6 mô hình khám bệnh

Cách thức tiếp cận một tình huống lâm sàng (khám bệnh lâm sàng) MÔ HÌNH KHÁM BỆNH TRONG YHGĐ 1 Mục tiêu bài giảng Trình bày được các mục nội dung chính của buổi khám bệnh Liệt kê tên một số mô hình kh[.]

MÔ HÌNH KHÁM BỆNH TRONG YHGĐ

1 Mục tiêu bài giảng

 Trình bày được các mục nội dung chính của buổi khám bệnh

 Liệt kê tên một số mô hình khám bệnh vận dụng trong y học gia đình

 Mô tả 4 bước tiếp cận giải quyết vấn đề lâm sàng

2.1 Tổng quan về khám bệnh

2.1.1 Tổng quan

Khám bệnh có thể được xem là hoạt động chuyên môn quan trọng trong thực hành chuyên môn hằng ngày Thông qua khám bệnh, các dịch vụ chăm sóc y tế được cung cấp đến cho người bệnh, thể hiện được mô hình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm (patient-centered care) Do vậy, nếu chúng ta không hiểu rõ về cấu trúc – chức năng của buổi khám bệnh, chúng ta khó có thể chăm sóc cho bệnh nhân đạt hiệu quả tốt nhất Trong thực tế công việc chuyên môn chăm sóc ngoại trú, người bác sĩ tổng quát – bác sĩ gia đình thường tiếp xúc với bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các triệu chứng chưa còn điển hình, và đôi khi chỉ giới hạn ở một vấn đề sức khỏe hơn là bệnh tật

cụ thể Do vậy, cấu trúc buổi khám bệnh sẽ ít nhiều có những đặc trưng riêng

Ví dụ:

 Bệnh nhân nam 37 tuổi, không hút thuốc, không tiền căn bệnh lý khác, có bệnh sử ho khan kéo dài hơn 6 tháng BN tự dùng thuốc không toa mua tại nhà thuốc nhưng không cải thiện Khám lâm sàng không ghi nhận bất thường Phim chụp Xquang phổi không ghi nhận bất thường Trường hợp này chúng

ta phải xử trí như thế nào?

 Một bệnh nhân khác: nữ, 26 tuổi, đến khám vì ho khan từ 1 tháng nay Triệu chứng này bắt đầu bằng đợt bệnh viêm hô hấp trên Tuy nhiên, các triệu chứng chảy mũi, đau họng đã hết từ 2 tuần nay với kháng sinh nhóm Amoxicilline Khám lâm sàng không ghi nhận bất thường Xquang phổi không ghi nhận bất thường Trường hợp này chúng ta cần xử trí như thế nào? Theo như Douglas S.Paauw, giáo sư ĐH Y Washington, chủ tịch hiệp hội Rathmann – chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, thì ho, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt và đau lưng là 5 vấn đề sức khỏe thường gặp nhất và cũng rất khó tiếp cận chẩn đoán cho phù hợp Do vậy, từ một than phiền chung chung, chúng ta cần phải khai thác thêm các thông tin bổ sung khác để có thể định hướng chẩn đoán – can thiệp – điều trị một cách phù hợp nhất trong điều kiện nhất định

Chúng ta không thể cầu mong bệnh nhân đến với chẩn đoán đã có sẵn (tôi bị bệnh viêm gan, tôi bị bệnh thoát vị đĩa đệm đốt sống L4-L5) Ngay cả khi bệnh nhân khai đã

có chẩn bệnh từ trước (giấy khám bệnh, giấy xuất viện, ), chúng ta cũng cần phải có suy đoán độc lập, không thể tin hoàn toàn nếu không có cơ sở khoa học

Một nghiên cứu thực hiện trên gần 3000 bệnh nhân nữ có than phiền cho rằng mình

bị bệnh “nhức đầu do viêm xoang” Kết quả ghi nhận là 88% trong số họ là bị nhức đầu

Migrain1 Mà bệnh lý migrain lại là một chẩn đoán lâm sàng Hay nói cách khác, 88% bệnh nhân có than phiền là đau đầu do viêm xoang trong nghiên cứu trên có thể được chẩn đoán chỉ bằng lâm sàng trong 88% trường hợp Các ví dụ tương tự có thể bắt gặp thường xuyên trong thực tế

Trong các loại thông tin, thông tin thu thập qua khai thác bệnh sử là rất quan trọng

Có thể nói, nếu khai thác bệnh tốt, chúng ta đã có thể hướng đến chẩn đoán trong phần lớn các trường hợp Do vậy, bước đầu tiên là phải khai thác hiệu quả thông tin bệnh sử Tiếp theo đó, chúng ta cũng cần thăm khám, thu thập các thông tin khác từ nhiều nguồn bao gồm bệnh căn, bệnh sử ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, kết quả khám lâm sàng cũng như các thông tin có được bằng xét nghiệm cận lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Đối với khai thác bệnh sử, bác sĩ giỏi là người biết vận dụng các kỹ năng giao tiếp phù hợp, biết cách đặt câu hỏi bằng nhiều cách khác nhau, biết vận dụng ngôn ngữ - cách tương tác phù hợp để có thể có được thông tin chính xác

Không ít các trường hợp việc khai thác bệnh sử được thực hiện không hiệu quả, gây nhầm lẫn Ví dụ: nếu hỏi bệnh nhân có phù chân không thì câu trả lời là “không”, nhưng nếu hỏi có chân có to ra không thì câu trả lời sẽ là “có” Điều này là do bác sĩ đã sử dụng thuật ngữ chuyên môn gây khó hiểu Một ví dụ khác có thể bắt gặp như: Nếu hỏi BN có

“viêm khớp dạng thấp hay không” , BN sẽ dễ dàng trả lời “có” chỉ với triệu chứng đau khớp mà không hiểu thuật ngữ đó có giá trị gì Điều này xảy ra là do kỹ thuật khai thác bệnh sử chưa phù hợp, chính bác sĩ đã “mồi” chẩn đoán cho bệnh nhân

2.1.2 Khai thác bệnh:

Tuổi: phổ phân phối bệnh tật thay đổi giữa các nhóm tuổi khác nhau Đối với trẻ

em, chúng ta dễ dàng gặp nhiều trường hợp nhiễm trùng, trong khi đối với người cao tuổi, chúng ta có thể gặp đa phần các vấn đề sức khỏe liên quan đến bệnh lý mãn tính như cao huyết áp, rối loạn chuyển hóa Do vậy thông tin về tuổi cần được nắm bắt đầu tiên, giúp góp phần định hướng nhanh cho những câu hỏi khác Cụ thể ví dụ tình huống bệnh nhân nữ đến khám vì đau bụng cấp; nếu phụ nữ này nằm trong độ tuổi sinh đẻ thì đặc điểm bệnh tật sẽ rất khác nhiều so với trường hợp phụ nữ có độ tuổi đã mãn kinh… Việc xác định nhóm tuổi cho phép chúng ta khai thác thông tin phù hợp hơn, hiệu quả hơn và hướng đến chẩn đoán nhanh hơn và chính xác hơn Hình thức vận dụng thông tin này sử dụng mô hình tiếp cận chẩn đoán theo xác suất (tần suất, tỷ lệ hiện mắc), là một trong những đặc tính của y học tổng quát – y học gia đình

Giới tính: một cách tương tự với thông tin tuổi tác, mỗi giới nam-nữ sẽ có những bệnh đặc thù mà chúng ta cũng cần phải nắm rõ Một số bệnh có khuynh hướng suất hiện nhiều hơn ở một giới cụ thể Ví dụ như bệnh túi phình động mạch chủ thường gặp ở nam, trong khi bệnh viêm đa khớp dạng thấp lại thường gặp ở nữ

Dân tộc: phổ phân bố bệnh tật khác nhau giữa các dân tộc Sự khác nhau này rất rõ khi so sánh tình hình bệnh tật giữa các quốc gia, các châu lục Tuy nhiên, đối với hoàn cảnh công việc hiện nay, chúng ta chỉ gặp người bệnh Việt Nam Do vậy, yếu tố này không giúp nhiều cho công việc hiện tại

Bên cạnh đó, chúng ta cần thu thập thêm thông tin bổ sung khác như: tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, địa chỉ nơi sinh sống, … Các thông tin này không nên xem nhẹ như thủ tục hành chính mà cần khai thác một cách hệ thống trong mối quan hệ với các than

phiền sức khỏe cụ thể Một số mặt bệnh sẽ có liên quan đến tình trạng hôn nhân như thai

kỳ, thai ngoài tử cung, nhiễm trùng hệ niệu sinh dục ; có thể liên quan đến nghề nghiệp như viêm mũi dị ứng, hen phế quản, hội chứng vai gáy, hội chứng ống cổ tay

Là vấn đề sức khỏe theo bệnh nhân là quan trọng nhất buộc người bệnh phải đến khám tại nhân viên y tế Đây là đầu mối của phần dẫn dắt nội dung hỏi bệnh – khám bệnh Mỗi bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều lý do khám bệnh Trong trường hợp có nhiều lý do, chúng ta nên phân biệt lý do chính và lý do phụ Ở đây, mỗi lý do khám bệnh

có thể là một bệnh đã chẩn đoán (cao huyết áp), một vấn đề sức khỏe (sốt cao) hoặc đôi khi chỉ đơn thuần là lo lắng (lo lắng muốn giải thích về kết quả xét nghiệm bất thường) Việc nắm bắt lý do khám bệnh là quan trọng để có thể đáp ứng nhu cầu của người bệnh

Sẽ bất hợp lý nếu bệnh nhân đến khám vì vấn đề A, trong khi nhân viên y tế lại chăm sóc vấn đề B và bỏ quên vấn đề A Đây chính là tiền đề chính của việc phân biệt giữ “yêu cầu” sức khỏe và “nhu cầu” sức khỏe (đọc thêm về mô hình dự phòng P4 – quaternary prevention)

Có thể chia các lý do khám bệnh làm 5 nhóm (5 nhóm yêu cầu sức khỏe) Một vài

ví dụ về lý do khám bệnh tương ứng với các nhóm lý do khám bệnh:

Khám vì vấn đề sức khỏe mới

 Chẩn đoán nguyên nhân của triệu chứng

 Yêu cầu xét nghiệm đánh giá triệu chứng

 Lo lắng vì triệu chứng có liên quan đến tình trạng bệnh đang mắc bởi người thân-người xung quanh (đặc biệt là có những người thân trong gia đình có các triệu chứng tương tự, sau đó được chẩn đoán là bệnh nặng, tử vong)

 Chẩn đoán và điều trị các triệu chứng tâm lý có thể có liên quan đến bệnh lý tâm thần hoặc đơn giản chỉ là biểu hiện tâm lý của một bệnh lý thực thể đã biết

Tái khám vấn đề sức khỏe đã biết

 Kiểm soát, tiếp tục điều trị các tình trạng bệnh đang theo dõi

 Thảo luận thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ, củng cố tuân thủ điều trị

 Đánh giá diễn tiến, biến chứng, tổn thương có liên quan đến tình trạng bệnh đang theo dõi

Khám kiểm tra sức khỏe tổng quát – tầm soát chẩn đoán sớm bệnh – nguy cơ

 Đánh giá tổng quát tình trạng sức khỏe

 Tham vấn ý kiến nên – không nên thực hiện nghiệm pháp tầm soát mà bệnh nhân nghe nói có thể có ích cho sức khỏe

 Yêu cầu khám tầm soát một vấn đề sức khỏe xác định vì thấy có người thân – bạn bè xung quanh bị mắc bệnh

 Chẩn đoán và điều trị triệu chứng có liên quan đến tình trạng cảm xúc đơn thuần

Khám tư vấn thay đổi hành vi nguy cơ – yếu tố nguy cơ

 Điều trị - theo dõi các biểu hiện lâm sàng của tình trạng bệnh do nguyên nhân hành vi nguy cơ gây ra và cần can thiệp điều trị

 Thảo luận cách thức thay đổi hành vi nguy cơ mà bệnh nhân đồng ý can thiệp thay đổi

 Củng cố can thiệp thay đổi hành vi (Có thể có những hành vi nguy cơ chưa được đánh giá đúng mức bởi người bệnh, tuy nhiên, bác sĩ cần chỉ ra rõ mối tương quan giữa hành vi nguy cơ với các triệu chứng – tình trạng hiện tại của bệnh lý đang theo dõi)

Khám vì lý do hành chính

 Khám tham gia nghĩa vụ quân sự, khám đủ điều kiện đi làm, lấy giấy phép lái

xe, làm di chúc…

 Khám giám định y khoa, bảo hiểm xã hội, thương tật

 Khám nghỉ phép, nghỉ bệnh, miễn giảm công việc vì lý do sức khỏe

 Khám làm hồ sơ xin visa, khám tiền hôn nhân (làm thủ tục hôn nhân với người nước ngoài)

2.1.2.3 Bệnh sử, bệnh căn và yếu tố nguy cơ:

Bệnh sử: bao gồm tất cả các thông tin liên đới đến lý do khám bệnh hiện tại Chúng

ta cần biết được thời điểm bắt đầu, diễn tiến, tính chất, các dấu hiệu đi kèm, triệu chứng

có liên quan đến vấn đề sức khỏe Thông tin của bệnh sử không những hướng đến một chẩn đoán cụ thể, mà còn giúp loại trừ các chẩn đoán khác Do vậy, cả thông tin “dương tính” và “âm tính” đều quan trọng

Tiền căn nội khoa: Đặc trưng của y học gia đình là quản lý tổng thể các vấn đề sức khỏe đã có chứ không giới hạn ở vấn đề sức khỏe mới Bệnh nhân có thể đến khám vì vấn đề “đau bụng”, nhưng chúng ta cũng cần quan tâm giải quyết các vấn đề khác đang tồn tại như “đái tháo đường”, “rối loạn chuyển hóa lipid” Do vậy, cần khai thác một cách

hệ thống Đặc biệt, chúng ta cần quan tâm đến các bệnh mãn tính: thời điểm xuất hiện, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị, tình hình hiện tại, lần khám cuối của bệnh Các thông tin về lần nhập viện, nhập cấp cứu là rất quan trọng giúp đánh giá tốt mức độ bệnh Tiền căn ngoại khoa: cần ghi nhận bệnh ngoại khoa, phương pháp phẫu thuật, kết quả điều trị Thông tin này phải tương ứng với vết sẹo da trên cơ thể Các thông tin khác

về phương pháp gây mê-gây tê, đặc nội khí quản, đặt cathetère mạch máu cũng cần được ghi nhận nếu điều kiện cho phép

Tiền căn dị ứng: bao gồm tất cả các loại dị ứng với thuốc, hóa chất, thức ăn, môi trường, yếu tố vật lý – hóa học Riêng đối với thuốc, cần phân biệt giữa dị ứng và tác dụng phụ của thuốc

Tình trạng miễn dịch: Vai trò tiêm chủng – dự phòng bệnh là quan trọng đối với người bác sĩ gia đình Chúng ta cần nắm được các loại vaccin đã dùng + thời điểm + đường dùng + tác dụng ngoại ý nếu có (dị ứng, tác dụng phụ ) Việc nắm rõ lịch tiêm chủng ứng với từng nhóm tuổi là quan trọng giúp định hướng khai thác thông tin và can thiệp khi cần

Danh sách thuốc hiện dùng: đây là một khái niệm tương đối mới Danh sách thuốc hiện dùng không tương đồng với toa thuốc cũ Nếu như toa thuốc chỉ xác định các thuốc được chỉ định bởi lần khám, danh sách thuốc hiện dùng lại thể hiện các thuốc mà bệnh nhân “đang sử dụng” tại thời điểm hiện tại Do vậy, danh sách thuốc có thể ít hơn – tương đương hoặc nhiều hơn so với toa thuốc cũ Ví dụ: bệnh nhân đang theo dõi điều trị lao tại địa phương, bệnh nhân tái khám viêm dạ dày Trong trường hợp này, số thuốc hiện dùng của bệnh nhân sẽ bao gồm thuốc điều trị viêm dạ dày và thuốc điều trị lao Ví dụ khác: bệnh nhân 70 tuổi tái khám lấy thuốc cao huyết áp Toa lần trước có kháng sinh điều trị tình trạng viêm họng cấp Trong trường hợp này, danh sách thuốc hiện dùng sẽ ít hơn so

với toa thuốc Việc xác định danh sách thuốc hiện dùng giúp phát hiện tương tác thuốc

“thực tế”; trong khi toa thuốc cũ chỉ giúp phát hiện tương tác thuốc “lý thuyết” chỉ giúp cho vấn đề hành chính

Tầm soát: Vấn đề tầm soát sớm bệnh cũng là lĩnh vực quan trọng trong y học gia đình Thông thường, thông tin về tầm soát là do chính nhân viên y tế thực hiện và ghi nhận Các thông tin được tổng hợp trong bệnh án hơn là hỏi bệnh

Thông tin xã hội: bao gồm các khía cạnh xã hội như nghề nghiệp, nơi sống, môi trường xung quanh, tress, tương quan giao tiếp với mọi người xung quanh… Cần khai thác thêm các tập quán của người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê, …

Tiền căn gia đình: các vần đề sức khỏe quan trọng của người thân trong gia đình Một số bệnh có tính chất di truyền, một số khác có tính chất liên đới giữa các thành viên gia đình liên quan đến nơi sống, yếu tố nguy cơ phơi nhiễm, thói quen ăn uống – sinh hoạt

2.1.3 Khám lâm sàng

Phần này dùng để ghi nhận các triệu chứng thực thể phát hiện thông qua khám bệnh lâm sàng “nhìn, sờ, gõ, nghe” Các kỹ thuật khám riêng biệt được giới thiệu trong bài giảng của các chuyên khoa khác nhau Bài giảng này chỉ mang tính chất tổng hợp, gợi nhớ hơn là mô tả kỹ thuật của các nghiệm pháp

Để có thể phát hiện đúng và đầy đủ các triệu chứng, qui trình khám bệnh cần được chuẩn hóa với các bước tuần tự, các nghiệm pháp cần được tiến hành đúng và đánh giá phù hợp (cần xem thêm bài giá trị của nghiệm pháp chẩn đoán) Việc đánh giá kết quả cần phải xem xét trên cơ sở đánh giá toàn bộ thông tin ghi nhận đặt trong bối cảnh của người bệnh cụ thể Không nên chỉ khám xét và đánh giá riêng biệt cho từng bộ phận cơ thể Ví dụ như trường hợp bệnh nhân có viêm mô tế bào vùng cẳng chân, việc đánh giá cần xem xét các dấu chứng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân, các yếu tố nguy cơ khởi phát nhiễm trùng tại chân (chấn thương, vết thương da, tình trạng miễn dịch)

Biểu hiện bên ngoài: bao gồm các ghi nhận ban đầu về bệnh nhân: dáng đi, tư thế đứng – ngồi – nằm (đứng gập người ở cơn đau quặn thận, tư thế nằm Fowler của bệnh nhân bị khó thở); tình trạng tri giác (tiếp xúc tốt, lo lắng, kích thích, ngủ gà, hôn mê); cách thức bệnh nhân tiếp xúc với người thân, nhân viên y tế; cách thức diễn đạt thông tin, biểu hiện bệnh

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở, cách thức thở Trong điều kiện cho phép, chỉ số SpO2 rất hữu ích để theo dõi người bệnh có vấn đề về hô hấp (hiện nay đã có máy đo bỏ túi cho phép mang theo và đo đạt một cách nhanh chóng, dễ dàng) Đôi khi, chỉ số BMI cũng giúp ích cho chẩn đoán suy dinh dưỡng – béo phì

Tình trạng da niêm, lông tóc, móng:

 Da niêm xanh tím: có thể biểu hiện tình trạng giảm độ tỷ lệ hemoglobine kết hợp với phân tỷ oxy trong máu Cần phân biệt hội chứng tím trung ương (do nguyên nhân bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, bệnh shunt trái-phải) và tím ngoại biên (do nguyên nhân tại chổ như viêm tắc động mạch, rối loạn vận mạch )

 Da niêm xanh xao nhợt nhạt Tình trạng xanh xao có khi thể hiện rõ rệt trên sắc mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc miệng, lưỡi hoặc lòng bàn tay bàn chân

 Da niêm vàng: có nhiều nguyên nhân khác nhau: vàng da do tăng sắt tố carotène, quinacrin, santonon; vàng da do tăng bilirubine máu gặp ở vàng kết mạc mắt, vàng niêm mạch dưới lưỡi

 Các ban da: hồng ban, u sẩn, nốt xuất huyết, mảng máu bầm… Ngoài ra còn nhiều biểu hiện khác Các biểu hiện sang thương da đôi khi kín đáo, bác sĩ cần nghĩ đến tìm kiếm trong bệnh cảnh có yếu tố nghi ngờ Ví dụ nhưng bệnh nhân có bệnh cảnh xơ gan báng bụng, nhiễm Dengue, nhiễm bệnh tay chân miệng,

Khám đầu và cổ: tìm kiếm thương tổn chấn thương, u nhú, bướu giáp, hạch cổ, phù vùng mặt … Nếu có tình trạng tri giác giảm, chúng ta cần kiểm tra đồng tử, nếp nhăn vùng mặt so sánh giữa 2 bên, khám 12 dây thần kinh sọ não Kiểm tra mắt, mũi, miệng cho phép đánh giá vàng da do tăng bilirubin máu, phân biệt tím trung ương và tím ngoại biên, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước Âm thổi vùng cổ - tuyến giáp có giá trị lâm sàng cao, mang tính gợi ý các bệnh lý mạch máu vùng đầu cổ, do vậy không nên quên đặt ống nghe vùng cổ

Khám ngực + nhũ: kiểm tra tính đối xứng của nhũ + núm vú, tính chất vùng da của nhũ Nếu có khối u sờ chạm tại nhũ, cần mô tả kích thước, mật độ, bờ, hình dáng, di chuyển, dính với nền cơ hay không, tính chất đau, màu da phía trên Đối với núm vú, cần

mô tả chất dịch – sữa non Các hạch vùng hố nách – thượng đòn được khám trong mục này

Khám tim: nghe vùng mõm tim và đáy tim, xác định các tính chất của âm tim bao gồm nhịp tim đều – không đều, tính chất T1-T2 (T3-T4, tiếng click, tiếng cọ màng tim nếu có), âm sắc, âm thổi, hướng lan

Khám phổi: Phổi phải được khám một cách hệ thống, so sánh 2 bên Các âm thổi (rale ẩm, rale nổ, rale rít ) cần được đánh giá phù hợp, phối hợp với các dấu chứng ở các

cơ quan khác (tím da, phập phồng cánh mũi, ro rút hõm trên ức, thở chu môi, co kéo cơ liên sườn, tím tái, nói khó khăn ) Cần nhận biết dấu chứng báo động, dấu mất bù hô hấp của tình trạng suy hô hấp cấp để có thể xử trí cấp cứu

Khám bụng: Phối hợp cả 4 kỹ năng nhìn sờ gõ nghe Nhìn: đánh giá nhanh vùng bụng tìm kiếm các sẹo cũ, các mạch máu ban da vùng bụng, dấu co kéo cơ thành bụng theo nhịp thở, dấu gồng cứng bụng, bụng chướng, bụng báng Sờ: khám tần tự từng khu vực bụng, đánh giá mức độ đau, hình thái các tạng Nghe nhu động ruột, tiếng óc ách của

dạ dày - ruột, âm thổi động mạch chủ - động mạch thận Gõ đánh giá bề cao gan, phân biệt bụng chướng, bụng báng Một số dấu chứng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán như dấu bụng đề kháng, điểm MacBurney, dấu Grey-Turner (ban xuất huyết vùng hông lưng)…

Khám lưng và cột sống: đánh giá tính đối xứng của 2 bên lưng, ấn tìm các điểm đau dọc theo cột sống (dấu ấn chuông), rung thận

Khám cơ quan sinh dục:

 Đối với nữ, cần đánh giá cơ quan sinh dục ngoài – lổ tiểu ngoài, sử dụng mỏ vịt để đánh giá tình trạng âm đạo – cổ tử cung (chỉ khám ở người đã từng có quan hệ tình dục)

 Đối với nam, cần khám dương vật, bìu và tinh hoàn Nếu có khối u thì cần phân biệt giữa bướu và nang (dùng đèn rọi xuyên qua khối nang)

Khám hậu môn: có thể phát hiện trĩ nội – trĩ ngoại, tình trạng viêm loét của hậu môn, kiểm tra tình trạng phân, khám nghiệm các bộ phận khác như buồng trứng, tiền liệt tuyến

2.1.4 Đánh giá cận lâm sàng

Tùy theo tình huống cụ thể mà chúng ta có thể chỉ định các loại xét nghiệm khác nhau Các kết quả này cần đánh giá trong mối tương quan với tất cả các chỉ số khác cùng với thông tin ghi nhận từ bệnh sử, lâm sàng

2.2 Cấu trúc buổi khám bệnh y học tổng quát – y học gia đình

Trong y học gia đình, buổi khám bệnh có đầy đủ đặc điểm của một buổi khám bệnh qui ước như đã được giới thiệu ở phần trên Bên cạnh đó, buổi khám bệnh còn mang những đặc điểm riêng biệt thể hiện tính chuyên biệt của cách tiếp cận theo y học gia đình Mục đích là nhằm đảm bảo triển khai hiệu quả các kỹ năng nền tảng của y học tổng quát – y học gia đình (Xin xem thêm bài cây WONCA để có nội dung chi tiết về các kỹ năng này)

Cấu trúc buổi khám bệnh hay còn gọi là “mô hình khám bệnh” (consultation model) là hình thức hệ thống hóa lại các bước thực hiện của một buổi khám bệnh Các bước này giúp phục vụ việc chuẩn hóa công tác chuyên môn, từ đó phát triển kỹ năng lâm sàng, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh Nó không phải là tiêu chí đánh giá chất lượng của buổi khám bệnh Do vậy, không nên cứng nhắc trong việc thực hiện, mỗi người có thể phát triển một mô hình riêng cho bản thân

Hiện nay, trong thực hành khám bệnh, chúng ta có thể gặp những quan điểm chưa phù hợp về buổi khám bệnh Ví dụ như:

 Đơn giản hóa người “bệnh nhân” thành “bệnh” trong đó khía cạnh nhân bản hầu như bị quên lãng

 Cách thức thực hành được tối ưu hóa nhằm phục vụ công việc của nhân viên

y tế hơn là phục vụ bệnh nhân

 Quan niệm cho rằng chẩn đoán bệnh cần phải có bằng chứng cụ thể đưa đến thực hiện khảo sát phức tạp, cồng kềnh mà lợi ích cho bệnh nhân đôi khi không rõ ràng So với chăm sóc nội trú, đặc điểm này khá chuyên biệt trong chăm sóc ngoại trú, nơi mà phần lớn các vấn đề sức khỏe chỉ giới hạn với hình thức than phiền hơn là bệnh tật, ở giai đoạn sớm khi các triệu chứng chưa rõ ràng

 Các thông tin từ bối cảnh, môi trường, gia đình, ngôn ngữ không lời chưa được đánh giá phù hợp Các thông tin này hiện chưa được vận dụng vào đánh giá – chẩn đoán – điều trị

 Quan hệ bệnh nhân – bác sĩ chưa được quan tâm đúng mức, chưa được nhìn nhận như là một yếu tố thiết yếu trong chất lượng điều trị

 Quan niệm cho rằng một lần khám bệnh giải quyết được tất cả vấn đề sức khỏe Điều này không phù hợp cho bối cảnh ngoại trú Thông thường bệnh nhân đến khám vì nhiều vấn đề sức khỏe khác nhau Trong khi đó, nguồn lực ngoại trú rất hạn chế để đáp ứng cùng lúc tất cả nhu cầu này vì các hạn chế thời gian, trang thiết bị, nhân lực, thuốc Tuy nhiên, bác sĩ gia đình có một công cụ rất mạnh, đó chính là thời gian Việc theo dõi liên tục theo thời gian

cho phép chúng ta tiếp cận theo từng bước, can thiệp – theo dõi – đánh giá và sau đó can thiệp tiếp

Trong y học gia đình, việc sử dụng các nguyên lý nền tảng của khoa học ngoại trú cho phép chúng ta giải quyết các vấn đề bệnh ngoại trú theo một nhân sinh quan khác và hướng đến chất lượng điều trị và phù hợp với bối cảnh Có thể nói, vấn đề cần chú ý của buổi khám bệnh là thực hiện tốt mô hình chăm sóc hướng người bệnh (patient-centered care), được thể hiện qua 3 khía cạnh sau:

 Hiểu được bối cảnh của khám bệnh ngoại trú, trong đó bao gồm: chăm sóc bệnh nhân nhưng một chủ thể hoàn chỉnh chứ không phải chỉ là bệnh của một

cơ quan; hướng đến vấn đề sức khỏe hơn là chỉ đánh giá đơn thuần trên bệnh, triệu trứng, dấu chứng; đánh giá diễn tiến quá trình bệnh lý liên tục theo thời gian hơn là giới hạn ở những lần gặp mặt tại phòng khám

 Nhận định được tầm quan trọng của một mô hình khám bệnh phù hợp lấy bệnh nhân làm trung tâm Buổi khám bệnh tốt yêu cầu chúng ta phải có cách tiếp cận phù hợp và các kỹ năng chuyên biệt cho từng tình huống, từng bệnh nhân

 Có thái độ nghiêm túc, thể hiện y đức trong thực hành, có khả năng tự đánh giá, tự nâng cao tay nghề chuyên môn, phát triển kỹ năng, cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh

2.3 Các mô hình khám bệnh

Để thể hiện được các đặc điểm trên, chúng ta cần nghiên cứu và thực hành các nhiều mô hình khám bệnh khám nhau Mỗi mô hình được phát triển nhằm đáp ứng nhu cầu cụ thể Không có mô hình nào là tốt nhất Điểm quan trọng là chúng ta cần vận dụng linh hoạt các mô hình lồng ghép vào công việc chuyên môn hằng ngày Sau đây là tóm tắt một số mô hình khám bệnh đặc trưng

2.3.1 Mô hình “thể chất – tinh thần – xã hội”

Mô hình này được đề xuất lần đầu tiên vào năm 1972 bởi hội đồng hoàng gia Anh

về bác sĩ tổng quát (RCGP Royal College of General Practitioners) Hiệp hội khuyến cáo bác sĩ nên mở rộng phạm vi đánh giá nhận xét, không nên khu trú ở khía cạnh thực thể sinh học, mà cần hướng đến các yếu tố như cảm xúc của người bệnh, đặc điểm gia đình,

xã hội cũng như bối cảnh cuộc sống của người bệnh

2.3.2 Mô hình Stott và Davis (1979)

Các tác giả nhận định trong báo cáo của mình về tiềm năng đặc thù của khám bệnh ngoại chẩn (“The exceptional potential in each primary care consultation”) Trong đó 4 khía cạnh của bệnh nhân có thể được đánh giá một cách hệ thống trong mỗi lần khám bệnh2:

 Quản lý vấn đề sức khỏe mới hiện tại (management of the presenting problem)

 Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Modification of help-seeking behaviours)

 Quản lý các vấn đề sức khỏe đang tồn tại (Management of continuing problems)

 Giáo dục nâng cao sức khỏe (Opportunistic health promotion)

2.3.3 Byrne và Long (1976) 3

Các tác giả đã nghiên cứu hành vi ngôn ngữ thông qua hàng loạt các cuộc đàm thoại giữa bác sĩ và bệnh nhân trong các lần thăm khám bệnh 2 tác giả có giới thiệu trong báo cáo “Doctors talking to patients” năm 1976 về 6 bước tuần tự của một buổi khám bệnh

 Bước 1: bác sĩ thiết lập mối quan hệ với người bệnh

 Bước 2: bác sĩ bắt đầu tìm hiểu vấn đề bận tâm của người bệnh

 Bước 3: bác sĩ tiến hành hỏi bệnh và thăm khám

 Bước 4: bác sĩ, bác sĩ- bệnh nhân, bệnh nhân (theo thứ tự ưu tiên giảm dần) nhận xét tình trạng của vấn đề sức khỏe

 Bước 5: bác sĩ, và đôi khi có sự tham gia của người bệnh, đề xuất hướng can thiệp điều trị hoặc hướng thăm khám bổ sung

 Bước 6: bác sĩ kết thúc buổi khám bệnh

2.3.4 Mô hình 6 hình thức của phân tích can thiệp (6 categories of intervention

analysis – 1975)

Mô hình này được đề xuất bởi John Heron, bác sĩ tâm lý, cho phép phân loại một buổi tham khám – can thiệp có thể xếp vào 1 trong 6 nhóm sau tùy thuộc vào mức độ quan tâm của người bệnh, hình thức can thiệp của bác sĩ Các tác giả phân loại buổi khám bệnh thành nhiều mức độ khác nhau Trong đó, có thái cực mà bác sĩ là người chiếm thế chủ động trong đàm thoại, sự tham gia của người bệnh vào nội dung đàm thoại hầu như

bị lãng quên Mặt khác, có thái cực mà người bệnh nắm giữ hoàn toàn thế chủ động của buổi đàm thoại, không một thông tin từ phía bác sĩ được quan tâm thảo luận Giữa 2 thái cực này, có nhiều mức độ khác về tính chủ động của người bệnh và bác sĩ

 Chỉ thị (descriptive): cho lời khuyên, hướng dẫn có tính chất chỉ thị, bắt làm

 Thông tin (informative): truyền đạt kiến thức mới, giải thích hướng dẫn

 Thương thảo (confronting): đối mặt với hành vi-thái độ có tính chất kháng

cự, thông tin được phản hồi

 Khuyến khích (cathartic): gợi mở việc biểu lộ cảm xúc tự nhiên như khóc, cười, giận dữ

 Xúc tác (catalytic): khuyến khích bệnh nhân tìm hiểu và khám phá suy nghĩ – cảm giác tiềm ẩn của bản thân

 Hỗ trợ (support): tạo điều kiện, củng cố - khẳng định giá trị nội tại của bệnh nhân

2.3.5 Mô hình Folk của Helman (1981) 4

Helman là nhà nhân chủng học y khoa, gợi ý các khía cạnh văn hóa có vai trò đối với 2 phạm trù: sức khỏe và bệnh tật Việc nhận định có tính chất cá nhân về vấn đề sức khỏe – bệnh tật cũng như các phản ứng (thái độ và hành động) sau đó của bệnh nhân chịu

sự ảnh hưởng sâu sắc của văn hóa – xã hội và tính cách của từng người Tất cả các hành

vi liên đới đến bệnh – vấn đề sức khỏe cấu thành mô hình Folk Theo đó, buổi khám bệnh được xây dựng xung quanh nhận định từ phía người bệnh, từ đó thể hiện sự đồng cảm và

đi sâu vào các vấn đề sức khỏe của người bệnh Để đánh giá, tác giả đề xuất cần tiếp cận bệnh nhân thông qua 6 câu hỏi sau:

 Điều gì đã xảy ra?

 Tại sao nó xảy ra?

 Tại sao điều đó đến với anh/chị (BN)?

 Tại sao lại là bây giờ?

 Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng ta không làm gì hết?

 Điều gì tôi có thể làm cho nó hoặc phải tham vấn ý kiến của ai để có được

sự giúp đỡ?

2.3.6 Mô hình của Pendleton, Schofield, Tate và Havelock (1984) 5 :

Các tác giả đã xuất bản quyển “The Consultation - An Approach to Learning and Teaching” Trong đó, mô hình khám bệnh được mô tả thông qua 7 hoạt động lồng ghép nhau cho phép hiểu được tính chất của buổi khám bệnh Mô hình này cho phép khơi gợi các vấn đề sức khỏe, các quan điểm, các kỳ vọng của người bệnh, từ đó xây dựng mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ

 Xác định lý do mà người bệnh đang mong đợi, bao gồm các yếu tố:

o Bệnh cảnh và diễn tiến của vấn đề sức khỏe

o Nguyên nhân bệnh học

o Quan điểm, ý kiến, nhận định, kỳ vọng của người bệnh

o Mức độ ảnh hưởng của vấn đề sức khỏe

 Đánh giá các vấn đề khác:

o Bệnh mãn tính đang mắc

o Các yếu tố nguy cơ đến sức khỏe

 Cùng bệnh nhân xác định kế hoạch can thiệp điều trị cho từng vấn đề sức khỏe

 Giáo dục kiến thức về bệnh-vấn đề sức khỏe cho người bệnh

 Làm cho người bệnh tham gia một cách chủ động vào việc theo dõi điều trị, khuyến khích người bệnh có trách nhiệm với sức khỏe của bản thân

 Sử dụng thời gian và nguồn lực một cách phù hợp

o Trong quá trình khám bệnh

o Theo dõi và điều trị lâu dài về sau

 Thiết lập và duy trì mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ, làm cơ sở để hoàn thành những nhiệm vụ chuyên môn khác trong tương lai

2.3.7 Roger Neighbour (1987)

Với quyển sách “the inner consultation”6, tác giả đã phát triển thuyết về “tò mò” như là từ khóa chính trong mô hình chăm sóc hướng người bệnh làm trung tâm, đồng thời giới thiệu mô hình khám bệnh với 5 điểm lưu ý Tác giả gợi ý việc tìm kiếm “từ khóa chính” trong buổi thăm khám để tập trung sự quan tâm, hay nói cách khác, giúp phát hiện

“vấn đề sức khỏe chính” đang ẩn dấu bởi người bệnh

 Liên kết: thiết lập mối quan hệ với người bệnh

 Tóm tắt: nắm được lý do tại sao người bệnh đến khám, sử dụng các kỹ năng chuyên biệt để phát hiện các suy nghĩ, tâm tư, nguyện vọng của bệnh nhân, tóm tắt thông tin đó cho người bệnh nắm

 Trao đổi: trao đổi để cùng đồng thuận về quan điểm của bệnh nhân và bác sĩ

 An toàn: nhận định việc gì cần làm tương ứng với từng trường hợp cụ thể