Tắc ruột

Theo mức độ tiến triển - Tắc ruột cấp tắc ruột hoàn toàn - Tắc ruột bán cấp tắc ruột không hoàn toàn PHÂN LOẠI... NGUYÊN NHÂN BÊN NGOÀI RUỘTDính thường gặp sau mổ bụng Thoát vị – Thoát v

HC TẮC RUỘT

PGS.TS TRỊNH VĂN TUẤN

ĐẠI CƯƠNG

sự lưu thông của các chất trong lòng ruột, xảy ra từ gócTreitz tới hậu môn, xảy ra đột ngột hay từ từ

giải, nhiễm trùng, nhiễm độc nếu người bệnh không

được điều trị kịp thời và hiệu quả

bụng

1 Theo cơ chế

- Tắc ruột cơ năng

Do bệnh ngoại khoa Do bệnh nội khoa

- Tắc ruột cơ giới

Do bít -> tắc đơn thuần (obstruction) Do thắt (strangulation)

2 Theo nguyên nhân

- Trong lòng ruột

- Tại thành ruột

- Bên ngoài ruột

3 Theo vị trí giải phẫu

- Tắc ruột cao (ruột non)

- Tắc ruột thấp (đại tràng)

4 Theo mức độ tiến triển

- Tắc ruột cấp (tắc ruột hoàn toàn)

- Tắc ruột bán cấp (tắc ruột không hoàn toàn)

PHÂN LOẠI

Tắc ruột

cơ năng

NGUYÊN NHÂN BÊN NGOÀI RUỘT

Dính (thường gặp sau mổ bụng)

Thoát vị

– Thoát vị ngoài ổ bụng (bẹn, đùi, rốn, đường trắng…) – Thoát vị trong ổ bụng (hoành, khe Winslow, lỗ bịt…)

U, ung thư trong ổ bụng

Áp xe trong ổ bụng, viêm túi thừa

Xoắn ruột (đại tràng xích ma, manh tràng…) Dây chằng, dị dạng mạc treo…

NGUYÊN NHÂN

CÁC VỊ TRÍ THOÁT VỊ Ở THÀNH BỤNG

NGUYÊN NHÂN TẠI THÀNH RUỘT

Bẩm sinh: hẹp, teo, quay ruột dở dang, ruột đôi…

Chấn thương: tụ máu thành ruột, chít hẹp do thiếu máu thành ruột…

Nhiễm trùng: lao, nấm, viêm túi thừa

U: ung thư nguyên phát, thứ phát, polype…

Viêm ruột: Crohn…

Nguyên nhân khác: lồng ruột, sau điều trị tia xạ, lạc nội mạc tử cung…

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN TRONG LÒNG RUỘT

Ở ruột non: do lượng dịch lớn được bài tiết

sinh lý qua dạ dày-mật-tụy nên sự mất dịch (nôn,

huyết động

Ở đại tràng:

làm mất chức năng hấp thu nước và điện giải

Hậu quả của tắc ruột ở đại tràng cũng

sớm và gây nên những biến loạn trầm

trọng như tắc ruột cao.

SINH LÝ BỆNH

HẬU QUẢ CỦA TẮC RUỘT

Giãn ruột do ứ đọng dịch và hơi:

- tăng áp lực trong lòng ruột

- ứ dịch trong tế bào do rối loạn nước-điện giải (Na,

Tăng sinh vi khuẩn cùng với sự chuyển chỗ của chúng (máu và ổ bụng) → sốc nhiễm trùng, nhiễm

độc

Nghẽn mạch trong trường hợp tắc ruột do thắt

Biến đổi hoạt động của đám rối thần kinh tạng

→ mất trương lực ruột non

Tắc ruột do bít:

- khởi đầu dần dần

- giãn ruột tăng dần do ứ đọng dịch

- ảnh hưởng tới các hạch thần kinh ở thành ruột

- tăng sinh vi khuẩn

Tắc ruột do thắt:

- khởi đầu đột ngột

- giãn ruột sớm

- nghẽn mạch ở chân quai ruột sớm

- tăng sinh vi khuẩn

Rối loạn toàn thân:

Reynel Dan L.Galicinao

Reynel Dan L.Galicinao

LÂM SÀNG

Tắc ruột cấp…

Các dấu hiệu thường gặp:

đau bụng cơn nôn, buồn nôn

bí trung đại tiện trướng bụng

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

ĐAU BỤNG

dội hoặc chỉ đau nhẹ gây cảm giác khó chịu

tắc không hoàn toàn

hoặc đau lan tỏa khắp bụng kèm theo tình trạng

chướng bụng, quai ruột nổi tăng lên…

BÍ TRUNG ĐẠI TIỆN

Là dấu hiệu thường gặp, xuất hiện sau

Tuy nhiên thăm khám không phải lúc nào cũng

thấy trướng bụng, vì:

Tắc cao bụng xẹp (như hẹp môn vị)

Trướng kín đáo hoặc lan tỏa

Đôi khi thấy bụng co cứng trong trường

hợp biến chứng thủng

BỤNG TRƯỚNG

Đến sớm:

ngay trong những giờ đầu do nhiễm độc

Đến muộn:

- Dấu hiệu mất nước, mất điện giải

- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc

- Đái ít, suy thận → suy đa tạng

- Viêm phúc mạc

- Tử vong

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

- quai ruột nổi, rắn bò (lưu ý người béo, gầy)

- quai ruột duy nhất (Volwahl)

Dấu hiệu quai ruột nổi

Trước bệnh cảnh lâm sàng trên…

Hỏi bệnh: tiền sử mổ cũ, tiền sử tiêu hóa…

Thăm khám toàn diện, tỉ mỉ:

- các lỗ thoát vị

TR và TV:

Đánh giá:

nước và điện giải

Các xét nghiệm máu và sinh hoá

Xét nghiệm huyết học:

- Số lượng HC tăng, Hct tăng do mất nước, máu bị cô đặc

Xét nghiệm sinh hoá:

- Na+: bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn.

- K + : giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

- cơ hoành đẩy cao

- quai ruột giãn, mức nước và hơi

Ph ân tích trên film để phân biệt tắc ruột non và đại tràng

Chụp bụng không chuẩn bị

- Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức nước – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng

ý là không thấy hơi ở đại tràng, bình thường thì

trong đại tràng có hơi sinh lý

nước - hơi có thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng

Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng

Các dấu hiệu tắc ruột trên Xq

Hình ảnh mức nước, mức hơi

Occlusion du grêle:

niveaux hydroaériques

centraux, plus larges que

hauts, absence d’air dans

le rectum

TẮC RUỘT CAO Hình ảnh mức nước, mức hơi, quai ruột giãn ở trung tâm ổ bụng

Không thấy có hơi ở đại trực tràng

Tắc đại tràng

Mức nước và hơi ở ngoại vi ổ bụng, chân hẹp, vòm cao

Tắc đại tràng

Tắc do dây chằng

Xoắn đại

tràng Xích ma

Đặt ống thông từ hậu môn để tháo xoắn đại tràng xích ma

Tắc do bít

Tắc ruột do sỏi túi mật

Chụp khung đại tràng

cản quang

Lồng ruột cấp

do Polyp

CHỤP XQ TƯ THẾ ĐỨNG, THẲNG HOẶC NẰM, NGHIÊNG

Mức nước mức hơi? Ruột non hoặc đại tràng giãn?

Không

Tắc ruột non Tắc đại tràng Các bệnh khác

Siêu âm thường có thể phát hiện được các bệnh như: VPM, VRT hoại tử, viêm túi thừa, bệnh sản phụ khoa, viêm tụy cấp, viêm túi mật, tổn thương nhu mô của gan, tụy hoặc có dịch trong ổ bụng

Có

CT Scan

Không rõ hoặc khi nghi ngờ

CT Scan

CT Scan với 3 loại cản quang

(IV, Oral, Rec)

Không rõ hoặc khi nghi ngờ tiến triển thành VPM hoặc không ổn định

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN HOẶC PHẪU THUẬT

Bán tắc ruột,

BN ổn định, nghi bệnh tại ruột khác

- Tình trạng cấp cứu: tắc hoặc bán tắc

- Nghi thủng, thiếu máu ruột

Chụp khung đại tràng (barit, thuốc tan trong nước)

Chụp cản quang lưu thông ruột non

Nghi bệnh của niêm mạc UGI Nội soi UGI

Thuốc cản quang lưu thông ?

Không rõ hoặc nghi tắc ruột

CT scan (IV + Oral)

Không rõ, nghi ngờ

CT Scan (IV + Rec)

U, hẹp hoặc viêm chít hẹp do túi thừa

-Soi đại tràng, stent nếu hẹp -CT scan nếu U Tắc ruột hoàn toàn

PHẪU THUẬT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tắc ruột cơ năng do các bệnh nội khoa

rối loạn chuyển hoá porphyrin, nhiễm độc chì,

giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột,

Tắc ruột cơ năng do các bệnh ngoại khoa

viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể viêm

Hội chứng giả tắc ruột Ogilvie

 HC đặc trưng bởi sự giãn cấp tính của manh tràng và đại tràng lên

 Bệnh sinh chưa được làm sáng tỏ Giả thiết cho rằng nguyên nhân là do kích thích giao cảm quá mức (S2-S4) → liệt đại tràng xuống và đại tràng sigma

 Thường ở độ tuổi 60, xảy ra sau chấn thương hay mổ vùng chậu hông,

nhồi máu cơ tim…

 Lâm sàng: đau bụng và sốt, buồn nôn, nôn, có thể bị tiêu chảy

 XQ: Manh tràng giãn nhưng không tìm được nguyên nhân gây tắc Khi

đường kính ruột lên đến 13 cm thì tỉ lệ thiếu máu nuôi và thủng ruột khoảng 23%

 Điều trị bằng giải áp lực trong lòng ruột bằng nội soi qua hậu môn Nếu

không thành công thì phải mở bụng để làm xẹp ruột và làm HMNT.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật

– Tắc ruột cơ giới

Do thắt Tắc ruột cấp (tắc hoàn toàn) Tắc ruột bán cấp (tắc không hoàn toàn)

– Tắc ruột cơ năng do VPM (có sốt)

Điều trị nội

– Tắc ruột do các nguyên nhân nội khoa

– Các trường hợp nghi ngờ tắc ruột sau mổ

Điều trị phẫu thuật

Nguyên tắc: 3 bước

 HỒI SỨC TRƯỚC MỔ (resuscitation)

- Đặt ống thông dạ dày, thông tiểu, bồi phụ nước, cân bằng điện giải, kháng sinh toàn thân.

- Gây mê nội khí quản, sử dụng cura dãn cơ

- Đường mổ: thường sử dụng đường mổ giữa trên và dưới rốn rộng rãi.

 THĂM DÒ (investigation)

- Tìm vị trí tắc

- Xác định nguyên nhân gây tắc.

 ĐIỀU TRỊ THỰC THỤ (definitive therapy)

- Xử trí nguyên nhân tắc.

- Làm xẹp ruột, lập lại lưu thông đường tiêu hóa

Điều trị thực thụ

được) Phòng chống dính: PT Noble, Child-Philipe

tràng

mổ)

đại tràng → cắt u, nối ngay (đại tràng phải) hoặc

làm hậu môn nhân tạo (đại tràng trái)