở kinh điển để điều trị TRDD tạo ra vòng lẩn quẩn – càng mổ nguy cơ dính và tắc lại càng cao – thì sau ca mổ nội soi điều trị tắc ruột non do dây dính thành công của Bastug năm 1991, phẫu thuật nội soi ngày càng được chấp nhận cho một tỉ lệ nhất định bệnh nhân TRDD vì kết quả trước mắt và lâu dài khá tốt Nhiều bản hướng dẫn điều trị TRDD trên Y văn gần đây đã cập nhật những tiến bộ mới về chẩn đoán và điều trị dựa trên Y học chứng cứ để đưa ra những khuyến cáo cụ thể.Năm 2010, Hội Phẫu thuật cấp cứu thế giới (World Society of Emergency Surgery) đưa ra Hướng dẫn Bologna về chẩn đoán và điều trị TRDD[5] Năm 2013, bản hướng dẫn này tiếp tục được cập nhật, bổ sung, xây dựng thành 2 lưu đồ chẩn đoán và điều trị kèm những chú giải chi tiết[17] Sau đây là những nội dung thiết yếu mà chúng tôi đã rút gọn lại từ các bản hướng dẫn, được trình bày theo kiểu có kèm mức độ bằng chứng và khuyến cáo:

Về chẩn đoán

- Sau khi khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, bệnh nhân nghi TRDD nên được đánh giá ban đầu bằng chụp X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) (bằng chứng 2b, khuyến cáo C)

- CT bụng có giá trị cao nhưng không nên thực hiện thường qui trừ trường hợp khám lâm sàng và XQBKSS không kết luận được (bằng chứng 2b, khuyến cáo B)

- CT giúp chẩn đoán tắc ruột thắt nghẹt với độ nhạy > 90%, giá trị tiên đoán âm gần 100% Nếu có dấu hiệu thiếu máu ruột trên CT thì nên chỉ định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo B)

- Siêu âm bụng chỉ có giá trị giới hạn trong chẩn đoán vì ruột trướng, hơi che lấp các dấu hiệu Các dấu hiệu siêu âm là ruột dãn, tăng nhu động, khác biệt về nếp niêm mạc ruột quanh vị trí tắc, có dịch bụng tự do

- MRI chỉ nên áp dụng hạn chế khi có chống chỉ định chụp CT hay sử dụng chất cản quang Iodine (bằng chứng 2c, khuyến cáo C)

- Chụp lưu thông ruột bằng cản quang tan trong nước (Water- soluble contrast through) có giá trị ở những bệnh nhân dự tính điều trị bảo tồn trước, nó giúp tiên đoán

follow-thành công hay thất bại (bằng chứng 1b, khuyến cáo A) Cách này vừa giúp chẩn đoán

vừa giúp điều trị

Về điều trị

- Những bệnh nhân TRDD mà lâm sàng không có dấu hiệu của thắt nghẹt ruột hay viêm phúc mạc, không nôn dai dẳng, hay không có dấu hiệu CT của thắt nghẹt ruột, tắc do dính chưa hoàn toàn thì có thể điều trị bảo tồn không mổ an toàn (bằng chứng 1a, khuyến cáo A) Ở những bệnh nhân này, nên giải áp bằng ống thông mũi-dạ dày hay ống thông ruột dài

- Những bệnh nhân có tiền sử mổ trong vòng 6 tuần trước, bệnh nhân có dấu hiệu của tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc (đau liên tục, sốt, mạch nhanh, bạch cầu tăng, toan chuyển hóa), bệnh nhân có khối thoát vị không xẹp KHÔNG là ứng viên cho điều trị bảo tồn ± chụp lưu thông ruột bằng cản quang tan trong nước (bằng chứng 1a, khuyến cáo A)

- Sử dụng Gastrografin (để chụp cản quang) trong TRDD là an toàn (về mặt biến chứng

và tử vong) và làm giảm nhu cầu phải mổ, rút ngắn thời gian bớt tắc và thời gian nằm viện (bằng chứng 1a, khuyến cáo A) Gastrografin có thể cho uống hay bơm qua ống thông với liều 50-150ml ngay lúc nhập viện hay sau 48 giờ thử điều trị bảo tồn ban đầu (bằng chứng 1b, khuyến cáo A)

- Dấu hiệu có xuất hiện chất cản quang ở đại tràng trên phim XQ bụng trong vòng 24 giờ sau uống hay bơm qua ống thông chất cản quang tan trong nước là dấu hiệu tiên đoán điều trị bảo tồn thành công (bằng chứng 1a, khuyến cáo A) Tắc ruột non hoàn toàn (không có hơi trong đại tràng) và tăng creatine phosphokinase huyết thanh là dấu hiệu tiên đoán điều trị bảo tồn thất bại (bằng chứng 2b, khuyến cáo C)

- Nếu không có dấu hiệu tắc ruột thắt nghẹt hay viêm phúc mạc, có thể kéo dài điều trị bảo tồn TRDD đến 72 giờ Sau 72 giờ mà không giảm tắc, có thể lựa chọn cho uống chất cản quang tan trong nước để khảo sát lưu thông hay chỉ định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo C) Nếu tắc ruột dai dẳng hơn 3 ngày, dịch qua ống thông ngày thứ 3 > 500ml thì nên chỉ định mổ (bằng chứng 2b, khuyến cáo C)

- Mổ mở là phương pháp được ưa dùng để điều trị TRDD kiểu thắt nghẹt hay thất bại với điều trị bảo tồn Tuy nhiên, ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ, có thể áp dụng phẫu thuật nội soi với kỹ thuật đặt trocar hở (bằng chứng 2c, khuyến cáo C)

- Nên áp dụng gỡ dính ruột nội soi cho TRDD lần đầu và/hoặc đoán được là tắc ruột do 1 dây dính Nên chuyển qua gỡ dính qua nội soi hỗ trợ (với đường mổ dài < 4cm) hay mổ

mở nếu dính chặt (bằng chứng 3b, khuyến cáo C)

- Các tiêu chuẩn chọn bệnh TRDD cho phẫu thuật nội soi là: (1) huyết động ổn định, (2) không có viêm phúc mạc hay nhiễm trùng ổ bụng nặng, (3) tắc ruột cao, (4) trên XQ thấy trướng ruột khu trú, (5) không có trướng bụng nhiều trên lâm sàng, (6) đoán được tắc do dây dính, (7) chỉ số dính PAI ≤ 3 và cuối cùng là (8) có phẫu thuật viên nội soi kinh nghiệm

Tắc ruột sớm sau mổ

Tắc ruột sớm sau mổ,theo định nghĩa, là tắc ruột xảy ra trong 30 ngày sau một cuộc mổ bụng Thể tắc ruột này thường dễ lầm với liệt ruột sau mổ và thường được chẩn đoán trễ Do được dùng thuốc giảm đau sau mổ và có thể còn mang ống thông mũi dạ dày nên đau bụng và nôn có thể không còn nổi bật, thường trướng bụng là triệu chứng chính trong 76-81% trường hợp Trên thực tế, nếu sau mổ 5 ngày mà vẫn không ăn được, không trung đại tiện, bụng trướng thì phải nghĩ đến liệt ruột hay tắc ruột sớm sau mổ Nếu bệnh nhân sau mổ đã có lần trung tiện được rồi sau đó không có nữa, bụng trướng thì nghĩ nhiều đến tắc ruột sớm sau mổ Để chẩn đoán phân biệt với liệt ruột, XQBKSS thường ít có giá trị trong khi chụp với chất cản quang tan trong nước (Gastrografin) hay CT bụng có khả năng giúp phân biệt tắc cơ học với liệt ruột cũng như giúp xác định được mức độ tắc (hoàn toàn hay chưa) nếu là tắc cơ học CT bụng còn giúp phát hiện những bất thường khác trong ổ bụng như áp xe tồn lưu, xì miệng nối

Điều trị tắc ruột sớm sau mổ trước tiên là bảo tồn không mổ với hút dạ dày, điều chỉnh điện giải, albumin, bỏ thuốc giảm đau có á phiện, khuyến khích bệnh nhân xoay trở, vận động.Thời gian này nên là bao lâu, đến nay vẫn còn bàn cãi Phẫu thuật viên đã mổ cho bệnh nhân thì đa số thường ngại mổ lại, hoặc ngược lại, một số lại nôn nóng muốn can thiệp lại sớm

Mổ sớm quá trong khi tắc ruột có thể thuyên giảm với điều trị nội, hay muộn quá khi bệnh nhân

đã nặng đều không tốt Cho nên phải đánh giá kỹ, tham vấn người có kinh nghiệm hơn, cân nhắc lợi hại trước khi quyết định Riêng về thời gian điều trị nội tắc ruột sớm sau mổ, hiện nay nhiều nghiên cứu cho là có thể kéo dài đến 1-2 tuần (10-14 ngày)[16]

Tóm lại, dính ruột sau mổ và TRDD đến nay, dù ở kỷ nguyên phẫu thuật xâm hại tối thiểu, vẫn là vấn đề lớn trong chăm sóc sức khỏe toàn cầu Các nghiên cứu sâu về dính ruột vẫn đang được tiếp tục với hy vọng tìm ra thêm nhiều cách thức, thuốc men, vật liệu để phòng ngừa và điều trị hiệu quả.Trước, trong và sau từng ca mổ, mỗi phẫu thuật viên chúng ta phải nghĩ đến và thực hiện việc phòng ngừa để giảm thiểu tối đa nguy cơ dính ruột sau mổ Giải thích và tư vấn kỹ cho bệnh nhân trước mổ; tôn trọng những nguyên tắc và hướng dẫn trong phẫu thuật, kể cả phẫu thuật nội soi; cập nhật những phương cách hay chiến lược điều trị mới được xây dựng từ những bằng chứng tốt, là những điều trong tầm tay của chúng ta trong lĩnh vực dính ruột và TRDD sau

mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 American Society for Reproductive Medicine (2008) Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion Fertil Steril; 90: 144-149

2 Arung W, et al (2011) Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions World J Gastroenterol; 17: 4545-4553

3 Becker JM, et al (2004) Intra-abdominal adhesion prevention: Are we getting any closer? Ann Surg; 240: 202-204

4 Bruggmann D, et al (2010) Intra-abdominal adhesions Dtsch Arztebl Int; 107: 769-775

5 Catena F, et al (2011) Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction(ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery World J Emerg, Surg; 6:5

6 Coccolini F, et al (2013) Peritoneal adhesion index (PAI); proposal of a score for the “ignored iceberg” of medicine and surgery World J Surg; 8: 6

7 DeWilde RL, et al (2007) Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery Expert consensus position Gynecol Surg; 4: 161-168

8 Ellis H (2001) Medicolegal consequences of postoperative intra-abdominal adhesions J Roy Soc Med; 94: 331-332

9 Fevang BTS, et al (2004) Long-term Prognosis After Operation for Adhesive Small Bowel Obstruction Ann Surg; 240: 193-201

10 Hellebrekers BWJ, et al (2011) Pathogenesis of postoperative adhesion formation Br J Surg; 98:

14 Molinas CR, et al (2010) Adhesion formation after laparoscopic surgery: what do we know about the role

of the peritoneal environment? F,V& V in Obgyn; 2: 149-160

15 Otto A (2006) The problem of post-operative adhesions and their prevention Gastroenterol Today; 16:

18-24

16 Sajja SBS, et al (2004) Early postoperative small bowel obstruction Br J Surg; 91: 683-691

17 Saverio SD, et al (2013) Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction(ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group World J Emerg, Surg; 8:42

18 Schraufnagel D, et al (2012) How many sunsets? Timing of surgery in adhesive small bowel obstruction:

A study of the Nationwide Inpatient Sample J Trauma Acute Care Surg; 74: 181-189

19 Sikirika V, et al (2011) The inpatient burden of abdominal and gynecological adhesiolysis in the US BMC Surg; 11: 13

20 Tingstedt B, et al (2007) Long-term follow-up and cost analysis following surgery for small bowel obstruction caused by intra-abdominal adhesions Br J Surg; 94: 743-748

CHỈ ĐỊNH ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ

Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Hồng Sơn

Tắc ruột do dính sau mổ (TRDDSM) rất thường gặp Nhiều thống kê cho thấy nó chiếm khoảng 60-70% trong số các nguyên nhân của tắc ruột non Điều trị kinh điển là phẫu thuật nếu như diễn tiến không cải thiện sau điều trị bảo tồn bước đầu (thời gian cho phép đến nay là 48 giờ) hay có dấu hiệu tắc ruột kiểu thắt Vấn đề là càng mổ lại thì nguy cơ dính ruột và tắc ruột tái phát về sau càng tăng

Phẫu thuật nội soi (PTNS) ban đầu bị chống chỉ định áp dụng trong điều trị tắc ruột vì nguy cơ thủng ruột từ lúc vào trocar và những bất lợi khác khi thao tác tìm kiếm và xử lý chỗ tắc trong một phẫu trường bị thu hẹp do ruột trướng Sau thành công đầu tiên của Bastug (1991) khi thực hiện PTNS cho một trường hợp tắc ruột do dây dính, nhiều tác giả khác trên thế giới, và thậm chí một số tác giả trong nước, đã áp dụng PTNS cho một số trường hợp TRDDSM với những kết quả đáng khích lệ Những lợi thế của phẫu thuật xâm hại tối thiểu như: ít đau, hồi phục nhanh (cả về trung tiện và vận động), nằm viện ngắn…đều được ghi nhận trong thời kỳ hậu phẫu sớm Ngoài ra, dù chưa được tổng kết thường xuyên và có hệ thống, một số nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ TRDDSM tái phát thấp sau PTNS gỡ dính ruột Tuy vậy, PTNS không thể áp dụng cho mọi bệnh nhân bị TRDDSM mà phải có sự lựa chọn thích hợp theo những tiêu chuẩn nhất định

Chọn lựa bệnh nhân thích hợp là một trong những mấu chốt cho thành công của PTNS gỡ dính ruột Trước hết, bệnh nhân TRDDSM được xác định chẩn đoán bằng lâm sàng và hình ảnh nhưng có các chống chỉ định sau đây thì – theo hầu hết các tác giả - không nên chọn PTNS để điều trị:

- Có dấu hiệu viêm phúc mạc do ruột tắc đã bị hoại tử hay thủng, vỡ

- Huyết độâng không ổn định hay đang trong tình trạng sốc

- Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh

- Có bệnh tim – phổi nặng không cho phép bơm hơi ổ bụng

Ngoài các chống chỉ định chung cho PTNS nói trên, những tiêu chuẩn chọn bệnh sau đây được nhiều tác giả đề cập khi xem xét chỉ định áp dụng PTNS để điều trị TRDDSM:

1 Tuổi bệnh nhân

Báo cáo của Wullstein [51] ghi nhận có sự thiên lệch khi lựa chọn về tuổi tác của bệnh nhân TRDDSM cho PTNS hay mổ mở gỡ dính ruột Nhóm PTNS có tuổi trung bình là 59,3 tuổi, trong khi nhóm mổ mở có tuổi trung bình là 64,8 tuổi Nghiên cứu của Grafen [22] cũng ghi nhận tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân gỡ dính ruột hoàn toàn qua nội soi là 59 ±

2 tuổi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân gỡ dính ruột qua nội soi hỗ trợ là 63 ± 4 tuổi, trong khi nhóm bệnh nhân TRDDSM có tuổi trung bình 75 ± 4 tuổi được chỉ định mổ mở ngay từ đầu

Tuy vậy, hầu hết các báo cáo khác không nhấn mạnh đến tuổi của bệnh nhân như một yếu tố quan trọng trong chọn bệnh Trong 40 bệnh nhân của Leon [52], tuổi bệnh nhân thay đổi từ 18 đến 90 tuổi, trung bình là 64 tuổi Trong 83 bệnh nhân của Suter [41], tuổi bệnh nhân thay đổi từ 17 đến 91 tuổi, trung bình là 56 tuổi Tương tự, ở 134 bệnh nhân của Chosidow [11], tuổi thay đổi từ 13 đến 88 tuổi, trung bình là 45,4 tuổi Dễ thấy là nghiên cứu nào cũng có bệnh nhân > 70 tuổi Nghiên cứu của Patrizi và cộng sự [55] ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi (tuổi trung bình 78 tuổi) cho thấy gỡ dính ruột qua nội soi vẫn khả thi và an toàn (chỉ 11,1% chuyển mổ mở, nằm viện trung bình 4,7 ngày, không có bệnh nhân nào phải mổ lại trong vòng 30 ngày sau mổ)

Ở trong nước, nghiên cứu trên 100 bệnh nhân của Dương Trọng Hiền [25] có lứa tuổi thay đổi từ 5 đến 82 tuổi, nghiên cứu trên 66 bệnh nhân của Nguyễn Khắc Nam [34] có lứa tuổi thay đổi từ 15 đến 91 tuổi Bệnh nhân cao tuổi nhất trong nghiên cứu của Nguyễn An [4] là 82 tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi là 77 tuổi Như vậy, tuổi cao (trên 60 hay trên 70 tuổi) không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho PTNS gỡ dính ruột Bệnh nhân TRDDSM có tuổi cao nhưng nếu không có bệnh nội khoa đi kèm nặng (nhất là về tim, phổi) và không có một trong các chống chỉ định của PTNS thì vẫn có thể áp dụng PTNS để điều trị

2 Bệnh nội khoa đi kèm

Bệnh nội khoa nặng đi kèm (comorbidity) , nhất là bệnh về tim (suy tim ), phổi (tâm phế mạn, COPD, ) thường không thuận lợi cho PTNS vì phải bơm hơi ổ bụng dưới một áp lực nhất định Do vậy, hầu hết các tác giả đều khuyên không chọn để PTNS gỡ dính ruột ở bệnh nhân TRDDSM có bệnh nội khoa nặng đi kèm

Farinella (2009)[17], trong một phân tích tổng hợp, đã rút ra một trong những chống chỉ định tuyệt đối của PTNS gỡ dính ruột là bệnh nội khoa nặng ở hệ tim mạch, hô hấp và đông cầm máu

Cũng liên quan đến bệnh kèm, nhiều tác giả đánh giá nguy cơ trước mổ theo ASA (American Society of Anesthesiologists) và khuyên chỉ nên chọn bệnh nhân có ASA 1, 2 hoặc cùng lắm là ASA 3, không chọn những bệnh nhân có ASA > 3 cho PTNS gỡ dính ruột Grafen (2010) [22] khuyên nên áp dụng PTNS cho những bệnh nhân TRDDSM có ASA < 3 Dindo (2010) [14] và Uranues (2012) [49] có mở rộng chỉ định hơn chút ít, khuyên có thể áp dụng PTNS cho bệnh nhân TRDDSM có ASA ≤ 3 Theo Dindo [14], tỉ lệ biến chứng khi PTNS gỡ dính ruột cho bệnh nhân TRDDSM có ASA 1 hay 2 là 11,1% sẽ tăng lên 23,8% cho bệnh nhân có ASA > 2

3 Số lần mổ bụng và loại mổ trước đó

Tiền sử mổ bụng bao nhiêu lần là tiêu chuẩn chọn bệnh được nhiều tác giả đề cập vì theo suy luận, mổ càng nhiều lần trước thì thương tổn dính về sau càng nặng, càng phức tạp, nguy cơ thất bại và biến chứng của gỡ dính ruột nội soi càng cao

Levard [30] nhận thấy : nếu bệnh nhân có tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần thì tỉ lệ gỡ dính ruột nội soi thành công là 56%, trong khi nếu có tiền sử mổ > 2 lần thì tỉ lệ gỡ dính ruột nội soi thành công chỉ là 37% ; nếu bệnh nhân trước đó được mổ cắt ruột thừa thì tỉ lệ gỡ dính ruột nội soi thành công là 71%, trong khi nếu trước đó được mổ không phải để cắt ruột thừa thì tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công chỉ là 43% Từ đó, tác giả khuyến cáo chỉ nên chọn những bệnh nhân TRDDSM có tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần, nhất là những bệnh nhân có tiền sử mổ viêm ruột thừa

Grafen [22], ở nghiên cứu trên 93 bệnh nhân, nhận thấy những bệnh nhân được gỡ dính ruột nội soi thành công có tiền sử mổ bụng trung bình 2 lần, trong khi những bệnh nhân phải mổ mở ngay từ đầu có tiền sử mổ bụng trung bình 4 lần Tác giả cũng nhận thấy những bệnh nhân tắc ruột do dính sau mổ cắt ruột thừa hay cắt túi mật đều được gỡ dính qua nội soi thành công, không phải chuyển mổ mở

Farinella [17], trong một nghiên cứu tổng hợp, cũng rút ra những yếu tố tiên đoán cho thành công của gỡ dính ruột nội soi liên quan đến tiền sử mổ bao gồm : tiền sử mổ ≤ 2 lần, mổ ngoài đường giữa bụng, mổ viêm ruột thừa

Một số tác giả khác trong và ngoài nước chỉ chọn những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng đa số là 1 lần, số bệnh nhân có tiền sử mổ từ 2 trở lên chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ Chẳng hạn như Dương Trọng Hiền [25] có 64% bệnh nhân có tiền sử mổ bụng chỉ 1 lần, 16% có tiền sử mổ 2 lần và chỉ 2% có tiền sử mổ 3 lần ; Nguyễn Khắc Nam [34] có 86% bệnh nhân có tiền sử mổ bụng 1 lần, 10,6% có tiền sử mổ 2 lần và chỉ 3% có tiền sử mổ 3 lần Wang [50], trong báo cáo 46 trường hợp PTNS điều trị TRDDSM, không có trường hợp nào có tiền sử mổ bụng

3 lần trở lên

Tuy nhiên, cũng có tác giả – chẳng hạn như Suter [41] - nhận thấy số lần cũng như loại mổ trong tiền sử không ảnh hưởng đến tỉ lệ chuyển mổ mở Trong nghiên cứu của chúng tôi ở 81 trường hợp, tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi của nhóm có tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần là 89,5% và của nhóm có tiền sử mổ bụng > 2 lần là 80%, chưa có khác biệt có

ý nghĩa thống kê Dù vậy, chúng tôi vẫn khuyên nên thật thận trọng khi chọn bệnh nhân có tiền sử mổ bụng > 2 lần Chúng tôi cũng đồng ý với nhận định của các tác giả khác là những bệnh nhân TRDDSM có tiền sử mổ viêm ruột thừa thì khả năng gỡ dính ruột qua nội soi thành công nhiều hơn (có lẽ vì phạm vi và mức độ dính ít hơn), tuy vậy, khi đã có kinh nghiệm gỡ dính nội soi, chúng ta có thể chọn cả những bệnh nhân có tiền sử mổ khác viêm ruột thừa

4 Mức độ trướng bụng và đường kính ruột dãn trên X quang bụng

Trướng bụng gián tiếp phản ảnh mức độ và số lượng quai ruột trướng Quai ruột trướng càng lớn, số quai ruột trướng càng nhiều thì phẫu trường càng chật hẹp, khó tìm thấy chỗ tắc, khó giải quyết nguyên nhân tắc và dễ đụng chạm làm tổn thương ruột Vì vậy, nhiều tác giả chỉ chọn bệnh nhân TRDDSM có bụng trướng ít hay vừa phải để phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột Leon [52] khuyên nên áp dụng PTNS cho bệnh nhân tắc ruột non miễn là bụng không trướng đến độ đặt trocar không an toàn và làm giới hạn đáng kể phẫu trường Grafen [22] và Wang [50] cũng chủ trương những trường hợp TRDDSM mà bụng trướng nhiều thì nên chọn mổ mở ngay từ đầu

Cũng vì lý do chọn bệnh nhân bụng trướng ít để giảm thiểu thất bại và biến chứng của PTNS gỡ dính ruột nên một số tác giả như Dương Trọng Hiền [25], Nguyễn An [4], chọn cả những bệnh nhân bán tắc ruột ; thậâm chí, một số tác giả như Chosidow [11] còn chủ trương mổ gỡ dính ruột qua nội soi ngoài giai đoạn tắc ruột cấp (trong 134 trường hợp, có đến

95 trường hợp được PTNS sau giai đoạn tắc ruột cấp)

Thực tế, chúng tôi cũng chọn phần lớn (74%) bệnh nhân TRDDSM có bụng trướng ít hay không trướng để PTNS Đối với những bệnh nhân có bụng trướng vừa, phải hết sức thận trọng từ lúc vào trocar, trong suốt quá trình thao tác gỡ dính, cũng như phải chú ý theo dõi sát sau mổ vì nguy cơ tổn thương ruột bị bỏ sót (không nhìn thấy trong lúc mổ do phẫu trường chật hẹp) là khó loại trừ hẳn Riêng đối với những bệnh nhân bụng trướng nhiều, trướng căng, thì có lẽ không nên áp dụng PTNS nữa vì nguy cơ quá nhiều

Để lượng hóa mức độ trướng của ruột tắc do dính, nhiều tác giả quan tâm đến đường kính ngang lớn nhất của ruột non trên phim X quang bụng không sửa soạn và khuyến cáo không nên chọn PTNS cho TRDDSM có đướng kính ruột dãn > 4cm Farinella [17] và nhiều tác giả [1],[33],[44] coi đường kính ruột dãn > 4cm là chống chỉ định tuyệt đối cho PTNS Tuy vậy, vẫn có tác giả chọn cả những trường hợp có đường kính ruột dãn > 4cm cho PTNS Tất nhiên, ruột trướng càng nhiều thì tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột nội soi càng thấp, tỉ lệ phải chuyển mổ mở càng cao

Trong 83 bệnh nhân của Suter [41], đường kính ruột dãn trung bình là 4,5cm (thay đổi từ 2,5 đến 6,3cm) Nhóm bệnh nhân có đường kính ruột dãn > 4cm chiếm 55%, nhóm bệnh nhân có đường kính ruột dãn < 4cm chỉ chiếm 32% Có lẽ vì thế, tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi hoàn toàn trong lô nghiên cứu của tác giả chỉ là 57% Suter nhận thấy tỉ lệ chuyển mổ mở của nhóm bệnh nhân TRDDSM có đường kính ruột > 4cm cao hơn nhóm bệnh nhân có đường kính ruột < 4cm có ý nghĩa thống kê (p=0,02) Tuy nhiên, theo Grafen [22], trong nghiên cứu ở 93 trường hợp, đường kính ruột dãn > 4cm không có ý nghĩa tiên đoán cho chuyển mổ mở

Trong nghiên cứu ở 81 bệnh nhân của chúng tôi, phân tích đơn biến cho thấy chưa có khác biệt về tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi ở nhóm có ruột dãn ≤ 4 cm so với nhóm có ruột dãn > 4cm Theo chúng tôi, ngoài đường kính ruột dãn trên X quang bụng, cũng cần xét đến số quai ruột trướng Nếu bệnh nhân có đường kính ruột dãn trên X quang > 4cm nhưng số quai ruột trướng ít (cho nên ít làm hẹp phẫu trường) và không có các chống chỉ định khác của PTNS thì vẫn có thể xem xét mổ gỡ dính ruột qua nội soi, nhưng phải hết sức thận trọng khi thao tác và ấn định một ngưỡng chuyển mổ mở thấp hơn

5 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc mổ

Một số tác giả đề cập đến thời gian từ lúc khởi phát tắc ruột đến lúc mổ như một yếu tố liên quan đến thành công của PTNS gỡ dính ruột Levard [30] nhận thấy tỉ lệ gỡ dính ruột

qua nội soi thành công ở nhóm bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ và mổ trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân nhập viện sau 24 giờ khởi bệnh và mổ trễ sau hơn 24 giờ nhập viện Trong 46 bệnh nhân được chọn cho PTNS gỡ dính ruột của Wang [50], 73,4% có triệu chứng tắc ruột < 24 giờ và tác giả cho rằng tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công cao (91,3%) một phần là do chỉ định PTNS sớm Grafen [22] khuyên cẩn thận với những bệnh nhân tắc ruột đã hơn 3 ngày

Mổ sớm có thuận lợi là ruột chưa trướng nhiều nên dễ thao tác Tuy nhiên, mổ quá sớm lại mâu thuẫn với phác đồ điều trị những TRDDSM không do thắt (vốn cho phép thời gian điều trị nội kéo dài đến 48 giờ) Vì vậy, có lẽ cần có nghiên cứu thêm để so sánh rút ra kết luận Cho đến hiện tại, với những bệnh nhân TRDDSM đã có tiền sử nhiều lần đau đi đau lại, thậm chí bán tắc hay tắc nhiều lần đáp ứng với điều trị nội, thì lần nhập viện sau – nếu muốn can thiệp qua nội soi – chúng ta nên có quyết định sớm

6 Kiểu dính và mức độ dính

Đáng tiếc là, cho đến nay, dù đã có tiến bộ nhiều về các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, kiểu dính và mức độ dính ruột vẫn chưa được xác định một cách chính xác trước mổ để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Nếu các tiêu chuẩn vừa nêu ở phần trên giúp chọn lựa bệnh nhân trước mổ thì kiểu dính và mức độ dính ruột lại chỉ có thể đánh giá khi đã đặt trocar, bơm hơi và quan sát trong ổ bụng Do vậy, có thể nói, kiểu và mức độ của thương tổn dính gây tắc ruột đánh giá trong mổ có ý nghĩa giúp tiên đoán thành công hay thất bại của gỡ dính ruột qua nội soi hơn là chọn bệnh

Về kiểu dính

Những báo cáo có tỉ lệ gỡ dính ruột nội soi thành công cao thường có tỉ lệ tổn thương dạng dây dính cao Chẳng hạn nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [6] trên 10 trường hợp, có 70% tổn thương dạng dây dính, tỉ lệ gỡ dính nội soi thành công là 100% Navez [35] ghi nhận

tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công 100% nếu nguyên nhân tắc là dây dính Grafen [22] cũng cho là tất cả những dây dính riêng biệt (isolated band) đều có thể gỡ thành công qua nội soi Theo Farinella [17], một trong những yếu tố tiên đoán cho thành công của PTNS gỡ dính ruột là tắc do dây dính đơn độc (unique band adhesion) và một trong hai chống chỉ định tương đối của PTNS gỡ dính ruột là dính nhiều chỗ (multiple adherences) Như vậy, tổn thương dạng dây dính đơn độc là dễ xử trí nhất qua nội soi (cũng như mổ mở), nhưng thực tế, tổn thương dạng này không phải lúc nào cũng chiếm ưu thế và tỉ lệ thành công của gỡ dính

đối với thương tổn dạng này không phải lúc nào cũng tuyệt đối Một số tác giả như Levard [30] báo cáo tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công đối với dây dính chỉ là 65% trường hợp

Trong nghiên cứu của Wang (2009) [50] ở 46 trường hợp, tổn thương được chia thành

4 dạng : dây dính (23,9%), dính ruột với thành bụng (26,1%), dính ruột với nhau (37%) và dính bết thành mảng (13%) Tỉ lệ gỡ dính ruột thành công hoàn toàn qua nội soi là 91,3%, có

1 trường hợp (2,2%) chuyển mổ mở nhỏ và 3 trường hợp (6,5%) chuyển mổ mở lớn Các trường hợp chuyển mổ mở đều do dính nhiều, dính chặt, dính thành khối, không có trường hợp nào do dây dính

Nghiên cứu của Suter (2000) [41] có 71 trường hợp tắc ruột non do dính, trong đó, gần một nửa (35/71 trường hợp-49,3%) tổn thương dạng dây dính Tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công chỉ là 57% (lưu ý là tác giả này chỉ tính thành công là hoàn toàn qua nội soi, không chia nhóm nội soi hỗ trợ)

Dindo [14] chia thương tổn thành 2 dạng : dính thành mảng và dính thành dây ; tác giả nhận thấy nhóm có thương tổn dạng dây dính có tỉ lệ chuyển mổ mở thấp hơn nhóm có thương tổn dính thành mảng

Tsumura [47] chia ra những vị trí dính gây tắc ruột khác nhau và ghi nhận : 40% dính ruột lên thành bụng trước (anterior visceroparietal adhesions), 32% dính thành bụng trước đi kèm với dính giữa các quai ruột (viscerovisceral adhesions), 8% dính ruột với thành bụng sau (posterior visceroparietal adhesions) và 4% dính phối hợp giữa các quai ruột cộng với thành bụng trước và sau Tác giả nhận thấy nhóm dính ruột lên thành bụng trước hoặc dính ruột với nhau (đơn thuần hay phối hợp) có tỉ lệ chuyển mổ mở cao hơn nhóm dính ruột với thành bụng sau (50% so với 22,7%) Điều này không khó hiểu với phẫu thuật viên từng mổ gỡ dính ruột nội soi vì thao tác gỡ những chỗ dính khá chặt trên thành bụng trước thường không dễ dàng khi mà các trocar đặt vào ổ bụng đều qua thành bụng trước, giống như chúng ta đưa tay gãi lưng thì rất khó gãi ở đường giữa sống lưng vậy

Tuy nhiên, số liệu của Suter [41] lại cho thấy không có khác biệt về tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công ở nhóm tắc do dây dính so với tắc do dính khu trú hay lan tỏa (68% so với 61%) Trong nghiên cứu ở 81 trường hợp của chúng tôi, tỉ lệ gỡ dính ruột qua nội soi thành công đối với tổn thương dạng dây dính là 97%, cao hơn đối với tổn thương dạng dính thành bụng hay dính các quai ruột với nhau (83,3%) nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

Tỉ lệ dính chặt qua các nghiên cứu, theo Nagle [33], chiếm khoảng 31-43%[33] Trong nghiên cứu ở 81 trường hợp của chúng tôi, tỉ lệ chuyển mổ mở của tổn thương dính nhiều và chặt là 40% trong khi của tổn thương dính ít hay dính nhiều nhưng lỏng lẻo chỉ là 7,1%, khác biệt này có ý nghĩa thống kê Vì vậy, sau khi nội soi vào bụng, cần phải đánh giá ngay mức độ dính, nếu thấy thương tổn dạng dính nhiều và chặt, thữ gỡ dính thấy không thuận lợi thì - theo chúng tôi cũng như theo Dindo [14], Kirshtein [28] và các tác giả khác – nên quyết định chuyển mổ mở sớm để tránh gây thêm biến chứng trong mổ

7 Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Thực ra, với nhiều tác giả, đây là đòi hỏi đầu tiên trước khi chỉ định PTNS điều trị cho một bệnh nhân TRDDSM vì gỡ dính ruột qua nội soi là phẫu thuật đòi hỏi nhiều ở kỹ năng mổ nội soi, có nhiều thách thức trong mổ, tiềm ẩn nguy cơ biến chứng trong và sau mổ Tỉ lệ thành công và thất bại thay đổi rất nhiều qua các báo cáo một phần do cách chọn bệnh và phần khác – cũng rất quan trọng - là kinh nghiệm và tay nghề của phẫu thuật viên

Chỉ riêng báo cáo của Dindo [14] có so sánh kinh nghiệm của phẫu thuật viên và nhận thấy phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi ổ bụng > 100 trường hợp không cho kết quả tốt hơn về tỉ lệ chuyển mổ mở nói chung và chuyển mổ mở do biến chứng so với phẫu thuật viên ít kinh nghiệm (37,8% so với 34,8%, và 14,75 so với 19,7%) Biến chứng sau mổ gỡ dính ruột nội soi do 2 nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm > 100 và < 100 trường hợp mổ nội soi ổ bụng cũng không khác (13,3% so với 14,1%)

Các báo cáo của nhiều tác giả khác đều đi đến nhận định chung là PTNS gỡ dính ruột tỏ ra an toàn và hiệu quả trong tay của phẫu thuật viên kinh nghiệm Nagle (2004) [33],

Tsumura (2006) [47] thậm chí coi phẫu thuật viên có kinh nghiệm là điều kiện tiên quyết cho thành công của PTNS gỡ dính ruột Cũng vì vậy, hướng dẫn dựa trên y học chứng cứ của Hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới về điều trị TRDDSM năm 2011 đã nhấn mạnh rằng : khi quyết định mổ nội soi hay mổ mở gỡ dính ruột thì mối quan tâm đầu tiên là có phẫu thuật viên được huấn luyện và có khả năng thực hiện PTNS ổ bụng nâng cao hay không [9]

Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào nói về đường cong học tập (learning curve) trong PTNS gỡ dính điều trị TRDDSM, cũng không có nhiều nghiên cứu thuộc dạng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) để làm tăng độ mạnh các bằng chứng về lợi ích của PTNS trong điều trị TRDDSM Thực ra, nói theo tác giả Lujan [53] thì khó có thể thực hiện so sánh ngẫu nhiên, tiến cứu về gỡ dính ruột qua nội soi và mổ mở vì tiêu chuẩn chọn bệnh cho từng cách mổ đã khác, quyết định của phẫu thuật viên cũng sẽ thiên lệch tùy theo kinh nghiệm ; trong khi đó, những lợi ích của PTNS gỡ dính ruột ở những đối tượng bệnh nhân TRDDSM thích hợp đã được xác định Nghiên cứu công bố năm 2008 của Mancini và cộng sự tại Mỹ trên 6165 bệnh nhân tắc ruột do dính cho thấy 88,6% được mổ mở gỡ dính trong khi chỉ 11,4% được PTNS Tỉ lệ chuyển mổ mở của nhóm được PTNS là 17,2% Tử vong của nhóm gỡ dính qua nội soi thành công và nội soi thất bại chuyển mổ mở đều là 1,7%, và tỉ lệ này chỉ bằng một nửa tỉ lệ tử vong của nhóm mổ mở gỡ dính ruột từ đầu (3,4%) Biến chứng của nhóm mổ gỡ dính nội soi ít hơn nhóm mổ mở 25% Ngoài ra, nhóm mổ gỡ dính nội soi còn có thời gian nằm viện ngắn hơn 27% và chi phí ít hơn 9% so với nhóm mổ mở [9] Tỉ lệ thấp TRDDSM được PTNS (11%) trong nghiên cứu của Mancini một lần nữa nói lên giới hạn từ trong tiêu chuẩn chọn bệnh và cũng phản ánh sự lưỡng lự dễ hiểu của phẫu thuật viên trước một phẫu thuật luôn tiềm ẩn thách thức cũng như khó loại bỏ hoàn toàn việc chuyển mổ mở và biến chứng

Tóm lại, bên cạnh sự thận trọng và tay nghề mổ nội soi của phẫu thuật viên thì lựa chọn bệnh TRDDSM cẩn thận theo những tiêu chuẩn nhất định là hết sức quan trọng cho thành công của PTNS gỡ dính ruột Các tiêu chuẩn đó là : tiền sử mổ bụng 2 lần trở lại, bụng trướng ít hay không trướng (có thể do tắc cao, đến sớm, bán tắc), không có bệnh nội khoa nặng đi kèm (hay ASA < 3), huyết động ổn, không có dấu viêm phúc mạc hay hoại tử ruột, đường kính ruột dãn trên X quang ≤ 4cm, thương tổn gây tắc (đoán trước được bằng hình ảnh hay tìm thấy sau khi vào bụng) dạng dây dính hay dính khu trú không quá chặt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Agresta F, Piazza A, Michelet I, et al (2000) Small bowel obstruction: laparoscopic approach Surg Endosc, 14: 154-156

2 Al-Mulhim AA (2000) Laparoscopic management of acute small bowel obstruction Surg Endosc, 14:

8 Bristow RE, Montz FJ (2005) Prevention of adhesion formation after radical oophorectomy using a

sodium hyaluronate-carboxymethylcellulose (HA-CMC) barrier Gynecol Oncol, 99: 301 – 308

9 Catena F, Saverio SD, Kelly MD, et al (2011) Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2010 evidence-based guidelines of the World Society of Emergency Surgery World J Emerg Surg, 6:5

10 Chèvre F, Renggli JC, Groebli Y, et al (1997) Traitement laparoscopique des occlusions du grêle sur brides Ann Chir, 51 : 1092-1098

11 Chosidow D, Johanet H, Montariol T, et al (2000) Laparoscopy for acute small bowel obstruction secondary to adhesions J Laparoendosc Adv Surg Tech, 10: 155-159

12 Curry SL (2001) Prevention of adhesions In: Operative Gynecology, 2nd Edit, Saunders W.B, 2001, 210-211

13 Dahha AAE, Shawkat AM, Bakr AAM (1999) Laparoscopic adhesiolysis in acute small bowel obstruction: a preliminary experience JSLS, 3: 131-135

14 Dindo D, Schafer M, Muller MK, et al (2010) Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for conversion matters Surg Endosc, 24: 792-797

15 Duron JJ, Da Silva NJ, du Montcel ST, et al (2006) Adhesive postoperative small bowel obstruction : Incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment Ann Surg, 244: 750 – 757

16 Duron JJ, Hay JM, Msika S, et al (2000) Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction following laparoscopic abdominal surgery Arch Surg, 135: 208 – 212

17 Farinella E, Cirocchi R, Mura FL, et al (2009) Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction World J Emerg Surg, 4: 3

18 Fevang BTS, Fevang J, Lie SA, et al (2004) Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction Ann Surg, 240: 193-201

19 Garrard CL, Clements RH, Nanney L, et al (1999) Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery Surg Endosc, 13: 10-13

20 Ghezzi TL, Moschetti L, Corleta OC, et al(2010) Analysis of the videolaparoscopy potentiality in the surgical treatment of the bowel obstruction Arq Gastroenterol, 47: 148-151

21 Ghosheh B, Salameh JR (2007) Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases Surg Endosc, 21: 1945-1949

22 Grafen FC, Neuhaus V, Schob O, et al (2010) Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital Langenbecks Arch Surg, 395: 57-63

23 Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, et al (2004) Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc, 18: 898-906

24 Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Việt Thành, Phan Minh Trí, Phạm Hữu Thông, Lê Huy Lưu (2007) Điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi Y học TP.HCM, 11(Phụ bản của số 1): 65-70

25 Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà văn Quyết (2012) Kết quả điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt nam, 2(1): 70-75

26 Kavic SM, Kavic SM (2002) Adhesions and adhesiolysis: The role of laparoscopy JSLS, 6: 99-109

27 Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, et al (2007) Laparoscopic vs open surgery for acute adhesive small bowel obstruction: patient’ outcome and cost-effectiveness Surg Endosc, 21: 742-746

28 Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, et al (2005) Laparoscopic management of acute small bowel obstruction Surg Endosc, 19: 464-467

29 Kutlay J, Ozer Y, Isik B, et al (2004) Comparative effectiveness of several agents for preventing postoperative adhesions World J Surg, 28: 662-665

30 Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al (2001) Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: A multicentre retrospective study Aust NZ J Surg, 71: 641-646

31 Liauw JJY, Cheah WK (2005) Laparoscopic management of acute small bowel obstruction Asian J Surg, 28: 185-188

32 Nguyễn Tăng Miên, Phan Phú Kiểm, Lê Văn Tầm (2006) Phẫu thuật nội soi dính tắc ruột cấp Y học Việt nam, 319: 12-19

33 Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al (2004) Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction Am J Surg, 187: 464-470

34 Nguyễn Khắc Nam, Nguyễn Văn Lâm, Huỳnh Văn Thái (2012) Điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi Ngoại khoa, 2(1): 93-96

35 Navez B, Arimont JM, Guiot P (1998) Laparoscopic approach in acute small bowel obstruction A review

41 Suter M, Zermatten P, Halkic N, et al (2000) Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction Surg Endosc, 14: 478-483

42 Suzuki K, Umehara Y, Kimura T (2003) Elective laparoscopy for small bowel obstruction Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 13: 254-256

43 Swank DJ, Bonjer HJ, Jeekel J (2002) Safe laparoscopic adhesiolysis with optical access trocar and ultrasonic dissection Surg Endosc, 16: 1796-1801

44 Szomstein S, Menzo EL, Simpfendorfer C, et al (2006) Laparoscopic lysis of adhesions World J Surg, 30: 535-540

45 Tingstedt B, Isaksson J, Andersson R (2007) Long-term follow-up and cost analysis following surgery for small bowel obstruction caused by intra-abdominal adhesions Br J Surg, 94: 743-748

46 Tittel A, Treutner KH, Titkova S, et al ( 2001) New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis Surg Endosc, 15: 44-46

47 Tsumura H (2006) Laparoscopic treatment of small bowel obstruction Adhesion, 9: 17-19

48 Tu FF, Lamvu GM, Hartmann KE, et al (2005) Preoperative ultrasound to predict infraumbilical adhesions: A study of diagnostic accuracy Amer J Obstet Gynecol, 192: 74-79

49 Uranues S, Tomasch G, Nagele-Moser D (2012) Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction Eur Surg, 44: 19-22

50 Wang Q, Hu ZQ, Wang WJ, et al (2009) Laparoscopic management of recurrent adhesive small bowel obstruction: long term follow-up Surg Today, 39: 493-499

51 Wullstein C, Gross E (2003) Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction Br J Surg, 90: 1147-1151

52 Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, et al (1998) Laparoscopic management of small bowel obstruction: Indications and outcome J Gastrointestinal Surg, 2(2):132-140

53 Lujan HJ, Oren A, Plasencia G, et al (2006) Laparoscopic management as the initial treatment of acute small bowel obstruction JSLS, 10: 466-472

54 Li MZ, Lain L, Xiao LB, et al (2012) Laparoscopic versus open adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction: a systemic review and meta-analysis Am J Surg, 204: 779-786

55 Patrzi MDS, Trastulli S, Conti C, et al (2009) Laparoscopic adhesiolysis in the elderly patient BMC Geriatrics, 9(Suppl):A 2

QUY TRÌNH KỸ THUẬT GỠ DÍNH RUỘT QUA NỘI SOI

có sẵn 2 bất lợi lớn đó là ruột bị ứ đọng dịch và hơi, đồng thời thành ruột cũng như mạc treo phù

nề làm hạn chế thêm không gian mổ Vì vậy, chúng ta cần tận dụng tốt 2 yếu tố còn lại trong đó

sử dụng một bàn mổ có thể thay đổi tư thế theo nhiều hướng là rất quan trọng để chúng ta có thể tận dụng trọng lực trong việc bộc lộ phẫu trường

Hình 1:Bàn mổ có thể thay đổi tư thế được điều khiển bằng điện và có giá đỡ (minh họa) Như vậy tốt nhất là trang bị được bàn mổ có chức năng thay đổi tư thế theo nhiều hướng được điều khiển bằng điện (1,4), đồng thời cần có thiết bị kiềm giữ bệnh nhân không bị tuột khi

ở các tư thế nghiêng khác nhau (5) (Hình 1)

2 Máy nội soi

Dàn máy nội soi được sử dụng tương tự như khi thực hiện các phẫu thuật nội soi trong ổ bụng khác, bao gồm: thiết bị hiển thị (màn hình, monitor), thiết bị ghi hình (camera), thiết bị

phát sáng (nguồn sáng), thiết bị bơm hơi Nhưng do có sự khác biệt khi mổ nội soi tắc ruột so với các phẫu thuật khác nên cần có thêm vài yêu cầu khác

Hình 2: Màn hình đặt nhiều hướng, có thể di chuyển (minh họa)

Thông thường, để việc mổ nội soi thuận lợi, thao tác dễ dàng thì hướng nhìn của phẫu thuật viên, hướng thao tác, tạng đích và màn hình phải trên một đường thẳng (15).Hầu hết các phẫu thuật khác chúng ta đã xác định được vùng phẫu tích chính là ở đâu nên việc bố trí máy nội soi tại vị trí nào cho hợp lý có thể thực hiện từ trước mổ.Trong tắc ruột, đôi khi chúng ta cũng có thể tiên đoán được vị trí tắc (vùng phẫu tích chính) từ trước mổ nhưng khó có thể biết một cách chắc chắn, đó là chưa kể tới việc phải gỡ dính nhiều nơi khác trước khi tiếp cận được vị trí tắc.Có nghĩa là, góc nhìn và vị trí phẫu thuật viên có thể thay đổi nhiều lần trong khi mổ Vì thế, để tránh phải di chuyển màn hình trong khi mổ thì dàn máy mổ nội soi phải có nhiều màn hình bố trí theo các hướng khác nhau Tối thiểu phải có 2 màn hình, và các màn hình này có thể dễ dàng

di chuyển theo hướng nhìn của phẫu thuật viên (8,15) (Hình 2)

Kiểu cách trocar: nên sử dụng các trocar nhựa, nhẹ, bám chắc vào thành bụng tránh tụt vô tụt ra gây kéo dài cuộc mổ và có thể tổn thương ruột dính Dùng trocar nhựa cũng giúp ngăn chặn sự truyền điện khi phải dùng đốt điện

Số lượng trocar: thông thường chỉ cần 1 trocar 10mm (đặt optic) và 2 trocar 5mm (dụng

cụ thao tác) là đủ Tuy nhiên nhiều trường hợp cần phải thêm trocar để hỗ trợ cầm nắm (dùng trocar 5mm) Mặt khác, không phải lúc nào việc đặt trocar optic cũng có góc nhìn tốt cho việc

giải quyết dính và tắc, do đó có trường hợp chúng ta phải chọn vị trí khác cho optic sau khi đã vào trocar đầu, vì vậy cũng cần có thêm trocar 10mm Như vậy, khi tiến hành mổ nội soi giải quyết tắc ruột, chúng ta nên trang bị tối thiểu 2 trocar 10mm và 3 trocar 5mm

Hình 3: Cấu tạo của optical trocar (ảnh minh họa)

Optical trocar (Hình 3): đây là trocar có thiết bị để ta có thể quan sát được trên màn hình

khi đâm qua thành bụng Sau khi bơm hơi bằng kim Veress, trocar này được đặt qua một vết rạch

da nhỏ, trocar có dụng cụ để cắt từ từ các lớp của thành bụng dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi cho tới khi vào trong khoang bụng (14)

3.2 Dụng cụ cầm nắm ruột:

Mổ nội soi tắc ruột khó khăn hơn rất nhiều so với thông thường, ngoài tình trạng dính ra thì việc dịch ứ đọng và phù nề trên thành ruột cũng làm cho quá trình thao tác trên ruột rất khó khăn và dễ tổn thương Do đó dụng cụ cầm nắm phải đạt yêu cầu là ít gây sang chấn đồng thời đảm bảo được việc nắm giữ tốt

3.3 Kéo nội soi:

Kéo nội soi là dụng cụ hết sức quan trọng và cần thiết vì việc gỡ dính sử dụng kéo rất nhiều.Kéo phải sắc bén nhưng đầu mũi kéo không được quá nhọn, tránh gây tổn thương ruột khi phẫu tích.Kéo cũng cần có bộ phận tiếp điện để đôi khi việc cắt cơ học có thể phối hợp với điện học

Ống hút là dụng cụ khá quan trọng, ngoài việc hút rửa ra thì đôi khi ống hút cũng là dụng

cụ phẫu tích rất hữu hiệu, nhất là trong trường hợp máu chảy rỉ rả khi bóc tách